I det følgende beskrives to grundlæggende metoder i kognitiv terapi, samt principperne i mindfulness og mindfulnessbaseret kognitiv terapi.

Transkript

1 1 Kognitiv terapi - en behandlingsform i udvikling V/ Morten Sveistrup Hecksher f.1961 Aut. psykolog, specialist godkendt i psykoterapi og supervisor på videreuddannelses niveau MSH er stifter og indehaver af KognitivGruppen underviser, behandler og supervisor i kognitiv terapi og mindfulness baseret kognitiv terapi. Psykologisk Set august 2005 I de senere år er kognitiv terapi blevet udbredt som behandling indenfor psykiatri og indenfor behandling af blandt andet misbrugere. Desuden anvendes metoden i forhold til en lang række lidelser, så som angst, depression og personlighedsforstyrrelser. Kognitiv terapi er specielt målrettet til behandling af konkrete problemstillinger, og selve metoden er baseret på succesfulde forskningsresultater. Metoden er i fortsat udvikling i takt med, at der bliver fundet effektive redskaber at arbejde med. Blandt andet har metoden udviklet sig de seneste fem år ved at inddrage elementer, som har rødder i den buddhistiske tradition. Undersøgelser har vist, at effekten af mindfulness meditation i forhold til en række lidelser som blandt andre stress, angst, depression og psoriasis er meget stor. I det følgende beskrives to grundlæggende metoder i kognitiv terapi, samt principperne i mindfulness og mindfulnessbaseret kognitiv terapi. Fokus på dialogen Målet med kognitiv terapi, er at klienten lærer at nuancere sine tanker og reducere ubehagelige følelser. Det foregår blandt andet via en dialog med behandleren. Et eksempel kan være: Klient: Jeg duer ikke til noget. Det gør mig så trist. Behandler: Hvornår oplevede du sidste gang, at du ikke duede til noget? Klient: Det var i går. Jeg skulle vaske op, og ødelagde tre tallerkner. Behandler: Ødelagde du tallerknerne med vilje? Klient: Nej, selvfølgelig gjorde jeg ikke det. De gled ud af hænderne på mig mens jeg stod foran køkkenvasken. Det er lige meget hvad jeg rører ved så går det galt. Behandler: Vil det sige at du ikke på noget tidspunkt har oplevet at noget er lykkedes? Klient: Jo, men ikke noget af betydning Behandler: Hvornår oplevede du sidst at noget gik godt? Klient: Min chef gav mig lønforhøjelse, og forklarede det med at jeg havde leveret en særlig god indsat i år. Behandler: Hvordan hænger det sammen med tanken om at du ikke duer til noget? Klient: Nej det hænger ikke helt sammen. Arbejdsmæssigt kan jeg noget. Behandler: Hvordan føles det at tænke sådan? Klient: Det føles bedre Dette er et eksempel på, at det ikke er situationen men vores tanker, der gør os kede af det.

2 2 For kognitiv terapi er baseret på en formodning om, at vores egen tolkning af en given situation har betydning for vores følelsesmæssige, adfærdsmæssige og kropslige reaktioner. Det er ikke oplevelserne i sig selv, der er afgørende for vores reaktioner - men snarere tolkningen af situationerne. Mange mennesker evner fleksibel og nuanceret tænkning, og vil af samme grund sjældent blive fastlåste i uhensigtsmæssige tolkninger. Kognitiv terapi anvendes i de tilfælde, hvor personen ikke selv mestrer nuanceret tænkning, og derfor hænger fast i rigide og uhensigtsmæssige tanker og antagelser: Hvis jeg ikke er venlig over for alle hele tiden, bliver jeg alene. Sokratisk dialog og adfærdseksperimenter I kognitiv terapi føres klienten ved hjælp af sokratiske spørgsmål og adfærdseksperimenter til en mere funktionel tænkning om de oplevelser han har. Begrebet sokratiske spørgsmål er relateret til den måde Sokrates underviste sine elever som foregik ved hjælp af undersøgende spørgsmål. Parallelt lader behandleren i kognitiv terapi klienten selv finde svarene ved at stille nysgerrige åbne spørgsmål: Hvad fik dig til at tænke sådan? Er det sådan hver gang du besøger din kammerat? Adfærdseksperimenter er handlinger som planlægges sammen med behandleren, og som klienten kan gennemføre alene eller sammen med sin behandler. Rationalet bag adfærdseksperimenterne er, at klienten kan afprøve, og herigennem selv vurdere, hvor sande og hvor gyldige hans tanker er. Eller om der gennem adfærdseksperimentet bliver belæg for, at tænke eller handle anderledes end han plejer at gøre. (Mørch og Rosenberg, 2005). Hvis for eksempel klienten har en antagelse om at være kedelig, og derfor prøver at kompensere for dette ved at klovne kunne adfærdseksperimentet se sådan ud: Adfærdseksperiment: Ringe til ven for at drikke kaffe sammen uden at jeg klovner. Klientens observation: Hun lød som om hun blev glad for at høre mig. På cafeen viste hun ingen tegn på kedsomhed. Da det blev tid foreslog hun, at vi skulle mødes igen. Klientens konklusion: Nogle andre synes i hvert fald jeg er OK, når jeg bare er mig selv. I planlægningen af adfærdseksperimentet bliver klienten opfordret til at spore sin opmærksomhed og observation ind på de hændelser, der kan være med til at bekræfte eller afkræfte antagelsen om at være kedelig hvordan reagerer den anden? Hvordan reagerede klienten? Efter adfærdseksperimentet afgør klienten hvilken betydning han tillægger det, der skete hvad konkluderer klienten? Måske er der baggrund for at revidere den oprindelige tanke, og måske er der baggrund for et nyt adfærdseksperiment, som kan give klienten yderligere muligheder for at handle. Klientens udbytte af adfærdseksperimentet bliver størst, når adfærdseksperimentet giver ham en direkte oplevelse, der indbefatter alle sanser, følelser, kropslige fornemmelser og tanker. Der er forskel på en intellektuel forståelse og på en praktisk oplevelse af virkelige situationer. Det er vigtigt, at klienten er med til at planlægge, og at han har en grundlæggende forståelse for hvad det er der skal prøves af. Hvilke tanker eller antagelser skal afprøves? Hvordan skal det planlægges? Hvad skal klienten være opmærksom på, når eksperimentet er i gang? Adfærdseksperimentet er et særdeles effekt redskab som kan medvirke til, at klienten kan tænke

3 3 mere analyserende og balanceret, mindske tankemæssige forvrængninger og ubehagelige følelser. Metode, menneskesyn og redskaber Kognitiv terapi er struktureret. Der arbejdes udfra dagsorden og klienten har hjemmearbejde til næste samtale. Denne dagsorden er med til at lære klienten en struktureret måde at anskue sine problemer på. Gennem behandlingen er der åbenhed om den metode, der bliver anvendt, og behandleren underviser i den indledende fase i forståelsen af de symptomer patienten oplever (psykoedukation). Kognitiv terapi har udviklet sig til at blive en stærkt specialiseret metode med relevante redskaber i forhold til konkrete symptomer som fx angst, depression, personlighedsforstyrrelser. Der tages altid udgangspunkt i klientens konkrete problemer og ønsker om at kunne løse disse. Klient og behandler udarbejder en problemliste og efter patientens ønske udvælges et enkelt problem som danner udgangspunkt for arbejdet. Problemerne og målet konkretiseres, hvilket gør det muligt at vurdere om der løbende sker forandringer. Kognitiv terapi er en humanistisk metode, indenfor hvilken alle mennesker betragtes som unikke, og at hver i sær har specielle antagelser om sig selv, om hvordan andre mennesker er, eller om hvordan verden er. En central tilgang til arbejdet er samarbejdende empirisme. Det vil sige, at behandler og klienten afprøver klientens tanker og antagelser som hypoteser, der kan testes ved hjælp af rollespil, adfærdseksperimenter m.m. Den konkrete metode, der anvendes vil altid rette sig efter hvem der arbejdes med, og udformes efter hvad der giver mening for klienten. Hjælperedskaber I kognitiv terapi anvendes forskellige redskaber som alle har til formål at hjælpe klienten med at nuancere sin tænkning. Ud over sokratisk dialog og adfærdseksperimenter (Rosenberg og Mørch, 2005) findes forskellige typer af arbejdsskemaer, som kan hjælpe patienten med at indsamle data, dvs. skærpe sin opmærksomhed på de hændelser han bygger sine fortolkninger på, eller lette en refortolkning af forskellige episoder. Et vigtigt hjælperedskab er, at klienten lærer at analysere problemsituationer med kolonneskema. Situation Følelse Tanke Adfærd Alternativ tanke Var på besøg hos en kammerat. Han gabte, og sagde ikke ret meget Tristhed Tung i kroppen Han gider mig ikke mere Drak for meget øl Gik tidligt hjem Han har været på overarbejde og er træt. klienten undervises systematisk i sammenhængen mellem tanker, følelser, kropslige fornemmelser og adfærd. Det er centralt at klienten forstår, at det ikke er situationen, men fortolkningen af den, der medfører kropslige fornemmelser, konkrete følelser og adfærd.

4 4 klienten vil mellem samtalerne med behandleren få hjemmeopgaver som fx at udfylde registreringsskema, d.v.s. registrere, hvornår humøret er dykket. Ideen med hjemmearbejdet er, at klienten gradvist tilegner sig de nødvendige færdigheder til selvstændigt at kunne analysere og omstrukturere negative tanker og antagelser. Klienten bliver i stand til at registrere, når der går negative tanker gennem hovedet på ham analysere og omstrukturere disse med en balancering af følelser til følge. Klienten bliver sin egen behandler. Mindfulness og Mindfulness Baseret Kognitiv Terapi Traditionel kognitiv terapi er rettet mod at modificere tankernes indhold og processer, primært gennem anvendelse af sokratiske spørgsmål og adfærdseksperimenter. Mindfulness baseret behandling er møntet på at ændre den relation, man har til sine tanker og følelser. Så man kan se tanker som tanker og ikke virkelighed (Hayes, Strosahl, et al. 1999). Mindfulness trænes blandt andet gennem vejledte meditationer: Behandler:.. Hvis du mærker steder med ubehag eller negative følelser, så prøv at lade din opmærksomhed vende sig mod dette område. Så du bringer speciel opmærksomhed til lige netop det sted. Prøv at være åben og nysgerrig og undersøg stedet. Prøv at finde ud af, hvad det er der er til stede lige netop i det område, lige på dette sted. Hvordan er det det føles? Giv stedet speciel opmærksomhed. Lad det åbne sig op, uden at forsøge på at ændre det, men snarere lade det folde sig ud, brede sig ud. Prøv nu at lade dette sted træde i baggrunden, og i stedet vende opmærksomheden mod kroppen som helhed. Buddhisme, vipassana og mindfulness Inden for de sidste 5 år er den kognitive behandlingstradition blevet udvidet med behandling som adskiller sig markant fra kognitiv terapi i traditionel forstand. Mindfulness og Mindfulness Baseret Kognitiv Terapi (MBKT). Mindfulness har rødder i Buddhistisk tænkning og meditation. Mindfulness træning ligger tæt op af den indiske meditationsform Vipassana, hvilket betyder: at se virkeligheden som den er. I mindfulness trænes patienten i at være opmærksom på en speciel måde; i det aktuelle øjeblik og uden at dømme sine oplevelser (Kabat-zinn, 1990). Træningen bygger på erfaringsbaseret viden, det vil sige, at klienten gennem de oplevelser, han har i træningen opnår en større viden om, hvordan hans hjerne og bevidsthed fungerer. Træningen foregår gennem vejledte meditationer, kropslige opmærksomhedsøvelser og hjemmearbejde fra gang til gang. I hjemmearbejdet indgår liggende meditationer, siddende meditationer, yoga, og træning i at bringe fuld opmærksomhed ind i dagligdags aktiviteter, fx det at mærke sig selv i bad, eller når man børster tænder, eller bevæger sig fra sit hjem til sit arbejde. Formålet med det daglige hjemmearbejde er at gøre mindfulness til en del af hverdagen. Og hvorfor nu det?

5 5 Målet med mindfulness meditation, doing og being Målet med mindfulness træning er at opnå så stor tilstedeværelse i nuet som muligt. De fleste mennesker kender fornemmelsen at være i en konkret sammenhæng, og i vores tanker at være et andet sted: Køre i bil, og pludselig blive overrasket over at være kørt så langt. Eller at sidde med en tom kop foran sig, og være i tvivl om det er en selv der har drukket en kop kaffe eller ej. Indenfor terminologen taler man om at være i doing mode og i being mode (Segal, Williams, Teasdale, 2002). Når man er i doing mode følger man de tanker, der dukker op i hovedet. Man bevæger os fra den ene aktivitet til den anden. Når man bliver stresset er man styret af sine tanker, og mister evnen til at vurdere om de enkelte tanker er relevante eller ej. Man får nemt fornemmelsen af ikke at kunne følge med, og bliver overvældet og mister evnen til at huske og at kunne samle sig om det man er i gang med. Når man er i being mode har man fuld opmærksomhed på sin tilstedeværelse fra øjeblik til øjeblik. Når man i being mode får tanker, hvilket alle mennesker gør; lægger man mærke til det, og vender så blidt opmærksomheden tilbage til den situation man er i. Mindfulness træning er at bringe fuld opmærksomhed til det der er, uden at forsøge på at lave om på de følelser eller kropslige fornemmelser klienten oplever. Deltageren bliver trænet i at blive mere opmærksom på vanemæssige og automatiske måder at reagere på. Ved kedsomhed har tanker en tilbøjelighed til vandre andre steder hen; hvis man bliver vred vil man have et ønske om at slippe af med følelsen. Det kan også være man ikke ønsker at give slip på bestemte oplevelser eller følelser. Mindfulness Baseret Kognitiv Terapi Mindfulness Baseret Kognitiv Terapi er en terapiform som kombinerer mindfulness træning med traditionelle kognitive redskaber blandt andet til depressionsforebyggelse (Segal, Williams, Teasdale, 2002). Ved forskning har man observeret, at der er en tæt sammenhæng mellem det at været styret af tanker og forskellige psykiske lidelser. Hvis man for eksempel har social angst, bliver man styret af tanker om, at andre vil kritisere en. Hvis man er deprimeret, bliver man styret af tanker om ikke at være noget værd, eller at andre er ligeglade med en. Det centrale i begge disse tilfælde er ikke så meget det at have tankerne, men at identificere sig med dem. Betragte dem som virkelige. I Mindfulness Baseret Kognitiv Terapi indgår psykoedukation som en del af træningen, så der ud over meditationsøvelser også indgår undervisning i at tanker er relative, at de er mentale konstruktioner og ikke virkelige. Centralt i mindfulness er træning at bringe fuld opmærksomhed til nuet fra øjeblik til øjeblik. Herved øges opmærksomheden på, hvornår opmærksomheden glider væk fra nuet ud i tanker, og herved bliver det muligt at vælge at følge tanken eller forblive nærværende. Dette har betydning for mange forskellige typer af psykiske problemer, idet det netop er fortolkningen og identifikationen med tankerne der skaber psykiske problemer. Hvis jeg tænker: ingen kan lide mig., og identificerer mig med tanken, vil jeg blive ked af det. Hvis jeg tænker: ingen kan lide mig, og bliver opmærksom på, at jeg tænker tanker vil jeg kunne lade tanken passere gennem hovedet; vende min opmærksomhed tilbage til nuet, udelukkende registrere hvad der sker i kroppen på mig, min vejrtrækning eller fornemmelsen af at stå på et varmt gulv med bare fødder. Den person, der træner mindfulness vil også opnå færdigheder i at tillade negative følelser at være uden at skulle handle på dem; at blive opmærksom på de tilhørende tanker og

6 6 lade dem passere uden at følge dem, men blot registrere deres tilstedeværelse (Kabat-Zinn, 2005). Det virksomme element i mindfulnesstræningen synes at være accepten, at acceptere sig selv som man er. Accepten gør det muligt at øge sin metakognitive bevidsthed. Det vil sige opmærksomheden på, hvad der foregår i kroppen og i tankerne uden at glide med i det, der sker. Forskning Forskning indenfor Mindfulness og Mindfulness Baseret Kognitiv Terapi har vist, at denne tilgang har en markant effekt på forskellige typer af psykiske og fysiske symptomer så som stress, angst (Kabat-Zinn, 1992), tilbagevendende depression (Segal, Williams, Teasdale, 2002), Bryst og prostata kræft (Carlson et al. 2003, 2004) Psoriasis (Kabat-Zinn et al.1998). Den seneste forskning viser, at mindfulnessmeditation har indflydelse på en række af kroppens funktioner. Den har effekt på vores nervesystem, og på nogle af de centrale kemiske processer, der finder sted - processer som har indflydelse på den generelle sundhedstilstand. Meditationens konkrete mekanik, det vil sige hvordan den virker, er stadig uafklaret, men er i stigende omfang genstand for undersøgelse. Mindfulness som led i kognitiv behandling betegnes også som tredje generations kognitiv adfærdsterapi. Første generation var tidlig adfærdsterapi, og anden generation satte fokus på tankers og antagelser betydning for følelser og handlinger (Beck, 1964) Forklaringen på den nyeste udvikling er formodentlig, at der stadig findes sygdomstilstande, for eksempel OCD, tvangstanker og handlinger, hvor de positive behandlings resultater er begrænsede. Den nye udvikling indenfor området kan betragtes som et paradigmeskift. Det vil sige, at den teoretiske model udvikles, så der bliver overensstemmelse mellem teoretisk forståelsesmodel, den forskning der er indenfor konkrete lidelser, og den behandling klienten modtager. Referencer: Beck, A.T. Thinking and Depression (1964) 2. Theory and therapy. Archives of General Psychiatry, 10, Carlson, L., Speca, M.,Patel, K. & Goody, E. (2003). Mindfulness-based stressreduction in relation to quality of life, mood, symptoms of stress, and immune parameters in breast and prostate cancer outpatients. Psychosomatic Medicine, 65 (4), Carlson, L., Speca, M.,Patel, K. & Goody, E. (2004). Mindfulness-based stressreduction in relation to quality of life, mood, symptoms of stress, and levels of cortisol, dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) and melatonine in breast and prostate cancer outpatients. Psychoneuroedocrinology, 29 (4), Hayes, S.C., Strosahl, K.D., & Wilson, K.G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behaviour change. New York: Guilford Press Hayes, S.C., Acceptance and Commitment Therapy and the New Behaviour Therapies; Mindfulness, Acceptance and Relationship 2004 i: Hayes, Folletes, Linehan; Mindfulness and Acceptance, Guilford Press

7 7 Kabat-Zinn, J., Full Catastrophe Living, 1990, Health Psychology Kabat-Zinn, J., J.,Massion, A.O., Kristeller, J., Peterson, L., Fletcher, K.E., Pbert, L., et al. (1992). Effectiveness of a meditation-based stress reduction program in the treatment of anxiety disorders. American Journal of Psyciatry, 149(7), Kabat-Zinn, J., Wheeler, E.,Light, T., Skillings, A., Scharf, M, Cropley, T.G., et al. (1998). Influence of a mindfulness meditation.based stress reduction on rates of skin clearing in patients with moderate to severe psoriasis undergoing phototherapy (UVB) and photochemotherapy (PUVA). Psychosomatic Medicine, 60(5), Kabat-Zinn, J., Coming to Our Senses, 2005 Piatkus Books Ltd, Mørch, M.& Rosenberg, N.K. Kognitiv Terapi, 2005, Hans Reitzels Forlag Segal, Z.V.,Williams, J.M.G, Teasdale, J.D., Mindfulness Based Cognitive Therapy for Depression. 2002, Guilford Press