Vejledning i udfyldelse af Dansk Prostata Symptom Scoringsskema (DAN-PSS). Et DAN-PSS-skema er registrering af dine vandladningsproblemer. Spørgsmålene i skemaet skal hjælpe lægen til at finde ud af, hvad du fejler, og hvor meget du er generet af dine vandladningsproblemer. Introduktion til DAN-PSS-skemaet: DAN-PSS-skemaet tager udgangspunkt i dine vandladningsproblemer, som de har været de sidste 2 uger. Skemaet består af 12 spørgsmål. Hvert spørgsmål er opdelt i A og B. Den første del af spørgsmålet (A) skal vise lægen, hvilke vandladningsproblemer du har. Hvis du har det pågældende vandladningsproblem, skal næste spørgsmål (B) besvares, så lægen kan se, hvor meget du er generet. Spørgsmålene er inddelt i 4 afsnit, og handler om: 1) symptomer ved tømning af blæren, 2) symptomer ved fyldning af blæren, 3) andre symptomer, 4) sexualfunktion. Spørgsmålene i afsnit 1-3 skal besvares, spørgsmålene i afsnit 4 er frivillige med mindre andet er aftalt med lægen. Indsendelse af skemaet: Efter udfyldelse af DAN-PSS-skemaet sendes det til lægen.
DAN-PSS SKEMA (kladde) For & efternavn Cprnummer Nedennævnte spørgsmål handler om hvordan du har haft det gennem de sidste to uger (Sæt et kryds for hvert spørgsmål) Hvor længe har De haft vandladningsproblemer? Angiv daglig medicin (navn + dosis) Er De blevet opereret for prostatasygdom? Tømning 1a. Skal De vente på at vandladningen kommer i gang? 1b. Hvis de skal vente på at vandladningen kommer i gang, hvor stor en gene er dette så for 2 a. Syntes De, at urinstrålen er? 2 b. Hvis urinstrålen er slap, hvor stor en gene er dette så for 3a. Føler De, at De får tømt blæren helt ved vandladning? 3b. Hvis De føler, at blæren ikke kan tømmes helt ved vandladning, hvor stor gene er dette så for Normal Lidt slap Meget slap Dryppende Ja altid Oftest Tømmes aldrig helt
4a. Skal De presse for at starte vandladningen og/eller holde vandladningen i gang? 4b. Hvis De skal presse, hvor stor en gene er dette så for Fyldning 5a. Hvor lang tid går der højst mellem hver vandladning, fra de vågner til De går i seng? 5b. Er det en gene for dem, at de ofte skal lade vandet? Mere end 3 timer 2-3 timer 1-2 timer Mindre end 1 time 6a. Hvor mange gange skal De lade vandet om natten? 6b. Hvis De skal lade vandet om natten, hvor stor en gene er dette for 0 gange 1-2 gange 3-4 gange 5 gange eller mere 7a. Oplever De en bydende (stærk) vandladningstrang? 7b. Hvis De oplever en bydende (stærk) vandladningstrang, hvor stor en gene er dette så for Aldrig
8a. Er vandladningstrangen så kraftig, at De ikke kan holde på vandet, indtil De når toilettet? 8b. Hvis urinen løber fra Dem, inden De når toilettet, hvor stor gene er dette så for Andet 9a. Gør det ondt eller svier, når De lader vandet? 9b. Hvis det gør ondt eller svier, når De lader vandet, hvor stor en gene er dette for 10a. Drypper der urin, når De tror, vandladningen er færdig (efterdryp)? 10b. Hvis der drypper urin, når de tror vandladningen er færdig, hvor stor en gene er dette for I toilettet Lidt i bukserene Meget i bukserne 11a. Har de ufrivillig vandladning ved fysisk anstrengelse (f.eks hoste, nys, løft)? 11b. Hvis De har ufrivillig vandladning ved fysisk anstrengelse, hvor stor en gene er dette så for
12a. Har De ufrivillig vandladning uden fysisk anstrengelse og uden trang (siven)? 12b. Hvis urinen siver fra Dem uden trang og uden fysisk anstrengelse, hvor stor gene er dette så for Seksual Hvis De er seksuelt aktiv, bedes De besvare nedenstående spørgsmål Sæt kryds her, hvis de ikke ønsker at besvare spørgsmålene Sæt kryds her, hvis De ikke har et seksualliv overhovedet, d.v.s. aldrig seksuel lyst/drift, rejsning, samleje eller onani. De behøver herefter ikke udfylde skemaet yderligere 13a. Kan De få rejsning? 13b. Hvis de har problemer med at få rejsning, hvor stor en gene er dette for Ja, med normal stivhed Ja, med let nedsat stivhed Ja, med meget nedsat stivhed, kan ikke få rejsning 14a. Har de sædafgang? 14b. Hvis De har nedsat eller ophævet sædafgang, hvor stor en gene er dette for 15a. Hvis De har sædafgang, oplever De smerter/ubehag ved sædafgang? 15b. Hvis De har smerter/ubehag ved sædafgang, hvor stor gene er dette for Ja, i normal mængde Ja, i let nedsat mængde Ja, i meget nedsat mængde Ja, lette smerter/ubehag Ja, moderat smerter/ubehag Ja, stærk smerter/ubehag