Metodebeskrivelse Integreret udredningsforløb for børn med psykiatriske problemstillinger

Metodebeskrivelse Integreret udredningsforløb for børn med psykiatriske problemstillinger Med udgangspunkt i erfaringer med samarbejdsprojekt imellem Kolding Kommune og Børne- og Ungdoms Psykiatrisk Afdeling, Kolding Marts 2014 Implement Consulting Group P/S Tel +45 4586 7900 CVR 32767788 Strandvejen 56 Email info@implement.dk Bank 4845-3450018236 2900 Hellerup www.implement.dk SWIFT DABADKKK Iban DK3030003450018236

Indhold 1. Indledning... 2 2. Målgruppe... 2 3. Formål... 3 4. Metode... 3 5. Implementering... 4 6. Effekt og økonomi... 6 1. Indledning Denne metodebeskrivelse bygger på erfaringer og resultater fra udviklingsprojektet Den Trygge Vej - et samarbejde mellem Kolding Kommunes Pædagogisk Psykologisk Rådgivning (fra nu PPR), Familieafdeling, Handicapafdeling og Kolding Sygehus, børnepsykiatrisk afdeling (fra nu BUPA). Projektet er gennemført i perioden 2011-2013 som en del af det landsdækkende projekt Integrerede Forløb for Sindslidende. Projektet er udført i samarbejde med Socialstyrelsen og er finansieret af satspuljemidler. Projektet har haft fokus på børn mellem 5 og 13 år og deres forældre. Alle børn i aldersgruppen, som blev vurderet at have behov for afklaring af en mulig psykiatrisk problemstilling på den børne- og ungdomspsykiatriske afdeling på Kolding Sygehus i projektperioden, har været omfattet, i alt 87 børn. Den udviklede samarbejdsmodel sætter barnet og familien i centrum og sætter rammerne for et effektiviseret, integreret og tværsektorielt udredningsforløb med henblik på at skabe bedre forudsætninger for gensidig supplering og koordinering af viden i udredningsforløbet på tværs af sektorer og involverede aktører. Projektet er evalueret af SFI, og evalueringen kan læses her http://www.sfi.dk/rapportoplysninger-4681.aspx?action=1&newsid=4176&pid=9267 Evalueringen viste, at: Forældrene til børn i forsøget Den Trygge Vej oplever, at de er blevet hørt og inddraget i barnets forløb Medarbejderne giver udtryk for, at indsatsen er mere integreret Kolding Kommune og BUPA har efter projektets afslutning valgt at fortsætte med det integrerede udredningsforløb. 2. Målgruppe Målgruppen for indsatsen er børn mellem 5-13 år, som, PPR vurderer, har behov for en børneungdomspsykiatrisk udredning i behandlingspsykiatrien. Disse børn og deres familier oplever ofte meget langstrakte forløb, hvor frustrationer og manglende koordinering af indsatser og helheds-/forløbsfokus er kendetegnende for deres oplevelse. Der er ofte mange aktører, som er involveret i forløbet på tværs af sektorer og internt særligt i kommunen. Dette betyder, at behovet for koordinering af indsatserne og ikke mindst for fælles planlægning er betydeligt men ofte ikke indfriet. I udviklingsprojektet i Kolding blev alle børn, der blev henviste til børn- ungdomspsykiatrisk udredning i projektperioden omfattet af projektet. 47 børn har afsluttet et forløb i projektperioden, mens 87 børn i alt har deltaget. 2

3. Formål Formålet med anvendelsen af den integrerede udredningsmetode er:. 1. At give barnet og familien en kortere, sammenhængende og koordineret indsats af høj kvalitet. 2. At barnet og familien mærker overgangene mere glidende og uproblematiske. 4. Metode Modellen omfatter en række specifikke og velbeskrevne metoder og funktioner fra en detaljering af PPRs tilgang og opgaver i relation til mistanke, opsporing og praksis for visitering over fælles samtykke erklæring og specificering af udredningen i den børne- og ungdomspsykiatriske afdeling til samarbejdskonference med deltagelse af alle relevante parter inklusiv barnets forældre og den nødvendige administrative indsats, som udføres i hele forløbet af en sekretærfunktion. Modellen er således overordnet set en ramme og en række konkrete indsatser, som til sammen gør det muligt for fagpersoner på tværs af sektorerne at koordinere indsatserne og gennemføre et fælles udredningsforløb i samarbejde med forældrene. Derved kan indsatsen og undersøgelsen af barnets problemstilling ske inden for en kortere tidsramme og med en bedre kvalitet end tidligere. I det følgende er en række af de helt centrale metoder beskrevet overordnet. Barnets team Barnets team nedsættes i starten af forløbet. En fast del af barnets team vil altid være familiens kendte PPR psykolog og den sagsansvarlige læge og sygeplejerske eller psykolog fra børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling. Derudover kan der være en familierådgiver og/eller handicaprådgiver fra kommunen, skolen/børnehaven/sfo alt efter familiens og barnets specifikke problemstilling og situation. For at sikre afstemning og koordination af de muligheder, de forskellige instanser har for at støtte barnet og dennes familie, mødes barnets team på et formøde. Der koordineres ift. barnet og familiens behov og mulige indsatser på tværs af instanser, men der træffes ikke beslutninger på formødet. Denne afstemning er helt nødvendig (og forventet af forældrene), for at indsatserne kan 3

opleves som sammenhængende og reducere indtrykket af, at de tværsektorielle indsatser er usammenhængende og ukoordinerede. Fast kontaktperson for familien Den faste kontaktperson er familiens kendte PPR psykolog (eller eventuelle familierådgiver). Familien kan ringe/skrive til den faste kontaktperson, så kan han/hun hjælpe dem videre med spørgsmål undervejs i undersøgelsesforløbet. Dette gælder naturligvis kun i de tilfælde, hvor barnet er tilknyttet PPR. Henvises barnet fra fx egen læge er behandleren (typisk en psykiatrisk sygeplejerske) i BUPA kontaktperson. Tværsektoriel koordinering Som et helt centralt element i metoden er desuden tværsektoriel koordinering af de undersøgelser af barnet, der skal gennemføres i udredningsforløbet. Målsætningen er, at omfanget af overlappende eller deciderede gentagelser af undersøgelser på tværs af PPR og BUPA minimeres. Koordineringen kan eventuelt også give mulighed for, at nogle af undersøgelserne fx en skoleobservation - gennemføres i samarbejde mellem aktørerne. Dette med fokus på at udnytte de fælles ressourcer maksimalt og ikke mindst på, at forældre og barn oplever en fokuseret og entydig indsat i forløbet.. Tværsektoriel samarbejdskonference og fælles plan Udredningsforløbet afsluttes med en tværsektoriel samarbejdskonference om den fælles behandlingsog indsatsplan. På konferencen deltager barnets team, børnehave/skole/sfo og eventuelt egen læge sammen med familien. På mødet kan familien få svar på spørgsmål som: Sker der ændringer i barnets skolegang, hvad er der behov og muligheder for af støtte til familien, og hvem har ansvar for hvad? 5. Implementering Modellen bygger på en række grundlæggende antagelser om sammenhængen mellem de faglige indsatsers form og indhold og den virkning eller effekt, de har for målgruppen. Disse antagelser kan bygge på dokumenteret viden, eller de kan være baseret på personlig eller mere fælles erfaring. Uanset hvad de bygger på, er troen på antagelserne afgørende for, at man kan tro på, at modellen vil være effektiv for målgruppen. Hvis man skal kunne engagere ledere, medarbejdere og brugere og pårørende i denne måde at arbejde på, må man derfor også søge at skabe opbakning til disse antagelser. Disse antagelser udgør til sammen modellens forandringsteori: 1. Det er helt afgørende for familiens og barnets muligheder for at håndtere de udfordringer, de står med, at de er trygge ved og stoler på kvaliteten af den hjælp, de får fra kommune og sygehus 2. Denne tryghed og tillid styrkes, hvis samarbejdet mellem kommune (PPR, familieafdelingen, handicapafdelingen) og børnepsykiatrien fungerer, og man formår at fremstå som et sammenhængende tilbud til familien og barnet 3. Dette kan yderligere styrkes, hvis familien og barnet får tildelt en fast og kendt tovholder/kontaktperson med det formål, at vedkommende holder styr på familiens kontakter undervejs i forløbet 4. Igennem et tættere samarbejde mellem de forskellige instanser styrkes samtidig kvaliteten af det, den enkelte instans foretager sig i forløbet, fordi det bygger på en samlet forståelse af hele familiens situation 5. Det giver samtidig mulighed for at håndtere det samlede forløb mere omkostningseffektivt, fordi man undgår dobbeltarbejde, og man undgår at bruge unyttig tid på at forsøge at få fat i hinanden på tværs af de forskellige enheder 4

Implementeringsprocessen Implementering handler om, hvordan metoden og tilgangen går fra at være en idé eller en plan på et stykke papir til faktisk at være et omdrejningspunkt for arbejdet i de to organisationer. Det handler også om, hvordan metoden og tilgangen bliver så indarbejdet, at det kan føre til, at man når nye resultater med den sammenhængende indsats En række faktorer synes at være afgørende for vellykket implementering af tilgangen: Fælles kortlægning af, hvordan den eksisterende praksis faktisk ser ud fra alle perspektiver Opnåelse af gældende enighed om en fælles målsætning Fælles enighed om afgrænsning af målgruppe og af de behov, den givne målgruppe har og i den sammenhæng fælles overvejelser om håndtering af borgere uden for eller på kanten af målgruppen Involverende design eller tilpasning af metoden til den lokale kontekst Afprøvning og justering af tilgangen Skabelse af tillid. Adressering undervejs af kulturforskelle, uenigheder endda konflikter Konkretisering af, hvilke ledelsesmæssige beslutninger, der skal træffes, når tilgangen skal overgå fra pilotafprøvning til ordinær drift Klarhed om de gevinster, der kan nås, herunder af indsatser, der kan opgives eller reduceres, som følge af implementering af den udviklede metode eller tilgang Metodeloyalitet Det er afgørende for, at arbejdet i det tværsektorielle team lykkes, at det faktisk lykkes at skabe et egentligt tværfagligt samarbejde i teamet. Et egentligt tværfagligt samarbejde indebærer, at de forskellige medarbejdere med deres forskellige faglige udgangspunkter kan bidrage til forståelsen af borgerens situation og behov for behandling og støtte. Der skal således skabes en gensidig respekt imellem de forskellige faggrupper, og der skal fostres åbenhed overfor de andre faglige perspektiver på den fælles opgave. Derudover er det afgørende, at nogle af de forskellige skabeloner, der er udviklet, faktisk bliver brugt. Det nytter eksempelvis ikke så meget, at der er udarbejdet en fælles plan, hvis medarbejderne i det daglige alligevel først og fremmest forholder sig til hver deres henholdsvis behandlingsplan og handleplan. Den nødvendige udveksling af information stiller tre krav, som skal adresseres som led i implementeringen af den integrerede tilgang: Der skal være de nødvendige kanaler for udveksling af information. Der skal være prioriteret ressourcer til at varetage den nødvendige logistiske understøttelse af de praktiske og administrative opgaver, herunder sikring af mødebookinger, opfølgning på beslutninger osv. Der skal være en eller anden grad af fælles sprog. Der skal også være den nødvendige respekt for hinandens faglighed, således, at man faktisk lytter efter og er interesseret i at forstå, hvad det er den anden part har observeret eller mener i relation til barnet og familien. Organisatoriske forudsætninger Erfaringerne fra udviklingen og afprøvningen af Den Trygge Vej i samarbejde mellem Kolding Kommune og BUPA, Kolding har vist, at der er en række organisatoriske forudsætninger for et effektfuldt samarbejde. Eksempelvis kan følgende nævnes: 5

Afstemning og afklaring med fokus på barnet Der har været relevant at arbejde med de enkelte aktørers opfattelse af egen rolle i den samlede indsats overfor det enkelte barn og herunder præcisering af de helt grundlæggende, gensidige afhængigheder mellem indsatser, fagligheder og kompetencer, som går på tværs af sektorer og enheder. På baggrund af en sådan afstemning har det været muligt indgå i et gensidigt forpligtende samarbejde. Et samarbejde, hvor udviklingen og den kontinuerlige tilpasning kan ske i en fælles forståelse af, at der er et fælles overordnet mål om at forbedre den samlede indsats overfor det enkelte barn og dennes familie. Denne afstemning er ikke nem og gnidningsfri, og det er derfor nødvendigt, at der er kompetence og vilje tilstede, som kan understøtte diskussioner og dialog, som ikke altid er lige nemme, men tværtimod ofte konfliktfyldte. Dette er samtidig en forudsætning for, at deltagerne tør stille krav til hinanden og fastholde hinanden på de aftaler, der er indgået, og på den valgte metode. Viden om ressourceforbrug før implementering af ny metode Det har vist sig vanskeligt alene at fokusere på de kvalitetsmæssige fordele, den nye metode har medført, selv om der i medarbejdergruppen har været en næsten entydig oplevelse heraf. Det er ikke overraskende også nødvendigt at kunne vurdere og italesætte, at den nye metode er mere omkostningseffektiv end tidligere praksis. Dette er i sig selv vanskeligt, da effekterne af en bedre udredning i forhold til barnet måske først ses en vis tid efter afslutningen af udredningsforløbet. Det er derfor også nødvendigt at se på, om selve udredningsforløbet opleves som mere effektivt. Dette er gennemgående blevet udfordret af, at man ikke kender det faktiske ressourceforbrug i et langvarigt udredningsforløb, hvor koordination mellem aktørerne er sporadisk og spredt over lang tid. Derfor kan et ekstra møde opleves som noget ekstra, der bruges ressourcer på, fordi den tidligere praksis tidsforbrug på fx koordination ikke har været opgjort.. Kontinuerligt ledelsesmæssigt fokus En yderligere læring fra projektet har været, at det ledelsesmæssige fokus kan være svært at fastholde. Det stiller meget store krav til den lokale leder af indsatsen eller i dette tilfælde projektledelsen. Det er derfor en forudsætning i et samarbejdsprojekt eller i en egentlig fælles opgaveløsning, at der er placeret et ansvar i begge sektorer, og at der er en tydelighed i kommunikationen til de respektive linjeledere om behovet for deres løbende beslutningstagen i forhold til konkrete spørgsmål. Samtidig er det nødvendigt, at man fra starten bliver enige om, hvilket ansvar og hvilke beslutningsmæssige rammer det fælles projekt/løsning har, uden at en overordnet ledelse eller tværsektoriel, fælles styregruppe skal involveres. 6. Effekt og økonomi Vurdering af den driftsøkonomiske virkning af at arbejde med mere integrerede og sammenhængende forløb på tværs af sektorer består af to elementer. På den ene side er der spørgsmålet om, hvorvidt det kan lade sig gøre, at igangsætte en udvikling, der indebærer, at borgeren/patienten får mindre behov for hjælp. Her kan der f.eks. være tale om at undgå uhensigtsmæssige indlæggelser, reducere behovet for behandlingsydelser, eller reducere behovet for hjemmevejledning eller andre kommunale indsatser. På den anden side er der spørgsmålet om, man, hvis man implementerer en mere samlet tilgang til borgeren/patienten, kan reducere det løbende sagsbehandlings- og koordinationsarbejde. En væsentlig effekt af det integrerede udredningsforløb er, at familierne i langt højere grad end før projektet oplever, at de er blevet hørt og inddraget i barnets forløb. På samme vis oplever de, at der er skabt klarhed over mulighederne for støtte og bistand efter udredningen er afsluttet. Medarbejderne i såvel kommune som børne- og ungdomspsykiatrien oplever også, at indsatsen er mere integreret end tidligere, og at udredningsforløbet er mere tilfredsstillende for medarbejderne og for familierne. Overordnet betragtet er det forudsat, at den tid, der tidligere blev brugt på at sagsbehandle meget langvarige sager herunder fx at rykke for svar, følge op osv. - langt overstiger den tid, der bliver anvendt på de fælles møder, som er en central del af metoden. 6

Det er endvidere hypotesen, at der gennem opbygning af gensidig tillid til de faglige kompetencer kan effektiviseres på det ressourceforbrug, som følger af: 1. Henvisninger til børne- og ungdomspsykiatrisk udredning, som ikke er relevante. (I Den Trygge Vej er alle henvisninger blevet relevante.) 2. Gentagelser eller overlap af undersøgelser fx skoleobservation ved PPR og efterfølgende ved børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling. For så vidt angår familien er det entydigt, at et velkoordineret og integreret udredningsforløb sparer megen spildtid og ikke mindst frustrationer og usikkerhed. Dette forventes også at afspejle sig i det efterfølgende forløb, som mange familier vil have med fx handicapafdeling eller familierådgivning, som med metoden langt tidligere er inde i den konkrete sag og er afstemt i relation til behov og muligheder. Gennemsnitsprisen for et forløb i Den Trygge Vej var 7.646 kr. Det mindst omkostningstunge forløb i Den Trygge Vej har været på 3.083 kr., det mest omkostningstunge forløb har været på 12.121 kr. 7