Det mikrobiologiske svar

Transkript

1 Det mikrobiologiske svar LKO Laboratoriekonsulentordningen Kursusdag d. 6. februar 2018 Anette Holm Ledende overlæge Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, OUH

2 KMA modtager podning fra sår i ansigt 49 årig kvinde. Ingen antibiotika før prøvetagning. Påbegynder fucidin lokalbehandling. Podesvar: Stafylococcus aureus, en del. Dicloxacillin: S Erythromycin: S Penicillin: R Behandling?

3 Podninger fra Almen praksis (n= , kun vist lokaliteter med >100 prøver)

4

5 Hvad er betydende vækst fra Podninger fra hudoverflader og sår NF: Normalflora i.v.p: Ingen vækst af patogene

6 Hvornår gælder der noget særligt

7

8

9

10 KMA modtager podning fra sår på mamma 57 årig kvinde med brandsår på mamma Ingen effekt af Dicloxacillin (Dicillin) Podesvar: Vækst af en del Proteus vulgaris Ampicillin: R Cirpofloxacin: S Behandling?

11 KMA modtager podning fra skinnebenssår 88 årig kvinde Podesvar: Pseudomonas aeruginosa, en del Ciprofloxacin: R Behandling?

12 Positive podninger fra crus (underben), Almen praksis (n=6358)

13 Bakterier og sår: Fra kontamination til infektion Infektion Nogle sår Kolonisation Mange sår Invasion Inflammation Vævsskade Kontamination Alle sår Permanent Aktiv formering Forbigående Ingen formering

14 Hud- og bløddelsinfektion Akut infektion Rødme, hævelse, purulent sekret, lugt, smerte Manglende sårheling Spredning Kroniske sår Altid koloniseret med bakterier. Behandling: lokal sårpleje ikke antibiotika. Infektion i kroniske sår: Øget sekretion Øget ødem i omgivende væv Tiltagende smerter Ændret farve på granulationsvævet

15 Mikrobiologisk prøvetagning Der er ikke indikation for podning fra alle sår Mikrobiologisk prøvetagning: Tydeligt inficerede sår Henfaldende sår Såret tiltager trods optimal generel sårbehandling Diabetiske fodsår med mistanke om infektion Hvis antibiotisk behandling påtænkes Hvorfor mikrobiologisk undersøgelse For at afgøre om der er sårpatogene bakterier i såret For at etablere et rationelt grundlag for behandling med antibiotika For at afgøre om der er særligt resistente eller virulente bakterier til stede, som kræver særlige forholdsregler

16 Mikrobiologisk prøvetagning - Prøvetagning

17 Mikrobiologisk prøvetagning Bakteriologisk undersøgelse af sår: Undgå lokalanæstesi forud for podning Rengør såret grundigt med sterilt saltvand eller postevand fra sårsekretet) (dyrk aldrig Pod fra dybden på overgangen til vitalt væv med podepind fra eswab Overfør podepinden til eswab transportmedium

18 Karakteristik af sårpatogene bakterier Invasive sårpatogene bakterier kan inficere sundt vitalt væv Lokale sårpatogene bakterier kan kun inficere i forvejen beskadiget væv Opportunistiske sårpatogene bakterier kan kun inficere under særlige omstændigheder, feks ved tilstedeværelse af fremmedlegemer

19 Bakteriers evne til at forårsage sårinfektion skyldes bl.a. produktion af vævsnedbrydende enzymer og toksiner. Hæmolytiske streptokokker giver erysipelas eller diffus cellulit (phlegmonøs infektion) Virulensfaktorer: Pyrogene eksotoksiner Streptolysiner Streptokinaser Deoxyribonukleaser C5a peptidase Hyaluronidase DPNase

20 Staphylococcus aureus giver en mere lokaliseret infektion (pus- og abscesdannende) Virulensfaktorer: Koagulase Katalase Hyaluronidase Fibrinolysin Lipaser Nukleaser Cytotoksiner m.m.

21 Bakteriefloraen i kroniske sår er ofte bestemt af den forudgående antibiotikabehandling Hæmolytiske streptokokker Penicillin Stafylokokker Enterobakterier Dicloxacillin Ampicillin, cefalosporin Pseudomonas aeruginosa Svamp Kinolon

22 Eksempler på: Lokale sårpatogene bakterier n E. coli n Andre enterobakterier n Pseudomonas aeruginosa n Bacteroides fragilis n Peptostreptokokker

23 Opportunistiske sårbakterier De mest lavpatogene sårbakterier Forårsager kun infektion under ganske særlige forhold, fx: Staphylococcus epidermidis: infektion i relation til fremmedlegemer Corynebacterium jeikeium: infektion efter langvarig forudgående antibiotikabehandling hos immunsvækkede

24 Grundlæggende generel sårbehandling -vigtig for forebyggelse/behandling af sårinfektion Optimering af behandling af grundsygdom Diabetes (farmakologisk) Belastningsrisiko (trykaflastning: seng, stol, fodtøj) Arteriel insufficiens Venøs insufficiens (kompression) Fjernelse af nekrotisk væv (fremmer sårheling og nedsætter risikoen for infektion) Kirurgisk revision Autolytisk revision (hydrogeler, honning) Biologisk (Larver) Indirekte Non-farmakologiske sårplejemidler (bandager, hydrokolloid, skum, hydrogel, film)

25 Sårbehandling ved infektion Lokale antimikrobielle midler Antiseptika Sølv (Ag+ ødelægger bakteriers cellevæg, binder sig til DNA -> hindrer celledeling) Jod Antibiotika (kun i specielle situationer) Sulfadiazin (sammen med sølv) Gentacoll (knogleinfektioner) Metronidazol (cancer-sår)

26 Antibiotisk behandling Ingen evidens for rutinemæssigt brug af systemisk antibiotika til sårheling* Indikation for systemisk antibiotisk behandling Systemisk påvirkning Spredning/manglende heling trods god sårbehandling Cellulitis eller dybereliggende infektion Neuropatiske sår med mistanke om infektion/kritisk kolonisation (diabetes) Osteomyelitis *) O Meara: Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers (Cochrane 2010)

27 Bakterier i kroniske sår Alle sår er koloniseret Ofte med mange forskellige slags bakterier på én gang Der må skelnes mellem kolonisation og infektion Normalt spiller bakterierne ingen større rolle Men gælder det også ved diabetiske fodsår?

28 Stadier af infektion i diabetiske fodsår Overfladisk og lokal Mere udbredt bløddelsinfektion med spredning ud i omgivende væv (cellulitis) Osteomyelitis Jeffcoate & Harding. Lancet 2003;361:

29 Mistanke om infektion i diabetisk fodsår Altid mikrobiologisk prøvetagning Empirisk antibiotisk behandling 1. valg: Dicloxacillin (effekt mod Staphylococcus aureus og hæmolytiske streptokokker) Henvisning til multidisciplinært team

30 Årsager til tilbageholdenhed med antibiotisk behandling til alle sår n Økologiske bivirkninger: Selekterer for antibiotika-resistente bakterier Disponerer til nye infektioner n Toksiske og allergiske bivirkninger

31 Infektionstegn - diabetisk fodsår Klassiske symptomer kan være fraværende Infektionstegn: Manglende glykæmisk kontrol kan være eneste tegn Sårinfektion -> abscesser, osteomyelitits Knoglekontakt med såret= knogleinfektion

32 Bakterier har en formidabelt evne til at udvikle antibiotikaresistens Naturlig (medfødt) resistens Erhvervet resistens ved spontan mutation i kromosomet (arvemassen) ved overførsel af resistensgener (plasmider) fra andre bakterier smitsom resistens optagelse af resistens-gener fra omgivelserne Et højt antibiotikaforbrug er den vigtigste drivkraft bag spredning af antibiotikaresistente bakterier!

33

34 Systemisk antibiotika ved sårinfektioner Hæmolytiske streptokokker gruppe A, C og G (ikke B) Fenoxymetylpenicillin (ved samtidig stafylokokinfektion kan Dicloxacillin erstatte penicillin) Stafylokokker Dicloxacillin (1 g 4 dgl.) når der er indikation for systemisk behandling Meticillinresistente stafylokokker (MRSA) Behandling i samarbejde med mikrobiolog. Ofte kombinationsbehandling. Gramnegative bakterier Antibiotika efter aftale med mikrobiolog. Pseudomonas aeruginosa Sjældent antibiotika og da kun i samarbejde med mikrobiolog, kombinationsbehandling (intravenøs behandling). Anaerobe bakterier Metronidazol (500 mg x 3). Obs. for nekroser.

35

36

37

38

39

40