Ernæring til kræftpatienter resumé fra 2 temadage for sygeplejersker Efteråret 2013 LÆS MERE PÅ kostogcancer.dk Kulhydrat Fedt Protein Sondeernæring/ parenteral ernæring
Ernæring til kræftpatienter I et samarbejde mellem Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker (FSK), Kost- og Ernæringsforbundet, Foreningen af Kliniske Diætister og Fresenius Kabi blev der i efteråret 2013 afholdt to tema dage om ernæring til kræftpatienter. Deltagerne var sygeplejersker. Initiativet til disse temadage blev taget på baggrund af et af resultaterne fra en spørgeskemaundersøgelse i 2013 foretaget blandt medlemmerne af FSK. I denne undersøgelse blev der blandt mange andre svar givet udtryk for, at sygeplejerskerne ønskede mere viden om emnet ernæringsterapi til kræftpatienter. Flere specifikke områder blev nævnt, og temadagene blev således bygget op omkring disse emner. Med tilladelse fra foredragsholderne har Fresenius Kabi udarbejdet resumé af de enkelte indlæg fra temadagene. Disse resuméer er efterfølgende gennemlæst og godkendt af foredragsholderne. Vi har således fornøjelsen at kunne dele viden fra disse dage med en endnu større gruppe. Indholdsfortegnelse Undersøgelse blandt kræftsygeplejersker omkring viden og håndtering af ernæring til kræftpatienter Hanne Nafei og Bell Møller, hhv. formand og bestyrelsesmedlem Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker... 3 Ernæringsfysiologi hos kræftpatienter og behovet for ernæringsterapi Henrik Højgaard Rasmussen, professor, overlæge, Ph.D., Center for Ernæring og Tarmsygdomme (CET), Aalborg Universitetshospital... 3 Ernæringsterapi i praksis parenteral ernæring til kræftpatienter Benedicte Wilson, overlæge, Afdeling for Medicinske Mavetarmsygdomme, Odense Universitetshospital... 6 Mad som Medicin. Hvilken ernæringssammensætning har kræftpatienter behov for? Berit Ipsen, klinisk diætist, Ernæringsenheden, Rigshospitalet... 8 Den svære samtale om ernæring Lene Sjöberg og Else-Marie Lønvig, Sundhedsekspressen... 11 Ernæringsplaner. Muligheder og anvendelse i praksis Line Bülow, klinisk diætist, Onkologisk afdeling D, Aarhus Universitetshospital... 13 Praktisk håndtering af enteral og parenteral ernæring Fresenius Kabi.... 15 Sektorovergange Udfordringer og håndtering af ernæringsterapi i hjemmet Mette Holst, Forskningsleder for klinisk ernæring, MKS, Ph.D., Center for Ernæring og Tarmsygdomme (CET), Aalborg Universitetshospital... 17 2
Undersøgelse blandt kræftsygeplejersker OMKRING VIDEN OG HÅNDTERING AF ERNÆRING TIL KRÆFTPATIENTER I december 2012 præsenterede Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker, Kost og Ernæringsforbundet og Foreningen af Kliniske diætister med støtte fra Fresenius Kabi resultaterne af en undersøgelse foretaget blandt landets kræftsygeplejersker. 264 kræftsygeplejersker har deltaget i undersøgelsen, der belyser, hvordan kræftsygeplejersker håndterer ernæring til kræftpatienter. Resultaterne har givet genklang i medierne efter offentliggørelsen. Undersøgelsen viser, at 95 % af kræftsygeplejerskerne er enige i, at ernæring er af væsentlig betydning for kræftpatienters livskvalitet. 80 % svarer, at velnærede patienter har mindre sygelighed og færre genindlæggelser. Alligevel, og trods flere års erfaring med kræftpatienter, prioriterer kræftsygeplejerskerne ikke ernæring og ernæringsscreening højt nok i hverdagen: Kun ca. hver tredje sygeplejerske (37 %) ernæringsscreener kræftpatienterne regelmæssigt, dvs. en gang om ugen, under indlæggelse Kun én ud af tre sygeplejersker lægger ernæringsplaner for patienterne Under halvdelen af sygeplejerskerne (45 %) følger op på den planlagte ernæringsindsats til patienterne 75 % af sygeplejerskerne ernæringsscreener først patienterne, når patienterne har lidt et tydeligt vægttab Undersøgelsen viser, at der er stor tvivl og uvidenhed om sondeernæring og parenteral ernæring i praksis. Sygeplejerskerne mener, at de største udfordringer på disse områder handler om modvillige læger, tvivl om opstart, bivirkninger og sygeliggørelse af patienten. Sygeplejerskerne efterlyser viden, tværfagligt samarbejde, specialiseret og egnet kost samt tid for at kunne forbedre ernæringsindsatsen til landets patienter. Temadagene og artiklerne på baggrund af dagene er skabt med ønsket om at imødekomme dette behov. ERNÆRINGSFYSIOLOGI HOS KRÆFTPATIENTER OG BEHOVET FOR ERNÆRINGSTERAPI I sygeplejerskeundersøgelsen blandt FSKs medlemmer svarer sygeplejerskerne, at de største udfordringer ved sonde- og parenteral ernæring er en modvillig læge og manglende viden. Henrik Højgaard Rasmussen, professor og overlæge ved Center for Ernæring og Tarmsygdomme (CET), Aalborg Universitetshospital, underviste på temadagene sygeplejerskerne i ernærings fysiologi hos kræftpatienter og gav gode råd, som sygeplejerskerne kan tænke på, når de står overfor lægen og skal argumentere for ernæringsterapi til patienten. Underernæring har mange ansigter: Screen og observer patienterne! Der foreligger ingen entydig definition af, hvad underernæring er, og hvornår en patient er underernæret. Baseret på interventionsstudier er der i Danmark udviklet et screeningsinstrument, (NRS 3
2002), som kan identificere patienter i ernæringsrisiko. Screeningsinstrumentet er anbefalet af Sundhedsstyrelsen (SST) og det europæiske ernæringsselskab ESPEN (www.espen.org). Det er anbefalingen fra SST, at alle patienter screenes med dette redskab ved indlæggelse på sygehus. Udover screeningsinstrumentet er der flere begreber, som har relation til underernæring, og som er vigtige at kunne identificere. Sarkopeni, som primært er aldersbetinget svind af muskler, ses særligt hos ældre og dermed også hos patienter med kræft. Det er vigtigt at være opmærksom på sarkopeni, fordi man ved tilstanden ser yderligere muskeltab. Dette gør patienter særligt følsomme for at udvikle komplikationer. En anden tilstand, kakeksi, er også meget relevant hos kræftpatienter. Det refererer til en tilstand af svær underernæring pga. de mange inde- og udefrakommende faktorer, der påvirker kroppen og nedbryder både fedt- og muskelvæv hos kræftpatienten. Herudover findes anoreksien og endelig den sygdomsrelaterede underernæring, som egentlig kan dække det hele, og som screeningsværktøjet er baseret på, forklarer Henrik Højgaard Rasmussen. Henrik Højgaard Rasmussens pointe er, at underernæring kan være svær at vurdere, og at man ofte er for entydigt fokuseret på kræftbehandlingen. Hovedbudskabet er, at kræftsygeplejersker skal huske at anvende screeningsinstrumentet med sygdomstilstanden på den ene side og ernæringsbehov/indtag på den anden. De to ting skal kobles, og andre observationer ift. den enkelte patient skal være så klart formuleret, at lægen ved, hvad der er tale om, og dermed bliver opmærksom på, at der skal sættes ind med ernæringsterapi og følges op på denne både med vægt- og kostregistrering. Det er svært at være læge, når man står overfor en sygeplejerske, der ikke kan sige noget om, hvad patienten har spist, og hvad ernæringsbehovet er. Har patienten fx slet ikke spist nok, fordi han lider af mundtørhed, så kom på banen med fakta og hjælp med, hvad der er brug for. Ellers får man en mærkelig dialog, og man giver lidt op som læge. Vi skal alle blive bedre ikke kun lægen, siger Henrik Højgaard Rasmussen. Sygeplejerskerne skal tænke på, at man godt kan være overvægtig og alligevel være i ernæringsrisiko i forbindelse med et uhensigtsmæssigt vægttab eller have sarkopeni, dvs. tab af muskelmasse. Man kan ikke altid se, hvad der er hhv. muskler og fedt, når man måler BMI eller patientens vægt. Sarkopeni medfører, pga. af muskeltab, at patienterne bliver mindre funktions- og modstandsdygtige. De bliver fx mere følsomme overfor kemobehandlingen, og man er ofte ikke i stand til at give den aftalte behandling pga. bivirkninger. Henrik Højgaard Rasmussen omtalte nogle metoder, som kan anvendes til at synliggøre dette, f.eks. måling af kropssammensætning og muskelstyrke. Ernæringsfysiologi hos kræftpatienter hvorfor er ernæringsbehovet øget? Der er flere faktorer, der spiller ind, og som kan lede til underernæring, når man er syg. Når kræften rammer, er der på den ene side de metaboliske og inflammatoriske processer, der går i gang. Immunsystemet sætter også ind for at beskytte kroppen. Det betyder, at der produceres flere cytokiner, som bl.a. påvirker CNS til at danne hormoner, der nedsætter appetitten. På baggrund af det øgede cytokinniveau dannes der også øgede mængder af hormonet kortisol. Kortisol nedbryder kroppens muskler, hvorved der frigøres aminosyrer. En af aminosyrerne er arginin, som bl.a. bruges til at reparere kroppen. Resten af aminosyrerne transporteres til leveren, der omdanner dem til sukker, så kroppen kan få energi. Dette betyder, at der opstår en tilstand med et højt sukkerindhold i blodet en overlevelsesmekanisme, men det betyder også, at musklerne nedbrydes, hvorved patienterne svækkes yderligere, forklarer Henrik Højgaard Rasmussen. 4
På den anden side er der selve kræften, der også producerer forskellige cytokiner og andre faktorer, som direkte forårsager, at både muskler og fedt nedbrydes. Oven i alt dette kommer kræftbehandlingen, der ligeledes reducerer lysten til mad. Alle disse processer bidrager også til den træthed og depression, som ofte kendetegner kræftpatienterne. Kræftpatienterne bliver altså skudt på fra flere sider, og såfremt man ikke er opmærksom i tide, ses til sidst et billede af en underernæret patient, siger Henrik Højgaard Rasmussen. Mange læger ser ofte på albumin ift. ernæringstilstand. Dette er forfejlet, og lægerne skal lade være med at vurdere denne blodprøve i relation til ernæring, slår Henrik Højgaard Rasmussen fast. Albumin vil altid falde ved sygdom uanset vægt og påvirkes først positivt, når patienternes grundsygdom er i bedring og med en samtidig aktiv ernæringsbehandling. Ernæringsfysiologi og ernæringsbehov hører sammen Kræftsygeplejerskers fornemmeste opgave er at binde ovenstående faktorer og tilstande sammen, forklarer Henrik Højgaard Rasmussen. Sygeplejersker skal vide, hvad det er, der sker med patienten under sygdom og behandling og forstå, hvorfor ernæringsbehovet er øget. Forståelse og observationer skal deles med lægen, og patientens ernæringsbehov skal beskrives, så lægen kan hjælpe med at få ordineret den rette kombination af kost, tilskudsdrikke, sondeernæring samt parenteral ernæring. Sygeplejerske og læge skal samarbejde, lyder opfordringen igen fra Henrik Højgaard Rasmussen. Livskvalitet hænger sammen med vægttab Uanset kræfttype så viser studier, at livskvaliteten er relateret til, om man har tabt sig eller ej. Prognosen hænger også sammen med ernæringstilstanden, specielt betyder vægttab i sig selv en dårligere prognose for patienten, siger Henrik Højgaard Rasmussen. Patienterne får det mentalt bedre og oplever langt større overskud, når de får noget at spise, og det må siges at være et argument nok i sig selv for at hjælpe dem med at få noget ernæring, slutter Henrik Højgaard Rasmussen. Henrik Højgaard Rasmussen fremhæver flere studier, der viser forskellige faktorers effekt på ernæringstilstand og dermed livskvalitet og prognose. Han fremhæver bl.a. følgende gode råd til sygeplejerskerne: Brug screeningsværktøjet, udarbejd ernærings planer og monitorér patienterne Hav jeres observationer klar Tidlig ernæringsintervention - tidligere end I tror. I skal forebygge vægttab Vær opmærksom på selv mindre vægttab, symptomer på anoreksi og CRP-forhøjelse (præ-kakeksi) Tværfagligt samarbejde og multimodal tilgang virker. Samarbejd, dokumentér, del viden og tanker Motion: Få patienterne ud af sengen! Dette øger muskelstyrken og mobiliteten og øger samtidig effekten af ernæringsterapien 5
ERNÆRINGSTERAPI I PRAKSIS - PARENTERAL ERNÆRING TIL KRÆFTPATIENTER Hvert fjerde kræftdødsfald skyldes underernæring. Sådan lød en overskrift i Politiken i foråret. Desværre har medierne ikke beskæftiget sig meget med emnet siden. Sådan startede Benedicte Wilson, overlæge på Afdeling S, Odense Universitetshospital, sit oplæg på temadagen. Hun havde håbet på et patientkrav ift. ernæring fra eksempelvis Kræftens Bekæmpelse. Emnet er ifølge hende helt essentielt, og sammen med teamet på Afdeling S, der er specialister inden for patient- og pårørendeoplæring i parenteral ernæring (PN) og parenteral ernæring i hjemmet (HPN), har Benedicte Wilson gode erfaringer med PN og HPN. Netop denne behandling kan gøre en stor forskel for kræftpatienter med fremskreden sygdom. Flere studier viser, at PN og HPN har betydning for patientens livskvalitet, sygdomsforløb og overlevelse. Det er vist, at parenteral ernæring kan forlænge den gennemsnitlige overlevelse med op til 3,5 måneder. I sygeplejerskeundersøgelsen blandt FSKs medlemmer er størstedelen af kræftsygeplejerskerne enige i, at kræftpatienter, der er velnærede, har bedre overlevelse og livskvalitet. Patienter behøver ikke at dø af underernæring, selvom de har en terminal sygdom. EAPC (European Association of Palliative Care) Alligevel er andelen af patienter, der tilbydes HPN, overraskende lille i Danmark ift. fx Sverige og Italien, fortæller Benedicte Wilson. Man skal kun en tur over sundet, før man går meget mere op i, at patienterne får tilstrækkelig ernæring. Det tyder på, at der fortsat er mange fordomme og uvidenhed relateret til PN og HPN til kræftpatienter i Danmark. På baggrund af dokumentationen om længere overlevelse og bedre livskvalitet skal kræftsygeplejersker blive bedre til at identificere patienterne, der skal have tilbudt PN eller HPN. Patienterne behøver ikke at dø af underernæring, selvom de har en terminal sygdom, forklarer Benedicte Wilson. Hvorfor skal man fratages ernæring, når man er syg? Benedicte Wilson fremhæver et statement fra ASPEN - det Amerikanske Selskab for Parenteral og Enteral Ernæring. Det handler om, at der er en klar forskel mellem studier, der vedrører medicin og procedurer ift. ernæringsstudier. Forskellen er, at der ikke er nogen raske mennesker, der bliver syge, hvis de ikke får medicin eller ikke får udført en procedure. Men hvis raske mennesker ikke får ernæring, så bliver de syge. Det underliggende er derfor: hvorfor skal man fratages ernæring, når man er syg? Hvorfor skal man være dårligere stillet i den situation end raske mennesker? Fakta om underernæring hos kræftpatienter Hvert fjerde kræftdødsfald skyldes underernæring Over halvdelen af indlagte patienter med kræft og næsten 30 % af ambulante kræftpatienter er underernærede Kræft kakeksi er til stede hos næsten 80 % af patienter med kræft i bugspytkirtlen Vægttab og efterfølgende malnutrition er velkendte risikofaktorer for kræftpatienters overlevelse samt øgede morbiditets- og mortalitetrater 6
Hvilke kræftpatienter bør tilbydes PN og HPN? Det er ikke alle kræftpatienter, der skal have PN eller HPN. Benedicte Wilson opstiller fire gode råd, som man kan læne sig op ad, når man skal identificere de patienter, der bør tilbydes PN og HPN. *PN/HPN bør tilbydes, hvis: 1. Enteral ernæring er utilstrækkelig 2. Forventet overlevelse fra tumor progression på over to-tre mdr. 3. Det forventes, at PN kan stabilisere eller forbedre performance status og Quality of Life 4. Patienten ønsker denne form for ernæringsterapi Målet med ernæringsterapi ved fremskreden kræft er at: Kontrollere bivirkninger Mindske risikoen for infektion Bevare styrke og energi Opretholde eller forbedre livskvalitet *Retningslinjer fra ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) Hvis sygeplejerskerne er i tvivl om identifikationen, bør de altid dele deres tanker og observationer med lægen og i teamet på afdelingen, så patienter, der bør tilbydes PN og HPN, bliver identificeret, opfordrer Benedicte Wilson. PN og HPN til de rigtige patienter Det er meget få kræftpatienter, der selv er klar over, hvor vigtigt det er at holde vægten, mens sygdommen raser. Viden om vigtigheden af ernæring ved kræft kommer ikke naturligt til patienterne. Derfor skal kræftsygeplejerskerne hjælpe patienterne og tilbyde PN og HPN, hvis behovet er der. Benedicte Wilson fortæller om flere patienter, som hun og teamet på Afdeling S har hjulpet til at holde vægten, og til at få en god hverdag, gennem HPN. Flere patienter har opnået bedre sygdomsforløb, længere overlevelse og bedre livskvalitet ved fx at kunne tage på rejser, men også blot at kunne foretage daglige aktiviteter i familien eller sammen med dem, de holder af dette havde ikke været muligt uden HPN. På Afdeling S oplæres kræftpatienter og pårørende i brugen af HPN. Brugen af HPN er baseret på, at sygeplejerskerne er opmærksomme og screener patienterne, således at de, der har behov for hjælp, kan findes. Kræftpatienterne vil ofte gerne have hjælp til at få ernæring, men de ved ikke hvordan, så de er meget afhængige af, at de bliver anbefalet ernæringsterapi af lægen eller kræftsygeplejersken, siger Benedicte Wilson. Afdeling S arbejder ikke efter en færdig opskrift, men samarbejder med andre afdelinger og fagfolk, og de har gode erfaringer med at undervise patienterne og involvere dem. Benedicte Wilsons opfordring til sygeplejerskerne er derfor, at de sørger for at screene kræftpatienterne regelmæssigt og sørger for, at de, der kan have gavn af enten PN eller HPN, bliver identificeret og får det tilbudt. Man skal som kræftpatient ikke nægtes ernæring, bare fordi man ikke selv kan spise, slutter Benedicte Wilson. 7
Mad som medicin. HVILKEN ERNÆRINGSSAMMENSÆTNING HAR KRÆFTPATIENTER BEHOV FOR? Hvad skal du som sygeplejerske tænke på, når du skal tilbyde og rådgive kræftpatienter om ernæring? Budskabet fra Berit Ipsen, klinisk diætist, var klart: Mad er vigtig og stort set på lige fod med medicin, når man har kræft. Patientens ernæringstilstand har stor betydning for hele sygdomsforløbet. Kan patienten ikke spise nok selv, må der tænkes i ernæringsdrikke eller sonde- og parenteral ernæring. Berit Ipsen har gennem sit virke som diætist i 38 år, de seneste 23 år i Ernæringsenheden på Rigshospitalet, stor erfaring og viden inden for kræft og ernæring. Nogle kræftafdelinger har lettere adgang til diætistassistance end andre. Derfor råder Berit Ipsen sygeplejerskerne til at tage ansvar og få noget mad i patienterne. Hun underviser sygeplejerskerne med gode råd til ernæring og ernæringsterapi. Berits gode råd til sygeplejersker, der vil gøre en indsats for, at kræftpatienter kommer bedre gennem sygdomsforløbet: Skift vand ud med energi- og/eller proteinrige drikkevarer Vend kostpyramiden på hovedet Hvis patienten ikke kan spise nok, tænk da på ernæringsdrikke, sondeernæring og parenteral ernæring Fortæl patienten, hvorfor det er vigtigt at spise nok Husk tre mellemmåltider hver dag Skift vand ud med energi- og/eller proteinrige drikkevarer Sygeplejersker er rigtig glade for vand og saftevand til patienterne. Men det er vigtigt, at sygeplejerskerne også tænker i andre baner ift. drikkevarer, når patienten har kræft. Det har større betydning, end sygeplejersker lige tror, og er simpelt at skifte ud, siger Berit Ipsen. Vand og/eller saftevand kan fx delvist erstattes af energi- eller proteindrikke, så patienten kan få den nødvendige næring. Ernæringsdrikke Indhold pr. 100 ml Energi (kj) Protein (g) Protin 540 5,5 Appelsinkoldskål 680 5,5 Nutridrink 630 6,0 Fresubin 2kcal 830 10,0 Nutridrink compact 1000 10,0 8
Sygeplejerskerne skal lede efter drikkevarer med et højt proteinindhold, opfordrer Berit Ipsen: Indhold pr. 100 ml Energi (kj) Protein (g) Saftevand/juice 150 0 Sodavand 170 0 Skummetmælk 155 3,5 Sødmælk 280 3,5 Milkshake 360 5,8 Ymer 310 6,2 Skyr 385 11,0 Piskefløde 1540 2,9 Vend kostpyramiden på hovedet Når man er rask, er det vigtigt at spise efter de ti nye kostråd. Når en kræftpatient behandles med kemo- og/eller strålebehandling, er kroppen udsat for en stress-situation som følge af behandlingen. Derfor er behovet for næringsstoffer højere end hos raske. Kræftpatienter skal derfor ikke spise efter de ti kostråd. De skal ikke have mad, der er magert og groft (da det fylder og mætter for meget). De skal heller ikke spare på sukker og fedtstof, men skal opfodres til at spise mad med højt indhold af proteiner. Gerne 1,2 1,5 g protein/kilo legemsvægt/ dag og kalorier. Når mad ikke er nok Hvis patienten har problemer med at dække sit ernæringsbehov gennem almindelig eller beriget mad, er kræftsygeplejersken nødt til at tænke i andre baner for at hjælpe patienten til at få dækket sit ernæringsbehov. Følgende illustration kan hjælpe: Mad Mad + ernæringsdrikke Sondeernæring Parenteral ernæring Fortæl patienten, hvorfor det er vigtigt at spise nok Kræftpatienter kan have svært ved at spise af flere årsager. Bivirkninger og smerter i relation til sygdom og behandling kan fx gøre det svært at spise. Der er mange konsekvenser ved ikke at få nok ernæring og dermed tabe sig. Længere indlæggelsestid, sygdomskomplikationer, tab af energi 9
og livskvalitet samt tab af muskelmasse er blot nogle af de alvorlige konsekvenser, der er for de patienter, der ikke får nok ernæring. Det er vigtigt, at sygeplejersker vejleder patienter og pårørende, så de ved, hvorfor ernæring er vigtig ved sygdom. Proteiner er den vigtigste kilde til at holde vægten under kræftbehandlingen, så der skal tilbydes flere proteiner end normalt. Skemaet illustrerer, hvordan sygeplejersker kan erstatte almindelig mad med mere proteinholdig mad. Morgen Traditionel kost ½ stk. brød med smør og ost 1 glas juice 1 kop kaffe Forslag til proteinholdig kost 1 portion ymer med sukker 1 glas sødmælk 1 kop kaffe Formiddag 1 glas saftevand 1 glas koldskål el. ernæringsdrik Frokost Eftermiddag Aften Sen aften ½ portion mad (frokost tallerken) 1 glas vand 1 kop kaffe 1 glas saftevand 2/2 stk. smørrebrød 1 glas vand 1 kop kaffe 2 småkager 1 glas vand ½ portion mad (frokosttallerken) 1 glas sødmælk 1 kop kaffe 1 portion dessert 1 portion legeret suppe ½ stk. brød med smør og 1 stk. pålæg 1 glas sødmælk 1 kop kaffe 1 bæger is/1 stk. kage På sengekanten: 1 energidrik Energi og protein 3000 kj (700 kcal) 25 g protein 8700 kj 2050(kcal) 90 g protein Husk! Tre mellemmåltider hver dag Det kan være uoverskueligt for patienten at skulle spise tre store måltider og tre mindre mellemmåltider hver dag. Berit Ipsen råder derfor sygeplejerskerne til at dele patientens daglige energibehov op i seks-otte måltider, hvad enten det er almindelig mad, ernæringsterapi eller en blanding af de to. Det gør det mere overkommeligt for patienter at indtage den næring, de har behov for og dermed holde deres vægt. Våd og blød mad er lettere at spise. Husk, at det også er vigtigt at se på, hvad patienten får af medicin. Noget medicin giver forsinket ventrikeltømning. Ernæringsterapi og tværfagligt samarbejde giver mening En opgørelse, foretaget af Ernæringsenheden på Rigshospitalet, viser, at kræftpatienter med et nyligt vægttab kan holdes vægtstabile under deres behandling gennem ernæringsterapi og tværfagligt samarbejde. 406 kræftpatienter med et vægttab på mere end 5 % af deres kropsvægt og en indlæggelsestid på mere end en uge deltog i opgørelsen. De blev inddelt i to grupper: hæmatologi og onkologi. Alle patienter fik udarbejdet en ernæringsplan. Heri indgik forskellige kostformer og 10
ernæringsterapi under hensyn til den enkelte patients ernæringsbehov og ønsker og med løbende justering. Under 7 % i den hæmatologiske gruppe (139 ptt.) og under 3 % i den onkologiske gruppe (269 ptt.) havde et yderligere vægttab, mens de fulgte deres ernæringsplan. Konklusionen lød samtidig, at den primære årsag til vægttabet var et utilstrækkeligt energi indtag og ikke en kræftinduceret stressmetabolisme. Sygeplejerske, tag ansvar! Næring er vigtig, ligegyldigt om patienten er syg eller ej. For kræftpatienter, der har problemer med at spise og måske slet ikke føler sult, er det ekstra vigtigt, at sygeplejersken tager ansvar og sørger for næring - enten gennem beriget mad eller som energidrikke, sondeernæring eller parenteral ernæring, lyder konklusionen fra Berit Ipsen. DEN SVÆRE SAMTALE OM ERNÆRING Der er mange gode ernæringsinitiativer i gang, som følge af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Der er dog forsat udfordringer på ernæringsområdet. En af udfordringerne er at tale om ernæring med kræftpatienten. Det er ikke altid, at patienten er motiveret for at tale om ernæring, når han samtidig skal forholde sig til en behandlingsplan og en ny diagnose. Derfor handler det om at møde patienten, hvor han er og skabe grobund for et samarbejde, hvor patienten selv er med til at tage beslutninger omkring ernæring. Else-Marie Lønvig og Lene Sjöberg, sygeplejersker og kliniske kommunikationskonsulenter ved Odense Universitetshospital, underviste på temadag 2 i motivationssamtalen. De har begge stor erfaring med denne samtaleteknik fra deres arbejde på OUH og i Sundhedsekpressen, som de begge står bag: www.sundhedsekpressen.dk. Fra compliance til adherence I praksis er der en tendens til, at sygeplejersker fortæller patienten, hvad der er godt for ham, og hvad han bør gøre. Tanken bag kan være god nok, men hvis patienten ikke er modtagelig overfor informationen, og sygeplejersken overøser ham med viden, så passificeres han. Dette betyder, at han ikke gør det forventelige. Han drikker f.eks. ikke den ernæringsdrik, der er god for ham, og han opfattes derfor som en afviger, eller som en forsømmer af det gode råd. Men det nytter ikke at være bedrevidende eller at presse patienten til at spise. Det rykker ingenting. Motivationssamtalen går i stedet mod begrebet adherence. Her handler det om at inddrage patienten i et behandlingssamarbejde og gøre ham aktiv, så beslutningerne også træffes af ham. Motivationssamtalen er en evidensbaseret samtaleteknik, der kan hjælpe til at skabe afklaring hos patienten omkring, hvad han vil og ikke vil. På den baggrund kan man motivere patienten. Man kan sige, at motivationssamtalen er fire ting: En motivationsmetode En samtalestil En sundhedspædagogisk metode til grupper Et ledelsesværktøj 11
For sygeplejerskerne handler det først og fremmest om at afdække, om patienten vil være med til at samarbejde f.eks. om ernæring. Hvordan etableres samarbejdet med patienten? Mød patienten, hvor han er Else-Marie Lønvig og Lene Sjöberg forklarer, at det handler om at møde patienten, hvor han er. De præsenterer forandringscirklens syv faser, der kan hjælpe syge plejerskerne til at afdække, hvilket stadie patienten befinder sig på ift. parathed for forandring. Overordnet set handler forandringscirklen om, at patienten i løbet af sit sygdomsforløb, kan være på forskellige stadier. Han er derfor mere eller mindre modtagelig for ændringer og information, afhængig af det stadie han befinder sig på. Forandringsprocessens faser: Før-overvejelsesstadiet Overvejelsesstadiet Beslutnings-/forberedelsesstadiet Handlingsstadiet Vedligeholdelsesstadiet Tilbagefaldsstadiet Afdæk patientens viden om ernæring Undersøgelser viser, at 80-85 % af de kræftpatienter sygeplejerskerne møder, vil være på et stadie kaldet før-overvejelsesstadiet. Stadiet er karakteriseret af manglende viden og erkendelse ift. sygdom. Der kan derfor være modstand fra patientens side ift. at skabe ændringer ift. ernæring. Det handler om at møde patienten med ydmyghed og f.eks. starte med at spørge ind til, om han allerede kender lidt til god ernæring ved kræft og betydningen heraf, siger Else-Marie Lønvig. Patienten vil efter hendes erfaring ikke vide så meget på forhånd, men han vil ofte være modtagelig for at lytte. Udforskningen af patientens viden på en naturlig måde, vil skabe mulighed for at åbne en dør for ernæringssnak med patienten. Hav patienten i fokus Motivationssamtaler handler om at skabe en situation, der igangsætter en proces, hvor det er patienten, der har førertrøjen på og diskuterer med sig selv, om der er basis for at ændre på noget. Samtidig er det centralt, at man undgår en konfrontation og håndterer den naturlige modstand i samtalen, forklarer Lene Sjöberg. Som personale skal man glemme sig selv og sætte patienten i fokus. Det gøres nemmest ved fx at anvende aktiv lytning og åbne og lukkede spørgsmål. Empati er også særlig vigtig, så patienten føler, at der vises respekt og accept af hans følelser og argumenter. Sygeplejerskerne må forstå, at hvis patienten ikke ønsker at ændre noget nu, respekteres dette og muligheden for at vende tilbage til ændringen holdes åben. Udgangspunktet skal altid være patientens perspektiv, behov og ønsker for fremtiden. Ændringer kan være udfordrende Det er vigtigt at huske, at ændringer kan skabe modstand. Den nye ernæringsform, der ofte er vigtig ved kræft, med ekstra fedtstof, energi og protein, kan være en væsentlig ændring i patientens liv. Han er måske ikke vant til at spise denne type mad. Hvis patienten er åben for at lytte, kan syge plejer sken forklare patienten, hvorfor det er vigtigt med den nye type ernæring ift. sygdommen. På den måde kan hun klæde ham på med viden, så han kan beslutte, at han alligevel vil ind- 12
tage ernæringen, fordi han ved, at det gavner ham. Men i motivationssamtalen, er det patienten, der er med til at beslutte det. Motivationssamtalen kræver øvelse Det handler altså om at glemme sig selv og sætte patienten i fokus i første omgang, og på den måde opdage, hvad han ved om kræft og ernæring, og hvad han er motiveret for. På denne måde opstartes samarbejdet omkring ernæringen og patienten får mulighed for at beslutte, om han vil være med. Og det vil han som regel, slår Lene Sjöberg og Else-Marie Lønvig fast, hvis man møder ham, hvor han er, og giver ham plads og lytter. Motivationssamtalen er ikke et let trick, og noget man hurtigt lærer i frokostpausen. Det kræver øvelse og færdigheder, der skal læres. Læs mere på www.sundhedsekspressen.dk. Ernæringsplaner - MULIGHEDER OG ANVENDELSE I PRAKSIS Kun en tredjedel af landets kræftsygeplejersker ernæringsscreener og lægger ernæringsplaner for patienterne. Kun halvdelen af dem, der lægger ernæringsplaner, følger efterfølgende op på dem. Der er et klart behov for øget fokus på området. Line Dam Bülow, klinisk diætist på Onkologisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital, underviste derfor syge plejerskerne i ernæringsplaner på temadag 2 om ernæring til kræftpatienten. Definér rammerne og prioritér ressourcerne Line Dam Bülow fortæller, at de også på hendes afdeling fortsat har meget at lære ift. ernæringsplaner. Vi kan også blive bedre i Aarhus, siger Line Dam Bülow, men for os, ligesom for mange andre afdelinger, handler det om at prioritere ressourcerne for ernæringsindsatsen. Hun opfordrer sygeplejerskerne til at sætte sig sammen med de ernæringsansvarlige og helt konkret se på: 1) hvilke rammer har vi at arbejde ud fra? 2) hvilke værktøjer har vi? 3) hvad gør vi i dag, fx hvem skal screenes, og hvem kan vi undlade at screene? 4) bruger vi ressourcerne rigtigt? Prioriteringen af både screenings- og ernæringsindsatsen sparer tid for sygeplejerskerne og kan være med til at mindske risikoen for underernæring hos de ernæringstruede patienter, fortsætter Line Dam Bülow. Ernæringsplaner bedre livskvalitet og behandlingsforløb Som sygeplejerskerne lærte på temadag 1, har ernæringsindsatsen direkte betydning for behandlingen og patientens livskvalitet. Sygeplejerskerne lærte også, at de har et stort ansvar ift. ernæringsindsatsen, lige fra vurdering af ernæringsbehov til iværksættelse, monitorering og opfølgning af ernæringsplan. 13
Line Dam Bülow nævner, at alt dette godt kan virke uoverskueligt. Men forklarer, at det ikke behøver at være så svært. En ernæringsindsats kan omfatte alt lige fra støtte og rådgivning til intensiv ernæringsterapi. Det handler om at tilrettelægge en indsats, der hjælper med at optimere patientens kostindtag i forhold til en evt. ernæringsmæssig risiko. Forskellige redskaber til at optimere patientens ernæring Line Dam Bülow præsenterer forskellige redskaber, der kan anvendes i praksis. Udover de elektroniske ernæringsredskaber, lommekort og daglige procedurer, så er tværfagligt samarbejde og opfølgning også et redskab. Line Dam Bülow understreger, at der findes mange hjælpemidler til at lave ernæringsplaner, og at man sammen med teamet og patienten, må finde ud af, hvad der fungerer hos den enkelte. Dette gælder også for den ambulante patient. Her kan patienten evt. have en kostdagbog med hjem med nogle stikord til, hvad der kan gøres for at få nok at spise og drikke. Det er ligeledes væsentligt, at sygeplejerskerne afklarer patientens spiseproblemer. De bør afdække, om der fx er kvalme, synkeproblemer eller smerter, der skal tages hensyn til, og dokumentere et par linjer omkring dette i patientens journal. Det væsentligste er, at der iværksættes handlinger, og dokumenteres, hvilke aftaler der er lavet med patienten, så der efterfølgende kan følges op på planen. Det er et alt for stort arbejde, hvis der skal startes forfra hos den enkelte patient, hver gang han/hun møder en ny sygeplejerske, fordi der ikke er lavet og dokumenteret en plan, forklarer Line Dam Bülow. Patienter siger ikke bare til ift. mad og drikke Selvom det er vigtigt at inddrage patienter og pårørende i ernæringsplanen, understreger Line Dam Bülow, at mange patienter kan have svært ved at bede om hjælp til at få mad og drikke. De siger ikke bare til, selvom de opfordres til det, siger Line Dam Bülow. Patienterne vil helst ikke være til besvær, hvis sygeplejerskerne har travlt. Det er derfor vigtigt, at sygeplejerskerne er opmærksomme på at tilbyde mange små måltider og energitætte drikke i løbet af dagen. Eksempler på ernæringsplaner Line Dam Bülow viser et par eksempler på ernæringsplaner taget direkte fra patientjournalen: Spiser og drikker efter evne. Lysten er så småt ved at vende tilbage, tilbydes ernæringsdrikke uden mælk. Der skal dagligt gives en ernæringsdrik eller andet mellemmåltid ifm. strålebehandling. Vi aftaler, at patienten skal fastholde både hoved- og mellemmåltider. Kosten kan beriges yderligere med smagsneutral olie. Flere ernæringsdrikke dagligt kan komme på tale senere i forløbet.. Eksemplerne er en måde at komme i gang på for sygeplejerskerne. Det vigtigste er, at der gøres noget, og dannes et billede af patientens behov og situation ift. ernæring. Ekstra ernæring, når patienten ikke kan spise nok Kan patienterne ikke spise og drikke nok af den almindelige mad, så er der små tricks ift. at berige 14
maden ekstra. Dette kan fx være berigelse med vegetabilske olier og produkter med højt fedt- og pro teinindhold, som fløde, sødmælk og skyr. Line Dam Bülow nævner, at en neutral ernæringsdrik også kan blandes i madlavningen og give ekstra protein og energi, uden at dette kan smages, eksempelvis i supper eller kartoffelmos. Kan patienterne ikke spise sufficient, må der naturligvis tænkes i ernæringsdrikke, sonde- og evt. parenteral ernæring. Start med at tale sammen i teamet. Se på, hvad I gør i dag, og hvordan I kan blive bedre, slutter Line Dam Bülow. www.kostogcancer.dk Gode råd til kostvejledning og ernæringsterapi ved kræft (særligt til småtspisende patienter) Husk dine mellemmåltider Opfordr patienten til at sætte en alarm på mobiltelefonen for at huske mellemmåltidet Praktisk håndtering af ENTERAL og parenteral ernæring Patientens ernæringstilstand har direkte indflydelse på behandlingsforløb og livskvalitet. Derfor skal patienter, der ikke kan få dækket deres ernæringsbehov gennem almindelig mad og drikke og/ eller ernæringsdrikke, tilbydes sondeernæring og/eller parenteral ernæring. Det var et af de helt centrale budskaber på temadagene. Desværre er mange kræftsygeplejersker udfordrede ift. sondeernæring og parenteral ernæring i praksis. Det kan betyde, at patienten ikke får det tilbudt, selvom behovet er der. Det er ærgerligt, da det ofte er en lettelse for patienterne at få hjælp til ekstra ernæring, når de selv har svært ved at spise. På temadag 2 underviste Fresenius Kabi i praktisk håndtering af sondeernæring og parenteral ernæring. Sondeernæring Sondeernæring er et rigtig godt valg, hvis patienten har en velfungerende mavetarmkanal, men fx har mistet lysten og overskuddet til at spise pga. sin sygdom eller behandlingen. Sondeernæringen kan gives som eneste ernæring eller som et supplement til patienter, der godt kan spise og drikke lidt selv. Der findes forskellige typer af sondeernæring, som vælges ud fra pa - tientens behov. Nogle patienter kan fx have svært ved at optage ernæring og kan tilbydes en særlig type sondeernæring, der hedder Survimed OPD (oligo peptid diet), og som er lettere at absorbere. Forskellige typer af sonder og administrationsformer Sondeernæringen kan ofte hjælpe patienten med at få energi til at spise selv, så derfor skal den indimellem kun gives i en periode. Her kan det være en god idé at vælge nasalsonden, der typisk anlægges, hvis patienten har behov for sondeernæring i kortere tid (mindre end to-fire uger). 15
PEG-sonden eller jejunostomien anlægges typisk, hvis der er brug for sondeernæring i længere tid (mere end to-fire uger). Det er relevant at tale med lægen om dette, da han har ordinationsansvaret. Sondeernæring kan administreres enten kontinuerligt eller som bolus dvs. i portioner. Administrationsformen vælges ud fra patientens behov og situation og evt. i samråd med lægen. Det er vigtigt at huske, at alvorligt svækkede og alvorligt syge patienter kan modtage 60% i tilskud til sondeernæring, remedier og leje af pumpe, hvis lægen skriver en grøn ordination. Følg vejledningen for sondeernæring Det er altid vigtigt at følge afdelingens vejledning for sondeernæring. I primærsektoren følges vejledning fra egen læge og/eller fra hospitalet. Sundhedsstyrelsen har også udviklet en vejledning for perorale fødevarer. Læs mere på www.sundhedsstyrelsen.dk. Gode råd om sondeernæring: Husk at informere patienten om muligheden for sondeernæring, hvis vedkommende har problemer med at spise og drikke nok Følg altid den lokale vejledning for sondeernæring Der findes forskellige typer af sonder og sondeernæring. Tilpas valget efter den enkeltes behov Husk hygiejnen Læs mere på: www.fresenius-kabi.dk Parenteral ernæring Parenteral ernæring består af aminosyrer, fedt og glukose og indeholder efter tilsætning af vitaminer og sporstoffer alle de næringsstoffer, patienten har behov for. Det er således en effektiv behandling, der sikrer ernæring til de patienter, der helt eller delvist ikke kan optage ernæring gennem mavetarmkanalen og/eller har voldsomme problemer med opkast eller diarré. Husk hygiejnen Parenteral ernæring er et godt vækstmedium. For at forebygge infektioner er det derfor af stor vigtighed at opretholde optimal hygiejne ved procedurerne omkring håndtering af den parenterale ernæring. Det er en ren procedure med sterile redskaber, og non-touch teknik benyttes for at undgå berøring af kritiske punkter. Med anvendelse af denne teknik blev håndtering af parenteral ernæring gennemgået på temadagen. På www.fresenius-kabi.dk (under fanen PRODUKTER/Parenteral ernæring) findes en vejledning, der kan anvendes, når man skal træne patienter eller pårørende i håndtering i parenteral- og/eller hjemmeparenteral ernæring (HPN). Den beskriver trin for trin i billeder, hvordan parenteral ernæring blandes aseptisk korrekt. Vejledningen er også god at have i afdelingen både til supervision og til udlevering til patienter og hjemmepleje ved udskrivelse som et supplement til undervisning i parenteral ernæring. (Husk at parenteral ernæring er et lægemiddel man skal derfor på hjemmesiden bede om password for at få adgang til alt materiale omkring parenteral ernæring). Hjælp at hente ved patientudskrivelse med parenteral ernæring: Mange kræftsygeplejersker har svært ved at overskue udskrivelsen af patienter med parenteral ernæring. Det kan betyde, at patienter, der har gavn af ernæringen, ikke får det tilbudt. Derfor har 16
Fresenius Kabi en HPN-sygeplejerske, der fungerer som koordinator mellem afdeling, patient, lokalapotek og hjemmepleje. Service fra HPN-sygeplejersken omfatter således: Gennemgang af tjekliste for udskrivelse Koordinering med apotek og hjemmepleje Hjælp til bestilling af ernæringsprodukter, utensilier, pumpe, opfølgning m.m. Oplæring af plejepersonale i håndtering af parenteral ernæring samt håndtering af pumpe Hjælp til koordinering med hjemmesygeplejen Oplæring af hjemmeplejen Kontinuerlig support til hjemmeplejen Support til disse opgaver gør det både lettere for sygeplejersken i afsnittet og også langt mere overskueligt for hjemmeplejen at modtage patienten. Information og materiale om denne service kan findes på følgende måder: Fresenius Kabis hjemmeside www.fresenius-kabi.dk Skriv en e-mail til: info-dk@fresenius-kabi.com Ring til Fresenius Kabi på 3318 1600 Gode råd Vær med til at sikre, at patienten bliver ernæret optimalt. Vær derfor opmærksom på brug af parenteral og hjemmeparenteral ernæring Følg altid den lokale vejledning for parenteral og hjemmeparenteral ernæring Husk hygiejnen: non-touch procedure Kontakt HPN-sygeplejerske ved tvivl om håndtering af parenteral ernæring ifm. udskrivelse Læs mere på: www.fresenius-kabi.dk SEKTOROVERGANGE - UDFORDRINGER OG HÅNDTERING AF ERNÆRINGSTERAPI I HJEMMET Hvem eller hvad bestemmer, om en patient skal have ernæringsterapi hhv. i afdelingen eller i hjemmet? Jeg vil tillade mig at vove den provokerende påstand, at det nogle gange handler mere om den enkelte læges eller sygeplejerskes interesse end om patientens behov, når det vurderes, om en patient skal have ernæringsterapi. Er det rimeligt?. Sådan indledte Mette Holst, forskningsleder på Center for Ernæring og Tarmsygdomme, Aalborg Universitetshospital, sin undervisning på temadag 2 om sektorovergange udfordringer og håndtering af ernæringsterapi i hjemmet. Vurdering af ernæringsbehov og screening skal gøres ensartet Som sygeplejerskerne lærte på temadag 1, er kræftpatienter ofte i risiko for underernæring. Dels pga. risikofaktorer, som følge af sygdom og behandling, men også fordi det stadig kan være tilfældigt, hvem der fx screenes og modtager en ernæringsplan. Mette Holst interesserer sig netop for disse risikofaktorer ift. underernæring. Hendes hovedbudskab til sygeplejerskerne er, at screeningen af patienterne skal systematiseres. Det må ikke blive tilfældigt, om patienten ernæringsscreenes og får ernæringsterapi eller ej. Det er derfor vigtigt, at vi begynder at screene alle patienter i forløb over 2 kontakter, også i ambulatorier og dagbehandling. 17
Redskaberne findes i praksis skal vi så ikke se at bruge dem?, lyder opfordringen fra Mette Holst. Screeningsredskaber Der findes gode værktøjer til screening af patienter og vurdering af ernæringsrisiko. Udover screeningsredskabet (NRS-2002), findes bl.a. PG-SGA skemaet til ernæringsvurdering, som et værktøj, der kan hjælpe sygeplejerskerne med at vurdere patientens symptomer, vægt, fysiske aktivitet og ernæringsindtag. Vi kan ikke ændre på screeningsredskabet. Ifølge Sundhedsstyrelsen skal alle patienter screenes med NRS-2002, men vi kan inddrage validerede redskaber til vurdering af risikofaktorer, som fx PG-SGA, siger Mette Holst. Oral ernæringsterapi skal naturligvis være udgangspunktet i behandlingen. Men hvis patienten ikke kan spise tilstrækkeligt, må der tænkes i andre baner. PG-SGA kan være en hjælp til at vurdere, hvornår specifik vejledning, enteral- eller parenteral ernæring er nødvendig. Hvornår skal patienten udskrives med enteral/parenteral ernæring? Enteral og/eller parenteral ernæring efter udskrivelsen kræver, at det er indiceret og iværksat under indlæggelsen. Risikofaktorerne for patienten ift. underernæring skal vurderes. Således er bl.a. smerter, træthed og kvalme blot nogle få af de mange risikofaktorer, der skal tages højde for, når behovet for ernæringsterapi vurderes hos patienten. Derudover skal patientens mulighed for at indtage og/eller optage næring klarlægges, og der skal være klare mål for ernæringsterapien. Man må simpelthen kortlægge om patientens risikofaktorer for at få for lidt at spise, kan behandles eller lindres. Så må man efterprøve dette med kostregistrering, og hvis målrettet indsats ikke er tilstrækkelig, må man iværksætte enteral eller parenteral ernæringsterapi, siger Mette Holst. Hun forklarer også, at man hos enkelte patientgrupper med det samme kan vurdere, at der er brug for enteral- og/eller parenteral ernæringsterapi. Det kan fx være patienter med hoved-hals kræft, hvor man allerede inden operation og stråleterapi kender forløbet, og ved, at der bliver brug for en sonde, samt ved store gastrointestinale kræftforløb. Hvorfor udskrives så få med ernæringsterapi? Selvom der findes gode redskaber til ernæringsscreening, bliver få patienter udskrevet med ernæringsterapi. Og ingen lader til at vide hvorfor. Derfor igangsatte Mette Holst en undersøgelse blandt sygehuspersonalet og personalet i primærsektoren i Aalborg. Formålet var bl.a. at afdække de barrierer, der er for, at patienter kan få ernæring (fortrinvis parenteral og enteral ernæring) i hjemmet. Undersøgelsen viste følgende barrierer fra sygehuset: Der bliver formentlig ikke udskrevet så mange patienter med ernæringsterapi, som der burde den generelle holdning er: Underernæring bliver ikke identificeret under indlæggelsen Ernæringsterapi opstartes ikke, da patienten alligevel snart skal udskrives Man kan ikke huske fra gang til gang, hvordan man gør Holdningsspørgsmål afhængig af, hvem der er på arbejde Ressourcekrævende Ingen barrierer for udskrivelse med enteral ernæringsterapi Oplæring af hjemmeplejen i parenteral ernæring kræver tid og kompetencer 18
Undersøgelsen viste følgende barrierer fra hjemmeplejen: Enteral ernæringsterapi: Manglende kendskab til årsagen for udskrivelse med ernæringsterapi Økonomiske forhold Social- og sundhedsassistenterne mangler kompetencer i at arbejde med sonder Informationer går tabt mellem sektorer Manglende retningslinjer for viden og håndtering Manglende opfølgningsmuligheder Parenteral ernæringsterapi Praktiske udfordringer Hvor bestilles de forskellige remedier og hvordan regner man ud, hvor meget der skal bestilles? Hvem skal man ringe til i kommunerne? Hvad kan de tilbyde i kommunerne? Økonomi Hvem skal betale? Usikkerhed om opfølgning Hvem har ansvaret for optrapning/nedtrapning? Barriererne, forbundet med udskrivning af patienter med ernæringsterapi, viser et stort opfølgnings- og vidensbehov på området. På baggrund af undersøgelsen er der udarbejdet en klinisk instruks til udskrivelse af patienter med enten enteral eller parenteral ernæringsterapi. Den kan fungere som en tjekliste, når man står med en patient, der skal udskrives med en plan for ernæring, der indeholder ernæringsterapi. Hent tjeklisterne her: https://pri.rn.dk under søgeord: Enteral ernæring, udskrivelse af patienter med sonde ernæring og Parenteral ernæringsterapi efter udskrivelse. Det tager tid at planlægge en god udskrivelse Patientens udskrivelse skal tilrettelægges grundigt, og den modtagende plejer skal informeres godt, før patienten hjemsendes. En god udskrivelsesplan er derfor essentiel. Den skal tage højde for faktorer som: Hvem skal modtage patienten i hjemmet? Hvem skal sørge for opfølgning? Målene med ernæringsterapien En beskrivelse af patientens og de pårørendes egne ressourcer Der er mange udfordringer ift. ernæringsterapi på hospitalet og i hjemmet, men også meget at vinde ift. den enkelte patients behandlingsforløb og livskvalitet gennem en god ernæringsindsats. Derfor bør ernæringsindsatsen aldrig være tilfældig, slutter Mette Holst. Gode råd til sygeplejerskerne fra Mette Holst Brug screeningsredskaberne ift. at vurdere ernæringsrisiko Vær systematiske i screeningen, så ernæringsinterventionen ikke bliver tilfældig Vær opmærksom på risikofaktorer ift. underernæring Brug tjeklisten, når patienterne skal udskrives med ernæringsterapi Hent ekstern hjælp fx via Fresenius Kabis konsulent til udskrivelse af patient med parenteral ernæring. Hun kan assistere jer gennem de forskellige faser. Fresenius Kabi kan kontaktes via e-mail: info-dk@fresenius-kabi.com 19
Kontakter Fresenius Kabi Telefon 3318 1600 E-mail info-dk@fresenius-kabi.com Hjemmeside www.fresenius-kabi.dk Foreningen af Kliniske Diætister Telefon 3332 0039 E-mail post@diaetist.dk Hjemmeside www.diaetist.dk Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker Telefon 4092 3900 / 7940 6080 E-mail hanne.nafei@gmail.com Hjemmeside www.dsr.dk/fs/fs13/sider/forside.aspx Kost & Ernæringsforbundet Telefon 3163 6600 E-mail post@kost.dk Hjemmeside www.kost.dk Marts 2014