Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Individuelle planer Dokumenttype: Regional retningslinje med lokal tilføjelse Titel: Instruks for: - Hvordan det sikres, at de enkeltes ønsker, mål og behov indgår i de individuelle planer - Hvordan det sikres, at arbejdet med at formulere mål og delmål og omsætte disse i konkrete aftaler om indsatser foregår i et samarbejde mellem relevante parter - Løbende evaluering og evt. revidering af de individuelle planer Godkendt af: Forstander og Specialsektorens administration Anvendelsesområde: Voksne med sindslidelser på boformen Kærvang Standard: Standard 1.3 individuelle planer: Individuelle planer er et aktivt redskab i den sociale indsats Gældende fra: 17.5.2010 Målgruppe: Alle medarbejdere der deltager i arbejdet med Individuelle planer på Kærvang Udarbejdet af: Anny Primdahl og Annette Søgaard Revision senest: Ved selvevaluering og ved ekstern evaluering Nøgleord / Søgeord Revisionsansvarlig: Afdelingsleder i gr. 3 Formål: Den individuelle plan er et vigtigt redskab i indsatsen for beboerne, der bor på Kærvang. Individuelle planer medvirker til at øge den faglige opmærksomhed omkring, hvad der virker. Af planerne fremgår mål og delmål, observationer, metoder og handlinger, og der foretages løbende evaluering i forhold til planerne. De individuelle planer er et redskab, som medvirker til at skabe sammenhæng i indsatsen, såvel som de er med til at dokumentere indsatsen. Jo bedre det faglige arbejde er dokumenteret, desto lettere er det at overlevere informationen imellem medarbejderne. Planerne gør det også lettere at dokumentere, at den ydelse, som kommunerne bestiller i Region Nordjylland, bliver givet. 1
Kvalitetsmodellens standard for individuelle planer har til formål at understøtte, at planen udgør et aktivt redskab i den sociale indsats. I standarden fokuseres der på tre væsentlige forhold, der kan medvirke til dette: - Inddragelse af beboernes ønsker, mål og behov i de individuelle planer. - At formulering af mål og delmål og omsætning af disse i konkrete indsatser foregår i samarbejde mellem relevante parter. - Løbende evaluering og revidering af de individuelle planer. Ved uoverensstemmelse mellem plejepersonalets og beboerens oplevelser stilles der skærpet krav om en faglig begrundelse. Denne instruks har til formål at sikre at disse tre forhold bliver fulgt i praksis på Kærvang. Fremgangsmåden. I det følgende fremgår lokal instruks for arbejdet med individuelle planer for beboerne på Kærvang, Daghjørnet og Bostøtten. Instruks for inddragelse af den enkelte beboers ønsker, mål og behov i de individuelle planer: Samarbejde 1. kontaktperson har i samarbejde med 2. kontaktperson ansvaret for udarbejdelsen og anvendelsen af den individuelle plan. Gruppelederen har til opgave at sikre, at arbejdet bliver gjort. Kontaktpersonerne er så vidt muligt fra forskellig faggruppe. Kontaktpersonerne skal altid arbejde hen imod, at det bliver muligt at inddrage beboerne i samarbejdet. De individuelle planer udformes i samarbejde med beboerne ud fra de forudsætninger, den enkelte beboer har. Beboerens ønsker skal altid noteres i den individuelle plan. Hvis beboeren ikke har forudsætningerne for at indgå i dette samarbejde, skal beboeren om muligt repræsenteres af en pårørende eller værge. I så fald skal der fremgå en faglig begrundelse i beboerens individuelle plan. Hvis beboeren ønsker det inddrages pårørende i samarbejdet. Dette sker for at få størst muligt indblik og sammenhæng i den enkelte beboers liv. Indblik i livshistorien kan være med til at lægge spiren til nye mål: Det her havde betydning for mig engang. Det er vigtigt altid at arbejde for at inddrage vigtigt netværk. Af og til ønsker beboerne ikke at have kontakt til netværket. Dette kan dog ændre sig over tid, hvilket er meget vigtigt at have for øje. For ganske nyligt ønskede en beboer efter 12 år kontakt til sin familie. Faglige metoder, tilgange og redskaber til inddragelse af den enkelte beboers ønsker, mål og behov i de individuelle planer Tilgange: Beboerne på Kærvang har vidt forskellige forudsætninger for at inddrages i beskrivelsen af deres ønsker, mål og behov i den individuelle plan. Arbejdet omkring mål, ønsker og behov i den individuelle plan sker kontinuerligt fra første dag beboeren træder ind på Kærvang, til det sidste punktum er sat. Arbejdet sker fortrinsvis via en dialog mellem kontaktperson og beboeren. 2
Herunder gives eksempler på, hvorledes beboeren kan inddrages i samarbejdet omkring den individuelle plan: Eksempler på samarbejde: 1). Der aftales kontaktpersonsamtale mellem 1. kontaktperson og beboeren, hvor der arbejdes med: Hvilke mål har du med dit liv? Når disse mål er på plads, arbejdes der videre med delmål, der knytter sig til de enkelte mål. Inddraget bliver al aktuelt viden, der dækker ønsker, mål og behov. 2). Et andet eksempel kunne være samlede observationer, der tegner et billede for mål, ønsker og behov. Kontaktpersonen fremlægger om muligt denne mulighed for beboeren. Af og til er det nødvendigt at knytte en historie til for at gøre målet visuelt for beboeren. 3). Et sidste eksempel er, at ønsker, mål og behov udelukkende bliver til ud fra personalets observationer og overleveringer fra pårørende eller anvisninger fra tidligere boformer mm., og at beboeren ved, at der er lavet en plan. Hvis/når en beboer ikke ønsker at deltage i udarbejdelsen af den individuelle plan, skal den alligevel laves. Hvis det er muligt skal beboeren præsenteres for den individuelle plan, sådan at det sikres, at beboeren ved, at der er lavet en plan. Metoder og redskaber: - Gruppekonference - Validering - Kinæstetisk arbejde - COPM - Ressourceprofil - Herudover anvendes alle tværfaglige redskaber/metoder, der er til rådighed Hele personalegruppen har et fælles ansvar i at få øje på hvilke metoder, tilgange og redskaber, der kan være til gavn for den enkelte. Tilgangen til at få øje på, hvad der gavner den enkelte beboer, sker gennem samtaler med beboeren eller via observationer. Når en ny proces starter hos en beboer (eksempelvis kinæstetisk arbejde) har kontaktperson ansvar for, at beboeren om muligt er inddraget i dette. Kontaktpersonen har ligeledes ansvar for at beskrive processen i beboerens plan. Således, at det er tydeligt, hvad arbejdsopgaven er, til gavn for beboeren. Hvis det er en metode, der skal anvendes kontinuerligt, beskrives delmål omkring det. Indhentninger af relevante oplysninger ved indflytning Når en beboer visiteres til Kærvang medfølger eller indhentes relevante oplysninger i form af eksempelvis: - Matchningsskema - Oplysninger fra tidligere hjem, plejefamilie, bosted m.m. - Døgnrytme - Journal - Handleplan mål delmål - Tests (f.eks. fra psykolog) - Ressourceprofil - COPM - Livshistorie (på skrift eller mundtlig overlevering fra beboeren selv, pårørende eller andet netværk). Dette vil naturligt fremkomme, når 1. kontaktperson aflægger besøg hos kommende beboer. Efter indhentning af relevante oplysninger er forstanderen ansvarlig for hvilken gruppe, beboeren skal flytte i. Lederen er ansvarlig for, at beboer og pårørende/netværk får mulighed for at besøge Kærvang. Gruppeleder/afdelingsleder er tovholder for processen og udvælger kontaktpersoner. Gruppeleder har ansvar for, at aftale en dato for kontaktpersonens besøg på nuværende opholdssted. Kontaktpersonen har ansvar for at sikre et højt gensidigt informationsniveau under dette besøg. De indhentede relevante oplysninger inddrages i arbejdet med den individuelle plan eksempelvis til, at opstille mål og delmål. 3
De individuelle planer påbegyndes på skrift inden for den første måned efter beboerens indflytning. Her tænkes på al skriftligt materiale omkring beboeren såsom: - Beskrivelser fra eventuelle besøg hos beboeren inden indflytning - Time for time beskrivelser fra dag 1 og 14 dage frem - Døgnrytmeskemaer - Dagbogsnotater i Bosted eller beboerplanen - Inden for de første 3 måneder beskrives mål og delmål (obligatorisk er delmål omkring kommunikationsafdækning og brugerinddragelse) Instruks for at formulering af mål og delmål og omsætning af disse i konkrete aftaler om indsatser, foregår i samarbejde mellem relevante parter: Kontaktpersonerne samarbejder (hvis muligt) med beboeren omkring formulering og omsætning af mål og delmål i de individuelle planer. Beboeren er altid en relevant part. Kontaktpersonerne er relevante parter herudover er pårørende/netværk. Andre samarbejdspartnere er f.eks. Jobhuset Nymo. Der afholdes møde en gang årligt, hvor den individuelle plan præsenteres for mødedeltagerne. Deltagere i mødet er beboeren, kommunal sagsbehandler, der inviteres med til mødet, forstander, gruppeleder og evt. andet netværk. Der skrives konklusion på mødet, dette er gruppeleders ansvar. Konkrete aftaler omsættes i beboerens plan. Instruks for løbende evaluering og evt. revidering af de individuelle planer: 1. kontaktperson, i samarbejde med 2. kontaktperson, har ansvaret for at skabe sammenhæng i dette arbejde. Gruppelederen har til ansvar at sikre, at arbejdet gøres: Ansvarlig: - Delmål evalueres og revideres på fastsatte evalueringsdatoer - 1 gang årligt afholdes statusmøde, hvor planen evalueres i sin helhed. Til mødet inviteres den kommunale sagsbehandler - I 2010 gælder det, at den individuelle plan senest til statusmøderne i efteråret skal leve op til instruksen for individuelle planer Gruppeleder/afdelingsleder er sammen med kontaktpersonerne ansvarlig for at sikre: - Inddragelse af beboernes ønsker, mål og behov i de individuelle planer - At formulering af mål og delmål og omsætning af disse i konkrete indsatser foregår i et samarbejde mellem relevante parter. - Løbende evaluering og revidering af de individuelle planer. Definition af begreber: Mål: Der beskrives fokus på indsatsområder ud fra det beskrives mål og delmål. Et mål er langsigtet f.eks. kunne det være Ønsket om at få et job uden for Kærvang. Delmål: Delmål er trinene på vejen til at nå målet f.eks. kunne det være Lære at stå op om morgenen. Kontaktperson: Formålet med en kontaktpersonsordning er: - at sikre at der arbejdes hen imod det mål, beboeren har for sit liv - at være katalysator i beboerens livsproces 4
- 1. kontaktperson har overblik over beboerne situation og er tovholder i de beslutninger, der er truffet - at styrke beboerens netværk Hver beboer har 2 kontaktpersoner tilknyttet: 1. kontaktperson har hovedansvaret ud fra eget kompetenceområde 2. kontaktperson kender beboeren på sammen dybe niveau som 1. kontaktpersonen og viser aktivt medansvar. Derudover er hun diskussionspartner. Gruppelederen sikrer, at der tages hånd om de opgaver, som ligger udenfor kontaktpersonernes kompetenceområde. Kontaktpersonssamtale: Beboeren og kontaktpersonen har ugentlige/ eller ved behov samtaler. Hér kan evt. problemer, ændringer af aftaler og lign. drøftes. Beboerplan: Den enkelte beboers mappe som indeholder skriftlige basisoplysninger, handleplan, delmål samt dagbogsnotat. Beboerne i gruppe 1 samt brugere med tilknytning til Daghjørnet og bostøtten har en beboerplan. Bosted: Elektronisk journal med samme indhold som beboerplanen. Beboere i gruppe 2, 3 og 4 er koblet til Bosted. Gruppens dag: Hver gruppe har en hel dag hver 8. uge, hvor personalet er samlet til drøftelse, udvikling og forståelse af hverdagens praksis. Gruppekonference: Et fast punkt på Gruppens dag hvor problemstillinger omkring en beboer drøftes mhp. fælles forståelse og læring og dermed udviklingsmuligheder i arbejdet med beboeren. Validering: Validering er i mødet med et andet menneske at gyldiggøre dette menneske og hans oplevelsesverden at anerkende og værdsætte ham i nuet. Time for time skema: Er et skema som anvendes i de første 14 dage efter indflytning samt ved behov. For hver time noteres observationer om beboerens tilstand. Efterfølgende bruges skemaet til at afdække særlige behov, førende til handlepunkter/delmål. Individuelle planer: En beskrivelse af beboerens kort- og langsigtede mål samt beskrivelse af den særlige socialpsykiatriske indsats hertil. 1 gang årligt evalueres og/eller revideres beboernes individuelle plan, og der laves en opdateret udgave. Livshistorie: Der udarbejdes livshistorie for: - at øge kendskabet til og forståelsen for beboeren, dennes tidligere liv, reaktionsmønstre og vaner - at give en gensidig bevidsthed om baggrund, værdier, identitet og mål - at give beboeren følelsen af at være kendt af en anden, give følelsen af forståelse og af tryghed - at have fokus på det levede liv frem for sygdommen COPM: COPM er et arbejdsredskab, der bruges af ergoterapeuterne. Ud fra interview med beboeren identificeres aktivitetsproblemer og ønsker ud fra egen hverdag, hvorved beboeren gøres ansvarlig og inddrages i afklaring og opsætning af mål. (Motivation og selvbestemmelse øges). Ressourceprofil: Ressourceprofil er et ergoterapeutisk redskab, hvor ergoterapeut i samarbejde med kontaktpersonen klarlægger beboerens ressourcer og nærmeste udviklingsmuligheder. Ved at have opmærksomheden på beboerens ressourcer i hverdagen og hans muligheder for at styrke disse, øges den enkeltes beboers inddragelse i eget liv. 5
Statusmøde: Møde hvor individuel plan gennemgås. Mødet holdes min. 1 gang årligt. Deltagere er som udgangspunkt beboeren, kommunal sagsbehandler, repræsentanter fra Kærvang, relevante samarbejdsparter fx fra dagtilbud samt hvis beboeren ønsker det pårørende. Plejepersonale: Det tværfaglige personale, som er forpligtiget til at dokumentere indsatsen omkring den enkelte beboer, dvs. alle medarbejdere bortset fra kontoransatte, pedel, køkken- og rengøringsansatte. Kinæstetisk arbejde: Fysiske øvelser der styrker samarbejdet mellem højre og venstre side af hjernen. Fremmer bl.a. evnen til at mærke og sætte ord på egne ønsker. Referencer: - Regional retningslinje for standard 1.3 individuelle planer. - Samtykke i Kærvangs A-Z (af Dorte Søe). 6