3 Den gode henvisning 1. marts 2001 Revideret 22.09.2011 Sundhedsfaglige anbefalinger og EDIFACT Facitliste MEDREF Sygehushenvisning version: H0130R Brvtype: REF01 MEDREF Billeddiagnostisk henvisning version: H0230R Brvtype: REF02 MEDREF Speciallægehenvisning version: H0630R Brvtype: REF06 1
Indholdsfortegnelse Forord... 3 Rettelser... 3 Baggrund... 7 Afsnit A: Sundhedsfaglige anbefalinger... 8 1. Henvisning til sygehus... 9 1.1 Formål... 9 1.2 Et typisk papirbrev... 10 1.3 Den gode sygehushenvisning... 11 2. Henvisning til billediagnostisk afdeling... 13 2.1 Formål... 13 2.2 Et typisk papirbrev... 14 2.3 Den gode billeddiagnostiske henvisning... 15 3. Henvisning til speciallæge... 17 3.1 Formål... 17 3.2 Et typisk papirbrev... 18 3.3 Den gode speciallægehenvisning... 19 Afsnit B: Facitliste... 21 Facitliste... 22 Dataliste... 24 Kvalifikatorliste... 31 Testeksempler... 35 2
Forord Der har længe været et generelt ønske fra mange udviklere/leverandører og andre, at rettelser/præciseringer og lign. til standarderne blev skrevet ind i MedComs standarddokumentation, så alt blev samlet i et dokument. Vi forsøger derfor fremover at indskrive de rettelser/præciseringer der må komme i standarddokumentationen med tydelig markering af, hvornår den sidste rettelse er indført. Rettelser 22. september 2011 På leverandørkurset 15. - 16. september 2011 blev det besluttet, at flytte FTX-segmentet med patientens e-mail fra SG07 til SG12. Det anbefales, at FTX-segmentet med e-mail placeres i starten af SG12. Det må kun forekomme een gang og skal være kvalificeret med TEXTNR = IN. 9. september 2011 Patientens stillingsbetegnelse tilføjet i SG07 efter telefonnumre og før e-mail, på formatet: EMP+1++:::Kleinsmed' 8. juli 2011 Kontaktoplysningerne på patienten udvides i SG07 med et FTX-segment for e-mail, med TEXTNR = IN. FTX+IN+P00++ole.berggren@danmarksmestkendtepatient.dk' For entydigt at kunne skelne mellem patientens telefonnumre, indføres en ny kvalifikator TLFTYPE, hvor CE = Mobil, HO = Hjemme/fastnet og WO = Arbejde, f.eks.: CON+CE+20222324:TE' Segmentet kan gentages x 3. 1. februar 2011 I forbindelse med Pakkehenvisningsprojektet i MedCom7 er det vedtaget, at man udvider feltet, hvor man kan skrive kliniske oplysninger. Udvidelsen af teksten i SG12 bliver fra 6300 tegn til 15750 tegn, dvs. at SG12 kan gentages x 5. OBS dette gælder kun for sygehushenvisningen, REF01 og ikke for de andre henvisningstyper REF02 og REF06. Deadline for ibrugtagning fastlægges på næste møde i april 2011, men foreslås gennemført pr. 01.11.2011, da alle lægesystemer vil kunne det der. 1. marts 2007: Billeddiagnostisk henvisning, REF02. Statens Institut for Strålehygiejne, Røntgentilsynet har bedt om at justere teksterne omkring graviditetsforhold således, at der kan vælges mellem følgende 4 tekster: Ikke relevant, ikke udfyldt, gravid, ikke gravid. Teksterne kan evt. præsenteres i en drop down menu og lægen skal vælge en af dem. Teksten placeres i SG12 eks.: FTX+PR+P00++Ikke gravid.' Tidligere har man i dette felt placeret en dato for sidste menstruation, dette erstattes nu af ovenstående. 1. januar 2007: I forbindelse med overgang til SOR (Sundhedsvæsnets Organisations Register) vil det fremover være muligt at anvende denne kode til identifikation af sundhedsvæsnets parter. Dette betyder at KODE i NAD-segmenterne i SG1 kan have værdien SOR. 2. november 2006: Da der er flere udenlandspatienter som frekventerer danske læger bliver vi nødt til at udvide postnummerfeltet (f.eks. AfsPost, ModtPost, KopiModtPost, PatPost, PaaroerPost), så det kan indeholde udenlandske postnumre. Feltet udvides fremover til an..9 i stedet for n4 som det er nu. 1. april 2006: Yderligere præcisering i forbindelse med Mini IRSK projektet Henviser i datalisten: Efter NAD+BV i SG1 kommer der et RFF segment, som afhængig af om der er sat et et-tal eller 2-tal refererer til de ovenstående NAD-segmenter. Så hvis der står RFF+AHL:1 vil det som står i NAD+BV refererer til NAD+PO. Ved en omvisiteret henvisning vil man ikke kunne regne med at referencen passer, da originalhenviser vil blive pladseret i NAD+BV. Henvisningsdiagnose: det er obligatorisk at sende en ICD10-kodet henvisningsdiagnose, og der skal gives mulighed for at medsende 5 bidiagnoser/tillægsdiagnoser. Dette gælder dog ikke, når man viderevisiterer en henvisning. Her beholder man de fremsendte diagnoser og der må ikke tilføjes nye. Anamnese: her skal der gives mulighed for at skrive 18 x 5 linier a 70 karakterer. Dette gælder dog ikke, når man viderevisiterer en henvisning. Her beholder man den fremsendte tekst og der må ikke 3
tilføjes ny tekst i dette felt. Forbeholdt sygehuset: Feltet bruges fortrinsvis ved viderevisitering af henvisningen. Her skal der gives mulighed for at skrive 9 x 5 linier a 70 karakterer. Der forbeholdes et FTX-segment til første henvisningsdato som kvalificeres med HV (se kvalifikatorlisten) som for sygehusets vedkommende er den dato, hvor henvisningen er modtaget på sygehuset. Det er et krav at man skal kunne sætte henvisningsdatoen ind i feltet ForbeholdtSygehuset ved omvisitering, kvalificeret med HV. Og der må kun bruges et FTX-segment til dette. I EDIFACTen skal det skrives således: FTX+HV+F00++HENVISNING MODTAGET?::21.12.2005' og for brugeren skal det præsenteres således: HENVISNING MODTAGET: 21.12.2005: Dvs. at man bruger de 2 første linier på at skrive henvisningsdatoen. Hvis der er yderligere information vedr. datoen kan man bruge de sidste 3 linier i FTX-segmentet. Man kan evt. indsætte afdelingens navn og SKS-kode. Man skal være opmærksom på, at der så kun er 8 x 5 linier a 70 karakterer tilbage til visiteringstekst. Selve visiteringsteksten kvalificeres med VI (se kvalifikatorlisten). Og det er et krav at man skal kunne sætte denne tekst ind kvalificeret med VI. I kvalifikatorlisten findes yderligere kvalifikatorer, men det er ikke et krav at der skal gives mulighed for at benytte disse, dog må man ikke afvise en henvisning, hvis nogle af de andre kvalifikatorer er benyttet. I EDIFACTen skal det skrives således: FTX+VI+F00++VISITERING?::Vi omvisiterer hermed denne henvisning til jer, da vores kapacitet er:overskredet. Har I problemer med dette kan I omvisitere til Århus.:.:I ønskes god jul og godt nytår' og for brugeren skal det præsenteres således: VISITERING: Vi omvisiterer hermed denne henvisning til jer, da vores kapacitet er overskredet. Har I problemer med dette kan I omvisitere til Århus. I ønskes god jul og godt nytår For brugeren skal selve visiteringsteksten præsenteres før teksten med henvisningsdatoen således: VISITERING: Vi omvisiterer hermed denne henvisning til jer, da vores kapacitet er overskredet. Har I problemer med dette kan I omvisitere til Århus. I ønskes god jul og godt nytår HENVISNING MODTAGET: 21.12.2005 Hvis der er brug for at omvisitere yderligere skal den oprindeligt fremsendte tekst ikke medsendes, kun linien som indeholder den oprindelige henvisningsdato. 7. juli 2005: I forbindelse med Mini IRSK projektet (InterRegionalSygehusKommunikation) indføres nyt ID for Henviser i sygehushenvisningen til afhjælpning af problemstillinger med hvor man skal sende bookingsvar og epikrise hen. Tekst med kursiv og rødt er ændringerne TEKNISKE DATA AFSENDER MODTAGER HENVISER UNA:+.? ' UNB+UNOC:3+AfsLok:14+ModtLok:14+KuvSendtDato:KuvSendtKl+KuvertNr++++KUVKVIT' UNH+BrevNr+MEDREF:D:93A:UN:VERSION+BrvStat' BGM+HNV++9+NA' DTM+137:BrevDannetTid:203' S01+01' NAD+PO+AfsID:KODE:KODEORG++AfsOrg:AfsAfdTitel:AfsAfsnitNavn:::US' ADR++US:AfsAdr:AfsStedNavn+AfsBy+AfsPost' CON++AfsTlf:TE' SEQ++1' SPR+ORG+AFSSPEC:KODE:KODEORG+BRVTYPE:SKS:SST' S01+01' NAD+SSP+ModtID:KODE:KODEORG++ModtOrg:ModtAfdTitel:ModtAfsNavn:::US' ADR++US:ModtAdr:ModtStedNavn+ModtBy+ModtPost' SEQ++2' S01+01' NAD+BV+HenviserID:KODE:KODEORG++HenvisersTitel:HenvisersNavn::::US' 4
RFF+AHL:1' SEQ++3' Ved omvisitering af en henvisning flyttes AfsID med dertilhørende KODE og KODEORG til HenviserID samt KODE og KODEORG. AfsID udfyldes med den nye afsender, og man retter lokationsnumre i kuverten samt opdaterer KuverNr, BrevNr og dato for afsendelse. Herudover rettes henvisningen ikke. 01-01-NAD-01-02-01 HenviserID C082+3039 an..17 HenviserID er sygehusafdelingsklassifikationsnummer for sygehus (stamafdelingen) eller ydernummer hvis afsender er en privat praksis eller et lokationsnummer. Ved omvisitering af en henvisning til en sygehusafdeling udfyldes HenviserID med AfsID fra den originale henvisning. Hvis HenviserID allerede er udfyldt, overskrives feltet IKKE. 01-01-NAD-01-02-02 KODE C082+1131 an..3 KODE er kvalifikator for det anvendte kode el. klassifikationssystem - "SKS" hvis afsender er en sygehusafdeling og "YNR" hvis lægepraksis. Skla være blank ved lokationsnummer. 01-01-NAD-01-02-03 KODEORG C082+3055 an..3 KODEORG er kvalifikator for den organisation, der opdaterer kodesystemet - "SST" hvis sygehusafdeling og "SFU" hvis lægepraksis. Udfyldes med 9 ved lokationsnummer. Ved afsendelse af bookingsvar og epikrise skal det sendes til HenviserID hvis det er udfyldt, ellers AfsID. 1. maj 2004: I forbindelse med indførelse af MEDBIN indføres en ny kvalifikator i TEXTNR. Den hedder BIN. Applikationerne skal kunne vises denne information i en separat linie med angivelse af at det er et binært element der henvises til. Applikationerne skal kunne sende denne information i et separat FTX segment. Kan gentages max. x 10. SG12 FTX+BIN+F00++Objektfilnavn:Objektrefnr:OBJEKTTYPE:OBJEKTEXTENSION:Objektstoerrelse 15. januar 2003: Datalisten, SG02+02, CIN. HenvKodeNr her har der stadig været usikkerhed om angivelse af diagnosekoden. Efter mange drøftelser: Der skal indsættes og medsendes et D foran ICD10 diagnosekoder, jf. ICD10 diagnoseklassifikationen fra Sundhedsstyrelsen: Danske SKS-koder har et foranstillet bogstav, der angiver SKS-hovedgruppen. Der er sat et D foran ICD-10 koder. D'et viser, at der er tale om den danske udgave af ICD-10 - som godt kan afvige fra andre landes! Koderne har set ud på denne måde siden 1994, og bogstavet er en del af koden. I fremtiden kan der godt optræde diagnosekoder med et foranstillet E, der angiver at koden kommer fra hovedgruppe E, som er andre diagnoser (udover ICD-10). 27. maj 2002: Side 8, pkt. 5 og side 24: ved sygehushenvisninger er det tilladt at sende en ICD10 kode i HenvKodeNr og en egen kodetekst ex. ICPC teksten i KodebetydnEllerFriTxt. CIN+DIABEH+HenvKodeNr:KODE::KodebetydnEllerFriTxt. Man kan også nøjes med at sende en tekst i KodebetydnEllerFriTxt og ingen Kode i HenvKodeNr. Her skal der så altid skrives USP i KODE kvalifikatoren. Ex. CIN+H+:USP::brækket højre hånd 12. februar 2002: Kvalifikatoren EAN anvendes ikke i KODE. Eksemplet, BilledHenvVer30.edi, ved graviditet besvares med et SM ved erkendt graviditet. 10. august 2001: For speciallægehenvisninger var der en fejl i Datalisten: Der er rettet e CIN+DIABEH+HenvKodeNr:KODE::KodebetydnEllerFriTxt. DIABEH skal ikke have kvalifikatorerne 1,2,3,4,5,6 ved speciallægehenvisning, men i stedet for anvendes HI og for HenvKodeNr anvendes koderne 1-6. Der skal nu stå: 5
DIABEH er kvalifikatoren H for henvisningsdiagnose, S for forløbsdiagnose, B for bidiagnose og HI for speciallægehenvisning. HenvKodeNr er kodenummer for henvisningsdiagnosen angivet af den henvisende læge. Kodefeltet kan være tomt, hvis henvisningsdiagnosen kun er fri tekst. Ved speciallægehenvisningen anvendes koderne 1 til 6, således: 1: Diagnose og behandling 2: Mikroskopi 3: Røntgenundersøgelse eller behandling 4: Fortsat behandling 5: Besøg 6: Reserveret ny kode Kvalifikatorlisten DIABEH, her bortfalder kvalifikatorerne 1 til 6. De bliver til datafelter i HenvKodeNr. Der indføres en ny kvalifikator HI for speciallægehenvisning. SpecialHenvVer30.edi eksemplet SG02 skal være CIN+HI+1:HET::Diagnose og behandling 20. juni 2001: Segmentgruppe SG19 : BEFORDRING: Her mangler der et plus efter PHL, så segmentet skal se således ud: TDT+PHL++BEFORDRING 6
Baggrund I en række amter benyttes MedComs MEDREF standard til kommunikation af henvisninger. Til trods for den stadigt voksende kommunikation optræder der imidlertid fejlsituationer i form af ombytning af datoer, afkortning af tekstlinier samt fremvisning af en række svært forståelige koder og talangivelser. MedCom her derfor iværksat et konsoliderings- og kvalitetssikringsprojekt omfattende samtlige MedComs EDIFACT-breve. De kvalitetsforbedrede EDI-breve forventes implementeret i perioden 2001 og 2002. Projektet indebærer en teknisk ensretning af standarderne, der har til formål at sikre, at alle leverandører kan benytte standarden på nøjagtig samme måde. Derudover har projektet også til formål at forbedre den indholdsmæssige benyttelse gennem udarbejdelse af en række sundhedsfaglige anbefalinger. Anbefalingerne er alene vejledende og det er derfor op til det enkelte amt om - og i givet fald hvornår - disse anbefalinger skal implementeres. I en række tilfælde er det endvidere hensigtsmæssigt at Den gode henvisning suppleres med lokalt udarbejdede henvisningsvejledninger, hvor de enkelte sygehusafdelinger præciserer og uddyber, hvilke oplysninger der er behov for ved henvisning til den pågældende afdeling. Forslaget til det sundhedsfaglige indhold af Den gode henvisning er udarbejdet i efteråret 2000 af en arbejdsgruppe bestående af: Overlæge Finn Mathisen, Vejle Sygehus Lægefaglig konsulent, overlæge Jens Asbjørn, Sønderjyllands Amt Souschef Bente Christensen, Kolding Sygehus Ledende systemkonsulent Susanne Larsen Grøntoft, H:S Direktør Erik Jacobsen, Datagruppen MultiMed A/S Overlæge Jens Juul, Nykøbing/Thisted Sygehus Læge Finn Klamer, DSAM, Øster Jølby Gynækolog Niels Munk-Jensen, FAPS Fuldmægtig Tove Charlotte Nielsen, Vejle Amt Læge Jens Parker, PLO, København Sundhedsfaglig IT-medarbejder Susann Duedal Pedersen, Sundhedsstyrelsen Overlæge Adrian Holger Pietersen, Hillerød Sygehus Overlæge Knud Erik Fredfelt, Hillerød Sygehus Afdelingsleder Kristien Poulsen, CSC Scandihealth Cheflæge, overlæge Jens Olav Søndergaard, Amtssygehuset i Fakse Professor, overlæge dr. med Henrik Segelcke Thomsen, Amtssygehuset i Herlev Projektmedarbejder Gitte Henriksen, MedCom Centerchef Henrik Bjerregaard Jensen, MedCom Souschef Ib Johansen, MedCom Projektleder Tove Kaae, FynCom Konsulent Claus Duedal Pedersen, MedCom 7
Afsnit A Sundhedsfaglige anbefalinger for sygehushenvisning, billeddiagnostisk henvisning og speciallægehenvisning efter MEDREF01 MEDREF02 MEDREF06 8
1. Henvisning til sygehus 1.1 Formål En praktiserende læge eller en speciallæge kan henvise en patient til indlæggelse eller ambulantbehandling på et sygehus, hvis lægen skønner der er behov herfor. I disse tilfælde sender lægen en henvisning til den relevante sygehusafdeling eller til en central visitationsafdeling med angivelse af henvisningsdiagnosen og ønsket undersøgelse/behandling. Derudover anføres kortfattet anamnese. I anamnesen beskrives cave, sociale forhold, objektive fund, sagt til patienten, undersøgelsesresultater og aktuel medicin. De beskrevne sundhedsfaglige anbefalinger i Den gode sygehushenvisning er generelle anbefalinger, og henvisningen indeholder derfor relativt få felter. Behovet for information i forbindelse med henvisning til sygehusafdelinger varierer imidlertid meget alt efter hvilken type sygehusafdeling, der er tale om. Det er derfor afgørende, at den gode henvisning suppleres med lokalt udarbejdede henvisningsvejledninger, hvor de enkelte sygehusafdelinger præciserer og uddyber, hvilke oplysninger, der er behov for ved henvisning til den pågældende afdeling. Benyttelse af EDI-kommunikation til henvisninger til sygehus har den store fordel, at de fremsendte oplysninger kan genbruges i sygehus- og røntgensystemet. På længere sigt vil der også blive behov for andre former for elektronisk kommunikation mellem sygehus og lægepraksis f.eks. direkte Web-opslag i sygehusafdelingers egne systemer. Det er i de kommende år hensigten gradvist at udvide sundhedsdatanettet til også at omfatte Internetbaserede kommunikationsformer. 9
1.2 Et typisk papirbrev Sygehushenvisning Afsendt 15/11 1999 kl. 12.02 1. Modtager /Sygehusafdeling 2. Patient (Sygehusnavn, afdeling og postadresse) Hillerød Sygehus Medicinsk afd. B 3400 Hillerød (Personnr., navn og adresse) 240644-4917, kleinsmed Ole Berggren, Park Allé 48, 3400 Hillerød Privattelefon: 48302223 Mobil: 20222324 Email: ole.berggren@danmarksmestkendtepatient.dk Evt. forældre el. værge: 111111-1111 (CPR-nr. og navn): Anni Berggren 3. Indkaldelses prioritering Akut X Elektiv Se særlige forhold X Indlægges Ambulant 4. Særlige forhold Befordring: Liggende Siddende X Ingen 5. Henvisningsdiagnose (Henvisningsdiagnose i fri tekst eller som kodet diagnose, ICD10 anbefales) DI 10 Blodtryksforhøjelse af ukendt årsag. Andet: (Tolkebistand, kørestol, handicaps, anden indkaldelsesadresse, særlige ønsker, ønsket behandlingstid og sted) Indkaldes fra sommerhus, Sommervej 10, Gilleleje. DE 659 Fedme u spec 6. Ønsket undersøgelse/behandling/problemstilling (Henvisningsårsag i tekst el. ønsket undersøgelse ønsket behandling. Problemstilling) Hypertensionsudredning + behandling samt diætvejledning vedrørende overvægt 7. Kliniske oplysninger Cave Fenoxymetylpenicillin (1994 Ringsted Sgh. med larynxødem) Anamnese, Socialt, Objektive fund, Sagt til patienten 1995 indlagt Køge Sygehus under mistanke om AMI, afkræftedes. Januar 98 indlagt Frederiksborg Sgh., med afd., med stenokardi. Februar 98 samme afd. amb. til EKG-belastningsus. Gift fabrikant. Siden barnealderen været overvægtig, altid dårlige kostvaner spec. med overflødig fedtkalorie-tilførsel. I flere perioder beh. for addiktivt alkoholmisbrug. Virker velbegavet, men trods dette dårlig sygdomsindsigt og manglende motivation for livsstilsændring. Konsulterede primo sept. 98 med kraftig diffus dunkende hovedpine. BT fandtes kraftigt forhøjet - siddende 205/120 efter 15 min. s hvile 185/110. Siden gradvis titreret op til nedenstående medicinordination, men er uændret hovedpineplaget og sidste hvile BT d.d. er 180/105. Højde 169 cm. Vægt 98.2 kg. Patienten angiver sig nu indstillet på den nødvendige intervention, evt. også længerevarende indl. Undersøgelsesresultater Rtg. af thorax (samme sgh 22.9.98 - rtg nr 1237/52): Breddeøget cor 18/34 med delvis udslettet talje, ingen stase. Hvile EKG viser venstresidigt belastningsmønster. Opthalmoskopi (Øjl. Ole Hansen 28.9.98): Fund. hypert. grad II. Klinisk kemi (12.9.00-fastende): Totalchol. 7.6 mmol/l. HDL-cholesterol 0.9 mmol/l, LDL-cholesterol 4.3 mmol/l. Triglycerider 3.1 mmol/l. S-Kreatinin 102 ( mol/l. Faste B-glucose 4.8 mmol/l. Urinmulitistix blank. Døgnurin til katekolaminbest er indsendt. Er henvist til isotoprenografi Aktuel medicin Tabl Triatec 5 mg 1*1 for blodtrykket - Tabl Norvasc 5 mg 1*1 for blodtrykket - Tabl Centyl m. KCl 1 dgl for BT og vanddrivende - Tabl Kaleorid 1 dgl kaliumtilskud 9. Kopi af epikrise til 8. Henvisende instans (henv. læge) (Egen læges eller vikars ydernummer, navn og adresse - men kun hvis denne ikke er henviser) 079832 Læge Hans Andersen Børstenbindervej 34, 3400 Hillerød 10. Forbeholdt sygehuset (Ydenummer, Lægehusets navn, Lægens titel og navn, adresse og telefonnr. samt henvisningsdato). 079741 Lægehuset, Vandværksvej 99, 3400 Hillerød Tlf.:45121314 Uddannelsesamanuensis Hans Jensen 14.11.99 10
1.3 Den gode sygehushenvisning Det anbefales afsendersystemet (lægesystemet): At alle felter, som findes i det typiske papirbrev vises på skærmbillede(r) før afsendelse kan ske. At alle felter i en henvisning, der er under redigering, skal kunne rettes. At henvisningen skal være oprettet af eller godkendt af en læge, før afsendelse kan ske. At henvisningen gemmes i sin helhed i tilknytning til patientens journal. At de viste informationer skal kunne udskrives, gerne i samme form (formater og overskrifter men uden de ledetekster (vist i kursiv) som er vist i det typiske papirbrev ). At en medsendt ICD10-kode i rubrik 5 altid indeholder såvel kode som kodebetydning og altid er kvalificeret SKS og at andre medsendte diagnoser aldrig kvalificeres SKS. At der i rubrik 5 i stedet for en kodet diagnose kan indskrives en henvisningsdiagnose + op til 5 ekstra diagnoser i fri tekst. I så fald udfyldes HenvKodeNr og DiagKodeNr ikke. At der ikke må sendes en tilføjelse/ændring til en allerede fremsendt henvisning, men i stedet må modtager kontaktes telefonisk. At det sikres at afsendersystemet (evt. automatisk) indsætter henvisende læges titel og navn (i NAD+BV -segmentet ). I modsat fald vil modtager ikke kunne se hvilken læge, der har henvist. At indtastning af Kliniske oplysninger sker i de fire viste områder : Cave, Anamnese, Undersøgelsesresultater og Aktuel medicin. At det ved indtastningscheck o.l. sikres at der maksimalt kan indtastes: 350 tegn (5 x 70) i feltet Andet. 350 tegn (5 x 70) i feltet Ønsket undersøgelse/behandling. 15750 tegn (5x 45 x70) i feltet Kliniske oplysninger i alt for de fire områder. 3150 tegn (45 x 70) i feltet Forbeholdt sygehuset. At modtagerfeltet altid indeholder oplysning om sygehusafdeling. Hvis amtet eller sygehuset anvender central visitation adresseres EDI-brevet til visitationsafdelingen ved brug af lokationsnummeret (ModtLok), medens øvrige modtageroplysninger benyttes som normalt, det vil sige med angivelse af sygehus og sygehusafdelingens navn (i ModtOrg, ModtAfd m.v.). Visitationsafdelingen kan efter visitation videresende henvisningen til den valgte sygehusafdeling. Visitationsbemærkning anbringes i feltet Forbeholdt sygehuset. Det anbefales modtagersystemet (sygehussystemet): At alle fremsendte informationer vises overskueligt (i en eller flere funktioner) i sygehussystemet gerne i samme form (overskrifter, datoformater o.l.), som det fremgår af det typiske papirbrev. Ledetekster (vist i kursiv) vises ikke. At fremsendte informationer ved modtagelsen vises, som de fremsendes og ikke som de måtte fremgå af et eksisterende register i modtagersystemet. At de modtagne informationer genanvendes i så høj grad som muligt i modtagersystemet. At alle de viste informationer fremgår af en udskrift gerne i samme form (overskrifter, datoformater o.l.) som vist i det typiske papirbrev. At en sygehusafdeling, hvis det ønskes, kan få udskrevet modtagne henvisninger automatisk når de modtages. At modtagersystemet viser henvisende læge (fremsendt i NAD+BV segmentet) og henvisningsdato ( fremsendt i DTM+4 segmentet) sidst i afsenderfeltet (felt 8),. At feltet Forbeholdt sygehuset kan benyttes på sygehuset i forbindelse med visitering, kaution eller andre sygehusbemærkninger. At medsendt tekst i de fire områder under Kliniske oplysninger vises med en overskrift svarende til de tilsvarende overskrifter i det typiske papirbrev. 11
Det anbefales henviser at henvisningen udfyldes efter følgende guide: At patientoplysningerne udfyldes så nøjagtigt og fyldestgørende som muligt med henblik på at forbedre sygehusets muligheder for at kontakte patienten. At feltet Kopi af epikrise kun udfyldes, hvis Henvisende instans er forskellig fra egen læge eller vikar. At felterne for Indkaldelsesprioritering og Særlige forhold så vidt muligt udfyldes. At feltet Andet udfyldes med oplysninger om behov for tolkebistand (herunder angivelse af sprog) og andre specielle patientbehov, f.eks. kørestolsbehov og handicaps samt information om særlige ønsker. At der ved henvisning til sygehus medsendes en officiel SKS-ICD10 henvisningsdiagnose (kode og kodebetydning), da dette letter visitationen på sygehuset. Det er tilladt at indsætte ICPC teksten i feltet KodebetydnEllerFriTxt. At feltet Ønsket undersøgelse/behandling altid udfyldes med ønsket undersøgelse eller behandling, det vil sige henvisers egentlige problemstilling - den egentlige henvisningsårsag. At Kliniske oplysninger udfyldes i de fire viste rubrikker efter følgende guide: Cave. Anamnese, Socialt, Objektive fund og Sagt til patienten. Resume af tidligere og aktuel sygehushistorie og problemformulering relevant for den aktuelle henvisning som afdelingen ikke allerede har, f.eks. udenamtsindlæggelser og speciallægeundersøgelser. Evt. angivelse af sidste indlæggelse på sygehus. Sociale forhold, f.eks. sygemelding og væsentlige sociale baggrundsinformationer, væsentlige for aktuelle henvisning og det videre forløb, såsom erhvervs-, økonomiske og familiemæssige forhold. De objektive fund oplyses i telegramstil hvad lægen har fundet ud af til dato. Fortrinsvis beskrives positive fund og kun negative fund, når disse i virkeligheden er positive. Hvad er sagt til patient eller pårørende. Evt. udleveret patientvejledning. Undersøgelsesresultater. Undersøgelsesresultaterne fra relevante afdelinger, eksempelvis røntgen og laboratorium. Tidligere foretagne billeddiagnostiske undersøgelser skal anføres iht. røntgenbekendtgørelsen, hvis disse er relevante for den aktuelle henvisning. Aktuel medicin. Patientens faste medicin bør anføres. Dispensering, præparat, styrke, dosering, indikation og evt. varighed. 12
2. Henvisning til billediagnostisk afdeling 2.1 Formål Alment praktiserende læger og speciallæger kan henvise patienter til billeddiagnostisk undersøgelse og udredning på sygehuse (i København og Frederiksberg til private røntgenklinikker) som led i den praktiserende læges egen behandling af patienten. I henvisningen informerer den henvisende læge om hvorvidt der er tale om en akut henvisning, om den ønskede undersøgelse samt i anamnesen om den kliniske problemstilling, baggrunden for henvisningen, sociale forhold m.v. I henhold til røntgenbekendtgørelsen skal lægen endvidere gøre opmærksom på eventuelle, tidligere røntgenundersgelser samt angive, om patienten er gravid, såfremt disse oplysninger er relevante for den ønskede undersøgelse. De beskrevne sundhedsfaglige anbefalinger i Den gode billeddiagnostiske henvisning er generelle anbefalinger, og henvisningen indeholder derfor relativt få felter. I en række tilfælde er det derfor afgørende, at den gode billeddiagnostiske henvisning suppleres med lokalt udarbejdede henvisningsvejledninger, hvor de enkelte billeddiagnostiske afdelinger præciserer og uddyber, hvilke oplysninger, der er behov for ved henvisning til den pågældende afdeling. Benyttelse af EDI-kommunikation til henvisninger til billeddiagnostisk afdeling har den store fordel, at de fremsendte oplysninger kan genbruges i røntgensystemet. På længere sigt vil der også blive behov for andre former for elektronisk kommunikation mellem sygehus og lægepraksis f.eks. direkte Web-opslag i røntgenafdelingens egne systemer. Det er i de kommende år hensigten gradvist at udvide sundhedsdatanettet til også at omfatte Internetbaserede kommunikationsformer. 13
2.2 Et typisk papirbrev Billeddiagnostisk henvisning Afsendt 30/10-2000 kl 12.02 1. Modtager/Sygehusafdeling (Sygehusnavn, billeddiagnostisk afdeling og postadresse) Vejle Sygehus Røntgenafdelingen Kabbeltoft 25 7100 Vejle 2. Patient (Personnr., navn og adresse.) 150981-4844, klinikassistent Brita Berggren Park Alle 48 7120 Vejle Øst Privattelefon: 75812321 Mobil: 20234040 Email: britta.berggren@danmarksmestkendtepatient.dk 3. Indkaldelsesprioritering Akut X Elektiv Se særlige forhold 4. Særlige forhold Befordring: Liggende Siddende X Ingen 5. Henvisningsdiagnose (Henvisningsdiagnose i fri tekst eller som kodet diagnose) Evt. forældre/værge: 281248-4916 (CPRnr og navn) Nancy Ann Berggren Andet: (Tolkebistand, kørestol, handicaps,anden indkaldelsesadresse, særlige ønsker, ønsket behandlingstid og -sted) Evnesvag i egen bolig, ønsker gerne en tid torsdag 10 14 og gerne Vejle el. Fredericia Sygehus. 6. Ønsket undersøgelse/udredes for (Ønsket undersøgelse/udredes for. Problemstilling den egentlige henvisningsårsag) Rtg. Thorax 7. Kliniske oplysninger Cave Anamnese, Socialt, Objektive fund og Sagt til patienten Patienten har kendt kronisk obstruktiv lungesygdom og er senest behandlet for pneumoni under indlæggelse på medicinsk afd. 14 på Vejle Sygehus i august 2000 der er i udskrivningskortet anmodet om røntgen kontrol af thorax, hvis patienten atter får symptomer i form af hoste og åndenød. Tidl. relevante røntgenundersøgelser (Hvilke, hvor og hvornår) Thorax, Vejle, aug. 2000 Graviditet (Dato for sidste menstruation) Ikke gravid Medicin relevant for undersøgelsen 9. Kopi af billeddiag. epikrise/akutsvar til 8. Henvisende instans (henv. læge) (Egen læge el. vikars ydernummer, navn og adresse men (Ydernr. Lægehusnavn, Lægens titel og navn, adresse og telefonnummer. kun hvis denne ikke er henviser) Henvisningsdato.) Vejle Sygehus 50823 Lægehuset Medicinsk afd. 14 Grønningen 23 Kabbeltoft 25 7100 Vejle 7100 Vejle Tlf.: 75121232 Læge Arne Vestergaard 29.10.2000 10. Forbeholdt sygehuset 14
2.3 Den gode billeddiagnostiske henvisning Det anbefales afsendersystemet (lægesystemet) af billeddiagnostisk henvisning: At alle felter, som findes i det typiske papirbrev vises på skærmbillede(r) før afsendelse kan ske. At alle felter i en henvisning, der er under redigering, skal kunne rettes. At henvisningen skal være oprettet af eller godkendt af en læge før afsendelse kan ske. At henvisningen gemmes i sin helhed i tilknytning til patientens journal. At de viste informationer skal kunne udskrives, gerne i samme form (formater og overskrifter evt. tilføjet nye felter, som der er behov for på sygehuset men uden de ledetekster (vist i kursiv) som er vist i det typiske papirbrev ). At en medsendt ICD10-kode i rubrik 5 altid indeholder såvel kode som kodebetydning og altid er kvalificeret SKS og at andre medsendte diagnoser aldrig kvalificeres SKS. At der i rubrik 5 i stedet for en kodet diagnose kan indskrives en henvisningsdiagnose + op til 5 ekstra diagnoser i fri tekst. I så fald udfyldes HenvKodeNr og DiaKodeNr ikke. At der ikke må sendes en tilføjelse/ændring til en allerede fremsendt henvisning, men i stedet må modtager kontaktes telefonisk. At det sikres at afsendersystemet (evt. automatisk) indsætter henvisende læges titel og navn (i NAD+BV segmentet). I modsat fald vil modtager ikke kunne se, hvilken læge, der har udfyldt/godkendt den aktuelle henvisning. At indtastning af Kliniske oplysninger sker i de fem områder : Cave, Anamnese, Tidl. relevante røntgenundersøgelser, Graviditet og Medicin. At det ved indtastningscheck o.l. sikres, at der maksimalt kan indtastes: 350 tegn (5 x 70) i feltet Andet. 350 tegn (5 x 70) i feltet Ønsket undersøgelse/udredning. 6300 tegn (90 x70) i feltet Kliniske oplysninger i alt for de fem områder. 3150 tegn (45 x 70) i feltet Forbeholdt sygehuset. At modtagerfeltet altid indeholder oplysning om sygehusafdeling. Hvis amtet eller sygehuset anvender central visitation adresseres EDI-brevet til visitationsafdelingen ved brug af lokationsnummeret (ModtLok), medens øvrige modtageroplysninger benyttes som normalt, det vil sige med angivelse af sygehuset og sygehusafdelings navn (i ModtOrg, ModtAfd). Det anbefales modtagersystemet (røntgensystemet): At alle fremsendte informationer vises overskueligt (i en eller flere funktioner) i røntgensystemet gerne i samme form (overskrifter, datoformater o.l.), som det fremgår af det typiske papirbrev. Ledetekster (vist i kursiv) vises ikke. At fremsendte informationer ved modtagelsen vises som de fremsendes og ikke som de måtte fremgå af et eksisterende register i modtagersystemet. At de modtagne informationer genanvendes i så høj grad som muligt i modtagersystemet. At alle de viste informationer kan udskrives gerne i samme form (overskrifter, datoformater o.l.) som vist og gerne med en opsætning svarende til det viste typiske papirbrev. At en billeddiagnostisk afdeling, hvis det ønskes, ved modtagelse automatisk kan få udskrevet modtagne henvisninger. At modtagersystemet viser navn på henviser (fremsendt i NAD+BV segmentet) samt henvisningsdatoen (fremsendt i DTM+4 segmentet) i afsenderfeltet (felt 8). At der kan modtages en medsendt henvisningsdiagnose (i CIN-segmentet) selv om denne sjældent benyttes ved billeddiagnostisk henvisning. At feltet Forbeholdt sygehuset kan benyttes af sygehuset til visitations-, kautions- eller andre sygehusbemærkninger. 15
At medsendt tekst i de fem områder under Kliniske oplysninger vises med en overskrift svarende til de tilsvarende overskrifter i det typiske papirbrev. Det anbefales henviser at billeddiagnostisk henvisning udfyldes efter følgende guide: At patientoplysningerne udfyldes så nøjagtigt og fyldestgørende som muligt med henblik på at forbedre sygehusets muligheder for at kontakte patienten. At felterne for Indkaldelsesprioritering og Særlige forhold så vidt muligt udfyldes. At feltet Andet udfyldes med oplysninger om: Behovet for tolkebistand (herunder angivelse af sprog). Andre specielle patientbehov, f.eks. kørestolsbehov og handicaps. Evt. anden indkaldelsesadresse. Omvisiteringsmulighed, fx til andet sygehus eller afdeling. Foretrukket undersøgelsestidspunkt (f.eks. mandag 10 14). Henviser ønsker røntgenbilleder tilsendt. at feltet Ønsket undersøgelse/udredes for altid udfyldes. I feltet beskrives ønsket undersøgelse eller ønsket udredning og/eller med henvisers problemstilling - den egentlige henvisningsårsag, at Cave, Tidl. relevante røntgenundersøgelser, Graviditet og Medicin relevant for undersøgelsen under Kliniske oplysninger altid udfyldes, hvis disse har betydning for den billeddiagnostiske undersøgelse, jvf. røntgenbekendtgørelsens krav, at Anamnesefeltet udfyldes efter følgende guide: Resume af tidligere og aktuel sygehushistorie og problemformulering relevant for den aktuelle henvisning som afdelingen ikke allerede har, f.eks. udenamtsindlæggelser og speciallægeundersøgelser. Evt. angivelse af sidste indlæggelse på sygehus. Socialt. (For eksempel sygemelding og væsentlige sociale baggrundsinformationer, væsentlige for aktuelle henvisning og det videre forløb, såsom erhvervs-, økonomiske- og familiemæssige forhold). Objektive fund. (De objektive fund oplyses i telegramstil hvad lægen har fundet ud af til dato. Fortrinsvis beskrives positive fund og kun negative fund, når disse i virkeligheden er positive ). Sagt til patienten. (Hvad er sagt til patienten, herunder information om strålehygiejne.) 16
3. Henvisning til speciallæge 3.1 Formål En patient kan uden henvisning fra egen læge konsultere en speciallæge inden for specialerne øjensygdomme og øre-, næse- halssygdomme. Konsultation hos speciallæger med andre specialer kræver en henvisning fra patientens egen læge, såfremt sygesikringen skal yde tilskud. Gruppe II - patienter kan dog konsultere alle speciallæger uden henvisning fra egen læge. 17
3.2 Et typisk papirbrev Henvisning til speciallæge skal ske på den officielle sygesikringsblanket. Der er ved at blive udarbejdet en ny blanket, som forventes at få et udseende som vist nedenfor. Kun den del af henvisningsblanketten, der er udfyldt, medsendes i den elektroniske henvisning. Else Lauridsen, malermester Grusgraven 3,3 th. 3400 Hillerød 45126534/ Mobil 20222324 el@danmarksmestkendtepatient.dk 010160-4896 Dermatolog/hudlæge 012345 Lægehuset Børstenbindervej 34, 3400 Hillerød 45987654 29.10.2000 Læge Hans Andersen 078901 Speciallæge Hans Jensen Klappebro 39 3400 Hillerød 010160-4896 Ingen kendt allergi Pityriasis rosae obs. pro. Henvises m.h.p. diagnose og behandling. Debuterede for 5 uger siden med 3 cm. stort rødt lidt skællende element på hø. lår. Siden udviklet udslæt på det meste af truncus, med 1-2 cm store røde kløende elementer. Lider af forhøjet blodtryk Levertal, hæmatologi og væsketal i.a. Medicin: Selo-Zok 100 mg. dgl. 18
3.3 Den gode speciallægehenvisning Det anbefales afsendersystemet (lægesystemet) af speciallægehenvisningen: At alle felter som findes i det typiske papirbrev vises på skærmbillede(r) før afsendelse kan ske. At alle felter i en henvisning, der er under redigering, skal kunne rettes. At henvisningen skal være oprettet af eller godkendt af en læge før afsendelse kan ske. At det sikres at afsendersystemet (evt. automatisk) altid medsender henvisende læges navn (i NAD+BV segmentet). At henvisningen gemmes i sin helhed i tilknytning til patientens journal. At de viste informationer kan udskrives, gerne i samme form som er vist i det typiske papirbrev ). At det ved indtastningscheck o.l. sikres at der maksimalt kan indtastes: 350 tegn (5 x 70) i feltet Henviser speciale. 6300 tegn (90 x70) i feltet Anamnese. Det anbefales modtagersystemet (speciallægesystemet): At alle fremsendte informationer vises overskueligt (i en eller flere funktioner) i speciallægesystemet gerne i samme form (overskrifter, datoformater o.l.), som det fremgår af det typiske papirbrev. Ledetekster (vist i kursiv) vises ikke. At fremsendte informationer ved modtagelsen vises som de fremsendes og ikke som de måtte fremgå af et eksisterende register i modtagersystemet. At de modtagne informationer genanvendes i så høj grad som muligt i modtagersystemet. At alle de viste informationer kan udskrives gerne i samme form (overskrifter, datoformater o.l.), som vist og gerne med en opsætning svarende til det viste typiske papirbrev. At en speciallæge, hvis det ønskes, ved modtagelse automatisk kan få udskrevet henvisninger. At en medsendt oplysning om navnet på afsendende person i NAD+BV segmentet vises nederst i afsenderfeltet. At en medsendt henvisningsdato i DTM+4 segmentet altid nederst i afsenderfeltet. At evt. medsendte oplysninger om henvisningsdiagnose sendt i CIN+DIABEH segmentet, Særlige forhold, Andet m.v. vises som en del af anamnesefeltet. 19
Det anbefales henviser at speciallægehenvisningen udfyldes efter følgende guide: At anamnesefeltet Lægens oplysninger til speciallæge udfyldes efter følgende guide: Diagnose/problemstilling. Relevant sygehistorie tidligere og aktuelt. Objektive fund. Relevante undersøgelsesresultater. Relevant aktuel medicin. Specielle patientbehov. Lægens ønsker og forventninger til speciallægen. 20
Afsnit B Facitliste Sygehushenvisning, billeddiagnostisk henvisning og speciallægehenvisning REF01 REF02 REF06 21
Facitliste MEDREF Den gode henvisning, ver. 3.0 I Facitlisten indsætter afsender data og kvalifikatorværdier på de pladser, der er vist med de tilsvarende DataNavne (vist med fed skrift) og KVALIFIKATORNAVNE (vist med fed skrift og store typer). Den øvrige EDIFACT-kode (det vil sige den del, der ikke er fremhævet), er derfor ens i alle EDI-breve - og benyttes derfor alene til at genfinde DataNavne og Kvalifikatorværdier. Mandatory segmenter er understreget og skal medsendes i alle EDI-breve. Dependent segmenter er ligeledes understreget men selve segmentgruppe triggeren er ikke understreget. Sådanne segmenter skal medtages, men kun hvis segmentgruppen benyttes. Kun de optionelle segmenter, der benyttes i det aktuelle EDI-brev, medsendes. Betydning, formatering og benyttelsesregler for de enkelte data er vist i Datalisten. Gyldige kvalifikatorer er beskrevet i Kvalifikatorlisten og kun disse må benyttes. Facitlisten overholder den almindelige EDIFACT syntaks ISO9735 DS/EN 29735. Facitlisten følger strukturen i MedComs MIG er version 2.0 fra december 1996 men er ændret for så vidt angår datadefinitioner, gyldige kvalifikatorer, mandatory-angivelser og enkelte feltformater. Hvorledes Facitlisten benyttes er beskrevet i notatet Syntaks- og kommunikationsregler for MedComs EDIFACT meddelelser, der er nødvendig læsning for udviklere, der skal implementere MedComs facitlister. TEKNISKE DATA AFSENDER MODTAGER HENVISER EVT KOPI AF EPIKRISE TIL EVT. FORLØBSNR FACITLISTE UNA:+.? ' UNB+UNOC:3+AfsLok:14+ModtLok:14+KuvSendtDato:KuvSendtKl+KuvertNr++++KUV KVIT' UNH+BrevNr+MEDREF:D:93A:UN:VERSION+BrvStat' BGM+HNV++9+NA' DTM+137:BrevDannetTid:203' S01+01' NAD+PO+AfsID:KODE:KODEORG++AfsOrg:AfsAfdTitel:AfsAfsnitNavn:::US' ADR++US:AfsAdr:AfsStedNavn+AfsBy+AfsPost' CON++AfsTlf:TE' SEQ++1' SPR+ORG+AFSSPEC:KODE:KODEORG+BRVTYPE:SKS:SST' S01+01' NAD+SSP+ModtID:KODE:KODEORG++ModtOrg:ModtAfdTitel:ModtAfsNavn:::US' ADR++US:ModtAdr:ModtStedNavn+ModtBy+ModtPost' SEQ++2' S01+01' NAD+BV+HenviserID:KODE:KODEORG++HenvisersTitel:HenvisersNavn::::US' RFF+AHL:RefId' SEQ++3' S01+01' NAD+PRH+SvarModtID:KODE:KODEORG++SvarModtOrg:SvarModtAfdTitel:SvarModt AfsNavn:::US' ADR++US:SvarModtAdr:SvarModtStedNavn+SvarModtBy+SvarModtPost' CON++SvarModtTlf:TE' SEQ++4' S02+02' GIS+N' RFF+ROI:ForloebsNr' DTM+4:BrevDannetTid:203' 22
HENV. DIAGNOSE CIN+DIABEH+HenvKodeNr:KODE::KodebetydnEllerFriTxt' (i kode) CIN+DIABEH+DiaKodeNr:KODE::DiaKodebetydnEllerFriTxt' CIN+DIABEH+DiaKodeNr:KODE::DiaKodebetydnEllerFriTxt' CIN+DIABEH+DiaKodeNr:KODE::DiaKodebetydnEllerFriTxt' CIN+DIABEH+DiaKodeNr:KODE::DiaKodebetydnEllerFriTxt' CIN+DIABEH+DiaKodeNr:KODE::DiaKodebetydnEllerFriTxt' ØNSKET US. (i tekst) PATIENT Telefon Stilling EVT. FORÆLDRE E-mail max. 1 ANAMNESE PRIORITET FORBEHOLDT SYGEHUSET FACITLISTE FTX+DI+FORMAT++HenvAarsagOenskUS:HenvAarsagOenskUS:HenvAarsagOenskU S:HenvAarsagOenskUS:HenvAarsagOenskUS' S06+06' STS++NR' S07+07' PNA+PAT+PatCPR:::CPR:IM+++SU:PatEnavn+FO:PatFnavn' RFF+XPI:PatErstatCPR' ADR++US:PatAdr:PatStedNavn+PatBy+PatPost' CON+TLFTYPE+PatTlf:TE' EMP+1++:::PatStl' S10+10' REL+PER+PAAROER' PNA+PAS+PaaroerCPR:::CPR:IM+++SU:PaaroerEnavn+FO:PaaroerFnavn' S12+12' FTX+TEXTNR+FORMAT++PatEmail' FTX+TEXTNR+FORMAT++Anamnese:Anamnese:Anamnese:Anamnese:Anamnese' FTX+TEXTNR+FORMAT++Anamnese:Anamnese:Anamnese:Anamnese:Anamnese' FTX+TEXTNR+FORMAT++Anamnese:Anamnese:Anamnese:Anamnese:Anamnese' FTX+TEXTNR+FORMAT++Anamnese:Anamnese:Anamnese:Anamnese:Anamnese' FTX+TEXTNR+FORMAT++Anamnese:Anamnese:Anamnese:Anamnese:Anamnese' FTX+TEXTNR+FORMAT++Anamnese:Anamnese:Anamnese:Anamnese:Anamnese' FTX+TEXTNR+FORMAT++Anamnese:Anamnese:Anamnese:Anamnese:Anamnese' FTX+TEXTNR+FORMAT++Anamnese:Anamnese:Anamnese:Anamnese:Anamnese' FTX+TEXTNR+FORMAT++Anamnese:Anamnese:Anamnese:Anamnese:Anamnese' Ovenstående S12+12' kan gentages x 5 for REF01: Sygehushenvisningen og x 2 for REF02+REF06. Nb! FTX-segmentet med E-mail må kun forekomme een gang S18+18' GIS+N' PTY+PRI+PRIORITET' FTX+TEXTNR+FORMAT++ForbeholdtSygehuset:ForbeholdtSygehuset:ForbeholdtSyg ehuset:forbeholdtsygehuset:forbeholdtsygehuset' FTX+TEXTNR+FORMAT++ForbeholdtSygehuset:ForbeholdtSygehuset:ForbeholdtSyg ehuset:forbeholdtsygehuset:forbeholdtsygehuset' FTX+TEXTNR+FORMAT++ForbeholdtSygehuset:ForbeholdtSygehuset:ForbeholdtSyg ehuset:forbeholdtsygehuset:forbeholdtsygehuset' FTX+TEXTNR+FORMAT++ForbeholdtSygehuset:ForbeholdtSygehuset:ForbeholdtSyg ehuset:forbeholdtsygehuset:forbeholdtsygehuset' FTX+TEXTNR+FORMAT++ForbeholdtSygehuset:ForbeholdtSygehuset:ForbeholdtSyg ehuset:forbeholdtsygehuset:forbeholdtsygehuset' FTX+TEXTNR+FORMAT++ForbeholdtSygehuset:ForbeholdtSygehuset:ForbeholdtSyg ehuset:forbeholdtsygehuset:forbeholdtsygehuset' FTX+TEXTNR+FORMAT++ForbeholdtSygehuset:ForbeholdtSygehuset:ForbeholdtSyg ehuset:forbeholdtsygehuset:forbeholdtsygehuset' FTX+TEXTNR+FORMAT++ForbeholdtSygehuset:ForbeholdtSygehuset:ForbeholdtSyg ehuset:forbeholdtsygehuset:forbeholdtsygehuset' FTX+TEXTNR+FORMAT++ForbeholdtSygehuset:ForbeholdtSygehuset:ForbeholdtSyg ehuset:forbeholdtsygehuset:forbeholdtsygehuset' PAS+AMBULANT' S19+19' STS++NR' BEFORDRING TDT+PHL++BEFORDRING' ANDET FTX+COT+FORMAT++YderligerePatInfo:YderligerePatInfo:YderligerePatInfo:Yderliger epatinfo:yderligerepatinfo' UNT+AntSeg+BrevNr' UNZ+AntUNH+KuvertNr' 23
Dataliste MEDREF Den gode henvisning, ver. 3.0 Datalisten består af følgende kolonner: PladsID, der angiver det segment og den plads i segmentet, data skal hentes i. PladsID angiver entydigt placeringen i de internationale standarder (MedComs MIG er ver. 2.0.) F.eks. angiver PladsID et 01-02-NAD-01-02-01 for DataNavnet ModtID at der tale om segmentgruppe 1, anden repetition (da første fire cifre er 01-02), NAD-segmentet, første repetition (da næste cifre er NAD-01) og at ModtID er placeret som andet data, første datakomponent i NAD segmentet. (da de fire sidste cifre er 02-01) DataNavn, der angiver navnet på data og kvalifikatorer som benyttet i Facitlisten. MIG-nr, der angiver elementnummeret for det aktuelle data i MEDREF MIG ver. 2.0 af december 1996. Format, der angiver hvert felts maksimalgrænser i den danske implementering af MEDREF. M = Mandatory, der angiver hvilke data der altid skal være medsendt. D = Dependent, der angiver hvilke data, der skal være medsendt, hvis segmentet medsendes. DataDefinition, der definerer indholdet at de enkelte data. Derudover beskrives relevante anvendelsesregler og andet, der er nødvendigt for en korrekt implementering. DATALISTE PladsID Datanavn MIGnr Feltdef. M/D DataDef 00-01-UNB-01-01-01 UNOC S001+ a4 M UNOC angiver tegnsæt-standarden ISO 8859-1, 0001 der altid skal benyttes i EDI-brevet. 00-01-UNB-01-02-01 AfsLok S002+ an..35 M AfsLok er kuvertafsenders lokationsnummer. 0004 CONTRL kvittering sendes tilbage til dette 00-01-UNB-01-03-01 ModtLok S003+ 0010 00-01-UNB-01-04-01 KuvSendtDato S004+ 0017 nummer. an..35 M ModtLok er kuvertmodtagers lokationsnummer. Opmærksomheden henledes på at ikke alle lokationsnumre er "aktive" - hvilket indebærer risiko for at sende EDI-breve til modtagere, der aldrig henter disse. n6 M KuvSendtDato er dato for påbegyndelse af afsendelse af kuverten til VANS på formen YYMMDD, hvor YY er "00" for år 2000. Det tidspunkt, hvor kuverten rent faktisk sendes "ud af huset" til VANS. 00-01-UNB-01-04-02 KuvSendtKl S004+ n4 M KuvSendtKl er klokkeslæt for påbegyndelse af 0019 afsendelse til VANS på formen HHMM. 00-01-UNB-01-05-01 KuvertNr 0020 an..14 M KuvertNr er et afsendergenereret løbenummer unikt for denne kuvert afsendt af den pågældende afsender. Afsendersystemer skal sikre at samme nummer aldrig kan benyttes to gange fra samme afsender. 00-01-UNB-01-09-01 KUVKVIT 0031 n1 M KUVKVIT er en kvalifikator, der angiver om CONTRL kvittering ønskes retur. 00-01-UNH-01-01-01 BrevNr 0062 an..14 M BrevNr er et afsendergenereret løbenummer, unikt for hvert UNH-brev fra denne afsender. Afsendersystemer bør sikre at der aldrig kan sendes samme BrevNr fra samme afsender. Mere end et 6-cifret tal er svært læsbart. 24
DATALISTE PladsID Datanavn MIGnr Feltdef. M/D DataDef 00-01-UNH-01-02-01 MEDREF 0065 an..6 M MEDREF angiver at EDI-brevet er et "subset" af den europæiske pre-standard "MEDREF". I Danmark anvendes MIG version 2.0, EDIFACTdirektorat D93A fra december 1996 (Kvalifikatorværdier, feltlængder og M/D/C er ændret i forhold til. MIG'en). 00-01-UNH-01-02-05 VERSION 0057 an..6 M VERSION er en kvalifikator, der angiver UNHbrevets version. Det er vigtigt at VERSION udfyldes rigtigt da modtagersystemer benytter VERSION til at afgøre om der benyttes "gammel" eller "ny" standard. 00-01-UNH-01-03-01 BrvStat 0068 an..35 BrvStat benyttes til MedComs statistikker og må ikke benyttes af et modtagersystem. Der benyttes indtil videre samme værdi som angives i BRVTYPE - men feltet må ikke bruges af modtagersystemer. 00-01-DTM-01-01-02 BrevDannetTid C507+ 2380 01-01-NAD-01-02-01 AfsID C082+ 3039 01-01-NAD-01-02-02 KODE C082+ 1131 01-01-NAD-01-02-03 KODEORG C082+ 3055 01-01-NAD-01-04-01 AfsOrg C080+ 3036 01-01-NAD-01-04-02 AfsAfdTitel C080+ an..35 3036 01-01-NAD-01-04-03 AfsAfsnitNavn C080+ an..35 3036 01-01-ADR-01-02-02 AfsAdr C090+ 3794 n12 M BrevDannetTid er dato og klokkeslæt hvor brevet blev lavet "færdigt" og godkendt af lægen - trods navnet ikke det tidspunkt brevet blev "dannet". an..17 M AfsID er sygehusafdelingsklassifikationsnummer for sygehus (stamafdelingen) eller ydernummer hvis afsender er en privat praksis. Hvis afsender ikke har afdelings- eller ydernummer anvendes et lokationsnummer. Alle modtagere skal kunne modtage alle tre typer, da der fremover vil blive sendt EDI-breve mellem sygehuse o.l. Alle modtagere skal kunne modtage og behandle "ukendte" numre og f.eks. kunne håndtere hvis afdelings- eller ydernumre ændres. an..3 M KODE er kvalifikator for det anvendte kode el. klassifikationssystem - "SKS" hvis afsender er en sygehusafdeling og "YNR" hvis lægepraksis. an..3 M KODEORG er kvalifikator for den organisation, der opdaterer kodesystemet - "SST" hvis sygehusafdeling og "SFU" hvis lægepraksis. an..35 M AfsOrg er navnet i tekst på afsendende sygehus eller lægehus o.l. Hvis amtet ønskes angivet, skal dette indsættes i AfsOrg, f.eks. "Fyns Amt, OUH". Skal udfyldes - i det mindste med underscore. Indsat "_" som eneste indhold vises ikke for modtager. AfsAfdTitel er navnet på sygehusafdelingen hvis afsender er et sygehus, titlen "læge" hvis afsender er et lægehus o.l. Udfyldes ofte med "Gadenavn" ved fysioterapeutklinikker. Det anbefales at sygehusafdelingsnavn og titel altid udfyldes. AfsAfsnitNavn er sygehusafsnit, hvis afdeling er et sygehus, navnet (For- og efternavn) hvis afsender er en person o.l. an..35 D AfsAdr er afsenders adresse i formatet: Gade/vejnavn efterfulgt af nr., etage etc. Skal medsendes hvis segmentet medsendes. 01-01-ADR-01-02-03 AfsStedNavn C090+ an..35 3794 01-01-ADR-01-03-01 AfsBy 3164 an..35 AfsBy er navnet på afsenders by. 01-01-ADR-01-04-01 AfsPost 3251 an..9 AfsPost er afsenders postnummer. 01-01-CON-01-02-01 AfsTlf C076+ 3148 AfsStedNavn er et evt. stednavn (sogn, flække o.l.) an..25 D AfsTlf er afsenders telefonnummer. Telefonnummer med lokalnummer angives 12345678/1234. Skal medsendes hvis segmentet medsendes. 25
26 DATALISTE PladsID Datanavn MIGnr Feltdef. M/D DataDef 01-01-SPR-01-02-01 AFSSPEC C844+ an..8 Afsenders lægelige speciale. Se kvalifikatorliste. 3829 01-01-SPR-01-02-02 KODE C082+ an..3 KODE er kvalifikator for det anvendte kode el. 1131 klassifikationssystem - "SKS" hvis afsender er en 01-01-SPR-01-02-03 KODEORG C082+ an..3 3055 01-01-SPR-01-03-01 BRVTYPE C845+ 3811 01-02-NAD-01-02-01 ModtID C082+ 3039 01-02-NAD-01-02-02 KODE C082+ 1131 01-02-NAD-01-02-03 KODEORG C082+ 3055 01-02-NAD-01-04-01 ModtOrg C080+ 3036 01-02-NAD-01-04-02 ModtAfdTitel C080+ an..35 3036 01-02-NAD-01-04-03 ModtAfsNavn C080+ an..35 3036 sygehusafdeling og "YNR" hvis lægepraksis. KODEORG er kvalifikator for den organisation, der opdaterer kodesystemet - "SST" hvis sygehusafdeling og "SFU" hvis lægepraksis. an..8 M BRVTYPE er kvalifikator for brevets type (Henvisning =REF01o.l.). BRVTYPE skal altid være korrekt udfyldt. Se kvalifikatorliste. an..17 M ModtID er modtagers sygehusafdelingsnummer, ydernummer eller lokationsnummer. ModtID skal anvendes som beskrevet ved AfsID ovenfor og skal altid udfyldes med VALIDE DATA. an..3 M KODE er kvalifikator for det anvendte kode el. klassifikationssystem - "SKS" hvis modtager er en sygehusafdeling og "YNR" hvis lægepraksis. an..3 M KODEORG er kvalifikator for den organisation, der opdaterer kodesystemet - "SST" hvis sygehusafdeling og "SFU" hvis lægepraksis. an..35 M ModtOrg er navnet i tekst på modtagende sygehus eller lægehus. Udfyldes som for afsender. ModtAfdTitel er navnet på sygehusafdeling eller titlen "Læge" hvis modtager er en læge i et lægehus o.l. Se beskrivelse under afsender. ModtAfsNavn er modtagende sygehusafdeling eller for- og efternavn (hvis modtager er en person i et lægehus). Se beskrivelse under afsender. 01-02-ADR-01-02-02 ModtAdr C090+ an..35 D ModtAdr er modtagers adresse. Skal medsendes 3794 hvis segmentet medsendes. 01-02-ADR-01-02-03 ModtStedNavn C090+ an..35 ModtStedNavn er et evt. lokalt stednavn (sogn, 3794 flække o.l.) 01-02-ADR-01-03-01 ModtBy 3164 an..35 ModtBy er modtagers bynavn. 01-02-ADR-01-04-01 ModtPost 3251 an..9 ModtPost er modtagers postnummer. 01-01-NAD-01-02-01 HenviserID C082+ an..17 3039 01-01-NAD-01-02-02 KODE C082+ an..3 1131 01-01-NAD-01-02-03 KODEORG C082+ an..3 3055 HenviserID er sygehusafdelingsklassifikationsnummer for sygehus (stamafdelingen) eller ydernummer hvis afsender er en privat praksis eller et lokationsnummer. Ved omvisitering af en henvisning til en sygehusafdeling udfyldes HenviserID med AfsID fra den originale henvisning. Hvis HenviserID allerede er udfyldt, overskrives feltet IKKE. KODE er kvalifikator for det anvendte kode el. klassifikationssystem - "SKS" hvis afsender er en sygehusafdeling og "YNR" hvis lægepraksis. Skal være blank ved lokationsnummer. KODEORG er kvalifikator for den organisation, der opdaterer kodesystemet - "SST" hvis sygehusafdeling og "SFU" hvis lægepraksis. Udfyldes med 9 ved lokationsnummer. 01-03-NAD-01-04-01 HenvisersTitel C080+ an..35 M HenvisersTitel bør medsendes. 3036 01-03-NAD-01-04-02 HenvisersNavn C080+ an..35 M HenvisersNavn skal medsendes i NAD+BV 3036 segmentet. 01-03-RFF-01-04-02 PartnerId C506+ an..35 M Id kan antage værdien 1 eller 2. Ved 1 refererer 1154 NAD+BV til NAD+PO, ved 2 refererer NAD+BV til NAD+SSP.
DATALISTE PladsID Datanavn MIGnr Feltdef. M/D DataDef 01-04-NAD-01-02-01 SvarModtID C082+ an..17 SvarModtID er sygehusafdelingsnummer, 3039 ydernummer eller lokationsnummer på den, der skal modtage en kopi af svaret (epikrisen). Skal udfyldes, hvis segmentet bruges - i det mindste med underscore. Indsat "_" som eneste indhold 01-04-NAD-01-02-02 KODE C082+ an..3 1131 01-04-NAD-01-02-03 KODEORG C082+ an..3 3055 01-04-NAD-01-04-01 SvarModtOrg C080+ 3036 vises ikke for modtager. KODE er kvalifikator for det anvendte kode el. klassifikationssystem - "SKS" hvis modtager er en sygehusafdeling og "YNR" hvis lægepraksis. KODEORG er kvalifikator for den organisation, der opdaterer kodesystemet - "SST" hvis sygehusafdeling og "SFU" hvis lægepraksis. an..35 D SvarModtOrg benyttes hvis der ønskes sendt en kopi af den efterfølgende epikrise (svaret på henvisningen) til den nævnte organisation. Skal udfyldes, hvis segmentet bruges - i det mindste med underscore. Indsat "_" som eneste indhold vises ikke for modtager. 01-04-NAD-01-04-02 SvarModtAfdTitel C080+ an..35 SvarModtAfdTitel er svarmodtagers afdeling eller 3036 titlen på lægen. 01-04-NAD-01-04-03 SvarModtAfsNavn C080+ an..35 SvarModtAfsNavn er svarmodtagers navn 3036 01-04-ADR-01-02-02 SvarModtAdr C090+ an..35 D SvarModtAdr er adressen. 3794 01-04-ADR-01-02-03 SvarModtStedNavn C090+ an..35 SvarModtStedNavn er et evt., stednavn. F.eks. 3794 sogn eller flække). 01-04-ADR-01-03-01 SvarModtBy 3164 an..35 SvarModtBy er bynavnet. 01-04-ADR-01-04-01 SvarModtPost 3251 an..9 SvarModtPost er postnummer. 01-04-CON-01-02-01 SvarModtTlf C076+ an..25 D SvarModtTlf er telefonnummer. 3148 02-01-RFF-01-01-02 ForloebsNr C506+ 1154 02-01-DTM-01-01-02 BrevDannetTid C507+ 2380 an..35 M ForloebsNr er reserveret til kommende brug af Sundhedsstyrelsens forløbsnummer. Skal vises med titlen "Forløbsnummer" - men kun hvis det er udfyldt. Udfyldes med _underscore, hvis officielt SST forløbsnummer ikke kendes. an..35 M BrevDannetTid er dato og klokkeslæt hvor brevet blev lavet "færdigt". Samme som henvisningstidspunkt - trods navnet ikke det tidspunkt brevet blev "dannet". 02-01-CIN-01-01-01 DIABEH +6810 an..3 D DIABEH er kvalifikatoren "H" for henvisningsdiagnose, "S" for forløbsdiagnose, "DM" for tillægsdiagnose, "B" for bidiagnose og HI for speciallægehenvisning. 02-01-CIN-01-02-01 HenvKodeNr C836+ an..17 6813 02-01-CIN-01-02-02 KODE C836+ an..3 1131 HenvKodeNr er kodenummer for henvisningsdiagnosen angivet af den henvisende læge. Kodefeltet kan være tomt, hvis der angives henvisningsdiagnose kun som fri tekst. Ved speciallægehenvisning anvendes koderne 1 til 6: 1: Diagnose og behandling 2: Mikroskopi 3: Røntgenundersøgelse eller behandling 4: Fortsat behandling 5: Besøg 6: Reserveret ny kode KODE er en kvalifikator for den benyttede kodeliste. (Se kvalifikatorliste). 27
PladsID Datanavn MIGnr Feltdef. M/D DataDef 02-01-CIN-01-02-04 KodebetydnEllerFriTxt C836+ 6812 DATALISTE an..70 D KodebetydnEllerFriTxt er den til koden hørende officielle kodebetydning. Skal altid medsendes hvis koden sendes, ellers angives henvisningsdiagnosen i fri tekst. Dog også tilladt at indsætte ICPC tekst, hvis der sendes en ICD10 kode. 02-01-CIN-02-01-01 DIABEH +6810 an..3 D DIABEH er kvalifikatoren "H" for henvisningsdiagnose, "S" for forløbsdiagnose, "DM" for tillægsdiagnose, "B" for bidiagnose og HI Ved speciallægehenvisning. 02-01-CIN-02-02-01 DiaKodeNr C836+ an..17 6813 02-01-CIN-02-02-02 KODE C836+ an..3 1131 02-01-CIN-02-02-04 DiaKodebetydnEllerFri C836+ Txt 6812 DiaKodeNr er kodenummer for en ekstra diagnose til henvisningsdiagnosen. KODE er en kvalifikator for den benyttede kodeliste. (Se kvalifikatorliste). an..70 D DiaKodebetydnEllerFriTxt er den til koden hørende officielle kodebetydning. Skal altid medsendes hvis koden sendes, ellers angives diagnosen i fri tekst. 02-01-FTX-01-02-01 FORMAT 4453 an..3 FORMAT er en ny kvalifikator for tekstformatering (se notatet om syntaksregler). Afsendersystemer anbefales ikke at medsende tabeller eller indrykninger i FTX-felter. 02-01-FTX-01-04-01 HenvAarsagOenskUS C108+ 4440 07-01-PNA-01-02-01 PatCPR C206+ an10 7402 an..70 D HenvAarsagOenskUS er henvisers angivelse af henvisningsårsagen/ønsket behandling i alm. tekst ved indlæggelse til sygehus - og "Ønsket undersøgelse" ved røntgenhenvisning. Maksimalt 5 linier a 70 tegn. PatCPR er patientens valide CPR-nummer. CPR-nummer sendes uden bindestreg. Hvis et validt cpr-nummer ikke findes, udelades dette i PNA-segmentet (og er ikke Mandatory som vist i MIG'en). I så fald skal det efterfølgende RFFsegment udfyldes og medsendes. 07-01-PNA-01-05-02 PatEnavn C816+ an..35 M PatEnavn er patientens efternavn. 3836 07-01-PNA-01-06-02 PatFnavn C816+ an..35 PatFnavn er patientens fornavn(e). 3836 07-01-RFF-01-01-02 PatErstatCPR C506+ 1154 an10 D PatErstatCPR er et erstatningscpr-nummer eller et usikkert CPR-nummer på præcis 10 tegn. RFF segmentet SKAL medsendes, hvis CPRnummer i PNA segmentet er udeladt. 07-01-ADR-01-02-02 PatAdr C090+ an..35 D PatAdr er patientens vejnavn og nummer. 3794 07-01-ADR-01-02-03 PatStedNavn C090+ an..35 PatStedNavn er navnet på patientens sogn, 3794 flække o.l. 07-01-ADR-01-03-01 PatBy 3164 an..35 PatBy er bynavnet. 07-01-ADR-01-04-01 PatPost 3251 an..9 PatPost er postnummeret. 07-01-CON-01-01-01 TLFTYPE 3139 an..3 D TLFTYPE er en kvalifikator, der angiver om telefonnummeret er et mobilnummer, et fastnetnummer eller et arbejdsnummer. Se kvalifikatorlisten 07-01-CON-01-02-01 PatTlf C076+ an..25 D PatTlf er patientens telefonnummer. 3148 07-01-CON-02-01-01 TLFTYPE 3139 an..3 D TLFTYPE er en kvalifikator, der angiver om telefonnummeret er et mobilnummer, et fastnetnummer eller et arbejdsnummer. Se kvalifikatorlisten 07-01-CON-02-02-01 PatTlf C076+ 3148 an..25 D PatTlf er patientens telefonnummer. 28
DATALISTE PladsID Datanavn MIGnr Feltdef. M/D DataDef 07-01-CON-03-01-01 TLFTYPE 3139 an..3 D TLFTYPE er en kvalifikator, der angiver om telefonnummeret er et mobilnummer, et fastnetnummer eller et arbejdsnummer. Se kvalifikatorlisten 07-01-CON-03-02-01 PatTlf C076+ an..25 D PatTlf er patientens telefonnummer. 3148 07-01-EMP-01-03-04 PatStl 9008 an..35 PatStl er patientens stillingsbetegnelse. 10-01-REL-01-02-01 PAAROER C941+ 9143 10-01-PNA-01-02-01 PaaroerCPR C206+ an..35 7402 an..3 D PAAROER er en kvalifikator, der angiver den pårørendes relation til patienten (f.eks.(fa) for far eller (MO) for mor. PaaroerCPR er pårørendes CPR-nr. hvis et sådant findes. Modsat PNA segmentet kan der ikke benyttes et efterfølgende RFF+XPI segment til et erstatningscpr nummer. 10-01-PNA-01-05-02 PaaroerEnavn C816+ an..70 D PaaroerEnavn er pårørendes efternavn. 3836 10-01-PNA-01-06-02 PaaroerFnavn C816+ an..70 PaaroerFnavn er pårørendes fornavn(e). 3836 12-01-FTX-01-01-01 TEXTNR 4451 an..3 D TEXTNR er en kvalifikator = IN, der fortæller, at FTX-segmentet indeholder patientens e-mail adresse. 12-01-FTX-01-02-01 FORMAT 4453 an..3 FORMAT er en ny kvalifikator for tekstformatering (se notatet om syntaksregler). Afsendersystemer anbefales ikke at medsende tabeller eller indrykninger i FTX-felter. 12-01-FTX-01-04-01 PatEmail C108+ an..70 D PatEmail er patientens e-mail adresse. 4440 12-01-FTX-02-01-01 TEXTNR 4451 an..3 D TEXTNR er en kvalifikator, der bestemmer hvilken del af anamnesen, der er tale om. 12-01-FTX-02-02-01 FORMAT 4453 an..3 FORMAT er en ny kvalifikator for tekstformatering (se notatet om syntaksregler). Afsendersystemer anbefales ikke at medsende tabeller eller indrykninger i FTX-felter. 12-01-FTX-02-04-01 Anamnese C108+ an..70 D Anamnese er sygehistorien i tekst. 4440 18-01-PTY-01-02-01 PRIORITET C537+ an..3 4219 PRIORITET er en kvalifikator, der er "AC" hvis henvisningen er "Akut", "WA" hvis henvisningen er til "Elektiv" (venteliste efter afdelingens vurdering), "SA" hvis henvisningen er "Se særlige forhold". Der kan kun angives én prioritet. Segmentet medsendes ikke, hvis det ikke er udfyldt. 18-01-FTX-01-01-01 TEXTNR 4451 an..3 D TEXTNR er en vigtig kvalifikator, der bestemmer hvilken type information tekstfeltet indeholder. Den medsendte tekst skal præsenteres for modtageren med den overskrift, der fremgår af kvalifikatorlisten. 18-01-FTX-01-02-01 FORMAT 4453 an..3 FORMAT er en ny kvalifikator for tekstformatering (se notatet om syntaksregler). Afsendersystemer anbefales ikke at medsende tabeller eller indrykninger i FTX-felter. 18-01-FTX-01-04-01 ForbeholdtSygehuset C108+ an..70 D ForbeholdtSygehuset må alene benyttes af 4440 sygehuset til visitering m.v. 18-01-PAS-01-01-01 AMBULANT +9933 an..3 D AMBULANT er en kvalifikator, der er "HA" hvis der henvises til ambulant og "HS" hvis der henvises til indlæggelse. Segmentet medsendes ikke, hvis det ikke er udfyldt. 19-01-TDT-01-02-01 BEFORDRING C220+ an..3 8067 BEFORDRING er en kvalifikator, der angiver om patienten skal hentes "liggende", "siddende" eller kan komme "selv". Segmentet medsendes ikke, hvis det ikke er udfyldt. 29
DATALISTE PladsID Datanavn MIGnr Feltdef. M/D DataDef 19-01-FTX-01-02-01 FORMAT 4453 an..3 FORMAT er en ny kvalifikator for tekstformatering (se notatet om syntaksregler). Afsendersystemer anbefales ikke at medsende tabeller eller indrykninger i FTX-felter. 19-01-FTX-01-04-01 YderligerePatInfo C108+ 4440 an..70 D YderligerePatInfo angiver i tekst behov for tolk (og sprog) kørestol og andre handikap, anden indkaldelsesadresse o.l. 99-01-UNT-01-01-01 AntSeg 0074 n..6 M AntSeg er antal segmenter i brevet (inkl.. UNH og UNT). Dan Net og KMD kontrollerer om dette tal er rigtigt under transmission gennem postkassen ("overordnet syntakscheck"). 99-01-UNT-01-02-01 BrevNr 0062 an..14 M BrevNr er altid samme nummer som i UNHsegmentet. 99-01-UNZ-01-01-01 AntUNH 0036 n..6 M AntUNH er antal breve (antal UNH-segmenter) i kuverten. AntUNH optælles til sidst - når hele UNH-brevet er lavet. Dan Net og KMD kontrollerer om dette tal er rigtigt under transmission gennem postkassen ("overordnet syntakscheck"). 99-01-UNZ-01-02-01 KuvertNr 0020 an..14 M KuvertNr er altid samme nummer som i UNBsegmentet. 30
Kvalifikatorliste MEDREF Den gode henvisning, version 3.0 I Kvalifikatorlisten er angivet: Kvalifikatornavnet, således som dette fremgår af Facitlisten. Kvalifikatornavnet er angivet i alfabetisk orden. Gyldige kvalifikatorværdier for hver enkelt kvalifikator. Kun de viste kvalifikatorværdier må benyttes. Modtages en ugyldig kvalifikator, skal denne dog kunne modtages og skal behandles som om der var tale om default kvalifikator. KvalifikatorDefinitionen der angiver betydningen af hver enkelt kvalifikator. Kvalifikatorlisten erstatter kvalifikatorer i tidligere konsensusdataliste og MIG. KVALIFIKATORLISTE KvalifikatorNavn Gyldige Default KvalifikatorDefinition vaerdier AFSSPEC 99 Default "99-Ikke klassificeret". Benyttes både for sygehusafdelinger og for praktiserende samt evt. andre afsendere hvor der ikke findes et lægeligt speciale. AFSSPEC 1 Intern medicin (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 2 Geriatri (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 3 Hepatologi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 4 Hæmatologi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 5 Infektionsmedicin (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 6 Kardiologi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 7 Med. allergologi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 8 Med. endokrinologi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 9 Med. gastroenterologi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 10 Med. lungesygdomme (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 11 Nefrologi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 12 Reumatologi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 18 Dermato-venerologi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 20 Neurologi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 22 Onkologi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 30 Kirurgi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 31 Karkirurgi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 32 Kir. gastroenterologi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 33 Plastikkirurgi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 34 Thoraxkirurgi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 35 Urologi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 38 Gynækologi og obstetrik (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 40 Neurokirurgi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 42 Ortopædisk kirurgi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 44 Oftalmologi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 46 Oto-, rhino-, laryngologi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 48 Hospitalsodontologi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 50 Psykiatri (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 52 Børne- og ungdomspsykiatri (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 60 Klin. biokemi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 61 Klin fys og nuklearmedicin (Afsenders sygehusspeciale). 31
KvalifikatorNavn Gyldige Default KvalifikatorDefinition vaerdier AFSSPEC 62 Klin. immunologi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 63 Klin. mikrobiologi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 64 Klin. neurofysiologi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 65 Patologisk anatomi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 66 Diagnostisk radiologi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 67 Klin. farmakologi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 68 Klin. genetik (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 84 Anæstesiologi (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 86 Arbejdsmedicin (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 90 Almen medicin (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 91 Samfundsmedicin (Afsenders sygehusspeciale). AFSSPEC 580 Almenlæge og lægevagt (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 1519 Øjenlæge (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 2021 Øre-, Næse-, halslæge (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 2501 Anæstesiologi (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 2503 Røntgen (København) (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 2504 Dermatologi-venerologi (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 2505 Røntgen. (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 2506 Reumatologi (Fysiurgi) (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 2507 Gynækologi/obstetrik (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 2508 Intern Medicin (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 2509 Kirurgi (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 2511 Klinisk kemi. (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 2518 Neuromedicin (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 2520 Ortopædisk kirurgi (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 2522 Patologi (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 2523 Plastikkirurgi (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 2524 Psykiatri (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 2525 Pædiatri (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 2526 Børnepsykiatri (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 2528 Tropemedicin (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 4050 Tandlæge (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 4551 Fysioterapi (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 5053 Kiropraktor (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 5552 Briller (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 6054 Fodterapi (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 6055 Fodbehandling (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 7045 Med. laboratorier (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 7046 Omegnslaboratorier (Afsenders praksisspeciale). AFSSPEC 9463 Psykolog (Afsenders praksisspeciale). AMBULANT HA Default Henvisning til ambulant US/behandling. AMBULANT HS Henvisning til indlæggelse. BEFORDRING TX Default Ingen transport. Patienten kan selv transportere sig. BEFORDRING ST Liggende transport (ambulance) nødvendig. BEFORDRING SI Siddende transport (taxa) nødvendig. BRVTYPE REF01 Default Indlæggelseshenvisning og ambulanthenvisning (sygehushenvisning). BRVTYPE REF02 Billeddiagnostisk/røntgen henvisning BRVTYPE REF06 Speciallægehenvisning. BRVTYPE REF07 Fysioterapihenvisning el. kiropraktorhenvisning. DIABEH DI Default Uspecificeret diagnose DIABEH H Henvisningsdiagnose DIABEH B Bidiagnose DIABEH DM Tillægsdiagnose KVALIFIKATORLISTE 32
KVALIFIKATORLISTE KvalifikatorNavn Gyldige Default KvalifikatorDefinition vaerdier DIABEH A Aktionsdiagnose DIABEH G Grundmorbus (kronisk sygdom) DIABEH M Midlertidig diagnose DIABEH S Forløbsdiagnose DIABEH HI Speciallægehenvisning FORMAT F00 Default Ikke-proportional skrift. Svarer til eneste mulige formatering i modtagersystemer i dag. FTX-teksten bør vises af modtager i ikkeproportional skrift (f.eks. courier) med en liniebredde på 70 tegn, da teksten vil blive "vredet" ved anvendelse af proportional skrift. Al tekst vil som udgangspunkt blive vist "venstrestillet". FORMAT F0H Ikke-proportional skrift. Højrestillet. FORMAT F0M Ikke-proportional skrift. Midtstillet. FORMAT FF0 Ikke-proportional skrift. Fed. FORMAT FU0 Ikke-proportional skrift. Understreget. FORMAT FK0 Ikke-proportional skrift. Kursiv. FORMAT P00 Proportional skrift. Afsendersystemer bør benytte denne type når FTX-segmentet ikke indeholder tabeller eller indrykninger. FORMAT P0H Proportional skrift. Højrestillet. FORMAT P0M Proportional skrift. Midtstillet. FORMAT PF0 Proportional skrift. Fed. FORMAT PU0 Proportional skrift. Understreget. FORMAT PK0 Proportional skrift. Kursiv. KODE SKS Sygehusafdelingsnummer (SKS-Nr) eller sygehusdiagnose (SKS- ICD10) hvis modtager er et sygehus, KODE SOR Sundhedsvæsenetsorganisationsregister nummer. KODE YNR Ydernummer for praktiserende ydere. KODE USP Default Fri tekst eller uspecificeret kode. KODE ICP ICPC-kode. KODE KOM Kommunenummer. KODE HET Speciallægehenvisning KODE SOR Sundhedsvæsenets organisationsregister. KODEORG SST Default SST angiver at kodeansvarlige er Sundhedsstyrelsen. KODEORG SFU SFU angiver at kodeansvarlige er Sygesikringens Forhandlingsudvalg. KODEORG IM IM angiver at kodeansvarlige er Indenrigsministeriet. KODEORG 9 9 angiver EAN (lokationsnummer). KODEORG NCD Anden kodeansvarlig organisation. KUVKVIT 0 Default 0 angiver at der ikke ønskes POSITIV CONTRL kvittering på UNHbrevene i kuverten. Negativ sendes under alle omstændigheder. KUVKVIT 1 1 angiver at der ønskes POSITIV CONTRL ("brevene er modtaget") på applikationsniveau på alle breve i kuverten. VANS må aldrig sende POSITIV CONTRL. Negativ sendes også. MEDREF MEDREF Default MEDREF angiver at EDI-meddelelsen er et subset af den europæiske pre-standard "MEDREF". PRIORITET WA Default Henvises elektivt (venteliste, efter afdelingens vurdering) PRIORITET AC Henvises akut PRIORITET SA Henvisningsprioritet beskrevet i teksten. Se særlige forhold. PAAROER MO Default Mor PAAROER GU Uspecificeret pårørende el. værge. PAAROER FA Far PAAROER SD Barn TEXTNR NC Default Anamnese. (Denne tekst skal tilføjes af modtagersystemet. Segmentet medsendes KUN hvis det er benyttet.). TEXTNR CF Tidligere undersøgelser - (Denne tekst skal tilføjes af modtagersystemet. Segmentet medsendes KUN hvis det er benyttet.). 33
KVALIFIKATORLISTE KvalifikatorNavn Gyldige Default KvalifikatorDefinition vaerdier TEXTNR PR Graviditet, denne tekst skal tilføjes af modtagersystemet. Segmentet medsendes altid, der kan vælges mellem følgende 4 tekster: Ikke relevant, ikke udfyldt, gravid, ikke gravid. Der skal tages stilling, må ikke have default værdi, undtagelse for mænd. TEXTNR MT Medicin - (Denne tekst skal tilføjes af modtagersystemet. Segmentet medsendes KUN hvis det er benyttet.) TEXTNR AL Cave (Denne tekst skal tilføjes af modtagersystemet. Segmentet medsendes KUN hvis det er benyttet.) TEXTNR US Ustruktureret tekst (Kun i feltet ForbeholdtSygehuset) TEXTNR EL Egen læge. Teksten skal forsynes med overskriften - Egen læge - og viser Ydernummer, Navn og Adresse på egen læge. Må kun benyttes af sygehuset i feltet ForbeholdtSygehuset. TEXTNR HV Henv. modtaget. Teksten skal forsynes med overskriften - Henvisning modtaget og viser hvornår sygehuset har modtaget henvisningen. Må kun benyttes af sygehuset i feltet ForbeholdtSygehuset. TEXTNR VI Visitering. Teksten skal forsynes med overskriften - Visitering - og viser sygehusets visiteringsovervejelser. Må kun benyttes af sygehuset i feltet ForbeholdtSygehuset. TEXTNR IK Indkaldt. Teksten skal forsynes med overskriften - Indkaldt - og viser sygehusets indkaldelsestidspunkt. Må kun benyttes af sygehuset i feltet ForbeholdtSygehuset. TEXTNR AF Indlagt på. Teksten skal forsynes med overskriften - Indlagt på - og viser den afdeling og evt. seng patienten ligger i. Må kun benyttes af sygehuset i feltet ForbeholdtSygehuset. TEXTNR UA Udenamts/Kaution. Teksten skal forsynes med overskriften - Udenamtshenvisning - og viser sygehus, sygehusafdeling, diagnose samt dato og navn på den læge, der har henvist patienten til udenamtsbehandling. Må kun benyttes af sygehuset i feltet ForbeholdtSygehuset. TEXTNR BIN BIN anvendes ved angivelse af reference til MEDBIN. TEXTNR IN IN anvendes ved angivelse af patientens E-mail adresse. TLFTYPE CE CE anvendes ved angivelse af patientens mobilnummer. TLFTYPE HO Default HO anvendes ved angivelse af patientens fastnetnummer TLFTYPE WO WO anvendes ved angivelse af patientens arbejdsnummer UNOC UNOC Default UNOC betyder at brevet sendes i tegnsættet ISO 8859-1. Dette tegnsæt SKAL altid benyttes. VERSION H0130R Default Sygehushenvisning. Den gode Henvisning version H0130R. VERSION H0230R Billeddiagnostisk henvisning. Den gode Henvisning version H0230R. VERSION H0630R Speciallægehenvisning. Den gode Henvisning version H0630R. VERSION H0730R Reserveret fysioterapihenvisning 34
Testeksempler SygehusHenvVer30.edi BilledHenvVer30.edi SpecialHenvVer30.edi Alle opdaterede testeksempler findes på MedComs hjemmeside: www.medcom.dk under fanen MedCom-Standarder under de respektive meddelelsesstandarder. 35