Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er blevet rapporteret, hvor alvorlige hændelserne er, og hvilke typer hændelser, der er tale om. Rapporten beskriver udviklingen fra 212 til 215. 211 tages ikke med i rapporten, idet der kun blev rapporteret fra maj/juni dette år, og der var tale om en opstartsperiode. utilsigtede hændelser Diagrammerne nedenfor viser udviklingen i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser på de enkelte områder. Udvikling i antal UTH i Pleje og Omsorg 1 5 Hjemmeplejen Sygeplejen Plejecentre Korttidscentre 212 71 58 876 21 213 16 34 757 28 214 24 27 542 19 215 59 47 397 9 Område 1
Udvikling i antal UTH øvrige steder 15 1 5 Tandpleje n Botilbud P/H Øvrige tilbud til handicap Trænings afd. Område Misbrugs behandli ng Asyl Syd 212 1 129 5 6 1 213 2 14 1 3 214 3 78 11 5 2 215 2 73 19 7 1 Det har siden kommunerne startede med at rapportere utilsigtede hændelser primært været botilbuddene på Pleje og Omsorgs og Psykiatri og Handicaps områder, der har rapporteret mest. Dette gælder også i 215. Som det kan ses af diagrammerne er antallet af rapporterede utilsigtede hændelser løbende faldet fra 212 til 214. Fra 212 til 215 er antallet af rapporterede udtilsigtede hændelser faldet fra 1.17 til 615. Altså et fald på ca. 55 utilsigtede hændelser. Fra 214 til 215 er antallet af utilsigtede hændelser faldet med ca. 1. Man kan ikke umiddelbart konkludere, at faldet i rapporterede utilsigtede hændelser skyldes, at patientsikkerheden er blevet bedre i Tønder Kommune. Det kan lige så vel være et udtryk for at nyhedens interesse har lagt sig, eller at der i 213 til 215 ikke været afholdt aktiviteter for at holde gryden i kog. Aktiviteterne får enhederne til at have mere fokus på at huske at rapportere de utilsigtede hændelser, der sker. Selvom der overordnet er sket i fald i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser, er antallet af hændelser i henholdsvis hjemmeplejen og sygeplejen fordoblet fra 214 til 215. En årsag til dette kan være, at man i 215 har arbejdet en del med patientsikkerhed i sygeplejen, idet man i den 2
nye organisering under Områdeleder for Sygeplejen i højere grad end tidligere har tænkt arbejdet med utilsigtede hændelser ind i den daglige drift i både sygeplejen og hjemmeplejen. På plejecentrene er antallet af rapporterede utilsigtede hændelser faldet med over 25 % fra 214 til 215. Det er sandsynligvis fordi, der har i 215 har været fokus på flere andre ting så som dokumentation, tidlig opsporing samt motiverende samtaler og rehabilitering. Hændelsesstedet øvrige tilbud til handicappede bliver primært brugt af bofællesskaberne og værkstederne på Psykiatri og Handicaps område. Typer af utilsigtede hændelser Alle utilsigtede hændelser skal inden de sendes til Patientombuddet kategoriseres. Diagrammet nedenfor viser de tre kategorier, hvori der i 215 er sket flest utilsigtede hændelser. Langt størstedelen af de utilsigtede hændelser, der bliver rapporteret i Tønder Kommune omhandler borgernes medicin. Det kan enten være, at medicinen er doseret forkert, at man glemmer at give borgeren medicin, eller at borgeren har fået en anden medicin, end den borgeren skulle have haft. Dette hænger godt sammen med, at de områder, der rapporterer flest utilsigtede hændelser også er de områder, der udleverer mest medicin. Den anden største kategori omhandler overlevering af information, ansvar og dokumentation, herunder for eksempel medicinlister. I den database (DPSD2) hvor man indsamler de utilsigtede hændelser, er der egentlig tale om to kategorier Henvisninger, ind/udskrivelser og medicinlister og Overlevering, information, ansvar, dokumentation. Kategorierne er blevet slået sammen i denne årsrapport, fordi de hændelser, der er blevet rapporteret i de 2 kategorier er stort set ens og dermed overlapper kategorierne hinanden. Den tredjestørste kategori er patientuheld. Her er der typisk tale om, at borgerne falder. I 215 indeholder kategorien fald i egen bolig og fald i forbindelse med træning. 3
UTH fordelt på kategorier 6 4 2 Medicinering, herunder væsker Medicinlister, overlevering, information, ansvar og dokumentation Kategori Patientuheld, herunder bl.a. fald og brandskader 214 552 17 13 De utilsigtede hændelsers grad af alvorlighed UTH fordelt på alvorlighedsgrad 1 5 Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig 212 493 154 13 2 213 636 18 1 214 562 15 25 2 215 351 113 17 2 Alvorlighedsgrad 4
Af fordelingen af utilsigtede hændelser på alvorlighedsgrad kan man se, at antallet af utilsigtede hændelser i kategorien ingen skade er faldet fra 214 til 215. Indenfor de øvrige kategorier mild, moderat, alvorlig og dødelig er der rapporteret stort set det samme antal som i 214. Alvorlighedskategorierne defineres således: Ingen skade = ingen skade. Mild = lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats. Moderat = forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Alvorlig = permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget pleje indsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig = dødelig. Det fremgår af grafen, at der har været 2 alvorlige utilsigtede hændelser i 215. De utilsigtede hændelser omhandlede begge, at en ældre borger faldt på grund af manglende låsning/bremsning af hjælpemidler fra personalets side. I det ene tilfælde pådrog borgeren sig lårbensbrud, i det andet tilfælde pådrog borgeren sig hoftebrud, hvilket for personer i en høj alder er alvorligt. De utilsigtede hændelser har været været behandlet i de respektive personalegrupper, og har ført til skærpet opmærksomhed på forebyggelse af lignende hændelser. Årsagen til, at det samlede antal utilsigtede hændelser i ovenstående tabel ikke stemmer overens med de 615 rapporterede utilsigtede hændelser i 215 er, at der i det samlede antal utilsigtede hændelser (615) indgår utilsigtede hændelser, der både er færdigbehandlede og i gang med at blive behandlet. I forbindelse med kortlægning af alvorlighed trækkes der alene på færdigbehandlede utilsigtede hændelser, da alvorlighedsgraden kan ændre sig i forbindelse med behandlingen af den utilsigtede hændelse. 5