Hygiejne Årsrapport 2011 Psykiatrien i Region Syddanmark
Indholdsfortegnelse: 1. Indledning... s. 2 2. Organisering af hygiejnearbejdet... s. 2 2.1 Organisering af hygiejnearbejdet før april 2011... s. 2 2.2 Organisering af hygiejnearbejdet efter april 2011.... s. 2 3. Tiltag i hygiejneorganisationen... s. 4 3.1 Håndhygiejne.. s. 4 3.2 Udarbejdelse af retningsgivende dokumenter... s. 4 3.2 Hygiejneobservationer.. s. 4 3.4 Hygiejnekurser... s. 5 4. Nosokomielle infektioner... s. 6 4.1 Prævalensundersøgelse. s. 6 4.2 MRSA screening.... s. 7 4.3 Kommende monitoreringsmetoder..... s. 7 5. Monitorering af forbrug af hånddesinfektion og håndsæbe. s. 8 6. Antibiotikaforbrug og resistensudvikling. s.8 7. Ekstern survey. s.8 8. Kommende indsatsområder.. s. 9 Bilag: Bilag 1: Opgørelse over forbrug af håndsprit Psykiatrisk afdeling Kolding Bilag 2: Mikrobiologiske undersøgelser udført af Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Vejle, Sygehus Lillebælt. 1
1. Indledning Denne rapport er den første fælles årsrapport på hygiejneområdet for Psykiatrien i Region Syddanmark. Rapporten er et sammendrag af Statusrapport på arbejdet med infektionshygiejne Maj - september 2011, som blev udarbejdet i forbindelse med det eksterne survey i uge 40, og de tiltag som er iværksat de sidste 3 måneder af 2011. Rapporten indeholder en beskrivelse af de organisatoriske ændringer der er sket på hygiejneområdet samt de tiltag der har været iværksat i løbet af 2011. Desuden beskrives monitoreringen på hygiejneområdet, herunder i forhold til nosokomielle infektioner samt screening for MRSA. Sidst i rapporten er de kommende indsatsområder på hygiejneområdet beskrevet. 2. Organiseringen af hygiejnearbejdet Den infektionshygiejniske indsats i Psykiatrien i Region Syddanmark har til formål at sikre en høj hygiejnestandard og en målrettet indsats for at minimere risikoen for infektioner. 2.1 Organisering af hygiejnearbejdet før april 2011 Hygiejnearbejdet var tidligere lokalt forankret i de enkelte afdelinger. Nogle få afdelinger havde aftaler om råd og vejledning via somatikkens hygiejneorganisation. Nogle afdelinger havde iværksat eget arbejde med hygiejne og andre afdelinger havde ikke et formaliseret arbejde med hygiejne. Organiseringen og tiltagene på hygiejneområdet var derfor uensartet. 2.2 Organisering af hygiejnearbejdet efter april 2011 For at varetage en høj hygiejnisk standard og dermed understøtte patienternes, personalets og de pårørendes sikkerhed, blev der i april 2011 udarbejdet en fælles hygiejnepolitik, som fastlægger rammerne for arbejdet med infektionshygiejne. Baggrunden var et ønske om, at sikre en ensartet god hygiejnestandard i hele psykiatrisygehuset. Den infektionshygiejniske indsats i Psykiatrien i Region Syddanmark har til formål at sikre: en høj hygiejnestandard og med en målrettet indsats minimere risikoen for infektioner et fagligt fokus på de nosokomielle infektioners forebyggelse, diagnostik og behandling et fagligt fokus på korrekt håndhygiejne et fokus på prioritering af arbejdet med infektionshygiejne vidensudveksling og kommunikation om infektionshygiejniske spørgsmål, internt såvel som til eksterne samarbejdspartnere 2
Hygiejneorganisationen er grundlaget for, at infektionshygiejniske retningslinjer implementeres og efterleves på afdelingerne i Psykiatrien i Region Syddanmark. Hygiejneorganisationen er en integreret del af kvalitetsorganisationen i Psykiatrien i Region Syddanmark og hygiejneindsatsen koordineres med psykiatriens kvalitets- og patientsikkerhedsarbejde, med henblik på at skabe sammenhæng og synergi på kvalitetsområdet. Figur 1: Organisationsdiagram: Sygehusledelsen Administrationen Hygiejnekoordinator Kvalitetsrådet Afdeling 1 Kvalitetsudvalg Afsnit a Hygiejnemedarbejder Afdeling 2 Kvalitetsudvalg Afsnit a Hygiejnemedarbejder Hygiejneansvarlig Hygiejneansvarlig Afsnit b Hygiejnemedarbejder Afsnit b Hygiejnemedarbejder Lokalpsykiatri a Hygiejnemedarbejder Lokalpsykiatri a Hygiejnemedarbejder For at sikre en effektiv og dynamisk hygiejneorganisation indgår der nøglepersoner på både afdelingsniveau (hygiejneansvarlig) samt afsnitsniveau (hygiejnemedarbejder). Hygiejneorganisationen har samtidig en klar ledelsesmæssig forankring. Hygiejnekoordinatoren har til opgave at implementere, formidle og videreudvikle hygiejneområdet. Hygiejnekoordinatoren indgår i tæt samarbejde med de hygiejneansvarlige på de enkelte afdelinger, og sikrer rådgivning og vejledning i forhold til konkrete hygiejniske problemstilling. Til at understøtte hygiejnekoordinatoren er der indgået aftale med hygiejneorganisationen på Sygehus Lillebælt om konsulentbistand. 3
Hygiejnekoordinatoren er desuden medlem af det regionale forum: Infektionshygiejnisk Forum i Region Syddanmark. 3. Tiltag i hygiejneorganisationen. 3.1 Håndhygiejne. Det første fælles indsatsområde for hygiejneorganisationen var håndhygiejnen. Retningslinjen for håndhygiejne blev udsendt i juni 2011 og afdelingerne har efterfølgende arbejdet med implementeringen af denne. Der er indkøbt en Glitterboks til brug ved undervisning i håndhygiejne, som har været udlånt til flere afdelinger. Der er blevet afholdt håndhygiejneaudit på alle afsnit med henblik på at sætte fokus på korrekt håndhygiejne. Der blev her bl.a. fundet enkelte personaler med ringe og ure og enkelte steder manglede der håndhygiejnefaciliteter de rette steder. Afdelingerne har ud fra fundene iværksat tiltag. 3.2 Udarbejdelse af retningsgivende dokumenter Et af de første tiltag i hygiejneorganisationen har været udarbejdelsen af fælles retningslinjer. For at sikre en høj faglighed i dokumenterne, har hygiejneorganisationen i Sygehus Lillebælt været inddraget i henhold til det faglige indhold. Følgende fælles retningslinjer er i 2011 udgivet I Infonet: Håndhygiejne Hygiejne og arbejdsbeklædning Anlæggelse og pleje af blærekateter Håndtering af udbrud af smitsomme sygdomme MRSA Screening - personale og patienter Håndtering og rengøring af inventar og hjælpemidler Håndtering og vask af tekstiler til flergangsbrug Genbehandling af medicinsk udstyr til flergangsbrug Hygiejnepolitik og -organisation i Psykiatrien i Region Syddanmark 3.3 Hygiejneobservationer I tidsrummet uge 24 til uge 33 blev der gennemført hygiejneobservation på alle stationære psykiatrisk afdelinger. Observationen blev udført af hygiejnekoordinatoren og på udvalgte matrikler deltog hygiejneorganisationen fra Sygehus Lillebælt. Der blev under besøgene lagt vægt på de bygningsmæssige forhold, afdelingens procedurer samt adskillelsen af rent og urent. Afdelingerne modtog efterfølgende en kort beskrivelse af fundene. 4
Der blev under besøgene observeret følgende overordnede problemstillinger: Bygnings- og indretningsmæssige forhold: Loft, gulv og vægge i ikke-rengøringsvenlige materialer. Manglende rum / plads til adskillelse af rent og urent. Adfærdsmæssige forhold: Sammenblanding af rene og urene opgaver / artikler. Manglende rengøring af udstyr efter brug f.eks. blodtryksapparat, tabletdeler mm. Manglende orden og ryddelighed, herunder opbevaring af effekter på gulvene i birum og depoter. Manglende systematisk rotation af linned samt linneddepoter, hvor patienter har adgang. Forudsætningerne for håndhygiejne er ikke i orden hos alle medarbejdere, idet nogle medarbejdere bærer lange ærmer og ure /ringe. Udstyr og inventar: Bæltefikseringsmateriale i læder, der ikke tåler vask ved de anbefalede varmegrader. Stofmøbler, som ikke kan rengøres i henhold til at opnå mikrobiologisk renhed. Udstyr som ikke kan rengøres / desinficeres i henhold til kravene f.eks. lejringspuder og blodtryksmanchetter i stof. Under det interne survey i uge 34 kunne det konstateres, at mange afdelinger havde arbejdet på at afhjælpe de fundne hygiejniske problemstillinger. Eksempel på billeder af skab i skyllerum før og efter adskillelse af rent og urent: Før: Efter: 3.4 Hygiejnekurser For at sikre et fagligt fundament for hygiejnearbejdet i de kliniske afdelinger, er der i august 2011 afholdt to 2-dages hygiejnekurser. Kurserne blev afholdt i samarbejde med Sygehus Lillebælt, som varetog den hygiejnefaglige del af undervisningen. 5
Kurserne indeholdt både undervisning i generelle hygiejniske forholdsregler samt forholdsregler ved særlige sygdomme. Der var derud over gruppearbejde med fokus på implementeringen af tiltag i egen afdeling / afsnit. Der deltog i alt 55 Hygiejneansvarlige og Hygiejnemedarbejdere, 1 oversygeplejerske samt 4 medarbejdere fra lokale serviceafdelinger. 4. Nosokomielle infektioner Nosokomielle infektioner blandt patienter skal indberettes som en utilsigtet hændelse via Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD), og Nosokomielle infektioner hos personalet skal indberettes som en arbejdsskade. Der er fra 1. juni 2011 indberettet en sag i DPSD- 2 vedr. en patient, som under indlæggelsen udvikler en urinvejsinfektion. I DPSD-1 systemet, som blev anvendt frem til 1. juni, var det ikke muligt at vælge infektion som hændelseskategori og der er ved søgning i databasen ikke fundet hændelser hvor ordet Infektion indgik. Bevidstheden om, at nosokomielle infektioner skal indberettes som en utilsigtet hændelse, er endnu ikke helt udbredt, og der vil i 2012 blive arbejdet videre med at udbrede dette via de lokale hygiejneansvarlige. Da der ikke tidligere har været en fælles systematisk monitorering af nosokomielle infektioner i Psykiatrien i Region Syddanmark, og da data fra DPSD-systemet ikke kan bruges i statistisk sammenhæng, er det ikke muligt at konkludere, om antallet af nosokomielle infektioner er stigende eller faldende. Monitoreringen af udbrud foregår løbende, idet hygiejnekoordinatoren i henhold til retningslinjen om udbrudshåndtering altid orienteres. Der har i 2011 ikke været rapporteret egentlig udbrud, men to afdelinger har iværksat foranstaltning på mistanke om Noro-udbrud, som dog efterfølgende blev afkræftet på baggrund af laboratorieundersøgelser. 4.1 Prævalensundersøgelse Med henblik på at afprøve prævalensundersøgelsens egnethed til monitorering af nosokomielle infektioner i Psykiatrien i Region Syddanmark, blev det som en del af handleplanen for hygiejneområdet besluttet, at afprøve metoden i forhold til urinvejsinfektioner på udvalgte gerontopsykiatriske afsnit. Undersøgelsen blev gennemført på 2 udvalgte gerontopsykiatriske afsnit i december 2011. Undersøgelsen blev udført på baggrund af Statens Serum Instituts (SSI) definition på urinvejsinfektion samt nosokomielle infektion. I alt blev journaler fra 24 patienter gennemgået. 6
Journalgennemgangen viste, at 2 patienter i forbindelse med indlæggelsen eller inden for 48 timer herefter, havde fået konstateret urinvejsinfektioner. Disse er i henhold til SSI`s definition ikke nosokomiel infektioner. Der blev fundet èn patient, der havde erhvervet en urinvejsinfektion, efter længere tids ( > 48 timer) indlæggelse, hvilket betegnes som en nosokomiel infektion. Patienten havde under indlæggelsen ikke haft urinvejskateter. Den ene urinvejsinfektion der blev fundet var kendt og behandlet og desuden indberettet som en utilsigtet hændelse. Konklusionen på testningen af metoden er, at undersøgelsen giver et minimalt udbytte og derfor ikke anbefales indført som monitoreringsværktøj fremadrettet. 4.2 MRSA screening Der udkom i august 2011 en retningslinje for screening af såvel patienter som personale i forhold til MRSA og alle nyansatte informeres nu om MRSA og risikofaktorer inden opstart af arbejde. Retningslinjen bygger på Sundhedsstyrelsens vejledning 1 og Psykiatrien i Region Syddanmark bidrager hermed til forebyggelsen af spredning af MRSA. Dokumentation af MRSA-screening indgik i journalaudit i november 2011, med henblik på at få et overblik over, hvorvidt retningslinjen er implementeret i praksis. Andel af journaler, hvor der er spurgt ind til MRSA ved indlæggelse: Samlet for sygehuset: 11 % Afdelingen med laveste andel 0 % Afdeling med højeste andel 30 % Resultatet skal ses i lyset af, at journalerne, som blev anvendt i auditten, var udtrukket blandt indlagte i august, september og oktober måned, og at en del af indlæggelserne derfor var fra før retningslinjen udkom. 4.3 Kommende monitoreringsmetoder I den Regionale Kvalitetsstrategi, er et af de udvalgte indsatsområder under patientsikkerhed, indsatsen mod hospitalsforårsagede infektioner. Psykiatrien i Region Syddanmark vil følge udmøntningen af strategien på de somatiske sygehuse, med henblik på evt. at kunne overføre erfaringer herfra. Sundhedsministeriet og SSI arbejder i øjeblikket på at udvikle det såkaldte HAI-BA 2 til overvågning af nosokomielle infektioner. SSI har de seneste år etableret en national 1 Forebyggelsen af spredning af MRSA, Vejledning fra Sundhedsstyrelsen, 2006 7
database med mikrobiologiske data. Planen er, at disse data også udnyttes til overvågning af sygehuserhvervede infektioner, ved sammenkobling med andre elektroniske data, for eksempel patientadministrative data, antibiotikadata, klinisk biokemiske og radiologiske data. 5. Monitorering af forbrug af hånddesinfektion og håndsæbe Det har ikke vist sig muligt, at få et samlet overblik over sygehusets forbrug af sæbe og hånddesinfektionsmidler, på grund af uensartet logistik vedr. indkøb Da indsatsen vedr. håndhygiejne først er påbegyndt i maj 2011, vil en opgørelse af forbruget på nuværende tidspunkt ikke være relevant. Der er foretaget en stikprøve i forhold til én afdeling, som viser øget forbrug af håndsprit i 2011 mod forbruget i 2010. 6. Antibiotikaforbrug og resistensudvikling Der er foretaget en opgørelse over mikrobiologiske undersøgelser udført af Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Vejle, Sygehus Lillebælt i perioden 1. januar 2011 31. august 2011. (Bilag 2) Med forbehold for både det meget beskedne antal prøver og undersøgelser, ligger forekomsten af urinvejsinfektioner med resistensudviklingen af E-coli umiddelbart lidt lavere end landsgennemsnittet fra somatikken (ca. 40% Ampicillin, 35% Sulfamethizol 25-30% Trimetoprim, ca. 10% Ciprofloxacin) 3 Umiddelbart tenderer det undersøgte materiale forekomster fra almen praksis på landsplan, igen en lavere tendens end på de somatiske sygehuse. 7. Ekstern survey I uge 40 blev Psykiatrien i Region Syddanmark akkrediteret. Psykiatrisygehuset blev af akkrediteringsnævnet tildelt akkrediteringsstatus Akkrediteret med 11 bemærkninger og opfølgning i form af fokuseret genbesøg. Den ene bemærkning var i forhold til standard 1.5.1 Hygiejnepolitik. Der er efterfølgende iværksat tiltag på de områder, hvor surveyerne havde bemærkninger, herunder er hygiejnepolitikken blevet revideret, temperaturmålingen i køleskabe systematiseret samt skyllerum visuelt opdeling i rent og urent. Psykiatrisygehuset modtager genbesøg d. 2. og 3. maj 2012. 2 CEI-NYT, Information fra Central Enhed for Infektionshygiejne, Nr 119 - Oktober 2011 3 DANMAP 2009 - Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, foods and humans in Denmarkhttp://www.danmap.org/pdfFiles/Danmap_2009.pdf 8
8. Kommende indsatsområder Hygiejneorganisationen er ung og de hygiejniske retningslinjer nye. Der er derfor fortsat brug for fokus på implementeringen af disse. Indsatsen på hygiejneområdet har igangsat et holdningsskifte i forhold til psykiatri og hygiejne, men der er fortsat brug for en målrettet indsats i form af information og undervisning for at sikre forståelsen for de nye retningslinjer og dermed efterlevelsesgraden heraf. Der har i det forgangne år været fokus på uddannelse af nøglepersoner, men der er behov for at viden om hygiejne bliver udbredt til hele organisationen, hvorfor information og undervisning fremadrettet vil omfatte en større målgruppe. Den fælles hygiejneorganisation har givet mulighed for indsamling af data i forhold til, hvilke hygiejniske problemstillinger og smitsomme sygdomme der hyppigt forekommer i afdelingerne. Dette muliggør, at undervisning og videns-spredning i det kommende år kan målrettes disse områder, således at psykiatriens mål om at minimere risikoen for infektioner, kan opfyldes. I det forgangne år har hygiejneorganisationen været inddraget i mange af psykiatriens anlægsprojekter lige fra store ny- og ombygninger til nyindretning af enkelte afsnit og medicinrum. Erfaringerne herfra er, at hygiejne bør inddrages i alle faser af byggeriet, således at rum placeres hensigtsmæssigt, har den rette størrelse, indrettes praktisk i forhold til arbejdsgange samt at materialevalg lever op til de hygiejniske krav. Et af de kommende indsatsområder er derfor at sikre, at hygiejne kontinuerligt medtænkes i forhold til aktiviteter og indkøb. Det er derfor aftalt, at hygiejne-koordinatoren fremadrettet involveres ved alle anlægsprojekter. Retningslinjen vedr. MRSA kræver nye arbejdsgange ved indlæggelsen og mulighed for entydig dokumentation af, om patienten er screenet. Dette er et område som også i den kommende periode har brug for en målrettet indsats, således at alle patienter screenes ved indlæggelsen. Der er iværksat en procedure, som sikre at nyansatte i Psykiatrien i Region Syddanmark informeres om MRSA samt evt. screening før opstart af arbejde, men der er behov for udbredelse af viden om risikosituationer, som gør at allerede ansat personale skal screenes. Der er fortsat områder inden for hygiejne, hvor afdelingerne har lokale procedurer. Dette er eksempelvis tilfældet med retningslinjerne vedr. sondeernæring samt opfølgning efter stik-skader. For at sikre en ensartet hygiejnestandard - også på områder som ikke indgår i Den Danske Kvalitetsmodel - er der planlagt fælles retningsgivende dokumenter på ovennævnte områder. Med henblik på at monitorere hygiejnestandarden og opfange potentielle hygiejniske problemstillinger, er det planen, at der fremover udføres hygiejneobservation sammen med de tilbagevendende patientsikkerhedsrunder. Dette både med henblik på dialog og læring, samt monitorering af hygiejneniveauet i organisationen. 9
I forhold til monitorering af rengøringskvaliteten er det aftalt med Service, at hygiejnekoordinatoren fremover deltager ved visuel inspektion i 1-2 afdelinger årligt. Psykiatrien i Region Syddanmark har generelt godt styr på fødevaresikkerheden og alle afdelinger har enten smiley eller elitesmiley fra Fødevarestyrelsen. Der udkom i januar 2012 en retningslinje vedr. håndtering af fødevare, og der vil i den kommende tid være fokus på implementeringen af denne, da psykiatrien har nogle særlige udfordringer vedr. patienters deltagelse i håndtering af fødevare samt madlavning i test og terapisammenhæng. 10
Forbrug af håndsprit eksempel fra Psykiatrisk afdeling Kolding Bilag 1 11
Bilag 2 Foreløbig opgørelse af mikrobiologiske undersøgelser, fra 1/1 31/8 2011, Psykiatrien Region Syddanmark Mikrobiologiske undersøgelser udført af Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Vejle, Sygehus Lillebælt. Status på antal af samlede mikrobiologiske undersøgelser: fra 1/1 31/8 2011, Kolding Sygehus, Middelfart Sygehus og Vejle Sygehus KMA Total antal prøver Antal positive svar Antal negative svar Kolding Sygehus 50 22 27 Middelfart Sygehus 24 13 11 Vejle Sygehus 64 13 48 Antal prøver indsendt til KMA i forkert glas (1), for lidt prøvemateriale (1), fejlagtig prøvetagningsteknik (2)= total 4 Status på antal af urinprøver med E-coli: fra 1/1 31/8 2011, Kolding Sygehus, Middelfart Sygehus og Vejle Sygehus Antal patienter Antal prøver Antal pos. E-coli Kolding Sygehus 27 43 15 Middelfart Sygehus 16 22 7 Vejle Sygehus 28 38 4 Status på resistensmønster i antal urinprøver positive for E-coli: fra 1/1 31/8 2011, Kolding Sygehus, Middelfart Sygehus og Vejle Sygehus Antibiotika Kolding Sygehus Middelfart Sygehus Vejle Sygehus Ampicillin 4 4 0 Sulfamethizol 5 2 0 Trimetoprim 5 0 0 Nitrofurantoin 2 0 0 Ciprofloxacin 1 0 0 Med forbehold for både det meget beskedne antal prøver og undersøgelser ligger forekomsten af urinvejsinfektioner med resistensudviklingen af E-coli umiddelbart lidt lavere end landsgennemsnittet fra somatikken (ca. 40% Amp., 35% Sulfa., 25-30% Trim., ca. 10% Cipro. ) 4 Umiddelbart tenderer det undersøgte materiale forekomster fra alm. praksis på landsplan, igen en lavere tendens end på de somatiske sygehuse. 4 DANMAP 2009 - Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, foods and humans in Denmarkhttp://www.danmap.org/pdfFiles/Danmap_2009.pdf 12