KOGNITIV TERAPI 919 Mindfulness-baseret kognitiv terapi II Morten Sveistrup Hecksher Træning af bevidst nærvær Et eksempel på et mindfulness-baseret kognitiv terapi i forhold til tilbagevendende depres sive episoder. Tilbagevendende depressive tanker stimuleres blandt andet af at være i»doing mode«, forsøg på at slippe af med negative og anvendelse af»verbal problemløsningsteknik«. Gennem træning i MBCT lærer man gradvis opmærksomhedskontrol og undlader at give efter for disse impulser. Et uhensigtsmæssigt vedligeholdende system bliver erstattet af nærvær og bevidsthed om de indre processer. Et MBCT-program er som en manual, og behandlingen er systematiseret. Et eksempel er en»guidet spisemeditation«at spise en rosin med fuld opmærksomhed. Artiklen er en fortsættelse af artiklen om MBCT-I generelle principper i forrige nummer af Månedsskriftet. BIOGRAFI: Forfatter har været privatpraktiserende psykolog siden 2001 og har sin kliniske erfaring dels fra det psykiatriske behandlingssytem, dels fra sit arbejde i KognitivGruppen i Århus. KognitivGruppen arbejder med kognitiv terapi og mindfulnessbaseret kognitiv terapi og udbyder desuden psykoterapeutuddannelse og kurser i kognitiv terapi. FORFATTERS ADRESSE: KognitivGruppen, Rolighedsvej 45B, 8240 Risskov. E-mail: mh@kognitivgruppen.dk www.kognitivgruppen.dk I den foregående artikel blev de generelle principper for mindfulness og mindfulnessbaseret kognitiv terapi (MBCT) gennemgået. MBCT kan ligesom kognitiv terapi både foregå individuelt og i gruppe. I denne artikel beskrives et konkret eksempel på et træningsprogram i MBCT, og rationalet, metoden og rækkefølgen af elementer skitseres i forhold til et gruppeprogram. Dette program kan også praktiseres individuelt, hvilket forfatteren ofte har gjort i forhold til personer med stress, angst eller smerter. Så patienten får psykoedukation, hører om MBCT-træning, laver rosin øvelsen, melder tilbage på denne osv. Programmet kan tilpasses, så det kan bruges på den helt konkrete patient. MBCT-træning, 8-sessioners gruppeprogram I det følgende beskrives 8-sessioners-programmet i forhold til MBCT ved forebyggelse af tilbagevendende depressioner. Metoden er udviklet på baggrund af et forskningsprojekt i forhold til patienter med tilbagevendende depressive episoder. Projektet og metoden er nøje gengivet i (Segal et al, 2002). Første session beskrives nøje de følgende sessioner beskrives skematisk med henblik på formål, metode og hjemmearbejde. Programmet er rettet mod patienter, som er ude af den akutte depression og har haft tre eller flere depressive episoder.
920 KOGNITIV TERAPI Forsøge at bekæmpe Undgå, flygte Undertrykke Smerte Pinagtige tanker Ruminere Analysere Prøve at tænke igennem Pinefulde erindringer Blive ved med at spørge sig selv hvorfor Have travlt Fokusere på andres behov Fig. 1. Sammenhæng med uhensigtsmæssig vedligeholdende adfærd. Det indeholder psykoedukation og kombinerer mindfulness-træning med redskaber fra kognitiv depressionsbehandling (Segal et al, 2002). Herudover indeholder programmet elementer fra positivpsykologien, dvs. en del af psykologien, som har til hensigt at optimere den enkeltes ressourcer. 8-sessioners-programmet tager dels udgangspunkt i Marsha Linehans hypotese om, at humørafhængig og impulsstyret adfærd ofte hænger sammen med en tilværelse uden opmærksom (Linehan, 1993). Programmet har desuden inddraget erfaringer fra Jon Kabat-Zinns arbejde med stressreduktion (Kabat-Zinn, 1990). 8-sessioners-programmet er systematisk og manualiseret, så patienten gradvist indlærer opmærksomhedskontrol og decentreret forholden sig til indre begivenheder, om tanker og. Hypotesen bag programmet er, at tilbagevendende depressive (ruminerende) tanker stimuleres af: 1. At være i doing mode, automatpilotmode. 2. Forsøget på at slippe af med negative og opnå glæde. 3. Konstant sammenligning med hvordan man har det og hvordan man gerne vil have det. 4. At stole på»verbal problemløsningsteknik.«i Fig. 1 illustreres gennem loop sammenhængen mellem smerte, pinagtige tanker, ruminationer eller pinagtige erindringer, og uhensigtsmæssig vedligeholdende adfærd. Gennem træningen bliver patienten opmærksom på de uhensigtsmæssige loop, undlader at give efter for impulsen
KOGNITIV TERAPI 921 til at følge dem, og blot registrere dem når de dukker op. Det uhensigtsmæssige vedligeholdende system bliver derved erstattet af nærvær og bevidsthed om de indre processer (Segal et al, 2002). Indledende interview Det indledende interview varer omkring en time, og bygger på informationsmateriale sendt ud til patienten forud for dette. Der indgår psykoedukation omkring depression og medicin. Patienten informeres om programmet og også om, at deltagelse og udbytte i høj grad afhænger af, at den pågældende er vedholdende og tålmodig i forhold til træningen. Herudover at programmet indbefatter hjemmearbejde med tre kvarters til en times daglig træning. Træning af centrale færdigheder De centrale færdigheder, såsom koncentration, opmærksomhed og accept bliver som beskrevet i forrige artikel, pkt. 5 trænet systematisk i 8-sessioners-programmet. Træningen er manualiseret og tæt knyttet til en logisk fremadskridende progression i overensstemmelse med de øvelser, der bliver introduceret. 8-sessioners-programmet i MBCT (Tabel 1) I første session introduceres deltagerne endnu en gang til den konkrete arbejdsmetode og spillereglerne for deltagelse. At der primært er tale om træning af den enkeltes problemløsningsfærdigheder, og at det ikke er gruppeterapi. Ideen med træningen repeteres, og også nogle af de vanskeligheder, der typisk vil kunne opstå. Opmærksomheden ledes hen på vigtigheden i at lave hjemmearbejde mellem sessionerne. Det anføres også, at udbyttet hænger tæt sammen med vedholdenheden i forhold til at træne mellem sessionerne, og at udholde de, tanker og kropslige fornemmelser, der dukker op. Eksempel på øvelse Et eksempel på en øvelse er»guidet spisemeditation«: at spise en rosin med fuld opmærksomhed. Ideen med meditationen er, at deltagerne bliver opmærksomme på, at de dels kan være i oplevelsen af at spise rosinen. Det vil sige se den, smage den, lugte den, og også kan glide ud i associationer omkring den genstand, de har med at gøre. Der kan dukke erindringer op. De kan få associationer til andre gange, de har spist en rosin. Eller tanker om, hvad rosinen ligner. Eller glide ud i dagdrømme eller planlægge den tid, der kommer efter øvelsen. Træneren opfordrer til, at deltagerne fortæller de erfaringer/oplevelser, de havde under øvelsen. Det gøres ud fra ovenstående syv punkter, som beskrevet under pædagogisk metode i forrige artikel: Patient: Jeg synes, rosinen lignede et ansigt på en person, jeg ikke bryder mig om, og så mistede jeg lysten til at putte den i munden. Træner: Det lyder som om, du fik associationer til en person, du ikke kan lide. Lagde du mærke til nogen ting i kroppen, da du fik den tanke? Patient: Jeg fik lidt kvalme. Træner: Hvor var din opmærksomhed
922 KOGNITIV TERAPI Træning Udelukkende fokusere opmærksomheden på det at spise Mindfulness på dagligdags aktiviteter Fokusere opmærksomheden på en aktivitet som ofte bliver gennemført uden bevidst opmærksomhed (fx børste tænder) Bodyscanning På skift bringe opmærksomhed til forskellige dele af kroppen Mindfulness på åndedrættet Bruge åndedrættet som fokus for opmærksomheden 3 minutters breathing space Bruge opmærksomhed på åndedrættet i korte perioder på bestemte tidspunktet eller når det er nødvendigt Mindfulness på behagelige og ubehagelige hændelser Bruge dagligdags begivenheder til at fokusere opmærksomheden Mindfulness på kroppen At bruge kroppen til at fokusere opmærksomheden på Mindful yoga/strækkeøvelser/ gående meditation Fokusere opmærksomheden på kroppen når den gennemfører forskellige bevægelser Mindfulness på lyde, tanker og At bringe fokuseret opmærksomhed til tanker og Hvad kan læres? At blive opmærksom, bevidst nærværende i modsætning til at fungere i automatpilot-mode uden opmærksomhed Mindfulness kan afdække og transformere oplevelsen At blive opmærksom på hvordan vores opmærksomhed vandrer At bruge direkte oplevelsesorienteret viden At træne bevidst at bringe opmærksomhed til og fra krop eller tanker At relatere sig hensigtsmæssigt til at opmærksomheden vandrer Gentagen træning i at registrere, anerkende og vende tilbage til kroppen At tillade oplevelsen at være som den er At bruge åndedrættet som det er Registrere og relatere sig anderledes til mentale oplevelser såsom aversion At knytte sig selv til det aktuelle øjeblik Tabel 1. Beskrivelse af mindfulness-baseret kognitiv terapi-træning. Oversat fra Williams et al, 2006. At indrette sig så det bliver muligt at samle og koncentrere opmærksomheden At indrette sig hensigtsmæssigt når opmærksomheden vandrer Lære at forblive mild over for sig selv At identificere de forskellige tanker, og kropslige sensationer som bliver genereret automatisk som resultat af behagelige og ubehagelige oplevelser At blive opmærksom på fornemmelser, der dukker op i kroppen; behagelige som ubehagelige Lægge mærke til aversion i forhold til kropslige fornemmelser, når de dukker op Lære accept Lære en anderledes måde at relatere sig til tanker og (decentreret) Lære at relatere sig til tanker og på samme måde som det er muligt at relatere sig til lyde Lære at se tilbagevendende mønstre i tanker og
KOGNITIV TERAPI 923 henne, inden du fik associationen eller tanken? Patient: Jeg kiggede på den farve, rosinen havde. Den skiftede i farven, når jeg drejede den mellem fingrene. Den ændrede sig fra lys og over i det helt mørkebrune næsten sorte. Træner: Gik der tanker gennem dit hoved? Patient: Nej, det tror jeg ikke. Jeg var så optaget at undersøge, hvordan den så ud. Træner: Så når du er meget opmærksom på rosinen, går der ikke tanker gennem dit hoved. Ideen med rosinøvelsen er at øge deltagernes opmærksomhed på, at opmærksomheden kan være på det, vi fokuserer på, og at den også kan vandre ud i tanker/billeder nogle gange uden, at vi lægger mærke til det. Vi kan være i automatpilot-mode. Det vil sige ikke være til stede i det der er, men være i tanker om, dagdrømme eller planlægning. I samme session introduceres en guidet liggende meditation, en bodyscanmeditation. Gennem hele programmet opfordres deltagerne til at give slip på tanken om, at ting skal være på en bestemt måde, og i stedet være opmærksomme på, hvor deres opmærksomhed er, og hvad de er opmærksomme på. At være tålmodige og venlige mod sig selv uanset, hvilke oplevelser de måtte have. Dette aspekt er yderst centralt i mindfulness-træningen, da det hænger tæt sammen med det at fremme en generel accept af det, den enkelte måtte sanse eller tænke. Som ved kognitiv terapi gives hjemmearbejde til den efterfølgende uge. Hjemmearbejdet gennemgås i forbindelse med efterfølgende session, og der deles arbejdspapirer ud, som dels opsummerer væsentlige pointer fra træningen, automatpilot-mode, doing og being mode, og samtidig er en huskeseddel med hjemmearbejdet til næste session. Der udleveres en cd med alle guidede meditationer, og kursisten får til opgave at lave en bodyscan-meditation én gang dagligt i seks dage. Herudover skal den enkelte prøve at spise et måltid med fuld opmærksomhed. Gennemføre en rutineaktivitet, såsom at børste tænder, vaske op eller andet, igen med fuld opmærksomhed. Endelig skal deltageren udfylde et skema til registrering af de oplevelser, der dukker op, når den pågældende laver bodyscan-meditationen. Denne del minder om traditionel kognitiv terapi, idet meningen også her er, at registreringen øger opmærksomheden på dynamikken mellem opmærksomhed, tanker, og kropslige sensationer. Hjemmearbejdet gennemgås hver gang som det andet punkt på dagsordenen. Forklaringen på, hvorfor det ikke gennemgås først, er, at deltagerne skal trænes i at være i det der er, det de lægger mærke til, og det er derfor intentionelt først at starte med en øvelse eller meditation. Systematisk oversigt over 8-sessionersprogrammet, formål, metode og hjemmearbejde fra uge til uge kan ses i Bilag 1. I det følgende gengives de mest centrale øvelser, der indgår i 8-sessioners-programmet, og det pædagogiske formål med disse.
924 KOGNITIV TERAPI S Formål Metode Hjemmearbejde 1 At lede deltagernes opmærksomhed hen på opmærksom tilstedeværelse, being mode og automatpilot, doing mode At blive opmærksom på alle typer af fornemmelser, der dukker op i kroppen; behagelige og ubehagelige 2 Yderligere fokus på hvordan vores opmærksomhed vandrer ud i tanker og billeder Situationer + fortolkning = emotioner Opmærksomhed på kategorisering og at denne medfører en indskrænket sansning 3 Fokusere og decentrere i forhold til synsindtryk og i forhold til krop og åndedræt Opmærksomheden på, hvordan vores tanker kan være travle og spredte, og at vi bevidst kan bringe opmærksomheden på åndedrættet Mindful-bevægelse: stræk og gang. Det vil sige at bringe fuld opmærksomhed på fysiske strækkeøvelser (yoga) og fuld opmærksomhed på det at gå 4 At forblive nærværende Opmærksomheden og tankerne er mest spredte når man prøver at hænge fast i bestemte ting og undgå andre Mindfulness giver mulighed for at forblive nærværende ved at opleve ting på en anden måde Hjælpe med at sætte oplevelser i et bredere perspektiv og relatere anderledes til oplevelser Guidede meditationer I MBCT anvendes dels guidede meditationer og ikkeguidede meditationer. Formålet med de guidede meditationer er at støtte patienten i at bringe opmærksomhed til forskellige kropsdele eller tankeprocesser. Guidningen har også til formål, at patienten bringer venlighed og accept Rosinøvelse Bodyscan-meditation Mindfulness på åndedrættet Behagelig oplevelseskalender Tanker/-øvelse Se og høre meditation Strækkeøvelser Ubehagelig oplevelseskalender Meditation på krop og åndedræt Gående meditation Yoga Strækkeøvelser 40 min siddende meditation på åndedræt, krop, lyde og tanke Depressionens væsen, Automatisk tanke Spørgeskema 1. del af video fra MBSRprogram Bilag 1. Skematisk gengivelse af 8-sessioners-programmet i MBCT. S = session 1-8. Bodyscan-meditation efter cd, rutineaktivitet, mindfulspisning, registrering af øvelser på registreringsark Bodyscan-meditation Mindfulness på åndedrættet Behagelig oplevelseskalender og rutineakt Strækkeøvelser, yogaøvelser Ubehagelig oplevelseskalender Guidet siddende meditation efter cd i 30 40 min, når ubehagelige til, kropslige fornemmelser eller evaluerende tanker. Et eksempel på en del af en guidet meditation:»behandler: Hvis du mærker steder med ubehag eller negative, så prøv at lade din opmærksomhed vende sig mod
KOGNITIV TERAPI 925 S Formål Metode Hjemmearbejde 5 At tillade/lade være At relatere sig anderledes betyder at tillade ting at være som de er uden at dømme eller forsøge at ændre dem Accept er en stor del at det at tage vare på sig selv 6 Tanker er ikke facts Negative og tanker som følger dem begrænser vores evne til at forholde os nuanceret til forskellige oplevelser At lægge mærke til tankemønstre kan hjælpe os med ikke at identificere os med disse Hvis tankerne presser sig på opmærksomheden kan der arbejdes med disse ved at undersøge dem med en nysgerrig og venlig holdning 7 Hvordan kan jeg bedst hjælpe mig selv? Der er specifikke ting som kan gøres når depressionen truer Lav først en breathing space og beslut dig bagefter Enhver har sine egne advarselssignaler i forhold til tilbagefald Deltagerne i gruppen kan hjælpe hinanden med at lave planer for hvordan de bedst kan forholde sig til advarselssignalerne 8 At bruge det lærte i forhold til fremtidige humørdyk At opretholde en balance i livet kan hjælpes på vej gennem regelmæssig mindfulness-træning Bilag 1 fortsat. dette område. Så du bringer speciel opmærksomhed til lige netop det sted. Prøv at være åben og nysgerrig og undersøg stedet. Prøv at finde ud af, hvad det er der er til stede lige netop i det område, lige på dette sted. Hvordan er det det føles? Giv stedet speciel opmærksomhed. Lad det åbne sig op, uden at forsøge på at 40 min siddende meditation på åndedræt, krop, lyde og tanker 2. del af video fra MBSRprogram 40 min siddende meditation på åndedræt, krop, lyde og tanker Øvelse i at identificere sammenhæng mellem aktivitet og humør Planlægge handling ved tegn på tilbagefald Humør og tanker, vælge forskellige meditationer 40 min siddende meditation Drænende og nærende aktiviteter, aktiviteter og humør, tilbagefaldssignaler Bodyscan-meditation Hvad har jeg lært? Plan for implementering af mindfulness Min egen praksis med MBCT Guidet siddende meditation efter cd i 30 40 min på ubehagelige tanker og Udvælge meditationer ud fra det praktiserede og træne min 40 min dagligt tre gange dagligt på ubehagelige tanker og Udvælge meditationer ud fra det praktiserede som skal trænes dagligt i de kommende 5 uger på ubehagelige tanker og Opretholde daglig mindfulness-praksis ændre det, men snarere lade det folde sig ud, brede sig ud. Prøv nu at lade dette sted træde i baggrunden, og i stedet vende opmærksomheden mod kroppen som helhed«(hecksher, 2005). Gennem 8-sessioners-programmer vil der ofte ske en udvikling fra, at deltagerne i
926 KOGNITIV TERAPI starten af forløbet anvender guidede meditationer fra cd til at de enten træner helt uden cd eller kombinerer dette. Træningsprogrammer og trænerfærdigheder Der er udviklet MBCT-træningsprogrammer i forhold til forskellige psykiske lidelser. Programmerne har fælles elementer, hvad angår struktur og indhold, og er samtidig tilrettelagt med hensyn til de konkrete lidelser. Inden iværksættelse af MBCT-træning kan man derfor som træner med fordel sætte sig ind i struktur og indhold i de enkelte programmer. I sin bog har Ruth Bear lavet en særdeles god oversigt over mindfulness-baserede tilgange til behandling af en lang række forskellige lidelser, såsom tilbagevendende depression, generaliseret angst, spiseforstyrrelser, emotionelt ustabile personlighedsforstyrrelser, i forhold til børn, unge, ældre, stress, smerte og parforholdsproblemer (Bear, 2006). Forudsætningen for at træne andre i MBCT er, at man selv har trænet mindfulness regelmæssigt i en længere periode minimum et halvt år. For at komme i gang med egen træning kan det være en fordel at deltage i et 8-sessioners-program i MBCT hos en erfaren træner. Undersøg eventuelt hvor længe vedkommende har praktiseret metoden, og hvilken uddannelse den pågældende har taget. Efter et halvt års egen træning har man gode forudsætninger for at sætte sig ind i teori, struktur og pædagoisk metode i 8-sessioners-programmet gennem et intensivt kursus i samme. Det er også muligt på egen hånd at lære indholdet i de enkelte sessioner. Det er dog noget vanskeligere, da der ikke i samme omfang er mulighed for feedback på egen stil. Cd er med guidede meditationer, som anvendes ved MBCT ved tilbagevendende depressive symptomer, kan også anvendes ved angst og stress (Hecksher, 2007). Interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR Bear RA. Mindfulness based treatment approaches. Clinicians guide to evidence base and applications. Elsevier Inc., 2006. Hecksher MS. Mindfulness, meditationsøvelser (3 lyd-cd er og vejledning til 8 ugers træningsprogram). KognitivGruppen, 2007. Hecksher MS. Kognitiv terapi en behandlingsform i udvikling. Psykologisk Set 2005; 14. Kabat-Zinn J. Full catastrophe living, using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness. New York: Dell Publishing, 1990. Linehan MM. Cognitive-behavioural treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press, 1993. Segal ZV, Williams JMG, Teasdale JD. Mindfulness based cognitive therapy for depression. New York: The Guilford Press, 2002). Williams JMG, Duggan DS, Crane C, Fennel MJV. Mindfulness-based cognitive therapy for prevention of recurrence of suicidal behaviours. Journal of Clinical Psychology 2006; 62(2): 201 10.