Beskrivelse af organisatoriske og ledelsesmæssige forhold Organisatorisk placering Primær sundhedstjenste/hjemmeplejen: Horsens Kommune har ca. 80.000 indbyggere. Af de 80.000 bliver ca. 5.000 serviceret af ældreområdet fordelt på brugere, der får hjemmehjælp og hjemmesygepleje. Der er døgnpleje dvs. 24 timers service, hvilket betyder, at der kan kaldes hjælp døgnet rundt. Horsens Kommune er opdelt i 4 områder. Der er følgende områder: Sundhedscenter Ceres Sundhedscenter Søndergården Sundhedscenter Lindehøj Vital Horsens Organisatorisk er ældreområdet et område under Velfærd og Sundhed. I spidsen for Velfærd og Sundhed står en direktør. I ledelsen for ældreområdet er bl.a. en driftschef og tre sundhedscenter ledere. Hvert af kommunens områder har en ledelse bestående af en sundhedscenterleder, områdeledere, assisterende områdeledere og funktionsledere og en aktivitetsleder. Områderne serviceres af den offentlige leverandør, mens der også er forskellige private leverandører til pleje, rengøring og madservice. Visitation til ydelserne udføres af myndighedsafdelingen. Herfra visiteres også til plejebolig, døgnbemandede boliger, daghjem, aflastningsophold og madservice. Visitationerne er på baggrund af kommunens kvalitetsstandarder. Sygeplejerskerne i Horsens kommune er selvvisiterende. Dette betyder at vi selv opretter de ydelser borgerne skal modtage med henvisning fra enten praktiserende læge, sygehuset, andre eller internt. Ældreområdet arbejder efter politisk vedtagne love og de lokalt politisk fastlagte mål og rammer. Horsens Kommune arbejder med værdibaseret ledelse. Vores værdier er: Helhed, respekt, resultat og kvalitet. Sygeplejen under sundhedscentrene i Horsens Kommune arbejder ud fra sundhedsloven og politisk vedtagne ydelsesbeskrivelser for sygeplejen. Sygeplejen i hele Horsens kommune arbejder med den danske kvalitetsmodel (DDKM). Kommunen blev akkrediteret i efteråret 2012. Vi tager udgangspunkt i den israelsk-amerikanske professor Aron Antonovsky, der er kendt for den salutogenetiske idé og teorien om en oplevelse af sammenhæng (OAS). Sundhedscenter Ceres dækker geografisk fra midt byen til området omkring det gamle Stats fængsel. Det består af 5 plejecentre(ceres, Præsthøjgården, Malteriet, Gefionshave,Orienhus). Fælles for centrene er at der er ansat sygeplejersker til varetagelse af de sygeplejefaglige opgaver primært i dagtiden. Dette betyder at sygeplejersker ansat i hjemmeplejen skal varetage sygeplejefaglige opgaver på centrene i aften og nattetimerne samt ved behov. Der er ansat omkring 16 sygeplejersker til at varetage sygeplejen til borgere i eget hjem dag, aften og nat. I sygeplejegruppen møder der ca. 6-7 sygeplejersker ind hver morgen kl. 7.15. Vi har en sygeplejerske der møder kl 6.45 i hverdagene, som varetager dagenes planlægning. Der er 4 ruter og 1 Side 1 af 9
klinikrute. Nærmeste leder er den assisterende områdeleder, som arbejder tæt sammen med gruppen. Mødested og kontorfaciliteter er på Ceres Centeret Nørretorvet 1-3, byg b, 2 sal, 8700 Horsens. Der er 1-2 kliniske vejledere i gruppen. Der vil være sygeplejestuderende fra modul 11, 12 og 13 tilknyttet. Samarbejdsrelationer, herunder bl.a. tværfaglige og tværsektorielle Hjemmesygeplejerskerne har et bredt samarbejdsfelt. Vi samarbejder med borgeren, pårørende, egen læge, speciallæge, apoteker, bandagister, sekundær sektor, geriatrisk team, gerontopsykiatrisk team, palliativt team, distriktspsykiatrien, diverse konsulenter, myndighedsafdeling, udskrivelseskoordinatorer, hjælpemiddelmedarbejde De interne tværfaglige samarbejdspartnere er: De forskellige plejecentre, daghjem, dagcentre i kommunen, aflastningspladser, døgnrehabiliteringsafdelingen samt akutpladserne. Demenskonsulenter, sårkonsulenter, KOL konsulenter, kontinenssygeplejerske, palliativ sygeplejerske og hygiejne sygeplejerske, forflytningsvejleder, kliniks vejleder. Fysioterapeuter og ergoterapeuter De studerende møder social- og sundhedshjælpere, social- og sundhedsassistenter, ufaglært personale og sygeplejersker amt andre elever og studerende. Der er forflytnings og hjælpemiddels konsulenter til rådighed. Der er arbejdsmiljø- og sikkerhedsrepræsentanter. Der foreligger en lokale sundhedsaftaler mellem region Midtjylland og Horsens kommune, som medvirker til at sikre det gode patientforløb. De interne tværfaglige samarbejdspartnere er: pleje og bo-enhederne, demensafsnittene Demenskonsulenter Sårsygeplejersker, KOL konsulenter, kontinenssygeplejerske, palliativ sygeplejerske Fysioterapeuter, ergoterapeuter Myndighedsafdelingen / visitatorerne Køkken Aktivitet Høreklinikken Bandagister Præst, bedemand Hjælpemiddelområdet Service og beredskab De eksterne samarbejdspartnere er: Praktiserende læger Regionshospitalet Horsens Tandlæger, øre-næse-halslæge, hudlæge og andre speciallæger Side 2 af 9
Apoteker Derudover samarbejdes med: Lokalpsykiatrien, distriktspsykiatrien og gerontopsykiatrisk distriktssygeplejerske Socialrådgivere Besøgstjeneste, frivillige og Røde kors Det tværfaglige samarbejde sker altid i overensstemmelse med borger og evt. pårørende. Patientkategorier/borgerkategorier I hjemmeplejen har vi borger i alle aldre med varierende behov for sygepleje der er ingen begrænsninger. Vi har en del ressource svage borger i vores område. Ustabile forløb i overgangene mellem sekundær og primær sektor (med fokus på det sammenhængende patientforløb) Borgerkategorier kan f. eks være Kroniske sygdomme som diabetes, Kol, lungelidelser gigtsygdomme, osteoporose, kredsløbslidelser, inkontinens, Cancer Uhelbredeligt syge og døende (terminal pleje og behandling) Demenssygdomme Misbrugsproblemer Psykiske lidelser Sårkomplikationer af forskellige årsager Beskrivelse af sygeplejefaglige forhold Centrale kliniske sygeplejefaglige problemstillinger De sygeplejefaglige udfordringer i kommunen er meget brede og dækker alle grupper af borgere. Sundhedsfremme og forebyggelse er væsentlige elementer i det daglige praksisfelt. Sygeplejerskerne kommer hos borgere. I mange forskellige miljøer, kulturer og sociale sammen hæng Med mange forskellige livsstil, livsvilkår, religion Med mange forskellige livsstil/kroniske sygdomme Terminale forløb I akutte situationer ved tilkald/nødkald I kortvarige forløb, f,eks ved tilskadekomst/operation Der har behov for hjælp til håndtering i at mestre deres sygdom Med behov for hjælp til håndtering af medicin Udover de kliniske og instrumentelle sygeplejehandlinger hos disse borgere er der indeholdt problemstillinger omkring formidling, kommunikation, dokumentation samt refleksion over fagetiske dilemmaer og magtrelationer. Side 3 af 9
Typiske kliniske sygeplejeopgaver For studerende i modul 12 rettes fokus mod borgere med komplekse, akutte og kroniske sygdomme, samt disse sociale netværk. Modulet retter sig ligeledes mod sygeplejerskens koordinerende og ledende funktioner, herunder dokumentation, evaluering og kvalitetsudvikling. Du vil som studerende få mulighed for selvstændigt at identificere sygeplejebehov, opstille mål, udføre, uddelegere, evaluere og dokumentere sygeplejen med anvendelse af et tydeligt fagsprog. Der arbejdes sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende i forbindelse med pædagogiske tiltag f.eks. undervisning og vejledning af såvel borgere som kollegaer. Du kommer til selvstændigt at arbejde med centrale instrumentelle sygeplejehandlinger, metoder og standarder ved komplekse plejesituationer. Du skal arbejde med at kunne argumentere for de valgte plejetiltag på baggrund af praksis- udviklings- forskningsbaseret viden. Som eksempel kan nævnes medicinadministration, smerteplaster, måling af blodsukker og blodtryk, øjendrypning, sårpleje, kompression, lægeordineret hudpleje, surturfjernelse, injektioner, skiftning og pleje af kath og topkath, ernærings-screening, sondernæring,pleje og behandling ved ilt, SIK, stomipleje, dialyse, pleje af bruger med trachealkanyle samt undersøgelser, observationer og behandlinger. Der arbejdes med fagetiske dilemmaer og magtrelationer, der kræves en dybere sygeplejefaglig analyse og diskussion med henblik på moralsk forsvarlige handlinger. Typiske patientforløb/borgerforløb Som studerende i hjemmesygeplejen i Sundhedscenter Ceres, vil du møde borgere med akutte og kroniske lidelser. Der vil være sygeplejeopgaver i forhold til vurdering, udredning, koordinering og opfølgning. Du vil som studerende have mulighed for læringsudbytte indenfor følgende områder: At møde mennesker med forskellig baggrund og se de samfundsmæssige forholds betydning for sundhed og sygdom (forskellige sociale lag, misbrug m.v). Etiske problemstillinger i relation til borgere med komplekse sygeplejebehov. At observere/identificere fænomener knyttet til folkesygdom, kroniske sygdomme og reaktioner herpå. Anvende/begrunde kliniske metoder til observation, vurdering og intervention for borgere med kroniske sygdomme. At tilrettelægge, koordinere, udføre og evaluere sygeplejen til komplekse borgerforløb med Side 4 af 9
udgangspunkt i deres livssituation. At anvende metoder, procedurer og redskaber til at administration af medicin til udvalgte borgere. At identificere, analysere og vurdere udvalgte sygeplejefaglige fænomener og problemstillinger og inddrage risikofaktorer og sundhedsfremmende tiltag for borgere (f.eks. i forhold til ernæring, væskebalance, faldtendens, inkontinens, svimmelhed, ensomhed, sår m.v). At indgå i relationer, dialog og samspil med borgere og undervise, vejlede og informere disse. At udvælge og anvende praksis udviklings- og forskningsbaseret viden på sundhedsfremmende, forebyggende, behandlende, lindrende og rehabiliterende områder. Et typisk forløb kunne være en borger der udskrives fra sygehusafdeling til eget hjem med nyopstået behov for sygepleje. Her vil sygeplejersken etablere første besøg til sygeplejefaglig udredning, der rummer mulighed for at afdække borgerens behov for sygepleje. Sygeplejeydelser visiteres af sygeplejersken og planlægges. Sygeplejersken udfylder helhedsbeskrivelse, diagnoseark og opretter de relevante fokusområder i dokumentationssystemet. Det kunne eksempelvis dreje sig om hjælp til medicinadministration, sårbehandling og palliativ indsats. Det er primært fokus på at lede og udvikle sygepleje på modul 12, men der indgår også elementer af at udføre og formidle sygepleje. I forbindelse med at lede sygepleje forventes, at du: Planlægge og koordinere sammenhængende borgerforløb internt og på tværs af sektorer og afdelinger Samarbejde mono- og tværprofessionelt om kontinuitet i borger forløb internt og på tværs af afdelinger og sektorer, samt evaluerer dette. Prioritere, koordinere og delegerer sygeplejeopgaver for en gruppe af borgere, herunder inddrage sundhedsøkonomiske og organisatoriske overvejelser Medvirke til patientsikkerhed varetages Evaluerer borger forløb og afklare specifikke og generelle problemstillinger med mono- og tværfaglige samarbejdspartner Lede rapport situationer, sygeplejemøder og gruppemøder, hvor pleje og eller behandling af egen borgere/tema drøftes. Anvende relevante informationsteknologiske hjælperedskaber Sygeplejefaglige opgaver, der er knyttet til at udvikle sygepleje indebærer, at du: Begrunde vurderinger og handlinger ud fra praksis-, udviklings-, og forskningsbaseret viden. Identificere sygeplejefaglige udviklingsbehov Deltage i implementering af udvikling og forskningsarbejde Afdække barrierer for implementering af nye sygeplejefaglige tiltag Sygeplejefaglige opgaver, der er knyttet til at udføre sygepleje indebærer, at den du: Observere borgerens opfyldelse af fysiologiske behov, psykisk tilstand og sociale vilkår Anvende observations- og vurdringsredskaber på det kliniske undervisningssted Vurdere borgerens sygeplejebehov og fortage afvejning mellem sundhedsfremmende, sundhedsbevarende, forbyggende, behandlende, rehabiliterende og lindrende sygepleje Varetage praktiske og instrumentelle sygepleje handlinger med anvendelse af relevant teknologi, herunder it- værktøjer Side 5 af 9
Varetage uddelegerede opgaver knyttet til diagnostiske undersøgelser, behandling og medicinadministration Evaluere udført sygepleje Varetage professionelt kommunikation og etabler og afvikle relationer til borgeren og pårørende Varetage sygeplejehandlinger knyttet til psykosociale problemstillinger Varetage sygeplejehandlinger knyttet til eksistentielle og religiøse aspekter Identificere og handle på etiske dilemma og uhensigtsmæssige magtrelationer Anvende nationale og lokale strategier, standarter, metoder, kliniske retningslinjer etc. Sygeplejefaglige opgaver, der er knyttet til at formidle sygepleje indebærer, at du: Informerer og vejlede og helbredsmæssige aspekter samt mestring af aktuelle eller kroniske helbreds problemer Informerer og vejlede om handle muligheder i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse af sygdom, herunder evt. inddrage digitale ressourcer Anvende velfærdsteknologi i formidling af sygepleje Informerer om diagnostiske undersøgelser og behandlinger, herunder medicin administration Dokumentere indsamlede data samt planlagt og udført sygepleje i eksisterende dokumentationssystemer Fremlægge borgerforløb ved rapport situationer, sygeplejemøder og gruppemøde, herunder anvende fagsprog. Metoder i klinisk praksis Fokus på modul 12 er den kliniske sygepleje til borgere med komplekse, akutte og kroniske sygdomme. Klinisk metoder: - Sygeplejeprocessen - Dokumentation i Vitae omsorgsjounal - Model for praktisk færdighedsudøvelse v. Ida Torunn Bjørk - Hygiejniske principper - Didaktiske metoder i forhold undervisning af borger, personale og medstuderende - Interview guide ift. Sygeplejefaglig udredning udfra Virgina Hendersons behovs områder - Refleksion f.eks før- under og efter sygeplejehandling - seminar - Kliniske retningslinjer, e-dokumentation og sundhedsaftaler - Patienssikkerhed og registrering af utilsigtede hændelser - Informationssøgning knyttet til aktuelle sygeplejefaglige problemstillinger. - Den danske kvalitets model Aktuelle sygeplejefaglige udviklings- og forskningsområder Du skal dokumentere daglige observationer, oprette fokusområder, helhedsbeskrivelser og diagnoser i henhold til sygepleje processen i vores elektroniske dokumentationssystem, CSC- omsorg. Implementering af Den Danske Kvalitets Model (DDKM) Side 6 af 9
Beskrivelse af uddannelsesmæssige forhold Undervisningens organisering, herunder vejlednings- og evalueringstilbud Forløbet i modul 12 er i alt 10 uger. 10 ugers praktikforløb i hjemmesygeplejen. Vejledningen tilrettelægges ud fra den studerendes behov. Den studerende vil gennem deltagelse i og refleksion over sygepleje arbejde med at opnå praktisk og personlig kompetence i forhold til at udføre, formidle, lede, og udvikle sygeplejen. Forventninger til den studerende Afdelingens personlige / kollegiale forventninger: at du indgår i et positivt og ligeværdigt samarbejde med det øvrige personale. at du kan give og modtage konstruktiv kritik at du er modtagelig for vejledning at du stiller spørgsmål at du er åbent reflekterende at du delagtiggør din vejleder i dine refleksioner at du giver tilbagemelding på en udført opgave og får fulgt op på opgaverne at du anvender Vitae omsorg journal til dokumentation og rapportering til samarbejdspartnere at du kan koble teori og praksis og herved bruger sygeplejeprocessen at du selv kan tilegne dig ny eller manglende viden via internettet eller tidligere undervisning at du udviser respekt, forståelse og omsorg for det enkelte menneske at du overholder sin tavshedspligt. at du kender dit kompetenceområde i forbindelse med lægemiddelbehandling at du er aktivt opsøgende, viser initiativ og deltager i faglige diskussioner at du arbejder aktivt med målene for perioden og er medansvarlig for at de nås at du siger fra overfor ting du ikke magter eller skal have ekstra vejledning til at du overholder fraværspolitikken (se velkomstbrev) Kliniske vejlederes sygeplejefaglige og pædagogiske kvalifikationer De kliniske vejleder er: Pernille Østergaard: Uddannet sygeplejerske i 1996. Hun har været ansat i kommunen siden 1996. Uddannet kliniks vejleder 2003 Pia Juhl: uddannet sygeplejerske i 2001. Hun har været ansat i Sundhedscenter Ceres siden 2009. Uddannet klinisk vejleder 2012 Krav vedrørende klinisk pensum Den danske kvalitetsmodel(ddkm) Side 7 af 9
Sundhedsfremme i hverdagen, af Kjeld Fredens, Tommy J. Johnsen og Peter Thybo Hygiejnehåndbogen Sygehus Lillebælt samt Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder http://www.sundhed.dk/wps/portal/_s.155/4503?_artikel_id_=2223041206102852 Sundhedsstyrelsen (2005): Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=10045 Sundhedsstyrelsen (2006): Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler: (Til læger, plejepersonale på sygehuse, i plejeboliger og i hjemmeplejen samt andet personale, der medvirker ved medicinhåndtering). http://www.sst.dk/publ/publ2006/kot/medicinhaandtering/vejl_ordination_haandtering_laegemidler.p df (27.10.2008) Lægemiddelkataloget. www.medicin.dk RINS. Model for praktisk færdighedsudøvelse (www.rins.dk) Bestemmelser vedrørende studerendes studieaktivitet og bedømmelser At være studieaktiv er en forudsætning for at deltage i den interne kliniske prøve. Den kliniske vejleder vurderer, om den studerende har været studieaktiv. At være studieaktiv indbefatter, at den studerende: Deltager aktivt i sygeplejeopgaver beskrevet i uddannelsesstedets generelle kliniske studieplan. Dette betyder, at den studerende demonstrerer viden og indsigt i den sygepleje, som den studerende udfører i afsnittet. Ligeledes betyder det, at den studerende kan handle forsvarligt og kompetent i forhold til de sygeplejeopgaver, som er afspejlet i den generelle kliniske studieplan. Derudover betyder det, at den studerende i gennemsnit skal være til stede i klinisk praksis 30 timer ugentligt Udarbejder individuel klinisk studieplan og følger op på samt ajourfører denne. Dette betyder, at den studerende i eportfolio udarbejder et udkast til den individuelle kliniske studieplan og drøfter den med den kliniske vejleder under hele den kliniske periode Deltager aktivt i andre studieaktiviteter beskrevet i den generelle kliniske studieplan og i den individuelle kliniske studieplan. Dette betyder, at den studerende skal deltage i studieaktiviteter, således at deltagelsen og den studerendes viden og kompetencer afspejler læringsudbyttet på det pågældende modul Har afviklet fastlagt studieaktivitet, som retter sig mod en udvalgt klinisk metode. Dette betyder, at de opstillede kriterier er opfyldt. Har afviklet planlagt studieaktivitet med fokus på modulets tema i form af seminardeltagelse. Dette betyder, at de opstillede kriterier for deltagelse i seminar er opfyldt. Opgiver og får godkendt selvvalgt litteratur, som er indskrevet i eportfolio. Dette betyder, at den studerende løbende arbejder med udarbejdelse af den individuelle litteraturliste, så den foreligger inden intern klinisk prøve Anvender og ajourfører de relevante elementer i eportfolio. Dette betyder, at den studerende skal anvende eportfolio i relation til den kliniske undervisning under hele den kliniske undervisningsforløb herunder planlægningssamtalen, vejlednings- og evalueringssamtaler, Side 8 af 9
afsluttende evalueringssamtale samt til refleksion over planlagt og udført sygepleje Intern klinisk prøve: Modulet afsluttes med en intern klinisk prøve, som består af to delprøver (se Modulbeskrivelsen Modul 11). Side 9 af 9