1302 SÅR Larveterapi Susan Bermark, Britta Østergaard Melby & Mikael Bitsch Praktisk anvendelse af spyfluelarver (Lucilia sericata) i behandlingen af kroniske sår Larver spiser ikke nekrotisk væv, men de producerer en række enzymer, som nedbryder nekroser i sår. Nedbrydningsprodukterne bliver så efterfølgende absorberet og fordøjet. Larver kan også fjerne bakterivæksten i sår. BIOGRAFI: Susan Bermark, klinisk oversygeplejerske, Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital. Britta Østergaard Melby, afdelingssygeplejerske, Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital. Mikael Bitsch, overlæge, lektor og leder af den prægraduate undervisning ved Center for Klinisk Uddannelse (CEKU), Rigshospitalet. Speciallæge i almen medicin, kirurgi og karkirurgi. SUSAN BERMARKS ADRESSE Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV. E-mail: sb03@bbh.regionh.dk Det er en tilsnigelse at kalde larveterapi for en»nyere behandlingsmodalitet«. Sår er blevet behandlet med levende larver i tusinder af år. Bl.a. har mayaindianerne i Centralamerika og aboriginerne i Australien benyttet denne såroprensningsteknik, og flere krigslæger har rapporteret om larvers oprensende effekt på skudog traumesår. I filmen»the gladiator«får en ilde tilredt gladiator lagt larver på sine sår med ordene:»they will purify you. You will see«. I 1930 erne blev anvendelse af fluelaver fra spyfluen Lucilia sericata (Fig. 1) eller Phaenicia sericata anerkendt som behandling af inficerede og nekrotiske sår. Ved behandling af tuberkuløs osteomyelitis hos børn kunne man påvise en signifikant større overlevelse ved larvebehandling. Larver blev dog ikke benyttet særligt meget i den medicinske behandling efter Fig. 1. Den grønne spyflue Lucilia sericata.
S ÅR 1303 introduktionen af penicillin i 1940 erne. Først da man i 1990 erne fik tiltagende problemer med antibiotikaresistente bakteriestammer, fik larvebehandlingen sin renæssance. Det viste sig, at fluelarverne var effektive over for flere af de antibiotikaresistente bakterier f.eks. meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) (Fig. 2). Ved infektioner med multiresistente bakterier, eksempelvis Staphylococcus aureus, er larvebehandlingen et værdigt behandlingsalternativ til antibiotika. Der mangler forsat afklaring af larvebehandlingens effektivitet ved infektion med Pseudomonas. Afklaringen har relation til produktionen af biofilm, som hæmmer antibiotikas virkning og muligvis også de debriderende larveenzymer. I praksis har det vist sig, at fluelarver ikke er effektive i alle Pseudomonas-inficerede sår. Fig. 2. Agarplade oversået med meticilinresistente Staphylococcus aureus. Fluelarverne har efter fem dage udryddet bakterierne. Fig. 3. Frie fluelarver i et diabetisk hælsår. Praktisk anvendelse af fluelarver i sårbehandlingen I Danmark anvendes larver fra den grønne spyflue Lucillia sericata. Larverne leveres inden for 24 timer fra en af leverandørerne i Tyskland eller England. De fås enten som»fritgående«larver (Fig. 3) eller i en»tepose«(fig. 4A, B og C). Før larveterapien skal såret»grovdebrideres«med kniv, saks og pincet, således at larverne kun skal foretage»mikrokirurgi«! Kun det avitale væv destrueres af larverne. Larveterapi blev introduceret på Videncenter for Sårheling på Bispebjerg i 1999 til patienter med diabetiske fodsår. Larverne var»i fri dressur«, hvilket krævede omhyggelig sårbandagering, for at larverne ikke skulle undslippe såret. Fra 2004 overgik man i det væsentlige til»poselarver«. Larverne er ved denne teknik i små nylonposer, der er perforerede. Det sikrer, at larverne kan komme i kontakt med sårsekretet, og larvernes sårdebriderende sekret kan trænge ud fra posen og ned i såret.»poselarver«har gjort metoden langt mere brugervenlig, så det ikke længere er nødvendigt med specialbandagering, men kan håndteres af alle sygeplejersker. Metoden anvendes nu også til patienter med ulcus cruris, immunologiske sår og tryksår. De frie larver anvendes fortsat til udstansede diabetiske
1304 SÅR fodsår og i mindre kaviteter, hvor posen ikke kan anbringes. Fig. 4A. Nekroser i et immunologisk sår på fodryggen. Larveterapi anvendes: Som supplement til større kirurgi og til mindre overfladiske nekroser er larveterapien et godt alternativ. Ved skånsom revision, f.eks. ved hælsår hos diabetikere, for at reducere substanstabet. Ved sårinfektioner med multiresistente bakterier eksempelvis MRSA eller ved infektioner med flygtige resistensmønstre som Pseudomonas aeruginosa-infektion, idet larverne ofte fjerner bakterievæksten.»fritgående«larver anvendes fortrinsvis til dybere sår, og larver i pose anvendes til mere overfladiske sår. Fig. 4B. Såret er pålagt larver i et nylonnet med perforationer til»larvesekretet«. Fig. 4C. Såret efter tre dages behandling. Nekroserne er væk. Larveterapi bør ikke anvendes: Hvor stor kirurgisk revision er nødvendig. Ved utilstrækkelig blodtilførsel (iskæmi), eksempelvis ved iskæmiske fodsår. Ved blottede blodkar samt eksponerede organer og kaviteter. Larveterapiens virkemåde: Fluelarverne er aseptisk fremstillede og måler 1 3 mm ved behandlingens start og ca. 10 3 mm efter 3 4 døgn (Fig. 5). Der benyttes ca. 10 larver pr. cm 2. Den enkleste måde er at applicere larverne i en nylonpose. Disse poser kan bestilles i forskellige størrelser og med forskelligt indhold af larver. Risikoen for at larverne undslipper gennem de små perforationer i nylonposen er meget lille. Det kræver erfaring at lægge en tætsluttende, men åndbar forbinding omkring
S ÅR 1305 Fig. 5. Den grønne spyflues udvikling fra larve over puppe til flue.»fritgående larver«, således at de forbliver i sårområdet! Denne terapiform bør derfor udelukkende foregå i hospitalsregi. Sekretet fra larverne sørger for debrideringen. Larverne spiser således ikke det nekrotiske væv! Larvernes produktion af enzymer som tryptase, peptidase og lipase frigives og nedbryder nekroserne. Larverne absorberer og fordøjer nekrosernes nedbrydningsprodukt, som er viskøst. Larverne producerer en række andre stoffer, som gør sekretet alkalisk. Det alkaliske sekret kan fremkalde en toksisk irritativ effekt på den normale hud, hvorfor det anbefales under larveterapien at beskytte huden med eksempelvis barrierefilm eller creme. Larvernes sekretion stimulerer fibroblasterne i sårbunden. Den fortsatte larvebehandling Larverne har behov for et fugtigt miljø for at kunne overleve. Det første døgn lægges der et stykke opvredet gaze ovenpå larverne, uanset om de er i pose eller er frie. I løbet af det første behandlingsdøgn vil den øgede larvesekretion, i kombination med at nekroserne opløses, sikre en tilstrækkelig mængde fugt i såret. De næste døgn vil der i stedet være behov for at opsuge den overskydende sekretion. Hertil kan anvendes lidt løst sammenkrøllet gaze (»fluffy duffy«) hen over larverne. Det hele fikseres med gazebind. For at larverne ikke skal drukne i deres eget sekret, skal bandagen skiftes ved skyggegennemsivning. Derfor bør larverne tilses 2 3 gange i døgnet. Efter 3 4 dage fjernes larverne, og de druknes i en plastpose. Døde larver og bandager skal håndteres som»klinisk risikoaffald«. Ved fortsat behov for oprensning, appliceres der en ny portion larver i såret. Hvert sår behandles i gennemsnit 1 3 gange med larver. De medicinske larver er som anført steriliserede, således at man sikrer sig, at der ikke spredes andre sygdomme hos sårpatienten. De i naturen forekommende spyfluelarver møder man af og til hos hjemløse, der overnatter i det frie og ikke regelmæssigt får foretaget sårhygiejne. Fluer, der får adgang under sårbandagen, kan således lægge et antal æg, der senere udvikler sig til larver. Der er set flere tilfælde af veloprensede sår, når patienten
1306 SÅR igen når frem til sundhedsvæsenet for at få skiftet sårbandagen. Patienternes oplevelse af larveterapien Behandlingen er hos størstedelen af patienterne ikke forbundet med smerter. Enkelte kan dog opfatte den enzymatiske proces som meget ubehagelig og smertefuld. Nogle beskriver, at de kan mærke at»larverne bider«! Det er imidlertid kombinationen af det alkaliske sekret og larveenzymerne, der giver denne fornemmelse. Hvis analgetika ikke har en tilfredsstillende effekt, må behandlingen afbrydes. Patienterne er overraskende positivt indstillede over for behandling med fluelarver. Ofte synes patienten, at behandlingen er spændende, og i andre tilfælde accepterer patienterne behandlingen, da de er vidende om, at det er sidste behandlingstilbud før en evt. amputation. De fleste mennesker har hørt om behandling med fluelarver og har både interesse i og væmmelse ved larverne. Den største barriere er ikke sjældent at finde hos det sundhedsfaglige personale. Efter introduktionen af»poselarver«er behandlingen generelt blevet mere acceptabel for både patienter, pårørende og sårbehandlere. Prismæssigt er fluelarverne konkurrencedygtige med moderne sårbehandlingsprodukter. I primærsektoren kan»poselarverne«bl.a. anvendes til udvalgte tryksår, således at antallet af indlæggelser til sårrevison kan reduceres. Det kræver dog, at personalet får en grundig oplæring i at håndtere terapien. Larvebehandling og topical negative pressure (TNP) supplerer ofte hinanden i hospitalsregi. Det i hospitalsregi meget ressourcekrævende tryksår kunne måske håndteres mere hensigtsmæssigt i patientens eget hjem ved at kombinere de to modaliteter. Det foreslås, at man indledningsvis»grovreviderer«tryksåret med saks og pincet for at fjerne de store nekroser. Dette kan foretages uden anæstesi, hvis man holder sig i passende afstand af vitalt væv. Herefter anbringes fluelarverne i 2 3 cykli med tre dages interval. Afslutningsvis anvendes TNP-terapi, indtil såret er dækket med granulationsvæv. Derefter anvendes en skumbandage til endelig opheling. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR: Baer WS. The treatment of chronic osteomyelitis with the maggot (larvae of the blowfly). J Bone Joint Surg 1931;13:438. Beasley WD, Hirst G. Making a meal of MRSA the role of biosurgery in hospital-acquired infection. J Hosp Infect 2004;56:6 9. Bonn D. Maggot therapy: an alternative for wound infection. Lancet 2000;356:1174. Fleischmann W, Grassberger M, Sherman R. Maggot Therapy, a handbook of maggotassisted wound healing. Stuttgart: Thieme Forlag 2004. Jukema GN, Menon AG, Bernards AT et al. Amputation-sparing treatment by nature: Surgical maggots revisited. CID 2002;35:1566 71. Jospeh E, Hamori CA, Bergman S et al. A prospective randomized trial of vacuumassisted closure versus standard therapy of chronic nonhealing wounds. Wounds 2000;12:60 7. Nigam Y, Bexfield A, Thomas S et al. Maggot therapy: the science and implication of CAM part I History and bacterial resistance. ECAM 2006;3:223 7. Nigam Y, Bexfield A, Thomas S et al. Maggot therapy: the science and implication of CAM part II Maggots combat infection. ECAM 2006;3:303 8.