Af: Julie Rasmussen og Marthe Strandbakke

Udvikling i selvrapporteret funktion hos postoperative skuldepatienter efter specialiseret fysioterapi på aktivitetsniveau, målt med QuickDASH spørgeskema - Et Deskriptivt retrospektivt studie Development of self-reported function for postoperative shoulder patients after specialized physical therapy on ADL level, measured with QuickDASH questionnaire - A Descriptive retrospective study Af: Julie Rasmussen og Marthe Strandbakke Intern vejleder: Bjarki Haraldsson, Lektor, M. Sc. Human fysiologi, Phd. Ekstern vejleder: Birgitte Hougs Kjær, Cand. Scient. fys. Forsknings- og udviklingsterapeut. Ortopædkirurgi og idrætsmedicin. Juni 2016, modul 14. Fysioterapeutuddannelsen Institut for Ergoterapi og Fysioterapi Det Sundhedsfaglige og Teknologiske fakultet Proffesionshøjskolen Metropol Dette projekt er udarbejdet af studerende ved fysioterapeutuddannelsen Metropol. Projektet er udarbejdet som led i et uddannelsesforløb, og det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og således et udtryk for de studerendes egne synspunkter Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerenes tilladelse, jf., Cirkulære af 16. juli 1973, Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11. marts 1997. Data er ikke eller kun delvist indhentet af forfatterne selv. Der er givet tilladelse fra ophavsmændene til offentliggørelse af dette projekt. Antal tegn uden mellemrum: 71 402

Abstrakt Titel: Udvikling i selvrapporteret funktion hos postoperative skulderpatienter efter specialiseret fysioterapi på aktivitetsniveau, målt med QuickDASH spørgeskema Udarbejdet af: Julie Rasmussen og Marthe Strandbakke Intern vejleder: Bjarki Haraldsson, Lektor, M.Sc. Human fysiologi, Ph D. Ekstern vejleder: Birgitte Hougs Kjær, Ph.D-stud., cand.scient.fys Fysioterapeutuddannelsen Professionshøjskolen Metropol Kontaktperson: Marthe Strandbakke; Marthestra90@gmail.com Baggrund: Skulderproblematikker er den tredje hyppigste årsag til konsultation i primær sektoren under kategorien smerte i bevægelsesapparatet. Skuldersmerter forekommer hos 7-34% i den generelle befolkning. Disse tal sammen med en vækst i antal skulderoperationer viser med klarhed, at skulderlidelser er en udbredt problematik. Formål: At få en større indsigt i udviklingen af skulderrehabiliteringen i hospitalsregi, målt på aktivitetsniveau, og kortlægge, hvilke problematikker, der skiller sig ud. I tillæg at vurdere, hvordan det postoperative rehabiliteringsforløb udvikler sig generelt hos forskellige patientgrupper. Materiale: 75 skulderopererede patienter (rotator cuff, alloplastik, kapsulotomi og andet) i hospitalsregi, der i årene 2014-2015 har udfyldt QuickDASH spørgeskemaet inden og efter specialiseret postoperativ fysioterapi. Metode: Deskriptivt retrospektivt studie. Resultat: Alle fire operationsgrupper fik en signifikant forbedring fra første spørgeskema inden specialiseret fysioterapi til andet udfyldte spørgeskema. Størstedelen (76%) af patienterne var efter endt forløb i hospitalsregi, ikke vurderet som skulderraske. 56 % blev estimeret til at have problemer, men værende i stand til at arbejde. 20 % havde så store problemer, at de blev vurderet til ikke at kunne arbejde. Patienterne havde størst problemer med funktioner, hvor der var større fysisk krav i form af løft samt opgaver, der krævede, at skulderen kom i yderstilling. 1

Konklusion: Resultatet viste, at alle operationsgrupperne fik en betydelig fremgang på aktivitetsniveau. Der var indbyrdes ingen signifikant forskel mellem de fire operationsgrupper. Perspektivering: Havde nogle af deltagerne skilt sig ud i forhold til udviklingen, kunne det havde været relevant at gå videre med dette og fokusere på, hvad der evt. kunne forbedres. En effektivisering af genoptræningen kunne indebære et større fokus på det subjektive i fremtiden, da dette har størst betydning for patienten. Nøgleord: Spørgeskema, funktionsniveau, skulderoperation, rehabilitering, fysioterapi Abstract Title: Development of self-reported function for postoperative shoulder patients after specialized physical therapy on activity level, measured with QuickDash questionnaire Authors: Julie Rasmussen and Marthe Strandbakke Internal supervisor: Bjarki Haraldsson, Lektor, M.Sc. Human fysiologi, Ph.D. External supervisor: Birgitte Hougs Kjær, Ph.D-stud., cand.scient.fys Physiotherapy institution: Metropolitan University College Contact: Marthe Strandbakke; Marthestra90@gmail.com Background: Shoulder problems are the third leading cause of consultation in primary care under the category pain in the locomotor system. Shoulder pain occur in 7-34 % of the general population. These numbers, together with an increased amount of shoulder operations, clearly show that shoulder disorders are a widespread problem. Purpose: To gain greater insight into the development of shoulder rehabilitation in hospital care, in terms of activity- level and identifying the issues. In addition, assess how the postoperative rehabilitation process generally develop in the different patient groups. 2

Material: 75 shoulder patients (rotator cuff, arthroplasty, capsulotomy and a group of mixed operations) undergoing surgery in the years 2014 to 2015 have completed the QuickDASH questionnaire before and after specialized post-operative physiotherapy. Method: Descriptive retrospective study. Result: All four operation groups had a significant improvement from the first questionnaire within specialized physiotherapy to the second completed questionnaire. The majority (76%) of the patients were after specialized physiotherapy not considered to be healthy. 56% was estimated to have problems, but managed to work. 20 % were not able to work. The patients had greater problems with functions in which there were greater physical demands in terms of lifting, and tasks that required full movement. Conclusion: The results show that all operation groups had a significant improvement in activity- level. There was no significant difference between the four operational groups. Perspectivation: Had any specific self-reported problem stood out, it could have been relevant to proceed with this information and focus on what could be improved. To improve the effectiveness of the rehabilitation in the future, a greater focus on the subjective opinion would be preferable. Keywords: Questionnaire, functioning, shoulder surgery, rehabilitation, physiotherapy. 3

Innholdsfortegnelse Kolofon (Fælles)... 6 Baggrund (Fælles)... 6 Formål (Fælles)... 9 Forskningsspørgsmål (Fælles)... 9 Teori (Fælles)... 9 QuickDASH (Julie Rasmussen)... 10 Rotator cuff operation (Marthe Strandbakke)... 12 Prævalens... 12 Ætiologi og patogenese... 12 Det kliniske billede... 13 Behandlingsmuligheder... 14 Skulderalloplastik (Marthe Strandbakke)... 15 Prævalens... 15 Patogenese og ætiologi... 16 Det kliniske billede... 16 Behandlingsmuligheder... 17 Kapsulotomi (Julie Rasmussen)... 18 Prævalens... 18 Ætiologi/Patogenese... 18 Det kliniske billede... 19 Diagnosticering... 19 Behandling... 20 Teori vedrørende statistik (Fælles)... 21 Opgavens videnskabsteoretiske udgangspunkt (Fælles)... 22 Materiale og Metode (Fælles)... 23 Designet (Julie Rasmussen)... 23 Beskrivelse af materialet (Marthe Strandbakke)... 23 Spørgeskemaundersøgelse (Julie Rasmussen)... 23 Deltager rekruttering (Marthe Strandbakke)...24 Dataindsamling (Julie Rasmussen)... 25 Databearbejdning (Fælles)... 27 De etiske aspekter (Marthe Strandbakke)... 28 Litteratursøgning (Julie Rasmussen)... 29 4

Resultater (Fælles)... 32 Resultatafsnit over de primære variabler (Marthe Strandbakke)... 32 Resultatafsnit over sammenligning mellem udregnet score 1 og 2 (Marthe Strandbakke)... 33 Resultatafsnit vedrørende de 11 individuelle spørgsmål (Julie Rasmussen)... 35 Diskussion (Fælles)... 38 Resultatdiskussion (Fælles)... 38 Metodediskussion (Julie Rasmussen)...42 Konklusion (Fælles)... 44 Perspektivering (Fælles)... 44 Litteraturliste... 46 Bilagsfortegnelse... 52 Bilag 1: QuickDASH spørgeskema... 53 Bilag 2: Excel ark... 56 Bilag 3: SFR Checkliste... 60 Bilag 4: Søgehistorik i Pubmed... 62 Bilag 5: Samarbejdsaftale... 63 5

Kolofon (Fælles) Denne opgave er tilknyttet et større hospital i Region Hovedstaden, som ønsker at få evalueret QuickDASH spørgeskemaer, der er udfyldt under specialiseret postoperativ fysioterapi for OE - patienter i årene 2014 og 2015. Samarbejdsaftalen er vedlagt (se bilag 5). Baggrund (Fælles) Skulderproblematikker er den tredje hyppigste årsag til konsultation i primær sektoren under kategorien smerter i bevægelsesapparatet, selv om kun 50 % af patienterne med skulder gener opsøger læge (Danskerematologiskselskap.dk u.å, Kliniske retningslinjer). Skuldersmerter forekommer hos 7-34 % i den generelle befolkning og hos 21 %, der er over 70 år (Sundhed.dk, 2010, skuldersmerter). Disse tal viser med klarhed, at skulderlidelser er et udbredt problem. Der er i de seneste år sket en vækst i forhold til det samlede antal af skulderoperationer i Danmark med variation i forhold til regioner. Der savnes et overblik over effektiviteten af de tilbud, patienterne får. I år 2007 var der 6113 ambulante pt., der fik foretaget en skulderoperation i forhold til år 2010, hvor tallet var 8209. Dette er en stigning på 34,3 %. Derudover er antallet af skulderoperationer med indlæggelser steget med 7,1 procent fra 7.946 i 2007 til 8.511 i 2010. Der er en samlet vækst på 17,7 % i antal personer, der får foretaget en skulderoperation fra 2007 til 2010 (Danske regioner, 2011 s. 1-2). Det øgede behov for skulderkirurgiske ydelser vil formentlig fortsætte over de kommende 5-10 år, da andelen af ældre øges. Det øgede antal ældre gør, at skulderkirurgiske indgreb vil stige pga. degenerative ledsygdomme, men også pga. øget incidens af behandlingskrævende brud omkring skulderleddet (Sundhedsstyrelsen, 2008, s. 6). Længerevarende smerter og symptomer i bevægelsesapparatet kan have store konsekvenser for individet, der har brug for hvile, behandling og sygemelding. Ser man på den biopsykosociale model ICF (International Classification of Function, disability and health), kan individet blive påvirket på komponenter såsom: KFA, deltagelses- og aktivitetsniveau (Lund, Bjørnlund, Sjöberg, 2010, s. 425). Dette kan videre resultere i nedsat livskvalitet. Ifølge Netdoktor (2011) er personer med kroniske smerter generelt i større risiko for at udvikle depression. Derudover er der de økonomiske omkostninger for pt. i form af 6

medicin og indirekte omkostninger i form af nedsat arbejdsevne og evt. tidlig pension. En rapport udviklet i 2003 af det nationale forskningscenter for velfærd viser, at godt en tredjedel af de sygemeldte bliver fyret efter 8 ugers sygefravær (Høgelund, Filges, & Jensen, 2003, s. 38). Sygemeldingen påvirker ikke kun individet, men også virksomhederne, som har omkostninger til løn og sygedagpenge samt personalets nedsatte arbejdskraft. På årsplan koster det virksomhederne i DK ca. 41 milliarder kr (Arbejdstilsynet, 2015, Erhvervssygdomme). Ud over de økonomiske udgifter for virksomheden, er der de samfundsøkonomiske omkostninger til sundhedsvæsenet, herunder permanent tab af arbejdsevne, behandling, rehabilitering, sygedagpenge osv. Årligt bruger det danske sundhedsvæsen ca. 102 milliarder kroner totalt. Dette er en stor samfundsmæssig udgift i det statslige budget (Danske regioner, 2016, Fakta om sundhedsvæsenet). Muskuloskeletale lidelser udgør ifølge et studie fra Holland den næst største udgift for sundhedsvæsenet, hvilket er sammenligneligt med det danske sundhedsvæsen (Kuijpers, Van Tulder, Van der Heijden, Bouter, Van der Windt, 2006, s.1). Det fortsat stigende antal skulderoperationer indgår i denne omkostning, og det er derfor vigtigt at optimere og evaluere den postoperative genoptræning, som sundhedsvæsnet udbyder i dag. Budgetter for 2016 i alle fem regioner indeholder derudover millionbesparelser på sundhedsområdet (Danske Regioner, 2016, s. 1). Region Hovedstaden skal næste år finde 525 millioner kroner (Brandsen & Funding, 2015, så meget skal regionerne sparer). Derfor er det nødvendigt at effektivisere det nuværende tilbud yderligere grundet besparinger og øget behov for blandt andet skulderoperationer, som nævnt ovenover. En evaluering på udviklingen på aktivitetsniveau efter den postoperative fysioterapi, bidrager til en effektiv og målrettet behandling for skulderlidelser generelt. Dette kan være med til at minimere problemet og dets omkostninger både på individ-, virksomheds- og samfundsniveau. Fysioterapien har gennemgået en professionalisering gennem de sidste mange årtier. Dette har samfundsmæssigt betydet, at det er blevet et anerkendt erhverv. Faget mangler forskningsbaseret viden, og man har længe arbejdet ud fra best practice dvs. 7

erfaringsbaseret viden. Et vigtigt indsatsområde i udviklingen af faget er et forskningsmiljø, hvor fysioterapeuter kan forske i fagets problemstillinger. Borgere og samfund stiller øgede krav til kvaliteten af sundhedsydelserne, og dette gør, at der i større grad er behov for specialisering. Dette er nødvendigt, for at kunne argumentere for professionens faglige niveau og vigtighed i sundhedsvæsenet. Professionen må hele tiden opdatere sig, lære nyt og revurdere gammel viden. Derfor er det vigtigt at se på, hvordan patienter, der gennemgår skulderoperationer og efterfølgende modtager specialiseret genoptræning, udvikler deres funktionsniveau. Dette for at se på, hvad der evt. kan gøres bedre, eller hvad der fungerer i forhold til hele tiden at udvikle professionen (Lund et al., 2010, s. 393). Der findes umiddelbart efter litteratursøgning sparsom litteratur og viden om selvrapporteret funktionsniveau på aktivitetsniveau hos skulderopererede patienter, som efterfølgende har modtaget specialiseret fysioterapi. Der er ikke lavet noget overordnet studie angående den postoperative fysioterapi til skulderpatienter som interventionsgruppe, men derimod omkring de specifikke skulderdiagnoser. Dette giver også god mening, da de forskellige diagnoser skal have forskellig genoptræning. Stadigvæk er der mangelfuld evidens og manglende teoretisk viden om de retningslinjer, de forskellige skulderdiagnoser følger postoperativt. Sundhedsstyrelsen har udarbejdet rapporterne "Impingement syndrom/rotatorcuff- syndrom og traumatisk rotatorcuff ruptur. Del 2: faglige visitationsregler" (Juul Kristensen, et al., 2011) og " National klinisk retningslinje for diagnostik og behandling af patienter med udvalgte skulderlidelser " i 2013, som omhandler de samme diagnoser (Frandsen, et al., 2013). Sundhedsstyrelsens udgivelse i 2011 er udarbejdet og baseret på en arbejdsgruppes faglige kundskab og erfaring med god klinisk praksis og kendskab til litteraturen på området. Retningslinjerne fra 2013 er baseret på en systematisk litteratursøgning og bygger på den bedst tilgængelige evidens. For at vise hvor pålidelig evidensen er, er der lavet en graduering af den. Disse retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen danner et godt grundlag for god praksis, men der savnes opfølgning på, hvor effektive disse retningslinjer er. Sundhedsstyrelsen mangler at udarbejde lignende retningslinjer for de resterende skulderdiagnoser, alloplastik, kasulotomi, og katergorien andet (philorskinne, akromioplastik og bankart operation). Efter den fysioterapeutiske intervention, tages der generelt ikke højde for at teste på patientens aktivitetsniveau, hos skulderopererede patienter. De fysioterapeutiske tests efter 8

en operation fokuserer på specifikke skuldertests (Region Hovedstaden u.å., Vip rum). Dette gør at viden om patientens aktivitetsniveau, er et interesseområde, der ikke tidligere direkte har været evalueret på. Information om dette område er derfor relevant, da det er forskelligt fra individ til individ, hvad der er nødvendigt i forhold til at opnå et acceptabelt funktionsniveau. Formål (Fælles) Formålet med denne bacheloropgave er at undersøge udviklingen hos skulderpatienter efter postoperativ specialiseret fysioterapi. Fokus er rettet mod specifikke funktioner ud fra et kvantitativt studie bestående af et QuickDASH spørgeskema, udleveret på et hospital i hovedstadsregionen. Studiet ser både overordnet på skulderpatienternes udvikling og specifikt i forhold til 4 forskellige skulderoperationer: Rotator cuff, alloplastik, kapselektomi og en kategori, der indeholder blandede kirurgiske interventioner. Projektet vil prøve at give et indblik i skulderpatienternes udvikling, da opfølgningen på den postoperative behandling i forhold til aktivitetsniveau mangler. Muligvis kan dette danne grundlag for videre fysioterapeutisk praksis. Forskningsspørgsmål (Fælles) Hvordan udvikles den selvrapporterede funktion hos skulderopererede pt., der efterfølgende modtager specialiseret fysioterapi, målt på aktivitetsniveau med udgangspunkt i QuickDASH spørgeskemaet? Nøgleord: Udvikling: I nærværende opgave anvendes ordet som udtryk for den ændring, der sker for operationsgrupperne. Teori (Fælles) Diagnoserne hos de forskellige deltagere, som har udfyldt QuickDASH spørgeskemaet, var overvejende patienter med rotator cuff operation, skulder alloplastik og kapsulotomi. De resterende diagnoser er samlet i en gruppe Andet og indeholder følgende operationer: 9

Indsættelse af Philorskinne, akromioplastik og Bankart operation. På baggrund af dette vælger vi derfor at gøre rede for de 3 hyppigste operationer. Derudover lægger vi vægt på at uddybe teorien vedrørende QuickDASH spørgeskemaet, som er vores metodetilgang. QuickDASH (Julie Rasmussen) DASH står for Disabilities of Arm, Shoulder and Hand og er et af de mest anvendte spørgeskema-baserede evalueringsredskaber for lidelser i overekstremiteten. QuickDASH måler på både deltagelse og aktivitetsniveau samt symptomer. Dette omtales videre i opgaven som aktivitetsniveau. QuickDASH er en forkortet udgave af DASH spørgeskemaet og består af 11 spørgsmål i forhold til 30 elementer i DASH. QuickDASH har ligesom DASH to valgfrie moduler, der hver indeholder 4 spørgsmål i forhold til arbejde og sport/musik (Institute for Work & Health, 2006, About the QuickDASH). QuickDASH er et selvudfyldt spørgeskema designet til at måle fysisk funktion og symptomer hos personer med en eller flere lidelser i øvre ekstremitet. Hvert element af QuickDASH har 5 svarmuligheder. Ud fra dette beregnes en score, som spænder fra nul (ingen handicap eller symptomer) til 100 (større handicap eller symptomer). De angivne værdier for alle afgivne svar lægges sammen og gennemsnittet beregnes, hvilket giver en samlet scoring mellem 1 og 5. Dette tal omregnes til en scoring mellem 0 og 100 ved at trække 1 fra og gange med 25. Jo højere scoring, des mere udtalt handicap. Det er påkrævet, at 10 ud af 11 elementer er besvaret for at beregne QuickDASH samlede score. Hvis patienterne ikke har haft mulighed for at udføre en af aktiviteterne i den forløbne uge, skal de angive, hvilket svar, de mener, passer bedst for deres funktionsniveau (se Bilag 1). Raske personer vil have en score på mellem 0-15. Ved en score på mellem 16-40 vil man typisk stadig have problemer, men værende god nok til at arbejde, mens en score over 40 indikerer, at personen er uarbejdsdygtig (Angst, Aeschlimann, Goldhahn, Schwyzer, Simmen, 2011, Score interpretation). MDC (Minimal Detectable Change) er 11:0. Dvs. forandringer hos patienten på 11 point er en reel forandring. Ud af de 11 elementer dækker 8 af spørgsmålene patientens fysiske funktion og 3 deres symptomer. Alle spørgsmål er lette at forstå og ikke følelsesmæssigt sensitive (Institute for Work & Health, 2006, Scoring the QuickDASH). 10

Beaton, Katz & Wright (2015) har igennem deres studie lavet en statistisk analyse af det fulde DASH spørgeskema, der har vist, at det kunne reduceres til 11 spørgsmål og samtidig bevare en acceptabel homogenitet for individuel patientevaluering. Studiets formål var at udvikle en kort valid og reliabel udgave af DASH. For at opnå dette, benyttede de 3 teknikker til praktisk afprøvning af 3 forskellige udarbejdede udgaver af QuishDASH i et tværsnitsstudie på 407 patienter med lidelser i OE (overekstremiteten). Dette blev sammenlignet med data for et sideløbende studie bestående af 200 pt., der besvarede DASH. Den endelige QuickDASH version blev udvalgt ud fra bedste korrelation med den fulde DASH. Konklusionen var, at QuickDASHs egenskaber og score er lig den fulde DASH. Funktionsmålingen med spørgeskemaet har været benyttet siden 2005, hvor metoden blev indført. Den forkortede udgave af måleredskabet gør det muligt at evaluere handicaps og symptomer hurtigere (Angst, et al., 2011, Description). QuickDASH bliver i dag anvendt verden over i såvel kliniske som videnskabelige sammenhænge som redskab til gennem selvrapportering at måle på muskuloskeletale tilstande i OE. Der findes en lang række instrumenter, der måler symptomer og skulderens funktion. Mere end 30 forskellige værktøjer kan findes ved at indtaste "skulder" og "vurdering" i PubMed. Studiet "Measures of Adult Shoulder Function" (Angst, et al., 2011, Introduction) gennemgik systematisk litteratur og valgte de studier, der er citeret i mindst 20 referencer, og som undersøgte på ADL niveau. DASH er sammen med dens korte udgave QuickDASH det mest udbredte og bedst testede måleredskab til selvrapportering af skulderens funktion og symptomer. Studiet anbefaler efter gennemgangen QuickDASH i såvel klinisk som videnskabelig sammenhæng til gennem selvrapportering at evaluere muskuloskeletale tilstande i OE. Kennedy et. al. (2013) har udført et systematisk review på baggrund af en omfattende litteratursøgning søgning mellem 2005 og 2011. Studiet har til formål at identificere og sammenfatte beviser for QuickDASHs måle egenskaber. Sammenfatningen af disse studier antyder, at QuickDASH er et godt redskab med stærk evidens for høj reliabilitet og validitet. Flere undersøgelser af høj metodologisk kvalitet er nødvendige for præcist at vurdere måle egenskaber for oversatte versioner. 11

Rotator cuff operation (Marthe Strandbakke) Rotator cuff operation bliver brugt som intervention ved to primære tilstande; Subacromialt Impingement syndrom (SIS) og rotator cuff ruptur. Teorien om rotator cuff operation er dels fælles og dels individuel inddelt i det nedenstående. Prævalens Subacromialt impingement syndrom og rotator cuff ruptur Sneppen et al. (2014, s. 423) gør rede for, at incidensen af subacromialt impingement syndrome er ukendt, men stiger med alderen og ses hyppigst i aldersgruppen 40-60 år. Diagnosen rotator cuff ruptur ses hyppigst hos patienter, der er ældre end 60 år og anses for at være en almindeligt forekommende problematik i denne aldersgruppe (Sneppen et al., 2014. S. 431). I 2010 blev hele 6491 patienter opereret for disse 2 diagnoser i forhold til 2006, hvor kun 4055 blev opereret (Juul-Kristensen et al., 2011. s.18). Fra 2006 til 2012 er antallet af henvisninger fra primær til sekundær sektoren øget med 52,3 % i forhold til diagnosen rotator cuff-syndrom og traumatisk rotator cuff ruptur (Frandsen et al., 2013, s. 26). Ætiologi og patogenese Subacromialt Impingement Syndrom Den høje prævalens af SIS beror på subacromiel rummets trange plads, især under den forreste del af acromion og bidrager til at skuldersmerter grundet denne diagnose er et vedvarende faktum (Sneppen et al., 2014, s. 423). Ifølge de nationale kliniske vejledninger om impingementsyndrom (Juul-Kristensen et al., 2011, s.13) er der i teorien to væsentlige mekanismer bag afklemning af senerne. 1. Ekstern impingement (primær og sekundær). - Primær impingement: Pladsmangel for senerne ved elevation og indadrotation kan skyldes abnorm acromion, fortykkelse af slimsækken (bursa), fortykkelse af senerne, forkalkninger og artrose i skulderleddet mv. - Sekundær: Skyldes instabilitet grundet defekt rotator cuff og løse ledbånd. Lidelsen kan også komme som konsekvens af insufficiens af scapulas muskulatur. 12

2. Intern impingement - Dette er et resultat af en afklemning af rotator cuffens underside, når den eksempelvis ved kastebevægelser støder imod øverste del af ledskålen (cavitas glenoidalis). Rotator cuff ruptur Rotator cuff ruptur er et resultat af en bristning i et senevæv i skuldermanchetten. De to muskler, der er hyppigst involveret i denne tilstand, er m. supraspinatus og m. infraspinatus (Juul-Kristensen et al., 2011, s. 14). På grund af rotator cuffens dårlige vaskularisering specielt i insertionsområdet er den særligt udsat for degenerative processer. Med alderen mister rotator cuffen styrke, og der opstår relativt let en partiel eller en komplet ruptur i senesubstansen. Selv moderate traumer som en mindre belastning kan resultere i ruptur, da senen på forhånd er svækket. Andre medvirkende årsager til partiel eller komplet ruptur er traumatiske hændelser som fald, ensidigt belastende arbejde og impingement syndrom. SIS er en hyppig årsag til supraspinatus læsion og anses for at udgøre halvparten af alle tilfældene (Sneppen et al., 2014, s. 432). Rotator cuff læsion inddeles i 3 grader (Region Hovedstaden, u.å., Rotator cuff læsioner): 1. Grad 1; Læsion af enkelte fibre med ødem og smerter. En reversibel tilstand som skal behandles med NSAID og ro. 2. Grad 2; Partiel læsion, grundet traume eller degenerativ tilstand. Smertebehandling er i centrum, da kraften stadigvæk er god. 3. Grad 3: Total ruptur/ gennemgående rotator cuff læsion grundet traumatisk eller degenerativ årsag. Disse tilstande skal opereres, da de ikke heler af sig selv. Operationen består vanligvis af subacromial dekompression kombineret med rotator cuff kirurgi. Det kliniske billede Subacromialt impingementsyndrom og traumatisk rotator cuff-ruptur kan adskilles ved klinisk undersøgelse og anamnese. Dette er muligt, da det kan undersøges, om der er kraftnedsættelse i senevævet (Juul-Kristensen et al., 2011. s. 14). Ved en tydelig reduceret kraft i typisk abduktion og udadrotation sammen med akut indsættende smerter mistænkes en komplet rotator cuff ruptur, da kraften ofte kun er lidt reduceret ved SIS (Sneppen et al., 2002, s. 433). 13

Subacromialt Impingement Syndrom Smertebilledet er præget af ubehag, som føles mest udtalt på ydersiden af overarmen og ofte stråler ned til albueregionen. Der er tale om funktionsrelaterede smerter, der normalt udløses ved 60-70 % abduktion, typisk sammen med indadrotation (Sneppen et al., 2002, s. 365-368). Disse patienter er også tit smerteprægede om natten (Juul-Kristensen et al., 2011, s. 14). Hvis de udstrålende overarmssmerter hos SIS patienter er fraværende under klinisk undersøgelse, skal andre diagnoser mistænkes (Juul-Kristensen et al., 2011, s. 15). Patienten vil ofte være berørt af bevægelsesindskrænkning, og den bedres ofte ikke efter operation (Region Hovedstaden u.å., Subacromial decompression). Alligevel anses den kirurgiske behandling for at give et udmærket resultat i forhold til smertelindring, da de fleste patienter burde være smertefri efter 6 måneder (Sneppen et al., 2014, s. 427). Der tages røntgen og MR skanning for at diagnostisere skulderproblematikken (Region Hovedstaden u.å., Subacromial decompression). Rotator cuff ruptur Symptombilledet vil i høj grad være afhængig af, hvilken type ruptur, det handler om, og hvor omfattende den er. Ved degenerativ lidelse, som årsag til ruptur, vil mange tilfælde forblive udiagnosticerede eller blive opdaget i forbindelse med et impingement syndrom (Sneppen et al., 2014. S. 433). Ved en traumatisk ruptur forekommer akut smerte og en nedsat funktion og kraft i de pågældende muskler (Juul-Kristensen et al., 2011. s 14). Et typisk billede ved en objektiv undersøgelse vil være, at elevationskraften ved 90 stilling er reduceret, og det samme billede gælder ved udadrotation med skulderen i 0-stilling (Sneppen et al., 2002. s. 371-374). Der bliver som en del af diagnosticeringen foretaget røntgenundersøgelse samt ultralydsundersøgelse eller MR - skanning ved kraftnedsættelse (Juul-Kristensen et al., 2011, s. 16). Behandlingsmuligheder Subacromialt impingement syndrom og rotator cuff ruptur Indikationen for operationen subacromial dekompression hos det samarbejdende hospital der medvirker i studiet siger, at der skal være positiv impingement test, dvs. smerter når armen abduceres eller flekteres kombineret med indadrotation. I tillæg skal patienten have forsøgt behandling med fysioterapi og steroidinjektion uden blivende effekt (Region Hovedstaden u.å., Subacromial decompression). 14

Ved akut gennemgående rotatorcuff læsion er der behov for øjeblikkelig operativ behandling, hvor man både suturerer og reinsererer senerne. Ved rotator cuff læsioner, der ikke er akutte, er det indikation for kirurgi, hvis der er tale om vedvarende smerter udover 2-3 måneder og ved kraftnedsættelse af senevævet (Region Hovedstaden, u.å. Rotator cuff læsioner). Den postoperative behandling for patienter, som er kirurgisk behandlet for impingement syndrom/rotator cuff- syndrom eller traumatisk rotator cuff ruptur, indebærer, at alle har krav på en genoptræningsplan. De retningslinjer og mål, der er i genoptræningsplanen, er ikke evidensbaserede, men bygger på konsensus i behandlergruppen (Juul-Kristensen et al., 2011, s. 22). Fysio- og ergoterapiafdelingen hos et af hospitalerne har udgivet pjecen Rotator cuff operation med vejledninger og øvelser til disse patienter (Region Hovedstaden, u.å. Rotator cuff operation). Selve genoptræningen starter med en instruktion af øvelserne i pjecen under indlæggelsen, og efter 1-2 uger bliver vedkommende indkaldt til ambulant genoptræning. Hele genoptræningsforløbet forventes at vare i 4-6 måneder, hvor de første 9 uger foregår på hospitalet. Hospitalets regime tilsiger, at der i de første 6 uger kun udføres passive øvelser af skulderen. Derefter skal man udføre aktive øvelser de næste 6 uger inden for smertegrænsen. I dette tidsrum påbegyndes lette modstandsøvelser med max ½- 1 kg. belastning. Fra 12. uge påbegyndes aktive skulderøvelser med gradvis øget belastning af de opererede sener. Skulderalloplastik (Marthe Strandbakke) Skulderalloplastik som kirurgisk intervention forekommer hyppigst ved proksimal humerus fraktur, men der ses også tilfælde pga. degenerative lidelser. Teorien om skulderalloplastik er dels fælles og dels individuel inddelt i det nedenstående. Prævalens Proksimal Humerus Fraktur degenerative tilstande, artrose Skulderalloplastik er en procedure for indsættelse af kunstigt skulderled. Årligt foretages der knapt 500 skulderprotese-operationer i Danmark, heraf er 2/3 efter brud i skulderen. Denne operation anvendes i behandlingen af degenerative skulderlidelser og til patienter med kommunit skulderfraktur, som ikke lader sig osteosyntere (Sundhed.dk, 2012, Skulderartroplastik). I 2014 blev der på det samarbejdende hospital ifølge landspatientregisteret indsat 50 ledproteser i skulderen hos indlagte patienter af primær 15

årsag og 5 sekundære (Sundhedsdatastyrelsen, u.å., Landspatientregisteret). Gennem årene er hyppigheden af denne kirurgiske intervention steget ifølge årsrapporten fra sundhed.dk, men nu synes det at flade ud i lighed med de regionale forskelle. Dette tydeliggør en nuværende national faglig enighed om behandlingstilbud og indikationsniveau (Sundhed.dk, 2015, Dansk skulderalloplastik register, s. 7). Den hyppigste indikation for indsættelse af skulderalloplastik er proksimal humerus fraktur (SPF) (Sundhed.dk, 2016, Humerus proksimalt brud). Denne type omhandler ca. 5 % af alle frakturer. Collum chirurgicum fraktur udgør størstedelen af tilfældene. Forekomsten af SPF øges med alderen, og man ser en overvægt hos kvinder. En af de prædisponerende faktorer er osteoporose (Sneppen et al., 2014, s. 454). Den mest forekommende proteseforsyning for denne diagnose er hemialloplastik. Sammenholdt med andre typer artrose er skulderartrose relativt sjældent forekommende (Sneppen et al., 2014, s. 420-421). For denne patientgruppe anbefales det af årsrapporten udgivet af Dansk skulderalloplastik register, at førstevalget ved en artrose er en totalalloplastik (Sundhed.dk, 2015, Dansk skulderalloplastik register, s. 7). Patogenese og ætiologi Proksimal Humerus Fraktur Størstedelen af SPF opstår ved fald på strakt og proneret arm og er ofte splintret i flere stykker (komminutte frakturer) (Sneppen et al., 2014, s. 454). De hyppigste collum chriurgicum frakturer hos ældre sker ved lavenergi-skader i modsætning til yngre, hvor det drejer sig om højenergi-skader (Sundhed.dk, 2016, Humerus proksimalt brud). Degenerative tilstande, artrose Primær skulderartrose forekommer sjældent. Selve leddet bliver ikke ofte angrebet; det er derimod bløddelene, som overvejende bliver ramt af degenerative forandringer i skulderen. Patienten, der har en primær idiopatisk skulderartrose, ses ofte med affektion af andre store led og bliver diagnosticeret med polyartrose. Skulderartrose ses i sekundær form efter tidligere traumer, herunder specielt fraktur, og i sammenhæng med luksation og instabilitet (Sneppen et al., 2014, s. 420). Det kliniske billede Proksimal humerus fraktur Det kliniske billede ved denne diagnose er de typiske tegn på fraktur; smerter, ømhed, hævelse og hæmatom i skulderområdet (Sneppen et al., 2014, s. 456). Der ses også 16

palpationsømhed over caput humeri og manglende evne til at elevere armen. Typisk vises en tydelig blodudtrædning nær albuen 1-2 døgn efter frakturen (Sundhed.dk, 2016, Humerus proksimalt brud). Røntgenundersøgelse er nødvendig for at kunne tilrettelægge behandlingen for en vellykket kirurgi, og CT skanning bruges i alle tvivlstilfælde (Sneppen et al., 2014, s. 456). Degenerative tilstande, artrose De centrale symptomer på en skulderartrose er markant bevægelsesindskrænkning, funktionssmerter og en atrofisk skuldermuskulatur (Sneppen et al., 2014, s. 456). Den kliniske undersøgelse omhandler testing af bevægelighed, muskelkraft ved abduktion, udad og indad rotation, samt kar nervefunktion i arm og hånd. Den primære billeddiagnostik på de to medvirkende hospitaler ved mistanke om artrose er røntgen, og i mange tilfælde er CT skanning værdifuld. Ultralydsscanning anvendes ved mistanke om rotator cuff ruptur (Region Hovedstaden, u.å., Skulderalloplastik hemi/total). Behandlingsmuligheder Proksimal humerus fraktur og degenerative tilstande, artrose. De dislocerede tilfælde af proksimal humerus frakturer er svære at behandle og kræver en forståelse af patologien for at kunne give en hensigtsmæssig behandling. Tilrettelæggelsen af den kirurgiske konstruktion indebærer, at der tages hensyn til bløddelslæsionen relateret til frakturen og muskeltræk på løse knoglefragmenter. Ved de komplicerede frakturer, hvor for eksempel caput er osteoporotisk, eller hvis anden intervention ikke lader sig gøre, vil den bedste behandling være en hemialloplastik. Indikation for operativ behandling med indsættelse af en humeroskapulær protese ved degenerative lidelser vil først forekomme, hvis der ved konservativ behandling fremdeles er uacceptable smerter eller bevægelsesindskrænkning. Interventionen kan også her være en hemialloplastik (Sneppen et al., 2014, s. 456-457). I ortopædkirurgisk afdeling anvender hospitalet hemialloplastik og totalalloplastik med ens hyppighed og ved sjældne tilfælde resurfacingprotese. De bedste resultater ses typisk hos rheumatikere og ved slidgigt, og de mindre gode resultater ses hos traumepatienter (Region Hovedstaden, u.å., Skulderalloplastik hemi/total). Hospitalets fysiurgiske efterbehandling (Region Hovedstaden, u.å., Skulderalloplastik hemi/total): Regime med intakte tuberositas (degenerative lidelser) 17

- 5-7 dage efter operationen startes passive øvelser i alle bevægeretninger. Der undgås udadrotation til 0 stilling for at undgå udspænding af subscapularis. Målet er at vedligeholde og forbedre bevægeligheden. Endvidere udføres isometriske styrkeøvelser med undtagelse af inadrotation for ikke at belaste subscapularis. Muskeltonus er målet. - 10-14 dage efter startes aktive øvelser. Subscapularis trænes kun isometrisk og udspændes aktivt efter 3 uger. Styrke og bevægelse er målet. Regime med reinsererede tuberositas (fraktur) - 6-7 uger passive øvelser som ovenover. - Efter 6 uger, trin 2 som ovenover- uden de nævnte forbehold. Kapsulotomi (Julie Rasmussen) Indikation for kapsulotomi er en for stram skulderledkapsel, som det typisk ses ved frossen skulder også kaldet kapsulitis (Region Hovedstaden, u.å, Capsulotomi, skulder). Prævalens Forekomsten af frossen skulder er i størrelsesordenen 1-2 % af befolkningen. Patienter med diabetes mellitus har af ukendte årsager øget risiko for at udvikle kapsulitis. Dette skyldes muligvis en autoimmun reaktion. Lidelsen rammer oftest personer mellem 40-70 år, ligeligt fordelt mellem køn. 15 % af patienterne udvikler bilaterale gener (Sneppen et al., 2014, s. 429). Ætiologi/Patogenese Frossen skulder er et syndrom, som karakteriseres ved en ikke bakteriel betændelse i glenohumeralleddet præget af smerter og indskrænket bevægelighed (Ringvold & Svensen, 2014, s 122). Det er en meget invaliderende tilstand, som normalt varer i 1-2 år. Tilstanden kan både forekomme primært, som en lidelse, der optræder uafhængigt af andre faktorer, eller sekundært, hvor oprindelsen er kendt. Hos de fleste er årsagen ukendt, såkaldt idiopatisk kapsulit. Den sekundære kan optræde efter et traume, overbelastning, operative indgreb eller langvarig inaktivitet hos ældre. Ofte er den udløsende årsag beskeden i forhold til det kliniske billede (Sneppen et al., 2002, s. 369). Generelt set ændres de patologiske fund sig, alt efter, hvilket stadie lidelsen er på. Ved den sekundære form for frossen skulder er patologien dog også præget af den pågældende 18

udløsende faktor. I initialfasen vil man kunne se en kraftig inflammeret synovialis i glenohumeralleddet samt en kontrakt kapsel ved en artroskopi. I andet stadie vil kapslen blive endnu strammere pga. arvævsdannelse og udbredt fibrose i ledkapslen samt mindre ledvæske. Der vil også kunne ses adhærencer. I slutfasen genoprettes kapslen ofte helt eller delvis til den oprindelige løshed (Sneppen et al., 2014, s. 430). Det kliniske billede Den nedsatte bevægelighed viser et typisk kapsulært mønster, noget som adskiller sig fra tilstande såsom tendinopatier, bursitter og traumatisk betingede skulderlidelser. Det kapsulære mønster for skulderleddet er udadrotation, abduktion og indadrotation (Ringvold & Svensen, 2014, s. 122). Frossen skulder er karakteriseret ved pludseligt, uforklarligt sygdomsforløb bestående af 3 stadier. Initial stadiet (inflammatoriske stadie), debuterer akut. I denne fase opstår der i løbet af dage til uger smerter i skulderen ved selv små bevægelser. Denne periode varer i ca. 3-6 måneder. I andet stadie (kontraktur stadiet), aftager de svære smerter delvist og bliver mere moderate. Skulderens bevægelighed vil på dette stadie være stærkt nedsat, og der vil være et stort funktionstab. Denne tilstand varer ligeledes 3-6 måneder. I det tredje stadie (resorptive stadie) bliver bevægeligheden langsomt genoprettet, og smerterne aftager kraftigt. Skulderens funktion vil blive normaliseret i løbet af ca. et halvt år. Dog kan mange patienter have problemer med den humeroscapulære bevægelighed og udadrotation af armen. Flere oplever forløb, der er mere komplicerede og langtrukne (Sneppen et al., 2014, s. 429) Diagnosticering Diagnosen dækker over en humerus kapsulær kontraktur med tilhørende smerter, hvor der ikke er andre udløsende årsager til de kroniske skuldersmerter og den indskrænkede bevægelighed. Nedsat aktiv og passiv bevægelighed i et kapsulært mønster, som kommer uden grund vil ofte være nok til at stille diagnosen. Dog kan det være relevant med røntgen af skulder og thorax ved mistanke om traumer. Et artrografi, som undersøger indkapslede ledstrukturer efter injektion af kontraststof i leddet, vil også kunne benyttes til at se den mindskede volumen og kontrakte ledkapsel. En MR skanning kan også bruges til at vise kapselfortykning. Først når andre diagnoser er udelukket som grund til kontrakturen, kan diagnosen frossen skulder stilles (Sneppen et al., 2014, s. 430). 19

Behandling Behandlingen i den indledende meget smerteprægede fase vil typiske være konservativ. Ved konservativ behandling kan sygdomsforløbet ofte vare 1-2 år og bestå af anagelika, NSAID, øvelser og evt. steroid/saltvands injektioner. Dette har en smertelindrende effekt, men forkorter ikke forløbet. Lidelsen vil i slutfasen spontant remittere (Krogsgaard, Rheilænder, Larsen, 2009, s. 294). Ved den sekundære form for kapsulitis kan behandling også i et tidligt stadie målrettes imod den udløsende årsag. Indikationer for operation er lange forløb, hvor den konservative behandling inklusiv intraartikulær steroid ikke har en ønsket virkning eller hos patienter, der ikke kan afvente bedringen. Når sygdomsbilledet ændrer sig til fase 2, kan man foretage en kapsulotomi. (Sneppen et al., 2014, s. 430). Der løsnes for, den anteroinferiore kapsel og om nødvendigt en posterior løsning. Under anæstesien foretages mobilisering af leddet, også kaldet brisement forcé. Brisement forcé anvendes til passiv mobilisering af stive led for at bryde de intraartikulære adhærencer. Genoptræningen sigter mod at bevare den opnåede bevægelighed, og der gives fra dag 1 tilladelse til fri ROM og belastning. Sufficient analgetikadække er vigtig af hensyn til compliance i genoptræning (Region Hovedstaden, u.å, Capsulotomi, skulder). På trods af mange års behandling af sygdommen, så er patologien og de mest effektive behandlinger uklare. Uppal, Evans og Smith (2015) gennemgår evidensgrundlaget for de nuværende behandlinger for frossen skulder, herunder fysioterapi, intraartikulær steroid, bricement og kapsulotomi i et systematisk review. Reviewet konkluderer, at fysioterapeutisk passiv mobilisering og kapsulære stræk, har meget lidt eller ingen evidens af høj kvalitet til at underbygge brugen. Manipulation under anæstesi har vist sig at være en effektiv behandling. Derudover konkluderer studiet, at der er en lille kortsigtet fordel for steroid injektion for frossen skulder, men at evidensgrundlaget er dårligt. Samlet set viser reviewet, at artroskopisk kapsolutomi synes at være en sikker og effektiv behandling, der kan give en hurtig forbedring af patientens skulder funktion. Der mangler RCT studier af høj kvalitet til at sammenligne de mest almindelige indgreb og behandlinger. Det vil være den ideelle måde at forbedre det nuværende evidensgrundlag. I Danmark har Sundhedsstyrelsen endnu ikke udarbejdet nogle kliniske retningslinjer for frossen skulder. 20

Teori vedrørende statistik (Fælles) Data måles på tre forskellige skalaniveauer; Ratio -interval, Ordinal og Nominal. Ratio - interval; ratio- interval skala er en klassisk talskala, som er karakteriseret ved at have en fast måleenhed. Ved brug af ratio-interval-skala kan man rangordne tallene og fastslå deres indbyrdes ligeværdighed (Lund & Røgind, 2004, s. 24-28). Ordinal: Ved brug af ordinalskala er der stadig tale om, at man kategoriserer målingerne efter navn, men nu har disse navne en indbyrdes rangorden. Ordinalskala er ikke en klart defineret måleenhed, men tager i stedet udgangspunkt i en subjektiv vurdering (Lund & Røgind, 2004, s. 24-28). Nominalskala: Ved nominalskala er formålet at placere deltagerne i et kategoriseringssystem/klasseinddeling. Det er ikke længere den klassiske skalatype, de forskellige objekter er ikke rangordnet, og alle alternativer er ligeværdige. Nominalskalaen skal gerne være eksklusiv og ekshaustiv. Eksklusiv (entydig) vil sige, at en given observation kun må registreres i en kategori, og ekshastiv betyder, at enhver observation skal kunne registreres (Lund & Røgind, 2004, s. 24-28). P-værdi og signifikansniveau: P - værdi og signifikansniveau er benævnelser, der omtaler selve resultatet. Sandsynligheden for at den fundne forskel i resultat er opstået ved en tilfældighed, udtrykkes i et tal, der kaldet p-værdien. P-værdi står for probability. Hvis der efter en given intervention ses en forskel på 2 grupper, kan dette skyldes 3 forskellige forhold: 1. Behandlingen. Dvs effekten af behandlingen. 2. Andre kendte faktorer end behandlingen fx. fremgangsmåde. 3. Ukendte faktorer også kaldet den stokastiske variation. Udelukker man andre kendte faktorer ved at overholde standarderne for videnskabelig metode, vil resultatet skyldes enten behandlingseffekten eller den stokastiske variation. Her benyttes statistikken til at skelne mellem de 2 forklaringer, da den giver et tal (p-værdi) på sandsynligheden for, at det er den stokastiske variation, der er årsag til den fundne forskel. Dette udtrykkes i et tal mellem 0 og 1, hvor 1 betyder, at sandsynligheden er 100 %. Er p- værdien lille, kan man se bort fra, at forskellen skyldes ukendte faktorer, hvilket lader behandlingen tilbage til at forklare den observerede forskel. Er p- værdien derimod stor, kan 21

det ikke udelukkes, at forskellen skyldes tilfældighed. Jo mere sandsynlig, des mindre p- værdi (Lund & Røgind, 2004, s. 18-20). Man fastlægger et signifikansniveau dvs. en sandsynligheds grænse for, hvornår man kan tro på resultaterne ud fra forskellige kliniske overvejelser. Er p- værdien mindre end det satte signifikansniveau, er undersøgelsen statistisk signifikant. Ofte bliver signifikansniveauet sat til 5 % 0,05 (Lund & Røgind, 2004, s. 18-20). Opgavens videnskabsteoretiske udgangspunkt (Fælles) I enhver videnskabelig sammenhæng vil et paradigme være en anerkendt model på god forskning. Paradigmet er således en fælles videnskabelig arbejdsmetode med standarder for bedømmelse af viden, dvs. vi vil altid have et forudindtaget mønster, når vi forsker. Ifølge Kuhn vil vi aldrig kunne løsrive os fra dette mønster, som former den måde, vi anskuer verdenen på. Dette vil forme de konkrete undersøgelsesresultater. Enhver videnskab vil derfor være påvirket at det herskende paradigmes spilleregler for god videnskablig praksis. Paradigmet vil derfor være den videnskabelige kultur. Vi vil kun sjældent være bevidste omkring, hvilket paradigme vi arbejder indenfor. Ved forskning må vi være bevidste om, at vores observationer er paradigme afhængige (Birkler, 2007, s. 124-130). Naturvidenskaben som paradigme forudsætter, at der kun findes en objektiv virkelighed, og den praktiske anvendelse af paradigmet baseres på den logiske positivisme. Positivisme repræsenterer den filosofiske grundholdning, at viden er det vi kan se, høre, måle og veje. Den logiske positivisme har som formål, at virkeligheden skal beskrives og forklares gennem det objektive, uden den subjektive tilgang (Birkler, 2007, s. 52-55). I nutidens samfund synes tendensen at gå i modsat retning af den logiske positivisme, da alle professioner skal fremstille netop deres metode på baggrund af fagets særlige interesser og værdier. I sundhedsarbejde vil det være svært at forholde sig objektiv i alle situationer, da man har med mennesker at gøre, der er komplekse undersøgelsesobjekter. I det fysioterapeutiske fag er det derfor højst relevant i nogle tilfælde at have en naturvidenskabelig og humanvidenskabelig tilgang til forskningsområder. Denne tilgang er også relevant i vores studie, da vi ser på aktivitetsniveauet, der i høj grad evalueres til at være subjektivt og træder noget udenfor den logiske positivismes regler. Alligevel arbejder vi indenfor et naturvidenskabeligt paradigme, da vi forandrer en subjektiv måling til en objektiv 22

score. Grundelementerne i logisk positivisme er stadig vigtige at forholde sig til, da de kan bidrage til en fortsat videnskabeliggørelse af sundhedsprofessionerne (Birkler, 2007, s. 52-55). Materiale og Metode (Fælles) Designet (Julie Rasmussen) Studiet er et deskriptivt retrospektivt studie baseret på en spørgeskemaundersøgelse blandt skulderopererede patienter, der gennemgår postoperativ specialiseret fysioterapi på 1 hospital bestående af 2 matrikler i hovedstadsområdet. Beskrivelse af materialet (Marthe Strandbakke) Data er indsamlet fra to matrikler i ergo og fysioterapiafdelingens ortopædkirurgiske afdeling; på baggrund af et ønske om at vurdere effekten af det postoperative tilbud på gruppeniveau (diagnosegrupper, OE -gruppe) ved hjælp af QuickDASH spørgeskemaet. Den traditionelle måling af effekten af genoptræningen er den subjektive udmelding, der vises gennem anamnese sammen med den objektive undersøgelse. Som et led i at måle denne fremgang, har hospitalet implementeret QuickDASH spørgeskemaet, der har funktions- og aktivitetsniveau som hovedfokus. Dette som et supplement til den normale KFA undersøgelse, der indeholder aktiv og passiv ROM (Range Of Movement) og VAS (Visuel Analog Skala). Projektstart på hospitalet var den 1/6/2014, og de har siden da udleveret QuickDASH spørgeskema til OE patienter. Patienterne skal udfylde et QuickDASH spørgeskema ved første og sidste ambulante konsultation. Spørgeskemaundersøgelse (Julie Rasmussen) Spørgeskemaet QuickDASH blev anvendt som undersøgelsesmetode. Skemaets spørgsmål var svarstrukturerede dvs. på forhånd givne svarmuligheder. Den videnskabelige forskningsmetode, hvorpå der måles ud fra spørgeskemaet, er kvantitativ, da de konkrete spørgsmål er operationaliseret; det vil sige målbare. Den kvantitative metode lægger større vægt på oplysninger, der kan måles og analyseres på flere variabler via statistik. Denne form for dataindsamling kan være relevant for praktikere. Formålet med at anvende denne metode er at få perspektivering på de forhold, man står i. (Jacobsen, Madsen, Schnack, Wahlgren, 1999, s. 115-118). 23

Valget af netop QuickDASH skyldes et ønske om at kunne se effekten af det postoperative tilbud på gruppeniveau. Spørgeskemaet kan bruges som supplement til undersøgelse på kropsniveau og koncentrere sig om funktions- og aktivitetsniveau. Disse mål opfylder QuickDASH. Teori og evidens vedrørende skemaet er blevet afdækket gennem søgninger i PubMed. Inden for den kvantitative forskningsmetode er det essentielt for resultatets kvalitet at måleredskabet er validt og reliabelt. Validitet (gyldighed) vil sige, om forskningsmetoden undersøger det, man ønsker at undersøge. Reliabilitet (pålidelighed) er inden for kvantitativ metode graden af reproducerbarhed. Vil gentagne undersøgelser af den samme problemstilling give de samme resultater med fx forskellige fysioterapeuter til at instruere i testen? (Kock, Vallgårda, 2007, s. 82) QuickDASH er som tidligere nævnt i teoriafsnittet et redskab med stærk evidens for høj reliabilitet og validitet. Det er et af de hyppigste og bedst testede måleredskaber til selvrapportering af skulderens funktion og symptomer (Angst, et al., 2011, Introduction) Deltager rekruttering (Marthe Strandbakke) Inklusionskriterier og eksklusionskriterier Hospitalets inklusionskriterier for patienterne: - Alle OE patienter der er opererede på ortopædkirurgisk afdeling O eller M, og som ses minimum 2 gange ambulant af ergo eller fysioterapeut. - Alle patienter skal kunne læse og forstå dansk. I alt er der blevet udfyldt over 500 QuickDASH spørgeskemaer fra de to matrikler, og alle patienter har gået til genoptræning i fysio- og ergoterapiafdelingen i tidsperioden januar 2014 til december 2015. Inkluderet i projektet: - Patienten skal være set i fysioterapiafdelingen efter ortopædkirurgisk intervention. - Patienten skal have udfyldt spørgeskema ved første og sidste behandling i fysioterapeutisk afdeling i hospitalsregi eller maksimum 7 dage efter sidste behandling. I alt er der 82 deltagere der har udfyldt QuickDASH spørgeskemaer fra matrikel 1, der er set i fysioterapiafdelingen, og 30 deltagere fra matrikel 2, der er set i fysioterapiafdelingen, tidsperioden januar 2014 til december 2015 (se figur 1). 24

Ekskluderet fra projektet: - Grundet kun 1 udfyldt spørgeskema: 18 mænd, 11 kvinder. - Grundet mangel på dato: 3 mænd, 1 kvinde. - Grundet manglende svar i spørgeskema: 1 kvinde. - Grundet udfyldt skema nr 1 inden operation: 2 mænd, 1 kvinde. - Alle spørgeskemaer, der er udfyldt midt i et forløb: 4 spørgeskemaer. Figur 1: Flowchart deltagerrekruttering Dataindsamling (Julie Rasmussen) Spørgeskemaet QuickDASH blev anvendt som undersøgelsesmetode. Spørgeskemaet udleveres til en gruppe respondenter, i dette tilfælde ambulante skulderopererede patienter på hospitalerne umiddelbart efter den første påbegyndte postoperative konsultation hos fysioterapeut og lige inden patienten afsluttes i hospitalsregi. Alt efter hvornår dette var gældende for det individuelle forløb. 25

Interventionens rammer bestod i, at deltagerne deltog i specialiseret fysioterapi. Dataindsamlingen er stadig løbende, men materialet i projektet er hentet i tidsperioden fra 2014 til 2015 for at afgrænse og sikre alle patienternes data. Indsamlingen af skemaerne og rekrutteringen af patienter til studiet har fysioterapeuter på de deltagende hospitaler stået for. Kontaktfysioterapeuten læste vejledningen for patienten, hvorefter denne selv læste og besvarede spørgsmålene. Fysioterapeutens ansvar lå i at tjekke at alle spørgsmålene var besvaret, at pt. havde skrevet navn, operationsdato og udfyldelses dato. Patienterne udfyldte spørgeskemaerne i forlængelse af deres individuelle behandlinger på stedet. Opgaven er en del af et igangværende forskningsprojekt. Studiet omhandler både fysioterapeuter og ergoterapeuter, men fokus er på den fysioterapeutiske del for at afgrænse emnet. Herefter blev spørgsmålene videregivet til statistisk behandling. Alle svarene fra den enkelte deltager blev registreret i et EXCEL ark. Patienterne blev anonymiseret i form at et tal, hvilket gjorde det muligt at tjekke data igen hos alle deltagerne. Der blev givet tilgang til deltagernes journaler på hospitalet, og ud fra disse blev der trukket oplysninger fra journalen omkring patienterne arbejde, rygning, og hvilken en arm, der var kompromitteret. Dette foregik over en tidsperiode fra d. 31/3-2016 til d 8/4-2016. Den systematiske indsamling af dataene blev registreret i et indsamlings ark i EXCEL, hvor svarene fra den enkelte deltagers spørgeskema også var indtastet. Databearbejdningen og journalgennemgangen blev gennemarbejdet af os. Afvigelser i undersøgelsen bestod i, at enkelte deltagere ikke havde besvaret inden for tidsperioden. Lå besvarelsen længere inde i forløbet, blev dette registreret, da de havde svaret under andre omstændigheder end de nyopererede. Andre afvigelser bestod i manglende data, da QuickDASH forudsætter, at 10 ud af 11 spørgsmål skal være besvaret eller, at deltagerne ikke havde udfyldt besvarelsesdatoen. Under databearbejdningen og analysen er der forsøgt at behandle data uden forudindtagethed. Der er også blevet taget højde for bias under indsamling af data, da kontaktfysioterapeuten skal læse vejledningen direkte op for pt. uden egne bemærkninger, men dette har ikke været muligt at kontrollere. 26

Databearbejdning (Fælles) Efter indsamlingen af data til stikprøven, er første skridt at bearbejde den ved at beskrive den med deskriptiv statistik (Lund & Røgind, 2004, s. 10). Data er bearbejdet ved at anvende mean-værdi (gennemsnit) i udregninger af de forskellige parametre, som for eksempel gennemsnitlig score fra spørgsmålene i spørgeskemaet. Denne metode er brugt for nemt statistisk at kunne sammenligne det forskellige talmateriale. I tillæg er der blevet anvendt procentvis fordeling ligeledes for at gøre det mere sammenligneligt. Mean-værdi (middelværdi) og procentvis fordeling kaldes deskriptiv statistik (AARHUS UNIVERSITET, 2016, Deskriptiv statistik). Som et redskab til at håndtere data til statistiske analyser, har vi benyttet SPSS (Statistical Package for Social Science) version 22.00. Der findes som nævnt tidligere i teoriafsnittet forskellige typer variable, som skal behandles på forskellig måder. Vores data måles på tre forskellige skalaniveauer; Ratio-interval, Ordinal og Nominal. Et eksempel på brug af Ratio-interval skala i vores projekt er Udregnet score 1 og Udregnet score 2, da disse kategorier indeholder talværdier, der har en fast måleenhed (score) (se bilag 2). Spørgeskemaet QuickDASH er inddelt efter ordinalskala, da spørgsmålene er inddelt i svaralternativer. Der bliver også i studiet benyttet nominalskala ved udfyldelse af fx køn, som defineres ved at alle genstande, der måles, skal kunne placeres i en kasse (Lund & Røgind, 2004, s 24-28). De indsamlede data er blevet udfyldt i et excelark under forskellige kategorier. Patienternes diagnose, køn, aldersgruppe, arbejde og hospital blev angivet i talværdier. Årsagen til dette var, at de senere statistisk kunne blive bearbejdet i SPSS. Det var flere kategorier indskrevet i excel, disse blev ikke inkluderet i resultatet, da der ikke var nogen signifikante forskelle, eller der manglende oplysninger. Et eksempel på en af de manglende oplysninger er kategorien Hø/Ve, hvor der ikke var tilstrækkelig information i patientjournalerne om patientens dominante hånd (se bilag 2). Resultaterne af spørgeskemaet er vurderet på baggrund af p-værdien. Signifikansniveauet ligger på 0,05 (5 %), hvilket er en hyppig anvendt procentværdi i forskning. Vores cut off point sættes ved en udregnet score på 15, da denne score er definitionen på at være skulderrask (Angst, et al., 2011, Score interpretation). I forhold til missing values har vi valgt at eksludere alle spørgeskemaer, der ikke opfylder kravet fra de, der har udviklet QuickDASH spørgeskemaet. Hvis andre oplysninger manglede som fx. dato, blev disse 27

spørgeskemaer også forkastet. Deltagerne i spørgeskemaundersøgelsen havde en stor variation inden for besvarelsen af spørgeskema nr 1. Dette skyldes forskellige procedurer postoperativt og komplicerede forløb. For at undgå at ekskludere et stort antal af patientgruppen, delte vi deltagerne ind i to kategorier, indenfor tidsramme og udenfor tidsramme. Indenfor tidsramme er sat til at være 1-15 dage efter operation, da dette er sat som værende standard for opstart af genoptræning for alle de gældende diagnoser. De, der er havnet uden for denne ramme, er blevet medtaget og inkluderet i studiet, da vi kan se, at deres score ender det samme sted. Vores formål er at se på udviklingen efter specialiseret fysioterapi, og begge grupper ender nemlig ca. det samme sted (se tabel 1). Tabel 1: Udregnet score for deltagere indenfor og udenfor tidsramme. UDREGNET SCORE ANTAL MEAN UDREGNET SCORE 1 (INDENFOR TIDSRAMME) UDREGNET SCORE 2 (INDENFOR TIDSRAMME) 54 56,44 27,70 UDREGENT SCORE 1 (UDENFOR TIDSRAMME) UDREGNET SCORE 2 (UDENFOR TIDSRAMME) 21 46,90 26,38 For at kunne foretage en fornuftig statistisk analyse er data blevet samlet på en overskuelig måde gennem tabeller og grafiske fremstillinger, herunder histogrammer som for eksempel søjlediagram og punktdiagram (Lund & Røgind, 2004, s 44-45). De etiske aspekter (Marthe Strandbakke) De følgende afsnit bygger på Lindahl & Juhls (2014, s. 62-63) fremstilling af etik - gjorde jeg det rette. Ifølge den nationale videnskabsetiske komite (VEK) skal alle sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter, der involverer mennesker eller menneskeligt biologisk materiale, anmeldes og derefter godkendes, inden forskningsprojektet sættes i gang (Den nationale videnskabsetiske komite, 2014). En række forsøgstyper, skal dog ikke anmeldes. Blandt disse er undersøgelser, der har spørgeskema eller interview som metode (Den nationale videnskabsetiske komite, 2013). For at være på den sikre side er der alligevel blevet taget kontakt til VEK, som har bekræftet, at projektet ikke behøvede godkendelse. Dette grundet, at data er indsamlet som led i et patientforløb med samtykke fra patienterne. Sundhedsvidenskabelige private forskningsprojekter, som skal anmeldes til det videnskabsetiske komitesystem, skal efter en ændring i reglerne 15. maj 2012 ikke længere anmeldes til Datatilsynet (Datatilsynet, 2015a). Heriblandt er studerendes bachelor - og 28

specialeopgaver. Det er dog vigtigt at præcisere, at det er et krav, at indsamling og registrering af personoplysninger skal ske med udtrykkeligt samtykke fra de personer, oplysningerne vedrører (Datatilsynet 2015b). Samtidig skal Persondataloven stadig overholdes. Alle krav respekteres i dette projekt, igen fordi at data er indsamlet som led i et patientforløb, hvor patienterne har givet samtykke. Som fysioterapeuter og sundhedspersonale efterkommer man etiske regler, heriblandt tavshedspligt, der vedrører helbred og andre fortrolige oplysninger om deltagende personer (Retsinformation.dk, 2014). Videregivelse af helbredsoplysninger fra patientjournaler er tilladt i sammenhæng med et konkret forskningsprojekt, selvom dette ikke er omfattet af lov om videnskabsetisk behandling (Retsinformation.dk, 2014). I alle tilfælde skal man have tilladelse fra sundhedspersoner, der behandler den enkelte patient, ved efterfølgende kontakt til patienten (Retsinformation.dk, 2014). Under projektperioden har vi haft kontakt med den fysioterapeut, der har indsamlet data, og ingen patienter har været kontaktet. I dette projekt udtrækkes 100 % anonyme data ved, at journalerne i dataindsamlingen blev anonymiseret med et nummer, så at ingen personoplysninger under nogen omstændigheder er blevet offentliggjort. Hele databearbejdningen er foretaget på et af hospitalerne, hvor alle spørgeskemaerne til enhver tid er opbevaret, da de indeholder patientinformation. Spørgeskemaerne bliver opbevaret på vores eksterne vejleders kontor, der er aflåst, når ingen er på arbejdet, for at undgå offentliggørelse af personoplysninger. Litteratursøgning (Julie Rasmussen) Anvendt litteratur blev blandt andet fundet gennem systematiske litteratursøgninger på den anvendte database PubMed, det amerikanske "National Library of Medicine s". PubMed indeholder artikler fra 4-5.000 medicinske tidsskrifter (Larsen, (2011), Medline/PubMed). Databasen Cinahl, som indeholder referencer til artikler fra tidsskrifter, dækker bl.a. sygepleje, ergoterapi, fysioterapi, radiografi og jordemoderfag m.m. blev også benyttet. Derudover blev der foretaget søgninger på Cochrane Library. PICO, som er en evidensbaseret søgestrategi, der hjælper med at afgrænse samt at gentage søgningerne, blev benyttet i PubMed. PICO står for: P: Patient/problem. I: Intervention. C: Comparison. O: Outcome. Ved søgninger, der ikke omhandler effekten af en bestemt intervention, men litteratur vedrørende et bestemt begreb benyttes PICo (Patient/Population/Problem - Interest Context) (PHBBIBLIOTEK, u.å., PICO/PICo). 29

I forbindelse med litteratursøgningen på Pubmed blev der udarbejdet en søgematrix. Søgematrixen er lavet ud fra PICo/PICO og tager i dette eksempel afsæt i søgninger på spørgeskemaet QuickDASH (se bilag 4). Der blev lavet en bloksøgning i CINAHLs søgefeldt samt i PubMed via PICo/PICO s 3 til 4 komponenter. Dette foregik med en kombination af Booleske operatorer, hvor man udvider sin søgning ved at kombinere synonymer med "or" eller indsnævrer sin søgning ved at skrive "and". Ved bloksøgning kombineres "and" og "or" (Danske sygeplejeråd, 2008, søgemodeller). Inklusions og eksklusionskriterier bestod blandt andet i afgrænsning af søgning via PubMeds/CINAHLs filtersystem. Publiceringsdatoen for studiet blev sat til højst 10 år for at studiet er bedst muligt opdateret og klinisk relevant i forhold til mulige ændringer. Via filtersystemet blev publikationstypen indsnævret til randomiserede kontrollerede studier (RCT) eller systematiske reviews. Dette er på baggrund af viden om evidenshierarkiet. Evidenshierarkiet benyttes til at udvælge de forskningsartikler med højeste evidens, hvilket primært er RCT og systematiske reviews (Sundhedsstyrelsen, i.a., Noget evidens er bedre end andet). Alene på baggrund af artiklernes titler blev flere studier frasorteret. Dette gjaldt bl.a.artikler fundet på CINAHL, da studierne omhandlede personer med brystkræft eller oversættelser af QuickDASH til andre sprog. Studierne fra databasen Cochrane blev ligeledes frasorteret, da artiklerne ikke omhandlede skulderskader, men derimod skader/frakturer på underarm og hånd. Derefter blev de resterende studiers abstracts gennemgået og igen frasorteret i forhold til relevansen for denne opgave. Der blev derefter lavet en overordnet vurdering af studiets kvalitet. Det er nødvendigt at lave en kritisk vurdering af et studie for at estimere, hvor højt evidensgrundlaget er. Studiets resultat skal ikke være påvirket af bias. I nedenstående flowchart er der lavet en visualisering af et eksempel på en søgeprocess. 30

Figur 2: Flowchart Figur 2 viser en oversigt over processen i forbindelse med udvælgelsen et af studiets anvendte artikler; Measurement properties of the QuickDASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) outcome measure and cross-cultural adaptations of the QuickDASH: a systematic reviiew. (Kennedy et al, 2013). Der er udfyldt en checkliste for studiets design til kritisk bedømmelse af artiklen (se bilag 3). Anden viden blev indhentet fra kædesøgning, hvor man tager udgangspunkt i de referencelister/litteraturlister, der ligger under artikler, bøger og hjemmesider. I sundhed.dks referencelister var der flere PubMed forskningsartikler. 31

Anden anvendt litteratur bestod af faglitteratur fra biblioteker fundet gennem intuitiv søgning på bibliotekernes hjemmeside samt litteratur fra studiets pensumliste. Google blev også anvendt til at finde hjemmesider såsom Sundhedsstyrelsens (Henriksen & Nielsen, 2007, s. 34). Resultater (Fælles) Resultatafsnit over de primære variabler (Marthe Strandbakke) Parametrene Arbejde, M1(Matrikel 1) /M2(Matrikel 2), Rygning og Aktivitetsniveau, der er indhentet fra journalen, er ikke blevet viderebearbejdet. Dette er på grund af ingen signifikant forskel mellem grupperne. Derudover bliver enkelte spørgsmål heller ikke viderebearbejdet, da de ikke skiller sig ud. Grundet mangelfulde oplysninger i journalen, er parametret HØ/VE heller ikke blevet analyseret videre i opgaven (se bilag 2). Deltagerne, der opfylder inklusionskriterierne, er 47 af 96 patienter fra Hospital 1 set i fysioterapien, og 28 af 44 patienter fra Hospital 2. Dette udgør en total på 75 patienter, der er blevet analyseret og bearbejdet. Af disse patienter er gennemsnitsalderen 60 år, og aldersspredningen er fra 27-88 år. Der medvirker 34 mænd og 41 kvinder i studiet (se tabel 2). Tabel 2: Oversigt over de primære variabler. Tabellen viser fordelingen i antal, procent eller mean (gennemsnit). Parameter Antal Procent /Mean (gennemsnit) KØN: Mænd(M)/Kvinder(K) 34 (M)/41 (K) 45,3%/54,7% ALDER: aldersspredning: 27-88 år 60,36 (mean) ARBEJDE: Stillesiddende Fysisk krævende Uden beskæftigelse 11 (M) 13(K) 8 (M) 6(K) 15(M) 22(K) Hospital 1 47 62,67% Hospital 2 28 37,33% OPERATION: Rotatorcuff Alloplastik Kapselektomi Andet Tidsramme1 (indenfor tidsramme) Tidsramme2 (udenfor tidsramme) 16 (M) 17 (K) = total: 33 6 (M) 12 (K) = total 18 3 (M) 12 (K) = total 15 9 (M) 0 (K) = total 9 14,67%/17,33% 10,67%/8% 20,00 %/29,33% 44% 24% 20% 12% 54 72% 21 28% 32

Figur 3: Cirkeldiagram over fordelingen af køn og aldersgrupper generelt. Figur 3 viser en procentvis fordeling mellem køn og aldersgrupper for de 4 operationsgrupper (Rotator cuff, Alloplastik, Kapsulotomi og Andet) sammenlagt i studiet. Resultatafsnit over sammenligning mellem udregnet score 1 og 2 (Marthe Strandbakke) Tabel 3: Sammenligning mellem udregnet score 1 og 2 hos de 4 operationsgrupper. Between groups Udregnet score 1 *udregnet score 2 p-værdi 0,791 Udregningen i tabel 3 viser, at der ikke er nogen signifikant forskel mellem disse grupper fra udfyldt spørgeskema 1 til udfyldt spørgeskema 2. Der er altså ingen gruppe, der skiller sig markant ud fra de andre grupper i udregnet score. P-værdien ligger under de 0,05 (5%), der afgør om resultatet er signifikant eller ikke, hvilket dette er. 33