Cancer Mammae Af Niels Kroman dr. med., Claus Kamby, dr. med., Gosia Tuxen, ph.d. og Henrik L. Flyger, ph.d.
Af: Niels Kroman, dr. med. Claus Kamby, dr. med. Gosia Tuxen, ph.d. Henrik L. Flyger, ph.d. 1. udgave, 1. oplag 2010 Pfizer Danmark, 2010 Redaktion: Charlotte E. Madsen Tryk: PE offset A/S, Varde Temahæftet kan bestilles på www.pfizerplus.dk eller ved henvendelse til Pfizer Danmark, tlf. 44 20 11 00 Samtlige rettigheder til materialet tilhører Pfizer ApS. Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af dette temahæftes fotografier og tekst uden Pfizer ApS skriftlige tilladelse er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret.
Indholdsfortegnelse Epidemiologi 4 Risikofaktorer 5 Udviklingen i forekomsten af brystkræft over tid 6 Konklusion 7 Diagnose 9 Henvisning 10 Triple-test 13 Kirurgisk behandling 16 Lumpektomi 17 Mastektomi 21 Lymfeknudeoperation 26 Rekonstruktion 27 Adjuverende behandling 29 Systemisk behandling 13 Strålebehandling 16 Primær (præoperativ) medicinsk behandling 17 Kontrol efter primær og eventuel adjuverende behandling 21 Hvad består kontrollen af? 26 Hyppighed og længde af kontrolforløb 27 Lokalt og / eller loko-regionalt recidiv 29 Behandling 16 Prognose 17 Metastaserende brystkræft 21 Undersøgelser 26 Behandling 21 Senfølger 26
Epidemiologi Brystkræft er med over 4.000 nye tilfælde om året den hyppigste maligne sygdom blandt danske kvinder og udgør sammen med lungecancer den cancerform, flest kvinder dør af. Den gennemsnitlige livstidsrisiko, dvs. fra fødslen til 80-års alderen, vil for en dansk kvinde, som fødes i dag være godt 10 %. Da incidensen af brystkræft har været støt stigende i mere end 50 år, med en stigningstakt på 2-3 % per år, er der stor interesse for at afdække årsagerne til sygdommen og til denne stigning (Figur 1). Det angives ofte, at årsagen til brystkræft ikke kendes, og at man ikke kan forklare den stigende udbredelse af sygdommen. De seneste ti år er der dog kommet en del ny viden om risikofaktorer for udvikling af brystkræft. I det efterfølgende redegøres kort for etablerede risikofaktorer. Figur 1: Aldersstandardiseret incidens af primær brystkræft i Danmark Risikofaktorer Medfødt disposition Ca. en fjerdedel af alle tilfælde af brystkræft indgår en genetisk disposition. I sjældne tilfælde skyldes dispositionen en fejl i et gen, f. eks BRCA-genet. Analyser peger på, at halvdelen af alle tilfælde af brystkræft optræder hos 12 % af befolkningen, der på basis af flere gener har øget risiko for udvikling af sygdommen. En nærmere afklaring af dette, vil måske åbne muligheder for en mere målrettet screening og forebyggelse. 4
Risikofaktorer relateret til reproduktion og hormonpåvirkning Sygdommen er ca. 200 gange hyppigere blandt kvinder end blandt mænd; kvinder uden ovariefunktion har en negligeabel risiko for at udvikle sygdommen. Fire hormonrelaterede parametre er hver især væsentligt knyttet til en kvindes risiko for udvikling af brystkræft: Tidsrummet mellem menarche og første fuldbyrdede graviditet. Antallet af fuldbyrdede graviditeter. Det samlede antal menstuationscykli. Varigheden og størrelsen af endogen plus eksogen hormonpåvirkning. Frem til menarchen ligger det primitive mammaanlæg i dvale. Ved den begyndende hormonpåvirkning omkring menarchen udvikles en stor mængde primitive bryststamceller i brystet. Modningen af disse stamceller til fuldt differentierede kirtelceller sker først ved den første fuldbyrdede graviditet. Perioden fra menarchen til første graviditet synes således at være en sårbar periode for mamma, da umodne stamceller generelt er mere følsomme overfor carcinogene påvirkninger end fuldt differentierede celler. Jo kortere tidsrum fra menarchen til første graviditet jo mindre tid eksponeres de følsomme udifferentierede stamceller i mamma og jo mindre vil risikoen for brystkræft være. Antallet af menstuationscykli Principielt forberedes mamma under hver menstruationscyklus til en graviditet og efterfølgende amning. I begyndelsen af hver cyklus sker der en opbygning af celler, der efterfølges af cellehenfald, hvis en graviditet ikke indtræder. Det er vist, at der er en direkte proportionalitet mellem antallet af gange mamma udsættes for denne vækststimulation og risikoen for udvikling af brystkræft. Det er derfor gunstigt at få mange børn da graviditet og til dels amning reducerer antallet af cyklus. Varigheden af endogen og exogen hormonpåvirkning Påvirkning af såvel østrogen som gestagen medfører en risiko for udvikling af brystkræft. Præmenopausalt domineres hormonproduktionen af ovarierne. Postmenopausalt er den væsentligste kilde til østrogenproduktion omdannelsen af hormonforstadiet androstendion til østriol. Denne proces sker via et aromataseenzym, der primært er lokaliseret i fedtvæv. Der er derfor en direkte sammenhæng mellem mængden af fedtvæv og østrogenniveauet hos postmenopausale kvinder, og mellem mængden af fedtvæv (BMI) og risikoen for brystkræft. Østrogen metaboliseres i leveren, hvorfor en nedsat leverfunktion kan påvirke østrogenniveauet i opadgående retning. Dette menes at være årsagen til, at alkoholforbrug øger risikoen for brystkræft. Medikamentelle hormoner tilføres væsentligst ved hormonel kontraception, i forbindelse med ovariel stimulation samt ved postmenopausal homonterapi (HT). Mens indflydelsen af p-piller er beskeden, formentlig fordi disse erstatter en i forvejen eksisterende endogen hormonproduktion, øger HT risikoen for i nogenlunde samme omfang, som hvis kvinden har en naturligt sen menopause. Ovennævnte faktorers betydning er resumeret i Tabel 1. 5
Reproduktive og hormonelle risikofaktorer for udvikling af brystkræft Ætiologisk faktor Ændring i relativ risiko Kommentar Første fødsel Alder ved menarche Alder ved menopause 3 % øgning for hvert års udskydelse 4 % formindskning pr. år menarchen forsinkes 3 % øgning pr. år menopausen forsinkes 4,3 % formindskning/år 7 % formindskning/barn 2,3 %/år Nulliparitet svarer til første fødsel ved 30-års alderen Amning Paritet HRT Kropsvægt 1 %/kg Kun efter menopausen Alkohol 7 % øgning/genstand 1 Genstand = 10g alkohol Tabel 1 Faktorer, der synes uden betydning for udviklingen af brystkræft Rygning, immunsvækkelse, stress og depression synes ikke at påvirke risikoen for brystkræft. Andre risikofaktorer Motion: Der er en stærk association mellem BMI og fysisk aktivitet. Der synes dog at være belæg for, at fysisk aktivitet i sig selv kan nedsætte risikoen for udvikling af brystkræft. Kost: Undersøgelser vedr. kostens indhold af, fedt, animalsk protein, grønsager, fiberindhold samt naturligt forekommende østrogenlignende stoffer i planter, såkaldte phyto-østrogener, er inkonklusive, når der korrigeres for fedme og alkoholforbrug. Der er således ikke evidens for en relation mellem kost og risiko for brystkræft. Udviklingen i forekomsten af brystkræft over tid Risikoen for at få brystkræft er fordoblet i løbet af de sidste 50 år. Incidensstigningen er dog ikke ligeligt fordelt mellem forskellige aldersgrupper. Som det fremgår af Figur 2, er stigningen i perioden 1970-1999 koncentreret i aldersgruppen 45 75 år. Incidensraten er næsten konstant blandt kvinder under 45 år. Stigningen er kun set for de hormonfølsomme kræftknuder. 6
Figur 2: Incidensraten af brystkræft i Danmark 1975 & 2003 i forskellige aldersgrupper. Kilde: NORDCAN. Tiltagende overvægt og alkoholforbrug, tidligere menarche, senere første fødsel, færre børn, hormonterapi vil netop øge incidensen af hormonfølsom brystkræft i den aldersgruppe, hvor incidensstigningen er observeret. Således kan brystkræft i nogen grad betragtes som en livsstilssygdom. Konklusion Brystkræft er en multifaktorielt betinget sygdom, hvor både genetiske, føtale og postnatale ekspositioner spiller ind. Reproduktive parametre synes af størst betydning for sygdommens udbredelse, og en stor del af den stigning, der har fundet sted gennem senere årtier kan forklares ved ændringer i kvindernes livsstil specielt reproduktive forhold. Forebyggelse af brystkræft bør fokusere på alder for første barns fødsel, på forebyggelse af overvægt, på motion og en begrænsning i kvinders forbrug af alkohol, mens det forebyggende potentiale i reduktion i eksogent tilførte hormoner, i kostændringer og rygeophør er beskedent. 7
Diagnose Danmark foregår behandling af brystkræft efter rekommandationer fra DBCG (Danish Breast Cancer Cooperative Group, www.dbcg.dk). DBCG blev oprettet i 1977 for at optimere diagnostik og behandling af brystkræft samt for at sikre, at alle patienter i Danmark, uanset afdeling, får tilbudt behandling efter ens retningslinjer. Henvisning Det er vigtigt, at henvisende læge giver nøjagtige kliniske oplysninger, da disse anvendes som grundlag for prioritering, hvorved de får betydning for visitation og et optimalt patientforløb. Hvis en kvinde ønskes indkaldt og behandlet i henhold til forløbet beskrevet i kræftpakkerne skal der foreligge mindst et af følgende symptomer: palpatorisk suspekt tumor nytilkommen papilretraktion nytilkommen hudindtrækning, papil-areolaeksem/ulceration (obs. morbus Paget) klinisk suspekte aksillære lymfeknuder. billeddiagnostisk suspekt forandring, som kræver yderligere udredning. Kvinden skal informeres om at hun henvises på mistanke om kræft. Hvis en patient ønskes hurtigt undersøgt af andre grunde end mistanke om cancer, bør den reelle grund anføres, så man kan forsøge at tage hensyn hertil. Forud for henvisningen til mammografi bør henvisende læge ikke foranstalte, at der foretages indgreb på mammae (heller ikke nålebiopsier), idet indgreb kan vanskeliggøre/umuliggøre mammografisk vurdering. 8
9
Triple-test Den videre udredning foregår i integrerede diagnostiske system. Dette bygger på et tværfagligt samarbejde mellem radiolog, kirurg og patolog. Hovedhjørnestenen i diagnostikken af brystkræft er triple-testen. Testens tre led er en klinisk undersøgelse, billeddiagnostik og biopsi. Det er vigtigt, at alle led i triple-testen er evaluerbare. Det vil sige, at biopsien er af god kvalitet, og at billeddiagnostikken kan belyse den kliniske problemstilling, samt at palpationen foretages af en erfaren specialist. Hvis tumor er non-palpabel, falder den kliniske undersøgelse væk som led i triple-testen. I disse tilfælde vil man almindeligvis betragte en entydig billeddiagnostik og biopsi som diagnostisk sikker. Biopsi af non-palpable billeddiagnostisk benigne tumorer, f. eks. cyster eller fibroadenomer, er ikke nødvendig, da dette ikke giver nogen øget diagnostisk sikkerhed. Hvis alle led i triple-testen viser benigne forhold, kan man undlade operation. Hvis alle led viser malignitet, er cancerdiagnosen sikker, og en definitiv kirurgisk behandling kan planlægges. Hvis der er uoverensstemmelse mellem testens tre led, anbefales det oftest, at forandringen fjernes mhp. definitiv histologisk diagnose, med mindre supplerende billeddiagnostik eller fornyet biopsi forventes at kunne give en endelig afklaring. Det må af flere grunde generelt frarådes, at der foretages kirurgisk fjernelse af en proces i mamma, uden at der foreligger triple-test. Hvis det viser sig, at der er tale om cancer, vil excisionen af tumor sjældent være radikal. En nødvendig re-operation vil medføre, at der skal fjernes mere væv, end hvad der havde været nødvendigt, hvis man ved første indgreb havde planlagt en radikal operation. Dette vil kunne kompromittere det kosmetiske resultat og i nogle tilfælde endda nødvendiggøre mastektomi, hvor en brystbevarende behandling kunne have været mulig, hvis kvinden primært havde været henvist til det integrerede diagnostiske system. Kirurgiske indgreb i øvre laterale kvadrant kan endvidere forhindre anvendelsen af sentinel node teknikken. Således kan en fjernelse af en lille malign tumor medføre, at man må foretage fuld aksilrømning, hvor der ellers kunne være anvendt sentinel node teknik. Principperne i triple-testen kan i visse tilfælde fraviges. Der diagnosticeres i gennemsnit kun to tilfælde af brystkræft i Danmark om året hos kvinder under 25 år. Det er derfor fuldt forsvarligt at se an ved små klinisk benigne tumorer hos helt unge kvinder. Hos ældre kvinder ønsker man generelt ikke at opspore subkliniske cancere eller carcinoma in situ forandringer. Hos ældre kvinder over 75 år bør man derfor være tilbageholdende med at lave billeddiagnostik. Ved klinisk suspicio henvises direkte til den ansvarlige kirurgiske afdeling. En grovålsbiopsi, der bekræfter cancerdiagnosen, betragtes som diagnostisk sikker. 10
Kirurgisk behandling Baggrunden for at behandle brystkræft kirurgisk er ideen om at kunne fjerne sygdommen inden den spreder sig; det over 100 år gamle Halsteds princip. I modsætning til Halsted, der fjernede det der maksimalt tåltes, tilstræber man i dag at fjerne mindst muligt, men stadig tilstrækkeligt og sikkert. For langt de fleste patienter med brystkræft er operation den primære behandling. Kun meget fremskredne tilfælde eller hvor der er et ønske om at få knuden til at svinde inden en operation startes med medicinsk behandling. Der opereres på to principielt forskellige måde: 1. Brystbevarende operation (lumpektomi) 2. Fjernelse af brystet (mastektomi). Begge metoder er lige sikre når det kommer til overlevelse, men de har hver især fordele og ulemper. Beslutningen om hvilken type operation der skal foretages træffes altid, efter grundig information, mellem kirurg og patient. Der findes situationer, hvor man på trods af det teknisk muligt at foretage en brystbevarende operation finder en relativ indikation for mastektomi. Det kan bl.a. være hos meget unge kvinder med en stor risiko for opståen af en ny brystkræft. Lumpektomi Ved lumpektomien fjernes kræftknuden med en bræmme af normal væv. Det er vigtigt at resektionsrandene er helt frie for rest sygdom. Da der kan forekomme mikroskopisk sygdom, som ikke kan ses under selve operationen er det sommetider nødvendigt at foretage en reresektion, når det endelige histologisvar er kendt. I yderst sjældne tilfælde kan de mikroskopiske forandringer være så udbredte at man må anbefale mastektomi. Mikroskopiske forandringer er ofte DCIS (ductal carcinoma in situ). Frank s nålemarkering I forbindelse med indførelsen af den populationsbaserede screening i Danmark findes der ofte tidlige stadier af brystkræft som ikke har givet sig til kende ved en palpabel knude. I sådanne situationer kan det være nødvendigt at markere det syge område med en nål kaldet Franks nålemarkering. Markeringen foretages enten ultralyds vejledt eller røntgen vejledt, ved at man stikker en nål ned til den suspekte forandring, og fører en tynd wire med modhager gennem nålen således at spidsen kommer til at ligge i forandringen. Herefter kan kirurgen anvende nålen som en pil der peger på det område der skal fjernes. For at sikre at det fjernede svarer til det der ønskes fjernet tages et kontrol røntgen billede af det fjernede. 11
12
Onkoplastik I nogle situationer er det ikke muligt at foretage en brystbevarende operation med et godt kosmetisk resultat på grund af knudens størrelse og eller placering. Det drejer sig ofte om knuder i de nedre kvadranter. I sådanne tilfælde kan anvendes det der kaldes onkoplastiske teknikker. Disse udføre i mange situationer af brystkirurgen, men kan være af et sådant omfang at operationen udføres i et samarbejde med en plastikkirurg. En brystbevarende operation skal altid følges op af strålebehandling. Dette er en forudsætning for at behandlingen er lige så effektiv som en mastektomi. Lumpektomi fordel: bevarelse af brystet ulempe: mulig re-operation, altid strålebehandling Mastektomi Ved en mastektomi fjernes hele brystkirtlen således at huden ligger glat hen over pectoralis musklen som hos en mand. Det at få foretaget en mastektomi udelukker ikke at der skal gives strålebehandling, da denne også gives på andre indikationer end bestråling af residual mamma. En mastektomi giver forbavsende få smerter trods fjernelsen af et betydeligt volumen. Det er ofte tilstrækkeligt at give svage analgetika i forløbet og enkelte patienter føler slet ikke behov for smertestillende behandling. Det at få fjernet et bryst har stor psykologisk betydning for de fleste kvinder. Det påvirker deres kropsopfattelse, minder dem konstant om at de er behandlet for en potentielt dødelig sygdom, samt giver rent praktiske problemer. Mastektomi Fordele: Ingen re-operation af brystet, mulighed for at undgå strålebehandling Ulempe: Mangler brystet 13
Lymfeknudeoperation Når brystkræft diagnosticeres, er man interesseret i at finde ud af om sygdommen har spredt sig til lymfeknuderne i armhulen. Dette har betydning for prognosen og behandlingen. Der foretages i forbindelse med den billeddiagnostiske udredning altid en ultralydsscanning af armhulen. Hvis der ved denne undersøgelse findes tegn på spredning foretages ofte en finnålsaspiration (FNAC) fra den mistænkte lymfeknude og hvis denne bekræfter mistanken foretages en fuld axilrømning. Ultralyd undersøgelsen er ikke følsom nok til at kunne stå alene. Derfor foretages derfor en sentinel node operation (skildvagt lymfeknude operation). Skildvagt lymfeknuden er den lymfeknude der først modtager lymfe fra det tumorbærende område og derfor ved spredning af kræftceller først modtager disse. Man finder sentinel node ved hjælp af blå farve og radioaktivitet som tilbageholdes i lymeknuden. Typisk sprøjtes der en lille dosis radioktivitet ind omkring brystvorten dagen før operationen og blå farve ved knuden umiddelbart forud for operationen. Ved helt præcis at kunne udpege en enkelt eller ganske få lymfeknuder med særlig risiko for spredning åbnes der mulighed for at disse kan undersøges under selve operationen. Derved kan kirurgen få besked om der findes spredning og om der skal foretages fuld axil rømning ved samme indgreb. Ved ca. 10% af operationerne findes metastaserne i sentinel node først ved den endelige histologi undersøgelse og der må foretages en senere reoperation af armhulen. Ved en fuld axilrømning fjernes lymfeknuderne i et bestemt område af armhulen. Området er afgrænset af muskler, kar og nerver i armhulen. Området indeholder normalt 10 til 20 lymfeknuder. Fjernelse af en enkelt eller ganske få lymfeknuder giver som regel ingen eller meget få bivirkninger; fuld axil rømning giver bivirkninger hos over halvdelen. 14
Bivirkninger efter kirurgi Alle operationer kan medføre blødning, infektion og serom dannelse. Specielt serom dannelse giver besvær efter brystkirurgiske indgreb. Over 80 % af vore patienter får behov for udtømning af seromer. Seromer er væske i den hulhed der opstår efter operationen. Væsken indeholder hovedsagelig infalmatoriske stoffer og er kun i begrænset omfang lymfe som ophobes p.g.a. overskårne lymfebaner. Der findes ingen effektiv behandling der forhindre dannelsen. Behandlingen er alene udtømning. Dette foretages let ved aspiration med en almindelig vene eller knæpunktur kanyle og sprøjte. Ved mange gentagne punkturer kan der opstå sekundære infektioner. Disse ses sommetider længe efter primær indgrebet og endt strålebehandling. Seromer tømmes når de generer eller hvis de giver anledning til infektion. Lumpektomi: Deformitet i brystet. Det kosmetiske resultat efter en lumpektomi kan først rigtig bedømmes efter endt strålebehandling. Mastektomi: Hud nekrose i kanten af cicatricen, rammer specielt rygere. Føleforstyrrelser på huden hen over det opererede område. Armhule operation: Nedsat bevægelighed af armen, føleforstyrrelser bag på armen, lymfødem, nedsat kraft i armen / øget trætbar hed. De fleste patienter kan dog genoptage de aktiviteter de havde før operationen igen bagefter. Behandling og forebyggelse af armkomplikationer varetages af fysioterapeuter. Der findes regionale forskelle på hvordan dette er organiseret. I dele af landet foregår al genoptræning på sygehus andre steder er det forankret i komunerne. I tilfælde af at der opstår lymfødem skal patienten henvises til fysiorisk behandling, der kan bestå af; massage, bandagering, kompressionsstrømpe og øvelsesprogram. Ved sene lymfødemer skal patienten evalueres for at udelukke lokal recidiv som årsag. Det er vigtigt at patienter med lymfødem beskytter deres hud mod små rifter da de let får hudinfektioner som erysipelas. Rekonstruktion Formålet med en rekonstruktion er at skabe den bedst tænkelige protese. Det vil sige forsøge at efterligne facon, størrelse, placering, konsistens og farve på et normalt bryst. Man skelner mellem primære og sekundære rekonstruktioner. Primære rekonstruktioner er rekonstruktioner der foretages ved samme indgreb hvor brystkirtlen fjernes, ved en fælles operation mellem brystkirurger og plastikkirurger. Den sekundære rekonstruktion foretages ofte efter et til to år efter den primære kræft operation og foregår på 15
plastikkirurgisk afdeling. De anvendte metoder er principielt de samme. Primære rekonstruktioner anvendes især ved genetisk disponerede, udbredt carcinoma in situ, og tidlige stadier af invasiv sygdom hvor der ikke forventes komplicerende efterbehandling. Der er tre typiske måder at rekonstruere et bryst: 1. Med protese 2. Kombination af protese og eget væv 3. Eget væv alene ad 1: Når brystet genskabes med brug af implantater, indoperere man først en protese som kan udvide sig (ekspanderprotese). Den lægges under pectoralis musklen, og ekspanderes så langsomt med vand til den har den ønskede størrelse. Dette sker typisk ved påfyldning i plastikkirurgisk ambulatorium en gang om ugen. Når den har en passende størrelse venter man nogle måneder så huden og musklen bliver eftergivelige før man ved en ny operation udskifter ekspanderen til den blivende silikone protese. Moderne silikone proteser består af en ydre rug fastere silikone-skal og en kerne af blødere silikone-gel. Der har ikke kunne vises nogen sammenhæng mellem silikone implantater og nogen former for kroniske sygdomme. Silikone kan dog lække og sætte sig i lymfeknuderne i armhulen. Normalt dannes der en kapsel rundt om implantatet, så lækage fra proteser ikke betyder noget. Fordel: Mindre indgreb Ulemper: Mindre godt kosmetisk resultat som følge af skrumpning, udskiftning af protesen, ikke godt hvis der skal stråles, ofte korrektion modsidigt ad 2: Når der anvendes eget væv drejer det sig om anvendelse af en lap. Dette er et stykke væv som enten flyttes på en stilk eller frit. Kombinationen af protese og eget væv kan anvendes når man tager en lap fra ryggen, det der kaldes en latissimus dorsi lap. Her svinges latissimus dorsi musklen med noget overliggende hud og subcutis frem på en stil fra armhulen. Da dette ikke altid giver nok fylde kan det suppleres med implantat. Andre lapper er mulige men anvendes sjældent. Fordele: Mellemstort indgreb der ikke kræver mikrokirugi Ulempe: Ar på ryggen, kræver ofte brug af implantat ad 3: Rekonstruktioner med eget væv alene er oftest DIEP (deep inferior epigastric perforator) eller TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous) lapper. Disse flyttes som regel som frie lapper dvs. ved anvendelse af mikrokirurgi, hvor der anastomoseres til nye kar. Fordele: Bedste kosmetiske resultat, kræver ingen protese Ulemper: Stort kirurgisk indgreb, ikke alle egnet, risiko for at transplantatet dør, risiko for ventral hernie og fedtnekrose 16
Uanset hvilken rekonstruktion man vælger, kan det blive nødvendigt med en modsidig korrektion. Hvilken type af rekonstruktion man vælger afhænger af patientens konstitution og ønsker, og aftales altid mellem plastikkirurg og patient efter grundig information om fordele og ulemper. Følgende parametre har betydning når egnetheden til et rekonstruktivt indgreb vurderes; alder, vægt, rygning, samtidige og tidligere sygdomme og operationer, planlagt efterbehandlling (kempoterapi og strålebehandling). 17
18
19
Adjuverende behandling Systemisk behandling DBCG har fastlagt, at medicinsk behandling anbefales til patienter, der uden adjuverende behandling har en øget alderssvarende dødelighed. Det betyder, at nogle patienter tilbydes medicinsk efterbehandling selvom risioen for tilbagefald er beskeden. Medicinsk behandling anbefales således ikke til patienter med lav risiko for recidiv (lav-risikogruppen): ingen fjernmetastaser ingen lymfeknudemetastaser tumorstørrelse < 10 mm gunstig histologi og grad (duktalt carcinom grad 1, lobulært carcinom grad 1-2 eller anden carcinomtype) østrogen receptor positiv ( > 10 % positive tumorceller) HER2 (human epidermal vækstfaktor receptor 2) negativ TOP2A (topoisomerase IIα) normal eller ukendt (analysen er ikke standard) alder > 50 år Patienter med en eller flere af risikofaktorer (lymfeknudemetastaser eller duktal karcinom grad II-III / lobulær grad III eller HER2 positiv eller TOP2A abnorm) tilbydes medicinsk behandling (tabel 2). Medicinsk behandling kan bestå af kemoterapi, antihormonel behandling og behandling med monoklonale antistoffer. Valg af type af medicinsk behandling er afhængig af receptorstatus, alder og tumorstørrelse (se tabel nedunder). Patienter med HER2 positiv brystkræft bør under hensyn til evt. co-morbiditet tilbydes kemoterapi og Trastuzumab. Receptor status Alder Tumor størrelse Risiko faktorer Behandling 0 % KT 1-9 % KT + AH >10 % <40 år KT + AH 40-49 år 0-10 mm > 10 mm 50-59 år 0-10 mm 11-20 mm nej ja ja nej ja > 20 mm > 60 år AH KT kemoterapi, AH anti-hormonel behandling AH KT + AH KT + AH KT + AH AH KT + AH KT + AH Tabel 2 20
Kemoterapi Adjuverende kemoterapi gives efter kirurgi, og kan starte så snart operationssåret er helet. Kemoterapien gives intravenøst i løbet af ½ til 1 time. Behandlingen gentages hver 3. uge, i alt seks gange. De første tre behandlinger er med epirubicin og cyklofosfamid (EC) og de sidste tre er med docetaxel. Bivirkninger Efter behandlingen kan der i de første dage komme bivirkninger i form af almen utilpashed, kvalme eventuelt opkastninger og diarre. Kemoterapi kan desuden medføre immunsuppression (med øget risiko for infektioner 1-2 uger efter behandlingen), irritation af slimhinder (især i øjne og mund), smagsændringer og stomatitis. De fleste af disse bivirkninger kan lettes med medicin. Præmenopausale kvinder kan gå i overgangsalder på grund af ovariel suppression. Nogle, især de yngre, kan begynde at menstruere igen nogen måneder, og i sjældent tilfælde nogen år, efter afsluttet kemoterapi. Kemoterapi medfører hårtab hos alle patienter. For alle gælder dog, at håret vokser ud igen, når behandlingen er afsluttet. De fleste oplever træthed, som typisk aftager i månederne efter behandlingen er afsluttet. Op til en tredjedel af patienterne klager dog over træthed fem år efter behandlingens afslutning. Ved behandling med epirubicin er der beskrevet hjerteinsufficiens; risiko ved kun tre behandlinger er dog meget ringe. I forbindelse med behandling med docetaxel kan der opstå allergiske reaktioner, som forebygges med prednisolon ét døgn før samt to døgn efter behandlingen, neurotoksisitet med prikken og snurren i fingre og tæer, ødemer og negleforandringer, som kan ligne en svampeinfektion. I sjældne tilfælde kan patienter miste en hel negl (figur 3). Figur 3 21
En meget hyppig bivirkning relateret til behandling med docetaxel er muskel- og ledsmerter, som hos nogen patienter kan være meget udtalte (influenzaagtige bivirkninger). Smerter er forbigående, varende nogle dage og kan behandles med diverse smertestillende medicin. Antihormonel behandling Antihormonel behandling er kun relevant for de ca. 70 % af patienterne, som har hormonreceptor positiv brystkræft. Til præmenopausale kvinder anbefales tamoxifen. Tamoxifen er en patiel østrogenreceptoantagonist (figur 4). Til postmenopausale anbefales behandling med en aromatasehæmmer (letrozol, anastrozol eller exemestan), som virker ved at nedsætte østrogenkoncentrationen i blodet og dermed stimulationen af østrogenreceptorpositive (tumor-) celler (figur 5). Blandt de tre aromatasehæmmere anbefales letrozol. Den anbefalede varighed af antihormonel behandling, alene eller efter kemoterapi, er fem år. Figur 4 22
Hvis der alene gives antihormonel behandling påbegyndes denne snarest muligt efter operation. Hvis der også gives kemoterapi påbegyndes antihormonel behandlingen tre uger efter den sidste serie kemoterapi. Antihormonel behandling gives samtidig med strålebehandling og antistofbehandling. Bivirkninger ved antihormonel behandling hedeture svimmelhed depression let udtynding af håret let kvalme diarre tørre slimhinder led- og muskelsmerter vægtøgning Bivirkninger relaterede til behandling med tamoxifen let øget risiko for thrombo-emboliske komplikationer let øget risiko for livmoderkræft Figur 5 23
Bivirkninger relaterede til behandling med aromasehæmmere osteoporose / frakturer Risikoen for tromboemboli er signifikant er forøget behandling med tamoxifen på niveau med postmenopausal hormonterapi. Tidligere trombo-emboliske tilfælde betragtes derfor, som en relativ kontraindikation for behandling med tamoxifen. Behandling med aromatasehæmmere medfører, i forhold til tamoxifen, noget mindre hyppighed af hedeture, men større hyppighed af muskuloskeletale bivirkninger. På grund af risiko for osteoporose tilrådes alle patienter der får behandling med aromatasehæmmere dagligt tilskud af kalcium og D vitamin. Patienterne tilbydes osteodensitometri (DEXA-scanning) ved start på behandling. Kendt symptomatisk osteoporose kan betragtes som en relativ kontraindikation for behandling med aromatase-hæmmere, med mindre der samtidigt påbegyndes behandling med bisphosphonat. Antistofbehandling Omkring 15-20 % af alle brystkræft tilfælde er HER2 positiv og kan behandles med trastuzumab. Trastuzumab er et humaniseret murint monoklonal antistof rettet mod human epidermal growth factor receptor 2 (HER2). Trastuzumab tilbydes alle patienter med HER2 positiv brystkræft, hvis der som led i den adjuverende behandling er givet kemoterapi. Trastuzumab startes sekventiel med docetaxel og gives intravenøst hver 3. uge i ét år (17 gange). Bivirkninger Bivirkninger kan være forbigående feber, kulderystelser, hovedpine, svimmelhed, kvalme, træthed, hoste og udslet. De fleste bivirkninger ses kun ved den første behandling med trastuzumab. Trastuzumab kan påvirke hjertefunktion, hvorfor det er nødvendigt at monitorere denne. Strålebehandling Formålet med at give postoperativ strålebehandling er primært at reducere risikoen for recidiv lokalt (regio mammaria) og regionalt (svarende til de regionære lymfeknuderegioner aksillært, periklavikulært). De seneste års forskning har desuden dokumenteret, at postoperativ strålebehandling til patienter der er radikalt opereret for brystkræft medfører en reduktion i mortaliteten. Strålebehandlingen medfører således både en eradikation af subkliniske metastaser loko-regionalt, og en hindring af yderligere spredning af tumorceller fra det loko-regionale område til resten af kroppen (fjernmetastaser). 24