Sammenhængen mellem PAPP-A og ultralydsbestemt fostertilvækst

Sammenhængen mellem PAPP-A og ultralydsbestemt fostertilvækst Udarbejdet af fysioterapeut, stud.scient.san. Trine Nøhr Winding Hovedvejleder: Professor Dr.Med. Niels Uldbjerg Faglige vejledere: Overlæge, ph.d. Jannie Dalby Salvig Overlæge, ph.d. Tine Brink Henriksen Speciale udført som en del af Den Sundhedsfaglige Kandidatuddannelse ved Aarhus Universitet - Maj 2007

Resumé Sammenhængen mellem første trimester PAPP-A og ultralydsbestemt fostertilvækst fra 12. til 19. graviditetsuge. Baggrund Lav maternel pregnancy associated plasma protein A serumværdi (PAPP-A) kan muligvis afspejle nedsat placentafunktion og dermed være associeret til visse graviditetskomplikationer. Lav PAPP-A er i nyere studier fundet at være associeret med dødsfødsel som følge af tidlig påvirkning af placenta, intrauterin væksthæmning og for tidlig fødsel. Formål Formålet med studiet var at undersøge en eventuel sammenhæng mellem PAPP-A målt i første trimester og fostertilvæksten i tidlig graviditet. Metode and materiale Det var et prospektivt kohortestudie inkluderende 8347 gravide, der accepterede et generelt tilbud om første trimester risikovurdering samt gennemskanning på Århus Universitets hospital, Skejby. Data blev indsamlet fra januar 2005 til oktober 2006. PAPP-A blev målt i intervallet fra 8. til 14. gestationsuge og blev udtrykt i MoM. De vægtkorrigerede PAPP-A værdier blev beregnet. Der blev valgt et cut-off mellem høj og lav PAPP-A på 0,4 MoM. GA 12 angav gestationsalderen i dage udregnet ud fra CRL ved 12 ugers ultralydsskanningen. GA 19 angav gestationsalderen i dage udregnet ud fra BPD ved 19 ugers ultralydsskanningen. Dage kalender angav antallet af kalenderdage mellem 12 og 19 ugers ultralydsskanningen. Fostertilvæksten blev beregnet som (GA 19 GA 12 )/Dage kalender.. Sammenhængen blev belyst ved hjælp af regressionsanalyse. Der blev justeret for maternel rygestatus, vægt, højde, alder og BMI. Hovedresultater Der blev fundet en positive association mellem første trimester PAPP-A og fostertilvæksten fra 12. til 19. graviditetsuge, med en regressionkoefficient på 0,01 (p< 0,001). Der var ikke forskel på styrken af sammenhængen, hvis analyserne blev lavet på de vægtkorrigerede PAPP-A værdier. Det ændrede ikke ved styrken af sammenhængen mellem PAPP-A og fostertilvæksten, at der ved hjælp af multipel regression, blev justeret for maternel rygestatus, vægt, højde, alder og BMI. Der blev fundet statistisk signifikant lavere fostertilvækst hos gravide med lav PAPP-A i forhold til gravide med høj PAPP-A (p=0,01). Konklusion Studiet viste, at der eksisterer en positiv sammenhæng mellem PAPP-A målt i første trimester og fostertilvæksten i tidlig graviditet.

Summary The association between PAPP-A and ultrasound determined fetal growth from 12 to 19 week of gestation. Background Low pregnancy associated plasma protein A in maternal serum (PAPP-A) could possibly reflect compromised early placentation and be related to certain complications associated with pregnancy. Low PAPP-A has recently been found to be associated with stillbirth due to early placental dysfunction, intrauterine growth retardation and preterm delivery. Objective The objective of this study was to investigate the possible association between first trimester PAPP-A and fetal growth in early pregnancy. Method and material The study was a prospective cohort including 8347 pregnant women who attended routine antenatal care and ultrasound examination at Aarhus University Hospital, Skejby. Data were collected between January 2005 and October 2006. PAPP-A was measured in the interval from week 8 to week 14 and expressed in MoM. Weight-adjusted PAPP-A values were calculated. For cut-off between high and low PAPP-A values 0,4 MoM was chosen. GA 12 reflected gestational age in days calculated from CRL at 12 weeks scan. GA 19 reflected gestational age in days calculated from BPD at 19 week scan. Days calendar reflected the number of calendar days between 12 and 19 weeks scan. Fetal growth was calculated as (GA 19 GA 12 )/Days calendar. Regression analysis was applied for the purpose. Adjustments were made for smokingstatus, weight, height, age and BMI of the pregnant women. Main results PAPP-A was found to be positive correlated to fetal growth between week 12 and week 19 with the regression coefficient 0,01 (p< 0,001). There was found no difference in the strength of the association, when the calculations were done on the weight-adjusted PAPP- A values. Controlling for maternal smokingstatus, weight, height, age and BMI by multiple regression analysis did not change the strength of the correlation between PAPP-A and fetal growth. A significant lower fetal growth was found in women with low PAPP-A compared to women with high PAPP-A (p=0,01). Conclusion The study demonstrated a positive association between first trimester PAPP-A and fetal growth in early pregnancy.

Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning... 2 2.0 Afgrænsning... 6 3.0 Litteratursøgning... 6 4.0 Baggrund... 7 4.1 Første trimester risikovurdering... 7 4.2 Gennemskanning... 7 4.3 Ultralyd... 7 4.3.1 Ultralydsmål for fostervækst... 7 4.4 PAPP-A... 8 4.4.1 PAPP-A udtrykt som MoM... 8 4.4.2 Vægtkorrektion... 9 4.4.3 Lav PAPP-A... 9 4.5 PAPP-A og graviditetskomplikationer... 9 4.5.1 For tidlig fødsel... 13 4.5.2 Fosterdød... 13 4.5.3 Fostervækst... 13 4.6 Opsummering... 15 5.0 Formål... 15 5.1 Hypoteser... 15 6.0 Materiale... 15 6.1 Design... 15 6.2 Studiepopulation... 15 6.2.1 Inklusionskriterie... 15 6.2.2 Eksklusionskriterier... 16 7.0 Metode... 16 7.1 Den uafhængige variabel... 16 7.2 Den afhængige variabel... 16 7.3 Potentielle confoundere... 17 7.3.1 Rygning... 17 7.3.2 Vægt... 17 7.3.3 Højde... 17 7.3.4 BMI... 18 7.3.5 Alder... 18 7.4 Dataindsamling... 18 7.4.1 Astraia databasen... 18 7.4.2 Den Århusianske Fødselskohorte... 18 7.5 Databearbejdning... 18 7.5.1 De tre primære datafiler... 18

7.5.2 Den fælles datafil... 19 7.5.3 Nye datavariable... 19 7.6 Statistiske analyser... 20 7.7 Etiske overvejelser... 20 8.0 Resultater... 20 8.1 Sammenhæng mellem PAPP-A og fostertilvækst... 20 8.2 Sammenhæng mellem vægtkorrigeret PAPP-A og fostertilvækst... 22 8.3 Kontrol for potentielle confoundere... 23 8.4 Sammenligning mellem lav og høj PAPP-A... 26 8.4.1 Fostertilvækst for lav og høj PAPP-A... 26 8.4.2 Fostertilvækst for lav og høj vægtkorrigeret PAPP-A... 27 9.0 Diskussion... 27 9.1 Hovedfund... 27 9.2 Styrker ved undersøgelsen... 28 9.3 Fejlkildediskussion... 28 9.3.1 Selektionsproblemer... 28 9.3.2 Informationsproblemer... 28 9.3.3 Confounding... 29 9.4 Resultaternes validitet... 30 10.0 Konklusion... 31 11.0 Perspektiver... 31 12.0 Referenceliste... 32 13.0 Bilagsoversigt... 32

1.0 Indledning Gynækologisk-obstetrisk afdeling, Skejby Sygehus har siden sommeren 2005 tilbudt alle gravide første trimester risikovurdering for Downs Syndrom bestående af nakkefoldsskanning omkring 12.-14. gestationsuge og doubletest. Desuden tilbydes de gravide en gennemskanning omkring 19. gestationsuge. På afdelingen foretages ca. 19.000 skanninger pr. år, og afdelingen betjener Århus kommune med omliggende kommuner som basisafdeling, svarende til et befolkningsgrundlag på 250.000 indbyggere. Gynækologiskobstetrisk afdeling, Skejby Sygehus er desuden vestdansk center for højt specialiseret fosterdiagnostik og har landsdelsfunktion med hensyn til skanning af gravide med komplicerede graviditeter, herunder vurdering af vækst og trivsel hos fostre, som er truet af dårlig moderkagefunktion (1). Der er indenfor de sidste år internationalt opstået interesse for, om markørerne Pregnancy-associated plasma protein-a (PAPP-A) og human Chorion gonadotropins frie beta-kæde (frit β-hcg), der udgør doubletesten, kan anvendes til at forudsige andre graviditetskomplikationer end kromosomfejl såsom for tidlig fødsel, nedsat fostervækst eller intrauterin fosterdød (2-11). Gynækologisk-obstetrisk afdeling, Skejby Sygehus har siden opstarten af tilbuddet om risikovurdering kontinuerligt indsamlet informationer om første trimester serummarkører, ultralydsbestemte fostervækstmål og relevante baseline variable såsom rygestatus, maternel højde og vægt. 2.0 Afgrænsning Projektet afgrænses til alene at omfatte biomarkøren PAPP-A, idet tidligere undersøgelser har rejst mistanke om, at denne første trimester serummarkør er associeret til fostervæksten (12). 3.0 Litteratursøgning Der blev foretaget en systematisk litteratursøgning i databaserne PubMed, EMBASE og The Cochrane Library, jævnfør bilag 1. De primære søgeord var: Pregnancy-associated Plasma Protein-A*, ultrasonography* og fetal growth retardation*. De blev anvendt i kombination med: Pregnancy outcome*, placentation*, placental insufficiency*, gestational age*, antepartum*, crown rump length, biparietal diameter, smoking*, body mass index* og maternal age*, maternal height, maternal weight. Søgeord mærket med * var MeSH-terms. Ud fra titel blev ikke relevante artikler frasorteret. Efter kritisk gennemlæsning af abstracts blev relevante artikler indhentet. Referencelisterne blev gennemgået for øvrig relevant litteratur. Under den systematiske litteratursøgning blev der fundet begrænset litteratur omhandlende sammenhængen mellem PAPP-A og fostervækst målt ved hjælp af ultralydsskanninger (2 artikler). Derfor valgtes også at medtage litteratur omhandlende sammenhængen mellem PAPP-A og graviditetskomplikationer (18 artikler). Den fundne litteratur blev vurderet og evidensgradueret på baggrund af en kritisk litteraturgennemgang (13). De udvalgte tyve studier præsenteres i tabel 1 og 2 på side 5,6 og 7. Den sidste litteratursøgning blev foretaget den 9. maj 2007.

4.0 Baggrund 4.1 Første trimester risikovurdering En risikovurdering er ikke en diagnostisk undersøgelse, dvs. det kan ikke med sikkerhed afgøres om, der er noget galt med fostret. Formålet med en risikovurdering er at bedømme sandsynligheden for, at en bestemt uønsket begivenhed indtræder for derved at give den gravide et bedre grundlag for at tage stilling til efterfølgende diagnostiske undersøgelser og i nogle tilfælde overveje muligheden for afbrydelse af graviditeten. På baggrund af retningslinier fra 2004 fra sundhedsstyrelsen tilbydes alle gravide i dag at få foretaget en nakkefoldsscanning og blodprøve (doubletest) i første trimester med henblik på at vurdere risikoen for Downs Syndrom hos fostret. Risikoestimatet, ud fra serumværdien af udvalgte biokemiske markører og tykkelsen af fostrets nakkefold, kombineres med kvindens aldersbetingede risiko til et fælles risikoestimat. De biokemiske markører, der undersøges for i doubletesten, er Pregnancy-associated plasma protein-a (PAPP-A) og human Chorion gonadotropins frie beta-kæde (frit β-hcg) (14). 4.2 Gennemskanning Den gravide kvinde tilbydes desuden en ultralydsundersøgelse i 18.-20. gestationsuge, hvor der bl.a. undersøges for strukturelle misdannelser, der ubehandlet kan være forbundet med øget risiko for intrauterin fosterdød, neonatal død og øget mortalitet i barnealderen, kronisk sygelighed samt mentale og/eller fysiske handicap hos barnet. Sådanne misdannelser forekommer med en hyppighed på ca. 1% (14). 4.3 Ultralyd Ultralyd er lydbølger, hvis svingningstal er meget højere, end det menneskelige øre kan høre. Lydbølgerne udsendes fra en krystal, som sættes i svingninger ved elektrisk feltvirkning. De udsendte bølger kastes tilbage som et ekko, der er deformeret pga. lydbølgernes interaktion med det undersøgte kropsvæv. De tilbagekastede bølger omformes til variationer i det elektriske felt omkring krystallen, og disse variationer danner grundlag for billeddannelsen (15). I dag anvendes real-time scannere, og billedkvaliteten forbedres konstant (16). Der er udover de allerede nævnte andre formål med ultralydsundersøgelserne i 12. og 19. gestationsuge, eksempelvis fastlæggelse af gestationsalder og dermed termin, mulighed for at identificere flerfoldsgraviditet og deres choriositet samt at registrere fostervækst (15;17). 4.3.1 Ultralydsmål for fostervækst Ved ultralydsundersøgelse kan man opnå et estimat af fosterets størrelse og, forudsat en sikker ultralydsbaseret termin, bedømme om fosteret følger normalvægtkurven for gestationsalderen, eller må betragtes som small for gestational age (SGA). I 1973 blev fastsættelsen af gestationsalderen ved hjælp af ultralydsmålinger af fosterets hoved-hale længde også kaldet crown-rumph length (CRL) introduceret (18). I Danmark vurderes fostrets størrelse og dermed alder i 12. og 19. gestationsuge i dag ved måling af henholdsvis fosterets CRL og biparietaldiameter (BPD) (19). Flere undersøgelser har vist, at bestemmelse af gestationsalder ved hjælp af ultralydsbestemt CRL (20;21) og BPD (22;23) samlet set er mere sikker end bestemmelse ud fra seneste menstruation. Det anbefales at

anvende CRL målinger i første trimester, men metoden kan anvendes med god sikkerhed fra 5. til 18. gestationsuge (18). For BPD målet er der en usikkerhed på under 14 dage, hvis det anvendes i intervallet mellem 12. og 23. gestationsuge (24), derefter stiger usikkerheden i forhold til at datere fostrets alder (24;25). Sikkerheden på ultralydsvægtestimatet ligger i de fleste undersøgelser på +/- 10% (26). Fosterets vækst er i tidligere studier undersøgt ved at sammenholde CRL i første trimester med fødselsvægten (27;28). Disse studier fandt god sammenhæng mellem CRL og fødselsvægten. Smith et al. fandt således i et studie fra 1998, at fostre med et CRL ultralydsmål, der er 2 til 6 dage mindre end forventet i første trimester, har øget risiko for en fødselsvægt under 2500 gram i forhold til fostre med CRL, der er som forventet eller større (28). Det menes, at der hos op imod 10% af alle gravide med sikker menstruationsberegning findes reduceret fostertilvækst svarende til mere end en uge ved skanning omkring 12. gestationsuge (25). 4.4 PAPP-A PAPP-A er et eksempel på en biokemisk markør, der som nævnt sammen med frit β-hcg anvendes i første trimester for at kvantificere risikoen for at føde et barn med Downs Syndrom (15). PAPP-A produceres i syncytiotrofoblasten og findes blandt andet i moderkagen og i moderens serum med stigende koncentration igennem graviditeten (29). PAPP-A er et metalloproteinase og er identificeret som Insulin like growth factor binding protein-4 protease. Potentielt kan lavt niveau af PAPP-A medføre nedsat Insulin like growth factor II (IGF-II) aktivitet (30). IGF-II findes i store koncentrationer i trofoblastvæv og menes at have en væsentlig betydning for kontrollen af udviklingen af trofoblastvæv (31). IGF-II er dermed en vigtig regulerende faktor for den tidlige udvikling af moderkagen, fostervækst og barnets udvikling efter fødsel svarende til, at lav PAPP-A potentielt kunne have negativ effekt på disse vigtige processer (30;32). Den seneste litteratur tyder desuden på, at IGF binding protein-4 og PAPP-A er involveret i skelettets udvikling og remodellering (33;34). Fetal Medicine Foundation har opstillet krav til sikkerheden ved analyse af biokemiske markører, herunder PAPP-A. Kravet til analyse af PAPP-A er, at varriationskoefficienten (CV%) er maksimalt 3-4%. Varriationskoefficienten (CV%) udregnes ved at tage standarddeviationen (SD) *100 delt med middelværdien (35). Analyserne af PAPP-A fra Skejby Sygehus overholder normalt dette krav. 4.4.1 PAPP-A udtrykt som MoM PAPP-A værdien ændrer sig hurtigt i graviditeten ofte med væsentlige koncentrationsændringer fra dag til dag. Biologiske markørmålinger, herunder PAPP-A, standardiseres til gestationsalder på måletidspunktet og ses i forhold til normalmedianen for gravide med samme gestationsalder. PAPP-A udtrykkes derfor som et multiplum af den gennemsnitlige værdi (median) hos gravide med raske fostre ved en given gestationsalder multiple of the median, MoM) (15). I denne rapport refererer PAPP-A til maternelt serumniveau af PAPP-A udtrykt som MoM.

4.4.2 Vægtkorrektion PAPP-A er negativt associeret med moderens vægt, dvs. lavere PAPP-A værdier ved stigende maternel vægt. Dette skyldes, at PAPP-A er mere fortyndet hos kvinder med høj vægt, idet de har et større blodvolumen sammenlignet med kvinder med lav vægt og dermed mindre blodvolumen (36;37). I langt de fleste studier af sammenhængen mellem PAPP-A og graviditetskomplikationer korrigeres PAPP-A for maternel vægt (7-10;38;39). Der er forskellige måder, hvorpå denne korrektion kan ske. Et studie af Spencer et al. fra 2003 fandt, at for PAPP-A var log-liniær regressionsmetoden (regression af log MoM mod vægt) bedre end reciprok-liniær regression (MoM værdier mod den reciprokke vægt), mens et senere studie af Krantz et al. fra 2005 fandt, at log-log regressionmetoden var bedre end logliniær metoden for PAPP-A. Forskellen i metodernes styrke er dog marginal (37), da alle regressionskofficienterne var meget tæt på 1. Metoderne vurderes derfor alle at kunne anvendes (40). 4.4.3 Lav PAPP-A Der findes ingen entydig definition af lav PAPP-A. Ved Klinisk Biokemisk afdeling på Skejby Sygehus er fundet, at 11,7% af de gravide har en PAPP-A mindre eller lig 0,5 MoM, 5,8% har en værdi under eller lig 0,4 MoM, mens 2% har en værdi under eller lig 0,3 MoM (30). I litteraturen anvendes forskellige cut-off værdier for lavt PAPP-A. Tolv af de tyve studier i tabel 1 og 2 anvendte cut-off værdier for lav PAPP-A, mens de øvrige 8 studier udregnede korrelationsværdier (12;38;41) eller sammenlignede median PAPP-A værdier (6;42-45). Af de tolv studier, der anvendte cut-offs, var der to studier, der definerede cut-off ud fra MoM værdier (5;11), mens seks studier anvendte percentiler (2;4;7;8;39;46), og fire anvendte såvel MoM værdier som percentiler (3;9;10;47). Der er således overvægt af studier, der valgte at definere lav PAPP-A ud fra percentiler, og den mest almindelige cut-off værdi var 5 percentilen. 4.5 PAPP-A og graviditetskomplikationer Udover at være forbundet med risikoen for Downs Syndrom har der igennem de seneste år været øget fokus på, om lav PAPP-A samtidig er en markør for nedsat placentafunktion, og dermed associeret til visse graviditetskomplikationer. Der er stor international interesse for, om det er muligt ved hjælp af PAPP-A serumniveauet i første trimester at forudsige, hvilke gravide der er i risiko for at udvikle graviditetskomplikationer, herunder nedsat placentafunktion. Nedsat placentafunktion kan betyde nedsat fostertilvækst med mindsket fødselsvægt, for tidlig fødsel og dermed præmaturitet samt andre gener på såvel kort som lang sigt til følge (28;48). De fundne studier omhandlende første trimester PAPP-A og graviditetskomplikationer eller fostervækst præsenteres i henholdsvis tabel 1 og 2.

Tabel 1. Litteraturfund vedrørende PAPP-A og graviditetskomplikationer (side 1 af 2) Første forfatter Smith, GCS Smith, GCS Smith, GCS Kavak, ZN Spencer, K Spencer, K Krantz, DBS Kwik, M Dugoff, L Studiedesign (år) Prospektiv kohorte (2002) Prospektiv kohorte (2004) Prospektiv kohorte (2006) Prospektiv kohorte (2006) Prospektiv kohorte (2005) Prospektiv kohorte (2006) Prospektiv kohorte (2004) Retrospektiv kohorte (2003) Prospektiv kohorte (2004) Land Formål Studiepopulation (antal) Outcome Evidens England At undersøge sammenhæng mellem PAPP-A, frit β- hcg 1 og udvalgte graviditetskomplikationer. England England Tyrkiet England England USA At undersøge sammenhængen mellem PAPP-A samt frit β-hcg og risikoen for abort. At undersøge sammenhængen mellem lav PAPP-A, høj AFP og udvalgte graviditetskomplikationer. At undersøge sammenhængen mellem PAPP-A samt frit β-hcg og udvalgte graviditetskomplikationer. At undersøge sammenhængen mellem PAPP-A samt frit β-hcg og Dopplerultralyd og deres evner til at forudsige graviditetskomplikationer. At undersøge sammenhængen mellem frit β-hcg, PAPP-A og nakkefold overfor forekomsten af abort. At undersøge sammenhængen mellem PAPP-A, frit β-hcg samt nakkefold overfor udvalgte graviditetskomplikationer. Australien At undersøge om lav PAPP-A i første trimester er associeret med udvalgte graviditetskomplikationer. USA At undersøge om PAPP-A, frit βhcg eller nakkefoldsskanning er associeret med graviditetskomplikationer. Gravide med GA 2 10-16. (N=8839) For tidlig fødsel, fosterdød, svangerskabsforgiftning, IUGR 3. Gravide med GA 12. (N=7934) Abort. 2b Gravide med GA 10-14 (PAPP-A) og GA 15-21 (AFP 4 ). (N=8483) Gravide i første trimester. (N=490) Gravide med GA 11-13 (PAPP-A, frit β-hcg) og GA 22-24 (doppler). (N=4390) Gravide med GA 11-13. (N=54772) Gravide med GA 10-13. (N=8012) Gravide med GA 11-13. (N=827) Gravide med GA 10-13. (N=34271) SGA, for tidlig fødsel, abort. SGA,graviditetsdiabetes, forhøjet blodtryk. Spontan for tidlig fødsel, svangerskabsforgiftning, FGR 5. Abort før GA 24, abort efter GA 24. For tidlig fødsel, IUGR. IUGR, abort og for tidlig fødsel. Abort, dødsfødsel, for tidlig fødsel, forhøjet blodtryk, svangerskabsforgiftning, lav fødselsvægt mm. 2b 2b 2b 2b 2b 2b 2b 2b 1 frit β-hcg = frit humant choriongonadotropin (første trimester serummarkør for Downs Syndrom) 2 GA = gestationsalder 3 IUGR = intrauterine growth restriction (på dansk: intrauterin væksthæmning) 4 AFP = alfa-foetoprotein (serummarkør for Downs Syndrom) 5 FGR = fetal growth restriction

Tabel 1. Litteraturfund vedrørende PAPP-A og graviditetskomplikationer (side 2 af 2) Første forfatter Studiedesign (år) Morssink, LP Case-control (1998) Ong, CYT Yaron, Y Tul, N Santolaya, J Goetzl, L Pedersen, JF Cheong, ML Tong, S Retrospektiv Kohorte (2000) Prospektiv kohorte (2002) Retrospektiv kohorte (2003) Prospektiv kohorte (2004) Prospektiv kohorte (2004) Prospektiv kohorte (1995) Retrospektiv kohorte (2005) Case-control (2004) Land Formål Studiepopulation (antal) Outcome Evidens Holland England Israel Slovenien England USA USA Danmark Taiwan USA At undersøge sammenhængen mellem første trimester PAPP-A, frit β-hcg og graviditetskomplikationer. At undersøge om PAPP-A og frit β-hcgs kan prædikterer graviditetskomplikationer. At undersøge om lav PAPP-A er sammenhængende med graviditetskomplikationer. At undersøge om PAPP-A, frit β-hcg, inhibin-a 6 eller nakkefoldstykkelse kan prædiktere graviditetskomplikationer. Sammenligne første trimester PAPP-A hos grupper af kvinder med udvalgte graviditetskomplikationer. Estimere risikoen for abort efter normal eller unormal PAPP-A, frit β-hcg eller nakkefoldstykkelse. At undersøge sammenhængen mellem PAPP-A, hpl 8 og fødselsvægten. At undersøge om PAPP-A kan prædiktere graviditetskomplikationer. At undersøge om der er forskel på PAPP-A og frit β-hcg hos kvinder der aborterer og kvinder med succesfuld graviditet. Cases: Kvinder med SGA og for tidlig fødsel (N=73). Kontroller: Matchede (N=292). Gravide med GA 10-14. (N=5297) Gravide med GA 10-13. (N=1622) Gravide med GA 10-14. (N=1136) Gravide med GA 10-15. (N=213) Gravide med GA 10-14. (N=7932) Gravide med GA 8-14. (N=93) Gravide med GA 10-13. (N=3089) Cases: kvinder der aborterede (N=97). Kontroller: kvinder med succesfuld graviditet. (N=170). PAPP-A, frit β-hcg. Abort, spontan for tidlig fødsel, IUGR forhøjet BT, graviditetsdiabetes. For tidlig fødsel, FGR, abort, forhøjet BT, moderkageløsning intrauterin fosterdød mm. SGA, LGA 7, for tidlig fødsel, graviditetsdiabetes, blodtryksproblemer. Fosterdød, SGA, abort, for tidlig fødsel, højt BT, lost to follow up, graviditetsdiabetes. Spontan abort før/efter 20. gestationsuge. Fødselsvægt, den relative fødselsvægt, vægt af moderkage. LBW 9, FGR. PAPP-A og frit β-hcg. 3b 2b 2b 2b 2b 2b 2b 2b 3b 6 Inhibin-A= første trimester serummarkør for Downs Syndrom 7 LGA= large for gestational age 8 hpl = human placental lactogen (graviditetshormon) 9 LBW= low birth weight

Tabel 2. Litteraturfund vedrørende PAPP-A og fostervækst Første forfatter Studiedesign (år) Land Formål Studiepopulation (antal) Outcome Evidens Prefumo, F Leung, TY Tværsnitsundersøgelse (2006) Prospektiv kohorte (2006) Italien At undersøge korrelationen mellem fosterbenlængden og PAPP-A. Kina At undersøge om første trimester PAPP-A og frit β- hcg, CRL, maternel højde og vægt er prædiktorer for anden trimester fostervækst. Første trimester gravide. (N=514) Gravide med GA 11-13. (N=594) Længde af: humerus, ulna, femur, tibia, foden. BPD, femurlængde og maveomfang. 4 2b

Flere af studierne i tabel 1 har sandsynliggjort en sammenhæng mellem lav første trimester PAPP-A og risikoen for udvikling af en række graviditetskomplikationer. De i studierne mest rapporterede graviditetskomplikationer er spontan for tidlig fødsel (2;4-7;9;11;39;42;43;45), lav fødselsvægt (2-6;9;11;12;42;43;47), intrauterin fosterdød (2;5;7;8;39;43) og abort (2;6;10;11;43;44;46). Med abort forstås spontan afbrydelse af graviditeten før uge 22, mens der med intrauterin fosterdød forstås fosterdød i graviditeten efter uge 22 (49). I gennemgangen af studierne vil intrauterin fosterdød og abort samlet blive beskrevet som fosterdød. 4.5.1 For tidlig fødsel Af de elleve studier der undersøgte sammenhængen mellem PAPP-A og spontan for tidlig fødsel, var der i fem en statistisk signifikant sammenhæng mellem lav PAPP-A og øget risiko for spontan for tidlig fødsel (2;4;7;9;39). De øvrige seks studier kunne ikke påvise en sådan sammenhæng (5;6;11;42;43;45). Det er dog væsentligt at fremhæve, at det var de største studier (med populationer på omkring 4.000 til 34.000 deltagere), der fandt en sammenhæng, mens de mindre studier (med populationsstørrelser på 100-5.000 deltagere) ikke fandt en sammenhæng. Set på baggrund af studiernes styrker, ser det således ud til, at lav PAPP-A øger risikoen for spontan for tidlig fødsel. 4.5.2 Fosterdød Otte ud af de elleve studier, der undersøgte sammenhængen mellem fosterdød og PAPP-A, fandt statistisk signifikant sammenhæng mellem lav PAPP-A i første trimester og forekomst af fosterdød, hvor fosterdød omfattede såvel spontan abort som intrauterin fosterdød (2;5-8;10;44;46). To studier af henholdsvis Santolaya-Forgas et al. og Yaron et al. fandt en association mellem lav PAPP-A og spontan abort, men ingen association mellem lav PAPP- A og intrauterin fosterdød (11;43). Et nyere studie af Smith et al. fra 2006 fandt en tendens til sammenhæng mellem lav PAPP-A og intrauterin fosterdød. Sammenhængen var dog ikke statistisk signifikant (39). I studiet af Smith et al. fra 2004 blev forskellige årsager til fosterdød undersøgt. Studiet viste, at kvinder med lav første trimester PAPP-A havde en 40 gange øget risiko for at opleve fosterdød på grund af dårlig moderkagefunktion i forhold til kvinder med normal PAPP-A (8). På baggrund af litteraturen ser det ud til, at der er sammenhæng mellem lav PAPP-A i første trimester og risikoen for senere fosterdød. 4.5.3 Fostervækst I litteraturen anvendes forskellige betegnelser for fostervækst, bl.a. small for gestational age (SGA), intrauterine growth restriction (IUGR), fetal growth restriction (FGR) samt low birth weight (LBW). Small for gestational age (SGA) anvendes almindeligvis, hvis fødselsvægten er under 10 percentilen for den givne gestationsalder. SGA børn kan godt have nået deres fulde genetiske vækstpotentiale og være upåvirkede af den mindskede vækst, men kan også være reelt væksthæmmede. Intrauterine growth restriction (IUGR) er det patologiske element af SGA svarende til, at det pågældende foster ikke har haft den tilvækst, som dets genetiske potentiale havde tilskrevet det (26). Den mest almindelige definition af IUGR er, hvis den beregnede vægt er under 10 percentilen for den given gestationsalder, og maveomfang er under 2,5 percentilen. Fetal growth restriction (FGR) anvendes synonymt med IUGR (50).

Low birth weight (LBW) bliver nogle gange anvendt synonymt med SGA, men er definitorisk et foster, der vejer mindre end 2.500 gram ved fødslen uafhængigt af gestationsalderen (51). Af de elleve studier der undersøgte sammenhængen mellem PAPP-A og fostervæksten, anvendte tre studier betegnelsen SGA, tre studier betegnelsen IUGR, to studier betegnelsen FGR, et studie betegnelsen LBW, et studie betegnelsen relativ fødselsvægt og et studie betegnelserne FGR og LBW. I de fundne studier fremgik forskellen mellem de forskellige termer ikke klart. Alle betegnelserne knyttede sig til fødselsvægten. I ti af de elleve studier knyttede betegnelserne sig til fødselsvægt under 5 og/eller 10 percentilen, mens blot et studie definerede LBW som fødselsvægt under 2500 gram. Studierne indikerer, at PAPP-A er associeret med fødselsvægten, idet ni studier fandt en statistisk signifikant sammenhæng mellem lav PAPP-A og nedsat fødselsvægt (2-6;9;11;12;47), mens blot to studier ikke fandt en sådan sammenhæng (42;43). De overfor nævnte studier rapporterede alle om fostervæksten ud fra fødselsvægten. Der blev dog fundet to studier, jf. tabel 2, af henholdsvis Leung et al. og Prefumo et al., der undersøgte fosterets vækst under selve graviditeten set i forhold til PAPP-A. Leung et al. sammenholdte i et prospektivt kohortestudie fra 2006 (41) første trimester CRL-mål, PAPP- A og frit β-hcg med forskellige parametre for fostervækst i anden trimester: BPD, femurlængden samt maveomfanget. Første trimester PAPP-A fandtes sammenhængende med den senere fostervækst, idet PAPP-A var positivt korreleret med femurlængden og maveomfanget i anden trimester. Desuden var CRL positivt korreleret med alle anden trimester parametrene. Der blev ikke påvist en sammenhæng mellem PAPP-A og BPD. Prefumo et al. sammenlignede i et tværsnitsstudie fra 2006 (38) PAPP-A og forskellige knoglelængder hos fosteret i første trimester. Der fandtes positiv korrelation mellem PAPP-A og længden af humerus, femur og tibia hos fosteret. Disse to studier er med til at underbygge, at PAPP-A har betydning for fosterets vækst. Selvom sammenhængen mellem PAPP-A og en række graviditetskomplikationer er veldokumenteret, er lav PAPP-A ikke velegnet som enkeltstående screeningsmetode for disse graviditetskomplikationer, idet sensitiviteten og den positive prædiktive værdi ikke er tilstrækkeligt høje. Ved PAPP-A cut-off ved 5-percentilen ligger sensitiviteten omkring 10-14% (2;3;9) og den positive prædiktive værdi på cirka 5% (2). Sensitiviteten er et udtryk for, hvor stor en andel af de kvinder, der udvikler graviditetskomplikationer, der reelt bliver opdaget ved screening, mens den positive prædiktive værdi er sandsynligheden for, at en kvinde reelt har graviditetskomplikationer, hvis hun ifølge screeningstesten vurderes til at have det (52). Det er således vigtigt, at sensitiviteten og den positive prædiktive værdi er acceptabelt høje for at anvende testmetoden til screening af gravide.

4.6 Opsummering Sammenhængen mellem PAPP-A og ultralydsbestemt fostertilvækst Det er ikke tidligere undersøgt om, der er en sammenhæng mellem PAPP-A i første trimester og fosterets vækstpotentiale estimeret ved måling af CRL og BPD i henholdsvis 12. og 19. gestationsuge. Hvis en sådan sammenhæng blev fastslået, ville det betyde, at man kunne overveje at skærpe overvågningen af de kvinder, hvor der både fandtes lav PAPP-A i første trimester og nedsat fostertilvækst, mellem 1. og 2. trimester ultralydsskanningen, hos fosteret (28;30). 5.0 Formål Formålet med studiet var at undersøge en eventuel sammenhæng mellem PAPP-A målt i første trimester og fostertilvæksten i tidlig graviditet. 5.1 Hypoteser Ud fra formålet blev følgende hypoteser fremført: PAPP-A målt i første trimester er positivt associeret med fostertilvæksten målt ved ultralydsskanning i 12. og 19. gestationsuge. Denne sammenhæng er uafhængig af maternel rygestatus, vægt, alder, højde og BMI. 6.0 Materiale 6.1 Design Studiet er et prospektivt kohortestudie. 6.2 Studiepopulation Studiepopulationen omfattede alle de kvinder i Skejby fødeoptagelsesområde, der accepterede et generelt tilbud om første trimester risikovurdering samt gennemskanning i perioden 1. januar 2005 til 1. oktober 2006. Skejby fødeoptagelsesområde dækker de forhenværende kommuner Hinnerup, Hørning, Skanderborg, Odder og Århus (53). I en evaluering af den prænatale diagnostik i de forhenværende amter Århus og Viborg fremgik, at ca. 77% af de gravide i gestationsuge < 14+0 i perioden mellem den 1. juli 2005 og den 31. december 2005, fik foretaget komplet første trimester risikovurdering (54). På baggrund heraf blev studiepopulationen, inden dataindsamlingen blev påbegyndt, anslået til 8.000 gravide. 6.2.1 Inklusionskriterie Gravide tilknyttet Gynækologisk-obstetrisk afdeling, Skejby Sygehus, der havde fået målt første trimester PAPP-A serumværdi indenfor perioden 1. januar 2005 til 1. oktober 2006.

6.2.2 Eksklusionskriterier Gravide hvor der manglede CRL ultralydsmål fra første trimester og/eller BPD ultralydsmål fra anden trimester. Fostre med abnorm karyotype. Flerfoldsgraviditeter. Ved flerfoldsgraviditeter er serumniveauet af PAPP-A klart forhøjet (55;56), hvorfor PAPP-A ved flerfoldsgraviditeter ikke kan anvendes som prædiktor for graviditetskomplikationer. 7.0 Metode 7.1 Den uafhængige variabel Den uafhængige variabel defineredes som maternel PAPP-A serumværdi (IU/L) målt ved blodprøve i 8-14. gestationsuge. Da PAPP-A ændrer sig i løbet af graviditeten blev værdien valgt angivet som et multiplum af den gennemsnitlige værdi (median) hos kvinder der føder børn uden Downs Syndrom ved en given gestationsalder (multiple of the median, MoM)(15;30). Kemiker, Cand.Scient. ph.d. Niels Tørring fra Klinisk Biokemisk Afdeling, genererede PAPP-A medianer baseret på ca. 11.000 blodprøver taget på Skejby Sygehus. Han beregnede derefter PAPP-Aværdierne udtrykt i MoM ved at tage den absolutte PAPP-A koncentration og dele med median værdien for den givne gestationsalder. PAPP-A værdien blev samtidigt korrigeret for moderens vægt. Til denne korrektion anvendtes formlen fra et studie af Spencer et. al fra 2003: Ukorrigeret PAPP-A/((79,858/vægten (kg)) -0,230) (37). I de analyser, hvor PAPP-A værdien blev behandlet som en dikotom variabel valgtes et cutoff mellem lav og høj PAPP-A på 0,4 MoM. 7.2 Den afhængige variabel Den afhængige variabel defineredes som fostertilvæksten. Fostertilvæksten blev bestemt ud fra målinger af fosterstørrelse ved skanning omkring 12. gestationsuge (mellem gestationsuge 8+1 og 15+8) og 19. gestationsuge (mellem gestationsuge 15+0 og 27+7). Til bestemmelse af fosterets størrelse omkring 12. gestationsuge anvendtes crown-rump længdemålet (CRL) og i 19. gestationsuge biparietal-diameteren (BPD). Ud fra ultralydsmålene blev den tilsvarende gestationsalder (antal dage) beregnet. GA 12 angav gestationsalderen i dage udregnet ud fra CRL ved 12 ugers ultralydsskanningen. GA 19 angav gestationsalderen i dage udregnet ud fra BPD ved 19 ugers ultralydsskanningen. Dage kalender angav antallet af kalenderdage mellem 12 og 19 ugers ultralydsskanningen. Fostertilvæksten blev herefter angivet som antal dages afvigelse i forhold til den forventede fostervækst (dage): (GA 19 ) (GA 12 )/ (Dage kalender ).

7.3 Potentielle confoundere Sammenhængen mellem PAPP-A og ultralydsbestemt fostertilvækst 7.3.1 Rygning Rygning under graviditeten kan resultere i nedsat moderkagefunktion og dermed påvirke fostervæksten og give lav fødselsvægt og for tidlig fødsel (57;58). Et studie af Chiolero et al. fandt, at rygere havde øget risiko for LBW (odds ratio 2,7) SGA (odds ratio 2,1) og for tidlig fødsel (odds ratio 1,4) sammenlignet med ikke-rygere (57). Roza et al. påviste i et studie fra 2007, at fostervæksten målt ved BPD flere gange i graviditetsforløbet var reduceret hos rygere i forhold til ikke-rygere (59). Et studie af Bergsjo et al. fra 2007 kunne derimod ikke påvise en forskel i fostervækst ved 17 ugers ultralydsskanning for rygere og ikke-rygere (60). PAPP-A er signifikant reduceret i første trimester hos gravide, der ryger i forhold til gravide, der ikke ryger (61-63). Studier af Spencer et al. fra 1999 og 2004 fandt gennemsnitlige PAPP-A reduktioner på henholdsvis 15% (61) og 18% (62) hos gravide rygere i forhold til gravide ikke-rygere, mens et studie af Niemimaa et al. fandt, at PAPP-A værdien var reduceret med 20% i første trimester, hvis moderen var ryger (63). PAPP-A varierede ikke i forhold til antallet af cigaretter røget per dag (62). Alle studierne undersøgte gravide i 10.-14. gestationsuge. Spencer et al. og Smith et al. benyttede sig i deres studier om sammenhængen mellem PAPP-A og graviditetskomplikationer af, at korrigere PAPP-A for maternel rygestatus (7-10;39). Mens der i Smith et al.s studier blev udregnet specifikke medianer for rygerne og justeret for rygestatus i analyserne, omregnede Spencer rygernes MoM værdier ved hjælp af en omregningsfaktor (dividere den vægtkorrigerede MoM værdi hos rygere med 0,84), som er beskrevet i hans studie fra 2004 (62). I studiet af Dugoff et al. fra 2004 blev der justeret for rygning i de statistiske analyser (2). Rygning har således en negativ effekt på såvel fostervækst som første trimester PAPP-A. Der blev i nærværende undersøgelse justeret for maternel rygestatus (ryger/ikke-ryger) i analyserne. 7.3.2 Vægt Der er som nævnt i afsnit 4.4.2. en sammenhæng mellem maternel vægt og PAPP-A på grund af fortyndingseffekt i blodet ved stigende vægt (36;37). Ligeledes findes der i litteraturen god evidens for, at moderens vægt har betydning for fostervæksten, idet fødselsvægten er stigende med stigende maternel vægt (64;65). Der blev i analyserne justeret for maternel vægt på skanningstidspunktet i første trimester. 7.3.3 Højde Der er ikke fundet studier, der belyser, om den gravides højde kan påvirke PAPP-A. I tre af de fem studier, der justerede for potentielle confoundere i de statistiske analyser, var højde medtaget (7;8;39). Der blev kun fundet et studie, der belyste sammenhængen mellem maternel højde og fostervæksten uden påvisning af statistisk signifikant sammenhæng (66). Det blev valgt at medtage maternel højde som en potentiel confounder i analyserne.

7.3.4 BMI Med BMI forstås Body Mass Index, der udregnes som: vægt(kilo) / højde(meter) 2. Der er ikke fundet litteratur om sammenhængen mellem BMI og PAPP-A. Idet der er en negativ sammenhæng mellem maternel vægt og PAPP-A, vil en sammenhæng mellem maternel BMI og PAPP-A være sandsynlig. I tre af de fem studier, der justerede for potentielle confoundere, var BMI medtaget (7;8;39). Der blev kun fundet et studie, der belyste sammenhængen mellem maternel BMI og fostervæksten, uden påvisning af statistisk signifikant sammenhæng (66). Det blev valgt at justere for maternel BMI i analyserne. 7.3.5 Alder Der er ikke fundet studier, der belyste sammenhængen mellem maternel alder og PAPP-A. Samtlige af de studier, hvori de statistiske beregninger blev justeret for potentielle confoundere, havde medtaget maternel alder (2;4;7;8;39). Den begrænsede litteratur omhandlende maternel alder og fostervækst viste ingen klar sammenhæng (67). Et nyere studie af Odibo et al. fandt dog, at kvinder over 35 år havde øget risiko for IUGR (68). Det blev valgt at justere for maternel alder på skanningstidspunktet i første trimester. 7.4 Dataindsamling Data blev indsamlet prospektivt. 7.4.1 Astraia databasen Data blev indhentet fra Astraia databasen, som er et dokumentations- og risikoberegningsprogram for undersøgelser af gravide, herunder registrering af PAPP-A serumværdier og ultralydsmål. Databasen er anvendt på Skejby Sygehus siden efteråret 2003 og er et validt redskab (54). 7.4.2 Den Århusianske Fødselskohorte Maternelle variable stammer i øvrigt fra Den Århusianske Fødselskohorte, som har løbende indsamling af oplysninger på gravide og fødende på Skejby Sygehus. Ved missing values i Astraia databasen blev der indhentet supplerende oplysninger fra Den Århusianske Fødselskohorte. 7.5 Databearbejdning 7.5.1 De tre primære datafiler Data fra Astraia databasen blev trukket ud i tre filer med henholdsvis første trimester data, anden trimester data og data vedrørende PAPP-A. Duplikater blev ekskluderet fra filerne efter følgende princip: Ved duplikater, der skyldtes mere end en ultralydsundersøgelse per trimester ved samme graviditet, blev de seneste data med henholdsvis CRL-, BPD- og PAPP-A mål bibeholdt, idet begrundelsen herfor oftest er, at den gravide møder for tidligt til risikovurdering. Ved flere graviditeter indenfor perioden blev data fra den seneste graviditet bibeholdt. Flere samtidige ultralydsmålinger på samme person var udtryk for flerfoldsgraviditet, og disse observationer blev ekskluderet. Hos ni personer blev der fundet

5,6 eller 12 duplikater. På disse ni personer blev der indhentet journaloplysninger om graviditetsforløbet, og på den baggrund blev det vurderet, om observationerne skulle med i analyserne. Desuden blev data fra før 1.1.2005 ekskluderet fra filen med første trimester data, mens observationer med manglende BPD oplysninger blev ekskluderet fra filen med anden trimester data. Det samlede antal eksklusioner i de tre primære datafiler er skitseret i bilag 2. 7.5.2 Den fælles datafil De tre primære datafiler blev efterfølgende sammenflettet til en fælles datafil. Fra den fælles datafil blev observationer med manglende BPD og CRL mål ekskluderet. Desuden blev personer med abnorm karyotype ekskluderet. 37 observationer blev slettet, da data fra de to ultralydsundersøgelser ikke var fra samme graviditet. Der var 130 observationer med værdien 0 PAPP-A. Den korrekte PAPP-A værdi blev forsøgt indhentet via dataprogrammet LifeCycle. Det lykkedes for 112 af personerne, mens der var manglende oplysninger for de resterende 18, der derfor blev ekskluderet fra analyserne. Der blev ekskluderet to PAPP-A værdier på henholdsvis 146 og 218 MoM. Disse værdier var så høje, at det må formodes, at der var tale om tastefejl. To observationer havde fejl i CRL målet, og to havde forkert maternel vægtoplysning, hvilket ville give henholdsvis forkert fostertilvækst og vægtkorrigeret PAPP-A. Disse observationer blev ligeledes ekskluderet fra analyserne. Det samlede antal eksklusioner fra den fælles datafil kan ses i bilag 3. For 210 personer var der manglende maternel vægtoplysning, og det var derfor ikke muligt at udregne en vægtkorrigeret PAPP-A. Der blev indhentet supplerende oplysninger om de potentielle confoundere maternel rygestatus, vægt, højde, alder og BMI fra Den Århusianske fødselskohorte. Disse data blev koblet til den fælles datafil. 7.5.3 Nye datavariable På baggrund af det fælles datasæt blev følgende nye variable konstrueret: Gestationsalder (dage) på baggrund af CRL ved 12 ugers ultralydsskanning (GA 12 ): Til omregning af CRL ultralydsmål til gestationsdage blev der anvendt en formel udarbejdet af Robinson et al. (69): Antal gestationsdage = (8,052* CRL) + 23,73 Gestationsalder (dage) på baggrund af BPD ved 19 ugers ultralydsskanning (GA 19 ): Til omregning af BPD ultralydsmål til gestationsdage blev Altman et al.s formel for beregning af biparietal diameter (outer-inner) mål anvendt: mean = 0,045570BPD 0,0061838BPD * log(bpd) + 1,985, hvor gestationsalderen er eksponentialfunktionen af mean (e mean ). Formlen er anvendelig for BPD ultralydsmål i intervallet 21-89 mm (24). Dage kalender : Antal kalenderdage mellem de to ultralydsskanninger. Fostertilvækst: Fostertilvæksten blev angivet som antal dages afvigelse i forhold til den forventede fostertilvækst: (GA 19 - GA 12 )/ Dage kalender.

Maternel alder: Maternel alder på tidspunktet for ultralydsskanningen i første trimester blev udregnet fra CPR-nummer og dato for første trimester ultralydsskanning. 7.6 Statistiske analyser Den uafhængige variable, PAPP-A blev analyseret såvel som kontinuert variabel (MoM værdien) og som dikotom variabel ( 0,4 MoM; >0,4 MoM). Den afhængige variable, fostertilvæksten, blev analyseret som kontinuert variabel (dage pr. dag). Den statistiske sammenhæng mellem PAPP-A og fostertilvæksten samt vægtkorrigeret PAPP-A og fostertilvæksten blev vurderet ved hjælp af lineær regression. Efterfølgende blev der justeret for potentielle confoundere ved hjælp af multipel regression. Der blev justeret for maternel rygestatus, vægt, højde, alder og BMI. Der blev anvendt t-test til sammenligning af fostertilvæksten hos gravide med lav og høj PAPP-A samt ved sammenligning af PAPP-A og fostertilvæksten hos gravide inddelt i forskellige grupper. Beregninger og statistiske analyser blev foretaget ved hjælp af STATA software. Signifikansniveauet blev fastsat til 5%, og samtlige analyser blev testet ud fra nulhypotesen om, at der ikke var forskel på grupperne. 7.7 Etiske overvejelser Oplysninger fra Astraia databasen samt Den Århusianske fødselskohorte blev behandlet fortroligt, og ved offentliggørelse af undersøgelsesresultaterne vil data være anonymiseret. Der har ikke været nogen gener for deltagerne i forbindelse med gennemførelsen af undersøgelsen. Undersøgelsen blev godkendt af Datatilsynet i december 2006. 8.0 Resultater 8.1 Sammenhæng mellem PAPP-A og fostertilvækst Der var PAPP-A- og fostertilvækstoplysninger på 8.347 gravide. I tabel 3 ses at middelværdien for PAPP-A var på 1,268 MoM (95% CI 1,250-1,286), mens medianen var 1,069 MoM. Den gennemsnitlige fostertilvækst var på 1,047 dage pr. dag (95% CI 1,045-1,049), og medianen var 1,05 dage pr. dag. Såvel PAPP-A medianen som fostertilvækst medianen lå meget tæt på en, og er således identisk med medianen for PAPP-A og fostertilvækst i den gravide baggrundsbefolkning. Tabel 3. PAPP-A og fostertilvækst Antal Middelværdi Spredning 95% CI Median 2-,5-,10- & 90- percentilerne PAPP-A 8347 1,268 0,832 1,250-1,286 1,069 0,3/0,4/0,5/2,3 Fostertilvækst 8347 1,047 0,094 1,045-1,049 1,05 0,8/0,9/0,9/1,2

Figur 1. viser et scatterplot af PAPP-A mod fostertilvæksten. Der ses en tendens til, at variationen i data er faldende ved stigende PAPP-A. Denne tendens skyldes ganske sandsynligt, at langt de fleste gravide havde PAPP-A omkring 1. Der ses derfor større spredning af observationer, der ligger i den lave ende af skalaen i forhold til observationer med høj PAPP-A. Figur 1. Scatterplot af PAPP-A mod fostertilvækst Fostertilvækst 1.5 1.5 0 0 5 10 15 20 25 PAPP-A fostertilvækst Fitted values Af tabel 4 ses, at ved lineær regression mellem PAPP-A og fostertilvækst fås en linie som illustreret i figur 1 med en hældning på 0,010 (95%CI 0,008-0,013) og en skæring af y- aksen ved fostertilvæksten 1,034 dage/dag (95%CI 1,030-1,038). Regressionen viste således en statistisk signifikant sammenhæng mellem PAPP-A og fostertilvæksten (p<0,001) med en stigning i fostertilvæksten på 0,01 dage/dag pr. MoM. Tabel 4. Lineær regression for PAPP-A og fostertilvækst N=8347 Koefficient 95% CI t p-værdi PAPP-A 0,010 0,008-0,013 8,41 <0,001 Intercept 1,034 1,030-1,038 555,43 <0,001 Forudsætningerne for at anvende lineær regression er lineær sammenhæng mellem den afhængige og den uafhængige variabel, og at residualerne skal være normalfordelte, uafhængige og fra samme population. Antagelserne om, at residualerne var normalfordelte, blev vurderet ud fra histogram og q-q plot af residualerne samt et scatterplot af residualerne mod de prædikterede fostertilvækstværdier. Alle kontrolplottene for regressionen mellem PAPP-A og fostertilvækst opfyldte forudsætningerne. Samtlige kontrolplots er illustreret i bilag 4.

8.2 Sammenhæng mellem vægtkorrigeret PAPP-A og fostertilvækst Der var oplysninger vedrørende vægtkorrigeret PAPP-A på 8.137 gravide. I tabel 5 ses, at middelværdien for vægtkorrigerede PAPP-A var på 1,326 MoM (95%CI 1,307-1,345), mens medianen var 1,137 MoM, altså en smule over den forventede værdi for den gravide baggrundsbefolkning. Den gennemsnitlige fostertilvækst ændredes ikke ved, at populationsstørrelsen blev reduceret en smule. Tabel 5. Vægtkorrigeret PAPP-A og fostertilvækst Antal Middelværdi Spredning 95% CI Median 2-,5-,10- & 90- percentilerne Vægtkorrigeret PAPP-A 8137 1,326 0,855 1,307-1,345 1,137 0,3/0,4/0,6/2,3 Fostertilvækst 8137 1,047 0,094 1,045-1,049 1,051 0,8/0,9/0,9/1,2 Figur 2. viser et scatterplot af den vægtkorrigerede PAPP-A mod fostertilvæksten. Som det var tilfældet for den ukorrigerede PAPP-A, ses også her en tendens til, at variationen i data er faldende ved stigende vægtkorrigeret PAPP-A. Figur 2. Scatterplot af vægtkorrigeret PAPP-A og fostertilvækst Fostertilvækst 1.5 1.5 0 0 5 10 15 20 25 Vægtkorrigeret PAPP-A fostertilvækst Fitted values

Af tabel 6 ses, at ved liniær regression mellem vægtkorrigeret PAPP-A og fostertilvækst fås en linie som illustreret i figur 2 med en hældningen på 0,011 (95%CI 0,008-0,013) og en skæring af y-aksen ved en fostertilvækst på 1,033 (95%CI 1,029-1,037). Der blev således fundet statistisk signifikant sammenhæng mellem vægtkorrigeret PAPP-A og fostertilvækst (p<0,001) med en stigning i fostertilvækst på 0,011 dage/dag pr. MoM. Tabel 6. Liniær regression for den vægtkorrigerede PAPP-A og fostertilvækst N=8137 Koefficient 95% CI t p-værdi Vægtkorrigeret PAPP-A 0,011 0,008-0,013 8,84 <0,001 Intercept 1,033 1,029-1,037 541,04 <0,001 Der blev ligeledes lavet kontrolplots for regressionen mellem vægtkorrigeret PAPP-A og fostertilvæksten. Disse er ikke illustreret i rapporten, da de ikke adskilte sig væsentligt fra kontrolplottene fra regressionen mellem PAPP-A og fostertilvæksten. Data fra regressionen mellem henholdsvis ukorrigeret- og vægtkorrigeret PAPP-A og fostertilvæksten blev forsøgt logaritmetransformeret for at se om, det ville bedre analyserne. Da hverken regressionerne eller de forskellige plots blev pænere, blev der ikke fundet grund til at arbejde med logaritmetransformerede tal. Som det kan ses af regressionsanalyserne, ændrede det ikke væsentligt på resultaterne, om det var PAPP-A eller vægtkorrigeret PAPP-A, der var den uafhængige variabel. Derfor blev de videre regressionsanalyser foretaget på de ukorrigerede PAPP-A værdier, da der var flest data tilgængelig for denne gruppe samt, at der var mulighed for at justere for maternel vægt i de videre analyser. 8.3 Kontrol for potentielle confoundere Tabel 7 viser regressionskoefficienterne efter justering for maternel rygestatus, vægt, højde, alder og BMI. Analysen blev lavet på den del af studiepopulationen, hvor der var information om samtlige af de potentielle confounder (N=4.138). Der blev i regressionsanalysen tilført en ny potentiel confounder ad gangen. Som det ses af tabel 7, lå koefficienterne meget konstant mellem 0,010 og 0,012, og sammenhængen mellem PAPP-A og fostertilvæksten var for alle delanalyser statistisk signifikant (p<0,001). Der skete således ikke en væsentlig ændring i styrken af sammenhængen mellem PAPP-A og fostervæksten ved justering for de potentielle confounder. Den ikke-justerede regressionskoefficient mellem PAPP-A og fostertilvæksten ændrede sig ikke ved, at analysen blev fortaget på andelen af studiepopulationen med confounderoplysninger (n=4.138) i stedet for på hele studiepopulationen (n=8.347).