Kvalitetsstandarder i sygeplejerskens daglige arbejde. Sygeplejersken som informationsindsamler og omsorgsudøver i en akutmodtagelse.

Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Master of Public Health, Hold 15 Masterafhandling Kvalitetsstandarder i sygeplejerskens daglige arbejde. Sygeplejersken som informationsindsamler og omsorgsudøver i en akutmodtagelse. Standardization as a part of the daily work of a nurse. The nurse as a collector of information and caregiver in the emergency ward. Afleveret Maj 2013 Vejleder: Mette Nordahl Svendsen Cand. scient. anth., Ph.d. Lektor ved Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet Udarbejdet af: Marie Louise Thise Rasmussen

Forord Nærværende Master of Public Health afhandling (MPH- afhandling) tager afsæt i egen interesse for kvalitetssikring i den kliniske sygepleje. Siden jeg blev færdiguddannet som sygeplejerske i efteråret 2001, har jeg været ansat på Bispebjerg Hospital. Jeg har altid arbejdet i et felt, hvor kvalitetssikring har været en selvfølgelig del af det daglige arbejde for sygeplejersker. Dog oplever jeg i mit praktiske arbejde med patienterne, at standardisering er problematisk, fordi den ikke kan rumme det individuelle hos patienterne. Men samtidig skaber standardisering også en ensretning af pleje og behandling, så denne ikke alene skal bestemmes af den enkelte sygeplejerskens faglige viden og skøn. Gennem MPH- studiet har jeg fået kendskab til den teoretiske tradition Science and Technology Studies (STS) som har givet mig et nyt perspektiv at anskue kvalitetssikring på. Dette har inspireret mig til denne afhandling. Jeg vil gerne rette en særlig tak til min kære mand Johannes, som har været en stor støtte og hjælp i den tid, denne MPH- afhandling har krævet. Også en særlig tak til mine to dejlige børn, Anna og Simon, som til tider har måttet bære over med deres distræte mor. En stor tak til Anne, som har været min kritiske gennemlæser. Tak til familie, venner og alle, der på en eller anden måde har hjulpet mig undervejs og sørget for, at jeg ikke har mistet modet. Jeg vil gerne rette en stor tak til min vejleder Mette Nordahl Svendsen for engagement og kompetent vejledning. Tak for inspirerende samtaler og spændende tekster. En stor tak til min arbejdsgiver på Akutmodtagelsen/skadestue på Bispebjerg Hospital som med orlov har muliggjort, at jeg kunne være studerende et år, og som efterfølgende har givet mig stor frihed til at skrive min afhandling. Tak til mine kollegaer, som har måttet dække ind for mig. Til sidst men ikke mindst en særlig tak til mine informanter, som åbent viste og fortalte mig om deres praksis i en akutmodtagelse. Denne master kunne ikke være blevet til uden jer. Marie Louise Thise Rasmussen, København, Maj 2013

Resumé I en kombination af demografiske og sundhedsøkonomiske udfordringer er der en generel forventning om, at kvalitetsstandarder kan målrette, optimere og styre sygeplejerskers arbejdsgange i sundhedsvæsenet. Men hvordan påvirker kvalitetsstandarder handlerummet mellem sygeplejerske og patient i den sociale praksis? Formålet med afhandlingen er at få en indsigt i sygeplejerskens daglige arbejde med kvalitetsstandarder, når sygeplejersker modtager patienter på en akutmodtagelse. Det empiriske materiale i afhandlingen er feltarbejde og semistruktureret interview. Feltarbejdet er foretaget med fokus på sygeplejerskernes daglige arbejde med at modtage patienter i en akutmodtagelse. Mens interviewene er foretaget med fokus på, hvordan sygeplejerskerne oplever deres daglige arbejde med kvalitetsstandarder. Til at skabe indsigt i materialet bruges det metodiske værktøj situational analysis af Adele Clarke. Den analytiske tilgang til afhandlingen er inspireret af Science and Technology Studies (STS), der fokuserer på teknologien som aktør i en social praksis. Ontologien er flydende, hvilket gør, at virkeligheden ikke betragtes som en fast størrelse, men forandrer sig alt efter aktørernes handlinger, og aktørerne forandres samtidig af den sammenhæng, de indgår i. I afhandlingen bruges begreber fra Actor- network- theory (ANT) samt begreber af Stefan Timmermans og Jeanette Pols til at belyse problemstillingen. Analysen viser, at i akutmodtagelsen er kvalitetsstandarder en aktør i et helbredelses script, som udpeger sygeplejerskerne til at være informationsindsamlere. Dog har sygeplejerskerne et andet omsorgsideal. I relationen og interaktionen mellem sygeplejerske og patient tydeliggøres en forestilling om, at omsorg er opmærksomhed på patienten. Sygeplejerskerne oplever, at generelt er kvalitetsstandarder en klods om benet i omsorgsarbejdet, men i specifikke situationer har kvalitetsstandarden nogle nyttige funktioner. Med kvalitetsstandarden i det daglige arbejde er sygeplejerskerne kreative, når to forestillinger om omsorg at indsamle information og at have opmærksomhed på patienten - skal integreres i det daglig arbejde.

Summary When combining demographic and financial health service challenges there is a general expectation that standardization might target, optimize and control the working condition of nurses within the health services. But how does standardization affect the interaction between a nurse and a patient in practice? The aim of this project is to obtain knowledge of nurses everyday work with standardization when receiving patients in an emergency ward. The empiric materials of the project is fieldwork and semistructured interviews. The focus of the fieldwork is on nurses everyday work in an emergency ward where patients are admitted whereas the interviews have focus on how nurses experience their daily work with standardization. To obtain knowledge of the material the methodical tools of situational analysis by Adele Clarke are used. The analytic approach to the project is inspired by Science and Technology Studies (STS) focusing on technology as participant in a social practice. The ontology is fluid meaning that reality cannot be regarded a fixed quantity but changes according to the interaction of the participants and also the participants change by the context they enter into. In the project terms from Actor- network theory (ANT) and terms by Stefan Timmermans and Jeanette Pols are used in order to illustrate the problem. The analysis show that in the emergency ward the standardization enter into a curative script pointing out nurses as information collectors. Nurses, however, have another care- ideal, and in relation and interaction between nurse and patient it is obvious that care means showing attention to the patient. Nurses experience that standardization generally speaking is a drag on welfare work in specific situations, however, standardization also has some useful qualities. Using standardization in their daily work nurses are creative when two ideas of care - gathering information and paying attention to the patient - have to be integrated into their daily work

Indholdsfortegnelse 1 Indledning... 1 2 Problemstilling... 5 3 Afhandlingens opbygning... 6 4 Analytisk position... 7 4.1 Introduktion til Science and Technology Studies (STS)... 7 4.2 Aktør og Netværk... 8 4.3 Black box... 8 4.4 Det sociale rum en samproduktion af position og situation... 9 4.5 Script og identiteter/positioner... 11 4.6 Anvendelse af begreberne i dette studie... 11 5 Metode... 12 5.1 Metode og materiale... 12 5.2 Etiske overvejelser... 16 6 Analysen... 19 6.1 Indledning til analysen... 19 6.2 Hvilke identiteter udpeger kvalitetsstandarder for sygeplejerske og patient i en akutmodtagelse?... 20 6.2.1 Delkonklusion... 27 6.3 Hvordan oplever sygeplejersker brugen af kvalitetsstandarder i deres daglige arbejde?. 28 6.3.1 Delkonklusion... 35 6.4 Hvordan praktiseres omsorg (care) i relationen mellem sygeplejerske og patient med kvalitetsstandarder?... 36 6.4.1 Delkonklusion... 43 7 Konklusion... 44 8 Diskussion af materiale og metoder... 45 9 Diskussion af resultater i relation til praksis og forsknings- og udviklingsarbejde... 49 10 Litteraturliste... 51 11 Bilagsoversigt... 54

1 Indledning Kvalitetsstandarder i sygeplejerskens daglige arbejde. Det stigende samfundsøkonomiske pres med en demografisk udvikling, hvor stadig færre sundhedsprofessionelle skal behandle og pleje en aldrende og dermed mere behandlingskrævende befolkning, har fordret en indførelse af mere målrettet arbejdsgange i sygehusvæsenet i form af bl.a. kvalitetsstandarder(vallgårda, 2010; Albret, 2010). Disse kvalitetsstandarder kan begrebsliggøres som teknologier, der er med til at forme den sociale praksis mellem sygeplejerske og patient, men hvordan? Dette er det overordnede spørgsmål, som jeg vil forsøge at undersøge. Historisk har kvalitetssikring i sundhedsvæsenet udviklet sig fra Danmarks første Nationale Strategi for Kvalitetsudvikling udgivet i 1993 til Den Danske Kvalitetsmodel i dag(sundhedsstyrelsen, 1993; Brandum, 2010). Den første Nationale Strategi udviklede sig til talrige kvalitetsudviklings- og sikringsinitiativer op gennem 1990 erne. Med fokus på højere kvalitet i de offentlige ydelser udgjorde kvalitetsudvikling efterhånden en mangfoldighed af tiltag(brandum, 2010). Et af dem var en ny metode i kvalitetsstyring i det daværende Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S), som i 1999 indførte internationale kvalitetsstandarder på H:S hospitalerne(jespersen, 2002). Om kvalitetsstandarderne blev efterlevet på hospitalerne, blev vurderet ved en ekstern kontrol kaldet akkreditering hvert tredje år(jespersen, 2002). Introduktionen af kvalitetssikring kan ses som én af reaktionerne på en stigende kritik af det danske sundhedsvæsens påstående faldende kvalitetsniveau, ukontrollerbare økonomi og dårlig ledelse op gennem 80 erne og 90 erne(vrangbæk, 2007). Samtidig var kvalitetssikring på daværende tidspunkt allerede en trend internationalt. Særligt i USA hvorfra H:S hospitalerne adopterede sine kvalitetsstandarder(jespersen, 2002). I 2002 blev det besluttet, at Danmark skulle have sin egen nationale akkrediteringsmodel Den Danske Kvalitetsmodel, idet der på baggrund af de mangfoldige kvalitetsudviklingstiltag manglede en overordnet landsdækkende koordinering, så strategi, fælles mål, vidensdeling og ensartethed sygehusene imellem kunne blive ens(brandum, 2010). Formålet er ifølge Den Danske Kvalitetsmodel bl.a. at fremme kvaliteten af patientforløb; fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet; samt synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet(www.ikas.dk - Visionen). Kvalitetsstandarderne tilhørende Den Danske Kvalitetsmodel er i de her år ved at blive implementeret over alt i landets sundhedsvæsen(brandum, 2010). Idet Side 1 af 54

implementeringen på de danske sygehuse er længere fremme end i andre dele af sundhedsvæsenet, gennemførtes der i 2012 på danske sygehuse den første treårige akkrediteringscyklus efter Den Danske Kvalitetsmodel. Nogle måneder efter overdrog man en anden og forandret version for sygehuse af Den Danske Kvalitetsmodel, som de første sygehuse i starten af 2013 skal gennemføre intern survey efter(www.ikas.dk - Status for DDKM). Intern survey kan have karakter af en stikprøve, hvor standardernes krav afprøves på et udsnit af afdelinger. Dette interne survey kan synliggøre, hvor der skal ske forbedringer inden det eksterne survey, også kaldet akkreditering, skal gennemføres(www.ikas.dk - Intern survey). Samtidig er der et løbende krav om kvalitetsovervågning - også på afdelingsniveau, hvor audit er en metode til dette. Formålet med audit er at vurdere, om kravet i indikatoren opfyldes og beskrive eventuelle tiltag til forbedringer af kvalitet (www.ikas.dk - bilag 2 Praktisk auditvejledning). Fra et sundhedsøkonomisk perspektiv er der et stigende samfundsøkonomisk pres for en effektiv aktivitetsstyring i sundhedsvæsenet. Udviklingen henimod dyrere og mere specialiserede behandlinger, samt en demografisk udvikling henimod flere ældre og færre plejepersonaler, betyder at både produktion og arbejdsgange i sygehusvæsenet skal effektiviseres(vallgårda, 2010; Albret, 2010). Her ses kvalitetsstandarder som en metode til både at homogenisere behandling og pleje, samt måle og vurdere en aktivitet, kvaliteten og omkostningerne forbundet hermed(www.ikas.dk). I den folkesundhedsvidenskabelige litteratur tager en række diskussioner udgangspunkt i en tankegang om, at optimering af kvalitet kan ske gennem kvalitetsstandarder. Disse kvalitetsstandarder dækker såvel organisering af arbejdet, medicingivning samt patientforløb. Jævnligt skal det kontrolleres, om kvalitetsstandarderne følges for bl.a. at kunne belyse, hvor optimeringspotentialet er(knudsen, 2008; Frølich, 2000; Frølich, 2008). Diskussioner i et politologisk perspektiv anskuer kvalitetsstandarder som et styringsværktøj, hvorigennem de sundhedsprofessionelles adfærd kan styres af ledelsen. Gennem tiden har sundhedsvæsenet udviklet sig til en kompleks organisation, som har givet de sundhedsprofessionelle et handlerum. Et handlerum som ikke er synligt for lederen, hvilket gør, at lederen ikke kan holde øje med de sundhedsprofessionelles praktiske arbejde. Side 2 af 54

Derfor forsøger lederen med kvalitetsstandarder at styre de sundhedsprofessionelles arbejde(vrangbæk, 2007). Litteraturen, der har fokus på optimeringsaspektet og styringsaspektet, inddrager ikke samspillet mellem aktørerne, og den måde kvalitetssikring indgår i praksis på. Derimod medtager etnografiske studier dette aspekt. I Europa og USA peger disse samfundsvidenskabelige studier på, at mens fortalerne ser kvalitetsstandarderne som et redskab til at reducere uhensigtsmæssige variationer i behandlinger samt øge kvaliteten i plejen, mener kritikerne, at de formaliserede guidelines, som bestemmer i hvilken retning behandlingen og plejen skal gå, kan forringe sundhedspersonalets egen faglighed, kreativitet og glæde ved arbejdet(timmermans, 2003). Forskere inden for den teoretiske tradition Science and Technology Studies (STS) fokusere på, at teknologi også er en aktør, som er med til at forme en social praksis(jensen, 2007). En hollandsk filosof og forsker: Jeannette Pols, der arbejder inden for denne tradition, har undersøgt, hvordan sundhedsudøvere oplever og formes af en kvalitetsstandard indført på en psykiatrisk afdeling. Kvalitetsstandarden angiver en konkret plejeopgave om, hvordan patienterne skal bades. Hvilket er en social praksis, der samtidig kræver, at der etableres en god relation mellem personale og patient. Dette har kvalitetsstandarden ikke sin opmærksomhed på. Det betyder, at der med kvalitetsstandarden er et krav om at synliggøre et stykke arbejde, som er betinget af værdier om en relation og interaktion mellem mennesker, der skal kunne lykkes, før at arbejdet kan dokumenteres. Dette kan gøre det daglige arbejde med kvalitetsstandarder vanskelig(pols, 2006). Samtidig kan omsorg (care) blive synliggjort ved evidensbaserede kvalitetsstandarder og få sin berettigelse i det daglige arbejde. Dog er det ifølge Jeannette Pols vigtigt at gøre sig klart, hvordan kvalitetsstandarden former praksis, idet den i nogle situationer kan være direkte skadelig i omsorgsarbejdet(pols, 2006). Derfor har undersøgeren en vigtig rolle i at undersøge den daglige praksis og interaktion mellem de forskellige aktører mennesker og teknologi - for at erkende forskellige mønstre i handlinger og identificere de forskellige positioner, som aktørerne får og/eller tager(pols, 2005:217; Vikkelsø, 2004 (kap 2)). Den teoretiske tradition STS peger på, at teknologi og mennesker ikke kan forventes at opføre sig som tiltænkt, og tilbyder at forstå hvordan mennesker, teknologi og Side 3 af 54

artefakter i praksis indgår i relationer til hinanden og tilsammen skaber en social praksis(jensen, 2007). Side 4 af 54

2 Problemstilling Nærværende studie vil tage udgangspunkt i netop dette praksisfelt, hvor en kvalitetsstandard indgår som aktør i den indledende samtale mellem patient og sygeplejerske i en akutmodtagelse. En kvalitetsstandard i en akutmodtagelse tager form af ordnede optegnelser/journalføring dokumentation af sygepleje. I den generelle vejledning om sygeplejefaglige optegnelser gældende for hele Danmarks sundhedsvæsen står der: Formålet med ordnede optegnelser (i det videre kaldet journalføring) er at sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af patienter. Sygeplejefaglige optegnelser/journaler bidrager til, at det sygeplejefaglige personale kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på kommunikation både inden for egen faggruppe og tværfagligt (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2005). På baggrund af denne nationale vejledning, samt autorisationslovens krav om at sygeplejersken udviser omhu og samvittighedsfuldhed i sin sygepleje, har Regionen udarbejdet en instruks, som er gældende for udarbejdelsen af den lokale kvalitetsstandard(lov nr. 451, 2006; Region Hovedstaden, 2012), som sygeplejersken har med som aktør i sit første møde med patienten. Fokus i dette studie vil være på, hvordan denne kvalitetsstandard former handlerummet mellem sygeplejersken og patienten i sygeplejerskens daglige arbejde i en akutmodtagelse. Formålet med studiet er at belyse: Hvilke identiteter udpeger kvalitetsstandarder for sygeplejerske og patient i en akutmodtagelse? Hvordan oplever sygeplejersker brugen af kvalitetsstandarder i deres daglige arbejde? Hvordan praktiseres omsorg (care) i relationen mellem sygeplejerske og patient med kvalitetsstandarder? Side 5 af 54

3 Afhandlingens opbygning Afhandlingen er disponeret i 9 kapitler. Efter det indledende kapitel 1, hvor jeg har redegjort for baggrund og motivation for at arbejde med det aktuelle emne følger kapitel 2, hvor min problemstilling præsenteres. Her i kapitel 3 gennemgås afhandlingens opbygning. Kapitel 4 er en præsentation og gennemgang af min analytiske position. Kapitel 4 er inddelt i seks underpunkter, en introduktion til STS, dernæst fire overskrifter svarende til det/de præsenterede begreber og til sidst, hvordan begreberne anvendes i dette studie. I kapitel 5 redegøres der for, hvordan det empiriske materiale er blevet genereret, og hvilken analytisk metode jeg har valgt for at skabe indsigt i mit materiale. I kapitel 6 foreligger analysen, som er delt ind i fire underpunkter, en indledning og så en overskrift svarende til hver af de tre undersøgelsesspørgsmål, og efter hvert spørgsmål konkluderes på analysen. I kapitel 7 fremstilles en samlet konklusion af undersøgelsen. I kapitel 8 foretages en diskussion af design, materiale og metode. Her reflekterer jeg over valg, vilkår og processer, som er foretaget gennem undersøgelsens tilblivelse. I kapitel 9 diskuteres resultaterne i forhold til eksisterende viden på området. Samtidig foretager jeg en afrunding, hvor jeg sætter resultaterne i forhold til en politisk og fagidentisk diskurs, samt hvordan resultaterne kan anvendes i praksis og i fremtidig forsknings- og udviklingsarbejde. Side 6 af 54

4 Analytisk position 4.1 Introduktion til Science and Technology Studies (STS) Studiets teoretiske inspiration er (som nævnt i indledningen) begreber fra Science and Technology Studies (STS), der fokuserer på teknologien som aktør i en social praksis(jensen, 2007). Den teoretiske inspiration har også spillet en rolle i forbindelse med konstruktionen af projektets formål og gennemførelse(høyer, 2008). STS repræsenterer forskellige forskningsområder og interesser som samfundsfaglige, sociale og humanistiske, der alle beskæftiger sig med studiet af videnskab, teknologi og samfund. STS indskriver sig i en konstruktivistisk tradition, hvor viden og teknologi er noget, der konstrueres og bliver formet af det samfund, de er en del af, samtidig med at viden og teknologi også gennem anvendelsen former samfundet(jensen, 2007). Ontologien er flydende, hvilket gør, at virkeligheden ikke betragtes som en fast størrelse, men forandrer sig alt efter aktørernes handlinger, og aktørerne forandres samtidig af den sammenhæng, de indgår i(jensen, 2007; Jensen, 2003). På denne baggrund giver det mening at betragte kvalitetsstandarder som en aktør i relationen mellem sygeplejerske og patient. Ambitionen er ikke at kortlægge, hvorvidt kvalitetsstandarderne påvirker til øget kvalitet eller ej, men snarere at forstå, hvordan mennesker, teknologi og artefakter i praksis indgår i relationer til hinanden og tilsammen skaber en social praksis. Indenfor STS kritiseres den organisationssociologiske forskning i sygehusvæsenet for ikke at medtænke, hvad teknologien gør ved arbejdspraksis, men er for fokuseret på at forbedre og optimere(vikkelsø, 2004 (kap 1)). STS tilbyder en bredere forståelse og mener netop ikke, at man kan tage for givet, at teknologi og mennesker opfører sig som planlagt. Implementerede teknologier i en organisation transformerer gensidigt både organisationen, teknologien og menneskerne og efterlader alle forandrede(jensen, 2007; Timmermans, 1996). De teoretiske begreber, der anvendes i studiet tager udgangspunkt i begreber fra Actor- network theory (ANT) hentet hos Bruno Latour; begreber af Stefan Timmermans; samt Jeanette Pols, der alle er inspireret af STS(Latour, 2008; Blok, 2009; Timmermans, 1996; Pols, 2005). Disse teoretikere opererer alle med en flydende ontologi og analyserer på Side 7 af 54

baggrund af feltarbejde og interview, hvordan daglig praksis bliver formet af aktører og omvendt. Med denne analytiske position vil jeg belyse, hvordan kvalitetsstandarder er en teknologi/aktør, som former den sociale praksis mellem sygeplejerske og patient, samt hvorfor den sociale praksis opleves, som den gør. 4.2 Aktør og Netværk Antropolog og filosof Bruno Latour udviklede sammen med Michael Callon og John Law i 1980 erne Actor- network theory(blok, 2009;Latour, 2008). Den grundlæggende antagelse i ANT er, at det er en metode til at studere, hvordan enheder relaterer sig til andre enheder(blok,2009:46). Teorien er et værktøj til at udvide fornemmelsen for virkeligheden, som skal ses som sociale og teknologiske størrelser, der ikke kan adskilles, men er et resultat af løbende aktivitet i et netværk af såvel menneskelige som ikke- menneskelige aktører(blok, 2009; Latour, 2008). Her adskiller ANT sig fra den sociologiske tænkning ved at definere en aktør som et semiotisk begreb: at en aktør kan være, hvad som helst (Blok, 2009: 79). Netværkene anses derfor for heterogene, fordi de består af mange forskellige aktører (f.eks. mennesker, artefakter, dokumenter, apparatur m.m.), og ifølge ANT er fænomener netop produceret og midlertidigt stabiliseret igennem en dynamisk relation/et netværk(blok, 2009:34). I denne antagelse skal kvalitetsstandarden lige så vel som sygeplejersken og patienten anskues som en aktør, der danner forskellige netværk, og dermed former den sociale praksis. 4.3 Black box I ANT forklares, at aktører i disse netværk kan formå at opbygge og stabilisere former for netværk, som vi kalder kendsgerninger, maskiner og teorier det vil sige, at netværket skaber effekter. Netop når netværket er så stabilt, at modtagerne accepterer det og bærer denne viden med sig, i stedet for at pille den fra hinanden, etableres en black box (Blok, 2009: 61). Ifølge Stefan Timmermans har teknologien/livredende førstehjælp karakter af en black box, fordi selve teknikken til genoplivning tages for givet. Designerne bag har overbevist hinanden og offentligheden om, at de har opfundet den bedste måde at genoplive Side 8 af 54

et menneske på. Så teknikken for at kunne redde liv samt etikken omkring at opretholde liv skaber meningsfuldhed, og dermed stabiliseres teknologien i et netværk og bliver en black box (Timmermans, 1996). Set i forhold til kvalitetsstandarden i akutmodtagelsen er denne blevet udformet på baggrund af en vejledning fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet, et autorisationskrav, en instruks fra Regionen m.m. og implementeret, og som teknologi anvendes den i modtagelsen af patienter. Kvalitetsstandarden er blevet stabiliseret i netværket, den sociale praksis, når sygeplejersken modtager patienten, og kan anskues som en black box. Selv om man kan være kritisk overfor kvalitetsstandarden, bliver den i det danske sundhedsvæsen taget alvorlig og betragtet som en selvfølgelig del af det daglige arbejde for sygeplejersker. 4.4 Det sociale rum en samproduktion af position og situation Forskellige sociale rum muliggør forskellige identiteter for aktørerne(timmmermans, 1996; Pols, 2005). Situationen angiver, hvad der forventes af de deltagende, og hvordan det forventes, at de løser det forventede(pols, 2005:210). Et socialt rum angiver situationen hvad der er sket; hvor foregår det;, hvilke aktører er tilstede, og hvilke identiteter får de. Stefan Timmermans beskriver, at teknologien for livreddende førstehjælp bruges i forskellige sociale rum og beskriver tre(timmermans, 1996). Det første sociale rum: hvor som helst uden for det etablerede sundhedsvæsen kobles minimum to aktører sammen - et offer (for hjertesvigt) og en forbipasserende, der skal redde liv. Teknologien former en nær interaktion mellem to aktører, som samtidig har mange andre forskellige identiteter i deres liv, men disse ignoreres, og identiteten som offer og den der redder liv bliver fremtrædende(timmermans, 1996). Handlinger som i andre sammenhænge ville virke upassende, eksempelvis mund- til- mund med en fremmed, bliver pludselig legalt og en nødvendighed for at opfylde målet om at redde liv(timmermans, 1996:774). Teknologien/ livreddende førstehjælp er hermed i stand til at definere etikken for den sociale praksis. Det andet sociale rum er paramedicinerne og en ambulance en del af. Her fordrer teknologien at vidnet til et offer for hjertesvigt skal alamere sundhedsvæsenet, så offeret har mulighed for at blive transporteret til en akutmodtagelse. Derfor er paramedicinernes identiteter allerede på plads i forhold til at redde liv, mens offerets Side 9 af 54

identitet skifter fra at være offer til at blive patient. Dette betyder, at situationen/det sociale rum er ændret. Stefan Timmermans mener, at denne ændring sker i en kombination af, at paramedicinerne gør brug af medicinsk teknologi, hvilket giver indtryk af, at situationen kommer under kontrol, og at paramedicinerne spørger til sygehistorie og symptomer. Dermed bliver offeret redefineret som menneske med nogle fysiologiske symptomer, og i dette sociale rum får patienten nye medicinsk relateret identiteter. Patientens andre sociale identiteter opretholdes kun, hvis de har betydning for den givne tilstand ellers ikke. Igen er teknologien med til at definere etikken i det sociale rum paramedicinerne tænker ikke på blufærdighed, ønsket om at dø eller patientens samtykke til eksempelvis at klippe det dyre tøj i stykker eller tilladelse til at støde patienten med strøm(timmermans, 1996). Jeannette Pols mener også, at sundhedsudøveren kan have en indflydelse på, hvilken position patienten får, og dette særligt i situationer, hvor patienten er afhængig af omsorg(pols, 2005:216; Pols, 2006). Aktørernes forskellige positioner er forankret i det sociale rum og udpeges derved af situationen(pols, 2005). Når Stefan Timmermans beskriver det tredje sociale rum: en skadestue, får situationen en betydning for, hvordan aktørerne følger teknologien. I rummet bliver den der redder liv og patienten endnu tættere forbundet. Det er her, hvor det sociale rum maksimere mulighederne for ændringer af identiteter. Teknologien ændrer karakter til avanceret livredning målet med at redde liv er det samme som udenfor, men samspillet mellem flere aktører intensiveres. Flere forskellige professionelle identiteter bringes sammen og koordineres som et team. Samtidig kobles patienten til et hav af slanger og maskiner samt transformeres til linjer på en skærm, værdier på et stykke papir m.m. Det, at patientens sociale identiteter reduceres, kan ikke opretholdes, da personen med hjertesvigt vil nå til et punkt, hvor han/hun enten dør eller overlever. Både i den ene og den anden situation forsvinder de medicinsk relaterede identiteter, fordi de professionelle begynder at gendanne patientens mange sociale identiteter. Det medicinske personales opfattelse af patientens andre sociale identiteter bl.a. ung og gammel har en betydning for, hvordan de følger teknologien, og i nogle situationer vil de lade en anden teknologi dominere i interaktionen, og det medicinske personales identitet vil ændres(timmermans,1996). Ud fra dette perspektiv har rummet i akutmodtagelsen en stor betydning for, hvilke identiteter sygeplejersken og patienten har, fordi deres identitet er forankret i Side 10 af 54

akutmodtagelsen. Det er også rummet i akutmodtagelsen, der bestemmer hvilken kvalitetsstandard, der bruges, og hvordan den bruges. Samtidig er den kvalitetsstandard, som bruges som aktør med til at forme interaktionen mellem sygeplejerske og patient samt udpege deres identiteter. 4.5 Script og identiteter/positioner Stefan Timmermans kalder teknologien for livreddende førstehjælp for et script, fordi den fungerer som en opskrift for handling. Teknologien eller protokollen for livredning er nemlig med til at definerer forholdet mellem brugerne; definerer interaktionen; definerer de værdier brugerne skal overholde samt definerer de identiteter brugerne af scriptet skal have. Allerede når scriptet udformes til en bestemt praksis, er disse elementer indlejret. Scriptet kan både opretholde, forme, ignorere og endda ophæve identiteter, og når scriptet bruges i den sociale praksis, er det muligt at beskrive disse identiteter(timmermans, 1996). Jeanette Pols taler også om, at sundhedsudøveren 1 og patienten i den sociale praksis får en position i kraft af en given situation(pols, 2005). Set i forhold til situationen at modtage patienter i en akutmodtagelse, hvor kvalitetsstandarden er en aktør, er kvalitetsstandarden med til at skabe dette script, som former interaktionen og de identiteter aktørerne får. 4.6 Anvendelse af begreberne i dette studie I min analyse af det sociale rum, akutmodtagelsen vil jeg anskue kvalitetsstandarden som en teknologi/aktør i netværk med andre aktører for eksempel sygeplejerske og patient. Kvalitetsstandarden kan betragtes som en black box i det stabiliserede netværk omkring det at modtage en patient. Scriptet etableres i et samspil mellem det sociale rum og teknologi, der bl.a. definerer interaktionen mellem sygeplejerske og patient samt udpeger mulige identiteter for aktørerne. 1 Jeg har valgt at sammenskrive Jeannette Pols definition nurses and other carers til en fællesbetegnelse: sundhedsudøver, fordi hun nævner flere professioner i sin tekst, som personer der yder omsorg for patienter. Side 11 af 54

5 Metode 5.1 Metode og materiale For at belyse undersøgelsesspørgsmålene har jeg valgt en kvalitativ forskningsmetode, fordi metoden giver mig en mangfoldighed af fremgangsmåder til at forfølge det, der virker interessant i forhold til min problemstilling(bjerg, 2008). Empirisk vil jeg tage udgangspunkt i det første møde, sygeplejersken har med patienten i en akutmodtagelse. I dette sociale rum er en kvalitetsstandard med som aktør. Kvalitetsstandarden, mener jeg, har indflydelse på sygeplejerskens møde med patienten, og derfor antager jeg, at jeg med mit empiriske materiale kan undersøge, hvordan kvalitetsstandarden på forskellige måder former den sociale praksis. De empiriske data i dette studie er genereret under feltarbejde og semistruktureret interview på en akutmodtagelse i Region Hovedstaden. Afdelingen er valgt på baggrund af, at jeg gennem min egen praksis som sygeplejerske på en tilsvarende akutmodtagelse igennem snart 8 år har indgående kendskab til felten 2 og derfor er nysgerrig på, hvordan den stigende mængde af kvalitetsstandarder påvirker handlerummet mellem sygeplejerske og patient. Foranlediget af min forespørgsel gav afdelingsledelsen på en akutmodtagelse mig tilladelse til at lave feltarbejde og interview i afdelingen. Afdelingsledelsen forklarede, at der var et stort arbejdspres i afdelingen, hvilket jeg blev bedt om at inddrage i den kontekst, jeg skulle observere. I felten var tilkendegivelserne overfor mig og mit ærinde positive. Jeg tilskriver min forholdsvis ukomplicerede adgang til felten min egen faglige forankring og virke i felten(hastrup, 2010). Som undersøger bar jeg en hvid sygeplejeuniforms tunika over mit private tøj for både at kunne være en del af den sundhedsfaglige kontekst, men også for at kunne skille mig ud, så især patienter og pårørende ikke blev vildledt. Jeg kunne med min faglige baggrund tilbyde at være deltagende observatør i forbindelse med mit feltarbejde i en travl afdeling som påvirkede personalet - ikke at jeg på nogen måde lavede selvstændige sygeplejeopgaver, men jeg agerede praktisk gris ved at måle vitale parametre, sætte væske op, finde sygeplejeartikler m.m., mens jeg observerede, hvordan sygeplejersken agerede 2 Jeg bruger Kirsten Hastrups definition og skelnen mellem felten og feltet. Felten refererer til det konkrete sted i verden, hvor feltarbejde udføres, hvor feltet refererer til det analytiske bestemte genstandsfelt(hastrup,2010:57). Side 12 af 54

sammen med alle de tilstedeværende aktører. Samtidig kom der hurtig en fortrolighed mellem mine informanter og jeg, fordi jeg kunne tale med om felten. Jeg vekslede dermed mellem shadowing og observant participation, således at jeg ikke indtog en enkelt position, men indtog en fleksibel forskerrolle(czarniawska, 2007). Jeg valgte bevidst en anden afdeling end min egen for på den måde at skabe en distance til felten(tjørnhøj- Thomsen, 2008). Den distance blev fordret endnu mere, fordi trods diverse love, bekendtgørelser, vejledninger og instrukser, så var både de fysiske rammer, arbejdsgange og udformningen af kvalitetsstandarderne til den indledende samtale/modtagelse af patienten meget forskellig fra det, jeg kender. Feltarbejdets muligheder og betingelser udgør en kontekst for studiet(hastrup, 2010). Den forholdsvis begrænsede tid, jeg har til rådighed som masterstuderende gør, at jeg har afgrænset min dataindsamling til kun at være en akutmodtagelse og ikke har inddraget andre afdelinger. Feltarbejde er en metode, der er velegnet til at undersøge forholdet mellem mennesker og deres omgivelser. Samtidig giver det indblik i materielle forhold, der vedrører den empiriske kontekst. I forhold til min problemstilling er metoden særlig velegnet til at skabe viden omkring samspillet mellem teknologi og sygeplejersker i et bestemt socialt rum. Metoden er ikke forbundet med en egentlig forskningsprotokol, men giver mulighed for at lade sig lede af, det der i situationen er interessant(bjerg, 2008;Tjørnhøj- Thomsen, 2008). Mit feltarbejde strakte sig over syv dage fordelt på fem uger på forskellige tidspunkter af døgnet mellem kl. 9 24 i november og december måned 2012. Grunden til, at jeg ville være der på forskellige tidspunkter af døgnet, var, fordi jeg havde en forventning om, at jeg ville se forskel i brugen af kvalitetsstandarder i forhold til forskellige belastninger i en akutmodtagelse. De syv dage lod sig gøre med grundig planlægning i forhold til mit eget arbejde og min familie, samtidig med at der kom et par aflysninger af planlagt feltarbejde. De udvalgte informanter i sygeplejerskegruppen, blev udvalgt af afdelingsledelsen i afdelingen efter mit ønske om tidspunkt (dato og tid på døgnet) og deltagerens erfaringsgrundlag. Jeg ønskede at observere det daglige arbejde både af en erfaren sygeplejerske og en mindre erfaren sygeplejerske, fordi jeg forestillede mig, at der ville være en forskel i måden at bruge kvalitetsstandarder på. Samtidig valgte jeg at observere alle de tre steder i afdelingen, hvor modtagelsen af patienter foregår. Side 13 af 54

En akutmodtagelse fungerer som en slags gatekeeper til resten af hospitalet, idet mange af de patienter, som kommer til en akutmodtagelse, vurderes og måske stabiliseres for dernæst at blive sendt hjem igen. Akutmodtagelsen, hvor jeg udførte feltarbejde, har fysisk etableret et bur (det første sted) ved indgangen, hvor en sygeplejerske vurderer alle indkomne patienter. Vurderingen sker både, når patienterne står over for sygeplejersken eller når patienterne meldes over telefonen af paramedicinerne eller lægeambulancen. Her fra buret kunne jeg følge den udfyldte kvalitetsstandard ind på skadegangen det andet sted, hvor sygeplejersken modtager patienten. Her foregår det på en behandlingsstue. Hvis patienten vurderes til indlæggelse med medicinsk sygdom, bliver patienten guidet ind på medicinsk modtageafsnit - det tredje sted, hvor modtagelse af patienter finder sted. Her foregår modtagelsen på en sengestue, hvor der er plads til 2-5 patienter på en stue med forhæng eller skærme imellem sengene. På sengestuerne fik jeg rig mulighed for at studere, hvordan kvalitetsstandarden former praksis og er med til at udpege, hvilke identiteter sygeplejersken og patienten har. I buret og på behandlingsstuerne på skadegangen fik jeg indsigt i, hvordan kvalitetsstandarden legitimerer en relation mellem sygeplejerske og patient samt fungerer som et kommunikationsredskab. Feltnoterne lavede jeg umiddelbart efter dagens observationer, hvor jeg satte mig i kantinen eller derhjemme. Nogle feltnoter beskriver detaljeret de enkelte situationer mellem sygeplejersken og patienten, mens andre feltnoter sammenfattes under overskrifterne - hvordan former kvalitetsstandarden det daglige arbejde; hvilke identiteter udpeger kvalitetsstandarden for sygeplejersken og patienten i de forskellige situationer; samt hvordan og hvornår bruges kvalitetsstandarden, eller bruges den ikke og hvorfor. På mit feltarbejde fulgtes jeg med seks forskellige sygeplejersker, tre erfarne sygeplejersker (to mænd og en kvinde) og tre mindre erfarne sygeplejersker (to kvinder og en mand). Tilfældigt fulgtes jeg med den samme sygeplejerske to dage i træk, hvilket gav mig indsigt i, at han ikke ændrede sin arbejdsgang, trods den efterhånden venskabelige relation mellem os. Jeg valgte at interviewe de samme seks sygeplejersker. Både fordi jeg nu havde etableret kontakt med den enkelte sygeplejerske, og fordi jeg dermed kunne få mulighed for at spørge uddybende indtil den konkrete kontekst, jeg havde observeret sygeplejersken i(christensen, 2008; Kvale, 2009). Mit empiriske materiale indeholder fem semistruktureret Side 14 af 54

interview af varighed mellem 10 og 30 minutter. Den sjette informant sprang fra i sidst øjeblik. Grunden, til at jeg valgte at interviewe sygeplejerskerne, er, fordi det er en velegnet metode til at skabe viden om og forståelse af menneskets oplevelser, intentioner, handlinger og motiver. Til brug for gennemførelsen af interviews udarbejdede jeg en skabelon som interviewguide(christensen, 2008;Kvale, 2009)(bilag 1). Den indeholdt åbne spørgsmål med henblik på, at kunne få svar på, hvilken oplevelse mine informanter havde af kvalitetsstandarden. Med udgangspunkt i skabelonen konstruerede jeg en specifik interviewguide før hvert interview for at kunne inddrage og stille spørgsmål specifikt til den observerede praksis. Mens interviewguiden udgjorde rammen med hensyn til hvilke emner, der skulle berøres, tillod jeg mig samtidig en vis fleksibilitet i interviewsituationen. I nogle tilfælde ændrede jeg rækkefølgen på spørgsmålene, kasserede nogle eller tilføjede nye opfølgende spørgsmål(bjerg, 2008, Kvale, 2009). Fordelene ved denne dynamiske tilgang gjorde, at informanterne selv kunne komme ind på emner, som jeg måske ellers ikke havde været opmærksom på. Dermed fik jeg mulighed for at forfølge emner, der viste sig også at være interessante for min problemstilling, som bl.a. i hvilke specifikke situationer at sygeplejersken oplevede, at den daglige praksis gav mening med kvalitetsstandarden, og hvorfor. Alle informanter, undtagen én, ville interviewes inden eller efter deres arbejdstid, så lokaliteten for interviewet var arbejdspladsen på enten et kontor eller i et ledigt behandlingsrum. Jeg havde forestillet mig, at mine informanter dermed ville være ukoncentrerede og lukkede omkring deres oplevelser, men mit indtryk er, at de faktisk responderede ærligt og velovervejet på mine spørgsmål. Det ene og tredje interview foregik på en café, hvilket derimod påvirkede min koncentration og manglende skarphed på opfølgningen af svar, fordi jeg fokuserede på, om optagelsen kunne høres bagefter og ikke druknede i baggrundsstøj. Dog synes det heldigvis ikke at have påvirket min informant, som leverede det længste interview, mens mine andre interview var af lidt kortere varighed. Måske var der i virkeligheden tale om, at interview- rummet på afdelingen blev styret af et arbejdes- script, hvor målet er at få afsluttet sit arbejde, mens interview- rummet på caféen mere blev styret af et script for fritid, hvor tiden bliver mere flydende. Hvorfor alle frabad sig at blive interviewet i personalestuen, kunne måske være, at den lå op af et kontor, hvor ledelsen ofte var til stede. Her kunne rummet være styret af et script om ikke at kunne tale Side 15 af 54