Praksisplan for kiropraktik i Region Sjælland Primær Sundhed & Samarbejdsudvalget for Kiropraktik, juni 2008
Forord Praksisplan for Kiropraktik har til formål at danne grundlag for beslutninger og planlægning af kiropraktik. Planen skal bidrage til at skabe rammer for kapacitet, kvalitet, udvikling og tilgængelighed. Tæt koordineret samarbejde mellem de forskellige udbydere af sundhedsydelser er et helt centralt tema i sundhedsplanlægningen i Region Sjælland. Planen udarbejdes efter landsoverenskomst om kiropraktik, hvor Samarbejdsudvalget til godkendelse i Region Sjælland skal udarbejde en samlet planlægning af de kiropraktiske behandlingstilbud, så de kan indgå i den øvrige sundhedsplanlægning i Regionen. Praksisplanen for Kiropraktik er bygget systematisk op med det formelle grundlag som udgangspunkt for, hvad der er kiropraktikkens behandlingsområde. Der er bevidst lagt vægt på at beskrive forhold, som overenskomsten dækker: Historie Lovgrundlag Kiropraktoruddannelsen Autorisation Kiropraktorvirksomhed Praksisforhold Patienternes retsstilling Forskning Desuden indeholder planen en status og kapacitetsbeskrivelse - herunder en oversigt over det kommunefordelte ydelsesniveau. Fremtidige udfordringer, fokusområder og forslag er også beskrevet. Til at komme med forslag til praksisplanen nedsatte Samarbejdsudvalget en arbejdsgruppe med følgende medlemmer: Kiropraktor Nis Alnor Kiropraktor Ole Bolding Jensen Praksiskonsulent Carsten Nøddeskou Controller Per Mejdahl, Primær Sundhed Konsulent Rikke Maja Kromann, Primær Sundhed Arbejdsgruppen har holdt tre møder. Ifølge landsoverenskomsten skal nærværende plan gælde for perioden 2008 til 2010, hvorefter der vil blive udfærdiget en ny. 2
Indholdsfortegnelse 1. Resumé 4 2. Kiropraktorområdet generelt 5 2.1 Lovgrundlag og autorisation 2.2 Indhold i kiropraktisk behandling 2.3 Nøgleoplysninger og tal 2.4 Patienternes retsstilling 2.5 Forskning 3. Status og aktivitet 7 3.1 Region Sjælland i tal og fakta 3.2 Kapacitet og geografisk fordeling 3.3 Aktiviteter og udgifter 4. Udfordringer 13 4.1 Udviklingstendenser 4.2 Kvalitetssikring 4.3 Fokusområder 5. Forslag og indstillinger 16 5.1 Kiropraktorernes forslag om fremtidig kapacitet 5.2 Kiropraktorernes forslag til ansættelse af kiropraktorkonsulent 5.3 Administrationens konklusioner og indstillinger 3
1. Resumé Kiropraktoruddannelsen er en 5-årig kandidatuddannelse ved Syddansk Universitet, Odense. I uddannelsesforløbet inddrages Ringe Rygambulatorium og turnusophold i privat kiropraktorpraksis og på sygehuse. Kiropraktorer er den faggruppe, der behandler flest rygpatienter. De har selvstændig diagnoseret, og der kræves ikke lægehenvisning som betingelse for behandlingen eller tilskud fra det offentlige. Egenbetalingen for patienterne er ca. 82 %, og Region Sjællands udgift til kiropraktik knapt 15 mio. kr.. Der er i alt 73 kiropraktorer fordelt på 32 ydernumre og 32 klinikker i Region Sjælland. De behandlede i 2006 ca. 62.000 patienter. Bortset fra to, er der kiropraktorklinikker i alle kommuner, men forbruget af kiropraktiske ydelser er meget uens. Lolland Kommune har det højeste forbrug med 576 kiropraktiske ydelser pr. 1.000 borgere og Næstved 571. Det laveste forbrug har Odsherred Kommune med 172 kiropraktiske ydelser pr. 1000 borgere. Brugerperspektivet må forventes at blive mere fremtrædende i de kommende år. Der vil blive stillet krav om, at brugernes ønsker og vurderinger inddrages mere direkte i arbejdet med at udvikle kvaliteten. Kiropraktorpatienter er en broget skare. I den ene ende vil forbrugspatienten bare have sin ydelse, mens kronikeren i den anden ende har et større behov. Kiropraktorer er hovedsageligt beskæftiget i private klinikker i primærsektoren og i mindre grad i sygehusvæsenet og i kommunale rygcentre. Men i en tid med stigende mangel på personale inden for sundhedssektoren er der en erkendelse af, at kiropraktorer også kan gøre nytte inden for det reumatologiske område på sygehusene og i kommunerne. I de sidste 15 år har der ikke været tildelt nye ydernumre i det område, som i dag er Region Sjælland. Til gengæld er der startet tre klinikker uden overenskomst med sygesikringen, men med en aftale med Falck Health Care, der er den største private aktør på området. De er ikke omfattet af den offentlige patientforsikring, og Regionen har ingen indflydelse på placering og indretning af klinikkerne. Den manglende tildeling af nye ydernumre har medført, at Region Sjællands kiropraktorer har ændret sig fra hovedsageligt at være klinikejere til, at en stor del af dem nu er ansatte kiropraktorer. Det kan betyde begrænsninger i et økonomisk forpligtende samarbejde i tværfaglige enheder, og at de ansatte kiropraktorer, som ønsker at blive klinikejere, forlader Regionen eller åbner en klinik uden for sygesikringens område. 4
2. Kiropraktorområdet generelt Manuel behandling har været kendt i årtusinder. Kiropraktik i sit moderne udgangspunkt er grundlagt af D.D. Palmer, som i 1897 etablerede den første kiropraktorlæreanstalt i Davenport, Iowa, USA. Den første danske kiropraktor åbnede klinik i 1920. I 1963 nedsatte regeringen et udvalg, som skulle behandle mulighederne for autorisation af kiropraktorer, så sygekasserne kunne yde behandlingstilskud til deres medlemmer. Der kunne på det tidspunkt ikke skabes enighed om en udvalgsindstilling, men et flertal foreslog, at der skulle være lægehenvisning som grundlag for tilskud til kiropraktisk behandling. I 1973 blev et lovforslag fremsat om sygesikringstilskud til kiropraktisk behandling uden krav om lægehenvisning, men med underretningspligt til egen læge. Først da dette krav blev opgivet i 1978, blev der indgået sygesikringsoverenskomst om kiropraktisk behandling. I 1988 blev kiropraktorer omfattet af patientklagenævnet og i 1991 autoriserede via kiropraktorloven. I 1994 blev der truffet politisk beslutning om etablering af en dansk kiropraktoruddannelse ved Odense Universitet nu Syddansk Universitet. 2.1 Lovgrundlag og autorisation Kiropraktorvirksomhed er defineret i lov nr. 111. af 14. december 2005, kapitel 12 52 og 53. (Lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed) Autorisation som kiropraktor meddeles den, der har bestået en dansk eller udenlandsk eksamen, der kan sidestilles hermed. Retten til at betegne sig kiropraktor og retten til at udøve kiropraktorvirksomhed har kun den, der har autorisation som kiropraktor. Kiropraktorvirksomhed omfatter diagnostik, forebyggelse og kiropraktisk behandling af biomekaniske funktionsforstyrrelser i rygsøjle, bækken og ekstremiteter. Indenrigs- og sundhedsministeren kan fastsætte regler om udøvelse af kiropraktorvirksomhed og afgrænsning heraf. Sundhedsstyrelsen meddeler tilladelse til selvstændigt virke for den kiropraktor, der i Danmark har gennemgået en supplerende praktisk uddannelse på 1 år. En kiropraktor som ikke har opnået tilladelsen, kan virke i en underordnet stilling på sygehus eller klinik. Begge steder under en kiropraktor med tilladelse til selvstændigt virke. Kiropraktoruddannelsen foregår i Danmark ved Syddansk Universitet, Odense. Senere i udannelsesforløbet inddrages Ringe Rygambulatorium samt turnusophold i privat kiropraktorpraksis og på sygehuse. Uddannelsen er etableret efter beslutning af Nordisk Ministerråd som en fælles nordisk uddannelse. Fra 2008 uddannes der 65 kiropraktorer årligt, hvoraf halvdelen er danskere. Den består af en 5-årig kandidatuddannelse i klinisk biomekanik efterfulgt af 1 års turnusuddannelse. Kiropraktorer opnår gennem uddannelsen bl.a. kompetencer i at optage, læse og diagnosticere røntgenbilleder samt CT og MR optagelser. Alle praktiserende kiropraktorer har umiddelbar adgang til røntgen i egen klinik. Autorisationen indebærer en titelbeskyttelse. Ingen ikke-uddannede kiropraktorer må kalde sig kiropraktor. 2.2 Indhold i kiropraktisk behandling En kiropraktor beskæftiger sig med undersøgelse, diagnose, forebyggelse og behandling af biomekaniske funktionsforstyrrelser og heraf afledte smertetilstande i rygsøjle, bækken og ekstremiteter. Undersøgelsen omfatter sygehistorie og en gennemgang af bevægeapparatet. Ofte suppleret med almene undersøgelser som fx blodtryksmåling eller lignende. Røntgenundersøgelse kan også være nødvendig, og det har alle kiropraktorer faciliteter til at tilbyde. 5
En del kiropraktorer benytter sig af ultralydsundersøgelse. En undersøgelsesform som særligt anvendes i forbindelse med diagnostik af smertetilstande i arme og ben. Behandling hos en kiropraktor består således af flere elementer: Information og rådgivning: Efter den diagnostiske proces informeres patienten grundigt om problemets art, og hvad der kan gøres for at undgå til bagefald. Manuel behandling af kroppens led er en af hjørnestenene i kiropraktorens behandlingstilbud, der består af en bred vifte af metoder, hvor kiropraktoren bruger sine hænder til at løsne/udspænde de stramme eller låste led i ryg, arme eller ben. Et særkende for kiropraktorerne er manipulationsbehandling, som er en metode der specifikt og nænsomt retter på funktionen i et led ofte med en karakteristisk hørlig lyd (knæk). Bløddelsbehandling anvendes overfor muskler, sener og ledbånd. Øvelser/genoptræning er patientens egen indsats for at genoptræne eller styrke den tabte funktion af det skadede område. Dette vil afhængigt af problemet omfatte både stabilitets-, styrke-, smidighedsog/eller koordinationstræning. Træningen foregår enten som hjemmetræning eller i klinikkens træningsfaciliteter. 2.3 Nøgleoplysninger og tal Kiropraktorer har selvstændig diagnoseret, og der kræves ikke lægehenvisning som betingelse for behandlingen eller som betingelse for tilskud fra det offentlige. Kiropraktorer praktiserer i privatklinikker og på hospitaler, primært i rygcentre. I hele landet er der er ca. 500 praktiserende kiropraktorer på ca. 230 kiropraktorklinikker og ca. 15 ansatte i sygehusvæsenet. Kiropraktorer er den faggruppe, der behandler flest rygpatienter i det danske sundhedssystem. Ca. 350.000 personer i Danmark henvender sig årligt til en kiropraktor. Der bliver ydet omkring 2 mio. behandlinger i kiropraktorklinikkerne (jf. tabel 7) Den offentlige sygesikring yder tilskud til kiropraktorbehandlinger. Der er ingen begrænsning i det antal kiropraktorbehandlinger, der gives tilskud til. Det gennemsnitlige antal behandlinger pr. patient pr. år er godt 6 behandlinger. Kiropraktik er et af de behandlingstilbud, der har størst egenbetaling for patienterne, og den er ca. 82%. I 2007 udbetalte det offentlige i alt ca. 96 mio. kr. i tilskud til kiropraktorbehandlinger. 2.4 Patienternes retsstilling Patienter har siden Patientklagenævnets oprettelse i 1988 kunnet klage over behandlingen hos kiropraktorer, og siden 2004 har patienterne kunnet søge erstatning hos Patientforsikringen. Alle autoriserede kiropraktorer er dækket af Patientforsikringen, uanset om de har et ydernummer eller ej. Patientforsikringen hører under Danske Regioner. Undtaget er behandling foretaget i virksomhedsordninger eksempelvis klinikker placeret på virksomheder eller lignende steder. 2.5 Forskning På Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik (NIKKB) udføres sundhedsvidenskabelig forskning inden for kiropraktik og klinisk biomekanik på højt internationalt niveau og i tæt samarbejde med Syddansk Universitet og Ringe Rygcenter. Dansk kiropraktisk forskning er blandt den førende i verden. Der er 12 kiropraktorer, som er uddannet ph.d. og 5 kiropraktorer, der er ved at blive det. 3 kiropraktorer er professorer ved Syddansk Universitet. 6
3. Status og aktivitet 3.1 Region Sjælland i tal og fakta En række faktorer af demografisk karakter har betydning for efterspørgslen efter ydelser fra sundhedsvæsenet. Det drejer sig fx om befolkningens aldersmæssige sammensætning og befolkningens uddannelses- og indkomstniveau. Og når praksissektorens tilbud skal tilrettelægges, er det også vigtigt at kende regionens geografi og infrastruktur. Derfor resumeres nedenfor en række fakta om regionen. Region Sjælland dækker et areal på 7.273 km² incl. 3 større øer med en samlet befolkning på 816.118 indbyggere (pr. 1. januar 2007). Region Sjælland er dannet af de tre tidligere amter: Roskilde, Storstrøm og Vestsjælland og består i den nye struktur af i alt 17 kommuner, mens de tre tidligere amter omfattede ialt 58 kommuner. Der er stor forskel på kommunernes størrelse. Solrød og Stevns kommuner er de mindste med omkring 21.000 indbyggere, mens Roskilde og Næstved ligger i toppen med omkring 81.000 indbyggere (tal pr. 1. januar 2007 afrundet). Tabel 3.1.1 Befolkning i Region Sjælland fordelt efter kommuner 1. januar 2007 90.000 80.000 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 Danmarks Statistik s befolkningsfremskrivning til 2028 angiver en stigning på ca. 56.000 indbyggere i Region Sjælland. Det svarer til en stigning på 6,9% og skal sammenholdes med den forventede stigning i befolkningstallet på landsplan på 4,7% over en 20 års periode. Region Sjælland har en demografisk skæv forsørgerbyrde, da en større del af borgerne er ældre. Forsørgerbyrden er et simpelt mål for andelen af indbyggere i arbejdsstyrken, 20-59 års alderen, i forhold til den samlede andel af børn og unge i alderen 0-19 år samt ældre over 60 år. Mens hele landet har en samlet demografisk forsørgerbyrde på 87,0%, udgør regionens forsørgerbyrde 94,4% (opgjort pr. 1. januar 2007). For de enkelte kommuner i Regionen er der en del forskelle. Ringsted ligger lavest med 87,1% og Odsherred højest med 105,5%. Der er således en overvægt af ældre borgere i Regionen i forhold til landet som helhed, og i befolkningsfremskrivningen til år 2028 forventes denne andel at stige markant. Mens den samlede forsørgerbyrde for hele landet stiger fra 87,0% i år 2007 til 109,2% i år 2028, forventes den tilsvarende forsørgerbyrde for Regionen at stige fra 94,4% i år 2007 til 124,9% i år 2028. Tabel 3.1.2 Befolkning i Region Sjælland fordelt efter alder pr. 1. januar 2007 og i 2028 140.000 2007 Fremskriv 2028 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 0 Greve Køge Roskilde Solrød Odsherred Holbæk Faxe Kalundborg Ringsted Slagelse Stevns Sorø Lejre Lolland Næstved Guldborgsund Vordingborg 20.000 0 0-9 år 10-19 år 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år over 80 år 7
Geografisk kan man beskrive Region Sjælland som en vidstrakt region med mange bycentre af middelstørrelse, men uden et naturligt midtpunkt det vil sige uden en egentlig metropol. Derimod er regionen for størstedelens vedkommende beliggende på samme ø som hovedstaden, og Regionen præges af pendling hertil. Pendlingen kommer navnlig fra de byer, som ligger tæt ved de store transitveje, mens udkantsområderne oplever affolkning. Det har betydning for rekruttering af sundhedspersonale til både den primære og sekundære sundhedssektor. Pr. 17. januar 2008 var der i alt 73 kiropraktorer fordelt på 32 ydernumre og på 32 klinikker som det fremgår af tabel 3.2.1 Regionens 73 kiropraktorer fordeler sig omtrent ligeligt på mænd og kvinder. Aldersmæssigt ligger gennemsnittet på ca. 50 år. I 2 kommuner Lejre og Stevns findes ingen kiropraktorer med ydernummer, mens der sammenlagt er tre kiropraktorklinikker uden ydernummer i Holbæk, Slagelse og Greve. 3.2 Kapacitet og geografisk fordeling Ved kapacitet forstås i det følgende antal kiropraktorer med ydernummer og antal ansatte assistenter fordelt på klinikker. Tabel 3.2.1 Kiropraktorer i Region Sjælland fordelt på kommuner og status 1. januar 2008 I = Indehaver med haver uden T = Turnus praktorer I/U = Inde- Antal kiro- Antal U = Uden A = Omregnet klinikker ydernr. Assistenter fuldtid Kommune ydernr. ydernr. i alt Faxe Kommune 2 3 1 4 2,5 Greve Kommune 2 1 1 2 1,9 Guldborgsund Kommune 2 2 2 4 3,4 Holbæk Kommune 4 3 1 1 1 1 7 6,1 Kalundborg Kommune 1 2 1 3 3,0 Køge Kommune 2 5 2 7 5,3 Lolland Kommune 2 2 4 6 5,2 Næstved Kommune 4 8 2 10 5,7 Odsherred Kommune 1 1 1 0,3 Ringsted Kommune 1 4 2 1 7 4,9 Roskilde Kommune 3 7 1 8 6,4 Slagelse Kommune 4 3 1 4 8 7,1 Solrød Kommune 1 1 1 0,9 Sorø Kommune 1 1 2 3 2,6 Vordingborg Kommune 2 2 2 1,8 Hovedtotal 32 45 3 3 21 73 57,2 8
3.3 Aktiviteter og udgifter Tabel 3.3.1 viser produktionen - den aktivitet som regionens kiropraktorer har foretaget målt enten på antal personer, der har været til kiropraktisk behandling eller antal ydelser, som kiropraktorerne har fået betaling for gennem sygesikringens betaling. Tabel 3.3.1 Antal patienter behandlet af kiropraktorer i de tidligere amter Roskilde, Vestsjælland og Storstrøm. 25.000 20.000 Boede i amtet Boede udenfor amtet Tabel 3.3.2: 3 års udvikling i aktiviteten for amternes kiropraktorer målt på antal ydelser 400.000 350.000 300.000 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 2006 2005 2004 15.000 0 Roskilde Vestsjælland Storstrøm 10.000 5.000 0 Roskilde Vestsjælland Storstrøm Tabellen viser, at i 2006 behandlede regionens kiropraktorer i alt 62.437 patienter, som fordelte sig på de tidligere amter som angivet i tabellen. Storstrøm og Vestsjællands amter behandlede flest patienter og langt den største del var regionens egne borgere. Roskilde Amt behandlede ikke blot det færreste antal patienter af de tre amter, men af dem de behandlede kom 10% fra andre amter. Som det ses har kiropraktorernes aktivitet målt på antallet af ydelser været stigende fra 2004 til 2006, omend stigningstakten har været aftagende. Efterspørgslen efter kiropraktisk behandling er opgjort som regionens borgeres forbrug af kiropraktisk behandling. Det kan måles som antal personer, der har søgt og modtaget kiropraktisk behandling, men det kan også opgøres som den udgift Regionen har haft til sygesikring vedrørende kiropraktisk behandling. Forklaringen på den relativt store stigning i antal ydelser fra 2004 til 2005 i de 3 amter kan være, at begrænsningen på 5 tilskudsberettigede behandlinger blev ophævet i begyndelsen af 2004. Herefter blev der tilskud til et ubegrænset antal behandlinger. 9
Tabel 3.3.3 Borgernes forbrug af kiropraktisk behandling i 2006 fordelt efter hjemkommune Tabel 3.3.4 Bruttohonorar 2004-2006 fordelt på kommuner 9.000 8.000 Egen egen region anden Anden region 2.500.000 2004 2005 2006 7.000 2.000.000 6.000 1.500.000 5.000 4.000 1.000.000 3.000 2.000 500.000 1.000 0 Faxe Greve Guldborgsund Holbæk Kalundborg Køge Lejre Lolland Næstved Odsherred Ringsted Roskilde Slagelse Solrød Sorø Stevns Vordingborg Rest 0 Faxe Greve Guldborgsund Holbæk Kalundborg Køge Lejre Lolland Næstved Odsherred Ringsted Roskilde Slagelse Solrød Sorø Stevns Vordingborg Rest Tabellen viser et noget uensartet mønster i efterspørgslen efter kiropraktisk behandling kommunerne imellem, men det skal ses i sammenhæng med befolkningstallet i de pågældende kommuner. Mens der således er flere borgere i Næstved end i Odsherred, der går til kiropraktor, er Næstved samtidig en af regionens største kommuner målt på indbyggerantal. Tabellen viser også tydeligt, at borgerne fra de kommuner, som grænser op til Københavns-området - Lejre, Køge, Solrød, Greve, Roskilde - har en tendens til i højere grad end de øvrige kommuner at søge uden for Regionen for at blive behandlet. Tabellen viser, at udgifterne er nogenlunde ensartede fordelt over årene dog med variation kommunerne imellem. 10
Tabel 3.3.5 Borgernes totale forbrug af ydelser i Region Sjælland fordelt på kommuner Sikredes kommune Ydelser forbrugt 2006 Befolkning pr. 1. jan. 2006 Ydelser pr. 1.000 indbyggere Faxe 13.679 34.661 395 Greve 15.121 47.968 315 Guldborgsund 29.107 63.451 459 Holbæk 18.774 67.621 278 Kalundborg 21.442 48.944 438 Køge 18.776 55.718 337 Lejre 9.767 26.132 374 Lolland 28.183 48.967 576 Næstved 45.278 79.284 571 Odsherred 5.654 32.890 172 Ringsted 7.550 31.094 243 Roskilde 30.295 80.455 377 Slagelse 28.516 76.519 373 Solrød 8.451 20.877 405 Sorø 10.485 28.686 366 Stevns 8.778 21.834 402 Vordingborg 12.974 46.410 280 Rest 368 Hovedtotal 313.198 811.511 386 Som det fremgår, er der relativt store forskelle kommunerne imellem i borgernes forbrug af antal kiropraktiske ydelser. Odsherred Kommune har det laveste forbrug med 172 kiropraktiske ydelser pr. 1.000 borger. Det højeste forbrug er i Lolland Kommune med 576 kiropraktiske ydelser pr. 1.000 borger, tæt forfulgt af Næstved med 571 kiropraktiske ydelser pr. 1.000 borger. 11
Tabel 3.3.6 viser ydelser og økonomi i Region Sjælland i forhold til de 4 andre regioner i Danmark for 2007 Kiropraktorer 2007 Sammenligning af produktionsomfanget i de 5 regioner Region Hovedstaden 53 - Kiropraktik 64 - Kiropraktik (særlige tilskud) Region Midtjylland 53 - Kiropraktik 64 - Kiropraktik (særlige tilskud) Region Nordjylland 53 - Kiropraktik 64 - Kiropraktik (særlige tilskud) Region Sjælland 53 - Kiropraktik 64 - Kiropraktik (særlige tilskud) Region Syddanmark 53 - Kiropraktik 64 - Kiropraktik (særlige tilskud) Antal Ydelser Antal sikrede Sygesikringens-udgifter til kiropraktik Gns. antal ydelser pr.1000 borger Gns. sygesikringsudgift pr.1000 borger 623.825 590.291 33.534 1.599.766 kr 28.947.825 kr 26.955.267 kr 1.992.558 390 369 21 kr 18.095 kr 16.850 kr 1.246 442.253 1.223.911 kr 20.657.073 361 kr 16.878 416.939 kr 19.219.536 341 kr 15.703 25.314 kr 1.437.537 21 kr 1.175 180.422 574.458 kr 8.248.291 314 kr 14.358 176.446 kr 8.026.929 307 kr 13.973 3.976 kr 221.362 7 kr 385 308.458 805.440 kr 14.656.545 383 kr 18.197 286.301 kr 13.297.604 355 kr 16.510 22.157 kr 1.358.941 28 kr 1.687 525.376 1.184.911 kr 24.218.322 443 kr 20.439 489.663 kr 22.118.283 413 kr 18.667 35.713 kr 2.100.039 30 kr 1.772 Total 2.080.334 5.712.726 kr 96.728.056 364 kr 16.932 Tabellen viser, at Region Hovedstaden ligger højest i sygesikringsudgifter til kiropraktik af de fem regioner. Region Sjælland ligger som nr. tre med en udgift på i alt 14.656.545 mio. kr. I forhold til indbyggertal ligger de fem regioner meget ens i både udgiftsniveau og i gennemsnit i antal ydelser pr. borger. Region Sjælland bruger 383 ydelser pr. 1.000 borgere, mens tallet på landsplan er på 364. Af tabellen kan det også udledes, at den gennemsnitlige udgift for sygesikringen er kr. 16,93 pr. borger på landsplan. I Region Sjælland er den gennemsnitlige udgift kr. 18,20 pr. borger. 12
4. Udfordringer 4.1 Udviklingstendenser 4.2 Kvalitetssikring Brugerperspektivet i sundhedssektoren må forventes at blive mere fremtrædende i de kommende år. Der vil blive stillet krav om, at brugernes ønsker og vurderinger inddrages mere direkte i arbejdet med at udvikle kvaliteten, og der vil være patienter, der inddrages som aktive behandlere i en række behandlingsforløb. Patienterne udgør en broget skare svarende til befolkningens sammensætning og stiller derfor forskellige krav til servicen fra sundhedsvæsnet. Borgere der som udgangspunkt er fuldstændig raske repræsenterer et segment, som man kunne kalde forbrugerpatienten, der bare vil have sin ydelse til den tid og det sted, han/hun ønsker. I den anden ende af skalaen er kronikeren, som har behov, der overskygger forbrugerbehovet. Fx behovet for kontinuitet at de altid ser den samme kiropraktor med stort personkendskab og gensidig tillid. Strukturreformen har ændret roller og ansvar for den sundhedsmæssige indsats, hvor kommunerne dels har fået et mere forpligtende ansvar for den forebyggende indsats i forhold til borgerne, dels har fået en økonomisk forpligtigelse. Det betyder, at kommunerne i stigende grad har ønsker og krav om, at sundhedspersoner i praksissektoren indgår som centrale aktører i samarbejdet med det nye kommunale sundhedsvæsen, og det må forventes at kræve større gennemsigtighed i primærsektoren. Kendetegnende for sundhedsområdet er generelt, at sundhedspersonale i de kommende år vil udgøre en stadig mindre ressource ikke mindst i geografiske yderområder. Samtidig ses en tiltagende mangel i socialt dårligt stillede områder, som kan bidrage til at forstærke den sociale ulighed i sundhed. Opgaveglidning ses inden for hele sundhedsområdet. Det betyder, at flere og flere opgaver løses uden for sygehusvæsnet, hvilket stiller nye krav til primær sektoren. Hertil kommer manglen på læger/speciallæger, som yderligere vil forskyde opgaver fra lægen til andre sundhedspersoner. Den teknologiske udvikling vil også gøre det muligt at lægge opgaver ud fra sygehusene til primærsektoren. Kvalitetssikring af ydelserne leveret af regionens kiropraktorer, foregår både på regionalt og nationalt niveau. Regionalt Løbende foredrags- og kursusvirksomhed i kiropraktorernes regionsforening Periodisk klinisk audit både internt på klinikkerne og mellem klinikkerne Nationalt NIKKB Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik udbyder 2 gange årligt et kursuskatalog med et bredt spekter af tilbud Dansk Kiropraktor Forening (DKF) følger nøje afgørelser truffet i Sundhedsvæsenets Patientklagenævn, og har til kiropraktorerne udsendt afgørelser af principiel karakter, samt afgørelser der er vejledende for god praksisførelse. DKF er påbegyndt at opsamle erfaringer fra nævnet i grupper og bearbejde dem i relevante sammenhænge. Teknisk kvalitetssikring af røntgen er lagt under NIKKB, hvor der både er en kontrolfunktion og en konsulentfunktion. 4.3 Fokusområder Kiropraktorerne er en relativt isoleret behandlergruppe i forhold til de øvrige behandlere i praksissektoren, men tendensen er, at kiropraktorområdet i stigende omfang vil blive integreret i både det primære og sekundære sundhedsvæsen. De nævnte fokusområder peger derfor også i retning af at sikre udnyttelse af de kompetencer, som kiropraktorerne besidder i forhold til behandlingsfeltet, bedst muligt. Eksempelvis udveksling af undersøgelsesresultater primært røntgenbilleder. Udbredelse af CT/MR-henvisningsret til hele Regionen 13
Pt. har kiropraktorerne i det gamle Vestsjællands Amt henvisningsret. Denne ret har kiropraktorerne haft siden 2006 på en argumentation om væsentligt (1-3 mdr.) hurtigere forløbstider for patienter med stærke smerter og truet tilknytning til arbejdsmarkedet. En evaluering har vist tilfredsstillende henvisningsprocedurer/indikationer og ingen øget belastning af røntgenafdelingerne som følge af ordningen. Der ønskes en harmonisering til hele Regionen. Smidig udveksling af diagnostisk materiale, herunder røntgenbilleder/ct- og MR-optagelser mellem sygehusene og praksissektoren Elektronisk kommunikation er ved at være en mulighed selv med de store datamængder, der er tale om. Der bør arbejdes på formelle aftaler og praktisk gennemførlighed. Vederlagsfri røntgen foretaget hos kiropraktor efter henvisning fra speciallæge I 2005 afvikledes et kvalitetsprojekt i Slagelse med vederlagsfri røntgen foretaget hos kiropraktor efter henvisning fra ortopædkirurg. Projektet var en succes på flere punkter: Patienterne fik kortet deres udredningstid ned med 1-1½ måned. Udgiften til røntgen foretaget hos kiropraktor er ca. 50 % af udgiften til samme undersøgelse på sygehus. Dertil kommer, at de ikke optager kapacitet på regionens sygehuse. Røntgenoptagelserne blev kvalitetsvurderet af radiolog, som fandt optagelserne af en sådan kvalitet, at de kunne bruges i privat speciallægepraksis. For speciallægen betød ordningen en øget smidighed i den diagnostiske proces. Der ønskes en harmonisering til hele Regionen. Henvisning til DXA skanning på regionens sygehuse Af hensyn til patienternes sikkerhed er den information om knoglestatus, som en DXA-scanning kan give yderst relevant information for kiropraktorer. Kiropraktorer er den autoriserede faggruppe, som ser flest rygpatienter over 60 år, og som i forbindelse med udredning foretager røntgenundersøgelser af pågældende patient. Denne røntgenundersøgelse henleder ofte kiropraktorens opmærksomhed på osteoporose, hvorfor henvisning til sygehusets DXA skanning vil være naturlig. Forsøgsordning med børn og unge under 16 år Når børn og unge har problemer i bevægeapparatet kan det være relevant at komme til hurtig behandling for at sikre: Normal motorisk og dermed ofte også akademisk udvikling. Sociale vanskeligheder som følge af ovenstående. At funktionelle fejl ikke overgår til at blive strukturelle fejl. Forsøgsordning med ultralydsscanning Kiropraktorerne har i stigende grad anskaffet sig ultralydsskannere. Formålet er, at ultralydsscannere i kiropraktorpraksis giver et dynamisk indblik i det væv, der giver smerter. Ultralydsskanneren adskiller sig fra røntgen ved, at man her kan se ødemer, hævelser, læderede sener og ledbånd. Dette kan gøres ambulant og uden at påføre patienten røntgenstråler. Røntgenundersøgelserne viser primært knogler og ikke blødvævet omkring. Ultralydsskanning bruges i vid udstrækning af speciallæger i reumatologi og på alle regionens sygehuse. Ansættelse af kiropraktorer i sekundærsektoren Kiropraktorer er hovedsaglig beskæftiget i private klinikker i primærsektoren. I stigende grad, men fortsat kun i et antal på en snes stykker, beskæftiges kiropraktorer i kommunale rygcentre og rygcentre i sygehusvæsenet fx Give sygehus og Ringe Rygcenter. Der er en stigende erkendelse af, at de forhåndenværende faglige kompetencer skal udnyttes mere effektivt, ikke mindst i en periode med mangel på arbejdskraft i sundhedsvæsenet generelt og specifikt indenfor visse specialeområder, som reumatologi og radiologi der grænser op til og delvist overlapper 14
kiropraktorernes virksomhedsområde. Gennemsnitsalderen for speciallæger i reumatologi er 58 år, og man må derfor indse, at inden for de næste 7 år er størstedelen af reumatologerne på syge husene pensionerede. Kiropraktorerne er, i kraft af deres uddannelse, allerede i dag i stand til at varetage en del af reumatologernes arbejdsfunktioner nemlig de kolde lidelser. Med en supplerende specialeuddannelse, som beskrevet i Specialkiropraktoren af kiropraktorer Søren O Neal, vil kiropraktorerne være i stand til at varetage dele af de reumatologiske lidelser. Det er derfor oplagt, at der i løbet af denne praksisplans periode bør overvejes ansættelse af kiropraktorer uddannet på Syddansk Universitet i Odense samt på de reumatologiske afdelinger på henholdsvis Slagelse/Holbæk sygehus og Køge Sygehus. For yderligere oplysninger om specialeuddannelsen se under kiropraktoruddannelse på www.kiropraktorforeningen.dk Videreuddannelse og ansættelse af kiropraktorer i sekundærsektoren vil endvidere fremme kiropraktorernes fremtidige integration i sundhedsvæsenet herunder i primærsektoren. Sundhedsstyrelsen finder det positivt og hensigtsmæssigt, at der indgås aftaler med ansættende myndigheder om kompetenceudvikling af de sundhedsprofessionelle, men at Styrelsen ikke mener, at der er behov for formel godkendelse fra Sundhedsstyrelsens side eller behov for, at Sundhedsstyrelsen selv udvikler en konkret videreuddannelse for kiropraktorer. Der er altså lagt op til et regionalt initiativ. Der er formuleret en principiel beskrivelse af en videreuddannelse, der svarer til speciallægernes, og som på sigt kan være målsætningen. Der forventes i løbet af meget kort tid at foreligge en detaljeret beskrivelse af, hvorledes en sådan videreuddannelse kan tilrettelægges. I 2006 blev der på Fyn indgået en aftale mellem Sygehus Fyn og Dansk Kiropraktor Forening om etablering af en introduktionsstilling for kiropraktorer på Sygehus Fyn. En etablering af en lignende stilling og videreuddannelse vil være interessant for sygehuse med reumatologiske afdelinger i Region Sjælland fordi: det kan reducere den akutte mangel på fagpersonale på de reumatologiske afdelinger vil give Regionen en nøgleposition i uddannelsen af sygehusansatte kiropraktorer vil fastholde regionens mulighed for at opretholde reumatologiske afdelinger. 15
5. Forslag og indstillinger 5.1 Kiropraktorernes forslag til fremtidig kapacitet Der har i de sidste 15 år ikke været tildelt nogen nye ydernumre i det område, som i dag er Region Sjælland. Som en konsekvens af dette er der startet tre klinikker uden overenskomst med sygesikringen. For en patient på en klinik uden overenskomst betyder det en øget behandlingsudgift, men det har også den konsekvens, at patienten ikke kan få hjælp til behandlingsudgifterne fra kommune eller forsikringsselskab. Indenfor de sidste år er det blevet mere almindeligt med sundhedsordninger som en del af ansættelserne, både på det private arbejdsmarked og i det offentlige. Falck Health Care (FHC) er den største aktør på dette område, og har udviklet et koncept med klinikker på store virksomheder, hvor der tilbydes kiropraktiske og fysioterapeutiske ydelser samt massage og zoneterapi. Dertil kommer en række mindre klinikker på apoteker, sygeplejeskoler og helsecentre. Endvidere har FHC købt tid på eksisterende og nyetablerede kiropraktorklinikker. Vi ser nu, at nye klinikker starter uden ydernummer, men med aftale med FHC. På grund af den manglende overenskomst har Regionen ingen indflydelse på placering og indretning af klinikkerne. Fx om de har handicapvenlig adgang. Om der er røntgen på klinikken og lignende. De borgere som bliver behandlet af kiropraktorer og fysioterapeuter, der udelukkende arbejder under FHC konceptet, er ikke dækket af den offentlige patientforsikring. De borgere som bliver behandlet af kiropraktorer på traditionelle kiropraktorklinikker, både dem med ydernummer og dem uden ydernummer, har en større retssikkerhed, end dem der bliver behandlet på de såkaldte Health Care klinikker. De eksisterende kiropraktorklinikker forventes at vokse. Både med hensyn til antallet af kiropraktorer på den enkelte klinik, men også ved at flere faggrupper kommer til. Der vil typisk blive ansat fysioterapeuter, psykologer og diætister samt massører og akupunktører på klinikkerne. En anden model er, at kiropraktorer går sammen i sundhedscentre med læger og andet autoriseret sundhedspersonle. Denne udvikling er til gavn for borgerne, da de faglige kompetencer bedre udnyttes. På grund af den manglende tildeling af ydernumre, og at kiropraktorerne frit har kunnet ansætte assistenter, er regionens kiropraktorer ændret fra hovedsageligt at være klinikejere, til at en stor del af dem nu er ansatte kiropraktorer. Dette kan bl.a. medføre: At de ansatte kiropraktorer ikke vil indgå i et forpligtende økonomisk samarbejde i større tværfaglige enheder At de ansatte kiropraktorer, som ønsker at blive klinikejere, enten forlader Regionen eller åbner uden for sygesikringen, evt. aftale med FHC. På grund af disse forhold vil der derfor være risiko for mangel på kiropraktorer med offentlig overenskomst. Desuden vil der være en tendens til, at de tyndt befolkede områder vil få en stadig dårligere kiropraktordækning. En frigivelse af ydernumrene til kiropraktorer vil have den konsekvens, at der i større grad vil være kiropraktorer, som nedsætter sig i tyndtbefolkede områder. Regionen vil få indflydelse på placering og indretning af klinikkerne, og patienternes retssikkerhed vil styrkes. 5.2 Kiropraktorernes forslag til ansættelse af kiropraktorkonsulent Kiropraktorerne anbefaler at genbesætte den ledige kiropraktorkonsulent stilling, idet kiropraktorkonsulenten vil kunne medvirke til samarbejde og koordination mellem kiropraktorer og det øvrige sundhedsvæsen i en række patientforløb, der vedrører lidelser i bevægeapparatet. Det vil være kiropraktorkonsulentens opgave at sikre kvalitetsarbejde, samt at medvirke til den bedst mulige anvendelse af ressourcerne i den samlede 16
sundhedssektor, herunder arbejde for at skabe sammenhæng og koordination på tværs af sektorerne på de kerneområder, der kendetegner praktik. Kerneområderne for en praksiskonsulent vil være: At bidrage med faglig viden på kiropraktorområdet til støtte for regionsråd og administration Udarbejdelse og formidling af kliniske retningslinjer på kiropraktorområdet og koordinering med relevante dele af det øvrige sundhedsvæsen Samarbejde med andre faggrupper i praksissektoren (primært praktiserende læger og praktiserende fysioterapeuter) samt relevante specialer/afdelinger i det regionale sygehusvæsen Initiativtager til systematisk kvalitetsudvikling og kiropraktikpraksis gennem kurser og forsøgsordninger m.v. Udvikling af aftaler med henblik på udveksling af digital billediagnostik med sygehusvæsnet. 5.3 Administrationens konklusioner og indstillinger Det må generelt forventes, at der i de kommende år vil ske en øget integration mellem kiropraktorerne og de øvrige behandlergrupper inden for sundhedsvæsnet, hvilket kan få konsekvenser for kapacitetsproblemstillingen. På baggrund af gennemgang af den kiropraktiske praksis i Region Sjælland kan følgende konkluderes: Forbruget af kiropraktiske ydelser hos regionens borgere har været relativ stabilt i perioden 2004-2006 Udgiftsniveauet målt i bruttohonorar til kiropraktisk behandling viser en stabilitet over årene 2004 2006 Region Sjællands gennemsnitshonorar til kiropraktik pr. 1000 borger ligger en smule over landsgennemsnittet. Det gør det gennemsnitlige antal ydelser pr. 1000 borger også. Generelt er der dog grund til at være opmærksom på udviklingen i kapacitetsforholdene, samt at der skal være en parathed til at justere kapaciteten Der er ikke foretaget egentlige undersøgelser af kapaciteten, hvilket vil indebære en nærmere undersøgelse af ventetider og geografisk dækning. På det foreliggende statistiske grundlag kan der ikke anbefales en udvidelse af kapaciteten. Region Sjælland har haft en kiropraktorpraksiskonsulent ansat i ca. 10 timer om ugen indtil udgangen af maj 2008. En kiropraktorkonsulent vil kunne indtage en central position i forbindelse med at igangsætte forslag på bl.a. nævnte fokusområder. Kiropraktorkonsulenten vil også kunne medvirke til samarbejde og koordination mellem kiropraktorer og det øvrige sundhedsvæsen, og således kunne bidrage til den overordnede målsætning om at integrere de forskellige grupper i sundhedsvæsnet. Det vil kræve en nærmere beskrivelse af opgavefelter for en kiropraktorpraksiskonsulent herunder konkretisering af opgaver. Endvidere skal der redegøres for mål og rammer herunder både økonomi og ansættelsesforhold. Administrationen anbefaler at der igangsættes en udredning jf. ovenstående med henblik på beskrivelse af mål og rammer herunder opgaver og økonomi for ansættelse af en kiropraktorkonsulent. Administrationen indstiller: At der nedsættes en arbejdsgruppe til udredning af ventetider i forbindelse med vurdering af kapaciteten, samt en vurdering af den geografiske dækning. Arbejdsgruppens arbejde forventes færdigt med udgangen af 2008 At der igangsættes en udredning med henblik på en beskrivelse af mål og rammer herunder opgaver og økonomi for ansættelse af en kiropraktorkonsulent. 17
18
Region Sjælland Alléen 15 4180 Sorø Telefon 7015 5000 www.regionsjaelland.dk E-post regionsjaelland@regionsjaelland.dk