Kvalitetssikring af rengøringen efter DS/INSTA 800 og DS 2451-10 Afrapportering 2. rapport 2015 Side 1 af 58
Indholdsfortegnelse Rapportopdeling... 5 Rapport... 5 Bilagsoversigt... 5 Rapport del 1: Ledelsesresumé... 6 Rapport del 2... 8 Indledning... 8 Formålet med kontrollerne... 8 Benyttelse af DS/INSTA 800 og DS 2451-10... 9 DS/INSTA 800... 9 DS 2451-10... 10 Omfang... 12 Deltagere på kontrollerne... 13... 13 Dansk Servicerådgivning... 13 Kontroltidspunkter... 13 Kontrollens forudsætninger... 14 Kontaktpersoner... 14 Varsling af kontroltidspunkt... 14 Antal lokaler... 14 Antal kontrollerede lokaler på de enkelte sygehuse... 16 OUH Odense Universitetshospital/Svendborg Sygehus... 16 Sygehus Sønderjylland... 16 Sydvestjysk Sygehus... 16 Sygehus Lillebælt... 17 Lokaleoversigt med fastsættelse af kvalitets- og hygiejneniveauer... 17 Udvælgelse af lokaler... 19 Metode til udførelse af kontrol... 20 Forhold om nuværende rengøring på de enkelte områder... 22 Ekstern leverandør eller eget personale... 23 Rengøringsassistenter og serviceassistenter... 23 Rengøringsmetodik... 24 Rengøringsstyringssystemer herunder kvalitetsniveauer og hygiejneniveauer... 24 Bygningernes stand og vedligeholdelse... 24 Observationer af svigt, hvor rengøringen hører under andre faggrupper... 25 Side 2 af 58
Rapport del 3... 26 Sammenfatningen af kvaliteten for alle områder... 26 Godkendte og afviste lokaler på de enkelte områder og sygehuse... 26 Godkendte/afviste sygehuse DS/INSTA 800... 27 Godkendelsesprocenter pr. sygehus pr. kvalitetsniveau (DS/INSTA 800)... 29 Kommentarer til godkendelsesprocenter pr. sygehus pr. kvalitetsniveau (DS/INSTA 800) 30 Godkendte/afviste sygehuse DS 2451-10... 31 Godkendelsesprocenter pr. sygehus pr. hygiejneniveau (DS 2451-10)... 33 Kommentar til godkendelsesprocenter pr. sygehus pr. hygiejneniveau (DS 2451-10)... 34 Godkendte/afviste områder DS/INSTA 800... 36 Godkendte/afviste område DS 2451-10... 37 Godkendt eller afvist områder iht. til DS/INSTA 800... 38 Godkendte eller afviste områder iht. til DS 2451-10... 40 Godkendelses- og afvisningstal på de enkelte områder... 42 DS/INSTA 800... 42 DS 2451-10... 42 Sammenligning med tidligere kontroller... 43 Godkendte og afviste lokaler på de enkelte sygehuse i 2013/2014/2015 for DS/INSTA 800... 44 Godkendte og afviste lokaler på de enkelte sygehuse i 2013/2014/2015 for DS 2451-10... 45 Godkendte og afviste områder i 2013/2014/2015 for DS/INSTA 800... 46 Godkendte og afviste områder i 2013/2014/2015 for DS 2451-10... 47 Kontrolskemaer... 48 Opbygning af kontrolskemaerne... 48 Fokuspunkter - direkte rengøringsrelaterede... 50 Snitflader og fokuspunkter - indirekte observationer... 51 Definition snitflader... 51 Definition indirekte observationer... 51 Kommentar til indirekte observationer... 51 Primære fokuspunkter indirekte observationer... 52 Afslutning/opsummering... 56 Rapport del 4... 58 Bilagsoversigt... 58 Bilag 1: Godkendte/afviste lokaler pr. område (DS/INSTA 800)... 58 Bilag 2: Godkendte/afviste lokaler pr. område (DS 2451-10)... 58 Bilag 3: Godkendte og afviste lokaler pr. sygehus (DS/INSTA800)... 58 Side 3 af 58
Bilag 4: Godkendte og afviste lokaler pr. sygehus (DS 2451-10)... 58 Bilag 5: Godkendte og afviste lokaler pr. område/sygehus opdelt på kvalitetsniveauer (DS/INSTA800)... 58 Bilag 6: Godkendte og afviste lokaler pr. område/sygehus opdelt på hygiejneniveauer (DS 2451-10)... 58 Bilag 7: Kontrolskemaer pr. lokale for OUH/Svendborg (bemærk 315 skemaer)... 58 Bilag 8: Kontrolskemaer pr. lokale for Sygehus Sønderjylland (bemærk 200 skemaer)... 58 Bilag 9: Kontrolskemaer pr. lokale for Sydvestjysk Sygehus (bemærk 200 skemaer)... 58 Bilag 10: Kontrolskemaer pr. lokale for Sygehus Lillebælt (bemærk 200 skemaer)... 58 Bilag 11: Oversigt over godkendte og afviste lokaler for hver lokaletype (DS/INSTA 800) 58 Bilag 12: Oversigt over godkendte og afviste lokaler for hver lokaletype (DS 2451-10)... 58 Side 4 af 58
Rapportopdeling Nærværende rapport er opdelt i følgende dele: Rapport 1. Rapport del 1: Ledelsesresumé 2. Rapport del 2: Beskriver kontrollernes omfang, formål og procedurer. 3. Rapport del 3: Fælles sammenfatning af kontrollerne på alle områder. 4. Rapport del 4: Bilag 1 til 12. Bilagsoversigt Bilag 1: Godkendte/afviste lokaler pr. område (DS/INSTA 800) Bilag 2: Godkendte/afviste lokaler pr. område (DS 2451-10) Bilag 3: Godkendte og afviste lokaler pr. sygehus (DS/INSTA800) Bilag 4: Godkendte og afviste lokaler pr. sygehus (DS 2451-10) Bilag 5: Godkendte og afviste lokaler pr. område/sygehus opdelt på kvalitetsniveauer (DS/INSTA800) Bilag 6: Godkendte og afviste lokaler pr. område/sygehus opdelt på hygiejneniveauer (DS 2451-10) Bilag 7: Kontrolskemaer pr. lokale for OUH/Svendborg Bilag 8: Kontrolskemaer pr. lokale for Sygehus Sønderjylland Bilag 9: Kontrolskemaer pr. lokale for Sydvestjysk Sygehus Bilag 10: Kontrolskemaer pr. lokale for Sygehus Lillebælt Bilag 11: Oversigt over godkendte og afviste lokaler for hver lokaletype (DS/INSTA 800) Bilag 12: Oversigt over godkendte og afviste lokaler for hver lokaletype (DS 2451-10) Side 5 af 58
Rapport del 1: Ledelsesresumé Dansk Servicerådgivning har gennemført ekstern audit af rengøringen på s somatiske hospitaler fra 8. september 2015 til 21. oktober 2015. Kontrollerne er gennemført under hensyntagen til kvalitetsmålingsstandarden DS/INSTA 800 1 samt DS 2451-10 2. Der er i alt kontrolleret 915 lokaler på de 4 områder, fordelt med 315 på Odense Universitetshospital/Svendborg samt 200 lokaler på hver af de øvrige 3 områder. Stikprøvestørrelsen er udtaget i henhold til DS/INSTA 800. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Figur 3: Fordeling af godkendte og afviste lokaler pr. område (DS/INSTA 800) OUH/Svendborg Sygehus Sønderjylland Godkendt Sydvestjysk Sygehus Afvist Sygehus Lillebælt Ud fra det nøjagtige antal lokaler, der er kontrolleret på hvert sygehus, viser Figur 3, hvor mange lokaler der procentvis (beregnet) er godkendt 3 ifølge DS/INSTA 800. 100% 80% 60% 40% Figur 4: Fordeling af godkendte og afviste lokaler pr. område (DS 2451-10) 20% Tilsvarende viser Figur 4, hvor mange lokaler der procentvis (beregnet) er godkendt ifølge DS 2451-10. 0% OUH/Svendborg Sygehus Sønderjylland Godkendt Sydvestjysk Sygehus Afvist Sygehus Lillebælt DS/INSTA 800: For områderne Sygehus Lillebælt, Sydvestjysk Sygehus og Sygehus Sønderjylland gælder det, at alle 3 områder er godkendt i forhold til DS/INSTA 800 og tilmed et pænt stykke fra at blive afvist. På OUH Universitetshospital/Svendborg Sygehus er der derimod afvist 27 lokaler, og med et godkendelsestal på 21 lokaler, afvises dette område. 1 DS/INSTA 800:2012, Rengøringskvalitet System til fastlæggelse og bedømmelse af rengøringskvalitet. 2 DS 2451-10:2014, Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 10: Krav til rengøring. 3 Godkendelsestallet (Ac) er det størst antal tilladte afvigende lokaler, der tillades ikke at overholde det aftalte kvalitetsniveau. Side 6 af 58
DS 2451-10: For så vidt angår målingerne på de 10 kritiske punkter (områder af særlig hygiejnisk betydning) godkendes de tre områder Sygehus Lillebælt (4 afviste lokaler), Sygehus Sønderjylland (6 afviste lokaler) og Sydvestjysk Sygehus (9 afviste lokaler). Godkendelsestallet er 14 afviste lokaler. På OUH Universitetshospital/Svendborg Sygehus er der derimod afvist 46 lokaler, og med et godkendelsestal på 21 lokaler, afvises dette område klart der afvises over dobbelt så mange lokaler som tilladt. Udviklingen i godkendelsesprocenterne følger her: Område DS/INSTA 800 DS 2451-10 Godkendel- Godkendel- Difference Godkendelsesprocent 2. sesprocent 1. sesprocent 2. halvår 2015 halvår 2015 halvår 2015 Godkendelsesprocent 1. halvår 2015 Difference Sygehus Lillebælt 97,50 98,50-1,00 98,00 97,50 + 0,50 OUH Odense Universitetshospital 91,43 93,97-2,54 85,40 93,65-8,25 Svendborg Sygehus Sygehus Sønderjylland 97,50 96,00 + 1,50 97,00 93,00 + 4,00 Sydvestjysk Sygehus 98,00 93,50 + 4,50 95,50 94,50 + 1,00 Udvikling siden 2013 er illustreret grafisk herunder: Udvikling godkendelsestal (DS/INSTA 800) Udvikling godkendelsestal (DS 2451-10) 100 100 95 98 96 90 94 92 85 90 80 88 86 75 84 82 70 2013 1. halvår 2014 2. halvår 2014 1. halvår 2015 2. halvår 2015 80 2013 1. halvår 2014 2. halvår 2014 1. halvår 2015 2. halvår 2015 Sygehus Lillebælt OUH/Svendborg Sygehus Lillebælt OUH/Svendborg Sygehus Sønderjylland Sydvestjysk Sygehus Sygehus Sønderjylland Sydvestjysk Sygehus Side 7 af 58
Rapport del 2 Indledning Det er i besluttet at gennemføre ekstern audit af rengøringen på regionens hospitaler 2 gange årligt. har indgået aftale med Dansk Servicerådgivning om udførelse af disse audits. Det er endvidere aftalt, at kontrollerne gennemføres i foråret og efteråret 2015 som stikprøvekontroller under hensyntagen til følgende standarder: DS/INSTA 800:2012, Rengøringskvalitet - System til fastlæggelse og bedømmelse af rengøringskvalitet (i nærværende rapport benævnt DS/INSTA 800 ). DS 2451-10:2014, Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 10: Krav til rengøring (i nærværende rapport benævnt DS 2451-10 ). Dette er afrapporteringen i forbindelse med 2. halvår 2015 (efterår). Alle kontrolskemaer er fremsendt i første version til det enkelte sygehus kontaktperson 1-7 dage efter kontrollens udførelse, således at der har været mulighed for straks at udføre korrigerende handlinger på de observerede svigt. Formålet med kontrollerne gennemfører den eksterne audit blandt andet med det formål at kunne bidrage til en ensartet kvalitetskontrol af rengøringsopgaverne på de somatiske sygehuse samt for at sikre, at der udføres en ekstern kvalitetskontrol på alle sygehusene. Side 8 af 58
Benyttelse af DS/INSTA 800 og DS 2451-10 Med det formål, at den eksterne audit skal sikre et så ensartet billede/en så ensartet vurdering af kvaliteten af rengøringen på sygehusene i som muligt, har Region Syddanmark valgt at benytte standarderne DS/INSTA 800 og DS 2451-10. DS/INSTA 800 DS/INSTA 800 er en fælles nordisk standard, der anvendes til at fastlægge og give en bedømmelse af rengøringskvaliteten ud fra et entydigt defineret kvalitetskrav. DS/INSTA 800 er udfaldsbaseret, hvilket vil sige, at den ikke er afhængig af de metoder, der anvendes. Den beskriver således resultatet efter endt rengøring. Ved at anvende DS/INSTA 800 mindskes risikoen for misforståelser mellem leverandører af rengøringsydelser og kunder. Det sker blandt andet ved, at måden, der kontrolleres og bedømmes på, er nøjagtigt beskrevet (standardiseret). Definitioner vedr. DS/INSTA 800 er beskrevet herefter. Kvalitetsniveauer: Lokalerne inddeles i kvalitetsniveau 1-5, hvor niveau 5 er lokaler som fx operationsstuer. Kvalitetsniveauer i nærværende rapport er forsynet med forbogstavet K. Objektgrupper: DS/INSTA 800 opdeler hele lokalet i 4 objektgrupper: inventar, vægge, gulve og lofter. De svigt, der bliver observeret, bliver omtalt som urenheder. Urenhedsgrupper: Urenheder opdeles i 2 urenhedsgrupper: Urenhedsgruppe 1 er affald og løst snavs, støv og pletter. Urenhedsgruppe 2 er fladsnavs. Fladesnavs er urenheder, der ikke har et afgrænset område, fx kalk, sæbefedt, våde gulve, striber efter fx aftørring på overflader m.m. Side 9 af 58
Samlinger: Urenheder der observeres i urenhedsgruppe 1, optælles i samlinger. En samling er et defineret afgrænset areal på 0,5 x 0,5 m. Urenheder, der optælles i urenhedsgruppe 2, angives i % af alle objektgruppens overflader. Lokalestørrelse og tilgængelighed: Når et lokale vurderes, er lokalestørrelsen af stor vigtighed, da lokalestørrelserne angiver, hvor mange urenheder der må være i et givent lokale. Der anvendes følgende 4 lokalestørrelser: Lokaler til og med 15 m 2 Lokaler større end 15 m 2 og op til 35 m 2 Lokaler større end 35 m 2 og op til 60 m 2 Lokaler større end 60 m 2 og op til 100 m 2 Ligeledes skelnes der mellem, om de observerede samlinger er på tilgængelige steder (Tg) eller svært tilgængelige steder (Stg). Når kontrollen er udført, optælles alle samlinger, og ud fra et skema 4 over total antal tilladte samlinger på de forskellige kvalitetsniveauer og i forskellige lokalestørrelser, kan det via et på forhånd fastlagt skema konstateres, hvorvidt lokalet er godkendt eller afvist. Der forefindes i standarden DS/INSTA 800 en nærmere definition af, hvad ovennævnte indbefatter 5. DS 2451-10 DS 2451-10 er en standard, der beskriver krav til rengøring af områder, hvor det er sandsynligt, at smitstof kan forekomme og dermed forårsage direkte eller indirekte smitte til og fra patienten. Definitioner vedr. DS 2451-10 er beskrevet herefter. 4 DS/INSTA 800. 3. udgave. 2011-03-14. Rengøringskvalitet - System til fastlæggelse og bedømmelse af rengøringskvalitet. Tabel 4. Side 15. 5 DS/INSTA 800. 3. udgave. 2011-03-14. Rengøringskvalitet - System til fastlæggelse og bedømmelse af rengøringskvalitet. Afsnit 3. Side 7-9. Side 10 af 58
Hygiejneniveauer: Lokalerne inddeles i hygiejneniveauer fra 1-5, hvor grad 5 er lokaler som fx operationsstuer. Hygiejneniveauer i nærværende rapport er forsynet med forbogstavet H. Risikopunkter: DS 2451-10 har 10 risikopunkter, der skal kontrolleres: 1. Belysning nær patient 2. Leje 3. Håndvask og armatur 4. Afskærmning 5. Anden sanitet 6. Greb 7. Bord 8. Stativer 9. Tekniske installationer nær patient 10. Øvrige tekniske installationer Risikofaktorer: Der kontrolleres efter følgende 3 risikofaktorer: humanbiologisk materiale (blod, ekskret, sekret) støv affald/løst snavs Hver lokaletype i de forskellige hygiejneniveauer har på hvert risikopunkt en risikograd. Risikograden angives som risikograd 1, 2 og 3. Det er angivet i tabeller 6 for hver hygiejneniveau, hvilke risikofaktorer der kan være i de forskellige lokaletyper, samt hvilken risikograd risikopunkterne har. 6 DS 2451-10. 3. udgave. 2014-04-03. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren. Del 10. Krav til rengøring. Anneks A. Side 20-24. Side 11 af 58
Der forefindes i standarden DS 2451-10 en nærmere definition af, hvad ovennævnte indbefatter 7. Skærpelser vedr. : I forbindelse med den foretagne kontrol, er det besluttet, at humanbiologisk materiale til enhver tid vil føre til en afvisning af lokalet, uagtet at det ikke observeres på 1 af de 10 risikopunkter. Omfang Efter aftale er følgende somatiske sygehuse udvalgt til kontrol: Område Navn/lokation Adresse Sygehus Lillebælt Kolding Skovvangen 2-8, 6000 Kolding Fredericia Dronningensgade 97, 7000 Fredericia Give Agerbølvej 2B, 7323 Give Middelfart Østre Hougvej 55, 5500 Middelfart Vejle Kabbeltoft 25, 7100 Vejle OUH Odense Odense Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C Universitetshospital/ Odense, Patienthotel Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C Svendborg Sygehus Svendborg Valdemarsgade 51, 5700 Svendborg Nyborg Vestergade 17, 5800 Nyborg Ringe Lindevej 5, 5750 Ringe Ærø Sygehusvejen 18, 5970 Ærøskøbing Sygehus Sønderjylland Sønderborg Sydvang 1, 6400 Sønderborg Tønder Carstensgade 6, 6270 Tønder Aabenraa Egelund 10, 6200 Aabenraa Sydvestjysk Sygehus 8 Esbjerg Finsensgade 35, 6700 Esbjerg Grindsted Engparken 1, 7200 Grindsted 7 DS 2451-10. 3. udgave. 2014-04-03. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Del 10: Krav til rengøring. Afsnit 3. Side 8-11. 8 Regionshuset i Esbjerg, der bl. a. anvendes til regionstandplejen, er lagt ind under Esbjerg. Side 12 af 58
Deltagere på kontrollerne Alle områder/sygehuse har til alle stikprøvekontroller stillet mandskab til rådighed således, at Dansk Servicerådgivning ikke på noget tidspunkt har foretaget stikprøvekontrollerne uden ledsager. På en del af sygehusene har rengøringsassistenterne/serviceassistenterne på de kontrollerede områder ligeledes deltaget. Dansk Servicerådgivning Dansk Servicerådgivning har på hovedparten af alle inspektionsenheder foretaget kvalitetskontrollerne med den samme konsulent: Konsulent og kvalitetskoordinator Pernille Bæk. Pernille Bæk er certificeret på vidensniveau 4 ved Dansk Standard i DS/INSTA 800. Endvidere har Pernille Bæk gennemført kursus i DS 2451-10 ved Dansk Standard. På Ærø Sygehus har Line Berggreen Jørgensen udført stikprøvekontrollerne. Line Berggreen Jørgensen er certificeret på vidensniveau 3 ved Dansk Standard i DS/INSTA 800 og har gennemført intern oplæring i DS 2451-10. Kontroltidspunkter Stikprøvekontrollerne er udført fra 8. september 2015 til 21. oktober 2015. Side 13 af 58
Kontrollens forudsætninger I samarbejde med er der blevet fastsat en række forudsætninger for stikprøvekontrollerne. Kontaktpersoner har udmeldt til områdernes kontaktpersoner om de forestående kvalitetskontroller. har orienteret Dansk Servicerådgivning om, hvem der på de enkelte områder er kontaktperson. Dansk Servicerådgivning har henvendt sig til kontaktpersonerne for der igennem at orientere omkring kvalitetskontrollen og aftale nærmere omkring kontroldage og kontroltider. Varsling af kontroltidspunkt Kontaktpersonerne blev kontaktet 2-4 uger før kontrollerne blev udført. Det understreges for en god ordens skyld, at kontaktpersonerne udelukkende er blevet adviseret om dato/tidspunkt for kontrollerne, og altså ikke om hvilke afdelinger og lokaler stikprøven ville omfatte. Antal lokaler Der er for hvert af de 4 områder udtrukket et antal lokaler, der skal kontrolleres. For hvert område udtages der en samlet stikprøvestørrelse for alle sygehuse med et AQL 9 på 4,0%. AQL er i dette tilfælde anvendt til udvælgelse af stikprøvens størrelse. I DS/INSTA 800, 3. udgave fremgår det af tabel 5 10, hvor mange lokaler der skal kontrolleres (n=stikprøvestørrelsen) ud fra det samlede antal lokaler (N=partistørrelse). Ligeledes fremgår det af tabellens godkendelsestal (Ac) eller afvisningstal (Re), om stikprøvestørrelsen bliver godkendt eller afvist. Denne tabel er anvendt til såvel DS/INSTA 800 og DS 2451-10. 9 DS/INSTA 800. 3. udgave. 2011-03-14. Rengøringskvalitet - System til fastlæggelse og bedømmelse af rengøringskvalitet. Afsnit 7.2.2. Side 19-20. 10 DS/INSTA 800. 3. udgave. 2011-03-14. Rengøringskvalitet - System til fastlæggelse og bedømmelse af rengøringskvalitet. Tabel 5. Side 22. Side 14 af 58
Nedenfor er anført de enkelte områders størrelse: Sygehus Lillebælt Partistørrelsen (N) Antal lokaler for alle 5 sygehuse Stikprøvestørrelsen (n) Godkendelsestal (Ac) Afvisningstal (Re) 9.344 200 14 15 OUH Odense Universitetshospital/Svendborg Sygehus: Partistørrelsen (N) Antal lokaler for alle 6 sygehuse Stikprøvestørrelsen (n) Godkendelsestal (Ac) Afvisningstal (Re) 13.606 315 21 22 Sygehus Sønderjylland: Partistørrelsen (N) Antal lokaler for alle 3 sygehuse Stikprøvestørrelsen (n) Godkendelsestal (Ac) Afvisningstal (Re) 4.592 200 14 15 Sydvestjysk Sygehus: Partistørrelsen (N) Antal lokaler for alle 2 sygehuse Stikprøvestørrelsen (n) Godkendelsestal (Ac) Afvisningstal (Re) 4.789 200 14 15 Side 15 af 58
Antal kontrollerede lokaler på de enkelte sygehuse Fordelingen af lokaler indenfor de enkelte områder og kvalitetsniveauer kan ses herunder. OUH Odense Universitetshospital/Svendborg Sygehus Antal lokaler til kontrol K3 K4 K5 Total antal lokaler Odense 36 127 30 193 Odense - Patienthotel 4 17 1 22 Svendborg 17 38 10 65 Nyborg 4 8 3 15 Ringe 3 12 0 15 Ærø 2 2 1 5 Sygehus Sønderjylland Antal lokaler til kontrol K3 K4 K5 Total antal lokaler Åbenrå 9 60 12 81 Tønder 2 7 1 10 Sønderborg 17 77 15 109 Sydvestjysk Sygehus Antal lokaler til kontrol K3 K4 K5 Total antal lokaler Esbjerg 24 121 15 160 Grindsted 5 30 5 40 Side 16 af 58
Sygehus Lillebælt Antal lokaler til kontrol K3 K4 K5 Total antal lokaler Kolding 12 53 11 76 Fredericia 3 17 3 23 Give 2 6 2 10 Middelfart 6 16 7 29 Vejle 15 38 9 62 Af bilag 11 og 12 til nærværende rapport fremgår antallet af kontrollerede lokaler pr. lokaletype samt hvor mange lokaler, som er henholdsvis godkendt og afvist iht. de fastsatte kvalitetsniveauer (DS/INSTA 800) og hygiejneniveauer (DS 2451-10). Lokaleoversigt med fastsættelse af kvalitets- og hygiejneniveauer Der er i samarbejde med de lokale kontaktpersoner blevet udarbejdet en oversigt med en inddeling af alle lokaletyper i kvalitetsniveauer (K) og hygiejneniveauer (H). Denne oversigt er anvendt på alle sygehuse således, at kvaliteten er vurderet på et ensartet grundlag. Der er ved denne kontrol ikke foretaget ændringer i lokaleoversigten siden kontrollen i 1. halvår 2014 (forår). Side 17 af 58
Lokaletype Kvalitetsniveau Hygiejneniveau Afsnitskøkken/Køkken K4 H4 Autoklave K5 H5 Elevator K3 H2 Fødestue K5 H5 Gang, afdeling K4 H3 Gang, kontorområder K3 H2 Gang, kælder K3 H1 Hotelværelse K4 H3 Intensiv stue m. patient K4 H4 Intensivstue u. patient K5 H5 Kontor, ikke klinisk K3 H2 Kontor, klinisk (Sygeplejekontoret) K4 H3 Kopirum K3 H2 Kuvøsestue K5 H5 Linnedrum K4 H4 Lægevask K4 H4 Medicinrum K4 H4 Mælkekøkken K5 H5 Mødelokaler - administrative afdelinger K3 H2 Mødelokaler - konference lokaler på afdelinger K3 H2 Omklædning, patienter K4 H3 Operationsstue K5 H5 Opholdsrum, patienter K4 H3 Opholdsrum, personale K4 H3 Opvågning K4 H4 Personalegarderobe K4 H3 Personalekøkken K4 H4 Rent rum/rent depot K4 H4 Sengestue K4 H3 Skyllerum K4 H4 Side 18 af 58
Lokaletype Kvalitetsniveau Hygiejneniveau Spisestue, patienter K4 H4 Steril depot K5 H5 Toilet K4 H4 Toilet/bad K4 H4 Trappe- hovedtrapper K3 H2 Trapper - sekundær K3 H1 Træningsrum K4 H3 Undersøgelsesrum invasive procedurer - dialysestuer, K4 H4 doner rum, kemostuer, behandlingsrum m.m. Undersøgelsesrum noninvasive procedurer K3 H3 Vagtværelse K3 H3 Venteværelse K4 H3 Der er i videst muligt omfang udført kontrol af ovennævnte lokaler, men da der på alle sygehusene anvendes mange forskellige betegnelser, og der på nogle lokaletyper er forskellige anvendelser, er der taget højde for dette på kontrollerne. Derfor kan det ikke udelukkes, at der er udført kontrol på andre lokaler end ovenfor anførte. I sådanne tilfælde er kvalitetsniveau og hygiejneniveau blevet drøftet i kontrolgruppen. Ligeledes er der for fx alle undersøgelsesrum mange forskellige betegnelser på sygehusene. Når et undersøgelsesrum kontrolleres, er der ligeledes taget højde for, hvilken type af undersøgelse, der udføres (invasive eller noninvasive procedurer). Alle undersøgelsesrum er i afrapporteringen benævnt undersøgelsesrum, men i bemærkningsfeltet vil der blive anført den lokale betegnelse. Hvis ikke der umiddelbart kan skelnes mellem noninvasive og invasive undersøgelsesrum, er der taget udgangspunkt i, om der i lokalet er en gul spand til affald for indgreb. Udvælgelse af lokaler Det er Dansk Servicerådgivning - og udelukkende Dansk Servicerådgivning - der har udvalgt de specifikke lokaler, der er blevet kontrolleret. Kontaktpersonerne har på intet tidspunkt været orienteret om, hvilke lokaler der skulle kontrolleres. Side 19 af 58
Dansk Servicerådgivning sigter med fordelingen af stikprøverne mod en hensigtsmæssig og forholdsmæssig fordeling af lokaler af forskellig type, kvalitetsniveau og hygiejneniveau med primært fokus på de patientnære områder. Eksempelvis vil lokaler på afsnit med K5 lokaler (operationsgange og fødegange og nogle områder med sterildepoter) altid indgå i stikprøven. Endvidere bestræber Dansk Servicerådgivning sig i videst muligt omfang på at både kontrollere nye lokaler/afsnit (altså afsnit som ikke indgik i den foregående stikprøve) samt lokaler/afsnit, som også tidligere har indgået i tidligere stikprøver. Der er ikke udført kontroller i lokaler, hvor håndværkere arbejder. Hvis der er observeret besmudsning efter håndværkere (af nyere karakter), er dette noteret, men det indgår ikke i bedømmelsen. Metode til udførelse af kontrol Alle kvalitetskontroller blev indledt med et orienterende møde med alle deltagere på kontrollen, hvor bl.a. kontrollen, dens hensigt og måde at blive gennemført på/udførelsesmetode blev gennemgået. Endvidere har Dansk Servicerådgivning på de orienterende formøder udbedt sig fakta omkring tidsbindinger og tilgængelighed på de enkelte afdelinger med henblik på en optimal planlægning af stikprøvekontrollerne. Dansk Servicerådgivning gennemførte herefter visuelle stikprøvekontroller af den udførte rengøring i hvert enkelt af de af Dansk Servicerådgivning udvalgte lokaler. Det/de evt. observerede snavs/urenheder er blevet vurderet i henhold til såvel DS/INSTA 800 og DS 2451-10. Alle samlinger (urenheder) er blevet registreret i kontrolskemaerne for det enkelte lokale. Det er ligeledes på samme måde registreret, hvorvidt rengøringen levede op til kravene i DS 2451-10. Side 20 af 58
Kontrollerne er foretaget efter de i DS/INSTA 800s opsatte krav, hvilket vil sige normal færden i lokalerne og ved visuel kontrol. 11 I enkelte tvivlstilfælde er der anvendt en klud af kontaktpersonen for derved at fastslå, om samlinger på det observerede objekt kunne fjernes. Ved tvivl om samlinger i højden er der anvendt en finger for at fastslå, om der er urenheder. Når der har været anvendt en finger, har fingeren maksimalt kørt max. 2 centimeter på overfladen. Dette er ligeledes altid gjort i overensstemmelse med de øvrige deltagere på kontrollen. Som udgangspunkt er lokalerne kontrolleret efter endt rengøring. Grundet høj belastning og brug af lokalerne er nogle lokaler kontrolleret, inden rengøringen er udført, eller noget tid efter rengøringen er udført. Dette blev der på kontrollerne taget højde for. Det skal dog nævnes, at alle lokaler i kvalitetsniveau 5 er kontrolleret efter endt rengøring, og inden lokalet er taget i brug. Alle observerede svigt er på kvalitetskontrollerne sagt højt, og der har ikke været uenighed om de observerede svigt. Der er på kontrollerne ikke taget hensyn til det enkelte sygehus nuværende rengøringsaftalegrundlag (herunder aftaler om rengøringsniveau, rengøringsindsats, rengøringsdage, rengøringsmetodik). Ligeledes er der på kvalitetskontrollerne ikke taget hensyn til, hvilke kvalitetsniveauer eller hygiejneniveauer de enkelte sygehuse har sat deres lokaler til. Der er udelukkende kontrolleret på baggrund af de kvalitetsniveauer og hygiejneniveauer, der er opstillet til brug ved denne kontrol, for alle bygninger (jf. side 18 og 19 i denne rapport). Bygningsmæssige udfordringer/vedligeholdelse (eksempelvis fremkommet ved defekte overflader eller nedslidt materiale), som har betydning for den totale rengøringsoplevelse, men ikke kan fjernes ved rengøring, er ikke noteret som et rengøringssvigt, men under Indirekte observationer. 11 DS/INSTA 800. 3. udgave. 2011-03-14. Rengøringskvalitet - System til fastlæggelse og bedømmelse af rengøringskvalitet. Afsnit 7.1.1. Side 18. Side 21 af 58
Bygningsskader, misfarvninger, farvestoffer, kemiskader, misligholdte fuger, nedslidning af overflader, skrabemærker, snavs i udluftningsriste der skal fjernes af teknisk personale, nedslidte stofmøbler, belægningsskader på armaturer eller sanitære installationer, taperester, huller, sorte fuger fra skimmel, fastsiddende pletter, rust, pletter, mug, støv på planter m.m. er ligeledes ikke noteret som et svigt men under Indirekte observationer. Svigt observeret på udstyr, som skal rengøres af andre faggrupper end rengøringspersonalet, er ligeledes noteret under Indirekte observationer. Det varierer meget fra sygehus til sygehus, hvor disse snitflader ligger. Forhold om nuværende rengøring på de enkelte områder Der er på de forskellige sygehuse stor forskel på, hvorledes de rengøringsansvarlige varetager rengøringsopgaverne. Der er ikke taget hensyn til dette i denne kontrolrapport. Grunden til dette er et ønske om at vurdere alle lokaler ens og så objektivt som muligt. Nedenstående beskriver nogle af de forhold, der er observeret/konstateret. Side 22 af 58
Ekstern leverandør eller eget personale Der er udført kontrol på 16 sygehuse/enheder. Ud af de 16 sygehuse/enheder er der rengøring med eget personale på de 10 enheder og rengøring udliciteret til eksterne rengøringsleverandører på 6 enheder. Område Sygehus Ekstern leverandør eller eget personale Sygehus Lillebælt Kolding Ekstern leverandør Fredericia Ekstern leverandør Give Eget personale Middelfart Ekstern leverandør Vejle Eget personale OUH Odense Odense Eget personale Universitetshospital/ Odense - Patienthotellet Eget personale Svendborg Sygehus Svendborg Eget personale Nyborg Eget personale Ringe Eget personale Ærø Eget personale Sygehus Sønderjylland Sønderborg Ekstern leverandør Tønder Ekstern leverandør Aabenraa Ekstern leverandør Sydvestjysk Sygehus Esbjerg Eget personale Grindsted Eget personale Rengøringsassistenter og serviceassistenter Der er på nogle af sygehusene (eksempelvis Odense og Esbjerg) serviceassistenter. Serviceassistenter arbejder på afdelingerne med andre opgaver end rengøring, fx kørsel af patienter. Dette kan give afbræk i den planlagte hverdag, hvis fx der midt i en rengøring af en stue skal køres en patient af sted til undersøgelse. Side 23 af 58
Rengøringsmetodik Der anvendes forskellige metodikker til rengøringen af de forskellige overflader på de enkelte sygehuse. Det enkelte sygehus har typisk fundet de metodikker, der passer bedst til deres overflader, brug og belastning af lokalerne. Der kan nogle steder være opstået rengøringssvigt grundet skift af metodikker. Rengøringsstyringssystemer herunder kvalitetsniveauer og hygiejneniveauer Den oversigt, der er udarbejdet med kvalitetsniveauer og hygiejneniveauer, og som er anvendt i forbindelse med denne kvalitetskontrol, er ikke nødvendigvis et spejl af de kvalitetsniveauer og hygiejneniveauer, der arbejdes ud fra på de enkelte sygehuse. Den anvendte oversigt er en liste, der er udarbejdet til denne kvalitetskontrol, i samarbejde med de enkelte kontaktpersoner, med udgangspunkt i DS/INSTA 800 og DS 2451-10, for at give et ensartet billede af alle sygehuse (Jf. side 18 og 19 i denne rapport). De enkelte områder/sygehuse arbejder alle med individuelle rengøringssystemer. Det er ikke alle sygehuse, der arbejder efter kvalitetsmålingssystemet DS/INSTA 800. I stedet for kan der fx arbejdes efter indsatsbaseret rengøring eller hygiejneniveauer, hvor der er fastsat ugedage, hvor der skal udføres grundig rengøring uanset brug og belastning af lokalet, eller der kan arbejdes med en blanding af udfalds- og indsatsbaseret rengøring eller et helt tredje system. Bygningernes stand og vedligeholdelse Der er stor forskel på de enkelte bygningers stand for så vidt angår den bygningsmæssige vedligeholdelse. Bygningernes stand har stor indflydelse på rengøringskvaliteten, herunder bygningernes alder og materiale, der er anvendt. Ligeledes er det afgørende, hvorvidt inventarobjekterne fordrer en nem eller vanskelig rengøring, om indretningen er rengøringsvenlig, m.v. På de sygehuse, der står overfor hel eller delvis nedlukning, kan kvaliteten af rengøringen være påvirket af dette forhold. Dette kan skyldes dels manglende vedligehold af bygningerne, eller de øvrige udfordringer, der er, når en arbejdsplads skal lukke eller flytte. Svigt/samlinger i medfør af ovenstående er ikke medtaget i kvalitetsvurderingerne. Side 24 af 58
Observationer af svigt, hvor rengøringen hører under andre faggrupper Der er mange steder observeret svigt, som ifølge kontaktpersonerne skal udføres af andre faggrupper, fx sygeplejersker, sygehjælpere, teknisk personale m.m. Disse svigt er primært svigt på rengøringen af sengestel og lejer, vugger, indvendige ventilationer i loft og vægge, anæstesiudstyr, rulleborde, madvogne, liftsystemer, børnemøbler, indvendige bordventilationer, træningsudstyr, lejer, stoleben og røntgenapparatur. Det varierer en del fra sygehus til sygehus, hvor disse snitflader ligger, se afsnittet Snitflader og fokuspunkter senere i denne rapport. Hvis det på kontrollen bliver oplyst, at rengøringen af et objekt bliver udført af en anden faggruppe, noterer Dansk Servicerådgivning dette under Indirekte observationer på kontrolskemaerne vedr. de enkelte udtagne lokaler (se bilag 7). Side 25 af 58
Rapport del 3 Sammenfatningen af kvaliteten for alle områder Denne del af rapporten er en sammenfatning af kvaliteten for alle de kontrollerede områder. Godkendte og afviste lokaler på de enkelte områder og sygehuse Nedenfor er en skematisk oversigt over, hvor mange lokaler der er godkendt og afvist på henholdsvis DS/INSTA 800 og DS 2451-10. DS/INSTA 800 DS 2451-10 Område Lokation/ Sygehus Antal godkendte lokaler Antal afviste lokaler Antal godkendte lokaler Antal afviste lokaler Sygehus Lillebælt Kolding 73 3 76 0 Fredericia 23 0 23 0 Give 10 0 10 0 Middelfart 29 0 28 1 Vejle 60 2 59 3 OUH Odense Odense 179 14 169 24 Universitetshospital Odense, 22 0 19 3 /Svendborg Sygehus Patienthotel Svendborg 58 7 52 13 Nyborg 13 2 14 1 Ringe 11 4 11 4 Sygehus Sønderjylland Ærø 5 0 4 1 Sønderborg 107 2 105 4 Tønder 10 0 10 0 Aabenraa 78 3 79 2 Sydvestjysk Sygehus Esbjerg 157 3 153 7 Grindsted 39 1 38 2 Et lokale kan godt godkendes på DS/INSTA 800, men afvises på DS 2451-10 og omvendt. Det, der er gældende, er, hvor de observerede svigt forefindes, antallet af svigt der observeres, og om det er svigt, som er omfattet af risikopunkterne i henhold til DS 2451-10. Side 26 af 58
Godkendte/afviste sygehuse DS/INSTA 800 Der er i alt kontrolleret 915 lokaler. Ud fra det nøjagtige antal lokaler, der er kontrolleret på hvert sygehus, viser nedenstående oversigt, hvor mange lokaler der procentvis (beregnet) er godkendt ifølge DS/INSTA 800. DS/INSTA 800 Område Sygehus Antal godkendte lokaler Antal afviste lokaler I alt kontrollerede lokaler Godkendelsesprocent Sygehus Lillebælt Kolding 73 3 76 96,05 Fredericia 23 0 23 100,00 Give 10 0 10 100,00 Middelfart 29 0 29 100,00 Vejle 60 2 62 96,77 OUH Odense Odense 179 14 193 92,75 Universitetshospital/S Odense, 22 0 vendborg Sygehus Patienthotel 22 100,00 Svendborg 58 7 65 89,23 Nyborg 13 2 15 86,67 Ringe 11 4 15 73,33 Ærø 5 0 5 100,00 Sygehus Sønderjylland Sønderborg 107 2 109 98,17 Tønder 10 0 10 100,00 Aabenraa 78 3 81 96,30 Sydvestjysk Sygehus Esbjerg 157 3 160 98,13 Grindsted 39 1 40 97,50 Side 27 af 58
Figur 1: Fordeling af godkendte og afviste lokaler pr. sygehus (DS/INSTA 800) Vejle Middelfart Give Fredericia Kolding Grindsted Esbjerg Aabenraa Tønder Sønderborg Ærø Ringe Nyborg Svendborg Odense Patienthotel Odense 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Side 28 af 58
Godkendelsesprocenter pr. sygehus pr. kvalitetsniveau (DS/INSTA 800) Nedenfor er en skematisk oversigt over antal lokaler, der er godkendt og afvist på DS/INSTA 800 på de enkelte kvalitetsniveauer. Område K3 K4 K5 Sygehus G A T % G A T % G A T % Sygehus Lillebælt Kolding Sygehus 12 0 12 100,0 50 3 53 94,43 11 0 1 100,0 1 Fredericia Sygehus 3 0 3 100,0 17 0 17 100,0 3 0 3 100,0 Give Sygehus 2 0 2 100,0 6 0 6 100,0 2 0 2 100,0 Middelfart Sygehus 6 0 6 100,0 16 0 16 100,0 7 0 7 100,0 Vejle Sygehus 15 0 15 100,0 36 2 38 94,74 9 0 9 100,0 OUH Odense Odense 35 1 36 97,22 118 9 127 92,91 26 4 3 86,67 Universitetshospital/ Svendborg Sygehus Universitetshospital Odense 4 0 4 100,0 17 0 17 100,0 1 0 0 1 100,0 Patienthotellet Svendborg Sygehus 16 1 17 94,12 36 2 38 94,74 6 4 1 60,0 0 Nyborg Sygehus 4 0 4 100,0 6 2 8 75,0 3 0 3 100,0 Ringe Sygehus 2 1 3 66,67 9 3 12 75,0 Ærø Sygehus 2 0 2 100,0 2 0 2 100,0 1 0 1 100,0 Sygehus Sønderborg 17 0 17 100,0 75 2 77 97,40 15 0 1 100,0 Sønderjylland Sygehus 5 Tønder Sygehus 2 0 2 100,0 7 0 7 100,0 1 0 1 100,0 Aabenraa Sygehus 9 0 9 100,0 59 1 60 98,33 10 2 1 83,33 2 Sydvestjysk Sygehus Esbjerg Sygehus 24 0 24 100,0 118 3 121 97,52 15 0 1 100,0 5 Grindsted Sygehus 5 0 5 100,0 29 1 30 96,67 5 0 5 100,0 G = godkendt A = afvist T = total % = godkendelsesprocent Side 29 af 58
Kommentarer til godkendelsesprocenter pr. sygehus pr. kvalitetsniveau (DS/INSTA 800) Oversigten over antallet af lokaler, der er godkendt og afvist på DS/INSTA 800 på de enkelte kvalitetsniveauer viser følgende for de enkelt områder: Sygehus Lillebælt: Afvisningen af kvalitetsniveauer på de 5 sygehuse ses kun på K4 lokaler på Kolding og Vejle. Godkendelsesprocenten ligger for Kolding på 94,43% og for Vejle på 94,74%. For Fredericia, Give og Middelfart ligger godkendelsesprocenten på 100% i alle niveauer. OUH Odense Universitetshospital/Svendborg Sygehus: Afvisningen af kvalitetsniveauer på de 6 sygehuse/områder ses både på K4 lokaler og K5 lokaler. Patienthotellet og Ærø ligger med godkendelsesprocenten 100% i alle niveauer. Nyborg afvises kun på K4 lokaler med en godkendelsesprocent på 75%. Ringe afvises ligeledes kun på K4 lokaler med en godkendelsesprocent på 75%. Der er ikke kontrolleret K5 lokaler på Ringe. Svendborg godkendes med 94% på K4 lokaler og 60% på K5 lokaler. Odense godkendes med 92,91% på K4 lokaler og 86,67% på K5 lokaler. Sygehus Sønderjylland: Afvisningen af kvalitetsniveauer på de 3 sygehuse ses både på K4 lokaler og K5 lokaler. Tønder ligger med en godkendelsesprocent på 100% i alle niveauer. Sønderborg er kun afvist på K4 lokaler og har en pæn godkendelsesprocent på 97,40%. Aabenraa ligger med en godkendelsesprocent på 98,33% på K4 lokaler og 83,33% på K5 lokaler. Til orientering er de observerede svigt på K5 lokaler på Aabenraa ikke alvorlige på den ene observation, da det var aftørringsstriber på en operationslampe, der fik lokalet til at blive afvist. Sygvestjysk Sygehus: Afvisningen af kvalitetsniveauer på de 2 sygehuse ses kun på K4 lokaler. Godkendelsesprocenten ligger pænt på 97,52% for Esbjerg og 96,67% for Grindsted. Side 30 af 58
Godkendte/afviste sygehuse DS 2451-10 Der er i alt kontrolleret 915 lokaler. Ud fra det nøjagtige antal lokaler, der er kontrolleret på hvert sygehus, viser nedenstående oversigt, hvor mange lokaler der procentvis (beregnet) er godkendt ifølge DS 2451-10. DS 2451-10 Område Sygehus Antal godkendte lokaler Antal afviste lokaler I alt kontrolleret lokaler Sygehus Lillebælt Kolding 76 0 76 100,00 Fredericia 23 0 23 100,00 Give 10 0 10 100,00 Middelfart 28 1 29 96,55 Vejle 59 3 62 95,16 OUH Odense Universitetshospital /Svendborg Sygehus Sygehus Sønderjylland Godkendelsesprocent Odense 169 24 193 87,56 Odense, 19 3 Patienthotel 22 86,36 Svendborg 52 13 65 80,00 Nyborg 14 1 15 93,33 Ringe 11 4 15 73,33 Ærø 4 1 5 80,00 Sønderborg 105 4 109 96,33 Tønder 10 0 10 100,00 Aabenraa 79 2 81 97,53 Sydvestjysk Sygehus Esbjerg 153 7 160 95,63 Grindsted 38 2 40 95,00 Side 31 af 58
Figur 2: Procentvis fordeling af godkendte og afviste lokaler pr. sygehus (DS 2451-10) Vejle Middelfart Give Fredericia Kolding Grindsted Esbjerg Aabenraa Tønder Sønderborg Ærø Ringe Nyborg Svendborg Odense Patienthotel Odense 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Godkendt Afvist Side 32 af 58
Godkendelsesprocenter pr. sygehus pr. hygiejneniveau (DS 2451-10) Nedenfor er en skematisk oversigt over, antal lokaler der er godkendt og afvist på DS 2451-10 på de enkelte hygiejneniveauer. Sygehus H2 H3 H4 H5 G A T % G A T % G A T % G A T % Sygehus Lillebælt Kolding Sygehus 9 0 9 100 17 0 17 100 39 0 39 100 11 0 11 100 Fredericia Sygehus 1 0 1 100 9 0 9 100 10 0 10 100 3 0 3 100 Give Sygehus 2 0 2 100 6 0 6 100 2 0 2 100 Middelfart Sygehus 3 0 3 100 7 0 7 100 12 0 12 100 6 1 7 85,71 Vejle Sygehus 10 0 10 100 14 1 15 93,33 27 1 28 96,43 8 1 9 88,89 OUH Odense Odense 27 0 27 100 38 7 45 84,44 83 8 91 91,21 21 9 30 70,00 Universitetshospital/ Svendborg Sygehus Universitetshospital Odense Patienthotellet 3 0 3 100 4 1 5 80,00 11 2 13 84,62 1 0 1 100 Svendborg Sygehus 10 0 10 100 16 4 20 80,00 22 3 25 88,00 4 6 10 40,00 Nyborg Sygehus 2 0 2 100 4 0 4 100 5 1 6 83,33 3 0 3 100 Ringe Sygehus 3 0 3 100 4 2 6 66,67 4 2 6 66,67 Ærø Sygehus 1 0 1 100 3 0 3 100 0 1 1 0,00 Sygehus Sønderborg Sygehus 6 0 6 100 26 3 29 89,66 59 0 59 100 14 1 15 93,33 Sønderjylland Tønder Sygehus 2 0 2 100 7 0 7 100 1 0 1 100 Aabenraa Sygehus 5 0 5 100 20 1 21 95,24 43 0 43 100 11 1 12 91,67 Sydvestjysk Sygehus Esbjerg Sygehus 13 0 13 100 35 4 39 89,74 90 3 93 96,77 15 0 15 100 Grindsted Sygehus 2 0 2 100 17 0 17 100 16 0 16 100 3 2 5 60,00 G = godkendt A = afvist T = total % = godkendelsesprocent Side 33 af 58
Kommentar til godkendelsesprocenter pr. sygehus pr. hygiejneniveau (DS 2451-10) Oversigten over antal lokaler, der er godkendt og afvist på DS 2451-10 på de enkelte hygiejneniveauer, viser følgende for de enkelt områder: Sygehus Lillebælt: Afvisningen af hygiejneniveauer på de 5 sygehuse ses på lokaler med hygiejneniveau H3, H4 og H5. Kolding ligger med en godkendelsesprocent 100% på alle niveauer. Fredericia ligger med en godkendelsesprocent 100% på alle niveauer. Give ligger med en godkendelsesprocent 100% på alle niveauer. Middelfart ligger med en godkendelsesprocent på 100% i H3 og H4, på H5 har Middelfart en godkendelsesprocent på 85,71%. Vejle har observationer på H3, H4 og H5 niveauer og ligger med en godkendelsesprocent på 93,33% på H3, 96,54% på H4 og 88,89% på H5. OUH Odense Universitetshospital/Svendborg Sygehus: Afvisningen af hygiejneniveauer på de 6 sygehuse/områder ses på lokaler med hygiejneniveau H3, H4 og H5. Ærø godkendes med 100% på H3 og H4. På H5 ligger godkendelsesprocenten på 0%, men dette skal ses i lyset af, at der kun er kontrolleret ét lokale, og dette blev afvist. På Ringe er der kun kontrolleret lokaler med H3 og H4 niveauer. Begge niveauer har en godkendelsesprocent på 66,67%. Side 34 af 58
På Nyborg ligger godkendelsesprocenten på 100% på H3 og H5, og på H4 ligger godkendelsesprocenten på 83,33%. På Svendborg er godkendelsesprocenten 80% for H3, 88% på H4 og 40% for H5. For H3 og H5 gælder det, at der var en del lokaler, som blev afvist. Patienthotellet ligger på 100% for H5 og 80% for H3 og 84,62 for H4. Odense ligger med en godkendelsesprocent på 84,4% på H3, 91,21% for H4 og 70,00% på H5. Sygehus Sønderjylland: Afvisningen af hygiejneniveauer på de 3 sygehuse ses på lokaler med hygiejneniveau H3 og H5. Tønder ligger med en godkendelsesprocent 100% på alle niveauer. Sønderborg ligger med en godkendelsesprocent på 89,60% på H3 og 93,33% på H5. Aabenraa ligger med en godkendelsesprocent på 95,24% på H3 og 91,67% på H5. Sydvestjysk Sygehus: Afvisningen af hygiejneniveauer på de 2 sygehuse ses på lokaler med hygiejneniveau H3, H4 og H5. Esbjerg ligger med en godkendelsesprocent på 100% på H5, 96,7% på H4 og 89,7 på H3. Grindsted ligger med en godkendelsesprocent på 60% på H5 og 100% på H4 og H3. Side 35 af 58
Godkendte/afviste områder DS/INSTA 800 Der er i alt kontrolleret 915 lokaler på de 4 områder. Ud fra det nøjagtige antal lokaler, der er kontrolleret på hvert sygehus, viser nedenstående oversigt, hvor mange lokaler der procentvis (beregnet) er godkendt ifølge DS/INSTA 800. Område DS/INSTA 800 Antal godkendte lokaler Antal afviste lokaler I alt kontrollerede lokaler Sygehus Lillebælt 195 5 200 97,50 Godkendelsesprocent OUH Odense Universitetshospital/ Svendborg Sygehus 288 27 315 91,43 Sygehus Sønderjylland 195 5 200 97,50 Sydvestjysk Sygehus 196 4 200 98,00 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Figur 3: Fordeling af godkendte og afviste lokaler pr. område (DS/INSTA 800) OUH/Svendborg Sygehus Sønderjylland Sydvestjysk Sygehus Sygehus Lillebælt Afvist 27 5 4 5 Godkendt 288 195 196 195 Side 36 af 58
Godkendte/afviste område DS 2451-10 Der er i alt kontrolleret 915 lokaler på de 4 områder. Ud fra det nøjagtige antal lokaler, der er kontrolleret på hvert sygehus, viser nedenstående oversigt, hvor mange lokaler der procentvis (beregnet) er godkendt ifølge DS 2451-10. Område DS 2451-10 Antal godkendte lokaler Antal afviste lokaler I alt kontrolleret lokaler Sygehus Lillebælt 196 4 200 98,00 Godkendelsesprocent OUH Odense 269 46 315 85,40 Universitetshospital/ Svendborg Sygehus Sygehus Sønderjylland 194 6 200 97,00 Sydvestjysk Sygehus 191 9 200 95,50 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Figur 4: Fordeling af godkendte og afviste lokaler pr. område (DS 2451-10) OUH/Svendborg Sygehus Sønderjylland Sydvestjysk Sygehus Sygehus Lillebælt Afvist 46 6 9 4 Godkendt 269 194 191 196 Side 37 af 58
Godkendt eller afvist områder iht. til DS/INSTA 800 Ifølge DS/INSTA 800, 3. udgave, tabel 5, blev der for hvert af de 4 områder udtrukket en stikprøvestørrelse (n) ud fra partistørrelsen (N). Af tabellen fremgår det, om stikprøvestørrelsen (n) er godkendt eller afvist ud fra tabellens godkendelsestal (Ac) eller afvisningstal (Re). 12 Sygehus Lillebælt Partistørrelsen (N) Antal lokaler for alle 5 sygehuse Stikprøvestørrelsen (n) Godkendelsestal (Ac) Afvisningstal (Re) 9.344 200 14 15 Antal afviste lokaler (DS/INSTA 800) 5 Stikprøveplanen er Godkendt OUH Odense Universitetshospital/Svendborg Sygehus: Partistørrelsen (N) Antal lokaler for alle 6 sygehuse Stikprøvestørrelsen (n) Godkendelsestal Ac Afvisningstal Re 13.606 315 21 22 Antal afviste lokaler (DS/INSTA 800) 27 Stikprøveplanen er Afvist 12 DS/INSTA 800. 3. udgave. 2011-03-14. Rengøringskvalitet - System til fastlæggelse og bedømmelse af rengøringskvalitet. Tabel 5. Side 22. Side 38 af 58
Sygehus Sønderjylland: Partistørrelsen (N) Antal lokaler for alle 3 sygehuse Stikprøvestørrelsen (n) Godkendelsestal (Ac) Afvisningstal (Re) 4.592 200 14 15 Antal afviste lokaler (DS/INSTA 800) 5 Stikprøveplanen er Godkendt Sydvestjysk Sygehus: Partistørrelsen (N) Antal lokaler for alle 2 sygehuse Stikprøvestørrelsen (n) Godkendelsestal (Ac) Afvisningstal (Re) 4.789 200 14 15 Antal afviste lokaler (DS/INSTA 800) 4 Stikprøveplanen er Godkendt Side 39 af 58
Godkendte eller afviste områder iht. til DS 2451-10 Ifølge DS 2451-10:2014 kan DS/INSTA 800, 3. udgave, tabel 5, anvendes for godkendelsestal (Ac) og afvisningstal Re) for de kontrollerede områder. Af nedenstående tabel fremgår det, om stikprøvestørrelsen (n) er godkendt eller afvist ud fra tabellens godkendelsestal (Ac) eller afvisningstal (Re) - udelukkende set i forhold til DS 2451-10. Sygehus Lillebælt Partistørrelsen (N) Antal lokaler for alle 5 sygehuse Stikprøvestørrelsen (n) Godkendelsestal (Ac) Afvisningstal (Re) 9.344 200 14 15 Antal afviste lokaler (DS 2451-10) 4 Stikprøveplanen er Godkendt OUH Odense Universitetshospital/Svendborg Sygehus: Partistørrelsen (N) Antal lokaler for alle 6 sygehuse Stikprøvestørrelsen (n) Godkendelsestal (Ac) Afvisningstal (Re) 13.606 315 21 22 Antal afviste lokaler (DS 2451-10) 46 Stikprøveplanen er Afvist Side 40 af 58
Sygehus Sønderjylland: Partistørrelsen (N) Antal lokaler for alle 3 sygehuse Stikprøvestørrelsen (n) Godkendelsestal (Ac) Afvisningstal (Re) 4.592 200 14 15 Antal afviste lokaler (DS 2451-10) 6 Stikprøveplanen er Godkendt Sydvestjysk Sygehus: Partistørrelsen (N) Antal lokaler for alle 2 sygehuse Stikprøvestørrelsen (n) Godkendelsestal (Ac) Afvisningstal (Re) 4.789 200 14 15 Antal afviste lokaler (DS 2451-10) 9 Stikprøveplanen er Godkendt Side 41 af 58
Godkendelses- og afvisningstal på de enkelte områder Godkendelsestallene og afvisningstallene på de enkelte områder viser hvor tæt på eller langt fra områderne er på at blive henholdsvis godkendt eller afvist. DS/INSTA 800 For områderne Sygehus Lillebælt og Sygehus Sønderjylland gælder det, at begge områder er et pænt stykke fra at blive afvist, da begge områder kun har 5 afviste lokaler. Sydvestjysk Sygehus ligger en anelse bedre med kun 4 afviste lokaler. For alle tre områder ligger godkendelsestallet på 14 afviste lokaler. På OUH Universitetshospital/Svendborg Sygehus er der derimod afvist 27 lokaler, og med et godkendelsestal på 21 lokaler, afvises dette område klart. DS 2451-10 For så vidt angår målingerne på de 10 kritiske punkter godkendes de tre områder Sygehus Lillebælt (4 afviste lokaler), Sygehus Sønderjylland (6 afviste lokaler) og Sydvestjysk Sygehus (9 afviste lokaler). Godkendelsestallet er 14 afviste lokaler. På OUH Universitetshospital/Svendborg Sygehus er der derimod afvist 46 lokaler, og med et godkendelsestal på 21 lokaler, afvises dette område klart der afvises over dobbelt så mange lokaler som tilladt. Side 42 af 58
Sammenligning med tidligere kontroller I følgende er der opsat sammenligninger af godkendte og afviste lokaler på de enkelte sygehuse, i forhold til kontrollerne i 2013, 2014 og 2015. Det skal nævnes, at der er sket ændringer i nogle af kvalitetsniveauerne og hygiejneniveauerne på de enkelte lokaletyper fra 2013 til 2014, hvorfor dette kan have indflydelse på en direkte sammenligning. Side 43 af 58
Godkendte og afviste lokaler på de enkelte sygehuse i 2013/2014/2015 for DS/INSTA 800 100 90 80 70 60 50 40 Godkendelses- % 2013 Godkendelses- % 1. halvår 2014 Godkendelses- % 2. halvår 2014 Godkendelses- % 1. halvår 2015 Godkendelses- % 2. halvår 2015 Side 44 af 58
Godkendte og afviste lokaler på de enkelte sygehuse i 2013/2014/2015 for DS 2451-10 100 90 80 70 60 50 40 Godkendelses- % 2013 Godkendelses- % 1. halvår 2014 Godkendelses- % 2. halvår 2014 Godkendelses- % 1. halvår 2015 Godkendelses- % 2. halvår 2015 Side 45 af 58
Godkendte og afviste områder i 2013/2014/2015 for DS/INSTA 800 DS/INSTA 800 2. halvår 2015 DS/INSTA 800 1. halvår 2015 DS/INSTA 800 2. halvår 2014 DS/INSTA 800 1. halvår 2014 DS/INSTA 800 2013 Område Antal godkendte lokaler Antal afviste lokaler Stikprøvestørrelse Godkendelses-% Antal godkendte lokaler Antal afviste lokaler Stikprøvestørrelse Godkendelses-% Antal godkendte lokaler Antal afviste lokaler Stikprøvestørrelse Godkendelses-% Antal godkendte lokaler Antal afviste lokaler Stikprøvestørrelse Godkendelses-% Antal godkendte lokaler Antal afviste lokaler Stikprøvestørrelse Godkendelses-% Sygehus Lillebælt 195 5 200 97,50 197 3 200 98,50 198 2 200 99,00 195 5 200 97,50 181 19 200 90,50 OUH Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus Sygehus Sønderjylland 288 27 315 91,43 296 19 315 93,97 300 15 315 95,24 299 16 315 94,92 254 61 315 78,15 195 5 200 97,50 192 8 200 96,00 192 8 200 96,00 184 16 200 92,00 161 39 200 80,50 Sydvestjysk Sygehus 196 4 200 98,00 187 13 200 93,50 194 6 200 97,00 193 7 200 96,50 179 21 200 89,50 Udvikling godkendelsestal (DS/INSTA 800) 100 95 90 85 80 75 70 2013 1. halvår 2014 2. halvår 2014 1. halvår 2015 2. halvår 2015 Sygehus Lillebælt OUH/Svendborg Sygehus Sønderjylland Sydvestjysk Sygehus Side 46 af 58
Godkendte og afviste områder i 2013/2014/2015 for DS 2451-10 DS 2451-10 2. halvår 2015 DS 2451-10 1. halvår 2015 DS 2451-10 2. halvår 2014 DS 2451-10 1. halvår 2014 DS 2451-10 2013 Område Antal godkendte lokaler Antal afviste lokaler Stikprøvestørrelse Godkendelses-% Antal godkendte lokaler Antal afviste lokaler Stikprøvestørrelse Godkendelses-% Antal godkendte lokaler Antal afviste lokaler Stikprøvestørrelse Godkendelses-% Antal godkendte lokaler Antal afviste lokaler Stikprøvestørrelse Godkendelses-% Antal godkendte lokaler Antal afviste lokaler Stikprøvestørrelse Godkendelses-% Sygehus Lillebælt 196 4 200 98,00 195 5 200 97,50 196 4 200 98,00 191 9 200 95,50 183 17 200 91,50 OUH Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus Sygehus Sønderjylland 269 46 315 85,40 295 20 315 93,65 292 23 315 92,70 283 32 315 89,84 277 38 315 87,94 194 6 200 97,00 186 14 200 93,00 187 13 200 93,50 181 19 200 90,50 177 23 200 88,50 Sydvestjysk Sygehus 191 9 200 95,50 189 11 200 94,50 188 12 200 94,00 194 6 200 97,00 187 13 200 93,50 Udvikling godkendelsestal (DS 2451-10) 100 98 96 94 92 90 88 86 84 82 80 2013 1. halvår 2014 2. halvår 2014 1. halvår 2015 2. halvår 2015 Sygehus Lillebælt OUH/Svendborg Sygehus Sønderjylland Sydvestjysk Sygehus Side 47 af 58