PÅRØRENDEINDDRAGELSE I AKUTMODTAGELSEN INVOLVEMENT OF RELATIVES IN THE EMERGENCY DEPARTMENT University College Nordjylland Sygeplejerskeuddannelsen, S12V 7. semester, modul 14 Lise Østergaard Kolmorgen Mette L. R. Andersen Sissel Kofoed Petersen Bachelorprojekt Vejleder: Hanne Tangaa Afleveringsdato: 4. juni 2015 Denne opgave omfatter 71.995 tegn inkl. mellemrum. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelseaf lov om ophavsret nr. 202 af 27.02.2010.
Resumé Projektets problematik er inspireret af erfaringer fra klinisk praksis, hvor pårørende i mindre grad blev inddraget i sygeplejen i akutmodtagelsen. Pårørende vil gerne anvendes som ressource i patientens forløb, og vi fandt det derfor relevant at få belyst, hvordan sygeplejersken kan inddrage pårørende hensigtsmæssigt, samt hvilken betydning det har for pårørende og sygeplejersken. Metoden bygger på et litteraturstudie, hvor artiklerne er analyseret, fortolket og diskuteret ud fra en hermeneutisk tilgang. Vi valgte at anvende Merry Scheels teori om den interaktionelle sygeplejepraksis som sygeplejefaglig referenceramme. Derudover har vi anvendt John Kotters implementeringsmodel i vores perspektivering. Resultaterne viser fordele og ulemper ved pårørendeinddragelse i akutmodtagelsen, hvilket kan have betydning for patientens forløb. Det er derfor vigtigt at sygeplejersken forventningsafstemmer med de pårørende for at opnå gensidig forståelse. 1
Abstract The issues discussed in this project, was inspired by experiences from our clinical practice. In the emergency department, relatives of the patients were often only partially involved in the care, though the relatives often wishes to be included as a resource. We then found it interesting to investigate how the nurse could include the relatives of a patient well, and what this means for the relatives and the nurse. The method of this project is based on a literature study, where the articles were analyzed, and discussed with a hermeneutic approach. We chose to use Merry Scheel s theory of Interactional nursing practice as a reference for how the nurse should interact with the patient. We applied John Kotter s Implementation model in the perspectives section. The results revealed both advantages and disadvantages of including relatives. For that reason it is important that the nurse and relatives balance the expectations according to the extent of involvement to achieve mutual understanding. 2
Indhold 1.0 Indledning... 5 2.0 Problembeskrivelse... 5 2.1 Pårørendeinddragelse... 5 2.2 Patientens perspektiv... 7 2.3 Sygeplejerskens perspektiv... 7 2.4 Samfundsperspektiv... 8 2.5 Korttidssygepleje... 9 2.6 Begrundet afgrænsning til en problemformulering... 10 3.0 Metodologiske overvejelser... 11 3.1 Videnskabsteoretiske overvejelser... 11 3.2 Beskrivelse af litteratursøgning og valg af empiri... 12 3.3 Begrundelse for valg af empiri... 13 3.3.1 Artikel A: Nurses experiences and expectations of family and carers of older patients in the emergency department... 13 3.3.2 Rapport B: Pårørendes forventninger og behov for medinddragelse i patienters indlæggelsesforløb... 14 3.4 Valg af teori... 15 3.4.1 Merry Scheel... 15 3.5 Metode til bearbejdelse af problemformulering... 16 4.0 Problembearbejdelse... 19 4.1 Analyse... 19 4.1.1 Pårørendeinddragelsens betydning ud fra pårørendes perspektiv... 19 4.1.2 Pårørendeinddragelsens betydning ud fra sygeplejerskens perspektiv i akutmodtagelsen... 20 4.1.3 Sygeplejerskens anvendelse af den kognitiv-instrumentelle handlemåde ift. medinddragelse af pårørende i akutmodtagelsen og dennes betydning for de pårørende... 21 4.1.4 Sygeplejerskens anvendelse af den æstetisk-ekspressive handlemåde ift. medinddragelse af pårørende i akutmodtagelsen og dennes betydning for de pårørende... 22 3
4.1.5 Sygeplejerskens anvendelse af den moralsk-praktiske handlemåde ift. medinddragelse af pårørende i akutmodtagelsen og dennes betydning for de pårørende... 23 4.1.6 Koloniseringstesens betydning for sygeplejen med fokus på pårørende i akutmodtagelsen... 24 4.2 Resume af analyse... 25 4.3 Diskussion af analysens resultater med udgangspunkt i problemformuleringen... 26 4.3.1 Betydning af pårørendeinddragelse for sygeplejersker og pårørende i akutmodtagelsen... 26 4.3.2 Udførelse af sygepleje med fokus på pårørende med udgangspunkt i de 3 handlemåder... 27 4.3.3 Udførelse af sygepleje med fokus på pårørende med udgangspunkt i teorien om system- og livsverden... 29 4.4. Diskussion af metode... 31 4.4.1 Diskussion af videnskabsteoretisk tilgang... 32 4.4.2 Diskussion af litteratursøgning og empiri... 32 5.4.3 Diskussion af analyseproces og model... 33 5.0 Konklusion... 34 6.0 Perspektivering... 37 7.0 Referenceliste... 40 Bilag 1 - Pårørendeinddragelse... 43 Bilag 2 Indlæggelser efter tid... 44 Bilag 3 - CASP... 45 Bilag 4 - CASP... 50 Bilag 5 - Dosisguide... 55 4
1.0 Indledning Gennem vores uddannelsesforløb har vi opnået en forståelse for vigtigheden af, at inddrage pårørende i pleje og behandling af patienten, da de er vigtige samarbejdspartnere. De besidder ofte vigtige informationer om patienten, som er brugbare for sundhedspersonalet. Vi har erfaret fra klinisk praksis, at patienterne ofte har været ledsaget af pårørende. Dog har vi sjældent oplevet, at de inddrages i samtalen og plejen af patienten, og vi undrer os derfor over, hvilken betydning det kan have for sygeplejen og for sygeplejerskens funktion i medinddragelsen. I Journal of Clinical Nursing viser en undersøgelse, at 42% af patienterne, som besøger akutmodtagelsen (AKM), ankommer sammen med pårørende. Samtidig mener 75% af patienterne, at de pårørendes tilstedeværelse er meget vigtig (1, p.2217,2219). Pårørende er derfor ofte til stede, og inddragelse af dem kan have en væsentlig betydning for patienten. Patienten kan ofte være i krise, når han møder sundhedsvæsenet. Det er derfor vigtigt, at han oplever mødet med sundhedspersonalet som professionelt og trygt. Pårørende har ofte en stor rolle som støtte og ressource, og vi undrer os derfor over, hvilken rolle de har i det første møde med sundhedsvæsenet. 2.0 Problembeskrivelse I følgende afsnit redegøres for pårørendeinddragelse samt patientens-, sygeplejerskens- og samfundets perspektiv. Herefter redegøres for korttidssygepleje i AKM og derefter gives en begrundet afgrænsning til vores problemformulering. 2.1 Pårørendeinddragelse Pårørendeinddragelse er, når pårørende indgår som ressourcer i et patientforløb eller når pårørende selv har brug for støtte fra sundhedsvæsenet i forhold til egne behov (2, p.6). Definitionen fra Videnscenter for Brugerinddragelse (ViBIS) beskriver kort, hvad pårørendeinddragelse er. ViBIS har opdelt pårørendeinddragelse i 2 dimensioner, som hver forløber over 4 trin og ses i tabel 1. 5
Tabel 1 De 2 dimensioner Pårørendeinddragelse i forhold til patientens forløb Pårørendeinddragelse i forhold til pårørendes egne behov 1. Patienten identificere de pårørende (medmindre patienten er inhabil). 2. Patienten træffer beslutning om, hvorvidt pårørende skal inddrages. 3. Sundhedsvæsenet indhenter og anvender de pårørendes viden og ressourcer i det omfang patient og pårørende ønsker, med henblik på at anvende dette i patientens forløb. 4. Sundhedsvæsenet afdækker systematisk pårørendes præferencer og behov, så der evt. kan skabes målrettede insatser specifikt for den pårørende. (3). Selvom undersøgelser viser, vigtigheden af pårørendeinddragelse, kan den være problematisk. Det kan komme til udtryk, hvis patienten og de pårørende har forskellige meninger og ønsker til pleje og behandling. Det er samtidig et stort problem, hvis patienter og pårørende kommer med modstridende versioner af virkeligheden (4, p.8). Et review fra International Emergency Nursing viser, at pårørende har en signifikant rolle ift. patientens velbefindende. Hvis en person rammes af sygdom kan det føre til angst og krise. 6
Pårørende kan samtidig være i krise og have brug for støtte og hjælp til at være i rollen som pårørende (4, p.3). I stressfulde situationer kan pårørende støtte patienten gennem deres tilstedeværelse og dermed mindske ensomheden og angsten. Pårørende påtager sig ofte rollen som patientens advokat og taler patientens sag, hvis der opstår problemer (5, p.85-6). Samtidig er alle pårørende forskellige og kan have forskellige behov (4, p.3). Det er derfor vigtigt, at sundhedsvæsenet indhenter viden om de pårørende, for at kunne hjælpe dem til at mestre deres situation. 2.2 Patientens perspektiv Pårørende har en vigtig rolle, da de kan støtte patienten både fysisk og psykisk i sygdomsforløbet. Nogle patienter vælger ikke at inddrage pårørende i pleje og behandling, da de oplever et enkelt og ukompliceret forløb, eller ikke vil forurolige de pårørende unødigt (6, p.27). I Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) fra 2013 vises det, at hovedparten af indlagte- og ambulante patienter oplever at pårørende er passende inddraget. Derimod føler 17% af de indlagte- og 8% af de ambulante patienter, at de pårørende er inddraget for lidt (bilag 1 tabel 2). Er pårørende inddraget for meget eller passende, viser undersøgelsen, at patienterne er mere trygge ved at skulle forlade afdelingen, i modsætning til hvis pårørende inddrages for lidt (6, p.26) (bilag 1, tabel 3). En undersøgelse udgivet i Journal of Clinical Nursing viser, at de patienter der er ledsaget af pårørende, er mere tilfredse med den rådgivning de får fra sundhedspersonalet, og føler at det fremmer deres deltagelse i plejen (1, p.2222). Er pårørende passende inddraget, erfarer patienterne færre fejl og oplever dermed større tryghed. Samtidig ses en forskel i patienters tryghed, hvor patienter der føler, at pårørende, der inddrages for lidt, oplever mere utryghed ift. pårørende som inddrages passende (6, p.26). 2.3 Sygeplejerskens perspektiv Kommunikation har, for sygeplejersken, en væsentlig betydning for pårørendeinddragelse. Den måde sygeplejersken kommunikerer og interagerer med patienter og pårørende er vigtig ift. hvordan patienten mestrer sit sygdomsforløb. Relationen mellem sygeplejersken og de 7
pårørende kan fremmes ved, at der hurtigt etableres et forhold der bygger på tillid, accept og respekt (7, p.406). Sygeplejersken kan opleve utryghed i kommunikationen med patienter og pårørende, da hun kan være i tvivl om, hvor meget de kan rumme. Samtidig kan det at bære rundt på de pårørendes eventuelle frustrationer ligeledes øge utrygheden hos hende. Endnu en udfordring for sygeplejersken kan være at få videregivet informationer til pårørende. Det at de pårørende føler sig velinformeret omkring patienten, har betydning for relationen til sygeplejersken og deres generelle tilfredshed med patientforløbet. Er kommunikationen mangelfuld, kan det for pårørende føre til frustrationer og dårligt samarbejde (4, p.7). I artiklen Communicative process in the emergency department between nursing staff and patients: social representations (8) beskrives det, at deltagerne i undersøgelsen oplevede kommunikationen og tilstedeværelsen af pårørende som positiv. En sygeplejerske fortæller, at hun anvender pårørende som ressource til bl.a. at hjælpe patienten med at huske og forstå nye informationer. Når der kommunikeres mellem sundhedspersonalet og pårørende kan det være med til at forbedre sygeplejen. En anden fortæller om de negative følger ved inddragelsen, da pårørende i nogle situationer kan være med til at forhindre pleje til patienten ved ikke at tillade visse procedurer og forholdsregler (8, p.141). Øget inddragelse af patienter og pårørende kan medføre kortere indlæggelsestid og fremme produktiviteten. Kvaliteten i patientforløbet øges både ift. patienttilfredshed og -sikkerhed, og det kan være med til at reducere antallet af patientklager (9, p.5). Ved at inddrage de pårørende i forløbet kan der afholdes færre møder, da de planlægges mere målrettet ift. patienter og pårørendes behov. Det kan være med til at mindske opringninger fra frustrerede pårørende, hvilket kan give sundhedspersonalet mere tid (4, p.11). 2.4 Samfundsperspektiv Ifølge Danmarks statistik blev der i 2013 indlagt 1.007.445 patienter akut på de danske sygehuse. Det er en markant stigning ift. 2006, hvor 849.774 patienter blev indlagt (10). Udviklingen, der ses i bilag 2, kan skyldes en øget ældrebefolkning. Patienterne stiller i dag større krav og forventninger til behandling, da de bliver mere selvstændige og oplyste inden for sundhedsvæsenets muligheder. Desuden introduceres nye, bedre og ofte dyrere behandlingstilbud. Ifølge Danske Regioner kan denne udvikling resultere i øgede 8
sundhedsudgifter ift. pleje og behandling (11, p.22). Det ses ved, at udgifterne i de sidste 12 år er steget med ca. 43% (12). Inddragelse af patienter og pårørende er et tema, der gennem de sidste år er blevet sat større fokus på. Lars Engberg, bestyrelsesformand for ViBIS mener, at brugerinddragelse er et nøgleord når sundhedsvæsenet skal udvikles (13). Pårørendeinddragelse kan fremme kvaliteten og samtidig føre til ressourcebesparelser for sundhedsvæsenet og en større tilfredshed hos sundhedspersonalet, patienter og pårørende (4, p.3). For at øge fokus på patient- og pårørendeinddragelse har regeringen i deres sundhedspolitiske udspil fra maj 2013 beskrevet en vision om et sammenhængende sundhedsvæsen. Borgerens behov og forudsætninger skal være udgangspunkt for arbejdsgangen i sundhedsvæsenet. Patienter og pårørende skal aktivt inddrages gennem hele forløbet (14, p.7). Regeringen har fra 2014-2017 afsat 20 mio. kr. til en strategi for at styrke inddragelsen af patienter og pårørende. Det sker på baggrund af erfaringer fra andre lande, der viser positive resultater, når der lægges vægt på fælles beslutningstagning (14, p.33). Ifølge Merry Elisabeth Scheel kan kommunikation, i et samfund hvor resultater og instrumentelle handlinger har en stor rolle, ofte være besværlig og tidskrævende. Hun opdeler, ud fra Habermas teori, samfundet i system- og livsverdenen. Systemverdenen, med penge og magt som centrale begreber, kan være med til at fortrænge livsverdenen, som omfatter de kommunikative og organiserede praksissammenhænge. Tendensen går derfor i retning af, at systemverdenen koloniserer livsverdenen (15, p.90-1). 2.5 Korttidssygepleje Begrebet korttidsafsnit blev første gang i 2001 defineret af Sundhedsstyrelsen som en samlet betegnelse for ambulatorier, undersøgelses- og behandlingsafsnit samt skadestuer (11, p.19). Korttidsafsnit omfatter øget specialisering, mere intensive og accelererede forløb, hvilket skyldes udviklingen på det medicinske og teknologiske område (11, p.21). AKM har både ambulante og indlagte patienter, der typisk er indlagt i 24-48 timer (16). Sygeplejersken skal i AKM sikre, at der tages hånd om de pårørende på en faglig og omsorgsfuld måde, hvor relationen skal bygge på tryghed og tillid (17,18 p.43). Når patienterne ankommer til AKM, triagerer sygeplejersken dem. Triagering er et prioriteringsredskab, der er opbygget efter ABCDE-princippet. Det skal sikre, at patienterne bliver vurderet og behandlet efter deres 9
tilstand. Patienterne inddeles ud fra 5 farvekategorier, rød, orange, gul, grøn og blå, hvor rød er livstruende og blå er småskader (19). Flere undersøgelser og behandlinger foregår i dag ambulant og i AKM, og dermed er patienternes møde med sundhedspersonalet blevet kortere. Det stiller større krav til sygeplejerskerne. Idealet er at udøve en sygepleje, der tilpasses den enkelte patients behov og forventninger (11, p.19). Det forventes at sygeplejerskerne arbejder med en høj professionel standard, effektiv ressourceudnyttelse, minimal patientrisiko og høj patienttilfredshed. Sygeplejersker kan føle sig utilstrækkelige, da de mangler både tid og rum til at lære patienterne at kende, så de kan tilpasse plejen til den enkelte. De mener, at der er mere fokus på de teknisk-instrumentelle opgaver frem for relationen og omsorgen for patienten (11, p.23). Scheel omtaler i hendes teori, om den interaktionelle sygeplejepraksis, de 3 handlemåder som værende essentielle for at kunne yde en optimal sygepleje (15, p.88-9). 2.6 Begrundet afgrænsning til en problemformulering Vi kan ud fra vores problembeskrivelse argumentere for, at inddragelse af pårørende, i patientens indlæggelsesforløb, er vigtig. Tidligere har vi redegjort for, at der i AKM ikke er meget tid til hver enkelt patient, og derfor heller ikke til deres pårørende. Det kan have betydning for patientens livsverden, da det kan påvirke relationen mellem sygeplejersken, de pårørende og patienten. Pårørende kan, hvis de medinddrages, fungere som ressource for patienten og dermed være en støtte i indlæggelsesforløbet. Det er en politisk problematik, da behandlingerne skal foregå hurtigere, men med samme resultat. Scheel mener, at systemverden har en tendens til at kolonisere livsverden. Hun nævner i denne sammenhæng, at sygeplejen foregår i systemverdenen, hvor sygeplejerskens rolle samtidig er at kunne inddrage patientens livsverden i systemverden (15, p.91). På korttidsafsnit er der stor fokus på de instrumentelle handlinger, i modsætning til den æstetisk-ekspressive- og moralskpraktiske handlemåde, som er 2 af de 3 handlemåder i Scheels teori om den interaktionelle sygeplejepraksis (15, p.220-1). Vi finder det derfor relevant at undersøge, hvordan sygeplejersken kan inddrage de pårørende til patienten i AKM, hvortil vi vil anvende Scheels teori om de 3 handlemåder samt koloniseringstesen. Dette leder os frem til følgende problemformulering. 10
Hvilken betydning har pårørendeinddragelse for sygeplejersken og for pårørende i akutmodtagelsen, og hvordan kan sygeplejersken medinddrage de pårørende i sygeplejen til patienten med udgangspunkt i Merry Scheels teori om den interaktionelle sygeplejepraksis? 3.0 Metodologiske overvejelser I følgende afsnit beskrives og begrundes vores metodologiske overvejelser, som ligger til grund for besvarelse af vores problemformulering. 3.1 Videnskabsteoretiske overvejelser Til udarbejdelse af vores opgave har vi brugt en hermeneutisk tilgang. Hermeneutik betyder læren om forståelse, og er knyttet til humanvidenskaben. Vi vil tage udgangspunkt i den tyske filosof Hans-George Gadamers filosofiske hermeneutik (20, p.95). Hermeneutikken indeholder 3 videnskabelige principper: For-forståelse/fordomme, hermeneutisk cirkel og horisontsammensmeltning (20, p.96,103). For at opnå en ny viden skal vi, ifølge Gadamer, kunne sætte vores for-forståelse på spil. Den indeholder vores fordomme, som Gadamer beskriver som vores forventninger og meninger. Han mener, at vi ofte ikke er opmærksomme på, at vi anvender vores fordomme, når den verden vi er en del af fortolkes (20, p.96,102). Vi har i opgaven en for-forståelse om, at pårørende ikke inddrages tilstrækkeligt i sygeplejen, der kan have betydning for patienten. Vi har en formodning om opgavens forløb og vi vil derfor bevidst eller ubevidst, opstille hypoteser, som vi vil be- eller afkræfte. Igennem denne proces skabes vores forståelse. Ethvert menneske har sin egen horisont, som både er betinget og begrænset af den for-forståelse som påvirker personens livsverden (20, p. 96). Når vi sætter vores for-forståelse på spil, benytter vi den hermeneutiske cirkel, som består af et cirkulært forhold mellem helhedsforståelse og delforståelse. For hver gang en ny delforståelse får lov til at forny helhedsforståelsen, vil der være tale om en horisontsammensmeltning. Der arbejdes i hermeneutikken ikke mod enighed men en fælles forståelse. På den måde udvides ens egen horisont (20, p.98,101,102). Denne metodologiske tilgang giver os mulighed for at være udforskende og fortolkende, når vi gennemgår vores empiri. Vi må ifølge Gadamer, trods vores fordomme, gå i dialog med vores empiri, ved at sætte os ind i dens indhold og forholde os til det. Gennem åbenhed 11
overfor empirien kan vi med den hermeneutiske cirkel opnå en ny forståelse af emnet. Denne forståelse udgør vores for-forståelse i mødet med nye problemstillinger (20, p.95-103). 3.2 Beskrivelse af litteratursøgning og valg af empiri Vi valgte at søge på CINAHL, da vi havde en formodning om, at der var empiri som kunne besvare vores problemformulering. Det er en sundhedsfaglig database, med referencer til artikler i ca. 5000 tidsskrifter (21). Vi anvendte alle søgeordene (tabel 4) i CINAHL headings og all text, for at få en bredere og mere fyldestgørende søgning. For at præcisere søgningen, blev der søgt ud fra vores søgekriterier (tabel 5) som gav 39 resultater. Efter en gennemgang af de fremkomne artikler, fandt vi dog intet relevant til at besvare af vores problemformulering. Udover CINAHL anvendte vi PubMed, der er en amerikansk sundhedsvidenskabelig database, der retter sig mod biomedicin og sundhed. Den indeholder 23 mio. referencer til videnskabelige artikler. En søgning ud fra vores søgeord (tabel 4) samt søgekriterier (tabel 5) resulterede i 96 artikler. Vi fandt frem til artiklen Nurses experiences and expectations of family and carers of older patients in the emergency department (Artikel A) (22). Vi valgte derudover at søge på ViBIS, som er et videncenter for inddragelse af patienter og pårørende i sundhedsvæsenet (23). Via en fritekstsøgning på pårørende og medinddragelse fik vi 40 resultater, hvor 2. resultat var rapporten Pårørendes forventninger og behov for medinddragelse i patienters indlæggelsesforløb (Rapport B) (24). Den blev udarbejdet af Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse (EEB), som er et videnscenter for patient- og brugeroplevet kvalitet. De gennemfører evalueringer og brugerundersøgelser, der kan anvendes til at forbedre kvaliteten i sundhedsvæsenet (25). Litteratursøgningen ses beskrevet i bilag 5. Tabel 4 - Søgeord CINAHL og PubMed: - Emergency care - Emergency department - Emergency service - Emergency nursing - Relatives - Extended family 12
- Family - Next of kin - Patient-family relations - Professional-family relations - Nursing care - Nurses ViBIS: - Pårørende og medinddragelse Tabel 5 - Søgekriterier CINAHL: - 2005-2015 - Engelsksproget - Peer reviewed - Full text - Omhandler kun voksne (18+) - Geografi: Europa, UK og Irland, USA, Canada, Australien og New Zealand - Hoved emne: Emergency department, nursing, family og professional-family relations PubMed: - 2005-2015 - Engelsksproget - Peer reviewed - Full text - Omhandler kun voksne (19+) 3.3 Begrundelse for valg af empiri I følgende afsnit vil vi præsentere samt begrunde vores valg af empiri. 3.3.1 Artikel A: Nurses experiences and expectations of family and carers of older patients in the emergency department Artiklen er udgivet i 2013 i tidsskriftet International Emergency Nursing. Den er udarbejdet af Margaret Fry, lektor i sygepleje, Robyn Gallagher, lektor i kronisk og kompleks pleje, Lynne Chenoweth, professor i aldring og forlænget sygepleje og Jane Stein-Parburg, professor i 13
psykologisk sygepleje. Undersøgelsen er foretaget i AKM på et Universitetshospital i Sydney. Formålet med undersøgelsen er, at undersøge sygeplejerskernes erfaringer og forventninger til pårørendes deltagelse i ældre patienters indlæggelsesforløb i AKM. Undersøgelsen er et kvalitativt studie, hvor forskerne har anvendt fokusgruppeinterview til indsamling af data. Der deltog i alt 27 sygeplejersker, som alle havde arbejdet i AKM i mindst 3 mdr. De ledende sygeplejersker på afdelingen blev ekskluderet fra undersøgelsen, da forskerne mente, at de kunne have en negativ indvirkning på resultaterne. Artiklens blev vurderet ud fra vurderingsredskabet Critical Appraisal Skills Programme (CASP) (Bilag 3). I undersøgelsen blev det fremhævet, at AKM i gennemsnit modtager 60.000 patienter årligt. Mere end en tredjedel af patienterne er over 60 år, og da deres tilstand ofte er mere kritisk, er risikoen for indlæggelse større. Selvom fokus har været på ældre, har vi dog fundet artiklen relevant. I forbindelse med undersøgelsen beskriver forskerne, hvilke bias der har været. De forholder sig kritisk til resultaterne fra undersøgelsen, og beskriver hvad de kunne have gjort anderledes for, at få mere valide resultater. Artiklen kan være medvirkende til at danne et indblik i sygeplejerskernes forventninger til pårørende, da deres syn på medinddragelse beskrives fyldestgørende. Vi har derfor vurderet den relevant til besvarelse af vores problemformulering. 3.3.2 Rapport B: Pårørendes forventninger og behov for medinddragelse i patienters indlæggelsesforløb Rapporten er udgivet i 2007 af EEB. Den er udarbejdet af Mette Foged, Stine Schulze og Morten Freil. Foged er uddannet cand.scient.san.publ. på Kbh. Universitet. Freil er direktør for Danske Patienter, og har været med til at etablere ViBIS, hvor han er tiltrådt som leder. Han er cand.oecon fra Syddansk Universitet med fokus på sundhedsøkonomi og sociologi (25). Undersøgelsen foregår på hhv. Glostrup -, Herlev -, Gentofte Hospital og Holbæk sygehus. Det er en forsknings- og udviklingsrapport om pårørendes behov for medinddragelse. Der er udført semi-strukturerede interview med 12 deltagere (24). Inklusionskriterierne ses i tabel 6. 14
Tabel 6 - Inklusionskriterier - Pårørende til indlagte patienter på de valgte medicinske hospitalsafdelinger - Pårørende til patienter, som har givet personalet tilladelse til, at pårørende kan inddrages i deres indlæggelsesforløb - Pårørende til patienter, som har haft et indlæggelsesforløb af minimum 5 dages varighed. - Pårørende til patienter, som ikke er døende - Pårørende til patienter, der er fyldt 18. - Pårørende skal være fyldt 18 år Til at vurdere rapporten har vi anvendt vurderingsredskabet CASP (Bilag 4). Herudfra finder vi rapporten brugbar, da deres mål med rapporten er at fokusere på pårørendeinddragelse. Derudover har de beskrevet deres fremgangsmåde fyldestgørende, samt diskuteret hvilke bias der har været i forbindelse med rapportens fremgangsmåde, hvilket øger kvaliteten. Der er taget udgangspunkt i pårørende til patienter med længere indlæggelsesforløb, hvor fokus er på pårørendes forventninger og behov for medinddragelse. Derudover kommer den med anbefalinger til hvordan pårørende kan inddrages. Vi har derfor valgt rapporten som en del af vores empiri, da vi mener, at den kan bidrage til at besvare den første del af problemformuleringen. 3.4 Valg af teori I følgende afsnit beskrives vores valg af teori. 3.4.1 Merry Scheel Scheel er uddannet sygeplejerske og har en cand. phil og en mag.art i filosofi samt en PhD fra Århus Universitet. Hun mener, at sygeplejen skal videnskabeliggøres, og i hendes teori, Den Interaktionelle Sygeplejepraksis, beskriver hun, hvordan sygeplejersken kan videnskabeliggøre sygeplejen (15). Hun er inspireret af Jürgen Habermas og forklarer i sin teori, hvordan sygeplejen udfolder sig i et spændingsfelt mellem system- og livsverdenen. Systemverdenen omfatter administration og økonomi, hvor penge og magt er det styrende fokus, mens livsverdenen består af 3 elementer: samfund, kultur og personlighed. Hun forklarer, hvordan systemverdenen har en tendens til at organisere sig ud fra økonomiske og 15
bureaukratiske hensyn. Samtidig overskygger den livsverdenen og fortrænger dermed kommunikationen. Det er en negativ udvikling, da systemverdenen dermed kolonisere livsverdenen. Sygeplejersken skal derfor være opmærksom på at fastholde værdier fra livsverden og forsøge at inddrage dem i systemverdenen for, at hun kan forbedre sygeplejen i en ramme præget af økonomi og administration (15, p.90-1). Vi har valgt at tage udgangspunkt i teorien, da vi ud fra vores erfaringer har oplevet, at sundhedssystemet er styret af systemverdenens styringsmekanismer. Vi mener derfor, at det er vigtigt, at sygeplejersken har fokus på livsverdenens værdier for dermed at mindske systemverdenens kolonisering af livsverdenen. Scheel mener, at sygeplejerskens handlinger skal rumme elementer fra både de kognitivtinstrumentelle, æstetisk-ekspressive og moralsk-praktiske handlemåder for at opnå det frigørende potentiale (15, p.91,139). Pårørende har inden for alle 3 handlemåder en stor rolle og kan være en ressource for sygeplejen. Hvis det frigørende potentiale opnås, kan det være med til at sikre kvaliteten i sygeplejen og dermed øge tilfredsheden hos patienter og pårørende i AKM. Vi mener derfor, at de nævnte begreber fra hendes teori omfavner de aspekter af sygeplejen, som vi søger at besvare i vores problemformulering, og dermed hjælpe os til at forstå, hvordan sygeplejersken bedre kan inddrage pårørende i sygeplejen. 3.5 Metode til bearbejdelse af problemformulering Vores opgave tager udgangspunkt i allerede kendt viden fra klinisk praksis og tidligere læst litteratur. Den viden ønsker vi at afprøve i en ny kontekst, hvor vi via vores fornuft kan foretage en omhyggelig begrebsanalyse, for derigennem at kunne skabe ny viden (20, p.67). Formålet er at undersøge, hvordan denne viden kommer til udtryk eller forstås i empirien. Vi kan heraf udlede, at vi arbejder deduktivt, da vi bevæger os fra det generelle til noget specifikt (20, p.67). Den deduktive tilgang er en teoristyret analyse, hvor man trækker en teori ned over den valgte empiri. Som redskab til at analysere vores empiri har vi valgt at lade os inspirere af Satu Elo & Helvi Kyngäs kvalitative indholdsanalyse. De er tilknyttet afdelingen for sygepleje og sundhed på University of Oulu i Finland, hvor Elo (PhD RN) er senior lektor og Kyngäs (PhD RN) er professor. 16
Denne analytiske tilgang er en systematisk og objektiv metode til at beskrive fænomener ved farvekodning og kategorisering af data. Redskabet har til formål at give en præcis beskrivelse af problemstillingen. Redskabet er inddelt i 3 faser: Forberedelsesfasen, organiseringsfasen og rapporteringsfasen (26, p.107,8). I forberedelsesfasen skal vi forud for analysen, beslutte hvad der skal undersøges. Vi har valgt at undersøge pårørendes oplevelse af deres medinddragelse på AKM. Herefter tages der stilling til, hvor og hvordan det skal undersøges. Via søgedatabaser, har vi fundet relevante artikler, som omhandler emnet, og grundet den hermeneutiske tilgang er artiklerne læst, hvor det implicitte ligeledes var i fokus. Efterfølgende vælges det som skal analyseres, som ifølge Elo & Kyngäs kan være ord, sætninger, temaer eller flere sammenhængende skrevne sider (26, p.109). I denne undersøgelse er vores valg til analysen udtalelserne fra pårørende og sygeplejersker. Næste trin i forberedelsesfasen er at fordybe sig i de fundne data, for at det kan give mening (26, p.109). Ved at have læst vores empiri igennem flere gange og anvendt en læseguide, er vi blevet fortrolige med empirien. I organiseringsfasen har vi valgt at lade os inspirere af Merete Bjerrums analysemodel, som skal sikre, at analysen af empirien holder sig inden for vores problemformulering. Vi synes at den giver et bedre overblik over, hvordan vores problembearbejdelse skal forløbe og hjælper til at holde os stringente i vores opbygning. Ud fra vores problemformulering, har vi dannet nogle kategorier og derefter trukket relevante begreber ud, som til sidst har ført os til nogle hovedpunkter, som illustreres i tabel 7. Hovedpunkterne skal hjælpe os til at få besvaret vores problemformulering. Vi har valgt at arbejde struktureret, og empiriens data analyseres derfor ud fra vores analysemodel, og farvekodes herefter ift. de fundne begreber for at give et større overblik over de brugbare data. Farvekodningen inddeler vores empiri, og viser hvad der er relevant for vores problemformulering (27, p.96-7). I rapporteringsfasen beskrives analyseprocessen og dens resultater så detaljeret som muligt, for at give læseren en forståelse heraf. Styrker og svagheder af denne diskuteres, for at vurdere pålideligheden, og derudover kan den forstærkes ved at tydeliggøre forbindelsen mellem vores konklusion, og de data vi har fundet i empirien (26, p.112). 17
Tabel 7 - Analysemodel 18
4.0 Problembearbejdelse I følgende afsnit vil vi analysere vores empiri ud fra hovedpunkterne i analyseredskabet og derefter diskutere analysen. 4.1 Analyse 4.1.1 Pårørendeinddragelsens betydning ud fra pårørendes perspektiv Rapport B I rapporten tages der udgangspunkt i pårørendes oplevelser, hvor det undersøges, hvilke forventninger og behov de har ift. medinddragelse. I sundhedsvæsenet bør der tages hensyn til pårørendes behov for støtte og involvering ift. pleje og behandling af patienten. Det kan resultere i en øget tilfredshed hos patienter og pårørende. Samtidig kan pårørendes tilfredshed og oplevelse af samarbejdet med sygeplejersken være med til at forbedre patienternes sygdomsforløb, velbefindende og compliance. Patientens tilstand er afgørende for pårørendes behov for medinddragelse. Er patienten mentalt frisk, er pårørendes behov for interaktion med sygeplejersken mindre. Modsat har de brug for mere medinddragelse, hvis patienten er fysisk eller mentalt svækket. Jeg har været med hver gang han har haft lægesamtaler, fordi nogle gange glemmer han, og han forstår ikke lige det hele. (24, p.15). Ofte har de pårørende et dybere kendskab til patientens livssituation. De mener derfor, at deres viden kan have betydning for sygeplejersken og påtager sig ofte rollen som talerør for patienten, hvor de informerer om behov og ønsker ift. pleje og behandling. Pårørende fortæller, hvordan koordinering af samarbejdet med sygeplejersken kan øge deres oplevelse af at blive medinddraget, og være en støtte ift. hvordan de kan hjælpe sundhedspersonalet. Kommunikation er et vigtigt fundament i sygeplejen og vægtes højt blandt pårørende. Det kan for de pårørende være frustrerende, hvis sygeplejersken ikke er imødekommende, og de kan derfor opleve, at de selv skal opsøge den nødvendige information. Informeres de omkring patientens tilstand, kan det skabe tryghed og er dermed et vigtigt element i relationen mellem sygeplejersken og de pårørende (24, p.24). De pårørende føler, at sygeplejerskens hverdag er præget af travlhed. Dette vanskeliggør dialogen og samarbejdet mellem sygeplejersken og de pårørende, og for de pårørende kan 19
det give en følelse af at være i vejen. Det kan være demotiverende for de pårørende, hvis sygeplejerskerne udstråler at de pårørende er til besvær, og det kan føre til en hindring i samarbejdet (24, p.29). De pårørendes erfaringer er, at der ikke bliver taget hensyn til deres ønsker og forventninger. De kan derfor føle sig oversete, da medinddragelsen og samarbejdet mellem dem og sygeplejersken ikke er tilstrækkelig (24, p.9). 4.1.2 Pårørendeinddragelsens betydning ud fra sygeplejerskens perspektiv i akutmodtagelsen Artikel A I artiklen tages der udgangspunkt i sygeplejerskers oplevelser og forventninger til rollen som pårørende til patienter i AKM. Det er for sygeplejerskerne, der deltager i undersøgelsen, vigtigt, at pårørende ikke er for tidskrævende. Det giver en følelse af frustration hos sygeplejersken, da det begrænser tiden til patienten. Pårørende kan, i undersøgelsen, være med til at spare sygeplejersken tid, ved at informere om patientens habituelle tilstand, tidligere medicinske forhold og behandlinger. Samtidig forstår sygeplejerskerne, at nogle pårørende er udsat for stress pga. forventningen om engagement i patientens forløb. Sygeplejerskerne er derfor positive for at yde støtte og omsorg for pårørende, der er særligt påvirket af patientens situation. En sygeplejerske fortæller: I think that, you know, the family s role they re there to assist us, but they re also there... like, we re there for them to utilize us as well... I ve seen carers that are really drained out, (...) (22, p.33). Det er vigtigt for sygeplejersken, at opretholde patientens ret til selv at kommunikere med sundhedspersonalet. Patienten anses for at være den bedste ressource for information. Hvis de pårørende afbryder kommunikationen mellem patienten og sygeplejersken, bliver det set som et brud på patientens rettigheder og sygeplejerskens pligt til at involvere patienten. I AKM kan de pårørende, ved at afbryde samtalen mellem patienten og sygeplejersken, begrænse patientens egne informationer. Selvom sygeplejersken ofte er tilfreds med pårørendes tilstedeværelse og supplerende informationer, underkender det ikke patientens ret til at tale for sig selv. 20
4.1.3 Sygeplejerskens anvendelse af den kognitiv-instrumentelle handlemåde ift. medinddragelse af pårørende i akutmodtagelsen og dennes betydning for de pårørende Kognitiv instrumentel handlemåde Den kognitiv instrumentelle handlemåde er knyttet til naturvidenskaben og danner basis for en teknisk instrumentel handlen. Den er aktiv og indgribende samt en problemløsende og resultatorienteret nødvendighed i sygeplejepraksis. Den er nødvendig for at tilgodese menneskers fysiske behov og samtidig brugbar til effektiv og målrettet intervention i akutte situationer (15, p.88,90,220). Artikel A Det fremgår af artiklen, at tid har stor betydning i AKM. De pårørende har her en stor rolle ift. hvordan tiden administreres. Sygeplejerskerne udtrykker, at de pårørende der er aktive i patientens indlæggelsesforløb sparer hende tid, da de er opdateret om forløbet. Hvis de pårørende derimod stiller mange spørgsmål om patientens forløb, kan de for sygeplejerskerne være tidskrævende. Hvis de pårørende ikke deltager aktivt i forløbet, skal sygeplejerskerne bruge mere tid på at indsamle data om patienterne. Rapport B I rapporten fremgår det, at det for de pårørende er vigtigt, at sygeplejersken udviser respekt når der skal udføres instrumentelle handlinger. Nogle pårørende kan under handlingerne mangle menneskelighed og forståelse fra sygeplejerskens side. En pårørende udtaler: Den ene reservelæge hun kom og tog en blodprøve midt i, at jeg skulle til at give min far mad. Så sagde jeg helt ærligt, skal det være lige nu? Hun svarede mig ikke, hun skubbede mig bare sådan lidt væk. ( ) der synes jeg, så kunne man sige: Undskyld, jeg bliver nød til det. (24, p.20). Derudover udtrykker de pårørende, at manglende forklaringer omkring de instrumentelle handlinger skaber frustrationer, uvished og utryghed. Rapporten anbefaler derfor, at der kontinuerligt gives opsummeringer om patientens tilstand samt videre forløb. Samtidig anbefales det, at telefonisk kontakt kan være effektivt, hvis sundhedspersonalet, når de har tid, kontakter de pårørende og informerer dem om patientens situation. 21
4.1.4 Sygeplejerskens anvendelse af den æstetisk-ekspressive handlemåde ift. medinddragelse af pårørende i akutmodtagelsen og dennes betydning for de pårørende Æstetisk ekspressiv handlemåde Den æstetisk ekspressive handlemåde er hvad der kommunikeres, og måden det udtrykkes på. Den fokuserer på selvrefleksion, selvfortolkning, selvforståelse og omverdensforståelse. Gennem fortolkning søger sygeplejersken at få en forståelse af den situation hun er i, samt hvad der er betydningsfuldt og afgørende for den givne situation. Den danner grundlag for at kunne etablere en relation til et andet menneske, som sker ved at sygeplejersken tilstræber en horisontsammensmeltning mellem begge parter (15, p.89,220-1). Artikel A Artiklen viser, at pårørende kan være behjælpelige med informationer om patientens akutte tilstand inden indlæggelse samt om hans habituelle tilstand. Derudover fremgår det, at forventningerne og attituden kan påvirke relationen mellem sygeplejersken, de pårørende og patienten (22, p.34-5). Rapport B Det fremgår af rapporten, at de pårørende værdsætter en venlig fremtoning samt en naturlig kontakt og kommunikation med sygeplejersken, hvor der er fokus på åbenhed for spørgsmål. Selvom mange af de pårørende oplever sygeplejerskerne som venlige, har mange ligeledes oplevet det modsatte. En pårørende udtaler: Vi havde slet ikke nogen dialog med dem. Vi følte, at vi var til besvær ( ) (24, p.18). En anden udtaler: Det var ligesom måden, man fik det serveret på, at nu var min far så dårlig, at han var begyndt at putte alting i munden. ( ) Der var ikke noget som helst medfølelse overhovedet (24, p.19). Det anbefales i rapporten, at sygeplejerskerne skal tilstræbe en god kommunikation med de pårørende. Derudover skal sygeplejerskerne være bedre til, at tage initiativ til at medinddrage de pårørende i patientforløbet. 22
4.1.5 Sygeplejerskens anvendelse af den moralsk-praktiske handlemåde ift. medinddragelse af pårørende i akutmodtagelsen og dennes betydning for de pårørende Den moralsk praktisk handlemåde Den moralsk praktiske handlemåde omhandler den gode handling, moral og etik. Det er en forståelsesorienteret handlen, som sigter mod at drøfte problematikker og opgaver inden for det moralsk-praktiske område. Sygeplejersken har et moralsk ansvar for at handle til patientens bedste. I relationen mellem mennesker er tillid et grundvilkår, der ligeledes er et grundlæggende element i handlemåden. Den bygger derudover på, at sygeplejersken, ud fra det sygeplejefaglige skøn, skal vurdere, hvad patienten og situationen forlanger eller appellerer til hende om (15, p.89,221). Artiklen A Det fremgår af artiklen, at sygeplejerskerne ikke føler de er forberedte på at tage vare på de pårørende og de forventninger de har til patientens indlæggelsesforløb. Sygeplejerskerne udtrykker frustrationer over de pårørende der ikke tager aktiv del i patienternes indlæggelsesforløb, samt over for de pårørende der tog for stor del i indlæggelsesforløbet. Rapport B I rapporten mener de pårørende, at de besidder vigtig information om patienten. De kender til patientens livssituation og kan dermed have indflydelse på pleje og behandling ud fra patientens behov og ønsker. Rapporten anbefaler derfor, at sygeplejerskerne gør brug af informationerne. Sundhedspersonalets travlhed kan være en hæmmende faktor i informationsudvekslingen, og de pårørende kan derfor opleve det som frustrerende, hvis de ikke kan få videregivet deres viden om patienten (24, p.26). Omvendt understreger rapporten vigtigheden af, at de pårørende opdateres om patientens tilstand, da det skaber tryghed og kan være med til at styrke samarbejdet mellem sygeplejersken og de pårørende. De pårørende oplever, at travlheden bevirker, at de ikke har mulighed for at stille spørgsmål til patientens tilstand, eller forhøre sig om hvordan de kan være en ressource for sundhedspersonalet. Selvom mange pårørende påpeger, at de gerne vil medinddrages i patientens forløb, anbefaler rapporten, at sygeplejerskerne skal være opmærksomme på, at ikke alle pårørende ønsker at blive medinddraget. De skal dermed have mulighed for at sige fra. I nogle tilfælde oplever de pårørende at sundhedspersonalet har en forventning om, at de pårørende skal tage sig af 23
patienten grundet travlheden. Det kan medføre, at de pårørende bliver medinddraget på en uhensigtsmæssig måde uden egen accept. Pårørende kan have perioder, hvor de ikke kan overkomme at være medinddraget i lige så høj grad som andre dage. For at undgå uoverensstemmelser mellem sygeplejerskerne og de pårørende, mener de pårørende, at det er vigtigt at få afklaret hvor meget og i hvilken form de pårørende ønsker at involveres i patientens situation. Rapporten anbefaler derfor, at der kort efter ankomsten forefindes en samtale hvor forventninger afklares og regler for afdelingen beskrives. 4.1.6 Koloniseringstesens betydning for sygeplejen med fokus på pårørende i akutmodtagelsen System - livsverden Scheel tager som tidligere nævnt udgangspunkt i Habermas teori om system- og livsverden. Systemverdenen beskrives som værende styret af økonomi, politisk administration og regler. Den er underlagt styringsmekanismerne penge og magt ud fra et krav om øget funktionsevne og effektivitet. I systemverdenen er den instrumentelle handlemåde styrende, hvor den menneskelige handling og relation er formel og upersonlig, og den forudsætter ikke gensidig forståelse (15 p.87-8), (28, p.29). Som modsætning til systemverdenen beskrives livsverdenen, som den verden og kultur mennesket lever i. Her får mennesket sin grundlæggende erfaring og forståelse af sproget, kulturen og verden, hvor mennesket her danner sin personlige identitet. I livsverdenen opnås enighed gennem refleksion og dialog, og gennem kommunikation finder mennesket frem til fælles definitioner for dermed at opnå en indbyrdes forståelse. De kommunikative handlinger er forståelsesorienteret og ikke orienteret mod egen succes (15, p.87-8). Systemverdenens kolonisering af livsverdenen medfører en tingsliggørelse af mennesket, og målet om forståelse erstattes af den instrumentelle handlen. Samtidig erstattes dialogen af styringsmekanismerne penge og magt. Scheel beskriver, ud fra Habermas teori, at det er vigtigt at begrænse koloniseringen, da den frie og fornuftige kommunikation, der kan skabe mening og fælles forståelse, bliver fortrængt (15, p.90-1). 24
Artikel A AKM beskrives som et korttidsafsnit, hvor tid har afgørende betydning, fx ift. kvaliteten af sygeplejen. I artiklen ses det, hvordan den tid der går til ventetid, behandlingstid samt opholdstid på afdelingen, bruges som metode til at vurdere kvaliteten af sygeplejen i AKM. Artiklen beskriver ligeledes, at når sygeplejerskerne arbejder under stramme tidsrammer, kan de pårørende fungere som en afgørende ressource, da de bidrager med vigtige patientinformationer, emotionel og fysisk støtte. Rapport B De fleste pårørende der deltager i undersøgelsen, har en tæt relation til patienten og ønsker derfor at engagere sig og deltage i indlæggelsesforløbet. Når patientens fysiske og mentale tilstand forhindrer ham i at lytte, forstå og selv træffe relevante beslutninger, kan de pårørende fungere som ressource og talerør for patienten ift. hans ønsker og interesser. Det er i de tilfælde vigtigt, for de pårørende, at blive inddraget, modtage information og deltage i samtaler om behandlingsforløbet. Nogle pårørende fandt, pga. den familiære relation, det naturligt at deltage i plejen af patienten, og fungerede derfor som en støtte for sygeplejersken. De pårørende giver udtryk for, at sygeplejersken skal være opmærksom på deres behov for, hvor meget de ønsker at blive medinddraget. Nogle pårørende har dog ikke behov for at blive involveret ud over den mest nødvendige interaktion. Rapporten anbefaler derfor, at der planlægges hvilke aspekter af patientens indlæggelsesforløb, de pårørende kan deltage i, samt at sygeplejersken gør brug af de pårørendes viden om patienten. 4.2 Resume af analyse Det kan for sygeplejersken være tidskrævende, hvis hun skal bruge ekstra ressourcer på dataindsamling. Hun skal i AKM være opmærksom på, at koordinere samarbejdet mellem hende og de pårørende. Det kan ske ved at inddrage de pårørendes viden om patienten, som sikrer, at de pårørende anvendes som ressource frem for at de kan virke som en belastning for sundhedspersonalet. På den måde mindskes risikoen ligeledes for uhensigtsmæssig medinddragelse eller misforståelser. Sygeplejersken og de pårørende skal være opmærksomme på at udvise gensidig respekt og forståelse i kommunikationen med hinanden. 25
4.3 Diskussion af analysens resultater med udgangspunkt i problemformuleringen I nedenstående afsnit vil vi diskutere betydningen af pårørendeinddragelse ud fra sygeplejerskens og pårørendes perspektiv, og diskutere analysens fund ud fra Scheels teori. Derefter diskuteres valg af metode. 4.3.1 Betydning af pårørendeinddragelse for sygeplejersker og pårørende i akutmodtagelsen I vores empiri ses fordele og ulemper ved brug af pårørende som en aktiv del af patientforløbet i AKM. For sygeplejersken har de pårørende en vigtig rolle, da de kan informere om patientens behov og ønsker ift. pleje og behandling og dermed anvendes som ressource. Samtidig har de pårørende ofte et dybere kendskab til patienten og ser sig selv som talerør. De ønsker derfor, at sygeplejerskerne oftere anvender dem som informationskilde, og det kan hjælpe sygeplejersken til hurtigere at danne sig et holistisk billede af patienten. Dog kan det være forstyrrende for kommunikationen med patienten, hvis pårørende i stedet svarer. Det kan have betydning for sygeplejerskens dataindsamling, hvis pårørende fejltolker de oplysninger, patienten har givet inden ankomst til AKM, da pårørende derfor kan videregive forkerte oplysninger. Selvom de pårørende besidder informationer om patienten, er det vigtigt at patientens ret til at kommunikere på egne vegne ikke tilsidesættes. Vi kan deraf udlede, at sygeplejersker og pårørende mangler at koordinere samarbejdet, samt forventningsafstemme hvilke behov og forventninger de har til hinanden. Det er for at mindske misforståelser samt risikoen for, at de pårørende føler sig oversete. Analysen viser, at pårørendes behov for medinddragelse kan afhænge af patientens velbefindende. Hvis patientens tilstand er kritisk, har de pårørende et større behov for medinddragelse. Sygeplejersken og de pårørende kan dog have forskellige opfattelser af, hvor kritisk patientens tilstand er. Det understøttes i artiklen The influence of patient acuity on satisfaction with emergency care: perspectives of family, friends and carers, at pårørende ofte oplever, at patientens tilstand kræver akut behandling ved ankomst til AKM (29). Dog skal sygeplejersken først vurdere patientens tilstand, ud fra triageringsredskabet, hvor vurderingen ikke altid stemmer overens med de pårørendes opfattelse. Deres tilfredshed kan samtidig have indflydelse på patientens velbefindende (29, p.803). 26
Spørgsmålet er dog, om det er muligt, at sygeplejersken kan medinddrage de pårørende i AKM, da patienter med livstruende tilstande har størst prioritering. Der er derfor større fokus på behandlingen af disse patienter frem for inddragelse af de pårørende. Dog er hovedparten af patienterne i AKM, ifølge artiklen, ikke livstruende (29, p.804). Det kan derfor diskuteres, om medinddragelsen af pårørende til de patienter som ikke har en livstruende tilstand, alligevel kan være en fordel for sygeplejersken. Hvis pårørende ikke opdateres om patientens situation, formodes det at påvirke patienten, da kontinuerlig information, ifølge analysen, kan skabe tryghed samt vedligeholde relationen mellem sygeplejersken og de pårørende. De pårørende mærker dog, at sygeplejerskerne har travlt, hvilket kan vanskeliggøre dialogen og informationsudvekslingen. Samtidig viser analysen, at kommunikationen har høj prioritet for begge parter. Derimod kan de pårørende opleve, at sygeplejerskerne ikke er imødekommende, hvilket kan skyldes travlheden, som kan påvirke de pårørendes tilfredshed. Det understøttes i artiklen Nurse-patient/visitor communication in the emergency department, at mangelfuld kommunikation kan påvirke patientens sikkerhed og tilfredshed, samt føre til reduceret viden om patienten (7, p.406). Travlhed kan derfor have betydning for pårørendes medinddragelse, da det kan være tidskrævende for sygeplejerskerne at inddrage dem. Analysen viser samtidig, at de pårørende er betænkelige ved at forstyrre sygeplejerskerne, da de nødigt vil være til besvær, men derimod gerne vil fungere som ressource. Spørgsmålet er derfor, hvordan sygeplejerskerne kan rumme travlheden samt medinddrage de pårørende, for derved at kunne anvende dem som ressource. 4.3.2 Udførelse af sygepleje med fokus på pårørende med udgangspunkt i de 3 handlemåder Det fremgår af analysen, at pårørende har behov for, at inddrages yderligere i patientens forløb i AKM. Derudover skal sygeplejerskerne udvise respekt og forståelse for de pårørende, når de udfører plejen for derved at øge tilfredsheden af forløbet. Det underbygges af artiklen The influence of patient acuity on satisfaction with emergency care: perspectives of family, friends and carers, at pårørende, til patienter der triagerer 4 eller 5, ofte er væsentligt mere utilfredse med indlæggelsesforløbet (29). De mangler informationer om patientens tilstand, om den potentielle ventetid samt sygeplejerskernes interesse for patienten (29, p.805). Det kan dog diskuteres, om sygeplejersken skal inddrage de pårørende i patientens situation, da det kan være tidskrævende og i nogle tilfælde en forkert prioritering. Modsat kan 27
sygeplejersken, ved at involvere de pårørende i patientens forløb, øge de pårørendes tilfredshed. Scheel nævner i sin teori, at de 3 handlemåder ikke kan adskilles, hvis det frigørende potentiale skal opnås. Dog er handlemåderne ikke altid lige fremtrædende i enhver sygeplejehandling (15, p.110). Da nogle pårørende ikke føler sig tilfredse med forløbet, kan det overvejes om det skyldes, at sygeplejersken ikke anvender de 3 handlemåder i triageringen af patienten. Den manglende tilfredshed kan skyldes, at sygeplejerskerne ofte har fokus på de kognitiv-instrumentelle handlinger, frem for de moralsk-praktiske og æstetiskekspressive, da de ikke kommunikerer tilstrækkeligt med de pårørende ift. vurderingen af patienten. Spørgsmålet er, om det er muligt at fremhæve den æstestisk-ekspressive og den moralsk-praktiske handlen yderligere, da den kognitiv-instrumentelle handlen har en væsentlig betydning for en hurtig og effektiv sygepleje ift. den kritisk syge patient. Det fremgår af analysen, at pårørende til kritisk syge patienter ofte oplever en øget tilfredshed, da sygeplejerskerne har mere fokus på de patienter. For at øge tilfredsheden hos pårørende til mindre kritisk syge patienter skal sygeplejersken, ifølge Scheel, være opmærksom på at anvende alle tre handlemåder i plejen. Dog kan der stilles spørgsmål til, om sygeplejerskerne kan bruge mere tid på de mindre kritisk syge patienter, da det vil fratage tid fra de kritisk syge patienter. Vi overvejer derfor, at når sygeplejersker udfører sine instrumentelle handlinger, fx ift. triagering, bruger hun mindre tid på pårørende til de patienter, som kategoriserer 4 eller 5. Herved kan de pårørende opleve, at de ikke får den hjælp, de er berettiget til og dermed føle sig negligeret. Det kan derfor diskuteres, at hvis sygeplejersken prioriterer at forklare, hvilken betydning triageringskategorien har for patienten, kan de pårørende muligvis føle sig anerkendt samt være tålmodige og samarbejdsvillige ift. ventetiden. Endvidere kom det frem i analysen, at sygeplejerskerne føler det frustrerende, at de ikke er ordentligt forberedt på at tage vare på de pårørende. Samtidig er det vigtigt for de pårørende, at de forstår den information, der bliver givet. Det kan diskuteres, om sygeplejersken, for at gøre sig mere forståelig over for de pårørende, kan anvende Scheels teori om den æstetiskekspressive og moralsk-praktiske handlen for dermed at udføre en god sygepleje. Hun skal derfor, i sit møde med de pårørende, skabe en horisontsammensmeltning, så begge parter får 28
en fælles forståelse af sammenhængen og meningen med situationen. Det kan diskuteres, om det er muligt for sygeplejersken at skabe en horisontsammensmeltning med de pårørende i AKM, da det vil kræve, hun afsætter tid til at forstå dem og deres behov. Samtidig kan det, for de pårørende, skabe tryghed og medvirke til en øget tilfredshed af forløbet, hvilket ligeledes kan øge patienternes tilfredshed. Derudover kan sygeplejersken anvende den æstetiskekspressive og moralsk-praktiske handlemåde i sin kommunikation til de pårørende for at skabe en god relation til dem. Det understreges i artiklen Communicative process in the emergency department between nursing staff and patients: social representations, at den information sundhedspersonalet giver, til patienter og pårørende, skal være forståelig (8, p.140). Samtidig ser vi i analysen, at pårørende føler det frustrerende, hvis personalet har for travlt til at modtage den information, de pårørende har om patienten. Ud fra ovenstående kan det overvejes, om den manglende informationsudveksling kan skyldes, at sygeplejerskerne har større fokus på de kognitivinstrumentelle handlinger. Samtidig kan det diskuteres, om det er vigtigt, at sygeplejerskerne og de pårørende er opmærksomme på at forventningsafstemme for på den måde at mindske risikoen for uoverensstemmelser. Derudover er spørgsmålet om sygeplejerskerne har tid til at forventningsafstemme med de pårørende, da det kan være tidskrævende, men samtidig tidsbesparende hvis pårørende anvendes som ressource. 4.3.3 Udførelse af sygepleje med fokus på pårørende med udgangspunkt i teorien om systemog livsverden Det fremgår af analysen, at sygeplejersken i AKM arbejder i spændingsfeltet mellem systemog livsverden. Sygeplejen udfolder sig i systemverdenen, som præges af bureaukrati og økonomiske hensyn, hvor kravet om effektivitet og produktivitet kan være et udtryk for ønsket om øget økonomisk udbytte. Samtidig fokuserer sygeplejersken på livsverdenens værdier, når hun inddrager de pårørende og støtter dem i den ofte stressede situation, det er at følge en patient i AKM. Ifølge analysen har de fleste pårørende en tæt relation til patienten. Det kan derfor overvejes om sygeplejersken, ved at tage initiativ til at medinddrage pårørende i patientforløbet, kan opnå en større forståelse for patientens livsverden for dermed at kunne udføre en individuel tilpasset sygepleje. I bogen Sygepleje til den akut syge patient - et 29
curologisk perspektiv, beskrives det, at sygeplejersken i akutte situationer skal skabe overblik, identificere behov og iværksætte tekniske procedure. Samtidig er det sygeplejerskens opgave at rumme de pårørende samt deres oplevelser og reaktioner. Hun kan skabe ro og tryghed og dermed forebygge den angst, der kan opstå (30, p.24-5). Både system- og livsverdenen kommer derfor til udtryk i AKM, og det er i dette spændingsfelt, sygeplejersken agerer. Det kan dog diskuteres, om sygeplejersken kan inddrage livsverdenen yderligere, da der i AKM er et større fokus på effektiviteten samt de kognitiv-instrumentelle handlinger. Der kan ligeledes argumenteres for, om det, for sygeplejerskerne, vil være forsvarligt, hvis de øger deres fokus på livsverdenen, da det kan medføre et mindre fokus på systemverdenen. Det kan betyde en reducering af målinger af vitale værdier, hvilket kan føre til forværring af patientens kritiske tilstand, da symptomer kan overses. Hvis systemverdenen koloniserer livsverdenen, kan konsekvensen være et stigende fokus på den kognitiv-instrumentelle handlen, hvilket kan føre til at opmærksomheden på den æstetisk-ekspressive og moralsk-praktiske handlen reduceres. Dette kan påvirke udførelsen af en sygepleje, der rummer det hele menneske samt hæmmer opnåelsen af det frigørende potentiale og dermed en ideel sygepleje. I analysen fremgår det, hvordan pårørende, ved at fungere som informant samt bidrage til pleje og behandling, kan anvendes som ressource og dermed være en støtte for sygeplejersken. AKM beskrives som et korttidsafsnit. For sygeplejersken er tid et begreb, der i særdeleshed påvirker sygeplejen, da patienterne hurtigt skal vurderes, før videre behandling kan udføres. Sygeplejersken navigerer derfor indenfor en begrænset tidsramme, og tidskrævende pårørende kan være med til at begrænse tiden til patienten. Pårørende kan derfor, positivt og negativt, have en afgørende rolle for at begrænse koloniseringen. Det sker ved, at de pårørende giver eller fratager sygeplejersken den tid, der ellers kan bruges til at efterkomme systemverdenens krav eller møde patienten og de pårørende i deres livsverden. Det kan derfor diskuteres, hvordan sygeplejersken kan agere for at imødekomme pårørende uanset, hvordan de påvirker sygeplejen. Samtidig kan det, ud fra analysen, ses, at pårørende gerne vil bidrage til sygeplejen, og da AKM er præget af strammer tidsrammer, ser sygeplejersken fordele ved at anvende pårørende som ressource. Det kan dog diskuteres, hvor grænsen for anvendelsen af pårørende som ressource går, da sygeplejersken i inddragelsen af pårørende kan overlade et for stort ansvar til dem. 30
Et andet resultat af koloniseringen kan, grundet kravet fra systemverdenen om effektivitet og den deraf følgende travlhed, være nedprioritering af dialogen og samarbejdet med de pårørende. Det kan diskuteres, hvorvidt der i de kritiske situationer i AKM, skal være et øget fokus på dialog og samarbejde med de pårørende. Da der i kritiske situationer skal handles hurtigt og effektivt, nedprioriteres inddragelsen af de pårørende. Samtidig erfares det i analysen, at nogle pårørende ofte viser forståelse for den travlhed og ressourcemangel, der er blandt sundhedspersonalet. Nogle pårørende er ofte samarbejdsvillige og støtter sygeplejerskens mål om at begrænse koloniseringen. Det kan derfor diskuteres, om sygeplejersken kan øge tilfredsheden hos pårørende til de patienter, der triagerer 4 eller 5 ved at informere om bl.a. ventetid, da sygeplejersken kan være med til at øge de pårørendes forståelse for travlheden på afdelingen. Bent Hansen, formand for Danske Regioner, mener, at der skal fokuseres mere på værdier fra livsverdenen, hvor fokus skal flyttes til den enkelte patients forløb. Der skal fokuseres på kvalitet og patientsikkerhed, hvilket kan gøres gennem dialog med patienten og de pårørende samt ved at inddrage dem i beslutningstagen om egen behandling. Han udtaler, at hvis patienten og de pårørende får indflydelse på behandlingsvalg og -forløb, bliver de individuelle forløb bedre og mere effektive (31). Pårørende kan, ved at fungere som ressource og støtte for sygeplejersken, være med til at mindske systemverdenens kolonisering af livsverdenen og dermed sikre en mere holistisk sygepleje. Samtidig med at koloniseringen skal reduceres, kan systemverdenen dog ikke undværes. Den indeholder positive faktorer, der kan skabe rum for sikkerhed og kvalitet. Sygeplejersken må derfor erkende, at systemverdenen er en nødvendighed, men at hun, ved at mindske koloniseringen, medvirker til et balanceret samspil mellem system- og livsverdenen ud fra ønsket om en indbyrdes forståelse. Det kan her diskuteres, om sygeplejersken kan gøre det ved at øge fokus på at møde patient og pårørende i deres livsverden. 4.4. Diskussion af metode I følgende afsnit diskuterer vi vores valg af metode, og hvordan denne har udformet vores opgave. 31
4.4.1 Diskussion af videnskabsteoretisk tilgang Vi vurderede, at en hermeneutisk tilgang var hensigtsmæssig ift. besvarelse af vores problemformulering. Inden opgavens begyndelse havde vi en for-forståelse om problematikken. Derudover var vi bevidste om, at man ikke kan tilsidesætte sin for-forståelse. Det var derfor vigtigt for os, at vi kunne anvende en videnskabsteoretisk tilgang, der muliggjorde, at vi kunne bruge vores for-forståelse og derved skabe en ny forståelse. En svaghed ved hermeneutikken er dog, at når empirien udvælges, sker det med en selektiv tilgang. Det kan have indflydelse på analysen, og de resultater der frembringes. Vores forforståelse kan have påvirket vores resultater, ved at vi overså vigtige elementer i vores empiri. Det er forsøgt undgået, ved at vi har gennemlæst vores empiri flere gange for på den måde at opnå en dybere forståelse. Vores for-forståelse, om at sygeplejersker ikke medinddrager pårørende tilstrækkelig i den akutte patients indlæggelsesforløb, var forholdsvis forkert. Dette blev modbevist i vores forberedelsesfase, hvor vi gennem arbejdsprocessen har analyseret og fortolket os frem til en ny forståelse og dermed udvidet vores horisont. Vi har derfor opnået en bredere forståelse for betydningen af pårørendes medinddragelse i AKM. 4.4.2 Diskussion af litteratursøgning og empiri Der er i empirien arbejdet ud fra forskellige inklusions- og eksklusionskriterier, hvilket er med til at øge kvaliteten. Undersøgelsen, i artikel A, tager udgangspunkt i en AKM i Sydney, hvilket pga. kulturelle forskelle kan betyde, at resultaterne ikke kan sammenlignes med den danske AKM. Australien er i deres sundhedsvæsen foran Danmark, når det omhandler planlægning og udvikling af initiativer til øget brugerinddragelse (32). Vi vurderer derfor, at artiklens resultater kan anvendes, da det kan inspirere og udvikle den danske AKM til en øget kvalitet. Artiklen er udarbejdet ud fra et fokusgruppeinterview med åbne og lukkede spørgsmål, hvilket er med til at give uddybende svar om sygeplejerskernes tanker og oplevelser. Interviewformen opfordrer til diskussion, men artiklens forfattere er dog opmærksomme på, at nogle sygeplejersker måske ikke er blevet hørt, hvilket kan skyldes, at sygeplejerskernes svar påvirker hinanden, hvor nogle evt. vælger ikke at udtale sig over for andre kolleger. 32
Som tidligere nævnt blev alle ledende sygeplejersker i artikel A ekskluderet, for at sygeplejerskernes udtalelser ikke blev påvirket af deres tilstedeværelse. Det kan resultere i en mere fri diskussion, ærlige udtalelser fra sygeplejerskerne og dermed mere pålidelige resultater. Samtidig kan ekskluderingen føre til mere ensporede resultater, da erfaringer fra de ledende sygeplejersker udelades. En anden svaghed ved undersøgelsen er, at den kun finder sted i én AKM og består af en lille gruppe deltagere á 27 sygeplejersker, hvilket hæmmer resultaternes eksterne validitet. Vi ser det som en fordel, at der i artiklen anvendes kvalitative interviews, da der opbygges et detaljeret kendskab til sygeplejerskernes holdninger og oplevelser. Havde forfatterne derimod valgt en kvantitativ tilgang, med strukturerede interviews bestående af faste spørgsmål og svarkategorier, var de blevet begrænset af deres egen forståelse. Vi finder derfor den kvalitative tilgang relevant, da sygeplejerskernes holdninger og oplevelser er udgangspunkt for besvarelse af problemformuleringen. Da rapport B er udarbejdet ud fra kvalitative enkeltpersonsinterviews, sikres det, at der fokuseres på den enkelte pårørendes mening og oplevelse. Resultaterne er derfor upåvirkede af andres meninger, hvilket betyder, at de pårørendes udtalelser er mere oprigtige. Samtidig inspireres de ikke af andres udtalelser, hvilket kan give mere ensidige svar. En ulempe ved rapporten er, at der tages udgangspunkt i pårørende til patienter med længere indlæggelsesforløb. Vi finder alligevel rapporten relevant, da vi mener, anbefalingerne fra den kan tilpasses til AKM. Samtidig er den ift. vores problemformulering relevant, da den informerer om pårørendes perspektiv på medinddragelse. Det nævnes i rapporten, at sundhedspersonalet har informeret de pårørende om undersøgelsen samt udvalgt dem, de mente var stabile til at kunne deltage. Forskerne pointerer, at sundhedspersonalet kunne have udvalgt pårørende, de i forvejen havde en god kontakt med, men eftersom de pårørende kom med kritik af forløbet, vurderes det ikke som et problem. 5.4.3 Diskussion af analyseproces og model I dette afsnit vurderes vores valg af analyseproces og -model, der er inspireret af Elo og Kyngäs. Indholdsanalysen er meget fleksibel, og der er ikke en korrekt måde at udforme den på (26, p.113). Det har givet os frihed til at arbejde med indholdsanalysen og samtidig danne 33
en analysemodel med inspiration fra Bjerrum. Indholdsanalysen har overskueliggjort vores arbejdsproces ved, at vi har arbejdet ud fra de 3 faser. Dog har vi valgt at lade os inspirere af Bjerrums analysemodel, da vi oplevede, at modellen var mere håndgribelig og overskueliggjorde opgavens forløb. Analysemodellen er udledt af vores problemformulering og har hjulpet os til at være stringente. Den har givet en sammenhæng mellem vores problemformulering og problembearbejdelsen. De 6 hovedpunkter har ledt os mod en fyldestgørende besvarelse af problemformuleringen. Da vi arbejder deduktivt, er ulempen, at vi bliver mere bundet af teorien, da Scheels teori trækkes ned over empirien. Det kommer til udtryk ved, at vi er gået fra noget generelt, omkring pårørendeinddragelse, til noget specifikt om, hvordan sygeplejersken skal inddrage de pårørende med udgangspunkt i Scheels teori. Hvis vi i stedet havde arbejdet induktivt, havde vi været mere frie til at anvende alle fundne data og dermed endt ud med at skabe ny viden. Dog kan denne viden ikke være sikker men derimod sandsynlig (20, p.70) Vi har valgt at begrænse brugen af Scheels teori til de 3 handlemåder samt system- og livsverdenen. Koloniseringstesen har stor betydning for sygeplejen i AKM, da systemverdenens bestemmelser ofte er styrende i den akutte sygepleje, mens sygeplejerskens fokus på livsverdenen ofte nedprioriteres. Vælger sygeplejersken at inddrage alle 3 handlemåder i sygeplejen, kan det være med til at mindske koloniseringen, men det kan diskuteres, om balancen mellem handlemåderne skal være lige fremtrædende i AKM. Vi er opmærksomme på, at hendes teori rummer andre relevante begreber, men grundet opgavens begrænsede omfang, har det ikke været muligt at inddrage dem. 5.0 Konklusion For at besvare første del af problemformuleringen: Hvilken betydning har pårørendeinddragelse for sygeplejersken og for pårørende i akutmodtagelsen, kan det, ud fra opgaven konkluderes, at pårørendes medinddragelse har betydning for sygeplejerskens og pårørendes ageren i patientforløbet. De pårørende kender ofte patienten godt og kan videregive oplysninger om patientens behov og ønsker samt give yderligere informationer om patientens baggrund. Sygeplejersken bør derfor inddrage pårørendes viden om patienten i sin planlægning af sin sygepleje, da det kan spare tid og øge kvaliteten. Det kan være et forstyrrende element, hvis pårørende ikke lader patienten svare for sig selv, da de oplysninger 34
pårørende videregiver til sygeplejersken, ikke nødvendigvis er korrekte længere. Det gælder fx patientens symptomer og kan lede til mistolkning af hvor kritisk syg patienten er. De pårørende har ligeledes brug for informationer om patienten, men behovet for medinddragelse afhænger af patientens kritiske tilstand. I AKM kan triagering hjælpe til vurdering af patientens tilstand. Dog stemmer sygeplejerskens vurdering ikke altid overens med de pårørendes vurdering, da de pårørende kan vurdere patientens tilstand til at være mere kritisk. Sygeplejersken bør derfor medinddrage de pårørende i hvor kritisk patienten er ud fra triageringen, samt hvilken betydning det har for det videre forløb. Ved at de pårørende løbende bliver medinddraget, kan det give en følelse af tilfredshed og tryghed for de pårørende, som ligeledes kan påvirke patienten. Hvis pårørende fx ikke er tilstede i AKM, kan sygeplejersken gennem telefonisk kontakt inddrage dem i patientens situation. Kommunikation har høj prioritet hos pårørende og sygeplejersken. Dog kan travlhed i AKM have en negativ påvirkning på kommunikationen til de pårørende, hvilket kan resultere i øget frustration hos de pårørende. Det er derfor vigtigt, at sygeplejersken oplyser om, hvornår de pårørende kan forvente at få uddybende information samt svar på eventuelle spørgsmål. Sygeplejersken kan føle pårørendes medinddragelse som tidskrævende. Det er derfor vigtigt, at hun tilstræber en god kommunikation, hvor de pårørendes behov tilgodeses. For at besvare anden del af problemformuleringen: Hvordan kan sygeplejersken medinddrage de pårørende i sygeplejen til patienten med udgangspunkt i Merry Scheels teori om den interaktionelle sygeplejepraksis, kan det ud fra opgaven konkluderes, at sygeplejersken, ved at anvende Scheels teori, kan medinddrage pårørende, hvilket kan medføre en ideel sygepleje til patienten. Da sygeplejerskerne i AKM har et øget fokus på de kognitiv-instrumentelle handlinger, kan de i deres pleje blive for upersonlige. Det øgede fokus kan være en af grundene til kommunikationsvanskeligheder mellem sygeplejerskerne og de pårørende. Det kan derfor konkluderes, at sygeplejerskerne skal inddrage de pårørende i de resultater, de tilvejebringer i deres pleje af patienten på en forståelig og respektfuld måde. Samtidig skal sygeplejersken og de pårørende på forhånd forventningsafstemme med hinanden. Derved mindskes risikoen for uoverensstemmelser, samt at de pårørende ikke føler sig inddraget på en uhensigtsmæssig 35
måde. Forventningsafstemningen kan være tidsbesparende og have stor betydning for alle parters tilfredshed af forløbet. Pårørende var frustrerede og utrygge, hvis de manglede viden om forløbets gang. Tager sygeplejersken derfor udgangspunkt i Scheels teori om de 3 handlemåder, bør hun være opmærksom på, at hun i kommunikationen til de pårørende skaber en god relation, som bygger på gensidig respekt og forståelse. Det kan medvirke til, at sygeplejersken og de pårørende kan finde en passende udvej på de uoverensstemmelser, der kan opstå i forløbet. Hvis den gode relation ikke skabes, kan det påvirke de pårørende således, at de ikke får videregivet den viden, de har om patienten. Det kan i sidste ende være tidskrævende, da sygeplejersken bruger ekstra ressourcer på at indsamle patientdata. Informationsgivning ses som afgørende for et godt forløb, og kommunikation er dermed en vigtig faktor i denne sammenhæng. Samtidig bør sygeplejerskerne vurdere de pårørendes behov for information, samt hvornår den videregives hensigtsmæssigt. Det sker for, at nødvendige interventioner til kritisk syge patienter ikke nedprioriteres. Samtidig skal hun tilstræbe, at der skabes en horisontsammensmeltning mellem hende og de pårørende, så begge parter får en fælles forståelse. Sygeplejersken er i systemverdenen underlagt stramme regler for økonomi og effektivitet, men skal samtidig inddrage patientens livsverden i sin sygepleje. Det kan hun gøre ved, at planlægge hvordan de pårørende inddrages i sygeplejen. Derved kan hun opnå en større forståelse for patientens livsverden og dermed udføre en individuel tilpasset sygepleje. Da systemverdenen har tendens til at koloniserer livsverdenen, resulterer det i et større fokus på økonomi samt den kognitivt-instrumentelle handlen. Det kan derfor påvirke interventionerne ift. patientens og pårørendes livsverden, hvilket kan påvirke patientens opnåelse af det frigørende potentiale og dermed udførelsen af en sygepleje, der rummer det hele menneske. De pårørende er ofte samarbejdsvillige og har et ønske om at blive inddraget i sygeplejen. Det kan dog være svært i AKM, hvor der ofte skal foretages hurtige interventioner og beslutninger. Alligevel kan det, for sygeplejersken, være en fordel at inddrage de pårørende som ressource, da de kan bidrage til pleje af patienten. Det er dog vigtigt, at sygeplejerskerne ikke pålægger de pårørende for meget ansvar, og samtidig sikre at de pårørende har mulighed for at sige fra. 36
Pårørende kan, ved at fungere som ressource, støtte sygeplejersken til at imødekomme systemverdenens krav om effektivitet i en sygepleje, der er præget af stramme tidsrammer. I AKM bør sygeplejersken derfor danne sig et overblik over, hvordan det kan lade sig gøre. Er de pårørende derimod tidskrævende for sygeplejersken, kan de fratage hende den tid, der ellers skulle bruges med patienten, hvilket kan medføre, at dialogen og samarbejdet med de pårørende nedprioriteres. For at imødekomme dette kan sygeplejersken planlægge hvilke aspekter af patientens forløb, de pårørende kan deltage i. Det øger dermed sygeplejerskernes tid til en åben og imødekommende kommunikation til de pårørende. Selvom koloniseringen ønskes reduceret, kan systemverdenen ikke undværes. Den er for patienter og pårørende med til at skabe kvalitet og sikkerhed. Sygeplejersken skal med ønsket om at begrænse systemverdenens kolonisering af livsverdenen arbejde mod et balanceret samspil herimellem. Her tilgodeser hun det akutte behov for handling, samt prioriterer kommunikationen med de pårørende og patienten ud fra ønsket om en gensidig forståelse. 6.0 Perspektivering På baggrund af opgavens resultater kan vi konstatere, at der er brug for forbedringer i AKM ift. inddragelse af pårørende. Regeringen fremlægger i deres sundhedspolitiske udspil et større fokus på effektivitet i sundhedsvæsenet (14, p.39). Ifølge Grete Christensen, formand for Dansk Sygeplejeråd, er årsagen til en stigende mængde fejl, klager og unødige indlæggelser, at effektiviteten i sundhedsvæsenet har nået et niveau, hvor det bliver ineffektivt (33, p.24-7). Sygeplejerskens mulighed for at inddrage de pårørende påvirkes af den deraf følgende travlhed, som formentlig ikke reduceres, da der ses en stigning af patienter med pårørende i AKM. Samtidig lever vi i dag i et samfund, hvor patienter og pårørende stiller flere krav til pleje og behandling i sundhedsvæsenet. En løsning på det manglende fokus på pårørendeinddragelse i AKM kan være at udarbejde en klinisk retningslinje. For at de kliniske retningslinjer kan implementeres på en succesfuld måde, skal implementeringstaktikken på forhånd afgøres. På en afdeling som AKM vil dominoeller kaskadetaktikken være ideel (33, p.7). Vi har vurderet, at en deduktiv implementeringstilgang er optimal, da vi på forhånd er kommet frem til konkrete løsninger til, 37
hvordan pårørende kan inddrages i AKM. Implementeringen kræver, at sygeplejerskerne og ledelsen har fokus herpå. Det er ledelsen, der skal styre processen, da implementering vil kræve tid og økonomiske ressourcer, da sygeplejerskerne skal have yderligere undervisning i inddragelse af de pårørende samt deres behov. Sygeplejerskerne kan med fordel anvende John Kotters model i implementeringsprocessen, da modellen er en af de mest anvendte og kendte teorier om forandringsledelse. Modellen kan gøre implementeringen mere håndgribelig, da den giver en stringent disposition over implementeringsforløbet. Han inddeler processen i 3 faser, hvor forberedelsesfasen handler om, at der gennem undervisning og samtale skabes motivation hos sundhedspersonalet i AKM ift. pårørendeinddragelse. Der skal blandt personalet udvælges en gruppe, der skal udvikle en vision og strategier for en optimal implementering, fx ved at der udfærdiges en retningslinje. Herefter planlægges undervisning, hvor den færdige vision formidles til resten af personalet i AKM. I projektfasen styrkes personalets kompetencer og viden om, hvordan pårørende kan inddrages og anvendes som ressource. Derudover gives der kommunikationsredskaber til inddragelse af pårørende. Herefter evalueres de indledende tiltag, hvor positive resultater videreformidles for at øge personalets motivation. Derudover bedømmes effekten af den begyndende implementering, og det videre forløb bestemmes. Er implementeringen af det øgede fokus på pårørendeinddragelse vellykket, forankres den nye retningslinje i AKM s arbejdsgang, hvilket sker i spredningsfasen (34, p.23-33). Processen illustreres i nedenstående tabel. Tabel 8 Kotters model om forandringsprocessen Hovedfaser Trin Forberedelsesfasen 1. Etablering af en følelse af nødvendighed 2. Oprettelse af styrende koalition 3. Udvikling af vision og strategi 4. Formidling af forandringsvisionen Projektfasen 5. Styrkelse af medarbejdernes kompetencer og gøre det muligt for dem at følge visionen 38
6. Generering af kortsigtede gevinster 7. Konsolidering af resultater og produktion af mere forandring Spredningsfasen 8. Forankring af nye arbejdsmåder i kulturen Rapport B tager, som tidligere nævnt, udgangspunkt i pårørende til patienter under længere indlæggelsesforløb. Det kunne derfor være interessant at undersøge pårørendes perspektiv på medinddragelse af pårørende til patienter i AKM. Det kan evt. gennemføres ved, at der anvendes semistrukturerede individuelle kvalitative interviews. Der skal fokuseres åbent og forudsætningsløst på pårørendes meninger, og intervieweren skal prioritere at være aktiv lyttende. 39
7.0 Referenceliste 1. Paavilainen E, Salminen-Tuomaala M, Kurikka S, Paussu P. Experiences of counselling in the emergency department during the waiting period; importance of family participation. J Clin Nurs. 2009 Aug;18(15):2217-24 2. Kriterier for inddragelse individuelt, organisatorisk og i forhold til pårørende [Internet]. Videnscenter for Brugerinddragelse. c2014 [cited 2015 jun 2]. Available from: http://vibis.dk/sites/vibis.dk/files/bibliotek/vibis_kriterier_inddragelse_2014_print_trygl ogo.pdf 3. Hvad er pårørendeinddragelse? [Internet]. Videncenter for Brugerinddragelse. [cited 2015 jun 2]. Available from: http://vibis.dk/hvad-er-paaroerendeinddragelse 4. Videnscenter for Brugerinddragelsen. Tema: pårørendeinddragelse. [Internet]. 2015 [cited 2015 jun 2]. Available from: http://vibis.dk/sites/vibis.dk/files/bibliotek/pdf/tema_pr_redigeret_layoutet_260215_0. pdf 5. Gordon J, Sheppard LA, Anaf S. The patient experience in the emergency department: a systematic synthesis of qualitative research. Int Emerg Nurs. 2010;18(2):80-8 6. Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser. Frederiksberg: 2013. 7. Pytel C, Fielden NM, Meyer KH, Albert N. Nurse-Patient/Visitor Communication in the Emergency Department. J Emerg Nurs. 2009;35(5):406-11 8. Zani AV, Marcon SS, Tonete VLP; Parada dl, Garcia CM. Communicative process in the emergency derpartment between nursing staff and patients: social representations. OBJN. 2014;13(2). 9. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Dialogpapir om øget inddragelse af patienter og pårørende. [Internet]. 2014 [cited 2015 jun 2]. Available from: http://www.sum.dk/~/media/filer%20-%20publikationer_i_pdf/2014/dialogpapir-oegetinddragelse-af-patienter-og-paar-aug-2014/01-dialogpapir-om-oeget-inddrag-afpatienter-paaroerende.ashx 10. IND01: Indlæggelser efter område, diagnose (99 gruppering), alder og køn. [Internet]. Danmarks statistik. c2015 [cited 2015 jun 2]. Available from: http://www.statistikbanken.dk/ind01 40
11. Bundgaard K, Nielsen KB, Sørensen EE. Kort og godt. Om korttidsafsnit og korttidssygepleje. Kliniske sygepleje. 2011;25(3):18-29. 12. Herning H. Fakta om sundhedsvæsenet sundhedsvæsenet i tal. [Internet]. Danske Regioner. c2011 [updated 2015 May 18]; [cited 2009 Jun 2]. Available from: http://www.regioner.dk/aktuelt/temaer/fakta+om+regionernes+effektivitet+og+%c3%b 8konomi/kopi+af+fakta+om+sundhedsv%C3%A6senet 13. Engberg L. Om brugerinddragelse. [Internet]. Videnscenter for Burgerinddragelse. [cited 2015 jun 2]. Available from: http://vibis.dk/viden/om-brugerinddragels 14. Ministeriet for Sundhed og forebyggelse. Mere borger, mindre patient Et stærkt fælles sundhedsvæsen. Kbh.: 2013. 15. Scheel ME. Interaktionel sygeplejepraksis. Kbh.: Munksgaard; 1994. 16. Enhed for Evaluering og Brugerundersøgelser. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser akut ambulante patienter. [Internet]. 2014 [cited 2015 jun 2]. Available from: http://patientoplevelser.dk/sites/patientoplevelser.dk/files/dokumenter/filer/lupakut/2 014/lup_akut_rapport_2014_web.pdf 17. Pårørende til kritisk syge i akutmodtagelsen. [Internet]. Region Nordjylland. c2013 [updated 2015 Jan 18]; [cited 2015 Jun 2]. Available from: https://pri.rn.dk/sider/11937.aspx 18. Kapitel 3 Tobiasen JS. Observation af en akut syg patient. In: Larsen M, Wichmann L, editor. Sygepleje til den akut syge patient - Et curologisk perspektiv. Gads forlag; 2013. p.33-60 19. Møller JM. Triagering af akutte patienter. [Internet]. Region Nordjylland. c2014 [updated 2015 Jan 18]; [cited 2015 Jun 2]. Available from: https://pri.rn.dk/sider/5264.aspx 20. Birkler J. Videnskabsteori. Kbh.: Munksgaard; 2013. 21. CINAHL Complete. [Internet]. UCN bibliotek. [cited 2015 jun 2]. Available from: https://www.ucnbib.dk/da/page/cinahl 22. Fry M, Gallagher R, Chenoweth L, Stein-Parbury J. Nurses experiences and expectations of family and carers of older patients in the emergency department. Int Emerg Nurs. 2014;22(1):31-6. 41
23. Om ViBIS. [Internet]. Videncenter for Brugerinddragelse. [cited 2015 Jun 2]. Available from: http://vibis.dk/om-vibis 24. Foged M, schulze S, Freil M. Pårørendes forventninger og behov for medinddragelse i patienters indlæggelsesforløb. [Internet]. Enheden for Brugerudnersøgelser; 2007 [cited 2015 jun 2]. Available from: http://www.patientoplevelser.dk/sites/patientoplevelser.dk/files/dokumenter/artikel/p aaroerende_rapport.pdf 25. Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Om Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. [Internet] c2014 [cited 2015 jun 2]. Available from: http://patientoplevelser.dk/enhed-evaluering-brugerinddragelse 26. Elo S, Kyngäs H. The qualitative content analysis process. J Adv Nurs.2008;62(1):107-15. 27. Bjerrum M. Fra Problem til færdig opgave. Kbh.: Akademisk forlag; 2005. 28. Nørgaard B. Habermas i praksis en indføring i dele af teorierne. 2. udgave. Aalborg: 1996. 29. The influence of patient acuity on satisfaction with emergency care: perspectives of family, friends and carers. SCENARIO: Official Italian Journal of ANIARTI. 2014;31(2):41-6. 30. Wichmann L. Sygepleje i akutmodtagelsen. In: Larsen M, Wichmann L, editor. Sygepleje til den akut syge patient - Et curologisk perspektiv. Gads forlag; 2013. p.11-8 31. Regioner vil satse på patientinddragelse. [Internet]. Danske Patienter. c2014 [cited 2015 jun 2]. Available from: http://danskepatienter.dk/nyheder/regioner-vil-satse-ppatientinddragelse 32. Baggrund. [Internet]. Videnscenter for Brugerinddragelse. [cited 2009 Jun 2]. Available from: http://vibis.dk/om-vibis/baggrund 33. Lassen AB, Gårn A, Gundersen I. Region Syddanmark. Sundhed på tværs. Katalog over implementeringstilgange og metoder. 2. udgave: 2013. 34. Campbell RJ. Change Management in Health Care. Health Care Manag. 2008;27(1):23-39. 42
Bilag 1 - Pårørendeinddragelse Tabel 2 Pårørendes inddragelse i beslutningstagen I hvilket omfang blev dine pårørende inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din undersøgelse/behandling og pleje? Indlagte og patienter 1% = inddrages for meget 82% = inddrages passende 17% = inddrages for lidt Ambulante patienter 1% = inddrages for meget 91% = inddrages passende 8% = inddrages for lidt Tabel 3 Patienters oplevelse af tryghed Var du utryg ved at skulle hjem fra afdelingen? Hos patienter som følte at pårørende blev inddraget for meget: 46% = Meget tryg 43% = Tryg 7% = Utryg 3% = Meget utryg Hos patienter som følte at pårørende blev inddraget passende: 39% = Meget tryg 52% = Tryg 7% = Utryg 1% = Meget utryg Hos patienter som følte at pårørende blev inddraget for lidt: 18% = Meget tryg 50% = Tryg 24% = Utryg 8% = Meget utryg 43
Bilag 2 Indlæggelser efter tid 44
Bilag 3 - CASP Nurses experiences and expectations of family and carers of older patients in the emergency department Screening Questions: 1. Was there a clear statement of the aims of the research? X Yes Can t tell No Consider: what the goal of the research was why it is important its relevance Svar: Målet med undersøgelsen var at undersøge sygeplejerskernes erfaringer og forventninger til pårørendes deltagelse i ældre patienters indlæggelsesforløb i akutmodtagelsen. Der er fire gange så stor sandsynlighed for, at det er mennesker over 85 år der ankommer i akutmodtagelsen. Ofte har de ældre ligeledes pårørende med når de indlægges. Der er tidligere ikke foretaget andre undersøgelser der fokuserer på sygeplejerskernes erfaringer og forventninger, ift. de ældre patienters pårørende. 2. Is a qualitative methodology appropriate? X Yes Can t tell No Consider: If the research seeks to interpret or illuminate the actions and/or subjective experiences of research participants Svar: Da sygeplejerskerne arbejdede i teams valgte forskerne at anvende et kvalitativt fokusgruppeinterview for at forstå sygeplejerskernes opfattelser og ønsker. Forskerne mente det var hensigtsmæssigt med et fokusgruppeinterview, da sygeplejerskerne på den måde kunne interagere med hinanden og diskuterer deres indbyrdes holdninger. Is it worth continuing? Ja Detailed questions: 3. Was the research design appropriate to address the aims of the research? X Yes Can t tell No Consider: if the researcher has justified the research design (e.g. have they discussed how they decided which methods to use?) Svar: Der i alt var 27 sygeplejersker der deltog i undersøgelsen, hvoraf 24 var kvinder. Der var fire fokusgrupper hvor der var mellem 6 og 12 deltagere i hver. Interviewene tog mellem 45-60 minutter hver og blev guidet af et semi-struktureret interview. De optog interviewene for at 45
mindske forstyrrelser, samt for at sikre et frit flow af meninger. Vi har derfor vurderet at undersøgelsens design var passende. 4. Was the recruitment strategy appropriate to the aims of the research? X Yes Can t tell No Consider: if the researcher has explained how the participants were selected if they explained why the participants they selected were the most appropriate to provide access to the type of knowledge sought by the study if there are any discussions around recruitment (e.g. why some people chose not to take part) Svar: Alle uddannede sygeplejersker der havde arbejdet i akutmodtagelsen i minimum tre måneder kunne deltage i undersøgelsen. Vi oplever selektionsbias da der i undersøgelsen deltog 27 sygeplejersker, hvilket har betydning for den eksterne validitet. Samtidig blev sygeplejersker der havde lederfunktioner ekskluderet fra undersøgelsen, da forskerne mente de kunne have indflydelse på de andre sygeplejerskers kommentarer og meninger. Data collection: 5. Were the data collected in a way that addressed the research issue? X Yes Can t tell No Consider: if the setting for data collection was justified if it is clear how data were collected (e.g. focus group, semi-structured interview etc) if the researcher has justified the methods chosen if the researcher has made the methods explicit (e.g. for interview method, is there an indication of how interviews were conducted, did they used a topic guide?) if methods were modified during the study. If so, has the researcher explained how and why? if the form of data is clear (e.g. tape recordings, video material, notes etc) Interviewene blev optaget og efterfølgende udskrevet. if the researcher has discussed saturation of data Reflexivity (research partnership relations/recognition of researcher bias) Svar: Forskerne mente det var hensigtsmæssigt med et fokusgruppeinterview, da sygeplejerskerne på den måde kunne interagere med hinanden og diskutere deres indbyrdes holdninger. Interviewene foregik en gang om ugen i 4 uger i et rum separat fra akutmodtagelsen. Interviewene foregik i vagtskiftet og de ledende sygeplejersker mindede sygeplejerskerne om interviewene. Interviewene blev optaget og opbevaret fortroligt. 46
6. Has the relationship between researcher and participants been adequately considered? X Yes Can t tell No Consider: if the researcher critically examined their own role, potential bias and influence during: formulation of research questions data collection, including sample recruitment and choice of location how the researcher responded to events during the study and whether they considered the implications of any changes in the research design Svar: Forskerne beskriver der var to interviewere, en der stod for interviewet, samt en der hjalp med procedurerne. Ingen af interviewerne kendte på forhånd interviewdeltagerne. 7. Have ethical issues been taken into consideration? X Yes Can t tell No Consider: if there are sufficient details of how the research was explained to participants for the reader to assess whether ethical standards were maintained if the researcher has discussed issues raised by the study (e. g. issues around informed consent or confidentiality or how they have handled the effects of the study on the participants during and after the study) if approval has been sought from the ethics committee Data Analysis Svar: Forskerne har sikret accept fra Etisk komite inden påbegyndelse af undersøgelsen. Forskerne beskriver, at alle de indsamlede data blev anonymiseret, samt opbevaret fortroligt. 8. Was the data analysis sufficiently rigorous? X Yes Can t tell No Consider: if there is an in-depth description of the analysis process if thematic analysis is used. If so, is it clear how the categories/themes were derived from the data? whether the researcher explains how the data presented were selected from the original sample to demonstrate the analysis process if sufficient data are presented to support the findings to what extent contradictory data are taken into account whether the researcher critically examined their own role, potential bias and influence during analysis and selection of data for presentation Svar: De indsamlede data blev opsummeret ud fra analyseredskabet SPSS v19. Herefter blev de analyseret og organiseret tematisk med inspiration fra Gibb s ramme for analyse. Analysen 47
består af: 1: transskribering og gøre sig fortrolig med dataene, 2: kode inddeling, 3: be- eller afkræfte udviklingen af temaerne, 4: analyse og fortolkning af data. Ud fra analysen fandt forskerne tre hovedtemaer: 1) Betydning af tid 2) Den pårørende som informant 3) At gå i vejen. 9. Is there a clear statement of findings? X Yes Can t tell No Consider: if the findings are explicit if there is adequate discussion of the evidence both for and against the researcher s arguments if the researcher has discussed the credibility of their findings (e.g. triangulation, respondent validation, more than one analyst.) if the findings are discussed in relation to the original research questions Svar: Undersøgelsens resultater er beskrevet og forklaret ud fra hvert af de tre hovedtemaer. Forskerne har her inddraget citater fra sygeplejerskerne. Forskerne beskriver under hele deres fremlæggelse af resultater hvilke betydninger det har og kan have for samarbejdet mellem sygeplejerskerne og de pårørende. Forskerne diskuterer deres valg af fokusgruppeinterview. Selvom de valgte det for at motivere diskussionen, kunne det tænkes der var nogle stemmer man ikke hørte. 10. How valuable is the research? Consider: if the researcher discusses the contribution the study makes to existing knowledge or understanding (e.g. do they consider the findings in relation to current practice or policy, or relevant research-based literature?) if they identify new areas where research is necessary if the researchers have discussed whether or how the findings can be transferred to other populations or considered other ways the research may be used Svar: Forskerne beskriver at der skal yderligere fokus på dette emne, da der mangler viden herom. Det beskrives ligeledes i artiklen, at det er vigtigt at der forventningsafstemmes hurtigt mellem patienterne, sygeplejerskerne og pårørende, for på den måde at mindske risikoen for at der opstår konflikter mellem de forskellige parter. Forskerne gør opmærksom på, at ved et fokusgruppeinterview kan der forekomme meninger der ikke kommer frem, så resultaterne ikke nødvendigvis er alles meninger. Det kan ligeledes være årsagen til at emnet yderligere skal undersøges. Derudover gøres der opmærksom på, 48
at de udtalelser sygeplejerskerne er kommet med ikke nødvendigvis sker i hverdagen, men kan have været enkelte tilfælde. Ud fra ovenstående kan vi konkludere, at artiklen er relevant ift. vores emne. 49
Bilag 4 - CASP Pårørendes forventninger og behov for medinddragelse i patienters indlæggelsesforløb Screening Questions: 1. Was there a clear statement of the aims of the research? X Yes Can t tell No Consider: what the goal of the research was why it is important its relevance Svar: Målet med undersøgelsen var at indsamle og formidle viden om pårørendes oplevelser i mødet med hospitalsvæsenet, for dermed at skabe forståelse for pårørendes forventninger og behov for medinddragelse i medicinske patienters indlæggelsesforløb. Pårørende kan være en støtte og ressource for patienterne både under og efter deres indlæggelse, endvidere var der flere af de pårørende der havde et ønske om at blive medinddraget. Undersøgelsen kan belyse, hvordan sundhedspersonalet kan forstå og omgås pårørende, således der kan forbedres og sikres bedre oplevet kvalitet for pårørende. Ud fra ovenstående kan man konkludere, at det er relevant at undersøge, hvordan sygeplejersken kan inddrage de pårørende i patienternes indlæggelsesforløb. 2. Is a qualitative methodology appropriate? X Yes Can t tell No Consider: if the research seeks to interpret or illuminate the actions and/or subjective experiences of research participants Svar: Forskerne ønsker at forstå de pårørendes forventninger og behov. Det er dermed hensigtsmæssigt at anvende en kvalitativ metode, da forskerne ønsker at få de pårørendes tanker og meninger omkring inddragelse i patientforløbet. Is it worth continuing? Ja Detailed questions: 3. Was the research design appropriate to address the aims of the research? X Yes Can t tell No Consider: if the researcher has justified the research design (e.g. have they discussed how they decided which methods to use?) Svar: 50
Der blev udført 11 semistrukturerede interview med i alt 12 pårørende. Der var fastsat en række temaer, som forskerne ønskede afdækket gennem interviewet. Dette for at opnå et dybdegående indblik i de pårørendes forventninger og behov for medinddragelse, samt hvordan de reelt oplevede at blive medinddraget. Det var interviewpersonernes oplevelser og forståelser, som var styrende for dataindsamling og analyse 4. Was the recruitment strategy appropriate to the aims of the research? X Yes Can t tell No Consider: if the researcher has explained how the participants were selected if they explained why the participants they selected were the most appropriate to provide access to the type of knowledge sought by the study if there are any discussions around recruitment (e.g. why some people chose not to take part) Svar: Forskerne har beskrevet, at interviewdeltagerne skulle være pårørende til indlagte patienter på medicinske afdelinger, der var forudbestemt tre afdelinger hvor undersøgelsen skulle foregå. Patienterne skulle på forhånd have givet personalet tilladelse til, at deres pårørende måtte inddrages i deres indlæggelsesforløb. Patienterne skulle have haft et indlæggelsesforløb af minimum 5 dage, og de måtte ikke være døende. Både de pårørende og patienten skulle være fyldt 18 år. Det var sygeplejerskerne der udvalgte de pårørende der skulle deltage, hvilket kan have haft den effekt, at de har valgt pårørende som de har haft en positiv kontakt med. Da informanterne udtrykker kritik for afdelingerne, anses det ikke for at have påvirket undersøgelsens resultat. Data collection 5. Were the data collected in a way that addressed the research issue? X Yes Can t tell No Consider: if the setting for data collection was justified if it is clear how data were collected (e.g. focus group, semi-structured interview etc) if the researcher has justified the methods chosen if the researcher has made the methods explicit (e.g. for interview method, is there an indication of how interviews were conducted, did they used a topic guide?) if methods were modified during the study. If so, has the researcher explained how and why? if the form of data is clear (e.g. tape recordings, video material, notes etc) Interviewene blev optaget og efterfølgende udskrevet. 51
if the researcher has discussed saturation of data Reflexivity (research partnership relations/recognition of researcher bias) Svar: Interviewene foregik under eller umiddelbart efter patienternes indlæggelsesforløb. Otte af interviewene blev udført i de pårørendes eget hjem, et blev afholdt hos Enheden for Brugerundersøgelser (EfB), et blev udført på Glostrup Hospital, og et blev udført telefonisk. Interviewene har haft en varighed mellem 45 min. til to timer. Efter de to første interview blev interviewguiden revideret, da der blev frembragt nuancer i interviewtemaerne der var vigtige at belyse. Alle interviewene blev transskriberet, og udskrifterne blev efterfølgende opbevaret fortroligt. 6. Has the relationship between researcher and participants been adequately considered? Yes Can t tell X No Consider: if the researcher critically examined their own role, potential bias and influence during: formulation of research questions data collection, including sample recruitment and choice of location how the researcher responded to events during the study and whether they considered the implications of any changes in the research design Svar: Forskerne har ikke beskrevet deres egen rolle i undersøgelsen eller forholdet mellem dem og interviewdeltagerne. Der er beskrevet, at den første kontakt til interviewdeltagerne er taget af sundhedspersonalet. 7. Have ethical issues been taken into consideration? X Yes Can t tell No Consider: if there are sufficient details of how the research was explained to participants for the reader to assess whether ethical standards were maintained if the researcher has discussed issues raised by the study (e. g. issues around informed consent or confidentiality or how they have handled the effects of the study on the participants during and after the study) if approval has been sought from the ethics committee Data Analysis Svar: Forskerne beskriver, at de har ladet sundhedspersonalet finde og formidle kontakten med interviewdeltagerne, de udleverede et informationsbrev om undersøgelsen. Sundhedspersonalet fik ligeledes udleveret et informationsbrev om undersøgelsen, hvori udvælgelseskriterierne blev skitseret. Dette grundet, at de havde bedre kendskab til de pårørende. 52
Interviewdeltagerne blev før interviewets begyndelse informeret om undersøgelsens formål, interviewets temaer samt sikret anonymitet. Interviewdeltagerne har altså både fået mundtligt og skriftligt information omkring undersøgelsen. Forskerne har dog ikke beskrevet om de har fået accept fra Etisk Komite til udførelse af undersøgelsen. 8. Was the data analysis sufficiently rigorous? X Yes Can t tell No Consider: if there is an in-depth description of the analysis process if thematic analysis is used. If so, is it clear how the categories/themes were derived from the data? whether the researcher explains how the data presented were selected from the original sample to demonstrate the analysis process if sufficient data are presented to support the findings to what extent contradictory data are taken into account whether the researcher critically examined their own role, potential bias and influence during analysis and selection of data for presentation Svar: Data blev analyseret med en fænomenologisk indholdsanalyse, som fokuserer på at kondensere mening. Målet med fænomenologisk analyse er at beskrive et fænomen, som det fremstår objektivt og uafhængigt af eksisterende viden, fordomme og teorier. Forskerne har anvendt en åben tilgang til analysen af tekstmaterialet, og det er informanternes udsagn, der er gældende og styrende for de meningsbærende kategorier, der er identificeret. Analyseprocessen har været inddelt i 4 faser: 1) Gennemlæsning af materialet for at danne et overordnet indtryk samt identificere generelle temaer. 2) Identificering af meningsbærende temaer og koder i teksten. 3) Kondensering og fremstilling af meningen indenfor de enkelte temaer og underkategorier. 4) Opsummering af indholdet af analysen. Forskerne præsenterer de opståede kategorier og underkategorier. 9. Is there a clear statement of findings? X Yes Can t tell No Consider: if the findings are explicit if there is adequate discussion of the evidence both for and against the researcher s arguments if the researcher has discussed the credibility of their findings (e.g. triangulation, respondent validation, more than one analyst.) if the findings are discussed in relation to the original research questions Svar: Der er en klar redegørelse for undersøgelsens resultater, herunder hvor hvert af de fem hovedtemaer er yderligere uddybet og beskrevet, hvor forskerne har inddraget citater fra de 53
pårørende. Efter hvert endt beskrevet hovedtema har forskerne udarbejdet en delkonklusion. Der diskuteres både for og imod inddragelse af de pårørende, ud fra de pårørendes forventninger og meninger. Forskerne beskriver, at undersøgelsen primært er baseret på interview med kvindelige pårørende, hvilket kan have medført, at der i forhold til mandlige pårørende er vinkler, som ikke er belyst. 10. How valuable is the research? Consider: if the researcher discusses the contribution the study makes to existing knowledge or understanding (e.g. do they consider the findings in relation to current practice or policy, or relevant research-based literature?) if they identify new areas where research is necessary if the researchers have discussed whether or how the findings can be transferred to other populations or considered other ways the research may be used Svar: Forskerne diskuterer, at undersøgelsens fund viser, at der skal være opmærksomhed på pårørendes ønsker og forventninger i forhold til medinddragelse i patientforløb. Når der opstilles retningslinjer for personalets kontakt og samarbejde med pårørende, skal der ligeledes være opmærksomhed på, at pårørende er forskellige og har forskellige behov. Forskerne diskuterer flere elementer der kan have haft indflydelse på deres fund. De nævner, at da der er fokus på en bred patientkategori, kan der være overset nuancer og forskelle i de interviewedes udsagn, der er specifikke for de individuelle sygdomsforløb. Undersøgelsen er foregået i det gamle Københavns Amt, der er dermed ikke en Landsdækkende variation af undersøgelsens resultater. Forskerne gør opmærksom på, at de kun har haft fokus på pårørendes perspektiv på medinddragelse, de mener det derfor kunne være relevant at undersøge, både sundhedspersonalets og patienternes perspektiv på samme problemstilling. 54
Bilag 5 - Dosisguide DOkumenteret Systematisk InformationsSøgning - guide Titel: Pårørende inddragelse i akutmodtagelsen Problemstilling: Hvilken betydning har pårørendeinddragelse for sygeplejersken og for pårørende i akutmodtagelsen, og hvordan kan sygeplejersken medinddrage de pårørende i sygeplejen til patienten med udgangspunkt i Merry Scheels teori om den interaktionelle sygeplejepraksis? 2. Beskriv din søgestrategi Database eller informationskilde Cinahl PubMed ViBIS Begrundelse for valg af database eller informationskilde Vi har valgte at søge på Cinahl, der er en sundhedsfaglig database, der indeholder referencer til artikler i ca. 5000 tidsskrifter. Den dækker primært sygeplejefaget, men er også beslægtede til andre sundhedsfaglige områder. Vi valgte at søge på CINAHL, da vi havde en formodning om, at der var empiri som kunne besvare vores problemformulering. Vi valgte at søge på PubMed, der er en amerikansk sundhedsvidenskabelig database, der retter sig mod biomedicin og sundhed. Den indeholder 23 mio. referencer til videnskabelige artikler. Vi valgte at søge på ViBIS, da det er et videncenter for inddragelse af patienter og pårørende i sundhedsvæsenet, hvilket stemmer overens med vores fokus. Dato / periode for søgning 16.04-15 03.06-15 16.04-15 03.06-15 16.04-15 03.06-15 55
3. Beskriv din søgestrategi Tema 1 overskrift: Emergency care Pårørende Tema 2 overskrift: Sygepleje Tema 3 overskrift: Relation Tema 4 overskrift: Akutmodtagelsen Database 1 navn: Kontrollerede emneord: Kontrollerede emneord: Kontrollerede emneord: Kontrollerede emneord: Cinahl Extendend family Family Fritekst: Nursing care Nurses Fritekst: Professional family relations Patient family relations Fritekst: Emergency care Emergency service Emergency nursing Fritekst: Extended family Family Next of kin Relatives Nursing care Nurses Professional family relations Patient family relations Emergency care Emergency service Emergency nursing Emergency department Database 2 navn: Kontrollerede emneord: Kontrollerede emneord: Kontrollerede emneord: Kontrollerede emneord: PubMed Extendend family Family Fritekst: Extended family Family Next of kin Relatives Nursing care Nurses Fritekst: Nursing care Nurses Professional family relations Patient family relations Fritekst: Professional family relations Patient family relations Emergency care Emergency service Emergency nursing Fritekst: Emergency care Emergency service Emergency nursing Emergency department Database 3 navn: Fritekst: Pårørende og medinddragelse ViBIS 56
4. Beskriv dine selektionskriterier Publikationsår Sprog Aldersgruppe Publikationstype Database 1 navn: Cinahl 2005-2015 Engelsk Voksne (18+) Peer reviewed Videnskabelige artikler Database 2 navn: PubMed 2005-2015 Engelsk Voksne (19+) Peer reviewed Database 3 navn: ViBIS 4. Beskriv dine selektionskriterier (fortsat) Tilgængelighed Abstract Hovedemner Database 1 navn: Cinahl Adgang til hele teksten/artiklen Europa, UK og Irland, Australien, New Zealand, USA og Canada Europa, UK og Irland, Australien, New Zealand, USA og Canada Database 2 navn: Adgang til hele teksten/artiklen PubMed Database 3 navn: ViBIS 57
5. Søgeresultat Tema 1 overskrift: Pårørende Tema 2 overskrift: Sygepleje Tema 3 overskrift: Relation Tema 4 overskrift: Akutmodtagelsen Database 1 navn: Cinahl 524.148 resultater 633.761 resultater 13.670 resultater 158.588 resultater Database 2 navn: PubMed Database 3 navn: ViBIS 5. Søgeresultat (fortsat) Database 1 navn: Cinahl Tema 1 AND Tema 2 AND Tema 3 AND Tema 4: Selektionskriterier: 496 resultater 39 resultater Database 2 navn: PubMed 455 resultater 96 resultater Database 3 navn: ViBIS 40 resultater 58