Evaluering af arbejdet med de første sundhedsaftaler

Til: Social og Sundhedsudvalget Evaluering af arbejdet med de første sundhedsaftaler 2007-2010 Den første sundhedsaftale mellem Region Hovedstaden og Furesø Kommune blev indgået i starten af 2007. Der var tale om en første-generationsaftale med mange aftaler om senere opfølgning og indgåelser af mere detaljerede aftaler. I 2008 blev aftalen derfor revideret, og i oktober 2008 blev version 1.1 vedtaget, som er gældende til udgangen af 2010. Der arbejdes for tiden på en ny aftale, der forventes klar til første politiske behandling i foråret 2010. Denne evaluering sætter fokus på, hvad sundhedsaftalen har betydet for Furesø Kommune i praksis, hvorvidt det opleves, at aftalen bliver opfyldt samt områder for forbedring. De berørte ledere er blevet interviewet og aftalen er blevet gennemgået. Først beskrives sundhedsaftalen overordnet og de overordnede betragtninger om betydningen for Furesø Kommune. Herefter beskrives og kommenteres de enkelte indsatsområder. 1. februar 2010 Sundhedsfremme Stiager 2 3500 Værløse Tlf.: 7235 4000 Fax: 7235 4110 Sagsbehandler: knie E-mail: kamilla.walther@furesoe.dk Dir. tlf.: 7235 5660 Åbningstider: Mandag-fredag kl. 9-14 Torsdag dog kl. 10-18 www.furesoe.dk Sundhedsaftalens formål og opbygning Sundhedsaftalen består af en generel aftale for alle kommuner i Regionen og af en lokal allonge. Aftalens formål er at skabe sammenhæng og koordination i sundhedsindsatsen mellem hospital, almen praksis og kommunerne. Herunder ønskes en større kommunal inddragelse i sundhedsopgaverne og en styrket forebyggende indsats. Der er derfor udpeget 6 indsatsområder: 1. Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter 2. Indlæggelsesforløb 3. Træningsområdet 4. Hjælpemiddelområdet 5. Forebyggelse og sundhedsfremme 6. Indsatsen for mennesker med sindslidelser Udmøntning, opfølgning og evt. konfliktløsning skal ske i samordningsudvalgene. Furesø Kommune deltager i samordningsudvalget på Herlev Hospital

(som ifølge Hospitalsplanen er det primære optagehospital). Samordningsudvalget består af repræsentanter fra optagekommunerne, også kaldet Klyngekommunerne, praksis sektoren, hospitalet og regionen. I samordningsudvalget drøftes konkrete snitflader og samarbejdsvanskeligheder. Fx drøftes konkrete cases med henblik på at udrede dårlige arbejdsgange eller lignende. Samordningsudvalget har en række underudvalg (se figur 1), som beskæftiger sig mere indgående med de forskellige indsatsområder eller andre udviklingsområder. På psykiatriområdet deltager Furesø Kommune i samordningsudvalg på Psykiatrisk Center Ballerup og Psykiatrisk Center Nordsjælland. Figur 1: Oversigt over arbejdsgrupper under Samordningsudvalget i Herlev Samordningsudvalget Genoptr æning Hjælpemiddelforum Indlæggelses - og udskrivningsforl øb Forebyggelse og sundhedsfremme IT Opbygning og fælles træk Hvert indsatsområde har en række krav, som er opstillet af Sundhedsstyrelsen. En del krav går igen på flere områder. De handler om koordination og kommunikation i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse, herunder kontaktpersoner og entydige indgange, samt opgavefordeling og opfølgning. For hvert krav beskrives, hvordan regionen og kommunerne vil løse opgaven eller hvilke forudsætninger, parterne er enige om. Mere specifikke oplysninger findes i bilag og i den lokale allonge. Et gennemgående tema i aftalen er elektronisk kommunikation, som ifølge aftalen skal indføres i forhold til de første fem indsatsområder. Dette arbejde har taget længere tid end planlagt. Ved udgangen af 2009 er der dog blevet udviklet en række systemer og standarder. Nu venter arbejdet med at lave arbejdsgangsaftaler og få afprøvet og idriftsat disse systemer og standarder, og få udviklet endnu flere. Side 2 af 16

På flere indsatsområder er nedsættelse af arbejdsgrupper og mødefora en del af aftalerne. Nogle er midlertidige med henblik på fx afdækning, andre som faste samarbejdsfora. Varsling og udskrivningskonferencer er også et tema, som går igen som et vigtigt redskab i forbindelse med at skabe koordinerede og sammenhængende forløb for borgerne. Et andet gennemgående tema er koordinering af kapacitet. Begge parter forpligter sig til at varsle om kapacitet og ændringer. Hospitalerne er gode til at varsle i rimelig tid med fx ekstra operationer eller omlægning af arbejdsgange, som betyder flere arbejdsopgaver i kommunen. Kommunen orienterer om evt. ventetider. Hvad har aftalerne overordnet betydet for Furesø Kommune? Arbejdet med sundhedsaftalerne har skabt et formaliseret samarbejde og dialog med regionen og særligt Herlev Hospital. Der er skabt forskellige mødefora, som overordnet set styrker samarbejdet og koordinationen mellem såvel kommune og hospital som kommunerne imellem. Samarbejdet med praksissektoren bliver dog kun i et ganske lille omfang styrket. Gennemgangen af de forskellige indsatsområder (herunder) viser, at aftalen ikke opfyldes til fulde. Nogle indsatsområder er dog bedre dækket end andre. Der opleves generelt en stor forskel fra aftale til praksis, og at der er stor forskel i fortolkninger og praksis fra hospital til hospital og afdeling til afdeling. Furesø Kommune har imidlertid med sundhedsaftalen mulighed for at holde hospitalerne og afdelingerne fast på de forskellige aftaler og tidsfrister, og påpege de krav, som hospitalet faktisk bør leve op til. Herved står kommunen bedre stillet end før sundhedsaftalen. Et eksempel er varsling og udskrivningskonferencer, som er et tema på flere områder som et vigtigt redskab i forbindelse med at skabe koordinerede og sammenhængende forløb for borgerne. Overordnet set virker dette system, men der tegner sig en tendens til at varslingskategorierne fortolkes forskelligt, og at varsler og indkaldelser til konferencer kommer sent og med kort frist, samtidigt med at borgerne udskrives tidligere end førhen. Det gælder både somatik og psykiatri. Med hensyn til bedre kommunikation og koordinering afventer meget, at den elektroniske kommunikation bliver yderligere implementeret og udviklet. Der er også en tendens til at hospitalets koordinatorfunktioner ikke er tydeligt implementeret. Overordnet set er samarbejdet og dialogen dog blevet bedre med sundhedsaftalen. Side 3 af 16

I forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser opfyldes aftalen på mange punkter. Samarbejdsaftalerne er gode arbejdsredskaber, men der opleves også her lokale forskelle. Der er opleves et behov for et større fokus på Job/Ydelsesområdet i aftalerne, samt at samarbejdet om børn i familier med sindslidelser med fordel kan udvikles. Overordnet set er der brug for at arbejde videre med forskellige case/snitflade kataloger, der kan bidrage til større klarhed i fortolkningssituationer. Desuden har parterne en stor opgave i at sikre, at egne medarbejdere kender sundhedsaftalen på de relevante områder. I de næste afsnit beskrives og kommenteres de enkelte indsatsområder. Hvert indsatsområde afsluttes med et meget kort resumé. Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1: Parterne skal sikre rettidig vurdering af behov efter udskrivning, herunder koordinering af tidspunkt og ydelser. Planlægning Hospitalet skal allerede første dag efter indlæggelse påbegynde planlægningen af udskrivelse, herunder skal der ske en tidlig vurdering af funktionsevne og behov ud fra information fra læge og kommune. Der skal i den forbindelse være en entydig kontaktadgang. Furesø Kommunes visitation udgør denne indgang, og der er begyndende elektronisk kommunikation fra hospital til kommune om indlæggelse. Det opleves dog ikke, at der indhentes informationer fra kommunen, som kunne have relevans for udskrivelse og vurdering af funktionsevne. På sigt skal der oprettes en elektronisk forespørgselsmulighed, og det forventes at blive en fast rutine i forbindelse med en indlæggelse til den tid. Tidlig varsling om ændringer i funktionsevne Hospitalet skal så tidlig som mulig varsle kommunen om væsentlige ændringer i funktionsevne, hvorefter der kan afholdes udskrivningskonferencer. Væsentlige er ikke nærmere defineret. Det opleves dels, at kommunen først får besked om væsentlige ændringer umiddelbart før udskrivelse, dels at det er svært for hospitalspersonalet at vurdere om borgernes funktionsevne er ændret væsentligt. Denne problematik er rejst i samordningsudvalget i Herlev, og der arbejdes på at forbedre denne praksis. Igen vil en elektronisk kommunikation muligvis afhjælpe dele af problemet. Varsling om færdigbehandlede patienter Der er udviklet et varslingssystem for færdigbehandlede patienter, der opdeler patienterne i 4 kategorier, som udløser forskellige tidsfrister for hjemtagelse. Der er dog ikke altid enighed om kategoriseringen og dermed tidsfristerne. Disse uoverensstemmelser er drøftet i underarbejdsgruppen for udskrivningsforløb, men der opleves ikke de store forbedringer, bl.a. som følge af stor udskiftning i Side 4 af 16

personalet på hospitalet. I den forbindelse er sundhedsaftalen et godt værktøj til at påpege de krav, som hospitalet faktisk bør leve op til. Når kommunen skal hjemtage svage, ældre borgere til kommunale foranstaltninger (fx genoptræningspladser, aflastningspladser), skal dette ske hurtigst muligt og senest 14 dage efter melding om færdigbehandlet. Furesø Kommune lever op til denne frist, men ønsker at gøre det endnu bedre, da det ikke er optimalt for hverken borger eller hospital, at de skal blive på hospitalet efter udskrivelse. Koordinering For at sikre koordinering og enkle kommunikationsgange skal der ifølge aftalen etableres en koordinatorfunktion i både hospital og kommune. I Furesø Kommune er visitationen koordinator. Det er uklart hvem eller hvor koordinatorfunktionen er på Herlev Hospital. Krav 2: Parterne skal sikre at relevant information formidles rettidigt til patient, pårørende, læge og kommune mv., og være tilgængelige for dialog med patienten. Der opstilles en række oplysninger som bør tilgå henholdsvis hospital, kommune og praksis, fx skal kommunen fremsende en indlæggelsesrapport til hospitalet. Langt de fleste af disse oplysninger skal kunne kommunikeres elektronisk og tilgå mere eller mindre automatisk. Disse systemer er ikke helt på plads endnu, dog er oplysninger om indlæggelse begyndt at tilgå kommunerne elektronisk. Oplysningerne udveksles ikke rutinemæssigt i papirform, selvom det fremgår af aftalen. Kommunikationen foregår primært telefonisk, fx færdigmeldinger og udskrivningsrapporter. Krav 3: Parterne skal sikre koordination af kapacitet mhp. at undgå ventetid efter færdigbehandling. Den gennemsnitlige indlæggelsestid er faldet de senere år. Det betyder, at kommune og praksis har kortere tid til at forberede eventuelle ydelser til den færdigbehandlede patient. De før omtalte varslingsregler udgør det fælles daglige kapacitetsstyringsredskab. Der orienteres om ændringer i kapacitet på samordningsudvalgsmøderne. Desuden opgør regionen kvartalsvise statistiske oversigter over indlæggelser. Det er dog vanskeligt for kommunen at planlægge sin kapacitet herudfra. Krav 4: Beskrivelse af, hvordan der følges op på aftalerne. Ifølge aftalen skal der ske en løbende opfølgning på aftalerne i Samordningsudvalget. Opfølgning på sundhedsaftalerne overordnet set er et punkt på Samordningsudvalgets dagsorden, det er dog ikke altid, at Udskrivningsforløb for svage ældre drøftes. Side 5 af 16

Der nævnes andre evalueringsredskaber og temaer, fx tværsektorielle journalaudits. Disse ting er ikke gennemført endnu. Resumé Aftalen for opfyldes på mange punkter på dette område, men ikke fuldt ud. Der opleves særligt forskellige tolkninger af varslingskategorierne, og sene varsler om nedsat funktionsevne. Meget afventer desuden, at den elektroniske kommunikation bliver mere fuldt ud implementeret. Samarbejde og dialog er blevet bedre, og aftalen er et godt redskab i den forbindelse. Indlæggelsesforløb Krav 1: Hvilke relevante oplysninger, om patientens behov, skal udveksles mellem kommune, praksis og hospital samt patienten, og hvordan det sikres at disse leveres rettidigt. Der tilstræbes elektronisk kommunikation i mellem sundhedsvæsenets parter. Systemerne og deres indbyrdes interaktion (om de kan tale sammen) er et fortsat udviklingsarbejde. Som nævnt er der så småt begyndt at komme advisering om indlæggelser via Edifact til kommunen. For at sikre koordinering og enkle kommunikationsgange skal der ifølge aftalen etableres en koordinatorfunktion i både hospital og kommune. I Furesø Kommune er visitationen koordinator. Det er uklart hvem eller hvor koordinatorfunktionen er på Herlev Hospital. Krav 2 Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser? Aftalen lægger her op til en løbende drøftelse af emnet i samordningsudvalget, fx med drøftelse af konkrete cases eller indsatser. Dette sker i et vist omfang. Forebyggelsen er desuden en del af projekt den ældre medicinsk patient (jf. indsatsområde 1). Det fastslås desuden, at kommunen skal sikre praktiserende læger adgang til kontaktpersoner, så lægen kan være med til at etablere den fornødne pleje og omsorg af borgeren i eget hjem eller på en aflastningsplads. Furesø Kommune udgiver hvert år en telefonbog til lægerne med opdaterede telefonnumre med kontaktpersoner og sagsbehandlere. Krav 3: Hvordan parterne følger op på aftalen? Ifølge aftalen skal der ske en løbende opfølgning på aftalerne i Samordningsudvalget. Opfølgning på sundhedsaftalerne overordnet set er et punkt på Samordningsudvalgets dagsorden, det er dog ikke altid, at Indlæggelsesforløb drøftes. Side 6 af 16

Indlæggelser under 1 dag og genindlæggelser indenfor 30 dage monitoreres, og der føres statistik på dette. Der nævnes supplerende monitoreringer og analyser, som ikke er gennemført endnu. Resumé Aftalen opfyldes ikke fuldt ud på dette område. Meget afventer at den elektroniske kommunikation bliver yderligere implementeret og udviklet. Træningsområdet Krav 1: Aftalen skal beskrive den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af arbejdsdeling aftalt mellem tredjepart. Arbejdsdelingen mellem regionen og kommunerne følger Sundhedsloven. Altså har kommunen ansvaret for al ambulant genoptræning, bortset for specialiseret ambulant genoptræning. Furesø Kommune har valgt at løse de ikkespecialiserede opgaver selv. Der blev i 2007 modtaget 391 almene genoptræningsplaner, 523 i 2008 og 667 i 2009. Langt de fleste opgaver løses ved holdtræning. En arbejdsgruppe har udarbejdet et snitfladekatalog, som skal hjælpe med at sondre mellem almene og specialiserede genoptræningsopgaver. Sundhedsaftalen og snitfladekataloget har gjort arbejdsdelingen klarere, hvilket frigør ressourcer til andet arbejdet og evt. kvalitetsudvikling. Det opleves dog, at snitfladekataloget fortsat fortolkes noget forskelligt fra hospital til hospital, og det skal derfor revideres i løbet af 2010. I aftalen er erhvervet hjerneskade gjort til et særligt indsatsområde. Der er nedsat en arbejdsgruppe, som skal komme med forslag til, hvordan rehabiliteringsindsatsen skal tilrettelægges fremover. En repræsentant for Furesø Kommune deltager i denne arbejdsgruppe. Krav 2: Kommunikation i forbindelse med udskrivelse samt kontaktpersonsordning. Det er aftalt, at kommunikationen vedrørende patienter med genoptræningsbehov foregår via en genoptræningsplan. Det er hospitalets ansvar, at der senest ved udskrivelse foreligger en genoptræningsplan. Det opleves, at genoptræningsplaner nu efter nogle startvanskeligheder bliver sendt til kommunen til tiden. Der er lavet en skabelon for genoptræningsplanen, som pt. faxes til kommunens visitation. En elektroniske genoptræningsplan er netop indført, men kommunens omsorgssystem, kan ikke modtage dem endnu. Der arbejdes med dette problem. Borgeren og praktiserende læge får også genoptræningsplanen. Det virker hensigtsmæssigt, idet alle er informeret, hvilket kan forhindre at en borger bliver tabt, hvis en genoptræningsplan til kommunen går tabt. Side 7 af 16

Koordinering og kommunikation De entydige kommunikationsveje fungerer godt, og er blevet bedre undervejs. Der er via en arbejdsgruppe blevet nemmere at få de rigtige telefonnumre og mailadresser på sygeplejersker og læger på hospitalet. Lederen af Genoptræningscenteret i Furesø Kommune er kontaktperson og koordinator for Furesø. Der er nedsat en genoptræningsgruppe under samordningsudvalget på Herlev og en på Nordsjællands Hospital. En repræsentant fra Furesø Kommune deltager i begge. Her drøftes evt. tvister eller eksempler på dårlige forløb med henblik på at forbedre arbejdsgangene i såvel kommunerne, hospitaler og imellem disse. Denne gruppe følger også op på aftalen i forhold til de parametre, der er sat op. Krav 3: Hvordan der sikres det nødvendige grundlag for kommunens vejledning om det frie valg af genoptræningssted Regionen udleverer information om frit valg af genoptræningssted, som borgeren får sammen med genoptræningsplanen. Aftalen præciserer, at borgeren indenfor 5 dage fra henvisningen er modtaget skal have oplysninger om tid og sted for genoptræning. Det har betydet, at Genoptræningscenteret har lavet en helt fast procedure for kontakt til borgeren, som sikrer, at dette krav opfyldes. Genoptræningscenteret arbejder med løbende optag på hold, hvilket minimerer ventetid til det konkrete tilbud. Kommunen og regionen skal løbende ajourføre hinanden om reelle ventetider. Ventetiden på kommunal genoptræning må højst være 10 hverdage, med mindre andet er præciceret i genoptræningsplanen. Krav 4: Hvordan det sikres, gennem planlægning og styring af kapacitet, at genoptræningen kan begynde hurtigst muligt efter udskrivning fra hospital. Som nævnt følger hospitalerne i Regionen aftalen og varsler med planlagte ændringer i behandlingsaktiviteterne (fx ekstra knæoperationer). De tidligere års erfaring viser, at i de perioder regionshospitalerne opererer færre patienter stiger antallet af henvisninger fra private hospitaler. Kommunen oplyser også regionen om ændringer, der har betydning for genoptræningsomfanget. Det har primært drejet sig om at melde sig til klar til at tage nye udlagte opgaver hjem fx børn og brystcancer. Samordningsudvalgene forelægges desuden løbende data om aktivitet og opgavefordeling på Genoptræningsområdet. Krav 5: Hvordan der følges op på aftalen. I tråd med aftalen følges der op på aftalen i den lokale undergruppe til samordningsudvalget løbende, som afrapporterer til samordningsudvalget en gang om året. Side 8 af 16

Resumé Aftalen opfyldes i det store hele på dette område. Genoptræningsplanerne kommer nu til tiden, og der er lavet en procedure for behandlingen af disse internt i kommunen. Dog opleves der fortsat fortolkningsproblematikker vedrørende skelnen mellem almen og specialiseret genoptræning. Hjælpemiddelområdet Krav 1: Beskrivelse af arbejdsdelingen mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber - varigt og midlertidigt. Hjælpemiddelområdet reguleres via Serviceloven og et cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber. Det er i udgangspunktet hospitalets ansvar at tilvejebringe midlertidige hjælpemidler/behandlingsredskaber, mens kommunen skal tilvejebringe varige hjælpemidler. Der er dog en stor gråzone, hvorfor der er udarbejdet et casekatalog, bestående af 21 cases, der skal gøre det lette at placere ansvaret. Det opleves, at casekataloget fungerer godt i praksis, men at der fortsat er diskussioner om, hvornår der er tale om et midlertidigt og et varigt hjælpemiddel. Der opleves også forskel på praksis på de forskellige hospitaler. Krav 2: Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i de regionale og kommunale hjælpemiddeldepoter. I aftalen lyder det, at parterne vil sikre tilstrækkelige og relevante hjælpemidler af god kvalitet i det fornødne omfang, så udskrivelse og rehabilitering ikke forsinkes. Der opleves imidlertid et noget lavt serviceniveau på hospitalets hjælpemiddeldepot (Herlevs), fx et sortiment der ikke modsvarer patienternes behov. Her er kommunen til tider nødt til at træde ind. Aftalen peger desuden på, at et udviklingsområde desuden er fælles indkøbsordninger. Koordinering, kapacitet mv. drøftes i underarbejdsgruppen vedrørende hjælpemiddelområdet. Krav 3: Hvordan parterne sikrer, at de relevante hjælpemidler, som patienten har behov for, er til rådighed, når patienten udskrives. Udskrivning til eget hjem skal planlægges med en rettidig dialog og afklaring af patientens behov for hjælpemidler mv. med henblik på at sikre, at de nødvendige hjælpemidler mv. er til stede i hjemmet, når patienten udskrives. Det er hospitalets ansvar at udarbejde en funktionsvurdering, som skal ligge til grund for vurderingen af behov for hjælpemidler, som skal ske i et samarbejde med kommunen. Dette foregår i dag primært telefonisk, med mindre der vurderes at være behov for en udskrivningskonference. Muligheden for hjemmebesøg fra hospitalet benyttes ikke. Side 9 af 16

Hospitalets hjælpemiddeldepot udbringes til patientens adresse. Dette sker et par gange om ugen. I praksis betyder det, at kommunen i nogle tilfælde må sørge for midlertidige hjælpemidler, eller at borgeren må vente dage med at blive udskrevet. Det opleves dog, at der er forbedringer undervejs. Koordinering For at sikre koordinering og enkle kommunikationsgange skal der ifølge aftalen etableres en koordinatorfunktion i både hospital og kommune. I Furesø Kommune er visitationen koordinatorenhed. Det er uklart hvem eller hvor koordinatorfunktionen er på Herlev Hospital. Krav 4: Hvordan parterne sikrer nødvendig instruktion af patienten i brug af hjælpemidler mv. herunder adgang til at få svar på spørgsmål. Den part der bevilliger og/eller forsyner borgeren med hjælpemidlet, skal sikre instruktion i brug. Idet hjælpemidlerne fra hospitalet afleveres på adressen (få dage om ugen), kan der ikke altid ske en instruktion fra hospitalets side. Man har gjort opmærksom på denne problematik, og hospitalet er ved at lave nye tiltag, der kan afhjælpe problemet. Furesø Kommune sikrer instruktion i forbindelse med udlevering af hjælpemidlet. Krav 5: Hvordan parterne følger op på aftalen. Ifølge aftalen skal der foregå en løbende opfølgning i samordningsudvalget, og en mere systematisk opfølgning i underarbejdsgruppen for hjælpemidler. Hjælpemidler behandles dog sjældent i samordningsudvalget, men behandles i underarbejdsgruppen. Resumé Aftalen opfyldes ikke fuldt ud på dette område, men snitflader og arbejdsdelingen og ikke mindst dialogen er blevet bedre med sundhedsaftalen og casekataloget. Forebyggelse og sundhedsfremme Krav 1: En beskrivelse af arbejdsdelingen mellem regionens sygehuse, praksissektor og kommuner i forhold til den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. Sundhedsaftalen tager udgangspunkt i sundhedsloven, der slår fast, at kommunerne har ansvaret for at etablere forebyggende og sundhedsfremmende tiltag i forhold til borgerne, og at regionen skal tilbyde patientrettet forebyggelse i sygehusvæsen og i praksis i relation til behandling. Desuden er parterne enige om, at hospitalernes forebyggelsesopgaver primært drejer sig om de intensive og Side 10 af 16

komplekse forløb. Det efterlader en gråzone i forhold til dele af den patientrettet forebyggelse. Fokus for aftalen er denne gråzone. Det er aftalt, at arbejdsdelingen skal baserer sig på stratificering og gradueret indsats (Sundhedsstyrelsen 2005), hvor patienten stratificeres efter sygdomsgrad og kompleksitet for at kunne graduere indsatsen med hensyn til omfang og behandlingssted. Arbejdsdelingen på denne baggrund skal ifølge aftalen konkretiseres i forløbsprogrammer for specifikke sygdomme. Forløbsprogrammer Forløbsprogrammerne angiver hvilken behandling, kontrol og forebyggelse en patient bør modtage i løbet af sit sygdomsforløb, og giver anbefalinger om hvor (primær og sekundær sektor). Forløbsprogrammerne giver dermed anbefalinger om delingen af ansvaret mellem kommune og region, hvad angår den patientrettede forebyggelse. I aftalen fremgår det, at der skal udvikles forløbsprogrammer for KOL, type 2 diabetes og hjerte-karsygdomme i regi af Udviklingsforum for patientrettet forebyggelse. Udviklingsforum for patientrettet forebyggelse blev nedsat i 2007. Furesø Kommune er repræsenteret via klyngekommunesamarbejdet. En repræsentant for kommunen deltager i formøder i klyngen. Udviklingsforum udgav i efteråret 2009 to forløbsprogrammer (KOL og type-2 diabetes), yderligere tre er på vej (hjerte-kar, muskel-skelet, demens). Forløbsprogrammerne skal nu implementeres lokalt, hvilket bl.a. skal koordineres via samordningsudvalgene. Fokusområder Der bliver i sundhedsaftalen identificeret tre fokusområder, hvor der ønskes en klar arbejdsdeling: KRAM-risikofaktorer, kroniske sygdomme og børn (børn i misbrugsfamilier og Udskrivning efter fødsel). Hvert år skal der ifølge aftalen vælges et eller flere indsatser indenfor disse fokusområder, hvor samarbejdet skal optimeres. Der har pr. ultimo 2009 primært været arbejdet med kroniske sygdomme, til trods for at KRAM fokusområdet er det eneste obligatoriske fokusområde for kommunerne. Sundheds- og Forebyggelsesportal Der er oprettet en Sundheds- og Forebyggelsesportal (SOFT) målrettet de praktiserende læger, hvor alle regionale og kommunale forebyggelsestilbud ønskes beskrevet. Formålet et at skabe overblik og synlighed omkring forebyggelsestilbud. SOFT gik i luften i efteråret 2009. Furesø Kommune har beskrevet sine tilbud pt. Portalen skal løbende opdateres, hvilket er de enkelte kommuners eget ansvar. Rådgivning Regionen har ifølge loven en rådgivningsforpligtelse. Regionen har konkretiseret deres forpligtelse i et notat. En stor del af forpligtelsen knytter an til udarbejdelsen af sundhedsprofiler opdelt på kommuner. Disse profiler laves gratis for kommunerne. Der blev lavet en i 2008, og dataindsamlingen til den næste er i gang. Krav 2: Side 11 af 16

Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. Det forventes, at forløbsprogrammerne kan blive et godt arbejdsredskab til at skabe den ønskede sammenhæng og koordinering i sundhedsindsatsen, men er afhængig af en succesfuld implementering hos alle parter. Der er i regi af Herlev Hospital nedsat en projektgruppe bestående af repræsentanter fra Klyngekommunerne og Herlev Hospital, der skal arbejde med implementeringen af forløbsprogrammerne. Gruppen har ansat en antropolog til at afdække, hvor langt parterne er i forhold til at kunne implementere og leve op til programmerne, samt afdække det nuværende samarbejde i mellem parterne. Krav 3: Hvordan parterne sikrer dialog i forbindelse med tilrettelæggelse, udvikling og kvalitetssikring af den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. Den overordnede dialog på dette område er forankret i Udviklingsforum for patientrettet forebyggelse. Aftalen lægger op til at kvalitetssikring primært sker i arbejdet med forløbsprogrammerne blandt andet med inddragelse af sundhedsfaglige råd. Med forløbsprogrammerne forpligter parterne sig til at arbejde ud fra evidensbaserede retningslinjer. En løbende kvalitetssikring og monitorering kræver en udvikling af it-værktøjer/systemer. Der er nedsat en arbejdsgruppe under Udviklingsforum, som skal se på dette område. Kompetenceudvikling Aftalen lægger desuden op til, at Region Hovedstaden skal afdække behovet for uddannelse og udarbejde et samlet uddannelsesprogram med det formål at opkvalificere kommunernes og hospitalernes nøglemedarbejdere på sundheds- og forebyggelsesområdet. Kommunerne forpligter sig til at indgå i en dialog herom. Sådan et program foreligger endnu ikke. Der er dog i forbindelse med forløbsprogrammerne iværksat en proces, der skal udmunde i kurser/kompetenceudvikling ift. KOL, diabetes, hjerte-kar og muskelskeletsygdomme. Patientuddannelse Aftalen opfordrer kommunerne til at udbyde den generelle patientuddannelse Lær at leve med kronisk sygdom. Furesø Kommune udbyder kurset i forbindelse med en toårig projektperiode, som skal evalueres i løbet af sommeren 2010. Regionen forpligter sig i aftalen til at lave netværksmøder for masterinstruktører og for kommunale koordinatorer. Furesø Kommune har ikke været indkaldt til nogen møder. Krav 4: Hvordan parterne sikrer, at indsatsen for patienter med et konstateret behov for patientrettet forebyggelse koordineres. Det lægges fast, at det er en lægefaglig opgave at udrede patientens behov for forebyggelsestilbud, herunder at stratificere patienten. Selve koordineringen af tilbud skal ske gennem den lokale implementering af forløbsprogrammer. Ar- Side 12 af 16

bejdet med et implementere forløbsprogrammer er først startet her i starten af 2010. Sundhedsprofilen nævnes desuden som et planlægningsredskab i forhold til den patientrettede forebyggelse, herunder at regionen skal rådgive kommunen med udgangspunkt i kommunens profil. Indtil nu har Furesø Kommune primært brugt Forskningscenterets gratis ydelser til at få afholdt oplæg om profilen for såvel borgere som politikere. Krav 5: Hvordan parterne sikrer kronisk syge patienter kontakt med relevante aktører i region og kommune mht. den patientrettede forebyggelse. I forbindelse med diagnosticering og behandling er det behandlerens ansvar at vurdere behov for samt henvise til relevante forebyggelsestilbud. I den sammenhæng er SOFT (se krav 1) oprettet. Region og kommuner forpligter sig også til at skabe viden i egne organisationer om relevante tilbud i både kommunalt og regionalt regi. Dette arbejde er ikke fuldt ud udviklet på såvel hospital som i kommunen. Krav 6: Hvordan parterne følger op på aftalen. Implementering og opfølgning på dette arbejde skal ske løbende i samordningsudvalget. Arbejdet er først ved at tage fart, men det opleves at dette sker. Derudover skal der ske en systematisk opfølgning i Udviklingsforum. Det opleves at dette sker i det omfang, det indtil nu har givet mening. Regionen forpligter sig samtidigt til at tilbyde kommunerne faglig sparring vedrørende den patientrettede forebyggelse. Furesø Kommune er pt. ikke benyttet sig af denne mulighed. Resumé Aftalen opfyldes i store træk på dette område. Der er i høj grad tale om et nyt samarbejdsområde og en lovgivning, der er noget vag med hensyn til omfang og karakter af tilbud. Arbejdet med forløbsprogrammer har desuden været en langsommelig proces. Indsatsen for mennesker med sindslidelser I forbindelse med konkretisering og revidering af første generationsaftalen blev der udarbejdet en standardaftale for voksenområdet og en standardaftale for børne- ungeområdet. Standardaftalerne er forløbsbaserede, og danner grundlag for konkrete samarbejdsaftaler indgået i de lokale samordningsudvalg. På voksenområdet er Furesø Kommune som nævnt tilknyttet samordningsudvalgene på Psykiatrisk Center Ballerup og Psykiatrisk Center Nordsjælland. Der er således to forskellige samarbejdsaftaler, og der deltages i to samordningsudvalg. Tilknytningen til to udvalg betyder en del mødeaktivitet. Det samme gælder på børneområdet med henholdsvis Børn- og Ungepsykiatrisk Center Glostrup og Hillerød, det er dog ikke forbundet med stor mødeaktivitet. Side 13 af 16

Krav 1: En beskrivelse af arbejdsdelingen i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser. Sundhedsaftalen beskriver nøje, at de psykiatriske centre har ansvaret for at visitere til centrene og beslutte forløb omkring udredning og behandling. Kommunen træffer beslutning om, hvorvidt der skal iværksættes kommunale foranstaltninger og evt. udarbejdes en handleplan efter lov om social service. Den lokale samarbejdsaftale præciserer nærmere, hvordan samarbejdet skal foregå i forskellige faser af behandlingsforløbet, samt samarbejdet i forhold til patienter med specielle behov. I hverdagen opleves der generelt set stor klarhed i forhold til opgavefordelingen. Dog betyder de to samarbejdsaftaler, at praksis er lidt forskellig fra sted til sted, hvilket medarbejderne skal holde sig for øje i hverdagen, og det kan i nogle tilfælde betyde ekstra arbejde. Dette gælder for såvel voksen- som børneområdet. På børneområdet har der fx været uklarheder omkring udredningsprocedurer i forhold til det ene center. Her har samarbejdsaftalen været et godt redskab for kommunen til at holde fast i den aftalte arbejdsdeling. Krav 2: Hvordan sikres koordinering mellem den sundhedsfaglige og den socialt faglige indsats, herunder ansvar for initiativ. Det psykiatriske center har ansvaret for at underrette patientens kommune, så tidligt som muligt i udrednings- og behandlingsforløbet, hvis det skønnes, at der bliver behov for kommunale foranstaltninger under eller efter behandlingsforløbet. Der skal indkaldes til et planlægningsmøde, hvis der vurderes at være behov herfor (ansvaret ligger hos den der konstaterer behovet!). I forbindelse med udskrivelse skal behandlingsplan og handleplan (efter serviceloven) koordineres. Det opleves, at dette sker, men at koordinering og inddragelse af aktivitetsområde halter. Der er udarbejdet en oversigt over behandlingstilbud og regionale og kommunale sociale tilbud. Furesø Kommune har bidraget til oversigten. Oversigten opdateres i samordningsudvalgene. Krav 3: Hvordan det sikres, at relevant information formidles til patient, sygehus, praktiserende læge og kommune i forbindelse med indlæggelse og udskrivning fra sygehus. Side 14 af 16

Psykiatrisk center har ansvar for at undersøge, om der er igangværende kommunale foranstaltninger og at underrette kommunen i så fald. Det opleves, at dette sker. Det er på samme måde centerets ansvar tidligt at underrette kommunen, hvis det skønnes, at der bliver behov for kommunale foranstaltninger under eller efter behandlingsforløbet. I den forbindelse kan der indkaldes til udskrivningsmøder. Dette sker, men det kunne i flere tilfælde godt ske tidligere. Koordinering Der er udpeget koordinatorer og kontaktpersoner/sagsbehandlere i de psykiatriske centre og i kommunen. Det sikrer en let adgang for såvel personale som patienter/borgere. Det er ligeledes psykiatrisk centers ansvar at undersøge, om der er børn i familien, og om kommunen skal underrettes om, at der kan blive behov for foranstaltninger. I praksis kommer der meget få underretninger fra de psykiatriske centre, og samarbejdet kunne med fordel forbedres. Krav 4: Hvordan det sikres, at der foretages en tværfaglig og tværsektoriel vurdering af patientens samlede behov ved udskrivelse sammen med patienten, samt koordinering af udskrivelsen. De psykiatriske centre underretter kommunen i løbet af behandlingsforløbet, hvis det skønnes, at der bliver behov for kommunale foranstaltninger. Dette skal udløse et koordinerende planlægningsmøde allerede tidligt i forløbet. I praksis bliver der oftere afholdt udskrivningsmøder, og primært i forhold til de borgere, der ikke er kendte i forvejen i kommunen eller hvis der er flere ting, der skal koordineres. Udskrivningsmøderne fungerer godt, men det opleves, at indkaldelsen til udskrivningsmøderne sker med kort varsel, og at der ofte allerede er defineret forventninger til kommunen ved, at der er lagt planer efter Serviceloven med og for borgeren. Dette gælder for såvel voksen- som børneområdet. Desuden opleves det på voksenområdet, at det kan være svært at få alle relevante parter samlet fx sagsbehandlere fra Ydelses- og/eller Jobområdet. Krav 5: Hvordan det sikres, at der foretages en vurdering af behov for en indsats over for børn i familier, hvor der er et menneske med sindslidelse, samt ansvarsfordeling. Det er som nævnt de psykiatriske centres pligt at undersøge patientens familiemæssige forhold, herunder skal de vurderer, om centeret selv kan yde den nødvendige støtte, eller om der er behov for at underrette kommunen om behov for Side 15 af 16

hjælpeforanstaltninger i forhold til børn. Det er som nævnt yderst sjældent, at der kommer underretninger fra de psykiatriske centre. Det tyder altså på, at centrene vurderer, at de kan yde tilstrækkelig støtte. Kommunen kunne på dette punkt godt ønske sig et bredere samarbejde blandt andet med henblik på at sætte mere forebyggende ind ved at have et ekstra blik på familien og barnet, fx i skolen. Krav 6: Hvordan der sikres en planlægning og styring af kapaciteten i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser. Der er lavet en plan for, hvordan de lokale og det overordnede samordningsudvalg drøfter kapacitet og ændringer i behov en gang årligt med henblik på at kunne understøtte den kommunale budgetlægning, rammeaftaler og håndtering af ventelister. Akutopståede ændringer i kapacitet og tilbud orienteres der om løbende i de lokale samordningsudvalg. Krav 7: Hvordan parterne følger op på aftalen. Ifølge aftalen skal samarbejdet jævnligt evalueres, mindst en gang om året. På børneområdet revurderes samarbejdsaftalen mellem Furesø Kommune og det enkelte psykiatriske center en gang om året. På voksenområdet revurderes samarbejdsaftalen i det lokale samordningsudvalg en gang om året. Resumé Aftalen opfyldes på mange punkter på dette område. Samarbejdsaftalerne er gode arbejdsredskaber, men der opleves lokale forskelle i praksis. Der er opleves behov for et større fokus på Job/Ydelsesområdet i aftalerne, samt at samarbejdet om børn i familier med sindslidelser med fordel kan udvikles. Side 16 af 16