Område: Økonomi Udarbejdet af: Klaus Andersen Afdeling: Sundhedsøkonomi E mail: Klaus.B.Andersen@rsyd.dk/ Jakob.N.Andresen@rsyd.dk Journal nr.: Telefon: 21599826/21599827 Dato: 6.august 2014 Budget 2015 Sundhed Sidepapir til 1. behandlingen, august 2014 1. Indledning Budgettet for Sundhed omfatter regionens omkostninger til somatisk og psykiatrisk behandling af regionens borgere samt omkostninger til offentlig sygesikring. Hertil kommer andel af omkostninger vedr. fælles formål og administration samt renter m.v. Afsnit 2 indeholder en gennemgang af hovedelementerne i økonomiaftalen for 2015 samt den efterfølgende aftale om satspuljen for perioden 2015 2018 til psykiatrien. I afsnit 3 gennemgås aftalens konsekvenser for Region Syddanmark. I afsnit 4 gennemgås forslag til driftsbudget 2015 for Sundhed, dvs. Somatik, Psykiatri og Sygesikring. I afsnit 5 redegøres for status for investeringsbudgettet. I afsnit 6 beskrives finansiering af Sundhed, jf. økonomiaftalen. 2. Økonomiaftalen for 2015 De ydre rammer og vilkår for Sundhed følger af aftalen om regionernes økonomi for 2015. Det gælder aktivitets og udgiftsniveau, realvækst samt finansiering heraf. Aftalen, der er indgået 3. juni 2014, vedrører det samlede sundhedsvæsen, herunder behandlingspsykiatrien, samt de mere generelle vilkår for driften af det samlede sundhedsvæsen. Realvækst: Aftalen for 2015 tager afsæt i budget og aftaleniveau for 2014. Med afsæt heri er aftalt en realvækst i 2015 på 968 mio. kr., ekskl. medicintilskud. Realvæksten er fordelt med 493 mio. kr. til sygehusmedicin og 475 mio. kr. til øvrige sundhedsudgifter. Samtidig er det forudsatte niveau for medicintilskud under sygesikringen i 2015 dog reduceret med 493 mio. kr., svarende den vækst der er forudsat i udgifter til sygehusmedicin. Økonomiaftalen for 2015 er ét årig og fastlægger ikke udgiftsrammen på sundhedsområdet for 2016 og frem. Med vedtagelsen af budgetloven skulle stat, regioner og kommuner via rullende, 4 årige udgiftslofter sikres mulighed for langsigtet økonomisk planlægning. Den forudsatte vækst i de samlede offentlige udgifter for 2016 og frem er dog som udgangspunkt placeret under statens udgiftsloft. De beskrevne formål i budgetloven om langsigtet planlægning som en del af grundlaget for den økonomiske styring gælder derved ikke for regionerne. Økonomiaftalen tager afsæt i, at det økonomiske råderum til prioritering af sundhedsområdet fremover er overordentligt begrænset. Råderum til at finansiere mere sundhed skal derfor fortsat i vid udstrækning tilvejebringes indenfor eksisterende rammer ved nye arbejdsgange, bedre kapacitetsudnyttelse, styrket brug af IT, nye samarbejdsformer mv. Aktivitet: Der er aftalt en aktivitetsstigning i 2015 på 2,0 pct. for det somatiske sundhedsvæsen. Regionerne skal selv finansiere aktivitetsudviklingen gennem forbedret produktivitet, svarende til 1.410 mio. kr. på landsplan.
Med økonomiaftalen er aftalt syv nye principper, der sætter rammer for samarbejdet mellem staten og regionerne. Principperne omfatter bl.a., at den statslige regulering af regionerne skal have fokus på resultater, kvalitet og effektivitet frem for detailregulering og fokus på processer. 2.1 Aftalt realvækst i 2015 Økonomiaftalen indebærer samlet set en realvækst i udgiftsrammerne til regionerne på 968 mio. kr. i 2015, ekskl. sygesikringsmedicin. Hertil kommer konsekvenser af lov og cirkulæreprogrammet (DUT), jf. afsnit 4.1.6. Sygesikring: Til grund for aftalen er lagt, at udgifterne til medicintilskud i 2015 udgør 5.111 mio. kr. på landsplan. Heri er indregnet et fald i udgifterne på 493 mio. kr. Region Syddanmarks andel af medicinudgifterne udgør 1.148 mio. kr. Udgifter til medicintilskud er en del af det samlede aftalte udgiftsniveau på sundhedsområdet, og evt. overskridelser i forhold til det forudsatte niveau vil ikke fritage regionerne for budgetlovens sanktioner. I modsætning til staten og kommunerne er samtlige aktivitetsområder i regionerne således omfattet af sanktioner, og alle risici dermed også placeret hos regionerne. Realvæksten til den øvrige sygesikring indgår som en del af realvæksten aftalt for øvrig sundhed, jf. senere i dette afsnit, men uden nærmere angivelse af den forventede vækst i 2015 for praksisområdet. Sygehusmedicin: Der er i aftalen finansieret en vækst i sygehusmedicin på 493 mio. kr., svarende til faldet vedr. medicintilskud. Region Syddanmarks andel heraf udgør 106 mio. kr. I forbindelse med økonomiforhandlingerne har Amgros vurderet en vækst i udgifterne til sygehusmedicin i intervallet 814 mio. kr. til 962 mio. kr. på landsplan. Det svarer til en vækst i Region Syddanmark i størrelsesorden 175 210 mio. kr. i 2015. Væksten skyldes primært godkendelsen af nye præparater til behandling af prostatakræft og hepatitis c samt vækst i forbruget af allerede ibrugtagne præparater. Somatik (meraktivitet): Den aftalte meraktivitet i 2015 på 2,0 pct. svarer til 1.410 mio. kr., som skal finansieres via produktivitetsforbedringer som regional egenfinansiering. Produktivitetskravet svarer for Region Syddanmark til behandlinger for en værdi af godt 300 mio. kr. ekstra for de samme penge. Øvrig sundhed: Til øvrige sundhedsudgifter, herunder sygesikring, er afsat 475 mio. kr. Midlerne skal finansiere vækst på andre, ikke aktivitetsbelagte udgiftsområder vedr. fx respiratorpatienter og tjenestemandspensioner. Region Syddanmarks andel heraf udgør 102 mio. kr. 2.2 Aftale om udmøntning af satspuljen 2015 2018 Rammerne for psykiatriens økonomi for 2015, samt i et vist omfang frem til 2018, udgøres af dels økonomiaftalen for 2015, dels satspuljeforliget for 2015 18 indgået 20. juni 2014 efter at selve økonomiaftalen var indgået. Det bemærkes, at satsaftalen afviger fra økonomiaftalen på visse punkter, således at der tilføres flere driftsmidler til psykiatrien og omvendt, at der via SATS midlerne er en nedsat finansiering af det aftalte anlægsniveau i økonomiaftalen. Budskabet fra de indgåede aftaler og forlig er, at psykiatrien skal udvikles til en ligeværdig del af sundhedsvæsenet, hvor patienterne oplever samme behandlingskvalitet og har samme rettigheder som i det øvrige sundhedsvæsen. For at nærme sig dette mål afsættes der midler til en højere økonomisk vækst i psykiatrien end i det øvrige sundhedsvæsen. Elementerne i psykiatriens finansiering fremgår af tabellen nedenfor. Tabel 1 : Samlede finansieringsbidrag til budget 2015 m.v., psykiatri. Område (mio. kr.) 2015 2016 2017 2018 Kommentar Mere kapacitet af høj kvalitet 200 300 300 300 Varige midler, bloktilskud Flere & bedre kompetencer 39 84 54 23 Midlertidige midler, bloktilskud Anlægsmidler 100 300 300 Ansøgningspuljer, bloknøglefordelt. Tværfaglig indsats, B&U psykiatri 11 11 11 17 Ansøgningspuljer, midlertidige midler. Side 2 af 13
Regionerne skal hver især ansøge om midler fra ansøgningspuljerne med udgangspunkt i konkrete projektbeskrivelser. Forudsætninger og betingelser for ansøgningspuljernes anvendelse er p.t. ikke endeligt afklarede. Som en del af satspuljeaftalen vil der blive fulgt op på, at regionerne netto prioriterer nye midler til psykiatrien svarende til det omfang, der er afsat i aftalen. I afsnit 4.1.4.1 nedenfor gennemgås de underliggende udviklingstendenser økonomi og aktivitet i 2014 og dermed afsættet for budget 2015 og 2016. I afsnit 4.1.4.2 gennemgås de tiltag, som vurderes nødvendige at gennemføre for at reducere anvendelsen af tvang med 50 pct. Endelig gennemgås forslag til budget 2015 og 2016 i afsnit 4.1.4.3. 3. Aftalens konsekvenser for Region Syddanmark Region Syddanmark har alle år på nær 2009 præsteret overholdelse af de udgiftslofter, der er aftalt med regeringen. Dette til trods for, at væksten i aktiviteten har ligget væsentligt over det aftalte og dermed finansierede niveau. Væksten i aktivitet er frem til 2011 modsvaret af en betydelig årlig realvækst i økonomien. Siden økonomiaftalen for 2012 er rammerne for udviklingen i aktivitet og økonomi løbende blevet indskrænket, og med 2015 aftalen reduceres vækstmulighederne yderligere. Aftalen for 2015 markerer således et kursskifte i sundhedspolitikken, da aftalen forudsætter en markant dæmpning af aktivitetsvæksten og ikke indeholder nye midler til øget aktivitet. Det aktivitets og udgiftspres, der bl.a. følger af ændringer i den demografiske sammensætning af regionens befolkning med øget andel af ældre borgere samt introduktion af nye behandlingsformer, skal således finansieres ved produktivitetsforbedringer og skærpede prioriteringer indenfor uændrede rammer. Samtidig giver aftalen ikke fuld dækning for de forventede udgifter til særlig dyr medicin, tjenestemandspensioner, respiratorpatienter, SOSU elever mv. I forlængelse af økonomiaftalen for 2012 blev der i regionens budget for 2012 formuleret en langsigtet strategi, der skal sikre en afdæmpet vækst i aktiviteten gennem målrettet fokus på bedst mulig behandling frem for mest mulig behandling. Ud over en ny kvalitetsstrategi omfatter dette bl.a. også hjemtrækning af aktivitet fra andre regioner samt en model for behandlingsintensitet. Strategien blev formuleret uden større ændringer i takststyringsmodellen, dvs. der fortsat gives 55 pct. afregning for al ambulant aktivitet samt elektiv stationær aktivitet udover det forudsatte niveau (baseline). For udvalgte patientgrupper er der særlig afregning i form af enten højere eller lavere afregningsprocent. Herudover afregnes sygehusene for særlig dyr medicin på det ambulante område samt for særligt dyre implantater m.v.. Regionens afregningsmodel har ikke loft over afregningen til sygehusene, uagtet at der er et loft i statens afregning til regionerne. Den styringsmæssige risiko forbundet hermed er valgt for at tilgodese patienternes behov for hurtig udredning og behandling og har sikret markante reduktioner i ventetiderne til behandling. Jf. tidligere har det økonomisk været muligt at håndtere denne risiko uden overskridelse af udgiftsloftet, der efter vedtagelsen af budgetloven udløser økonomiske sanktioner. Jf. 1 økonomi og aktivitetsrapportering forventes også i 2014 budget og aftaleoverholdelse. Prognoserne viser dog samtidig en uforudset vækst i aktivitet og økonomi på såvel egne som fremmede sygehuse, der ligger markant over det finansierede niveau for 2014. På regionens egne sygehuse forventes en således kraftig stigning i den ambulante aktivitet med vækstrater på op til 8 9 pct. samt en betydelig vækst i udgifterne til særlig dyr medicin, bl.a. til behandling af kræftpatienter. Afregningsmæssigt betyder det en forventet afregning for 2014, der ligger 70 100 mio. kr. udover det finansierede niveau i økonomiaftalen for 2014. Under fremmede sygehuse forventes pt. samtidig en driftsforværring sammenlignet med regnskab 2013 på 140 mio. kr. Væksten kan i 2014 håndteres uden aftale og budgetoverskridelser, bl.a. som følge af forventede, midlertidige mindreforbrug under praksisområdet. De konsolideringstiltag, der er foretaget i regnskab 2012 og 2013, har samtidig sikret nødvendige buffere til at finansiere væksten i 2014. Ved indgangen til 2015 må disse buffere imidlertid forventes at være opbrugt. Side 3 af 13
Prognoserne for regnskab 2014 og regnskabets overspil til budgettet for 2015 er fortsat behæftet med betydelig usikkerhed. Særligt prognoserne for aktivitetsudviklingen på egne og fremmede sygehuse er usikre og skal derfor gøres mere sikre frem mod 2. behandlingen af budget 2015. Perspektivet for budget 2015 er dog under alle omstændigheder, at væksten i aktivitet og økonomi nu skal bringes ned på det aftalte og finansierede niveau i økonomiaftalen for 2015. Alternativt vil der være risiko for overskridelser af udgiftsloftet for 2015. Samtidig er centrale buffere til at imødegå økonomiske ubalancer på sygehusniveau som en følge af den omstillingsproces, det kræver at nedbringe aktiviteten, markant reduceret. Driftsforværringerne for 2014 betyder således, at det er blevet vanskeligere at håndtere den nødvendige omstilling i det ønskede, flerårige perspektiv. Økonomiaftalen betyder tillige, at det ikke længere er muligt flerårigt at leasingfinansiere anskaffelser i apparatur og it, idet der ikke længere vil være råderum til at betale ydelserne over driften. Nødvendige anskaffelser på området skal derfor finansieres via anlæg, jf. senere afsnit 5. På baggrund af de samlede økonomiske udfordringer anbefaler sundhedsdirektøren, at takststyringsmodellen ændres. 3.1 Ny takststyringsmodel Udfordringen for 2015 er at sikre patienterne relevant og tilstrækkelig patientbehandling samtidig med, at der skabes incitamenter til en reduktion i efterspørgslen efter sygehusydelser. Logikken i det nuværende system er, at hvis man tager en patient ind, får man flere ressourcer og afskærer således ikke en anden patient fra at komme ind i klinikken. I et rammestyret system med nulvækst er det vigtigt, at man i klinikken gør sig overvejelser om, hvem der har det største behov. Der er behov for at forholde sig aktivt til, hvorvidt den enkelte patient har gavn af de ydelser, der tilbydes. Det er således nødvendigt at prioritere de patienter, som har størst behov for undersøgelser og behandling og hele tiden prioritere indsatsen ud fra, om ydelsen giver tilstrækkelig udbytte for den enkelte patient, set i lyset af at det er på bekostning af ydelser, der kunne være leveret til andre patienter. Alternativt må man i klinikken tænke i, om man via en anden organisering eller omlægning af arbejdsgange kan skabe plads til flere patienter indenfor den samme økonomiske ramme. Region Syddanmark har nogle af landets laveste ventetider. En prioritering af patientindsatsen vil sandsynligvis skabe et vist pres på ventetidsniveauet. Det er derfor væsentligt at sikre, at patienterne reelt har mulighed for adgang til undersøgelse og behandling internt i regionen. Patienter, der ikke ønsker at vente på behandling på deres nærsygehus, skal derfor sikres mulighed for behandling på et af regionens øvrige sygehuse. Forslag til ny afregningsmodel indebærer, at meraktivitetsafregning generelt fjernes og i stedet indføres garantiafdelinger, hvor der indenfor hvert speciale udpeges en garantiafdeling på et af regionens sygehuse. Disse skal garantere behandling af patienter indenfor ventetidsgarantien. På garantiafdelingerne vil der være meraktivitetsafregning uden loft for ambulant aktivitet og stationær elektiv aktivitet. OUH skal først og fremmest sikre den højt specialiseret behandling. På OUH vil afdelinger med en betydelig andel af højt specialiserede patienter få status af garantiafdelinger. Det skal afklares nærmere, hvilke afdelinger der skal have denne status. Garantiafdelinger for de øvrige specialer skal fordeles imellem de 3 jyske sygehuse, idet de jyske sygehuse skal sikre kapacitet på basisbehandlingen for hele regionen. De enkelte sygehuse byder ind med, hvilke specialer de ønsker, skal være garantiafdelinger. På øvrige afdelinger vil der ikke være meraktivitetsafregning men kun afregning for mindreaktivitet i forhold til baseline på alt aktivitet. Evt. mindreafregning for de afdelinger der ikke er garantiafdelinger vil blive beregnet på sygehusniveau. Det betyder, at hvis der er mindreaktivitet svarende til en mindreafregning på 2 mio. kr. på en afdeling (der ikke er garantiafdeling) og tilsvarende meraktivitet på en anden afdeling (der ikke er garantiafdeling), så skal sygehuset samlet set ikke aflevere mindreafregningen. Dette betyder, at sygehus Side 4 af 13
ledelserne har mulighed for at prioritere, hvor behovet for aktivitetsvækst er størst og hvor en afdæmpning af aktiviteten er ønskelig. Der vil være mulighed for individuelle aftaler om vækst med tilhørende finansiering indenfor en aftalt finansieringsramme for udvalgte afdelinger. Baseline for 2015 fastlægges på baggrund af aktivitetsniveauet i 2013 tillagt produktivitetskrav for 2014 og 2015. Der lægges fortsat differentieret produktivitetskrav nedover sygehusene, svarende til den model der er i dag. Med henblik på at imødegå de samlede økonomiske udfordringer foreslås, at der lægges et loft over den samlede afregning for 2014, ligesom afregningen for 2014 ikke permanentgøres i budget 2015. Loftet for 2014 fastlægges med baggrund i sygehusenes forventninger til meraktivitetsafregning for 2014 tilpasset en nedjustering resten af året svarende til 25 pct. Der foreslås således følgende lofter: Odense Universitetshospital: 80 mio. kr. minus 25 pct. = 60 mio. kr. Sygehus Lillebælt, Sygehus Sønderjylland og Sydvestjysk Sygehus hver 10 mio. kr. minus 25 pct. = 7,5 mio. kr. hver. Samlet loft for meraktivitetsafregning for 2014 bliver derfor 82,5 mio. kr. Hertil kommer afregning for særlig dyr medicin og materialer/implantater. Ændringen af afregningsmodellen nødvendiggør tilpasninger på sygehusniveau allerede for 2014 og øger risikoen for budgetoverskridelser. Frem mod 2. behandlingen af budget 2015 vil der blive udarbejdet forslag til ny afregningsmodel, der understøtter en mere afdæmpet aktivitetsudvikling. 4. Forslag til budget 2015 Drift Forslaget tager udgangspunkt i overslagsårene 2015 2018, jf. ajourført budget 2014, inkl. ændringer til og med regionsrådets møde juni 2014. De ajourførte driftsrammer er fremskrevet til 2015 niveau med afsæt i det pris og lønskøn, som Danske Regioner har udmeldt. Heri er indregnet en lavere pris og lønfremskrivning for 2014 end oprindeligt budgetteret. Desuden er der korrigeret for den faktiske pris og lønudvikling i 2013. Overslagsår 2018 er lig 2017. Økonomiaftalen for 2015 er indgået efter udgiftsbaserede principper. For at sikre overholdelse af udgiftsloftet er driftsbudgetterne i dette sidepapir anført udgiftsbaseret, dvs. ekskl. beregnede omkostninger. Tallene er derfor ikke umiddelbart sammenlignelige med beløb i budgetoversigterne. For Somatik er forslaget som udgangspunkt baseret på en videreførsel af regionens nuværende model for aktivitetsbestemt finansiering og økonomiaftalens forudsætninger. Dvs. at sygehusene i udgangspunktet skal præstere produktivitets forbedringer på gennemsnitligt ca. 2 pct. Det svarer til produktivitetsforbedringer til en DRG værdi af ca. 300 mio. kr. Jf. tidligere er der med økonomiaftalen for 2015 og det forventede resultat for 2014 ikke muligt at opnå balance i regionens budget ved en videreførsel af eksisterende afregningsprincipper. Frem mod 2. behandlingen af budget 2015 vil der blive udarbejdet forslag til besparelser og ændring af afregningsprincipper, der sikrer balance i regionens budget. Regionens andel af det aftalte udgiftsloft for driften i 2015 af det samlede sundhedsområde Somatik, Psykiatri og Sygesikring udgør 22.611 mio. kr., inkl. medidcintilskud samt andel af fælles formål og administration, men ekskl. andel af renter. Hertil kommer de udgiftsmæssig konsekvenser af aftalen af 20. juni om SATS puljen for 2015 2018 til psykiatrien, der bl.a. indebærer et løft til driften i 2015 på 239 mio. kr. på landsplan. 4.1 Somatik, Psykiatri og Sygesikring udmøntning af økonomi og satsaftale Inden for det samlede økonomiske råderum skal afholdes udgifter til Side 5 af 13
sygesikring, inkl. medicintilskud, jf. afsnit 4.1.1 afregning for meraktivitet m.v., jf. afsnit 4.1.2 øvrig sundhed, jf. afsnit 4.1.3 Behandlingsspsykiatri, jf. afsnit 4.1.4 lov og cirkulæreprogrammet, jf. afsnit 4.1.5. For at sikre aftaleoverholdelse er det nødvendigt at iværksætte flere aktivitets og udgiftsreducerende tiltag, jf. afsnit 4.1.6. Prioritering af nye indsatsområder og initiativer vil skulle holdes inden for den samlede udgiftsramme. FORSLAG TIL BUDGET 2015 mio.kr., netto, 2015 prisniveau 2015 Udgiftsloft vedr. driften, inkl. lov og cirkulæreprogram 21.412 Sygesikringsmedicin 1.148 Økonomiaftalen 2015, i alt 22.560 Satspuljeaftale af 20. juni 2014 51 Aftalt udgiftsniveau drift, i alt 22.611 DRIFT Budget 2015, ifølge vedtaget budget 2014 21.237 Vækstscenarier Praksisområdet Sygesikringsmedicin 1.148 Sygesikring realvækst (RSD andel af 140 mio. kr. på landsplan) 30 Meraktivitet Meraktivitet, inkl. særlig afregning for materialer og implantater 50 100 Særlig dyr medicin 175 210 Øvrig sundhed Respiratorpatienter merudgift 10 20 Tjenestemandspensioner (somatik og psykiatri) merudgift 20 IT dobbeltdrift 22 Fremmede sygehuse foreløbigt skøn 0 50 Skadevisitation 20 Model sygehus 10 SOSU elever 20 30 Lov og cirkulæreprogram, inkl. behandingspsykiatri 21 Behandlingspsykiatri 82 Udgifter, i alt 22.803 22.958 Foreløbig balance 2015 (+=overskud, =underskud) 192 347 Handlemuligheder, somatik Ændring af afregningsmodel 50 100 Nedlæggelse af skadeklinikker 20 Reduktion af leasingrammer 70 Øvrige reduktioner, herunder spareramme? Handlemuligheder, psykiatri 31 Korrigeret balance 21 126 Side 6 af 13
4.1.1 Sygesikring Medicintilskud. Området foreslås budgetteret på det forudsatte niveau i økonomiaftalen, svarende til 1.148 mio. kr. Øvrig sygesikring. Danske Regioner skønner en samlet realvækst på landsplan på 140 mio. kr. Skønnet er behæftet med nogen usikkerhed, særligt i relation til udgiftsudviklingen i almen praksis og tandlægeområdet. Region Syddanmarks andel af dette skøn udgør 30 mio. kr. Det følger af en ny 3 årig overenskomst på praksisområdet, at regioner og kommuner har forpligtiget sig til over tre år at afsætte 200 mio. kr. til samarbejdet med almen praksis i regi af praksisplanudvalgene. Regionerne har således forpligtiget sig til over tre år at afsætte 100 mio. kr. til samarbejdet. Region Syddanmark har i forlængelse heraf i budgetteringen på praksisområdet taget højde for forudsatte merudgifter til samarbejdet via praksisplanudvalgene på ca. 7 mio. kr. Midlerne er en del af den skønnede vækst på 30 mio. kr. Den præcise udgiftsvirkning og udgiftsprofil i de efterfølgende år afhænger af drøftelser i praksisplanudvalgene. 4.1.2 Somatik Meraktivitet. Der vurderes behov for at afsætte 50 100 mio. kr. til afregning for meraktivtet, inkl. særlig afregning for materialer og implantater, ved en videreførelse af den nuværende afregningsmodel. Herudover foreslås meraktivitetsrammen tilført 175 210 mio. kr., dækkende den forventede vækst i udgifterne til særlig dyr medicin, jf. udgiftsskønnet fra Amgros. Frem mod 2. behandlingen vil de forventede merudgifter til særlig dyr medicin for 2015 blive revurderet i lyset af udgiftsudviklingen i 2014. 4.1.3. Øvrig sundhed. Under fællesområdet afholdes udgifter til flere områder, der ikke afregnes via DRGsystemet. Erfaringsmæssigt er det vanskeligt at styre og prognosticere udgifterne på området. I forlængelse af vedtagelsen af budgetloven er der arbejdet målrettet med at nedbringe risikoen for budgetoverskridelser på disse områder, bl.a. gennem etablering af intern forsikringspulje vedrørende patientskadeerstatninger. Jf. 1. økonomi og aktivitetsrapportering for 2014 er der betydelig usikkerhed om udgiftsudviklingen på flere områder, og vurderingerne af den forventede vækst skal således revurderes i lyset af 2. økonomi og aktivitetsrapportering: Respiratorpatienter: Jf. 1. økonomi og aktivitetsrapportering for 2014 er der primo 2014 et uændret antal patienter i respiratorbehandling i eget hjem. Erfaringsmæssigt er der en vækst i tilgangen af personer til ordningen i størrelsesorden 5 10 pct. årligt, svarende til en økonomisk vækst på 10 20 mio.kr. årligt. Udgiftspresset for 2015 skal revurderes i lyset af reviderede prognoser for aktivitetsudviklingen i 2014. Tjenestemandspensioner (somatik og psykiatri): Det forventes, at merudgifterne til tjenestemænd, der er gået på pension efter den 1. januar 2007, vedr. sundhed vil beløbe sig til 14 mio. kr. De næste 10 12 år forventes fortsat stigende udgifter til pensionsudbetalinger. IT dobbeltdrift: På regionsrådet møde 23. juni 2014 er godkendt, at merudgifterne til drift af eksisterende pas og epj systemer som følge af forsinkelser i udrulningen af Cosmic finansieres indenfor udgiftsrammerne for 2014 2016. I 2015 er merudgifterne, jf. den senest reviderede tidsplan, ca. 24 mio. kr.. Yderligere er der fra 2017 merudgifter på 4,836 mio. kr. til driften af Cosmic. Fremmede sygehuse: Jf. tidligere afsnit forventes udgiftsstigninger under fremmede sygehuse i størrelsesorden 140 mio. kr. i 2014, bl.a. som en følge af en nedgang i indtægterne fra Sjællandsaftalen samt stigende udgifter til behandling af regionens borgere på basis og højt specialiseret niveau i andre regioner, særligt på Rigshospitalet. Væksten kan i 2014 håndteres indenfor rammerne af de meddelte bevillinger til fremmede sygehuse, men i 2015 må der forventes behov for en udvidelse af rammerne. Et foreløbigt og meget usikkert Side 7 af 13
skøn peger på merudgifter i størrelsesordenen op til 50 mio. kr. i 2015. Tallet vil blive valideret i forbindelse med 2. økonomi og aktivitetsrapportering. En ikke ubetydelig fejl i beregninger fra Statens Serum Institut af DRG taksterne anvendt i forhold til fastlæggelse af de økonomiske rammer ved økonomiaftalen med regeringen betyder, at DRG taksterne fastsættes på et for højt niveau i 2015. Det er endnu usikkert, hvordan dette håndteres, og hvilke økonomiske konsekvenser det har for afregning af sygehusbehandling imellem regionerne Skadevisitation: På regionsrådets møde 23. september 2013 blev plan for indførelse af visitation til skadebehandling på regionens sygehuse godkendt. Udgifterne til visitationen er aftalt midlertidigt finansieret af meraktivitetspuljen i 2013 og 2014. Det er samtidig aftalt, at den varige finansiering for 2015 og frem skal findes enten ved en reduktion af kapaciteten på skadestueområdet eller ved kompenserende besparelser andet sted indenfor sundhedsområdet. I budget 2015 indarbejdes derfor en spareramme til senere udmøntning (jf. afsnit 4.1.4), når skadevisitationen er endeligt evalueret ultimo 2014. Model Sygehus: Etableringen og implementeringen af et nyt paradigme for styring af sygehusenes økonomi fordrer nye ledelsesmæssige kompetencer. Derfor er det afgørende, at organisationen som helhed udvikles til at kunne håndtere den nye logik. Der skal ske en transformationsproces, der fremmer kompetencer, der evner at se indad i organisationen for at øge produktionspotentialet, da der fremover ikke er udsigt til at tilføre yderligere ressourcer udefra. På den baggrund anbefaler sundhedsdirektøren, at der inspireret af Virginia Mason modellen i USA afsættes 10 mio. kr. årligt over en 3 årig periode til iværksættelse af projekt med indførelse af Model Sygehus. Projektet skal gennem via kompetenceudvikling af ledelse og medarbejdere understøtte forandringsproces, hvor omdrejningspunktet for forandringer bliver medarbejdere i det udførende led i stedet for ledelsesniveauet og administrative stabe. Omdrejningspunktet for forandring er organisationens vision og værdier frem for instrukser mv. SOSU elever: Der forventes stigende udgifter på 20 30 mio. kr. til SOSU elever som følge af nedsættelser af AER refusionen til elever i praktik. Prioritering af patientnære indsatser: I økonomiaftalen for 2014 indgik, at regionerne prioriterede 250 mio. kr. til sammenhængende løsninger på sundhedsområdet. Midlerne skal bruges med fokus på patientrettet forebyggelse og i forhold til patienter, der typisk har behandlingsforløb, som går på tværs af sektorgrænser. Med økonomiaftalen for 2015 fastholdes prioriteringen, som er indarbejdet i budgetforslaget. Der er således i 2015 afsat 54 mio. kr. til projekter vedr. sammenhængende sundhed. De prioriterede indsatser og projekter drøftes og beskrives nærmere i Sundhedskoordinationsudvalget og udmøntes via sundhedsaftalerne. Region Syddanmark vil her tage initiativ til at afsøge mulighederne for, at region og kommuner kan indgå aftaler om projekter med fælles budgetter. 4.1.4 Behandlingspsykiatri 4.1.4.1 Afsættet for budget 2015 og 2016 Afsættet for 2015 og 2016 på psykiatriområdet er en økonomi, som trods betydelige lokale udfordringer samlet set er i balance. Udgifterne i 2014 forventes derfor at blive på niveau med psykiatriens andel af udgiftsloftet. Samtidig er den maksimale ventetid til udredning p.t. 4 uger på psykiatrisygehuset med demensudredning (5 uger) som eneste undtagelse. Indlejret i psykiatriens aktivitetsudvikling er der dog samtidig en række opdriftsområder. Disse gennemgås nedenfor. Udredning og behandling: På baggrund af den aktuelle udvikling i aktivitet og henvisninger vurderes det, at der i både 2015 og 2016 skal afregnes ca. 8 mio. kr. til generel meraktivitet for at fastholde den lave ventetid for udredning og behandling. Samtidig forventes det, at den særlige afregning for hurtig udredning årligt vil være ca. 3 mio. kr. højere end hidtil forventet. Reservation til omstillingspulje, B&U: Regionsrådet besluttede 23. juni 2014 at bevilge midlertidige midler til at analysere og håndtere den aktuelle situation i børne og ungdomspsykiatrien. Uden at foregribe analysens Side 8 af 13
konklusioner, vurderes det, at der skal gennemføres en række tiltag, hvoraf nogle kan have økonomiske konsekvenser. Retspsykiatri: Antallet af retspsykiatriske patienter stiger fortsat på landsplan. Væksten på området medfører et øget pres og dermed et højere ressourcetræk på området. Målet i Region Syddanmark er at fastholde regionens model med et vist antal retspsykiatriske sengepladser samt en velfungerende retspsykiatrisk distriktspsykiatri, som den variable kapacitet primært finansieret via afregningsmodellen. It: Erfaringsmæssigt er der hvert år behov for midler til uafviselige udgifter til IT. Det foreslås derfor at afsætte 6 mio. kr. hertil fra 2015 og yderligere 4 mio. kr. fra 2016, så udgifterne ikke fortrænger planlagte aktiviteter. 4.1.4.2 Nedbringelse af tvang For at kunne lykkes med at nedbringe anvendelsen af tvang med 50 pct. i 2020, som senest aftalt i partnerskabsaftalerne med staten, er der behov for en langsigtet, flerstrenget indsats. Nedenfor gennemgås de tiltag, som psykiatriledelsen vurderer for nødvendige at gennemføre, hvis reduktion af tvangsanvendelse i psykiatrien i Region Syddanmark skal nås: 1. Fysiske rammer har brug for et løft 2. Mere plejepersonale på afsnit med de dårligste patienter 3. Efteruddannelse i håndtering af patienter uden anvendelse af tvang 4. Mere aktivitet og bevægelse i hverdagen 5. Styrkelse af den forebyggende indsats. Ad 1) Fysiske rammer: De fysiske rammer har stor betydning for omfanget af tvangsnedbringelse, og anlægsprogrammerne i Region Syddanmark har bragt psykiatrien langt på dette parameter. Det er dog en udfordring, at der i anlægsbudgettet umiddelbart ikke kan afsættes midler til NytOUH, psykiatridelen. Ca. 30 pct. af tvangsanvendelsen i Region Syddanmark finder sted i Odense, hvilket bl.a. skyldes utidssvarende bygningsmæssige rammer. Uden en ændring af de bygningsmæssige rammer for Psykiatrisk Afdeling Odense, vil der være en grænse for, hvor meget tvangsanvendelsen kan nedbringes i Odense og dermed samlet set. Ad 2) Mere plejepersonale på afsnit med de dårligste patienter: En nedbringelse af tvangsanvendelse under indlæggelse forudsætter bl.a. en opnormering på de psykiatriske sengeafsnit. Opnormering er særligt kritisk på afdelingerne med den største koncentration af de mest syge og forpinte psykiatriske patienter dvs. ikke mindst de retspsykiatriske afsnit og de lukkede/skærmede afsnit. Samlet set vil det være relevant at styrke normeringen i alle afsnit med skærmet/lukket funktion og i særlig grad i retspsykiatrien. Konkret vurderes det, at der er behov for en opnormering med 1 årsværk i alle dag og aftenvagter 7 dage om ugen. I de retspsykiatriske sengeafsnit vurderes det, at der er behov for opnormering med 2 årsværk i dag og aftenvagten 7 dage om ugen. Med baggrund i ovenstående forudsætninger vurderes det, at der på det stationære område er behov for cirka 60 mio. kr., svarende til en opnormering med ca. 155 årsværk. Ad 3) Efteruddannelse i patientbehandling uden anvendelse af tvang: Skal tvangsanvendelse forebygges er der ud over flere hænder samtidig behov for at opkvalificere medarbejderne. Der vil i den sammenhæng blive udarbejdet en plan for hvordan dette kan gennemføres. En række uddannelsestiltag i regi af Danske Regioner inden for psykiatri, børne og ungdomspsykiatri samt retspsykiatri kan i den sammenhæng være relevante ligesom inddragelse Videns og kompetencerådet i på psykiatrisygehuset vil være naturlig. Ad 4) Mere aktivitet og bevægelse i hverdagen: Øget fokus på aktivitet og bevægelse har en tvangsreducerende effekt. Det vurderes derfor hensigtsmæssigt at øge indsatsen på dette område ved at opnormere med to relevante årsværk pr. psykiatrisk sengeafdeling i regionen (i alt 12 årsværk). Forslaget beløber sig til ca. 6 mio. kr. årligt. Side 9 af 13
Ad 5) Styrkelse af den forebyggende indsats: En styrket indsats for at forebygge at den psykiatriske sygdom eskalerer til et niveau hvor indlæggelse og evt. tvang kommer på tale er et centralt element i en plan for at halvere anvendelse af tvang. Her bør der sættes ind på flere fronter: i. Styrkelse af de opsøgende psykoseteam (OPT): Det foreslås at opruste hvert OPT med 1 årsværk, svarende til ca. 11 årsværk i alt eller ca. 5 mio. kr. om året. Tiltaget vil gøre det muligt at øge behandlingsintensiteten og opmærksomheden på denne patientgruppe, som også udsættes for en væsentlig del af tvangen i dag ii. Fokus på misbrug: Misbrugsproblematikken indgår meget ofte i de situationer hvor tvang udøves. Derfor giver det mening med en styrket indsats for at reducere og håndtere misbrugsproblematikken blandt de psykiatriske patienter. Med den nuværende arbejdsdeling på misbrugsområdet mellem kommune og region er der i særlig grad brug for, at der er nogen der tager ansvar for det samlede behandlingsforløb for de dobbeltdiagnosticerede psykiatriske patienter. Konkret foreslås det derfor, at der oprustes med forløbskoordinatorer i alle ambulante funktioner (lokalpsykiatriske centre), svarende til 15 forløbskoordinatorer i regionen til ca. 8 mio. kr. iii. Styrkelse af den udgående intensive akutte indsats En øget mulighed for en udgående og fleksibel intensiv behandlingsindsats i en kortere periode er et vigtigt tiltag for at forebygge at en eskalering af sygdommen og øge mulighed for at håndtere det i nærmiljøet. Konkret foreslås det derfor, at styrke den akutte indsatsstyrke i alle regionens lokalpsykiatriske centre med 2 medarbejdere, svarende til 30 stillinger og i alt. ca. 15 mio. Med den sammensætning af personalekategorier, som indgår i ovenstående tiltag, anses det for et realistisk scenarie at rekruttere de nødvendige medarbejdere. 4.1.4.3 Forslag til budget 2015 og 2016 Forslag til budget 2015 og 2016 fremgår nedenfor. I tabellen fremgår det forventede råderum, udgifter til opdriftsområder som følge af tendenser i 2014. Herudover fremgår udgifter til de tiltag, som vurderes nødvendige at gennemføre, hvis tvangsanvendelsen skal halveres. Udgifter til tvangsnedbringelse indfases i budgetforslaget med 50 pct. i 2015 og 100 pct. i 2016. Tabel 2: Forslag til budget 2015 & 2016. (mio. kr.) 2015 2016 Forventet råderum (eksl. B&U midler) Økonomiaftale 2015 & sats 2015 2018 Varige midler til kapacitet 43 65 Midlertidige kompetencemidler 8 18 Forventet råderum, i alt 51 83 Opdriftsområder Fastholde mål for udredning og behandling Hurtig udrednings og behandlingsopstart 3 3 Aktivitetsafregning 2015 8 8 Aktivitetsafregning 2016 8 IT 6 10 Reservation til omstillingspulje, B&U området 10 10 Opdriftsområder, i alt 27 39 Nedbringelse af tvang Metodeudvikling m.m.?? Ad 2: Opnormering af stationære afsnit 30 60 Ad 3: Kompetenceudvikling 8 18 Ad 4: Aktivitet og bevægelse 3 6 Ad 5: Forebyggelse af tvang 14 28 Nedbringelse af tvang, i alt 55 112 Samlede udgifter 82 151 Balancepunkt (+=disponible midler) 31 68 *Midler til nedbringelse af tvang i ovenstående tabel er ekskl. midler vedrørende tvang omtalt i afsnit 4.1.5. Side 10 af 13
Som det fremgår, vurderes det at ville være væsentligt dyrere at fastholde målsætningerne for udredningsog behandlingsretten og samtidig nedbringe tvangsanvendelsen med 50 pct. end det råderum, som satspuljen for 2015 2018 og økonomiaftalen for 2015 bibringer. Det foreslås derfor, at perioden mellem 1. og 2. behandlingen af budget 2015 anvendes til at afstemme målsætninger og økonomi til det faktisk mulige. I den forbindelse gøres opmærksom på, at udgifterne til opdriftsområderne i psykiatrien dårligt kan nedskaleres, hvorfor det primært er volumen i indsatserne vedr. tvangsnedbringelse, som kan justeres. Samtidig med 2. behandlingen af budget 2015 forelægges 2. økonomi og aktivitetsrapportering for 2014. Forventeligt vil dette bibringe et mere skarpt overblik over overspillet fra 2014 til 2015 og dermed grundlaget for prioriteringen af indsatserne. 4.1.5 Lov og cirkulæreprogram mv. (DUT), somatik og psykiatri Ud over den aftalte realvækst kompenseres regionerne for konsekvenser af nye love, bekendtgørelser m.v. (DUT). Regionens andel heraf udgør ca. 21 mio. kr. i 2015. De væsentligste reguleringer omfatter: Ændring af EU direktiv om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser mv. Region Syddanmark kompenseres med 0,9 mio.kr. årligt. Ændring af lægemiddelloven. Region Syddanmarks bloktilskud reduceres med 0,9 mio.kr. årligt Ophævelse af den offentlige rejsesygesikring Regionens bloktilskud reduceres med ca. 34 mio. kr. årligt fra 2015 og frem. Styrket indsats for multisyge kræftpatienter. Regionen kompenseres med 1,1 mio. kr. årligt i perioden 2014 2017 Nedbringelse af tvang i psykiatrien. Region Syddanmark kompenseres med 10,7 mio. kr. årligt. Staten har afvist at give kompensation for den opskrivning af taksterne private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg har fået adgang til efter ændring af patientforsikringsloven. Lovændringen indebærer, at private sygehuse og klinikker er forpligtiget til at tegne en privat forsikring til dækning af skadeserstatninger. Tidligere af regionerne haft erstatningsforpligtigelsen. Yderligere har staten afvist at kompensere regionerne for faldende indtægter i sygedagpengerefusion som en følge af ændringer af lov om sygedagpenge mv. Staten begrunder dette med, at ændringerne også medfører merudgifter for private arbejdsgivere. Regionernes samlede merudgifter som en følge af disse sager ligger i størrelsesordenen 30 mio.kr. årligt Konsekvenserne af lov og cirkulæreprogrammet indarbejdes ved 2. behandlingen af budget 2015. 4.1.6 Handlemuligheder, somatik og psykiatri Frem mod 2. behandlingen af budget 2015 vil blive udarbejdet forslag til tiltag mv., der sikrer balance i regionens budget for 2015. Jf. tidligere afsnit kan dette primært tilvejebringes ved ændring af regionens takststyringsmodel, ligesom leasingrammen i driften kan reduceres ved anlægsfinansiering af apparatur og it. Herudover er der i budgetprocessen nævnte øvrige besparelsesmuligheder omfattende: Besparelser på ernæringspræparater under sygesikringen Behandling af Våd AMD med Avastin i stedet for Lucentis Ambulanceudbud Det økonomiske potentiale i de nævnte tiltag er ved at blive nærmere vurderet, og frem mod 2. behandlingen af budgettet skal det vurderes, om potentialet er tilstrækkeligt stort til at finansiere den forventede opdrift. Det vurderes sandsynligt, at forslagene ikke er fuldt tilstrækkelige til at sikre balance i regionens økonomi. Det kan derfor blive nødvendigt at indarbejde en spareramme til senere udmøntning, som bl.a. kan udmøntes ved fjernelse af tilbud og aktiviteter. 5. Anlæg/investeringer Udgangspunktet er det ajourførte investeringsbudget på regionsrådets møde den 23. juni 2014, fremskrevet til 2014 niveau. I økonomiaftalen indgår et anlægsloft i 2015 på 2.400 mio. kr. brutto. Hertil kommer en pulje på 100 mio. kr. til bedre fysiske faciliteter og rammer i psykiatrien, jf. aftalen af 20. juni 2014 om satspuljen for perioden Side 11 af 13
2015 2018 til psykiatrien. Udmøntning af puljen sker på baggrund af konkrete projektansøgninger og fordeles med udgangspunkt i bloktilskudsnøglen. Region Syddanmarks samlede andel heraf udgør 538,0 mio. kr. For kvalitetsfondsbyggerierne er der for 2015 forudsat et afløb på 4.600 mio. kr. Samtidig er forudsat, at regionerne i 2015 hensætter 1.069 mio. kr. til egenfinansiering af disse projekter. Regionens andel heraf udgør 230,0 mio. kr. Til 2. behandlingen vil blive fremlagt forslag til investeringsbudget 2015 2018, herunder ansøgninger til puljen i 2015 2017 til bedre fysiske faciliteter og rammer i psykiatrien. Regionens budget for øvrigt anlæg i 2015 fastlægges i overensstemmelse med et samlet niveau for de regionale anlægsinvesteringer på 2,5 mia. kr., jf. ØA2015. Tilsvarende fastlægges budgetoverslag 2016 i overensstemmelse med det aftalte anlægsniveau i 2016 på 2,4 mia. kr., jf. ØA2015, inkl. satspuljefinansierede anlæg på psykiatriområdet. Niveauet i budgetoverslaget afspejler dog ikke regionens konkrete investeringsbehov, som er større end det forudsatte. Mio. kr., 2015 niveau B2015 BO2016 BO2017 BO2018 Loft: Andel af samlet 2,5 mia. i 2015 og 2,4 mia. i 2016 538,0 516,0 Ajourført investeringsoversigt pr. juni 2014 625,7 639,6 537,3 465,4 heraf generalplaner: Esbjerg, Vejle og Kolding, Sv.borg og Sønderborg 248,2 281,6 195,0 123,0 apparatur/it 184,4 179,3 174,3 174,3 decentrale investeringsrammer 0 78,3 78,3 78,3 andet 33,4 37,1 37,1 37,1 Somatik i alt 466,5 576,3 484,7 412,7 Esbjerg og Aabenraa 70,6 0 0 0 Nyt OUH Psyk 29,5 24,7 24,7 24,7 Lokalpsykiatri 34,1 12,4 1,9 0 It 5,3 5,3 5,3 5,3 Andet 19,7 21,0 20,8 22,7 Psykiatri i alt 159,2 63,3 52,7 52,7 Apparatur/it investeringsniveau 350 mio. årligt 165,6 92,4 97,4 97,4 Tilpasningsbehov i form af reduktioner, tidsforskydninger m.v. 253,3 216,0 Som led i videreførelsen af regionens langsigtede strategi for apparatur og it anskaffelser vurderes det centralt at fastholde et tilstrækkeligt højt investeringsniveau i størrelsesordenen 350 mio. kr. årligt. Dels for at fastholde værdien af det eksisterende kapitalapparat og dermed undgå nedslidning heraf, bl.a. af hensyn til kvaliteten i behandlingen og patientsikkerheden. Dels fordi nyinvesteringer betydning for muligheden for at kunne tilbyde nye behandlingsformer m.v. Investeringer i apparatur og it skal samtidig understøtte, at sygehusene løbende kan fastholde eller forbedre omkostningseffektiviteten og dermed produktiviteten. Med henblik på overholdelse af anlægslofterne i 2013 og 2014 er disse investeringer i et vist omfang sket via leasing. På grund af de meget snævre, driftsmæssige rammer skønnes det ikke muligt fremadrettet at fundere apparatur og it investeringer på leasingfinansiering. Med henblik på overholdelse af anlægsloftet for 2015 (og 2016) vil der i forslag til investeringsbudget derfor som det var tilfældet i forhold til budget 2013 og 2014 indgå reduktion, nulstilling og/eller udskydelse af anlægsrammer og planlagte projekter. Herudover vil omprioritering inden for 2014 anlægsbudgettet komme på tale. I relation til igangværende og planlagte byggeprojekter er udgangspunktet, at disse så vidt muligt gennemføres, idet der dog tages højde for evt. forskydninger som følge af ændret byggetakt m.v. Givet de snævre anlægsrammer vil det dog også være nødvendigt i forhold til enkelte projekter at foreslå udskydelse Side 12 af 13
af senere faser. Ligeledes kan det være en løsningsmulighed at realisere den planlagte voksenpsykiatriske del af Nyt OUH Psyk som OPP projekt. 6. Finansiering Regionernes opgaver på sundhedsområdet finansieres af bloktilskud fra staten statsligt aktivitetsbestemt tilskud kommunale aktivitetsafhængige bidrag. For 2015 er bloktilskuddet forøget med henblik på finansiering af det aftalte udgiftsniveau, jf. økonomiaftalen. Hertil kommer konsekvenser af lov og cirkulæreprogrammet (DUT), hvor regionerne kompenseres for nye love og bekendtgørelser m.v., der indebærer nye opgaver og/eller merudgifter. Region Syddanmarks bloktilskud til Sundhed udgør 18.644,1 mio. kr., inkl. kompensationsordnings i forbindelse med omlægning af den kommunale medfinansiering på sundhedsområdet. Heraf overføres 0,7 mio. kr. til Social og Specialundervisning til finansiering af særlige administrative opgaver, der ikke direkte knytter sig til driftsansvaret for sociale tilbud, som regionerne driver. Regionens andel af den statslige aktivitetspulje udgør 284,5 mio. kr., jf. økonomiaftalen. Jf. økonomiaftalen forudsættes kommunernes aktivitetsafhængige medfinansiering at udgøre 4.395,0 mio. kr., inkl. kommunal medfinansiering af meropgaver (DUT). Side 13 af 13