Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde

Transkript

1 2015 Patientsikkerhed - tværsektorielt Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde

2 1. INDLEDNING OG BAGGRUND FOR RAPPORTEN 2 2. UDFORDRINGER I DET TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSARBEJDE UDFORDRINGER IDENTIFICERET VIA UTILSIGTEDE HÆNDELSER VARIATION I TYPE HÆNDELSER MELLEM SEKTORER ALVORLIGHEDSGRAD TVÆRSEKTORIELLE UDFORDRINGER OG INDSATSER IDENTIFICERET AF SYGEHUSE, KOMMUNER OG REGIONAL PRIMÆRSEKTOR HVILKE UDFORDRINGER? OG HVORDAN HÅNDTERES DE? UDSKRIVELSE OG INDSKRIVNING MEDICINHÅNDTERING FÆLLES MEDICINKORT (FMK) KOMMUNIKATION & TVÆRFAGLIGT SAMARBEJDE FOKUSOMRÅDE 2015 IDENTIFICERET I DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE FORMIDLING AF FOKUSOMRÅDE DET TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSARBEJDE I PATIENTSIKKERHEDSAKTIVITETER AFRUNDING 14 Årsrapport Side 1

3 1. Indledning og baggrund for rapporten I Sundhedsaftalen er det aftalt, at Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe årligt orienterer Styregruppen for Sundhedssamarbejde om Region Sjællands tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde. Denne årsrapport er udarbejdet i et samarbejde mellem Patientsikkerhedsenheden i Region Sjælland og de øvrige samarbejdsparter i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe. Med et ønske om at inddrage sundhedsprofessionelles betragtninger og oplevelser af tværsektorielle utilsigtede hændelser og læring heraf, er kommuner, den regionale primærsektor, somatiske og psykiatriske sygehuse samt det præhospitale område blevet stillet følgende spørgsmål til årsrapporten 2015: A. Beskriv læring, forebyggende tiltag mv. der har været iværksat i forbindelse med tværsektorielle alvorlige og dødelige hændelser B. Beskriv de aktiviteter, der er lagt særlig vægt på i 2015 på foranledning af de tværsektorielle sager C. Beskriv hvilke tværsektorielle udfordringer, I har identificeret i 2015 D. Beskriv, hvordan I har handlet på de tværsektorielle udfordringer i 2015, herunder brugen af tværsektorielle netværk og fora E. Hvilke patientsikkerhedstiltag påtænkes igangsat i 2016 I Sundhedsaftalen er kommunerne og Region Sjælland enige om, at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering, analyse, vidensdeling, opfølgning på samt læring af utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange. Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende ( nær-ved-hændelser ) (Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. 2). Sundhedspersoner er jf. Sundhedsloven forpligtede til at rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Fra 1. september 2010 har forpligtelsen ligeledes omfattet den regionale primærsektor, og fra 1. september 2011 har patienter og pårørende også fået mulighed for at rapportere hændelser. Rapporteringssystemet skal understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og dermed skabe en systematisk læring. Læringen sker dels af utilsigtede hændelser inden for sundhedsvæsenets sektorer, og dels af utilsigtede hændelser i overgangen mellem sektorerne. Da formålet med rapportering af utilsigtede hændelser er læring og forbedring af patientsikkerheden, skal antallet af rapporterede utilsigtede hændelser forstås pro- Årsrapport Side 2

4 portionalt med en aktiv patientsikkerhedskultur. Et stort antal rapporterede utilsigtede hændelser skal derfor tolkes, som en enhed eller en sektor der arbejder aktivt med patientsikkerheden og har en åben kultur, hvor læring og kvalitetsudvikling er i fokus. Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe har været etableret siden december Formandskabet udgøres fast af den regionale risikomanager samt en kommunal repræsentant, som vælges for en etårig periode. I 2015 var denne fra Guldborgsund Kommune. Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe var i 2015 sammensat af regionale risikomanagere, risikomanagere fra sygehusene og Psykiatrien, Sygehusapoteket, Præhospitalt Center, Falck samt risikomanagere fra Region Sjællands 17 kommuner. Formålet med Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe er at forbedre patientsikkerheden gennem vidensdeling og læring samt gennem et bredt samarbejde mellem risikomanagere og sektorer i regionen. Årsrapport Side 3

5 2. Udfordringer i det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde Sammenhængende patientforløb er en forudsætning for god patientsikkerhed og kvalitet i sundhedsvæsenet. Det kræver velfungerende kommunikation og koordinering i både sektorovergange, og mellem behandler og patient. Samarbejdet mellem sektorerne er en kontinuerlig udfordring, da mange utilsigtede hændelser sker på baggrund af manglende kendskab til andre sektorers arbejdsgange. Rapportering af tværsektorielle hændelser, skaber mulighed for at drage læring og dermed forbedre patientforløb i sektorovergange. Det tværsektorielle arbejde med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed er prioriteret som et tværgående tema i Sundhedsaftalen Siden september 2010, har det været lovpligtigt at rapportere tværsektorielle utilsigtede hændelser i DPSD. I denne årsrapport ses det, at antallet af rapporteringer af tværsektorielle utilsigtede hændelser er stigende, lige såvel som sundhedsprofessionelles udtalelser vidner om et øget fokus på uhensigtsmæssigheder i sektorovergange. 2.1 Udfordringer identificeret via utilsigtede hændelser Figur 1 viser fordelingen af tværsektorielle utilsigtede hændelser i perioden Der ses en generel stigning i antal rapporterede tværsektorielle hændelser siden Det samlede antal hændelser i 2015 er næsten tre gange så højt som i 2013 (210;2013 mod 619;2015). Tværsektorielle utilsigtede hændelser involverer altid flere sektorer. Denne figur viser den sektor, hvor hændelsen har haft sit primære udgangspunkt. Figur 1: Tværsektorielle hændelser i 2013, 2014 og 2015 fordelt på sektorer Årsrapport Side 4

6 Rapportering af utilsigtede tværsektorielle hændelser klassificeres i DPSD-hovedgrupper. De største udfordringer i det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde, kan derfor identificeres og kategoriseres via DPSD-hovedgrupper. DPSD-hovedgrupper er det overordnede niveau, hvorunder den enkelte sag klassificeres på yderligere detaljeringsniveau. Figur 2 viser den samlede procentvise fordeling af tværsektorielle utilsigtede hændelser i DPSD-hovedgrupper. I figur 2 består DPSD-hovedgrupperne af 19 klassifikationer, der udgør summen af DPSD-hovedgrupper fra den regionale primærsektor, det præhospitale område, de regionale sygehuse og kommunerne i Region Sjælland. Figur 2: Samlet antal tværsektorielle hændelser fordelt på DPSD klassifikation Af figuren fremgår det, at medicinering herunder væsker, henvisninger, ind/udskrivelser og medicinlister, overlevering af information samt ansvar og dokumentation var årsag til de fleste tværsektorielle utilsigtede hændelser i 2015 med henholdsvis 27, 19,6 og 18 %. Herved er resultaterne i høj grad uændret siden 2014, om end der ses en stigning i antallet af medicineringshændelser. Årsrapport Side 5

7 2.1.1 Variation i type hændelser mellem sektorer Tabel 1 viser de hyppigst rapporterede tværsektorielle utilsigtede hændelser fra hhv. kommuner, sygehuse og primærsektoren til DPSD. Medicinering er den primære udfordring hos både kommuner og regional primærsektor, mens henvisninger, ind/udskrivelse mm. er den hyppigste kilde til rapporterede utilsigtede hændelser blandt de regionale sygehuse. Forskelle i angivelsen af den primære problematik afspejler, at den enkelte sektor er afhængig af de øvrige sektorers handling og videreformidling af information, for at kunne lykkes med et sammenhængende patientforløb. Tabel 1: Hyppigst rapporterede tværsektorielle hændelser Top 3 Tværsektorielle utilsigtede hændelser Kommuner Regionale sygehuse Regional primærsektor Medicinering 34% Henvisninger, ind/ udskrivelser mm. 27% Medicinering Behandling 17% Medicinering 21% Overlevering af information og pleje Overlevering af information 15% Overlevering af information 19% Prøver, undersøgelser og svar Sammenlignes disse resultater med sundhedspersonalets egne beskrivelser af de største patientsikkerhedsmæssige udfordringer i sektorovergange nuanceres billedet. Kommuner udtrykker i høj grad problematiske udskrivningsforløb, hvor patienter udskrives for tidligt fra sygehuset, manglende overlevering, forkert medicin og/eller manglende hjælpemidler. Sygehusenes primære udfordringer på det tværsektorielle område, omhandler ligeledes udskrivelse og indlæggelse, medicin og manglende kommunikation. Alle sektorer oplever store udfordringer med IT-systemer, herunder det Fælles medicinkort (FMK), som skulle forenkle og skabe overblik over den enkelte borgers medicin. Problematikken behandles i et senere afsnit. Overordnet er patientsikkerhedskulturen høj i alle sektorer, hvor tiltag igangsættes og testes, for at øge patientsikkerheden i sektorovergange. Følgende eksempel viser kommunikationsbrist i forbindelse med udskrivelse og efterfølgende aktion på situationen. En ældre patient udskrives fra sygehus til eget hjem. Hjemmeplejen beskriver efter første besøg, at borgeren er meget dårligere end forventet. Endvidere findes der ingen plejeforløbsplan, hjælpemidler og medicinen er pakket i udlånte doseringsæsker. Sagen undersøges, og det viser sig, at der findes dokumentation for, at en sygeplejerske og læge fra afdelingen har informeret hjemmeplejen. Men informationen er ikke nået ud til sosu-assistenten, som står med borgeren i eget hjem. Resultatet er, at hun føler sig misinformeret omkring udskrivelsen og er usikker på medicinering. Endvidere må hun kontakte kommunens ergoterapeut mhp. en vurdering af hjælpemiddelbehov. 44% 13% 12% Årsrapport Side 6

8 Hjemmeplejen tager direkte kontakt til den udskrivende afdeling, hvor sagen udredes. Da hændelsen ikke er enkeltstående, besluttes det at igangsætte et samarbejde mellem sygehus og risikomanagere i de omkringliggende kommuner, hvor læring fra utilsigtede hændelser vedr. udskrivelser gennemgås og der udpeges tværregionale indsatsområder Alvorlighedsgrad En utilsigtet hændelse kategoriseres efter, hvor alvorlig skaden faktuelt har været for den involverede patient, samt hvilket behandlingskrav skaden har medført her og nu. Definition af alvorlighedsgraden beskrives i tabel 1 nedenfor. Tabel 1: Alvorlighedsgrad Alvorlighed Skade Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Ingen skade Lettere, forbigående skade som ikke kræver øget behandling eller plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling Permanente skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling Dødelig Figur 3 viser de tværsektorielle utilsigtede hændelser fordelt på alvorlighedsklassifikation. Størstedelen af hændelserne er klassificeret med Ingen skade (48 %) og Mild skade (26 %). Ni af de rapporterede hændelser er klassificeret med dødelig udgang for patienten. Hændelser, hvor alvorlighedsgraden har været Moderat og Alvorlig rapporteres med hhv. 19 % og 11 % Den endelige konsekvens for patienterne er ikke altid kendt for det personale, som rapporterede hændelsen. Den endelige konsekvens for patienten viser sig i nogle tilfælde først lang tid efter, at hændelsen er rapporteret og afsluttet. Tal om alvorlighed vil derfor altid være behæftet med usikkerhed. Årsrapport Side 7

9 Figur 3: Samlet antal tværsektorielle hændelser fordelt på alvorlighed Sammenlignet med 2013 og 2014 ses en procentstigning i hændelser, som ingen skade har medført for patienten. Dette kan være udtryk for en øget læringskultur og bevidsthed om utilsigtede hændelser i sektorovergange. Andelen af alvorlige rapporterede hændelser er steget, mens andelen af milde og moderate rapporterede hændelser er faldet. Alle tværsektorielle utilsigtede hændelser analyseres og behandles. Ved alvorlige hændelser bliver der foretaget en dyberegående analyse efterfulgt af en forebyggende handleplan. Mange af de tiltag, sundhedspersoner beskriver vedrørende læring og forebyggende tiltag, iværksat på baggrund af tværsektorielle alvorlige og dødelige hændelser, omhandler udskrivelse, sikker kommunikation samt tidlig opsporing af funktionsevnetab. Øget sikkerhed for patienterne gennem bedre koordinering af udskrivningsforløbene, samt sikker dokumentation og kommunikation mellem primær- og sekundærsektor er eksempler på tiltag, som blandt andet har bevirket: Tidligt besøg af hjemmeplejen Den rette medicin, de rette hjælpemidler og pleje til den enkelte borger Oprettelse af væskeskema til nyudskrevne borgere med henblik på at sikre optimal væskebalance. Årsrapport Side 8

10 3.0 Tværsektorielle udfordringer og indsatser identificeret af sygehuse, kommuner og regional primærsektor Som beskrevet indledningsvist, har kommuner, sygehuse, den regionale primærsektor og det præhospitale område beskrevet de største tværsektorielle udfordringer identificeret i Ligeledes har de beskrevet læring og forebyggende tiltag i forbindelse med alvorlige og dødelige hændelser, øvrige aktiviteter iværksat på baggrund af tværsektorielle sager samt brugen af tværsektorielle netværk og fora. Nedenfor er eksempler på tværsektorielle udfordringer samt håndteringen af disse. 3.1 Hvilke udfordringer? Og hvordan håndteres de? Udskrivelse og indskrivning Misforståelser og fejl i forbindelse med udskrivelse fra sygehus, er den hyppigst oplevede tværsektorielle utilsigtede hændelse hos kommunerne. Problematikkerne omfatter utilstrækkelig information om medicinering, patientens tilstand, behov for hjælpemidler mm. I 2015 har kommunerne arbejdet med forskellige tiltag, der kan forebygge utilsigtede hændelser ved udskrivelse, herunder: Udskrivningskoordinatorer, fremskudt visitation og udskrivningssamtaler: Flere kommuner har ansat udskrivningskoordinatorer og lignende, der sikrer koordinerede udskrivningsforløb. Initiativet har særligt fokus på komplekse patientforløb. Andre har implementeret digitale værktøj, der vha. triagering 1 sikrer, at alle udskrevne borgere tilses af en sygeplejerske inden for 24 timer. Flere kommuner har foretaget tiltag med henblik på at opnå øget dialog med den udskrivende afdeling, som beskrevet i Sundhedsaftalen. Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe fungerer som et netværk, der forenkler dialogen og gør det let at tage kontakt på tværs af sektorer. Sygehusenes tiltag for bedre ind- og udskrivelsesforløb omfatter: Modtagelsesstuer, tryksårsscreening, vurdering af funktionsniveau og FMK-undervisning Medicinhåndtering Udfordringer med medicin er en del af udskrivelsesproblematikken. Tiltag til bedre håndtering af medicin i sektorovergange omfatter: Implementering af fælles medicinkort (FMK). Formålet med det elektroniske fælles medicinkort er, at sikre korrekt og sikker behandling med lægemidler på tværs af kommuner, sygehus og almen praksis. Særlige udfordringer associeret til FMK behandles i næste afsnit. Undervisning: Både i psykiatrien og somatikken har undervisning af medarbejdere i medicinhåndtering haft en positiv effekt for patienterne. Derfor udbyder Region 1 Triage er et redskab til at inddele og prioritere borgerne, således at de der har størst behov får øget opmærksomhed og målrettet pleje. Ved triagering opdeles borgerne i tre niveauer, der beskrives ved tre farver: grøn, gul og rød. Årsrapport Side 9

11 Sjælland årligt 4 medicinhåndteringskurser á to dages varighed. På kurserne gennemgås basale færdigheder i håndtering af medicin, udvalgte medicingrupper målrettet socialområdet samt arbejdet med patientsikkerhed. Medicinhåndtering forbedres i det daglige vha. tiltag som opdatering af medicinfortegnelser efter udskrivelse, tjeklister, medicinregistrering, samt medicintasker og medicinspild testet ved PDSA-metoden Fælles medicinkort (FMK) FMK er en samlet oversigt over hver enkelt danskers aktuelle ordinationer og medicinkøb og et redskab, som kan medvirke til at forbedre patientsikkerheden. I praksis oplever læger og andre sundhedspersoner store udfordringer med systemet, herunder forskellig visning af forsiden og forskellig terminologi. En sygehusafdeling beskriver: Plejepersonale på sygehus doserer medicin til patienten ved udskrivelse og denne medicin svarer ikke overens med FMK. Problematikken kan være forsaget af, at plejepersonalet ikke ved, hvordan man ser om lægen har ajourført FMK, eller fordi lægen i nogle tilfælde først ajourfører efter patienten har forladt afdelingen. Resultatet af dette er, at patienten sendes hjem uden ajourført medicin i medicinæsken. På baggrund af dette har flere kommuner har igangsat undervisning i FMK, og der udformes visningssider fra de forskellige sektorer, så den alment praktiserende læge eksempelvis kan se, hvordan FMK vises hos den kommunale hjemmepleje. Sygehusene vil afholde en FMK-kampagne med fokus på sikker medicinering, og der arbejdes på tværs af IT-systemer, fx hvordan ser ajourføring ud i sygehusenes medicinmodul -Opus Medicin. På en sygehusafdeling har man valgt at sætte FMK som Key Performance Indicator (KPI) på forbedringstavlen, at udarbejde lommekort til ajourføring af FMK og introduktion af nye læger og sygeplejersker til at læse medicinlister udskrevet fra FMK Kommunikation & tværfagligt samarbejde Flere rapporterede hændelser belyser, at der mangler viden om arbejdsgange og arbejdsafgrænsning på tværs af sektorerne. I psykiatrien oplever man fx mangel på information om patienters tilstand, når de indlægges fra botilbud. Omvendt oplever botilbuddene, at de ikke får information ved udskrivelse. Personale fra Psykiatrien og fra psykiatriske botilbud har udformet en samarbejdsaftale, der blandt andet fordrer, at kontaktperson fra bosted, skal følge patienten til indlæggelsessamtale (ved patientens samtykke), og at botilbud involveres i udskrivningen. 2 PDSA-metoden: Består af fire trin: Plan, Do, Study, Act. En metode til at teste om en forandring medfører forbedring. Fremgangsmåden er cirkulær og kan bruges til forbedringsarbejdet. Årsrapport Side 10

12 4.0 Fokusområde 2015 identificeret i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe har i perioden arbejdet målrettet med et projekt, der har afdækket patientsikkerhedsrisici og forbedringspotentialer i det tværsektorielle behandlingssamarbejde omkring den voksne psykiatriske patient, der bor på botilbud. Baggrunden for projektet er erfaringer fra Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe samt problemstillinger identificeret i utilsigtede hændelser på tværs af primær og sekundærsektor. Projektet resulterede i en afsluttende rapport, som beskriver kompleksiteten af behandlingssamarbejdet, samt hvor der opstår patientsikkerhedsbrist i dette samarbejde. Rapporten giver desuden en lang række konkrete anbefalinger til, hvordan det tværsektorielle samarbejde kan styrkes, og hvordan patientsikkerheden kan forbedres for denne patientgruppe Rapporten konkluderer, at en af de største patientsikkerhedsbrist sker i kommunikationen på tværs af sektorerne. Derudover har manglende viden og kendskab til andre sektorers arbejde, kompetencer og lovgivning betydning for samarbejdet omkring denne patientgruppe. For at forebygge patientsikkerhedsbrist finder rapporten det essentielt, at ikke-sundhedsfagligt personalet på botilbuddene har tilstrækkelige kompetencer til at varetage medicinhåndtering. Rapporten anbefaler blandt andet: At de involverede enheder arbejder med at strukturere deres kommunikation, eksempelvis ved at benytte ISBAR 3 principperne At der på botilbud og på psykiatriske afdelinger udarbejdes tjeklister til brug ved udskrivelse At kommunerne og regionen faciliterer faste kurser i medicinhåndtering, således at ikke-sundhedsfaglige medarbejdere får de nødvendige kompetencer At der indføres årlig lovpligtig embedslægetilsyn på botilbuddene At der udarbejdes fælles vejledning for samarbejdet i sektorovergangene At det bliver lettere for botilbuddene at få støtte og vejledning fra de behandlende enheder, eksempelvis ved direkte telefonnumre, etablering af telefontid eller svartid på mail 3 ISBAR: principperne er en tjekliste til kommunikation om patientbehandling udarbejdet af Patientsikkert sygehus. ISBAR består af: Identifikation, Situation, Baggrund, Analyse og Råd. Årsrapport Side 11

13 4.1 Formidling af fokusområde Rapporten har været drøftet i Tværgående Samarbejdsforum for Psykiatri (TSP), med henblik på hvordan der kan arbejdes videre med anbefalingerne i rapporten. TSP besluttede, at det videre arbejde med rapportens anbefalinger tages op i de Kommunale Samarbejdsfora for voksenpsykiatri (KSP) og gerne med fokus på medicinering og visitation til botilbuddene. Drøftelserne i KSP erne pågår i Derudover er rapporten delt bredt både i Region Sjælland og nationalt. Patientsikkerhedsenheden har holdt oplæg om rapporten til Styrelsen for Patientsikkerheds temadag Psykiatri selvmord og selvmordsforsøg samt i andre regionale og nationale fora. Årsrapport Side 12

14 5. Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde i 2016 I 2016 fortsætter Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe det gode samarbejde. Der afholdes fire møder, hvor der deles viden og læring om patientsikkerhedsmæssige forbedringstiltag og holdes inspirerende oplæg med drøftelser om, hvordan patienternes sikkerhed på tværs af sektorerne kan forbedres. Almen praksis er repræsenteret i gruppen fra 2016, hvilket gruppen finder meget vigtigt. Almen praksis har en central rolle for patienternes behandlingsforløb, hvorfor gruppen ser frem til samarbejdet omkring patientsikkerhed i overgangene. Det er tydeligt, at de største udfordringer i sektorovergangene er medicinering og indlæggelse/ udskrivelse. Med dette i mente har gruppen valgt, at der i 2016 vil arbejdes særligt med patientsikkerhed ved dosisdispenseret medicin. 5.1 Patientsikkerhedsaktiviteter Regionalt og kommunalt er planlagt aktiviteter, som skal forbedre patientsikkerheden tværsektorielt. Aktiviteterne relaterer sig til de tendenser, der ses i de rapporterede tværsektorielle utilsigtede hændelser (figur 2 side 4), hvor medicinering, kommunikation og ind-/udskrivelser tegner sig for de tre største udfordringer. Inden for disse tre områder er der planlagt en bred portefølje af tiltag, hvor et udpluk er nævnt nedenfor. Medicinering: Kompetenceløft gennem undervisning, e-learning Fælles medicinkort (FMK), implementering og sikker anvendelse DoseCan, en elektronisk æske som hjælper borgerne med at tage sin medicin Spredning af patientsikkerhedsprogrammet I sikre hænder, herunder sikker medicinering Fokusuge omkring medicinhåndtering Sikker dosisdispensering Sikker medicinhåndtering ved udskrivelser Kommunikation: Udbredelse af sikker mundtlig kommunikation Sikker skriftlig kommunikation, når patienterne indlægges og udskrives Indlæggelser og udskrivelser: Flere visitatorer Koordinationsplaner Udskrivningsaftaler Samarbejde mellem risikomanager på sygehus og tilknyttede kommuner Koordinerede indsatsplan for patienter med dobbeltdiagnoser Sikker overlevering af patienter transporteret af Falck Årsrapport Side 13

15 6. Afrunding I 2016 vil den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe fortsætte det gode samarbejde med mødeaktiviteter, vidensdeling, analyser og relevante patientsikkerhedsmæssige tiltag. Endvidere vil gruppen øge fokus på at dokumentere effekten af de tiltag, som iværksættes på patientsikkerheden samt formidling heraf. Årsrapport Side 14