N O T A T Den tidlige barselsperiode Gennem den seneste tid har der været en debat om, at kvinder bliver udskrevet for hurtigt efter en fødsel, og at flere nyfødte derfor oplever at blive genindlagt. Debatten handler blandt andet om de tilbud, der er til de nybagte familier i den tidlige barselsperiode dvs. de første par uger efter fødslen og om, hvem der løser opgaverne og hvordan de løses bedst. Debatten udspringer også af, at Sundhedsstyrelsen snart udgiver nye, faglige anbefalinger for, hvordan man koordinerer opgaverne i de første uger efter en fødsel. 29-03-2012 Sag nr. 11/2132 Dokumentnr. 1006814/11 Susan Colding/ Frederik Gerstoft Tel. 35298360 E-mail: Sco@regioner.dk Genindlæggelser af nyfødte Det er korrekt, at den gennemsnitlige indlæggelsestid for fødende er faldet de seneste år. Helt præcist fra 3,35 dage i 2007 til 2,96 dage i 2010. Det er ligeledes korrekt, at der samtidigt er sket en stigning i antallet af nyfødte, der bliver genindlagt. De to tendenser bliver derfor ofte koblet sammen. Den gængse opfattelse er, at der er en direkte årsagssammenhæng mellem, hvor længe moderen er indlagt og, hvor stor sandsynligheden er for, at barnet bliver indlagt i den første levemåned, fordi udskrivningen sker inden amningen er fuldt etableret. Men tendensen med flere indlæggelser af nyfødte behøver i sig selv ikke at være et udtryk for dårlig kvalitet i de tilbud, der er til de nybagte familier i tiden lige efter en fødsel. Målet er ikke at afskaffe alle indlæggelser af nyfødte. Nogle nyfødte har et reelt behov for at blive indlagt efter fødslen. Der er også andre ting, der kan være med til at forklare, den udvikling, som tallene viser. For det første er nyfødte egentlig ikke indlagt fra fødslen. Det er deres mor. Dvs. hvis en nyfødt ligger på barselsgangen eller patienthotellet sammen med sin mor og akut bliver overflyttet til neonatalafdelingen, så bliver det registreret som en (gen)indlæggelse. For det andet bliver der ikke differentieret mellem raske og syge nyfødte i opgørelserne. Der bliver heller ikke differentieret mellem børn, der er født til tiden og børn, der er født for tidligt (22. -36. graviditetsuge). Hvis barnet ved fødslen har kom-
plikationer eller hvis det er født før 37. graviditetsuge, så er sandsynligheden for, at det skal undersøges eller behandles flere gange i løbet af den første levemåned større, end hvis det et sundt og raskt barn, der er født til terminen. I 2011 blev 6,8 procent af alle børn født for tidligt (Sundhedsstyrelsens fødselsstatistik 2011). Side 2 Endelig kan der være tale om ændret registreringspraksis. Før 2007 var en stor del af landets jordemødre ansat i amterne, og en stor del af den ambulante opfølgning efter fødslen blev varetaget af de amtsansatte jordemødre, som ikke registrerede aktiviteterne i sygehusenes systemer. På nuværende tidspunkt skulle den ændrede registreringspraksis gerne være på plads. Og statistikkerne vil derfor vise et højere antal indlæggelser af nyfødte end i 2007. I det hele taget er der udfordringer med monitoreringen af området. Sundhedsstyrelsen arbejder derfor i øjeblikket på en ny model, der skal sikre, at monitoreringen bliver mere retvisende. Fra indlæggelse til ambulant behandling Udviklingen med at udskrive kvinder kort tid efter en ukompliceret fødsel, når mor og barn har det godt, er i øvrigt den samme udvikling, der finder sted på mange andre områder i sygehusvæsenet. Og når man afkorter liggetiden på indlæggelser kan og skal man forvente en stigning i den ambulante behandling og aktivitet. Det er et udtryk for, at der reelt findes et opfølgende tilbud til dem, der er blevet udskrevet tidligt. Samtidig er den afkortede indlæggelsestid for fødende med en ukompliceret fødsel også med til at frigive sundhedsfaglige ressourcer til fødende med et mere kompliceret fødselsforløb - eller for eksempel for tidligt fødte børn. Så løsningen på genindlæggelser af nyfødte er ikke at gå tilbage til at lade alle fødende kvinder være indlagt på sygehuset i flere døgn. Erfaringer viser også, at mange kvinder, der har haft ukomplicerede forløb ønsker at komme hjem hurtigst muligt efter en fødsel. Hvad er godt og hvad kan forbedres? Regionerne har et godt sikkerhedsnet med fagligt gode tilbud til de nybagte familier i den første tid efter en fødsel. Familien er via graviditeten fortrolig med at kunne kontakte fødestedet døgnet rundt. Dette er en tryghed, der er ført videre i den tidlige barselsperiode, og som mange familier benytter sig af. Alle kvinder, der har født ambulant bliver desuden ringet op af en jordemoder en til to dage efter fødslen, og ved behov tager en jordemoder på hjemmebesøg. Sygehusene har desuden barselsambulatorier, hvor familierne kan
henvende sig uden henvisning i den første tid. Ligeledes er der døgnåben telefonrådgivning på fødestederne, hvor sundhedsfagligt personale er klar til at vejlede dag og nat f.eks. ved ammeproblemer. Disse tilbud gælder en til to uger efter fødslen eller indtil der er skabt kontakt til den kommunale sundhedsplejerske, hvilket typisk sker efter en uge. Side 3 Erfaringer fra projekter viser desuden, at en del af løsningen til at forebygge genindlæggelser af nyfødte bl.a. skal findes i grundig og målrettet fødselsog forældreforberedelse. Derudover er der gode erfaringer med efterfødselssamtaler, der i mange tilfælde er med til at give forældrene en god oplevelse af fødsel og barsel. Sidst men ikke mindst kræver det et godt samarbejde regioner og kommuner imellem for at løse opgaverne i den tidlige barselsperiode. Regioner og kommuner skal selvfølgelig sikre, at kommunikationen mellem sektorerne er god, så de nybagte familier oplever en helhedsorienteret omsorg og behandling. Vejen til gode barselsforløb for nyfødte og deres familier bør altså ske gennem samarbejde og koordination mellem regioner og kommuner, hvor faggrupper og sektorer hver især løser de opgaver, de er bedst til. Det bør ske med udgangspunkt i de kommende faglige anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen, hvor forventningen er, at der kommer øget fokus på forberedelse for forældrene både om hvad der skal ske ved fødslen men også om hvad der skal ske efter evt. tidlig udskrivning, og hvilke symptomer forældrene skal holde øje med ved barnet og ved moderen. Gode eksempler I det hele taget er der mange gode eksempler på, at regionerne arbejder intenst og seriøst med barselsområdet og svangreomsorgen. Det kommer bl.a. til udtryk i de nye fødeplaner, som nogle steder er implementeret og andre steder er ved at blive implementeret. Herunder følger et konkret eksempel på gode initiativer fra regionerne: Region Hovedstaden har siden nytår 2012 givet hjemmebesøg ved en jordemoder til alle kvinder, der har født ambulant. Under hjemmebesøget bliver der taget hælblodprøve på barnet og gennemført efterfødselssamtale med moderen. Der er allerede rigtige gode tilbagemeldinger på ordningen. Region Midtjylland har i budgettet for 2012 afsat 3 millioner kroner til at give et kvalitetsløft til svangreomsorgen. I forslaget til udmøntning af de 3 millioner kroner er der lagt vægt på at skabe et sammenhængende forløb
mellem graviditet, fødsel og barsel, så parret oplever koordineret information og vejledning fra før fødslen til efter fødslen. Konkret er der bl.a. foreslået et fælles regionalt fødsels- og forældreforberedelsesprogram bestående af fire moduler, hjemmebesøg til førstegangsfødende, der har født ambulant samt en ny organisering i barselsambulatorier, hvor jordemødre skal varetage hælblodprøve, hørescreening og efterfødselssamtale i ét ambulant besøg. Side 4 Region Nordjylland har en distriktsjordemoderordning, som indebærer, at to jordemødre i et makkerskab varetager alle konsultationer og fødsler for et antal gravide. Distriktsjordemoderordninger betyder, at kvinderne har en kendt jordemoder gennem hele forløbet. Erfaringen er, at kvinderne er rigtig glade for ordningen. Region Syddanmark har tilbud om efterfødselssamtale ved en jordemoder til alle. Desuden er der tilbud om opfølgning i barselsklinik med efterfødselssamtale, hælblodprøve og hørescreening samlet i ét ambulant besøg de fleste steder resten er undervejs. Region Sjælland har en hjemmefødselsordning. I hjemmefødselsordningen tilbydes de gravide syv til ti besøg i hjemmet heraf to barselsbesøg. Til fødslen kommer en af de to jordemødre, som familien kender fra graviditetsundersøgelserne. HjemmefødselsOrdning Sjælland er kendt for sunde mødre og børn, lav indgrebsfrekvens og tilfredse brugere. (www.hjemmefødsler.dk) Faglighed, patientsikkerhed og samfundsøkonomi KL har som indspark i debatten om genindlæggelser af nyfødte foreslået, at kommunerne og sundhedsplejerskerne skal overtage ansvaret for den tidlige barselsomsorg ved ambulante fødsler. Regionerne mener ikke, at løsningen er at flytte opgaver som hælblodprøve (PKU-test), hørescreening af barnet og efterfødselssamtale over til kommunerne. Faggruppernes kompetencer skal udnyttes bedst muligt - og organiseringen omkring tilbuddene skal ligeledes understøtte et fagligt højt og sikkert niveau til de nyfødte og deres mødre. Hælblodprøven er en vigtig patientsikkerhedsmæssig undersøgelse, der kræver et enkelt bookingsystem og et system til håndtering af svar for, at der ikke sker fejl. De 24 fødesteder har et tæt samarbejde med Statens Seruminstitut om prøver, der har fejl eller mangler. Alt andet lige så er der større risiko for fejl, hvis nogle prøver tages i primærsektoren, mens andre tages i sekundærsektoren. Kontakten med de 24 fødesteder skulle udvides
med 98 kommuner, hvis KL s forslag blev gennemført. Det er yderst vigtigt, at en evt. ny prøve og analyse ikke forsinkes, fordi blodprøven bl.a. giver svar på alvorlige stofskiftesygdomme. Hvis behandling ikke bliver igangsat hurtigt, kan barnet få svær hjerneskade. Det er ligeledes afgørende, at prøven bliver taget i et nøjagtigt tidsinterval på 48-72 timer efter fødslen, og det kræver derfor et weekendberedskab at løse opgaven. Side 5 De samme principper gør sig gældende med hørescreening af nyfødte. Hørescreening kræver erfaring med børn født med misdannelser, for tidligt fødte børn, tvillinger og børn født af mødre/fædre, der er hørehæmmede samt kendskab til procedure omkring henvisning til audiologisk afdeling. Fødestederne har disse kompetencer og en organisering inden for dette felt. For eksempel har mange fødesteder oprettet teams af jordemødre, der kan varetage både hælblodprøven, hørescreening og efterfødselssamtale. Endelig er moderens fysiske heling vigtig efter en fødsel. Der skal ikke være nogen tvivl om, hvor kvinden skal henvende sig, hvis det f.eks. handler om infektion i livmoderen eller bristninger efter fødslen. Mange hyppige komplikationer i den tidlige barselsperiode er akut behandlingskrævende - det kan f.eks. være brystbetændelse, infektion i livmoderen eller gulsot hos barnet. Disse lidelser kræver behandling på et sygehus. Og det kræver et døgnberedskab, der står klar til at behandle akut. Døgnberedskabet eksisterer allerede på sygehusene. Det vil være dyrt, hvis kommunerne parallelt med sygehusene skal oprette døgn- eller weekendberedskaber. Ligeledes vil det være dyrt, hvis sundhedsplejerskerne skal videreuddannes til at varetage en række opgaver, som jordemødrene allerede har som spidskompetencer. Døgnberedskaber er meget dyre i drift. Og kræver et vist volumen for at være effektive. Hvis der tages højde for ferie, sygefravær, omsorgsdage, barns sygedag, kurser mv. så skønnes det, at det kræver seks personer at dække en døgnbemandet stilling. Gennemsnitsløn for en sundhedsplejerske inkl. genetillæg og pension er ca. 35.000 kr. pr måned. Årsløn er ca. 420.000 kr. Dvs. at et døgnberedskab koster over 2,5 mio. kr. Hvis alle 98 kommuner skal have mindst et døgnberedskab á 2,5 mio. kr., så er prisen 245.000.000 kr. Der er vel at mærke tale om et parallelt beredskab, for alle fødestederne skal fortsat have døgnberedskaber. Helhedsorientering og læring Ud over de faglige, økonomiske og patientsikkerhedsmæssige hensyn der er på område, så giver det også god mening, at tænke helhedsorienteret forstået på den måde, at mange fødesteder samtænker f.eks. hælblodprøve, efterfødselssamtale og/eller hørescreening. Mødet med de nybagte forældre
kort tid efter fødslen giver fødestedet/jordemoderen en direkte feedback, der kan bruges til at lave yderligere opfølgning. Det skaber værdifuld læring og erfaring. Den viden, som fødestederne og jordemødrene får i sådanne tilfælde bruges i det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde med gravide, fødende og barslende. Side 6 Mange fødesteder har taget konsekvensen af disse erfaringer og lavet modeller, hvor jordemødre varetager screeningsundersøgelser på barnet, fordi der så samtidig er mulighed for at vejlede familien om trivsel og mulighed for at tale fødselsoplevelsen igennem. Det kan være med til at afklare misforståelser, så man forebygger klager. Og det giver samtidigt kvinden/familien en god afslutning på forløbet. I nogle tilfælde er der behov for at viderehenvise til en samtale med den jordemoder, der var med til fødslen eller til en dialogsamtale i overensstemmelse med Patientombuddets retningslinjer. Fremadrettet Regionerne ser frem til, at Sundhedsstyrelsens faglige anbefalinger bliver offentliggjort og at der bliver mulighed for bedre og mere retvisende monitorering på området. For uanset årsagerne til genindlæggelser, så ændrer det ikke ved, at det for den enkelte familie kan være en ubehagelig og skræmmende oplevelse. Når genindlæggelser af nyfødte skaber så megen medieomtale og bekymring hos nybagte familier, som tilfældet er, så er det selvfølgelig et tegn på, at opgaven ikke bliver løst fuldt tilfredsstillende. Regionerne arbejder derfor løbende med at sikre gode tilbud i barselsperioden og forberede forældrene godt, så de ved, hvad der skal ske efter en ukompliceret fødsel og så de ved, hvor de skal henvende sig, hvis de har spørgsmål og bekymringer. For de genindlæggelser af nyfødte, der kan undgås, skal selvfølgelig undgås.