DEN PROBLEMATISKE PATIENTS PLADS I NUTIDENS SUNDHEDSVÆSEN

Transkript

1 Skrevet af: Agnete Iris Brasel Lene Lykke Jessen Mai Sommer Pedersen DEN PROBLEMATISKE PATIENTS PLADS I NUTIDENS SUNDHEDSVÆSEN The Difficult Patient s Position in Today s Health Care Studienr , 54477, Uddannelsessted: University College Syddanmark Opgavetype: Bachelorprojekt Modul: 14 Vejleder: Anette Buskbjerg Opgavens omfang: Afleveringsdato:

2 Resume Projektet omhandler forskellige perspektiver på, hvorfor nogle patienter opfattes som problematiske af sygeplejersker. Konsekvensen af, at patienten opfattes som problematisk, kan være, at hans integritet og værdighed krænkes i sygeplejen. På baggrund af dette er følgende problemformulering valgt: Hvilken betydning har sundhedsvæsenets betingelser for sygeplejerskens mulighed for at opnå forståelse for og imødekomme patienten, således at han ikke opfattes som problematisk og samtidig kan bevare sin integritet og værdighed under indlæggelse? Denne er vha. en kvalitativ metode analyseret og diskuteret ud fra Merry Scheels teori om interaktionel sygeplejepraksis og to kvalitative undersøgelser som empiri. Resultaterne viser, at sundhedsvæsenets betingelser påvirker sygeplejersken således, at hun oplever at være underlagt et tidspres og derved handler ud fra den kognitiv-instrumentelle handlemåde, som gør, at patientens perspektiv ikke inddrages i sygeplejen. Abstract This project concerns perspectives on why some patients are perceived as being difficult. When a patient is perceived as being difficult it can influence the nurse s ability to care for the patient s integrity and dignity in nursing care. We question: How do health care conditions influence nurses opportunity to gain understanding of and meet the patient so that he is not perceived as difficult and at the same time can preserve his integrity and dignity during hospitalization? This project has been carried out using a qualitative approach. To enhance our understanding concerning this topic we used Merry Scheel s theory on interactional nursing care practice as the theoretical framework and two qualitative studies as empirical data. The results show that the health care conditions impact nurses experience of being subject to time pressure and therefore act according to the cognitive-instrumental conduct. This leads to the patient s perspective not being included in nursing care. 1

3 Indhold 1.0 Indledning Systematisk litteratursøgning Problembeskrivelse Afgrænsning af klinisk sygeplejefaglig problemstilling Problemformulering Begrebsafklaring Formål Metodeafsnit Videnskabsteoretiske overvejelser Etiske overvejelser Analysetilgang Forskningsspørgsmål Abduktion Præsentation af empiri Patients expectations of the maintenance of their dignity Tillid og magt en moralsk udfordring Teoretisk referenceramme Centrale begreber Analyse Hvordan oplever patienten, at hendes integritet og værdighed imødekommes i sygeplejen? At blive set som et individuelt menneske At imødekomme sårbarhed og tillid Opfattelser af sygdom Hvordan påvirker sundhedsvæsenets betingelser sygeplejerskens mulighed for at opnå forståelse for og imødekomme patienten? Medbestemmelse som ideal Sundhedsvæsenets betingelser Diskussion Opfattelser af sygdom Medinddragelse Kritisk vurdering af projektets metode Konklusion

4 9.0 Perspektivering Litteraturliste (minimum sider)

5 1.0 Indledning Under vores uddannelse, har vi oplevet, at nogle patienter opfattes og omtales som problematiske af sygeplejersker, og vi har efterfølgende stillet os undrende overfor, hvem denne patient er, og hvad der gør, at patienten opleves som problematisk. Patienter, som opfattes således, kunne fx være patienter, som ringede meget med klokkesnoren, som stillede mange krav til sygeplejersken, eller som gentagne gange fortalte de samme historier. Af litteraturen fremgår det, at en patient kan fremstå som problematisk, hvis han enten er for aktiv eller for passiv (Price 2013, s.31, Sahlsten 2005, s.225). Ud fra dette kan man antage, at patienten skal leve op til bestemte forventninger for ikke at blive set på som problematisk. Af De Sygeplejeetiske Retningslinjer fremgår det, at sygeplejersken skal respektere patienten således, at han bevarer sin værdighed og integritet (Sygeplejeetisk Råd 2012). Når patienten bliver opfattet som problematisk af sygeplejersken, kan det tyde på, at hun ikke lever op til denne retningslinje, idet hun ikke respekterer patientens værdighed og integritet. Vi undrer os derfor over, hvordan det kan være, at der er en forståelse af, at patienten skal være på en bestemt måde, når dette strider imod, hvad sygeplejersken er forpligtet til ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer. Ydermere kan man spørge, hvilke konsekvenser dette har for patienten og sygeplejen. Denne undren danner grundlag for vores bachelorprojekt. 2.0 Systematisk litteratursøgning For at udvide vores forforståelse og få indblik i de problematikker, som udspiller sig i dagens sundhedsvæsen, i forhold til, at nogle patienter opleves som problematiske, lod vi os inspirere af Mari Holens Ph.d (Holen 2011, s.2-317). Herfra blev vi inspireret til relevante søgeord, som anvendtes i den videre systematiske søgning (Hørmann 2012, s.37, Rienecker 2012, s , Bjerrum 2005, s.37). Vi har anvendt følgende danske og engelske søgeord: problematisk patient, patientrolle, aktiv patient, passiv patient, medinddragelse, problematic patient, patient involvement, patient participation, nurse patient relationship, nurse patient relations, patient centered care, power, expectations. Der er søgt i de nordiske tidsskrifter Sygeplejersken og Klinisk Sygepleje, samt de internationale sundhedsfaglige databaser CINAHL, PubMed og The Cochrane Library (Hørmann 2012, s.41-42, Bjerrum 2005, s.38). I CINAHL og PubMed er der foretaget fritekstsøgning og emneordssøgning vha. henholdsvis CINAHL Subject Headings og MeSH-termer. Søgeordene er koblet i forskellige 4

6 kombinationer med de boolske operatorer AND og OR (Hørmann 2012, s.39). På baggrund af fundene i den systematiske søgning, foretog vi kædesøgning ud fra relevante referencer (Hørmann 2012, s.37, Rienecker 2012, s.148). Vi har anvendt inklusionskriterier, som omfattede, at artiklerne maksimalt måtte være 10 år gamle, og at de skulle være skrevet på dansk, engelsk eller norsk. 1 En af de anvendte artikler er dog ældre end 10 år, og i anvendelsen af denne, er vi opmærksomme på, at der kan være kommet nye resultater indenfor emnet siden publiceringen i Artikler, skrevet på baggrund af forskningsundersøgelser, er validerede vha. Kirsti Malteruds tjekliste for kritisk læsning af kvalitative studier (Malterud 2011, s ). 3.0 Problembeskrivelse Historisk set, er der i løbet af de sidste 20 år sket et skift i sundhedsvæsenets tilgang til patienten. Fra at have en paternalistisk tilgang til patienterne, hvor det forventedes, at patienterne havde en passiv rolle i mødet med sundhedsvæsenet, forventes det nu, at patienterne indtager en mere aktiv rolle i egen pleje og behandling (Grum 2008, s.16, Sahlsten 2008, s.2). Undersøgelser viser, at patienter oplever større tilfredshed med plejen, større følelse af kontrol, mindre sårbarhed og bedre outcome, når deres personlige ressourcer, viden og erfaringer inddrages i behandlingen (Grum 2008, s.14-22). Det tyder altså på, at det er en fordel for patienterne at være aktive deltagere i egen pleje og behandling. Imidlertid foretrækker nogle patienter en mere passiv rolle, idet de er bange for at træffe en beslutning, som ikke stemmer overens med sygeplejerskens råd. De mener, at de risikerer en dårligere pleje og mindre kontakt med sygeplejerskerne, hvis deres meninger afviger fra sygeplejerskens (Grum 2008, s.20, Sahlsten 2008, s.5-6, Delmar 2012, s.239). Dette kan tyde på, at patienterne føler, de skal indordne sig efter sygeplejerskerne, for ikke at blive set på som problematiske. Når sygeplejersken på denne måde bliver styrende i relationen med patienten, kan det tolkes, at sygeplejersken ikke arbejder efter de sygeplejeetiske retningslinjer, idet hun ikke lader patienten være en aktiv deltager. Man kan spørge, hvorfor patienterne indordner sig således. Dette kan eventuelt have en sammenhæng med, at når patienterne er syge og sårbare, er de i et afhængighedsforhold til sygeplejerskerne (Delmar 2012, s.239, Holen 2013, s.13-14, Grum 2008, s.19). Sygeplejerske og forsker Mari Holen påpeger, at når kravene er, at patienten skal være aktiv, sker dette i en kontekst, hvor der i sundhedsvæsenet er bestemte forventninger til, hvad det vil sige at 1 Se bilag nr. 1 for oversigt over systematisk litteratursøgning. 5

7 være patient. Mari Holen har i sin ph.d-afhandling udviklet fire normer for, hvordan man bliver en passende patient i dagens sundhedsvæsen. Hun mener, at normerne kan være modstridende og trække i forskellige retninger i forhold til, hvordan patienten har en passende rolle. Normen om objekthed hvor patienten gøres til objekt for medicinen og samtidig gør sig så gnidningsfri som muligt, forstået som effektiv og produktiv strider mod normen om selvstændighed, hvor patienten skal udvise, at han selv vil og kan gøre noget for at blive rask (Holen 2011, s ). Dette tyder på, at det kan være svært for den enkelte patient at indtage den rolle, som er forventet i sundhedsvæsenet, hvorfor konsekvensen kan være, at han bliver opfattet som problematisk (Ibid, s.165). Ovenstående kan betyde for sygeplejersken, at hun har svært ved at se patienten som andet end et objekt. Dermed er der risiko for, at hun ikke respekterer patienten således, at han bevarer sin integritet. Altså kan de normer, som sundhedsvæsenet skaber, betyde for sygeplejersken, at hun ikke kan arbejde efter de sygeplejeetiske retningslinjer. Man kan spørge, om der er andre faktorer, som forårsager, at patienter objektiveres i sygeplejen. Det viser sig, at mange sygeplejersker har fokus på den fysiske og instrumentelle pleje i interaktionen med patienten (Grum 2008, s.21, Henderson 2003, s.501, Delmar 2012, s.240, Price 2013, s.30-31). På baggrund af dette, kan det tolkes, at sygeplejersker har en naturvidenskabelig tilgang til patienter, hvilket et observationsstudie understøtter. Her fandt man, at nogle sygeplejersker kun var hos patienterne, når de skulle observere noget bestemt, administrere patientens medicin, eller udføre andre instrumentelle handlinger (Henderson 2003, s ). Dette er fordrende for, at sygeplejersken ser patienten som et objekt. Det kan være problematisk, at sygeplejerskerne har en naturvidenskabelig tilgang, idet patienter ønsker, at sygeplejersker skal modtage dem som hele mennesker, og imødekomme deres individuelle ønsker og behov. De ønsker ydermere at have indflydelse på sygeplejen, samt at blive respekteret og behandlet ud fra et humanistisk perspektiv (Færch 2009, s.54-55, Forbat 2009, s.2549). Ud fra dette viser det sig, at sygeplejersker og patienter har to forskellige tilgange til interaktionen. Hvilket kan det betyde, at de har modstridende forventninger til hinanden. Dette kan føre til, at samarbejdet mislykkes, og patienten kan opfattes som problematisk. Yderligere kan det resultere i, at patienten ikke føler sig respekteret, hvilket strider imod de sygeplejeetiske retningslinjer. Man kan ud fra ovenstående spørge, hvorfor sygeplejersken oftest har en naturvidenskabelig tilgang til patienten? Overordnet kan sygeplejerskens arbejdsvilkår være en del af forklaringen. 6

8 Sygeplejersker beskriver at være under et tidspres, idet de oplever, at der er for få sygeplejersker i forhold til mængden af patienter (Sahlsten 2005, s.226). Samtidig stilles der krav fra sundhedsvæsenets side om høj produktivitet og konkurrenceevne, fx i forhold til overlevelse, indlæggelsesdage, og højt patientflow, hvilket yderligere kan øge tidspresset (Holen 2013, s.14). For at sygeplejersken kan arbejde under dette tidspres, vælger hun ofte at have en naturvidenskabelig og opgaveorienteret tilgang til patienterne (Grum 2008, s.23, Henderson 2003, s.502). Man kan derfor sige, at sundhedsvæsenets arbejdsbetingelser muligvis ikke understøtter en tilstrækkelig humanistisk tilgang i mødet mellem sygeplejersken og patienten (Grum 2008, s.23). Hvis patienten er for aktiv, ved fx at stille for mange spørgsmål, kan det kræve ekstra tid fra sygeplejersken, hvilket kan resultere i, at hun opfatter ham som problematisk. Samtidig kan patienten opfattes som problematisk, hvis han er for passiv, idet sygeplejersken må bruge ekstra tid på at imødekomme hans behov. Ud fra dette, kan det tolkes, at når sygeplejersken prøver at leve op til sundhedsvæsenets krav om effektivitet, kan hun komme til at negligere patientens ret til at blive respekteret som individ, og hun arbejder dermed ikke ud fra de sygeplejeetiske retningslinjer. Imidlertid viser forskning, at det ikke handler om mængden af tid, men i stedet måden sygeplejersken er til stede i situationen (Delmar 2012, s.242). Dermed kan man antage, at tidspresset bruges af nogle sygeplejersker som undskyldning for at vælge en naturvidenskabelig og opgaveorienteret tilgang i interaktionen med patienten. Yderligere viser forskning, at for at sygeplejersker kan imødekomme og inddrage patienten i plejen som en aktiv deltager, stiller det krav, som den naturvidenskabelige tilgang måske ikke kan imødekomme (Sahlsten 2005, s.225). 3.1 Afgrænsning af klinisk sygeplejefaglig problemstilling På baggrund af de problemstillinger, som er belyst i problembeskrivelsen, kan man stille sig undrende overfor, om det skift, der skulle være sket i sundhedsvæsenets tilgang, fra at være paternalistisk, til en tilgang, hvor patienterne har en mere aktiv rolle i egen pleje og behandling, reelt har fundet sted? Eller om det blot er et ideal i sundhedsvæsenet, som det endnu ikke lever op til? Hvis tilgangen, hvor patienter er aktive, kun er et ideal, er der risiko for, at nogle patienter kan opfattes som problematiske. Patienter kan yderligere opfattes som problematiske, hvis sygeplejersken og patienten har forskellige tilgange til pleje og behandling. De arbejdsvilkår, som eksisterer i sundhedsvæsenet kan være en del af forklaringen på, hvorfor nogle sygeplejersker overvejende har en naturvidenskabelig tilgang. 7

9 Den tilgang, der lægges op til politisk og samfundsmæssigt, og som patienterne ønsker, er en radikal ændring for både sundhedsvæsenet, sygeplejersken og patienten. Grum fremhæver, at det er naivt at tro, at ændring fra en paternalistisk tilgang i plejen til en tilgang, hvor medinddragelse af patienten, som en aktiv deltager, er fremtrædende, kan ske på kort tid, da ændring af holdninger er en gradvis proces (Grum 2008, s.23). Ovenstående forhold, som kan betyde for sygeplejersken, at hun kan opfatte patienten som problematisk, kan resultere i, at sygeplejersken ikke kan arbejde efter de sygeplejeetiske retningslinjer, således at han ikke bevarer sin værdighed og integritet. På baggrund af dette, har vi valgt følgende problemformulering. 4.0 Problemformulering Hvilken betydning har sundhedsvæsenets betingelser for sygeplejerskens mulighed for at opnå forståelse for og imødekomme patienten, således at han ikke opfattes som problematisk og samtidig kan bevare sin integritet og værdighed under indlæggelse? 4.1 Begrebsafklaring Sundhedsvæsenets betingelser: I dette projekt tages der udgangspunkt i Merry Scheels forståelse af systemverdenen, baseret på Jürgen Habermas teori. Ifølge Scheel er systemverdenen underlagt og organiseret i forhold til økonomi og administration, som reguleres af de sprogløse styringsmidler penge og magt (Scheel 2005, s.87). Sundhedsvæsenets betingelser dannes i og er en del af systemverdenen. I dette projekt afgrænser vi os til, at sundhedsvæsenets betingelser er det tidspres, som sygeplejersker oplever at være underlagt. Dette tidspres skyldes de krav, der stilles til sygeplejersker om effektivitet, høj produktivitet og konkurrenceevne, samt manglende personale. Forstå: Ud fra en hermeneutisk tilgang, som er dette projekts videnskabsteoretiske grundlag, beskrives det, at sygeplejersken aldrig kan opnå identisk forståelse med patienten, men gennem interaktion, kan parterne stræbe efter at opnå horisontsammensmeltning (Birkler 2005, s.103). Dette uddybes i afsnit 7.1. Imødekomme: Ifølge Den Danske Ordbog betyder imødekomme at være villig til at indfri nogens krav, ønske eller lignende (Den Danske Ordbog). 8

10 Problematisk (patient): En person, som ikke indtager den patientrolle, der forventes af personalet, og som måske har andre normer og værdier eller andre personlige karakteristika, og som af forskellige årsager kan være tidskrævende for sygeplejersken, kan defineres som værende problematisk (Michaelsen 2010, s.151, Sahlsten 2005, s.226). Integritet: Forstås som livshistorier og værdier, der giver livet mening og sammenhæng for det enkelte menneske. Integritet drejer sig om det urørlige ved mennesket og er tæt forbundet med, at menneskets sårbarhed respekteres. Integritet er den personlige sfære, hvis grænse individet selv kan bestemme over (SSN 2003, s.6). Værdighed: Er ensbetydende med, at ethvert menneske har en egenværdi og er et formål i sig selv (Ibid, s.6). 4.2 Formål Vi ønsker at skabe en bevidsthed blandt sygeplejersker om, at nogle patienter opfattes som problematiske, samt hvad grunden til dette kan være. Derudover vil vi søge forståelse for, hvilken rolle sundhedsvæsenets betingelser kan have for sygeplejen, og på baggrund af dette, hvordan patienten oplever interaktionen med sygeplejersken i nutidens sundhedsvæsen. 5.0 Metodeafsnit I dette projekt er en kvalitativ metode valgt, idet formålet med projektet lægger op til at søge forståelse fremfor forklaring. Med en kvalitativ metode er det muligt at undersøge menneskelige egenskaber, som erfaringer, oplevelser, forventninger og holdninger samt forskellige perspektiver og nuancer af problemet (Malterud 2011, s.26-28). Med udgangspunkt i den kvalitative metode, vil dette afsnit indeholde videnskabsteoretiske overvejelser, etiske overvejelser, analytisk tilgang, begrundelse og præsentation af empiri og teoretisk referenceramme. 5.1 Videnskabsteoretiske overvejelser I dette projekt anvendes et humanistisk menneskesyn, hvor mennesket er et bevidst subjekt med tanker og følelser relateret til den verden, det er en del af (Birkler 2005, s.93). Med udgangspunkt i dette, kan hermeneutikken, som videnskabsteoretisk ramme for projektet, udvide vores forståelse af, hvilken betydning sundhedsvæsenets betingelser har for sygeplejerskens mulighed for at opnå 9

11 forståelse for og imødekomme patienten, således at han ikke opfattes som problematisk, og samtidig kan bevare sin integritet og værdighed under indlæggelse. Hermeneutikken er læren om forståelse. Et menneskes horisont er skabt ud fra dennes forforståelse, som er påvirket af menneskets forventninger og formeninger, samt den verden vi lever i (Birkler 2005, s , Dahlager 2008, s.158). Horisonten er det synsfelt, som alt fortolkes ud fra (Birkler 2005, s.97, Thisted 2012, s.59). Ved at være opmærksom på sin forforståelse, og give sig selv lov til at forsøge at forstå det, den anden forstår, vil man få nye delforståelser, som vil påvirke ens helhedsforståelse, og dermed horisonten. Dette kaldes den hermeneutiske cirkel, og det er gennem denne, to mennesker kan opnå horisontsammensmeltning (Birkler 2005, s.98-99, Thisted 2012, s.59 Dahlager 2008, s.160). Horisontsammensmeltning skal ikke forstås som en sammensmeltning, hvor to personer tilegner sig identiske horisonter. Derimod deles en forståelse mellem to mennesker (Birkler 2005, s.101, Dahlager 2008, s.160, Fredslund 2011, s.71). Når man forsøger at opnå horisontsammensmeltning med et andet menneske, er det vigtigt, at man forholder sig til sin egen forforståelse (Birkler 2005, s.99, Dahlager 2008, s.160). I dette projekt har vi forholdt os til vores forforståelse gennem kontinuerlig indbyrdes refleksion og diskussion. 5.2 Etiske overvejelser Vi har i dette projekt valgt at foretage et litteraturstudie med udgangspunkt i eksisterende litteratur som empiri, idet det ikke altid er nødvendigt at skabe ny empiri, når der foreligger relevant empiri (Malterud 2011, s.29-30). De etiske overvejelser ift. til at bruge sekundær empiri i projektet er, at den er tro mod den oprindelige kontekst, og ikke forvrænges ift. formålet med projektet. Dermed sikres projektets validitet, samt at empiriens informanters autonomi bevares (Malterud 2011, s.30, SSN 2003, s.6). Ved anvendelse af sekundær empiri, er der risiko for, at empirien er tolket flere gange og taget ud af en sammenhæng, hvorfor vi måske ikke har mulighed for at få indsigt i alle empiriens budskaber. Ligeledes er det uvist, hvordan forskerne har sat deres forforståelse i spil. Trods dette vurderer vi, at vi, med hermeneutikken som grundlag for vores projekt, kan anvende empirien hensigtsmæssigt. 5.3 Analysetilgang I det følgende belyser vi, inspirerede af Merete Bjerrums definition af analyseredskab, hvordan vi vil strukturere analysen med det formål at skabe en forbindelse mellem problemformuleringen og svarene på denne i konklusionen (Bjerrum 2005, s.74-78). Gennem tre niveauer: kategorier, begreber og forskningsspørgsmål, operationaliseres problemformuleringen, således at denne bliver 10

12 styrende for analysen. Analysen struktureres vha. forskningsspørgsmålene. Med disse kan vi målrette og systematisere analysen, således at den holder sig inden for, hvad problemformuleringen kan undersøge (Ibid, s.74). Bjerrum beskriver, at, ved anvendelse af forskningsspørgsmål, bliver analyseprocessen mere enkel og gør det lettere at forholde sig åbent til tekstens mening (Ibid, s.74-75) Forskningsspørgsmål 1. Hvordan oplever patienten, at hendes integritet og værdighed imødekommes i sygeplejen? 2. Hvordan påvirker sundhedsvæsenets betingelser sygeplejerskens mulighed for at opnå forståelse for og imødekomme patienten? Abduktion For at opnå en erkendelse på baggrund af vores problemformulering, er det relevant at være bevidst om den begrundelsesform, som anvendes. Hermed har vi mulighed for at se problemet i en sammenhæng med udvalgt empiri og teoretisk referenceramme (Birkler 2005, s.66). I dette projekt tilstræber vi at anvende abduktion som begrundelsesform. Abduktion er valgt, fordi vi hermed kan tilstræbe en cirkularitet mellem empirien og den teoretiske referenceramme. Med abduktion erkender vi, at man altid har en vis mængde viden omkring det, man gerne vil undersøge. Denne viden er ikke nødvendigvis videnskabelig, men er viden, man har tilegnet sig på den ene eller anden måde (Ibid, s.80-81). Med andre ord kan denne viden betragtes som vores forforståelse, som hermeneutikken beskriver. Med abduktion har vi mulighed for at blive bevidst om vores forforståelse, og med udgangspunkt i denne, kreativt analysere problemet ved hjælp af empirien og den teoretiske referenceramme i en cirkulær proces (Ibid, s.80-81). 5.4 Præsentation af empiri I dette projekt er to tekster valgt en engelsk forskningsartikel baseret på en kvalitativ undersøgelse fra 2008 (Matiti 2008, s ), og en dansk ph.d. af Charlotte Delmar fra 1999 (Delmar 1999, s.5-232). Vi vil begrunde, hvorfor disse anvendes, redegøre for teksternes budskaber, samt præsentere de citater, vi har fundet relevant. Nogle citater vil blive sammenskrevet, og i andre, vil tekst, som ikke er relevant, blive udeladt. I udvælgelsen af citaterne er vi opmærksomme på at være loyale mod informanternes udsagn og 2 Se bilag nr. 2 for bearbejdning af de tre niveauer. 11

13 meningsindholdet i disse, samt undgå en forvrængning af den sammenhæng, som citaterne tages fra. Dermed vil vores analyse være i overensstemmelse med de etiske overvejelser, vi har foretaget Patients expectations of the maintenance of their dignity Artiklen er skrevet af Dr. Milika R. Matiti, lektor på School of Nursing på University of Nottingham, UK, og Dr. Gillian M. Trorey, lektor i Continuing Professional Development på University of Huddersfield, UK (Matiti 2008, s.2709). Artiklen er skrevet på baggrund af en kvalitativ undersøgelse foretaget i England. Formålet med undersøgelsen er at udforske patienters perspektiver omkring hvilke faktorer, der påvirker deres opretholdelse af værdighed under indlæggelse (Ibid, s ). Der blev foretaget 102 interviews med patienter indlagt på tre forskellige sygehuse. Ud fra interviewene fandtes seks gennemgående temaer, som syntes nødvendige for, at sygeplejersken kunne varetage patientens værdighed. Artiklen fremhæver de citater, hvor patienter oplevede, at deres værdighed ikke blev varetaget (Ibid, s.2712). Artiklen er fundet i søgedatabasen CINAHL den 8. april 2014 vha. disse CINAHL subject headings: Nurse-patient relations og Patient Autonomy, som blev koblet vha. den boolske operatør AND. Dette gav 245 hits. Artiklens validitet er vurderet udfra Malteruds tjekliste for kritisk læsning af kvalitative studier (Malterud 2011, s ). 4 Følgende citat er udvalgt og vil blive anvendt i analysen: (Female A13) I was asked whether I wanted a bath or a shower, I said a bath because that would relax me. But (they) asked if I could have a shower because they were busy. Then I thought what was the point of asking? (Matiti 2008, s.2714). Dette citat vil i resten af projektet blive refereret til som citat Tillid og magt en moralsk udfordring Ph.d.en er skrevet af Charlotte Delmar, professor i sygeplejevidenskab ved Aarhus Universitet (Aarhus Universitet). Delmar har foretaget i alt 12 kvalitative interviews med seks sygeplejersker og seks patienter tilknyttet et kirurgisk sengeafsnit (Delmar 1999, s.55-81). Hun har undersøgt hvilke faktorer, der kan påvirke tilliden mellem sygeplejerske og patient, og derved hvordan 3 Se bilag nr. 3 for uredigerede citater i fuld længde. 4 Se bilag nr

14 omsorgen kan komme til udtryk i form af nærhed eller afstand (Ibid, s.12). Delmar bruger empirien til at sige noget om de problematiske forhold, der kan opstå, når sygeplejersken udøver omsorg (Ibid, s.88). Delmar undrede sig over, at på trods af at sygeplejersker ønsker at have en modtagende holdning overfor patientens situation, handlede nogle sygeplejersker moralsk uansvarligt i mødet med patienter. Nogle sygeplejersker begrundede dette med manglende tid og knappe personaleressourcer (Ibid, s.88). Dette ligger til grund for hendes ph.d., hvilket også er baggrunden for, at vi har valgt ph.d.en som empiri i dette projekt, idet hun, ligesom dette projekt, beskæftiger sig med sundhedsvæsenets betingelsers indflydelse på mødet mellem patienten og sygeplejersken. Ph.d.en er fundet på baggrund af en kædesøgning ud fra en artikel skrevet af Charlotte Delmar, som er anvendt i problembeskrivelsen. Vi er opmærksomme på, at ph.d.en er skrevet i 1999, hvilket kan betyde, at strukturelle ændringer i sundhedssystemet, fx strukturreformen i 2007 (Danielsen 2010, s.46), kan betyde, at undersøgelsens resultater kunne have set anderledes ud, hvis man foretog samme undersøgelse i dag. Imidlertid finder vi alligevel ph.d.en brugbar som empiri i dette projekt, da nyere undersøgelser giver lignende resultater (Delmar 2012, Holen 2013, Holen 2011, Grum 2008, Sahlsten 2008, Henderson 2003, Price 2013). Følgende citater er udvalgt og vil blive anvendt i analysen: En 80-årig kvindelig patient udtaler: Man har ingen indflydelse. Det skal lyde så fint med, at vi har sådan en medbestemmelse, vi har blæse har vi. Men som sagt, det her er jo også et stort sted og det er ikke på den måde, jeg mener. Men de skal altså ikke sige til mig, at jeg ikke er samarbejdsvillig. Jeg synes den er grov overfor et menneske, der har det skidt og er nødt til at være her. Det er da udmærket man kan få lov at komme, men man må også godt behandle folk som mennesker (Delmar 1999, s.98). Dette citat vil i resten af projektet blive refereret til som citat 2. En 23-årig kvindelig patient udtaler: Man bliver irriteret, og man føler sig sådan lidt hjælpeløs fordi man ikke - jamen, så kan man ringe igen og så bliver de jo irriteret og så kører det i en ond ring. [ ] Respekt for min person i stedet for jeg bare er et stykke en patient som enhver anden. Det tror jeg er vigtigt for de fleste (sygeplejersker), at de ved, hvad de skal 13

15 gøre med hver patient, i stedet for alle bliver taget over én kam jeg kan godt se, det måske er svært at gøre hele tiden, men det er vigtigt for mig i hvert fald, at det bliver gjort sådan nogenlunde (Delmar 1999, s.98-99). Dette citat vil i resten af projektet blive refereret til som citat Teoretisk referenceramme Vi har valgt at anvende sygeplejeteoretiker Merry Scheels teori om interaktionel sygeplejepraksis som teoretisk referenceramme. I Scheels teori er interaktion et nøglebegreb og skal forstås som samspil mellem mennesker og samhandlen i sundhedsvæsenet. Scheel beskriver, at interaktionel sygeplejepraksis befinder sig i et spændingsfelt mellem de tre videnskaber; natur-, human- og samfundsvidenskab. I denne tilgang til sygeplejen må man erkende, at de tre videnskaber skal ses i en sammenhæng for at opnå en forståelse af mennesket som menneske. Dette er med til at skabe forståelse for den menneskelige eksistens i sundhed og sygdom, samt at se muligheder og begrænsninger i pleje- og omsorgshandlinger (Scheel 2005, s.15-19). Vi mener derfor, at Scheels teori kan bidrage til at nuancere, hvilke muligheder og begrænsninger sundhedsvæsenets betingelser kan have for interaktionen mellem patienten og sygeplejersken, og dermed sygeplejerskens mulighed for at opnå forståelse for og imødekomme patienten Centrale begreber Systemverden og livsverden Scheel er inspireret af Habermas teori og beskriver, at det moderne samfund er opsplittet i en systemverden og en livsverden (Ibid, s.87). Systemverdenen er underlagt og organiseret i forhold til økonomi og administration, som reguleres af de sprogløse styringsmidler penge og magt. Menneskelig handling sker upersonligt og formelt, og relationer mellem mennesker er upersonlige og anonyme. Fornuften i systemverdenen er kognitiv-instrumentel fornuft (Ibid, s.87). Livsverdenen indeholder den verden og kultur, mennesket lever i, og hvorfra det danner sine grundlæggende erfaringer og forståelse. Menneskelig handling foregår her på baggrund af gensidig forståelse (Ibid, s.88). De tre handlemåder 14

16 Den kognitivt-instrumentelle handlemåde drejer sig om at handle hurtigt og målrettet. Tekniske færdigheder relateret til forskellige instrumenter er inkluderet i denne handlemåde. Denne handletype tager udgangspunkt i naturvidenskaben (Ibid, s.88-92). Den æstetisk-ekspressive handlemåde indebærer at kunne forstå sin egen samt patientens situation og den mening og betydning, situationen som helhed har. Denne handlemåde sigter mod, at alle deltagere i en samtale kan forholde sig refleksivt til indholdet i denne med det formål at skabe forståelse (Ibid, s.88-92). Den moralsk-praktiske handlemåde er tilstede i de to andre handlemåder, fordi moralen altid er til stede mellem mennesker (Ibid, s.88-92), også kaldet den etiske fordring, som handler om, at vi som mennesker altid er henvist til hinanden (Ibid, s.169). Tillid er grundlæggende i denne handlemåde, og udspringer af menneskers relationer til eller afhængighed af hinanden (Ibid, s ). Alle tre handlemåder skal være tilstede samtidigt i sygeplejen for, at der er tale om interaktionel sygeplejepraksis (Ibid, s ). Opfattelser af sygdom Den biomedicinske opfattelse af sygdom drejer sig om at kurere sygdom og er de professionelles opfattelse af sygdom, behandling og pleje. Denne opfattelse tager udelukkende udgangspunkt i naturalistiske årsagsforklaringer (Ibid, s.45). Patientens opfattelse af sygdom drejer sig om patientens oplevelse og fortolkning af sin sygdom, samtidig med, at patienten forsøger at gøre sin situation meningsfuld, socialt og kulturelt (Ibid, s.45). 6.0 Analyse Analysen vil være struktureret ud fra de to forskningsspørgsmål, som er udarbejdet på baggrund af problemformuleringen. Under hvert spørgsmål vil analysen være struktureret vha. underoverskrifter. Gennem analysen vil patienterne blive refereret til som hun, idet de citater vi anvender i analysen er udtalelser fra kvindelige patienter. 6.1 Hvordan oplever patienten, at hendes integritet og værdighed imødekommes i sygeplejen? Til at analysere dette spørgsmål har vi valgt citater, hvor vi mener, at det viser sig at patienters integritet og værdighed krænkes. Disse citater er imidlertid valgt, idet vi mener, at integritet og 15

17 værdighed altid er til stede hos mennesket, men først bliver tydelig for den enkelte i de situationer, hvor de krænkes. Vi mener, at når integriteten og værdigheden bevares, er de uudtalte, idet integritet og værdighed er noget grundlæggende, som alle mennesker har, i kraft af at de er mennesker. På baggrund af dette, er der ikke fundet citater, som beskriver, hvad patienter oplever i situationer, hvor integritet og værdighed bevares. I det følgende vil der blive taget udgangspunkt i citat 2 og At blive set som et individuelt menneske I citat 3 udtrykker en kvindelig patient, hvordan hun ønsker at blive behandlet af sygeplejersken. Hun udtaler [ ]Respekt for min person i stedet for jeg bare er et stykke en patient som enhver anden[ ]. Af citatet forstår vi, at patienten ønsker, at sygeplejersken skal respektere hende som den, hun er. Hun ønsker ikke at blive behandlet som et stykke, hvilket vi opfatter som, at hun ikke vil behandles som et objekt. Når patienten udtaler; en patient som enhver anden, tolker vi, at hun ikke vil kategoriseres som patient, idet hun dermed ikke føler, at sygeplejersken respekterer hendes person. Hvis hun bliver kategoriseret som patient, bliver hun betragtet som et stykke et objekt hvor alle i patientkategorien behandles ens, uden at se personen bag patienten. Af citatet fremgår det ydermere, at patienten ønsker, at sygeplejersken først og fremmest skal se hende som det individuelle menneske, hun er. Når patienten giver udtryk for ikke at ville være en patient som enhver anden og ikke vil betragtes som et stykke, kan det tyde på, at sygeplejersken generaliserer og objektiverer hende. På baggrund af dette kan det antydes, at patienten ikke oplever, at sygeplejersken har respekt for hendes person. Patienten udtaler, at hun ønsker, at sygeplejersken har respekt for hendes person i kraft af, at hun har oplevet at blive behandlet som et stykke, en patient som enhver anden. På baggrund af, hvordan værdighed defineres i begrebsafklaringen i afsnit 6.1, forstår vi, at hvis patienten oplever at blive generaliseret og kategoriseret som patient, vil hendes værdighed krænkes, idet der i værdighed ligger, at mennesket har en egenværdi. Når patienten oplever, at hun behandles som et stykke, kan det altså krænke hendes værdighed. Endvidere forstås integritet i begrebsafklaringen som de livshistorier og værdier, der giver livet mening og sammenhæng for det enkelte menneske. Dermed kan man antage, at patientens integritet kan risikere at blive krænket, hvis hun oplever at blive generaliseret og kategoriseret som patient, idet hendes livshistorier og værdier derved ikke tillægges betydning i sygeplejen. 16

18 Oplever patienten derimod, at hun respekteres som et individuelt menneske i sygeplejen, kan det antages, at hendes egenværdi som menneske samt livshistorier og værdier respekteres, hvilket kan betyde, at hendes værdighed og integritet dermed kan bevares i sygeplejen. For at få en forståelse af, hvad det vil sige at respektere patienten som et individuelt menneske, har vi anvendt Scheels beskrivelse af livsverdenen. Livsverdenen er den horisont, hvorudfra det enkelte menneske forstår sig selv, sin aktuelle situation og omverdenen. Yderligere dannes de værdier, som er med til at give livet sammenhæng og mening ud fra livsverdenen (Ibid, s.88-90). Når patienten i citatet udtrykker, at hun ønsker, at der skal være respekt for hendes person, tolker vi, at man i sygeplejen kan inddrage patientens livsverden, da det er her, patientens individualitet kommer til udtryk. Yderligere beskriver Scheel, at ved at involvere menneskets livsverden i sygeplejen, er det muligt for sygeplejersken at forstå menneskets horisont, og dermed anerkende og respektere det ved mennesket, som er forskelligt fra hende selv og andre mennesker (Ibid, s.88-90). Dette antyder, at livsverdenen muliggør, at patienten og sygeplejersken kan opnå en forståelse af hinanden. Ud fra dette forstår vi, at ved at inddrage patientens livsverden i sygeplejen, er det muligt at imødekomme patienten, idet det individuelle ved patienten bliver styrende for sygeplejen. Når vi, med udgangspunkt i citatet, har fundet ud af, at patientens integritet og værdighed krænkes, når hun oplever at blive set som et stykke, og blive generaliseret og kategoriseret som patient, kan vi tolke, at når hun oplever at blive respekteret som et individuelt menneske, bevares hendes integritet og værdighed. Dette kan imødekommes i sygeplejen ved, at hendes livsverden inddrages At imødekomme sårbarhed og tillid Yderligere udtaler patienten i citat 3; Man bliver irriteret, og man føler sig sådan lidt hjælpeløs fordi man ikke - jamen, så kan man ringe igen og så bliver de jo irriteret og så kører det i en ond ring[ ]. Ud fra dette citat forstår vi, at patienten oplever at blive irriteret og føle sig hjælpeløs, når hun bliver nødt til at ringe efter sygeplejersken igen. Derudover oplever patienten, at sygeplejerskerne bliver irriterede over, at hun ringer igen. Når patienten udtrykker; så kan man ringe igen, antydes det, at sygeplejersken enten ikke er kommet første gang hun har ringet, eller at patienten på den ene eller anden måde ikke har oplevet sygeplejerskens hjælp som tilstrækkelig. På baggrund af dette kan det tolkes, at patienten har oplevet ikke at blive imødekommet af sygeplejersken, idet imødekomme indebærer, at man er villig til at indfri nogens krav, ønske eller lignende, jf. begrebsafklaringen. Når patienten oplever ikke at blive imødekommet og derfor ringer igen, stiller hun krav til sygeplejersken, hvilket sygeplejersken bliver irriteret over. Årsagen til, 17

19 dette kan måske være, at det er tidskrævende for hende at skulle ind til patienten igen. Da det af problembeskrivelsen fremgår, at nogle sygeplejersker oplever at være under tidspres, pga. sundhedsvæsenets betingelser, kan dette resultere i, at sygeplejersken opfatter patienten som problematisk, hvis hun enten er for aktiv eller for passiv. Ud fra citatet kan det tolkes, at sygeplejersken enten finder patienten for aktiv, idet hun stiller ekstra krav til sygeplejersken, eller for passiv ved at kræve ekstra hjælp og være afhængig af at sygeplejersken er til rådighed. Dette kan betyde, at sygeplejersken må bruge ekstra tid på at imødekomme patientens behov. Når patienten udtrykker; så bliver de jo irriteret, kan det betyde, at sygeplejersken opfatter patienten som problematisk. Dette bliver tydeligt mellem patienten og sygeplejersken ved, at patienten oplever, at sygeplejersken bliver irriteret, når hun ringer, samt at hun selv bliver irriteret. Patienten udtrykker det således; så kører det i en ond ring. Dermed kan det antages, at sygeplejerskens oplevelse af patienten som problematisk kan påvirke hendes villighed til at imødekomme patienten. Når sygeplejersken ikke imødekommer patientens ønske om hjælp, viser det sig i citatet, at patienten på baggrund af dette føler sig hjælpeløs. Det kan formodes, at når patienten ringer, sætter hun sig selv i en position, hvor hun er sårbar, og samtidig har en forventning om og tillid til, at sygeplejersken imødekommer denne tillid og sårbarhed. Det kan tolkes, at hjælpeløsheden opstår, fordi sygeplejersken ikke respekterer patientens sårbarhed og udviste tillid i situationen. Af begrebsafklaringen fremgår det, at integritet er tæt forbundet med, at menneskets sårbarhed respekteres. Når vi tolker, at patientens sårbarhed ikke respekteres, kan det dermed forstås, at hun oplever, at hendes integritet ikke bevares, når sygeplejersken ikke er villig til at imødekomme hende. For at tydeliggøre, hvorledes patientens sårbarhed ikke respekteres i situationen, hvor sygeplejersken ikke er villig til at imødekomme hende, kan vi se på Scheels fortolkning af tillid i sammenhæng med den etiske fordring. Det at vise tillid er ensbetydende med at udlevere sig selv. Når et menneske viser et andet menneske tillid, sker det under den forudsætning, at den anden opfylder forventningerne (Ibid, s ). Man kan tolke, at patienten i citatet udviser tillid til sygeplejersken, og dermed udleverer sig selv, når hun ringer. Dermed har hun en forventning om, at sygeplejersken imødekommer denne udleverethed. Hvis tilliden ikke imødekommes af den anden, kan det udløse en stærk følelsesmæssig reaktion såsom at være blottet, og at den tillid, man har vist den anden, har været meningsløs og forgæves (Ibid, s ). På baggrund af dette kan det tolkes, at når patientens udviste tillid ikke imødekommes i citatet, reagerer patienten med irritation overfor 18

20 sygeplejersken. Det, at hun føler sig hjælpeløs, kan forstås som måden, hun udtrykker at den tillid, hun har vist sygeplejersken, har været forgæves og meningsløs. Når sygeplejersken ikke imødekommer patientens udviste tillid, lever hun ikke op til den etiske fordring om at tage vare på et andet menneskes liv (Ibid, s.228). Det kan altså forstås således, at sygeplejersken ikke respekterer patientens sårbarhed og det urørlige hos patienten ved ikke at imødekomme den tillid, som hun viser til sygeplejersken, når hun ringer. Ud fra dette kan man antage, at patientens integritet ikke bevares, idet integritet drejer sig om det urørlige ved mennesket og er tæt forbundet med, at menneskets sårbarhed respekteres. På baggrund af ovenstående kan det fremhæves, at patienten må opleve, at sygeplejersken er villig til at imødekomme patientens udviste tillid og sårbarhed, for at hendes integritet kan bevares i sygeplejen. Scheel beskriver, at den moralsk-praktiske handlemåde kan skabe en bevidsthed hos sygeplejersken om at handle etisk korrekt, idet hendes handlinger/fravær af handlinger påvirker patienten (Ibid, s.88-92). Hvis man ser på citatet, viser det sig, at sygeplejerskens handlinger/fravær af handlinger, ved ikke at respondere når patienten ringer, påvirker patienten, således at hun bliver irriteret og føler sig hjælpeløs. Med den moralsk-praktiske handlemåde er det dermed muligt for sygeplejersken at være bevidst om vigtigheden af at imødekomme den tillid og sårbarhed, som patienten udviser, når hun ringer, idet sygeplejerskens handlinger/fravær af handlinger kan påvirke, hvorledes patientens integritet bevares Opfattelser af sygdom I citat 2 udtaler en kvindelig patient [ ]Men de skal altså ikke sige til mig, at jeg ikke er samarbejdsvillig. Jeg synes den er grov overfor et menneske, der har det skidt og er nødt til at være her. Det er da udmærket man kan få lov at komme, men man må også godt behandle folk som mennesker. Ud fra citatet forstår vi, at patienten oplever at blive opfattet som usamarbejdsvillig af sygeplejerskerne. Når patienten udtrykker; men de skal altså ikke sige til mig, kan det betyde, at hun ikke selv synes, hun er usamarbejdsvillig, eller det kan betyde, at hun ikke synes det er i orden, at sygeplejerskerne omtaler hende som usamarbejdsvillig, når hun har det skidt og er nødt til at være indlagt. Det kan tolkes, at patienten mærker sin sårbarhed, når hun udtrykker, at hun har det skidt og er nødt til at være indlagt. Når sygeplejerskerne opfatter patienten som usamarbejdsvillig, kan det antages, at patienten oplever, at denne sårbarhed ikke respekteres. Sker dette, kan det, på baggrund af begrebsafklaringen, forstås således, at hendes integritet krænkes. Når patienten udtaler; 19

21 den er grov overfor et menneske, kan det være måden hun udtrykker, at hendes integritet krænkes af sygeplejerskerne. Af citatet fremgår det, at patienten gerne vil modtage hjælp, når hun udtrykker, at det er udmærket man kan få lov at komme, men det må ikke være på bekostning af, hvordan hun bliver behandlet. Patienten fremhæver i citatet, at hun er et menneske og ønsker at blive behandlet herefter, hvilket vi tolker, at hun ikke føler, hun bliver. Yderligere forstår vi, at når sygeplejerskerne opfatter patienten som usamarbejdsvillig, oplever patienten, at hun ikke respekteres som menneske. Det kan forstås således, at sygeplejerskerne ikke anerkender, at patienten som menneske har en værdi i kraft af, at hun er et menneske. På baggrund af, hvordan værdighed defineres i begrebsafklaringen, kan det tolkes, at patienten oplever, at hendes værdighed krænkes. Af ovenstående fremgår det, at patienten har et ønske om at blive respekteret som menneske, som bliver tydeligt i kraft af, at sygeplejerskernes opfattelse af hende som usamarbejdsvillig gør, at hendes integritet og værdighed krænkes. Dette antyder, at hvis patienten oplever at blive respekteret som menneske, bevares hendes integritet og værdighed i sygeplejen. Man kan spørge, hvorfor sygeplejersken opfatter patienten som usamarbejdsvillig, når det i citatet antydes, at hun ikke opfatter sig selv således? Dette kan måske forklares med Scheels opfattelse af, at patienten og sygeplejersken har to forskellige opfattelser af sygdom, hvor patientens opfattelse retter sig mod at forsøge at forstå sin tilstand og gøre den meningsfuld i en social og kulturel sammenhæng. Imidlertid retter sygeplejerskers opfattelse af sygdom sig mod sygdom, pleje og behandling ud fra et biomedicinsk perspektiv (Ibid, s.45-46). Når patienten i citatet udtaler; men man må også godt behandle folk som mennesker, kan det tolkes, at hun mener, at sygeplejersken ikke kun skal have fokus på sygdommen og på instrumentelle handlinger. Dermed kan det, på baggrund af Scheels beskrivelse af patientens og sygeplejerskens forskellige opfattelser af sygdom, tolkes, at patienten dermed ønsker, at sygeplejersken skal inddrage patientens opfattelse af sin sygdom i sygeplejen. Yderligere kan det med Scheels teori tolkes, at når patienten i citatet oplever, at sygeplejersken opfatter hende som usamarbejdsvillig, sker dette fordi sygeplejersken arbejder ud fra sin opfattelse af sygdom, som måske ikke stemmer overens med patientens opfattelse. Ifølge Scheel kan det være svært at forene disse to opfattelser, hvilket kan have konsekvenser for kommunikationen mellem patienten og sygeplejersken (Ibid, s.46). Dette viser sig i citatet ved, at patienten oplever, at sygeplejerskerne ser hende som usamarbejdsvillig. Scheel beskriver, at det kræver en oversættelse mellem patientens og sygeplejerskens forskellige opfattelser, for at de har 20

22 mulighed for at opnå et fælles perspektiv (Ibid, s.46), og dermed at patienten oplever at blive respekteret som menneske. Konsekvenserne af at oversættelsen ikke finder sted, kan for patienten i citatet betyde, at hun kan blive opfattet som problematisk af sygeplejerskerne, idet hun oplever, at de opfatter hende som usamarbejdsvillig. Derudover kan den manglende oversættelse betyde, at sygeplejerskerne kommer til at krænke patientens integritet og værdighed. Scheel beskriver, at den æstetisk-ekspressive handlemåde gør det muligt for sygeplejersken at kunne forstå sin egen samt patientens situation og den mening og betydning, situationen som helhed har. På baggrund af dette kan patienten og sygeplejersken opnå en fælles forståelse (Ibid, s.88-92). Ud fra dette kan det tolkes, at det med den æstetisk-ekspressive handlemåde er muligt for sygeplejersken at være bevidst om patientens individuelle sygdomsopfattelse, samt at være i stand til at skabe en oversættelse mellem patientens og sygeplejerskens forskellige opfattelser. Den æstetisk-ekspressive handlemåde kan altså gøre det muligt for sygeplejersken at opnå forståelse for og imødekomme patienten, således at patientens integritet og værdighed bevares. Dermed kan sygeplejersken undgå at opfatte patienten som usamarbejdsvillig og, på baggrund af dette, problematisk. På baggrund af ovenstående delanalyse kan det tolkes, at hvis patientens sygdomsopfattelse inddrages i sygeplejen, er det muligt for patienten at opleve at blive respekteret som menneske. Dermed har inddragelse af patientens sygdomsopfattelse betydning for, hvorledes patientens integritet og værdighed imødekommes i sygeplejen. Ydermere beskriver Scheel, at der, ift. tidligere, er øget fokus blandt sundhedspersonale på at inddrage patientens sygdomsopfattelse i sygeplejen (Ibid, s.46). Man kan undre sig over, hvorfor dette ikke altid kommer til udtryk i sygeplejen. Det kan tænkes, at sundhedsvæsenets betingelser kan være en del af forklaringen på dette. 6.2 Hvordan påvirker sundhedsvæsenets betingelser sygeplejerskens mulighed for at opnå forståelse for og imødekomme patienten? I citat 1udtrykker patienten I was asked whether I wanted a bath or a shower, I said a bath because that would relax me. But (they) asked if I could have a shower because they were busy. Then I thought what was the point of asking? Af citatet forstår vi, at patienten får valget mellem et brusebad og et karbad af sygeplejerskerne. Hun vil gerne have et karbad, da hun udtrykker, at det vil afslappe hende, men, da sygeplejerskerne har travlt, spørger de hende, om hun kan nøjes med et brusebad i stedet. På baggrund af dette undrer patienten sig over, hvorfor sygeplejerskerne i første 21

23 omgang gav hende valget. Af citatet fremgår det, at patienten har et ønske om at slappe af eller har måske endda brug for at slappe af. Hun ser måske yderligere karbadet som en mulighed for at få tid med sygeplejersken, og derigennem opleve et nærvær. Patienten ytrer ønsket om et karbad til sygeplejersken på sygeplejerskens opfordring, idet hun spørger til, hvad patienten gerne vil. Når sygeplejersken alligevel tager valget for patienten, uden at varetage patientens ønske, kan patienten opleve, at det nærvær og den omsorg, hun søger, ikke imødekommes. Af problembeskrivelsen fremgår det, at patienter er i et afhængighedsforhold til sygeplejerskerne. Dette kommer til udtryk i citatet ved, at patienten har brug for sygeplejerskens hjælp til at komme i bad. Sygeplejersken tager sig ikke tid til at udforske, hvilken betydning det har for patienten at få et karbad. I stedet lader sygeplejersken travlheden være styrende for sygeplejen, hvilket gør, at patienten oplever, at hendes perspektiv er ligegyldigt. Situationen kommer således til at foregå på sygeplejerskens præmisser. Dette kommer til udtryk, når patienten siger; what was the point of asking. Her kan det forstås, at patienten bliver skuffet over sygeplejersken og føler sig svigtet. Sygeplejersken giver altså ikke plads til patientens perspektiv i sygeplejen, hvilket resulterer i, at hendes ønske om nærvær og omsorg negligeres. Når patienten oplever, at hendes perspektiv negligeres, samt at travlheden bliver styrende for sygeplejen, kan det tolkes, at hun oplever ikke at have indflydelse på sygeplejen. Oplevelsen af ikke at have indflydelse som patient udtrykkes yderligere i citat 2 således, Man har ingen indflydelse. Det skal lyde så fint med, at vi har sådan en medbestemmelse, vi har blæse har vi[ ]. Her fremgår det, at patienten ikke oplever, at patienter har medbestemmelse. Hun beskriver det med vendingen vi har blæse har vi. Når patienten siger; det skal lyde så fint med, at vi har sådan en medbestemmelse, antydes det, at medbestemmelse er et ideal for sygeplejen, som måske ikke er funderet i praksis. Medbestemmelse som begreb får derfor på baggrund af citatet en tom betydning Medbestemmelse som ideal Når patienten i citat 1 beskriver at have fået valget mellem et brusebad og et karbad, men alligevel ikke har haft indflydelse på beslutningen, kan det sammenholdes med, at patienten i citat 2 udtrykker; det skal lyde så fint med at vi har sådan en medbestemmelse, vi har blæse har vi. Det, som er fælles for de to citater, er, at begge patienter har oplevet, at medbestemmelse er noget, som tilstræbes i sygeplejen, men som ikke realiseres i praksis. Vi tolker dermed, at selvom der er en bevidsthed om, at patientens perspektiv bør inddrages, samt at patienten skal have medbestemmelse i sygeplejen, er der noget, som gør, at dette alligevel ikke er muligt. Som det tidligere er 22

24 fremkommet i analysen, har sygeplejersken mulighed for at inddrage patientens perspektiv og tilpasse sygeplejen herefter, hvis hun inddrager patientens livsverden i sygeplejen Sundhedsvæsenets betingelser I citat 2 fremgår det, at der er noget, som gør, at medbestemmelse er et ideal for sygeplejen, der ikke realiseres i praksis. Ligeledes fremgår det, at patienten i citat 1 ikke kan få et karbad, fordi sygeplejerskerne har travlt, hvilket kan betyde, at travlheden er skyld i, at sygeplejersken ikke kan iværksætte det, hun egentlig tilbyder patienten. Jf. problembeskrivelsen kan man forestille sig, at årsagen til travlheden kan være, at sygeplejersken er i tidspres, idet hendes sygepleje er underlagt sundhedsvæsenets betingelser. Sundhedsvæsenets betingelser defineres i begrebsafklaringen som værende betingelser for sundhedsvæsenet, som dannes i og er en del af systemverdenen. Hvis sygeplejersken skal imødekomme det nærvær og den omsorg, som patienten ønsker, således at hun oplever, at hendes perspektiv inddrages i sygeplejen, kan man antage, at dette vil være tidskrævende for sygeplejersken, idet dette kræver, at sygeplejersken inddrager patientens livsverden i sygeplejen. Ifølge Scheel bliver systemverdenen, herunder sundhedsvæsenets betingelser, dominerende, idet den forløber hurtigere og mere gnidningsfri end livsverdenens kommunikation, som ofte er en tidskrævende proces (Ibid, s.91). Yderligere bliver systemverdenen mere gnidningsfri, idet handlinger her er formelle og anonyme, samt at den kognitiv-instrumentelle handlemåde, som sigter mod effektivitet, er styrende (Ibid, s.87-89). At denne handlemåde er styrende, kommer til udtryk i citat 1 ved, at sygeplejerskens handlinger er præget af den travlhed, hun oplever. Dette viser sig ved, at sygeplejersken ikke tager sig tid til at udforske, hvilken betydning det har for patienten at få et karbad, og i stedet vælger brusebadet for patienten, hvilket som instrumentel handling er mindre tidskrævende. Ved at den kognitiv-instrumentelle handlemåde er styrende for sygeplejen, er sygeplejersken i stand til at leve op til systemverdenens krav om effektivitet og høj produktivitet. Det bliver dog på bekostning af, at hun ikke imødekommer patientens ønske om nærvær og omsorg, og patienten dermed oplever, at hendes perspektiv er ligegyldigt for sygeplejersken. Da situationer i praksis undertiden er komplekse og præget af værdikonflikter (Ibid, s.82), kan det være problematisk, at systemverdenen bliver styrende for sygeplejen, idet praksissituationer er ubestemte og enestående. I citat 1 er der en værdikonflikt mellem patienten og sygeplejersken, idet det er vigtigt for patienten, at sygeplejersken imødekommer hendes ønske om nærvær og omsorg. Sygeplejerskens fokus er imidlertid at håndtere den travlhed, hun oplever på baggrund af de krav, 23

25 som systemverdenen stiller. Værdikonflikten udtrykkes ved, at patienten siger; what was the point of asking, hvor det kan tolkes, at hun føler, at hendes perspektiv er ligegyldigt. Dermed vil det være utilstrækkeligt, at sygeplejersken udelukkende handler ud fra den kognitiv-instrumentelle handlemåde, som systemverdenen anerkender. Noget tyder dog på, at sygeplejerskerne er opmærksomme på dette. Når patienten i citat 1 oplever, at sygeplejerskerne spørger om hendes ønske, kan det være fordi, sygeplejerskerne har forståelse for, at patientens livsverden er vigtig, men at de, pga. systemverdenens dominans i sundhedsvæsenet, alligevel ikke kan inddrage livsverdenen. Dermed har sygeplejerskerne en erkendelse af, at den kognitiv-instrumentelle handlemåde ikke er tilstrækkelig i situationen, men de formår dog ikke at inddrage den æstetisk-ekspressive og den moralsk-praktiske handlemåde, idet sundhedsvæsenets betingelser bliver dominerende. 7.0 Diskussion Diskussionsafsnittet er inspireret af Merete Bjerrums fortolkning af udarbejdelse af diskussion (Bjerrum 2005, s ). I afsnittet diskuterer vi to emner; opfattelser af sygdom og medinddragelse, som er fremkommet i analysen. Efterfølgende er der et underafsnit, som omhandler vores kritiske vurdering af projektets metode. 7.1 Opfattelser af sygdom På baggrund af analysen mener vi, at for at patientens integritet og værdighed kan bevares i sygeplejen, må der ske en oversættelse af patientens og sygeplejerskens forskellige opfattelser af sygdom. Hvis denne oversættelse ikke finder sted, kan patienten opfattes som problematisk. I analysen har vi fundet, at patienten og sygeplejersken har forskellige opfattelser af sygdom. Man kan sammenholde dette med sygeplejeteoretikerne Vibeke Zoffmanns og Marit Kirkevolds undersøgelse af interaktionen mellem sundhedsprofessionelle og diabetespatienter med dårlig glykæmisk kontrol. Her fandt de, at patienter og sygeplejersker har modstridende prioriteringer af liv og sygdom. Sygeplejersken havde en sygdom-over-liv prioritering, med fokus på laboratorieværdier og regelbaseret behandling og pleje i interaktionen med patienten, hvor patienten fik tildelt rollen som modtager af faglig viden, og ikke blev værdsat som kilde til viden om sit eget liv med sygdommen (Zoffmann 2009, s.62-63). Dette, mener vi, kan sammenholdes med, at det i analysen er fundet, at sygeplejersken arbejder ud fra sin opfattelse af sygdom, som er præget af et biomedicinsk perspektiv. I analysen viser det sig, at når sygeplejersken har denne tilgang til interaktionen, kan hun risikere at opfatte patienten som problematisk, hvis patientens tilgang til 24

26 interaktionen er anderledes end sygeplejerskens. Dette understøttes i artiklen, hvor det viser sig, at når sygeplejerskerne mødte modstand fra patienterne, opfattede de patienterne som vanskelige (Zoffmann 2009, s.63). Vi forstår, at modstanden fra patienterne opstår, når patienterne ikke tilpasser sig den forventning, der er til dem om at være modtagere af faglig viden. Man kan se denne modstand som den måde, patienterne forsøger at inddrage deres eget perspektiv i sygeplejen. Vi mener, at undersøgelsen kan være med til at begrunde, at de forskellige tilgange til interaktionen kan betyde, at sygeplejersken opfatter patienten som problematisk, hvilket vi også har fundet i analysen. Når sygeplejersken har denne opfattelse af patienten, viser det sig i undersøgelsen, at konsekvensen er, at sygeplejerskerne ikke længere er i stand til at skelne patienten fra hans problemer. Sygeplejersken blev derfor mere modvillig, opgivende og tilbageholdende overfor patienten, og sygeplejersken havde en fiasko-forventende tilgang til interaktionen (Zoffmann 2009, s.65). Vi forstår, at når sygeplejersken ikke kan se patienten som andet end et problem, er hun ikke i stand til at respektere patienten som menneske med individuelle erfaringer og behov. Vi mener, dette stemmer overens med, at vi i analysen har fundet, at hvis patientens sygdomsopfattelse ikke inddrages i sygeplejen, oplever han ikke at blive respekteret som menneske. Når sygeplejerskens sygdom-over-liv prioritering gør, at patienten ikke respekteres som menneske, betyder det, at patientens integritet og værdighed krænkes. Dermed har inddragelse af patientens sygdomsopfattelse betydning for, hvorledes patientens integritet og værdighed imødekommes i sygeplejen. For at inddragelse af patientens perspektiv er muligt, mener vi på baggrund af analysen, at der må ske en oversættelse mellem patientens og sygeplejerskens perspektiv. I undersøgelsen fremkommer det, at for at kombinere sygeplejerskens sygdomsorienterede og patientens livsorienterede tilgang, må meningsforskelle afstemmes (Zoffmann 2009, s.66). På baggrund af dette mener vi, at medinddragelse er vigtigt, for at sygeplejersken kan få en forståelse af patientens perspektiv og dermed inddrage dette i sygeplejen, således at hun har mulighed for at bevare patientens integritet og værdighed. 7.2 Medinddragelse Når det af ovenstående fremgår, at sygeplejersken ikke inddrager patientens perspektiv, kan det sammenholdes med, at det i analysen fremgår, at medbestemmelse er et ideal for sygeplejen, som ikke reelt praktiseres. 25

27 I analysen er ordet medbestemmelse anvendt. I det følgende vælger vi at anvende ordet medinddragelse, idet vi tillægger medbestemmelse og medinddragelse samme betydning, samt at det er det mest anvendte ord i litteraturen. I analysen fremgår det, at medinddragelse er noget, som patienter oplever tilstræbes i sygeplejen, men som reelt ikke praktiseres. Årsagen til dette kan være, at sundhedsvæsenets betingelser lægger et tidspres på sygeplejersken, som er hæmmende for hendes mulighed for at medinddrage patienten, da dette er tidskrævende. Dermed mener vi, at medinddragelse blot bliver et ideal for sygeplejen, som ikke er funderet i praksis. Dette understøttes i en litteraturbaseret oversigt omkring sygeplejerske-patient-samarbejde, hvor det fremgår, at medinddragelse bliver ren retorik (Grum 2008, s.17). Vi mener, at sygeplejersker er bevidste om, at medinddragelse er vigtigt, hvilket kan begrundes med, at der i sundhedsloven er et kapitel om patienters medinddragelse i beslutninger, som bl.a. indeholder, at patienter har krav på information, samt at der er krav om informeret samtykke ved behandling (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2010). Ydermere viser en MTV, at medinddragelse har positiv indflydelse på patienttilfredsheden (Jacobsen 2008, s.9). Af analysen fremgår det, at selvom der er en bevidsthed om, at patienter skal medinddrages i sygeplejen, er der noget, som gør, at dette alligevel ikke er muligt. Det kan diskuteres, om sundhedsvæsenets betingelsers indflydelse på sygeplejen er den eneste årsag, eller om andre faktorer yderligere kan påvirke sygeplejerskens mulighed for at understøtte patientens medinddragelse. Forskning viser, at der er manglende konsensus om, hvad medinddragelse i sygeplejen indebærer (Grum 2008, s.17). Ligeledes peger flere undersøgelser på, at medinddragelse som begreb ikke er præcist defineret, hvilket gør det svært at anvende i praksis (Færch 2009, s.55, Larsson 2011, s.575, Sahlsten 2008, s.2). Vi mener, at når begrebet ikke er tydeligt defineret, kan det for sygeplejen betyde, at den enkelte sygeplejerske fortolker medinddragelse ud fra sin egen forståelse af begrebet. Dermed er der risiko for, at medinddragelse udspiller sig på forskellige måder, alt efter hvilken forståelse sygeplejersken har af begrebet. Dermed forstår vi, at den manglende begrebsdefinition af medinddragelse, yderligere kan være årsag til, at medinddragelse ikke praktiseres i sygeplejen, men kun bliver et ideal. Politisk anvendes medinddragelse som et middel til at sikre og udvikle kvalitet. Det kritiseres imidlertid, at det sundhedspolitiske syn medfører, at medinddragelse bliver reduceret til et spørgsmål om graden af tilfredshed blandt patienterne (Færch 2009, s.55, Forbat 2009, s.2550). LUP fra 2013 viser, at 86 % af indlagte patienter oplevede at blive passende inddraget i 26

28 beslutninger, der skulle træffes omkring undersøgelse/behandling (Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse 2013, s.19). Ifølge LUP er de fleste patienter altså tilfredse med graden af inddragelse under indlæggelse. Hvis man sammenligner dette resultat med, at der i analysen er fremkommet, at patienter ikke oplever at medinddragelse praktiseres i sygeplejen, er der en uoverensstemmelse mellem dette og resultatet af LUP. Vi mener, at denne uoverensstemmelse opstår, fordi patienter tillægger medinddragelse en anden betydning end det, som LUP undersøger. Forskning viser, at patienters oplevelser af, hvad medinddragelse bør indeholde, omfatter kendskab til den enkelte patientens individuelle ønsker og behov, mulighed for indflydelse på beslutninger vedrørende egen pleje og behandling, samt at blive respekteret og behandlet ud fra et humanistisk perspektiv (Færch 2009, s.55, Jacobsen 2008, s.24). Imidlertid sætter LUP udelukkende fokus på patientens indflydelse på beslutninger vedrørende undersøgelse og behandling. Vi forholder os derfor kritisk til, om LUP giver et dækkende billede af patienters oplevelse af medinddragelse, idet der spørges til, i hvilket omfang patienten er blevet inddraget, men ikke hvordan kvaliteten af medinddragelse har været. Dermed kan det diskuteres, om man reelt kan måle medinddragelse ud fra patienttilfredshedsundersøgelser. Vi er yderligere kritiske overfor, at LUP anvender en kvantitativ undersøgelsesmetode til at undersøge patienters oplevelser, idet kvalitativ undersøgelsesmetode synes at være bedst egnet til at undersøge patienters oplevelser (Malterud 2011, s.26-28). Styrken ved LUP er, at den har mange deltagere. I 2013 var der mere end indlagte patienter, som besvarede spørgeskemaet (Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse 2013, s.1). Imidlertid stiller vi spørgsmålstegn ved validiteten af LUP, da den ikke definerer medinddragelse som begreb. Derfor mener vi ikke, at LUP er dækkende ift. at undersøge kvaliteten af den medinddragelse, som finder sted i sundhedsvæsenet. Vi mener, at dette kan fastholde, at medinddragelse udelukkende er et ideal, som ikke praktiseres i sygeplejen, idet at når medinddragelse er vurderet til at have høj kvalitet, ses dette som en integreret del af sygeplejen, som allerede er funderet i praksis, og derfor ikke behøver at defineres yderligere. Vi mener, at medinddragelse er et godt udgangspunkt for, at sygeplejersken kan undgå at opfatte patienten som problematisk, idet medinddragelse fordrer, at patientens perspektiv inddrages. Yderligere kan medinddragelse i sygeplejen gøre, at sundhedsvæsenets betingelser ikke bliver styrende. Vi forstår derfor, at sygeplejersken, gennem medinddragelse, kan bevare patientens integritet og værdighed. På baggrund af dette, ser vi en nødvendighed for, at medinddragelse som begreb defineres, således at det bliver anvendeligt i praksis, og ikke blot et ideal for sygeplejen. 27

29 7.3 Kritisk vurdering af projektets metode I følgende afsnit vil der foregå en refleksion og diskussion af anvendt metode, empiri og teori i forhold til at have belyst problemformuleringen. Ifølge Malterud må kvaliteten af projektet afspejle sig i projektets relevans, interne og eksterne validitet. Intern validitet henviser til, om metode, empiri og teoretisk referenceramme har været gyldig ift. at belyse problemformuleringen. Ekstern validitet henviser til, om projektets resultater kan ses i andre sammenhænge end den aktuelle kontekst, om resultatet har overførbarhed (Malterud 2011, s.15-24). I vores systematiske litteratursøgning fandt vi, at det fremgår af litteraturen, at når patienter opfattes som problematiske under indlæggelse, har det betydning for den sygepleje, som udøves. Imidlertid fandt vi sparsom forskning omkring, hvilken betydning sundhedsvæsenets betingelser kan have på sygeplejen, således at patienter opfattes som problematiske. Under udarbejdelsen af projektet, fremkom det, at sundhedsvæsenets betingelser påvirker sygeplejerskens mulighed for at opnå forståelse for og imødekomme patienten, således at han bevarer sin integritet og værdighed under indlæggelse. Vi mener derfor, at vores projekt har relevans og kan bidrage til en øget opmærksomhed på sundhedsvæsenets betingelsers rolle i sygeplejen. Tilgangen til projektet var kvalitativ og hermeneutisk inspireret, hvilket vurderes relevant, idet vi søgte indblik i patienters oplevelser med udgangspunkt i problemformuleringen. Som teoretisk referenceramme har vi valgt Scheels teori om interaktionel sygeplejepraksis, på baggrund af, at teorien forholder sig til samfundsmæssige forholds betydning for sygeplejen. Ydermere opererer teorien med begreber, som fandtes relevante ift. problemformuleringen. Disse har været med til at belyse, hvordan sundhedsvæsenets betingelser kan påvirke sygeplejen. Empirien har været relevant ift. at få indsigt i patienters oplevelser af interaktion med sygeplejersken. Da vi kun har anvendt citater fra tre kvindelige patienter, kan det gøre, at resultaterne ikke er overførbare til andre praksissituationer. Dels fordi der kan være forskel på, hvordan mænd og kvinder opfatter situationer (Malterud 2011, s.22), dels fordi den enkelte patient ikke nødvendigvis har den samme oplevelse som andre patienter i samme situation. Den yngste patient var 23 år, mens den ældste var 80 år, hvilket vi mener giver resultaterne en nuancering. Da vi har valgt at anvende en ph.d. fra 1999 som en del af empirien, er vi kritiske overfor, at den er skrevet for 15 år siden, og at der er sket strukturelle ændringer i sundhedsvæsenet siden, som kan påvirke sundhedsvæsenets betingelsers 28

30 betydning for sygeplejen. Da nyere forskning har lignende resultater, samt at ph.d.en stadig anvendes som reference i nyere litteratur, vurderer vi, at den er anvendelig som empiri. Ift. den eksterne validitet er vi opmærksomme på, at vi har anvendt empiri, som allerede er fortolket af forfatterne. Som tidligere nævnt er empirien taget ud af en sammenhæng ift. forskernes forforståelse, og hvad forskernes formål med undersøgelsen var, hvilket kan gøre, at vi ikke får alle meningsbærende enheder med. Yderligere kan vores egen forforståelse påvirke resultaterne, således at de ikke umiddelbart er overførbare til andre kontekster. Som tidligere påpeget, er vores forforståelse, at integritet og værdighed først mærkes hos den enkelte når de krænkes. Dette har påvirket udvælgelsen af citater, samt anvendelsen af dem i analysen og dermed også analysens resultater. Da vi i projektet kun har anvendt udtalelser fra tre patienter, kan man forholde sig kritisk til, at resultaterne ikke kan give noget endegyldigt svar på problemformuleringen, men kan give os en større forståelse af de elementer, som indgår i problemformuleringen. Det kunne derfor være interessant at foretage en større kvalitativ undersøgelse og se dette projekts resultater i en større sammenhæng for herved at opnå en større ekstern validitet. 8.0 Konklusion Af problembeskrivelsen og analysen fremgår det, at nogle patienter opfattes som problematiske af sygeplejersken, hvis de på den ene eller den anden måde skiller sig ud fra det, som af sygeplejersken opfattes som passende adfærd. På baggrund af analysen og diskussionen fremgår det, at sundhedsvæsenets betingelser kan påvirke sygeplejerskens mulighed for at opnå forståelse for og imødekomme patienten. Dette kommer til udtryk ved, at sundhedsvæsenets betingelser, i form af høj produktivitet og effektivitet, kan gøre, at sygeplejersken arbejder under et tidspres. Sundhedsvæsenets betingelser påvirker sygeplejen, således at systemverdenen bliver dominerende, hvilket kan få konsekvenser for at inddrage patientens livsverden og perspektiv i sygeplejen. Inddragelse af patientens livsverden og opfattelse af sygdom er vigtig for sygeplejerskens mulighed for at respektere patienten som et individuelt menneske, og derved bevare hans integritet og værdighed samt undgå at opfatte ham som problematisk. 29

31 Yderligere må alle tre handlemåder inddrages i sygeplejen, da ingen af dem er tilstrækkelige hver for sig. Imidlertid kan den kognitiv-instrumentelle handlemåde blive styrende i sygeplejen pga. systemverdenens dominans. Konsekvensen af dette kan være, at den æstetisk-ekspressive og den moralsk-praktiske handlemåde udelades, hvilket resulterer i, at sygeplejerskens mulighed for at inddrage patientens perspektiv, sikre hans medinddragelse, samt at leve op til den etiske fordring indskrænkes. Dette kan betyde, at sygeplejersken ikke er opmærksom på vigtigheden af at opnå forståelse for og imødekomme patienten, hvilket kan have konsekvenser for, om patientens integritet og værdighed bevares under indlæggelse. Vi ser medinddragelse af den enkelte patient i sygeplejen, som en mulig intervention, som kan mindske risikoen for, at patienten opfattes som problematisk, samt at sundhedsvæsenets betingelser bliver styrende for sygeplejen. Dermed er medinddragelse i sygeplejen et godt udgangspunkt for, at patientens integritet og værdighed bevares. Imidlertid er medinddragelse et ideal for sygeplejen, som ikke praktiseres. Projektets resultater giver ikke nødvendigvis et endegyldigt svar på problemformuleringen. Det kan imidlertid udvide vores forståelse af, hvorfor nogle patienter opfattes som problematiske, hvilken sammenhæng det har med sundhedsvæsenets betingelser, og hvad det betyder for sygeplejen. Yderligere forskning er nødvendig for at få en endnu dybere forståelse af emnet, hvor empirien med fordel kan bestå af flere patientudtalelser, samt en mere alsidig patientgruppe. 9.0 Perspektivering I forhold til projektets konklusion kan det være interessant at undersøge, hvordan medinddragelse kan udvikles i sygeplejen, således at medinddragelse bliver en mere integreret del under den enkelte patients indlæggelse. Vi mener, at medinddragelse må gøres mere håndgribeligt for den enkelte sygeplejerske, end det af litteraturen fremgår at være. Litteraturen påpeger, at medinddragelse blot er et ideal for sygeplejen (Færch 2009, s.55, Jacobsen 2008, s.10). Man kan se på John P. Kotters implementeringsproces (Kotter 1997, s.63-83), for at opnå en forståelse af, hvorledes det er muligt at implementere en mere håndgribelig forståelse af medinddragelse blandt sundhedsprofessionelle. I første fase, optø status-quo, er det essentielt, at dem, som skal skabe forandringen ser nødvendigheden af denne (Kotter 1997, s.63-83). Der må altså skabes en erkendelse af, at medinddragelse er vigtigt i sygeplejen, samt at det er nødvendigt med en konkret begrebsafklaring, således at det tilstræbes, at alle arbejder ud fra samme udgangspunkt. For at medinddragelse kan 30

32 gøres mere håndgribeligt for den enkelte, antages det, at det er nødvendigt med en begrebsafklaring, der kan få konkret betydning på tværs af alle niveauer, forstået som; Sundhedsstyrelsen, Dansk Sygeplejeråd, uddannelsesledere og kliniske ledere (Færch 2009, s.56). Vi mener imidlertid, at det er et problem, at LUP anses som værende et kvalitetsmål for, hvorledes sundhedspersonalet formår at medinddrage patienter i egen pleje og behandling (Færch 2009, s.55, Forbat 2009, s.2550), idet dette kan skabe en holdning blandt sundhedsprofessionelle, som ikke fordrer, at de erkender, at implementering af en håndgribelig forståelse af medinddragelse i sygeplejen er en nødvendighed. I anden fase, ændringsmetoder, beskriver Kotter, at medarbejdernes kompetencer skal styrkes, og der skal være kortsigtede gevinster, samt at der skal ske en kontinuerlig forandring (Kotter 1997, s.63-83). Vi tænker, at der på den enkelte afdeling skal være personalemøder med undervisning omhandlende en håndgribelig forståelse af medinddragelse, hvor der samtidig er mulighed for faglig sparring og erfaringsudveksling. Disse møder skal holdes med jævne mellemrum, så sygeplejerskerne kontinuerligt kan italesætte nye erfaringer og inspirere hinanden til, hvordan der kommer kvalitet i medinddragelse af den enkelte patient. Tredje fase, integrere ændringer i virksomhedskulturen, omhandler opnåelse af bedre præstationer gennem sammenholdelse af ny adfærd og nyopstået succes (Kotter 1997, s ). Vores håb for tredje fase er, at sygeplejerskerne på den enkelte afdeling, gennem medinddragelse, lettere kan håndtere komplekse situationer, hvor patienten stiller anderledes krav, end hvad sygeplejersken forventer. Vi mener, at implementering af en håndgribelig forståelse af medinddragelse, er tidskrævende og kræver meget arbejde på tværs af niveauer. 31

33 10.0 Litteraturliste (minimum sider) Aarhus Universitet, Charlotte Delmar, Aarhus Universitet. Lokaliseret d. 23/ på: Birkler, J. 2005, Videnskabsteori en grundbog, 1. udgave, Gyldendal Akademisk, s , (40) Bjerrum, M. 2005, Fra problem til færdig opgave, 1. Udgave, Akademisk forlag, s , 65-82, (45) Dahlager, L., Fredslund H. 2008, Hermeneutisk analyse - forståelse og forforståelse. I: Vallgårda, S., Koch L. (red.), Forskningsmetoder I folkesundhedsvidenskab, 3.Udgave, Munksgaard Danmark, København, s (25) Danielsen, M. 2010, Sundhedsvæsenets udvikling, overordnede mål, parter og struktur. I: Danielsen, M.(red.), Sundhedsvæsenet på tværs - opgaver, organisation og regulering, 1.udgave, Munksgaard Danmark, s (20) Delmar, C. 1999, Tillid og magt - en moralsk udfordring, 1.udgave, Munksgaard, Købehavn, s (228) Delmar, C. 2012, The Excesses of Care: A Matter of Understanding the Asymmetry of Power: The Excesses of Care. I: Nursing Philosophy, årg. 13, nr. 4, s (8) Den Danske Ordbog, Imødekomme, Det Danske Sprog- og Litteraturselskab med støtte fra Carlsbergfondet. Lokaliseret d. 21/ på: Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse 2013, Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser, Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, Region Hovedstaden, april 2014, s (53) 32

34 Forbat, L.. m.fl. 2009, Patient and Public Involvement: Models and Muddles. I: Journal of Clinical Nursing, årg.18, nr. 18, s (8) Fredslund, H., Dahlager, L. 2011, Kvalitative metoder. I: Jørgensen, T. m.fl. (red.), Klinisk forskningsmetode En grundbog, 3. Udgave, Munksgaard, Danmark, s (18) Færch, J., Harder, I. 2009, Medinddragelse i egen pleje og behandling. I: Sygeplejersken, årg. 109 nr.17, s (5) Graubæk, A. 2010, Indledning. I: Graubæk, A. (red.), Patientologi At være patient, 1. Udgave, Gads Forlag, s (6) Grum, M.N. 2008, Sygeplejerske-patient-samarbejde - en litteraturbaseret oversigt. I: Klinisk sygepleje, årg. 22, nr.3, s (12) Henderson S. 2003, Power imbalance between nurses and patients: a potential inhibitor of partnership in care. I: Journal of Clinical Nursing, Australia, nr.12, s (8) Holen M. 2011, Medindragelse og lighed - en god ide? En analyse af patienttilblivelser i det moderne hospital. 1. udgave, Forskerskolen i Livslang Læring og forfatteren, s (316) Holen, M. 2013, Den passende aktive patient - Om patienttilblivelser i det moderne hospital. I: Klinisk Sygepleje, årg. 27, nr. 3, s (9) Hørmann, E. 2012, Litteratursøgning. I: Glasdam, S. (red.), Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område- Indblik i videnskabelige metoder, 1. Udgave, 2. Oplag, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, s (11) 33

35 Jacobsen, C. m.fl. 2008, Patientinddragelse mellem ideal og virkelighed - En empirisk undersøgelse af fælles beslutningstagning og daligdagens møder mellem patient og behandler, Sundhedsstyrelsen og Dansk Sundhedsinstitut, s (126) Kotter J.P. 1997, I spidsen for forandringer, 1. udgave, Industriens Forlag, s (231) Larsson I. E. m.fl. 2011, Patients perception of barriers for participation in nursing Care, I: Scandinavian Journal of Caring Sciences, årg. 25, s Larsson, I. m.fl. 2007, Patient Participation in Nursing Care from a Patient Perspective: A Grounded Theory Study. I: Scandinavian Journal of Caring Science, årg. 21, nr. 3, s (10) Malterud, K. 2011, Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring, 3. Udgave, Universitetsforlaget, s , 26-34, , (35) Matiti, M.R, Trorey, G.M 2008, Patients expectations of the maintenance of their dignity. I: Journal of Clinical Nursing, nr. 17, s (9) Michaelsen, J.J. 2010, Vanskelige patienter og sygeplejersker. I: Graubæk, A. (red.), Patientologi At være patient, 1. Udgave, Gads Forlag, s (20) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2010, Bekendtsgørelse af sundhedsloven, København Price, B 2013, Countering the stereotype of the unpopular patient. I: Nursing Older People, årg. 25, nr.6, s (8) Rienecker, L. m.fl. 2012, Den gode opgave Håndbog I opgaveskrivning på vidergående uddannelser, 4. Udgave, Samfundslitteratur, s (20) Sahlsten, M., m.fl. 2005, Hindrance for Patient Participation in Nursing Care. I: Scandinavian Journal of Caring Sciences, årg. 19, nr. 3, s (7) 34

36 Sahlsten, M., m.fl. 2008, An Analysis of the Concept of Patient Participation. I: Nursing Forum, årg. 43, nr. 1, s.2 11 (10) Scheel, M.E 2005, Interaktionel sygeplejepraksis, 3.udgave, Munksgaard Danmark, København, s (283) Sygeplejeetisk Råd 2012, De sygeplejeetiske retningslinjer, Sygeplejeetisk Råd, København. Lokaliseret 1/ på: file:///c:/users/mai/downloads/10143_serretningslinjer_2010%20(3).pdf Sykepleiernes Samarbeid i Norden 2003, Etiske retningslinier for sygeplejeforskning i Norden. Sykepleierens samarbeid i Norden, Oslo. Lokaliseret 14/ på: Thisted, J. 2012, Forskningsmetoder i praksis Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik, 1.udgave, Munkgaard, København, s (13) Zoffmann, V. Kirkevold, M. 2009, Liv versus sygdom i vanskelig diabetesomsorg, I: Klinisk sygepleje, årg. 23, nr. 1, s (13) Antal sider i alt:

37 Bilagsfortegnelse 1.0 Bilag nr.1 - Systematisk litteratursøgning Bilag nr. 2 - Bearbejdning af de tre analyseniveauer, med udgangspunkt i Merete Bjerrums analyseredskab Bilag nr. 3 - Citater i fuld længde Bilag nr. 4 - Vurdering af empiriens validitet

38 1.0 Bilag nr. 1 - Systematisk litteratursøgning Den systematiske litteratursøgning er foretaget Sprog: Dansk, no Artikel navn + årstal Forfatter Database Hits Søgeord Inklusionskriter An Analysis of the Concept of Patient Participation, 2008 Sahlsten, M. J. M. m.fl. Cinahl 14 Nurse patient relationship AND Power Full text Aldersbegrænsn Patient and public involvement: models and muddles, 2009 Patient participation in nursing care from a patient perspective: a Grounded Theory study, 2007 Sygeplejeske-patientsamarbejde - en litteraturbaseret oversigt, 2008 The excesses of care: a matter os understanding the asymmetry of power, 2012 Countering the stereotype of the unpopular patient, 2013 Den passende aktive patient, 2013 Forbat, L. m.fl. Larsson, I. E, m.fl. Grum, M. N. Aldersbegræsnin Sprog: Dansk, no engelsk Pubmed 281 Patient involvement Full text engelsk Cinahl 57 Nurse patient relations AND Expectations Klinisk Sygepleje Full text Aldersbegrænsi Sprog: Dansk, no engelsk Sprog: Dansk, no 35 Aktiv patient Aldersbegrænsn engelsk Delmar, C. Cinahl 14 Nurse patient relationship AND Power Price, B. Cinahl 57 Nurse patient relations AND Expectations Holen, M. Klinisk sygepleje Full text Aldersbegrænsn Sprog: Dansk, no engelsk Full text Aldersbegrænsn Sprog: Dansk, no engelsk Sprog: Dansk, no 35 Aktiv patient Aldersbegrænsn engelsk 37

39 Bilag nr. 2 - Bearbejdning af de tre analyseniveauer, med udgangspunkt i Merete Bjerrums analyseredskab Kategorier Begreber Forskningsspørgsmål Patientens oplevelse af integritet og værdighed Sundhedsvæsenets betingelser Sygeplejerskens opfattelse af patienten (som problematisk) Sygeplejerskens mulighed for at forstå og imødekomme patienten Patienten Integritet Værdighed Sundhedsvæsenets betingelser Problematisk Forstå Hvordan oplever patienten, at hendes integritet og værdighed imødekommes i sygeplejen? Hvordan påvirker sundhedsvæsenets betingelser sygeplejerskens mulighed for at opnå forståelse for og imødekomme patienten? Imødekomme 38

40 Bilag 3 - Citater i fuld længde I was asked whether I wanted a bath or a shower, I said a bath because that would relax me. But (they) asked if I could have a shower because they were busy. Then I thought what was the point of asking? (Female A13) (Matiti 2008, s.2714) 80-årig kvindelig patient: Man har ingen indflydelse. Det skal lyde så fint med, at vi har sådan en medbestemmelse, vi har blæse har vi. Men som sagt, det her er jo også et stort sted og det er ikke på den måde, jeg mener. Men de skal altså ikke sige til mig, at jeg ikke er samarbejdsvillig. Jeg synes den er grov overfor et menneske, der har det skidt og er nødt til at være her. Det er da udmærket man kan få lov at komme, men man må også godt behandle folk som mennesker. (Delmar 1999, s.98) 23-årig kvindelig patient: Man bliver irriteret, og man føler sig sådan lidt hjælpeløs fordi man ikke - jamen, så kan man ringe igen og så bliver de jo irriteret og så kører det i en ond ring. Måske så bare sørge for at vente indtil der kommer en anden eller få gjort det selv, selvom det er besværligt at trække gardinerne for, selvom jeg hoppede rundt på krykker. Og simpelthen så bare lade stå til. (Delmar 1999, s.98) 23-årig kvindelig patient: Jeg har da meget respekt for sygeplejen og for jeres arbejde og ville faktisk gerne selv være sygeplejerske, men kan ikke på grund af min fod, men det kræver bare, at der også er respekt for, at jeg ligger her og er hjælpeløs. Respekt for min person i stedet for jeg bare er et stykke en patient som enhver anden. Det tror jeg er vigtigt for de fleste (sygeplejersker), at de ved, hvad de skal gøre med hver patient, i stedet for alle bliver taget over én kam jeg kan godt se, det måske er svært at gøre hele tiden, men det er vigtigt for mig i hvert fald, at det bliver gjort sådan nogenlunde. (Delmar 1999, s.98-99) 39

41 Bilag nr. 4 - Vurdering af empiriens validitet Tjeklist for kritisk læsning af kvalitative studier (Malterud 2011, s ), anvendt på Patients expectations of the maintenance of their dignity (Matiti 2008, s ). Problemstilling Er forskningsspørgsmålet relevant? Er problemstillingen tilstrækkelig afgrænset og fokuseret? Giver artiklens titel et dækkende indtryk af indholdet? Refleksivitet Har forskeren præsenteret motiver, baggrund, perspektiver og antagelser? Er konsekvensen af forståelsen drøftet tilfredsstillende? Metode og design Er kvalitative metoder egnet for udforskningen af artiklens problemstilling? Har forskeren valgt den mest adækvate kvalitative design? Dataindsamling og udvalg Har forskeren præsenteret sin udvalgsstrategi? (oftest strategisk eller teoretisk, ikke repræsentativ eller tilfældig) Er det tilfredsstillende begrundet? Er dette en udvalgsstrategi, som er bedst mulig egnet til at belyse problemstillingen? Har forskeren drøftet konsekvenserne af sin udvalgsstrategi ift. alternative valg? Præsenteres betydningsfulde kendetegn ved udvalget tilstrækkeligt til at læseren kan forstå konteksten for gennemføring af studiet? Kommentar: Forfatteren har ikke præsenteret hvordan fordelingen mellem tilfredse og utilfredse er geografisk på de forskellige afdelinger. Eventuelle tendenser mangler at blive beskrevet. Teoretisk referenceramme Præsenteres de teoretiske perspektiver som studiet bygger på? Er den teoretiske referenceramme adækvat ift. projektets problemstilling? Forklarer forfatteren hvordan teorigrundlaget har formet analysen? Analyse Beskrives principper og procedurer for bearbejdning og analyse af data tilstrækkeligt til at læseren for indblik i vejen fra rådata til resultater? Forklarer forfatteren hvordan kategorierne i resultatdelen blev etableret stammer de fra teorigrundlaget, eller er de udviklet med baggrund i det empiriske materiale? JA KOMM NEJ 40

42 Forklares principperne for organisering af resultatpræsentationen? Præsenteres strategier for resultatvalidering (fx alternative fortolkninger, informantvalidering, triangulering) i metodepræsentationen eller diskussionen? Resultater Giver resultaterne relevante svar på studiets problemstilling? Lærer vi noget nyt ved at læse resultaterne? Er resultatpræsentationen en overbevisende fremstilling af fund udviklet fra det empiriske materiale som noget andet og noget mere end forskerens forforståelse og teoretiske referenceramme? Bruges citater på en adækvat måde til at understøtte og berige forskerens sammenfatning af mønstre identificeret og genfortalt fra systematisk analyse af materialet? Diskussion Drøftes spørgsmål om intern validitet (hvad handler studiet egentlig om?) Drøftes spørgsmål om ekstern validitet (overførbarhed af fund eller begreber)? Drøftes spørgsmål om refleksivitet (Forskerens rolle, perspektiver og positioner)? Finder vi selvkritiske overvejelser om konsekvenser af det valgte design? Drøftes studiets begrænsninger samtidig med at forskeren tager ansvar for de valg som er foretaget? Drøftes fundene i lys af aktuelle teoretiske og empiriske referencer? Peger forskeren på nogle udvalgte implikationer (betydninger) af de fund som er præsenteret? Præsentation Er teksten velorganiseret og let læst? Kan læseren skelne mellem informantens stemmer og forskerens stemme? Referencer Er centrale og specifikke referencer på feltet tilfredsstillende dækket og præsenteret? 41