Præterm fødsel. Rikke Bek Helmig

Præterm fødsel Rikke Bek Helmig

Præterm fødsel

Definitioner Præterm: <37+0 (6 7%) Meget præterm <34+0 (2%) Ekstrem præterm: <28+0 (0.5%)

Prognose ved præmaturitet, DK tommelfingerregel Anomalier og chorioamnionitis er eksluderet Gestationsalder 24 25 26 27 28 29 32 Overlevelse % 40 % 50% 60% 70% 80% 90% >97% Raske blandt overlevende % Celeston og surfactant 40% 50% 60% 70% 80% 90% >97% Prognosen 2 uger bedre <75% af ventet vægt Prognosen 2 uger dårligere

Betydning Perinatal morbiditet og mortalitet Livsvarige psykiske og fysiske handicap Cerebral parese Blindhed Forsinket udvikling Lav IQ

Risikofaktorer årsager 10 % flerfolds svangerskab 10 % misdannelser og intrauterin død 80 % 1/3 veer 1/3 PPROM 1/3 spontant eller iatrogent pga graviditetskomplikationer

Faktorer som er associeret med for tidlig fødsel Højrisikofaktorer, relativ risiko >5 Tidligere for tidlig fødsel Flerfoldsgraviditeter Øget mængde fostervand Deformiteter ved uterus Abdominalkirurgiske indgreb under graviditeten Sen abort (>12 uge) i tidligere graviditet Åbning af livmoderhalse før 32. graviditetsuge Afkortning af livmoderhalsen før 32. graviditetsuge

Case 1: flere spontane, sene aborter G4, P0, 39 år 2005 ab. spon uge 14, patologisk OGTT 2006 jan ab. spon uge 15, patologisk OGTT 2009 nov ab. spon uge 20, hindeblære i vagina tyder på cervix insufficiens Tilbydes elektiv cerclage efter nakkefoldscanning

Case 1 Cerclage uge 13+5 Type II diabetes + insulin Uge 30: højt BT, tbl. aldomet opstartet Uge 33: kraftigt fald i insulinbehov P.p.med uge 34: 3 dage fødekapsler + HSP 34+4: Pige 2870 gr, Apgar 10/1, ph 7.27, indlagt 1 døgn børneafdelingen

Faktorer som er associeret med for tidlig fødsel Lavrisikofaktorer, relativ risiko 2 5 Feber i graviditeten Blødning efter 12. graviditetsuge Nyrebækkenbetændelse i graviditeten Bakterier i urinen Alder < 17 eller > 37 år Cigaretrygning >15 cigaretter dagligt Lav kropsvægt

Risiko i 3. Graviditet for præterm fødsel Baseret på McManemy J et al. Recurrence risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2007;196:576.e1 576.e7. 2. Fødsel præterm 2. Fødsel à terme 1. Fødsel præterm 42 % 13% 1. Fødsel à terme 21% 5%

Risiko i 3. Graviditet for præterm fødsel Baseret på McManemy J et al. Recurrence risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2007;196:576.e1 576.e7 2. Fødsel meget præterm (21 31. uge) 2. Fødsel moderat præterm (32 36. uge) 2. Fødsel à terme 1. Fødsel meget præterm (21 31. uge) 57% 40% 15% 1. Fødsel moderat præterm (32 36. uge) 50% 38% 12% 1. Fødsel à terme 23% 21% 5%

Normal cervix

Kort cervix

Afkortet cervix Princip: en gang kort cervix, kort cervix resten af graviditet, også selv om senere UL viser større længde. Cervix < 25 mm: Aflastning, sædvanlig hjemme. Cervix < 20 mm: Streng aflastning. Cervix < 15 mm: Streng aflastning. Overvej cerclage, Cervix < 5 mm: Streng aflastning. Overvej akut cerclage

Streng aflastning indebærer typisk t.l. med toilet og bad samt Klexane 40 mg x 1 og laxantia. Evt. Celeston fra uge 24+0. Indomethacin 25 mg x 2 frem til uge 28+0 overvejes. UL kontrol mhp anhydramnios og h ventrikels størrelse skulle ikke være indiceret ved denne gestationsalder. Fra uge 30 kan regimet lettes. Fra uge 34 seponeres regimet. Indlæggelse sædvanligvis kun en uge (1 2 uger efter akut cerclage) mhp oplæring

Case 2. Aflastnings regime G4, P1, 35 år 2003 ab. spon uge 9+3 2004 ab. spon uge 24+6, cervix insufficiens 2005 indlagt uge 24 med afkortet cervix. Diskuterer cerclage men aftaler aflastning Aflaster til uge 34 herefter mobiliseret lidt Føder uge 39 rask dreng 3200 gr

Case 2 2007: henvist til tidlig rådgivning uge 10+0 Tilbydes elektiv cerclage efter NF scanning 37+5: ambulant fjernelse af cerclage 39+6 veer: caput fast i bækkenindgangen, collum udslettet, orificium 4 cm, midtstillet, caput 3, veer styrke 2 4 5 min interval.

Infektioner

Cervikale slimprop

Cervical slimprop

Ordbog graviditet

Tokolytika Formål: 2 døgn til Celestoneffekt (glucocorticoid) Halverer risiko for RDS Gives fra uge 24 32/34

Tokolytika Tractocile (oxytocin antagonist) Bricanyl (β mimetika) Calciumantagonister (nifidipin) Magnesium Indometacin (confortid)

Tractocile Atosiban Selektiv oxytocin antagonist binder sig kompetitivt til oxytocinreceptoren og blokerer selektivt for aktivering Gastrointestinale absorption minimal gives i.v. Bivirkninger sjældne Passerer kun dårligt placenta

PPROM Diagnostik anamnese inspektion med spekler PROM test krystalisationstest UL scanning

PPROM Jo tidligere PPROM jo længere latenstid til fødsel Jo større risiko for infektion

PPROM Podning fra cervix Urindyrkning GBS Antibiotika behandling 7 dage Før uge 34 gives celeston Efter uge 34 stimuleres fødslen Tokolytika sædvanligvis kontraindiceret Ved tegn på chorioamnionitis skal fødslen afsluttes

Cervix insufficiens Kongenit svaghed i cervix Traumatisk betinget

Case 3: cervix insufficiens mm G6, 34 år, fætter kusine ægteskab 5 spontane aborter 1993 uge 17 1997 uge 17, mistanke om hydrocephalus 1999 uge 9 1999 uge 14 2003 uge 13, mistanke om analatresi Abortus habitualis udredt Rigshospitalet

Case 3 2006 normal NF scanning uge 13+5 Elektiv cerclage, cervix 30 mm Uge 24+6 tilbydes indlæggelse, cervix 20 mm (32mm +funnelling) Ønsker at aflaste hjemme, taler ikke dansk 25+4 indlægges 29+4 udskrives aflastning i hjemmet 30+4 genindlægges, cervix 11 mm

Case 3 33+0 vandafgang 33+1 fjernelse af cerclagetråde 33+3 stigende infektionstal. Stimulation med syntocinon drop. Hyppige veer, orificium uændret 4 cm Akut sectio: levende pige, rask 2009: abortus inhibitus.

Cervix insufficiens Ekstern cerclage Profylaktisk (efter 12 uge scanning) UL indikeret Akut (indtil uge 24 ca.) Intern cerclage Laparoskopisk (oftest prægravid) Laparotomi (tidlig graviditet)

Cerclage McDonalds

UL billede med cerclage

Cerclage suturer