Beskrivelse af organisatoriske og ledelsesmæssige forhold Organisatorisk placering Geriatrisk team er en del af medicinsk afdeling og tilbyder opfølgning, udredning og behandling af ældre mennesker på akutafdelingen, ambulant eller i patienterne eget hjem. Teamet har egen afsnitsledelse. Geriatrisk team har udadgående ambulatoriefunktion. Fysisk holder teamet til på 2 kontorer på P3. Hospitalsenheden er en del af Region Midtjylland og fungerer som akuthospital. Hospitalet er akkrediteret i foråret 2012. Samarbejdsrelationer, herunder bl.a. tværfaglige og tværsektorielle Geriatrisk team består af 7 sygeplejersker, en ergoterapeut og 4 læger med speciale i geriatri. Teamet har en stor samarbejdsflade og fungerer som koordinatorer og specialiseret sparringspartnere for praktiserende læger, kommune og hjemmepleje. Geriatrisk team tilbyder tilsyn og faglig sparring ved geriatriske problemstillinger på hele hospitalet. Undersøgelser, behandling og pleje foregår med deltagelse af læger, sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter og evt. diætist. Grundlæggende er formålet med en geriatrisk udadgående funktion at medvirke til at forkorte og eventuelt undgå indlæggelse af den ældre, skrøbelige patient. Enhver indlæggelse vil i denne aldersgruppe være særligt belastende. Geriatrisk team gennemgår på alle hverdage vissiterede patienter i akutafdelingen. Her laves en tværfaglig vurdering mhp. tilrettelæggelse af udrednings- og behandlingsplan for den geriatriske patient. Patienten visiteres herefter enten til sengeafdelingen eller udskrives direkte til videre ambulant udredning og behandling ved det geriatriske udadgående team. Patientkategorier/borgerkategorier Den typiske geriatriske patient er et ældre menneske med flere konkurrerende lidelser, der samlet giver et nedsat funktionsniveau og ofte er der forhold af psykosocial karakter, som har betydning for sygdomsforløb og behandlingsmuligheder. Lidelserne kan være en blanding af både akutte og kroniske lidelser. Lidelsen medfører ofte en aftagende funktionsevne, så patientens selvstændighed er truet. Geriatriske patienter vil typisk have et eller flere af nedenstående symptomer/problemer: Problemer med at få hverdagen til at fungere Nedsat funktionsniveau Svimmelhed/dårlig balance, faldtendens Fejlernæring og vægttab Side 1 af 9
Depression Hukommelsestab, forvirring Behandling med meget medicin, oftest mere end fem slags Langvarigt sengeleje En typisk geriatrisk patient kan præsenteres med følgende eksempel: Patienten er kendt med KOL og type 2 diabetes. Patienten har aktuelt cystitis, er dehydreret og har udviklet akut konfusion/delir. Patienten er ikke i stand til at kunne tage vare på sig selv. Patienten husker ikke at drikke, kan ikke lave mad og har funktionstab pga. almen svækkelse. Patienten indlægges via vagtlæge på akutafdelingen grundet fald og almen svækkelse. Det er en mulighed at egen læge kontakter geriatrisk team for tilsyn af pt. i eget hjem til vurdering om indlæggelse kan undgås. Hvis pt. indlægges inden vi ser denne i eget hjem, fungerer geriatrisk team som konsulent i akutafdelingen. Der planlægges videre forløb for denne patient ved at samle omhyggelig anamnese og tværfagligt vurdere behandlingsfokus og -behov for pt. Geriatrisk team går stuegang på akutafdelingen og lægger den videre plan. Der samarbejdes med plejepersonalet omkring pt. i akutafdelingen og vurderes om pt. skal indlægges på medicinsk sengeafdeling eller kan udskrives evt. til opfølgning ved geriatrisk team. Beskrivelse af sygeplejefaglige forhold Centrale kliniske sygeplejefaglige problemstillinger Geriatrisk sygepleje spænder bredt over alle sygeplejefagets elementer og er kendetegnet ved mangfoldighed og kompleksitet. Kerneydelsen i geriatrisk sygepleje er avanceret grundlæggende sygepleje, der ofte indebærer, at man tager utraditionelle løsninger i brug. Geriatrisk sygepleje forudsætter et helhedssyn, der anerkender den enkelte patient som et sammensat menneske. Det vil sige et menneske med fysiologiske, psykologiske, sociale og åndelige dimensioner. Der er stor opmærksomhed på etiske problemstillinger (ex. at respektere patientens autonomi) i plejen. Den geriatriske sygepleje værner om det ældre menneskes identitet, integritet og autonomi. Sygeplejen tager udgangspunkt i patientens behov ud fra den aktuelle situation, sædvanlige livsførelse og døgnrytme, så der sker mindst muligt indgreb i patientens hverdag. I planlægningen og udførelsen af sygeplejen tages hensyn til den geriatriske patients behov for tid, rum og nærvær. Den geriatriske sygepleje sigter mod: At genoprette, bevare og styrke patientens fysiske, psykiske og sociale funktion At genoprette og fremme sundhed samt forebygge sygdom At støtte patienten i at mestre og acceptere tabte funktioner og ændrede livsvilkår At lindre lidelse og yde omsorg ved livets afslutning Side 2 af 9
Geriatrisk sygepleje tager udgangspunkt i patientens ønsker og behov. Alle beslutninger skal træffes sammen med patienten og dennes pårørende. Det er vigtigt at sikre patientens velvære, integritet, egenomsorg og sikkerhed. Geriatrisk sygepleje indgår i et integreret tværfagligt teamsamarbejde med involverede faggrupper afhængig af patientens problemkompleksitet. Her forudsættes viden om normale aldersforandringer, sygdomme hos den ældre patient, forebyggelse og sundhedsfremme. Desuden indbefatter det viden om den ældres livshistorie, livserfaring, livsmønstre og roller- og viden om de samfundsændringer, som den ældre har oplevet gennem livet. Sygeplejen indgår i et udbygget tværfagligt og tværsektorielt samarbejde, så patienten oplever helhed og sammenhæng, såvel under indlæggelsen som i overgangen til eget hjem. Geriatrisk sygepleje kan ydes på sygehuset såvel som i patientens eget hjem. Et eksempel på geriatrisk sygepleje i Geriatrisk team: Sygeplejersken er på et opfølgende hjemmebesøg hos en patient, der oprindeligt er henvist fra praktiserende læge med problemstillingen vægttab og faldtendens. Sygeplejersken oplever ved besøget at patienten ikke tager sin medicin hensigtsmæssigt og samtidig har generelle problemer med at tage vare på sig selv. Der er medicinrester og madrester overalt i hjemmet, ligesom der er tydelige tegn på, at patienten er inkontinent. Vasketøj ligger spredt og sengen er våd. Patienten modtager kun hjælp til sårskift x 3 om ugen. På sygeplejerskens foranledning og efter aftale med patienten afholdes visitationsmøde, hvor man sammen bliver enige om, at patienten skal starte med at modtage daglig hjælp til personlig pleje og ernæring, ligesom hjemmesygeplejersken udover sårpleje skal varetage medicindosering. Geriatrisk sygepleje forudsætter her et helhedssyn, der anerkender patienten som et sammensat menneske. Det vil sige et menneske med fysiologiske, psykologiske, social og åndelig dimension. I det aktuelle eksempel vil det betyde, at sygeplejersken skal forholde sig til problemstillinger knyttet til henholdsvis afklaring af de fysiologiske behov (ernæring, udskillelse), de eksistentielle behov (afklare om der er medicinmisbrug, forvirring/konfusion, depression) og om patientens mestringsevne i forhold til at kunne tage vare på sig selv er tilstrækkelige. Herefter skal den geriatriske sygeplejerske prioritere, hvilke sygeplejetiltag der i første omgang er de væsentligste at have fokus på. Sygeplejersken skal koordinere tiltagene med patient, pårørende og hjemmepleje. Sygeplejersken skal varetage de delegerede opgaver fra lægen i Geriatrisk team og herunder sikre, at patienten får den ordinerede medicin. Den geriatriske sygeplejerske er nødsaget til at tænke utraditionelt for at løse opgaven, idet den oplevede situation kræver, at der i samarbejde med patient, pårørende og hjemmepleje iværksættes akutte tiltag. Side 3 af 9
Hjemmesygeplejersken sørger for at følge op på den daglige pleje sammen med hjemmehjælpen. Den geriatriske sygeplejerske arbejder videre med de behandlingsrettede problemstillinger såsom udredning for vægttab og faldtendens. Dette i et tæt samarbejde med patienten, hjemmeplejen og pårørende. Typiske kliniske sygeplejeopgaver De mangeartede henvisningsårsager, den geriatriske sygeplejes helhedsvurdering/pleje og det tætte samarbejde med patient, pårørende og primærsektor giver gode muligheder for at opøve kompetencer indenfor alle sygeplejerskens fire virksomhedsfelter udføre sygepleje, formidle sygepleje, lede sygepleje og udvikle sygepleje. Sygeplejersken i geriatrisk team har overordnet til opgave at være tovholder på de specifikke patientforløb, hun tildeles. I første omgang handler det om at skabe kontakt og starte samarbejde med patienten og eventuelt pårørende samt hjemmeplejen. Dette fordrer, at sygeplejersken er opmærksom på de faktorer, der kendetegner den professionelle kommunikation herunder også etiske overvejelser om omgangsform/tiltaleform. Sygeplejerskens dataindsamling vil være præget af en patientologisk tilgang, hvor sygeplejersken med udgangspunkt i patientens livshistorie, sygdomshistorie og identitetsopfattelse udarbejder grundlaget for en klinisk vurdering og beslutningstagning. Den kliniske vurdering sker på baggrund af observationer og data knyttet til patientens fysiske, psykiske, sociale og eksistentielle situation. Sygeplejersken vil herefter ved brug af sygeplejeprocessen være i stand til at identificere patientens aktuelle og potentielle problemstillinger og ressourcer. Sygeplejersken vil på denne baggrund også kunne vurdere og prioritere i hvilken rækkefølge, der skal tages vare på patientens problemstillinger. Under planlægningen af sygeplejeopgaverne kan der forekomme magtaspekter, fagetiske dilemmaer og juridiske aspekter. Et eksempel kan være, når patientens ønsker om behandlingstiltag ikke stemmer overens med sygeplejerskens vurdering. Dette opleves især, når patienten eksempelvis er delirøs eller kognitivt svækket. Undervejs i forløbet skal sygeplejersken dokumentere i MidtEPJ. De sygeplejeopgaver, der udføres i geriatrisk team, veksler mellem undersøgende, behandlende, lindrende, rehabiliterende, sundhedsfremmende og forebyggende opgaver. På baggrund af de mangeartede problematikker vil sygeplejeopgaverne ligeledes blive mangeartede. For at kunne være tovholder for et patientforløb fordrer det, at sygeplejersken er i besiddelse af såvel organiseringskompetencer som organisationskompetencer. Organiseringskompetencer skal i brug for at kunne lede og formidle indsatsen. Organisationskompetencer handler eksempelvis om kendskab til organisationens mål, rammer og værdier samt kendskab til gældende rammer for tildeling af pleje og bistand i kommunerne. Side 4 af 9
Undervejs i patientforløbet vil der kontinuerligt foregå beslutningsprocesser, ligesom der løbende foregår en vurdering og prioritering af patientens problematikker i forhold til ressourcer. Dette fordrer, at sygeplejersken har handlingskompetencer da hun er tovholder i patientforløbet. Ud over at koordinere og lede patientforløbet skal sygeplejersken også kontinuerligt samarbejde med patienten og pårørende samt mono-, tværfaglige og tværsektorielle samarbejdspartnere. Sygeplejersken agerer således i et tværfagligt felt på tværs af sektorgrænser. Det kræver stort fokus på kompetencer herunder klargøring af egne kompetencer og monofaglige identitet. Typiske patientforløb/borgerforløb Et typisk patientforløb i geriatrisk team strækker sig over 4-6 uger, afhængig af den problematik og den kompleksitet der knytter sig til henvisningsårsagen. Mange patienter indlægges med fald, anæmi, udredning af funktionstab, dehydrering eller udredning for malign sygdom samt depression eller demens. Hvis patienten tilses i akutafdelingen af geriatrisk team vil forløbet ofte være kortere med mulighed for opfølgning typisk ved telefonkontakt efter udskrivelsen. Et patientforløb i geriatrisk team begynder ofte med et besøg i patientens eget hjem eller ved at patienten kommer i ambulatoriet. Ved mødet deltager ofte pårørende og eventuelt hjemmesygeplejerske eller en anden repræsentant fra hjemmeplejen. Som del af det første møde med patienten bliver der lavet en tværfaglig vurdering i et samarbejde mellem læge, sygeplejerske og eventuelt ergoterapeut eller fysioterapeut. Her bliver patientens problematik afklaret, og der bliver lagt en plan for det videre forløb herunder udredning og behandling. På første møde med patienten deltager geriatrisk læge og sygeplejerske hvor sidstnævnte bliver kontaktperson i forløbet. Efter det første møde er det kontaktpersonen, der er tovholder i forhold til at koordinere eventuelle undersøgelser eller opfølgende besøg hos patienten. Kontaktpersonen samarbejder med pårørende og hjemmepleje i forhold til at iværksætte nye støtte-, pleje- og behandlingstiltag. Undervejs i forløbet vil der løbende være kontakt til patienten og eventuelt pårørende samt til hjemmeplejen. Der vil være en kontinuerlig vurdering af og stillingtagen til undersøgelsesresultater, nye behandlingstiltag og eventuelt iværksætte støttefunktioner. Kontinuiteten i patientforløbet sikres dels ved tovholderfunktionen og dels ved kontinuerligt at evaluere/drøfte handlinger med tilknyttede læge og terapeut. Metoder i klinisk praksis Sygeplejeprocessen vil være den gennemgående metode til afdækning, vurdering og evaluering af patientens behov for sygepleje i såvel konkret praktisk handling som i den skriftlige dokumentation i MidtEPJ. I Geriatrisk team anvendes kliniske retningslinjer i E-dok. Der anvendes screeningsredskaber såsom MMSE, BARTHEL/geriatrisk database, ernæringsscreening, TOKS mv. Side 5 af 9
Der arbejdes ligeledes med patientsikkerhed og registrering af utilsigtede hændelser. Aktuelle sygeplejefaglige udviklings- og forskningsområder Geriatrisk team arbejder med udbredelsen af geriatriske principper tværsektorielt og internt på afdelingerne. Fokusområdet er i 2013 særligt rettet mod udvikling af de geriatriske metoder på akutafdelingen til kvalitetsforbedring og i tråd med patientsikkert sygehus. Der implementeres bl.a. ernæringsscreening, funktionsscreening (Barthel), TOKS og triage (værdimålinger) i akutafdelingen. I juni 2013 opstartes desuden projekt om målsætningsmøder på medicinsk afdeling. Geriatrisk team er med i projektet På forkant som arbejder med telemedicinske redskaber. I geriatrisk team er der løbende fokus på udvikling af dokumentation i Midt EPJ som blev indført maj 2012. Beskrivelse af uddannelsesmæssige forhold Undervisningens organisering, herunder vejlednings- og evalueringstilbud Geriatrisk team er uddannelsessted for sygeplejestuderende på 12. modul og har to gange årligt to studerende ad gangen i ti uger fra sygeplejerskeuddannelsen i. Der er tilknyttet en vejleder for akutafdelingen og en for udadgående team. Den praktikansvarlige sygeplejerske, Maria Egholm Nielsen, er ansvarlig for de studerendes praktik, evalueringer og eksamen. Praktikforløbet foregår både i udekørende team og i akutafdelingen, men de studerende går til eksamen i akutafdelingen. Den studerende vil i god tid inden praktikkens start modtage et velkomstbrev fra den kliniske vejleder. Den første dag i praktikken er introduktion til afdelingen, som varetages af den kliniske vejleder. Dagsordenen for introduktionsdagen: Præsentation af medarbejderne i geriatrisk team. Rundvisning i huset bl.a. omklædningsrum. Udlevering af uniform. Udarbejdelse af mødeplan for de 10 ugers praktik herunder studiedage og datoer for vejledning og undervisning. Introduktion til geriatrisk teams arbejdsopgaver. Praktiske oplysninger og udlevering af ID-kort til låns. Læringsmiljøet i geriatrisk team er tværfagligt hvilket giver den studerende gode muligheder for at arbejde med udviklingen i sin egen monofaglige identitet. Den studerende vil i takt med opfyldelse af egne læringsmål og gennem den fortsatte kompetenceudvikling i stigende grad komme til at arbejde mere selvstændigt og med mere komplekse problemstillinger. I geriatrisk team arbejdes der hen imod, at den studerende, fra at kunne varetage udvalgte dele af et patientforløb, kan være tovholder for flere patientforløb. Antallet af patientforløb er Side 6 af 9
afhængig af forløbenes kompleksitet. De kliniske vejledere har ansvaret for den kliniske undervisning og varetager som udgangspunkt den daglige vejledning. Geriatrisk teams øvrige sygeplejersker vil varetage ad hoc vejlederfunktioner, ligesom også teamets ergoterapeut kan fungere som ad hoc vejleder. Valget er afhængigt af, hvilket fokus/kompetencer der aktuelt arbejdes med i den kliniske undervisning. Anvendelse af ad hoc vejledere sker dels af hensyn til optimal udnyttelse af læringsmuligheder og dels ud fra praktiske hensyn. Den studerende får på denne måde kontakt med flere forskellige rollemodeller i forhold til at opbygge egen fagidentitet. Den praktikansvarlige i geriatrisk team samarbejder med øvrige kliniske vejledere i medicinsk afdeling såvel som i primær sektor. Den praktikansvarlige i geriatrisk team mødes jævnligt med kliniske vejledere i medicinsk regi idet gruppen af kliniske vejledere har fælles uddannelsesansvarlige sygeplejerske. I løbet af de første dage af praktikken afholdes et planlægningsmøde mellem den kliniske vejleder og den studerende med gensidig forventningsafklaring og drøftelse af den individuelle kliniske studieplan. Der vil gennem hele praktikken blive tilbudt den studerende vejlednings- og evalueringssamtaler en gang om ugen mellem den kliniske vejleder og den studerende med ajourføring af den individuelle kliniske studieplan i eportfolio. Efter interne klinisk prøve afvikles afsluttende evalueringssamtale mellem den kliniske vejleder og den studerende. Den studerende medbringer et print af det udfyldte evalueringsskema. Da den studerende gennem praktikken har en vejleder hos sig hele tiden, vil der være mulighed for daglig drøftelse og refleksion. Før-, under og eftervejledning vil være metoder til refleksion i praktikken: Førvejledningen tager afsæt i den studerendes egne læringsmål. Ved førevalueringen reflekterer den studerende sammen med vejlederen over sine overvejelser, begrundelser, intentioner og valgte handlingsforslag i forhold til den aktuelle sygeplejeproblemstilling eller sygeplejefaglige opgave. Undervejledning er vejledning under gennemførelsen af sygeplejen hos patienten i forhold til situationer og opgaver, der er aftalt i førvejledningen. Eftervejledningen er vejledning efter gennemførelse af den konkrete situation/forløb. Den studerende fremlægger egne overvejelser i forhold til intentionerne og de udførte handlinger. Den kliniske vejleder eller ad hoc vejleder stiller refleksive spørgsmål, således at den studerende bliver i stand til at reflektere over egne intentioner og handlinger samt evaluere resultatet. Eftervejledningen skal medvirke til en kompetenceudvikling hos den studerende og skærpe dennes opmærksomhed på udviklingsmuligheder såvel i forhold til selvudvikling som i forhold til kvalitetsudvikling i sygeplejen. Side 7 af 9
Planlagte studieaktiviteter: Planlagt studieaktivitet retter sig mod udviklingsaspektet i sygeplejerskens virksomhedsområde. Der udføres af den studerende en patientbaseret undersøgelse som beskrives i en rapport. Denne rapport fremlægges efterfølgende for personalet i geriatrisk team. Derudover bruges rapporten som grundlag for refleksion på seminar med andre studerende og vejledere. Rapport: Den studerende gennemfører en undersøgelse af selvvalgt sygeplejefagligt område som er relevant for praktikken. Dette individuelt eller med andre studerende. Den studerende udarbejder på baggrund af undersøgelsen en rapport som afleveres til klinisk vejleder senest 3 dage inden fremlæggelsen for personalet i geriatrisk team. Klinisk vejleder giver vejledning til udformning af planen for studieaktiviteten (se bilag 3 i modulbeskrivelsen). Seminar: Den studerende udarbejder et skriftligt oplæg som gives til medstuderende senest 2 dage inden seminar. Den studerende indleder seminar med et mundtligt oplæg af ca. 10 minutters varighed. Det mundtlige oplæg samt det udleverede materiale danner baggrund for gruppebaseret refleksion med andre studerende på seminar (se bilag 2 i modulbeskrivelsen). Intern klinisk prøve: Afvikles indenfor de sidste 2 uger af praktikken. Den kliniske prøve består af 2 delprøver. Første delprøve forløber over max. 3 timer i akutafdelingen, hvor den studerende går stuegang og laver en tværfaglig geriatrisk plan for patienten. Den kliniske vejleder er eksaminator ved første delprøve. Første delprøve skal være bestået, for at den studerende kan gå til anden delprøve. Den studerende har derefter 30 minutters forberedelsestid til anden delprøve. Anden delprøve tager udgangspunkt i den udførte sygepleje i første delprøve, og har en varighed på 40 minutter. Den kliniske vejleder og underviser fra sygeplejerskeuddannelsen fungerer begge som eksaminatorer ved anden delprøve. Se modulbeskrivelsen 12. modul omkring intern klinisk prøve. Forventninger til den studerende Den studerende er til stede i geriatrisk team 30 timer/uge. Mødetiden vil fortrinsvis være fra kl. 7.30-15.00. Den studerende udarbejder en individuel klinisk studieplan, som i samarbejde med klinisk vejleder løbende justeres. Den individuelle kliniske studieplan fungerer som redskab i forhold til planlægning og løbende evaluering af praktikken. Den studerende ajourfører eportfolio herunder også dokumentation af selvvalgt litteratur. Den studerende har løbende fokus på potentielle udviklingsmuligheder indenfor sygeplejen i geriatrisk team. Den studerende arbejder aktivt med seminar samt planlagt studieaktivitet med fokus på Side 8 af 9
udvikling af klinisk sygepleje. Den studerende er opsøgende i forhold til læringsmuligheder og tager medansvar for egen læring. Kliniske vejlederes sygeplejefaglige og pædagogiske kvalifikationer Der er 3 kliniske vejledere i geriatrisk team. Den praktikansvarlige sygeplejerske er primært ansvarlig for de studerendes praktikforløb, og vil bl.a. eksaminere under intern klinisk prøve på modul 12. De 3 kliniske vejledere har mange års erfaring som sygeplejersker både fra primær- og hospitalssektoren og har alle 3 taget den sundhedsfaglige diplomuddannelse i klinisk undervisning og sundhedsfaglig formidling. Krav vedrørende klinisk pensum Litteraturlisten sendes sammen med velkomstbrev til den studerende inden praktikkens start. Bestemmelser vedrørende studerendes studieaktivitet og bedømmelser At være studieaktiv i praktikken, er en forudsætning for at deltage i intern klinisk prøve. Den kliniske vejleder vurderer, om den studerende har været studieaktiv. Planlagt studieaktivitet (rapport, fremlæggelse og seminar) skal være gennemført inden den studerende kan indstilles til klinisk prøve på modul 12. Den kliniske vejleder giver mundtlig tilbagemelding på planlagt studieaktivitet. Den interne kliniske prøve bedømmes bestået/ikke bestået. Side 9 af 9