Dental neglect af børn: En definition, konsekvens, udfordringer og opfordringer. Udarbejdet af Overtandlæge Katja Thor DKTE 2008 2009 Vejleder: Professor Sven Poulsen 1
Indholdsfortegnelse: Indledning 3 Definitioner: 4 WHO s definition 4 Generel neglect 4 Dental neglect 5 Konsekvensen: 7 Dental neglect 7 Generel neglect 8 Patient case: 9 Anamnese 9 Klinisk 9 Bite Wings 10 Handleplan 11 Resultater 11 Udfordringer: 12 Lovgivning 13 Underretningspligten 13 Tavshedspligten 14 Opfordringer 15 Sammenfatning 17 Tak 17 Litteraturliste 18 2
Indledning Dental neglect? Hvad er det? Ja, sådan er det mange der nok spørger sig selv når de hører om begrebet. Derfor har jeg valgt at skrive om dette emne. Jeg mener, at vi i Tandplejen har et særligt ansvar for dental neglect, da dette symptombillede udspiller sig netop i det orale miljø. Vores kerne og kompetence område. Men hvorfor er det så, at vi i Tandplejen ikke er de første der rækker fingeren op, når dette spørgsmål bliver stillet? Der er i Danmark alt for lidt fokus på de vilkår vores børn vokser op under. Det er min oplevelse at det dels bunder i simpel uvidenhed om området. Dels frygten for at blande sig i noget man måske ikke helt føler sig hjemme i, der er tabubelagt, og som måske kunne gå hen af få konsekvenser for en selv som person. Ikke desto mindre er vi som offentlige ansatte forpligtet til at reagere når vi ser, hører eller fornemmer noget omkring barnet, der ikke er som vi ved det burde være. Kan det virkeligt passe, at bare fordi vi kan blive utrygge ved at f.eks. en far der er voldelig over for sit barn, kunne finde på at komme efter os hvis vi underretter de sociale myndigheder. Så vi vælger at se den anden vej, og sende det barn tilbage i det liv vi ved ikke er for dets bedste? Tænk hvis det var vores eget barn eller barnebarn, som de ansvarlige voksne valgte at lukke øjne, øre og mund for. Vi er ansatte til at varetage barnets tarv først og fremmest. Vi skal vedkende det ansvar vi tog på os den dag vi underskrev vores tandlægeløfte, og senere hen da vi skrev under på vores ansættelsesbrev i det offentlige regi, og derved blev opgraderet fra kun at være underlagt den generelle underretningspligt til nu at tilhøre eliten af skytsengle for den ganske børneflok nemlig den skærpede underretnings pligt. 3
Og ja, det er et meget vanskeligt emne at tage hul på og det bliver sikkert aldrig hverdag at skulle underrette myndighederne om, at vi har observeret noget bekymrende om et barn og dets omgivelser, men personligt vil jeg hellere underrette om 10 børn for meget end 1 for lidt! Spørgsmålet er, hvad vælger du? Definitioner Jeg vil i det følgende belyse forskellige definitioner, der knytter sig til overgreb på - og omsorgssvigt af børn, herunder dental neglect. WHO s definition af overgreb og omsorgssvigt lyder som følger: Overgreb mod eller omsorgssvigt overfor børn omfatter alle former for fysisk og / eller psykisk mishandling, seksuelt overgreb, vanrøgt eller forsømmelse, kommerciel eller anden udnyttelse, der forvolder reel eller mulig skade på barnets helhed, overlevelse, udvikling eller værdighed. Generel neglect eller vanrøgt kan defineres som følger: Den vedblivende forsømmelse af at kunne opfylde barnets basale fysiske og/eller psykiske behov, hvilket sandsynligvis vil resultere i alvorlig svækkelse af barnets helbred eller udvikling. Dette inkluderer forsømmelse af at sikre adgang til passende medicinsk behandling. (6) 4
Her er nogle eksempler på barnets basale behov, samt eksempler på tegn på neglect (1, 12). Ernæring: Udviklingsforstyrrelser, fx lav statur. Varme, tøj, bolig: Upassende tøj (fx ikke passende til vejrforhold), solskoldninger, forfrysninger. Hygiejne og opretholdelse af et godt helbred: Indgroet snavs (fx under fingerneglene), lus og dental caries. Stimulation og uddannelse: Forsinket, standset eller tilbagefald i udviklingen. Kærlighed, tryghed og omsorg: Reserveret eller kontaktsøgende adfærd. Angst, Aparte kontaktform (aggressiv, indladende, klæbende), ingen glædestilkendegivelser mv. Dental neglect Da der ikke er nogen dansk definition på dental neglect, er følgende frit oversat efter The American Academy of Pediatric Dentistry s definition (2): Et bevidst fravalg af forældrene eller barnets værge for at opsøge og gennemføre den nødvendige behandling for at sikre et acceptabelt niveau af oral sundhed, hvilket er essentielt for funktionsdygtigheden, samt for fraværet af infektioner og smerter.
Ifølge professor Richard Welbury er det vanrøgt af et barn, når forældrene fravælger den behandling de er blevet informeret om er nødvendig for at holde barnets orale funktioner intakte og symptomløse, og han mener at de sociale myndigheder så skal underrettes. Børn der har været udsat for mishandling eller vanrøgt har en 8 gange så mange ubehandlede carierede permanente tænder (4,6). Derfor skal vi være opmærksomme på dette, og huske at se patienten som en helhed, ikke kun være optaget af de orale forhold. Det er vigtigt at man gør sig klart, at mange huller i tænderne ikke i sig selv er tegn på dental neglect. Dette kan skyldes forældrenes manglende viden om området, eller at de har en anden kulturel oplevelse af det at have huller i tænderne. Dette ses ofte i familier med en anden etnisk baggrund end dansk. Det kan være at familierne gennemgår en stresset periode med ubalance på andre områder, hvorfor den orale sundhed nedprioriteres i en periode. Her kan nævnes skilsmisser eller uventede økonomiske problemer som faktorer. Det er dog kendt, at det ofte hænger sammen med en anden dysfunktion i barnets hjem. Familier der er socialt dårligere stillet, har lavere uddannelses niveau eller hvor forældrene har et misbrug, er i risiko for ikke at kunne varetage barnets basale behov. Derfor skal multiple caries angreb der er synlig for lægmand tolkes som et udtryk for alvorlig forsømmelse i hjemmet, indtil modsat er bevist (10). 6
Der er grund til bekymring når følgende kriterier optræder: Irregulær fremmøde til tandplejens profylaktiske tilbud og undersøgelser, samt gentagne udeblivelser fra behandlings tilbud. Når planlagte behandlinger må opgives. Gentagne henvendelser med smerter over flere tidsperioder. Ekstraktioner der kun kan foretages i generel anæstesi mere end en gang (2,7). Konsekvensen Hvorfor er det så vigtigt med fokus på neglect af børn? For det første er det meget almindeligt i vores samfund, til trods for at vi lever i et velfærdssamfund i det 21. århundrede. Dernæst fordi at det skader børn og kan i værste fald ende med at slå dem ihjel. Eksempler herpå kan være et spædbarn under 1 år, der ikke får tilstrækkeligt mad eller drikke. Det kan være det ældre og mobile barn, der er utilstrækkeligt overvåget. I Storbritannien er der 1-2 barn pr. uge der dør på grund af omsorgssvigt. Hvad er tallene mon i Danmark? Dental neglect Konsekvensen af dental neglect er alvorlig, og det skal tages sådan. På kortsigt kan det betyde påvirkninger af følgende faktorer (3,12): Det fysiske helbred: pga. orale gener kan barnet blive selektivt i valg af kost, og derved fejlernæres på sigt. Dårlig / manglende søvn pga. 7
smerter, påvirker væksten og gør sig gældende i de resterende punkter også. Psykiske helbred: Smerter slører sanserne. Lavt selvværd. Den sociale udvikling: Mobning pga. grimme tænder, fravær i skolen pga. smerter. Den kognitive udvikling: hindre at kunne følge undervisning. Generel neglect På længere sigt er det bevist, at voksne der har været udsat for generel neglect som barn, har en højere risiko for følgende faktorer(12): At komme i fængsel. Selvmordsforsøg. Alvorlige depressioner. Diabetes. Hjerte sygdomme. When is bad, bad enough? På en konference om Tandplejens rolle ved omsorgssvigt og overgreb mod børn i Oslo i maj 2009, blev der stillet følgende spørgsmål: When is bad, bad enough? Hvornår er det så slemt at vi vælger at gøre noget ved det? Her er et eksempel på dental neglect. 8
Patient case, dental neglect Anamnese: Patienten er 4,6 år, da jeg ser hende første gang. Hun bor med stedfar, mor og en 3 årige søster, der er mentalt og fysisk handicappet. Hun er meget fin i tøjet, og håret er velplejet. En rigtig prinsesse. Mor er meget mistroisk over for vores evner i Tandplejen grundet tidligere oplevelser, og er dominerende i forhold til personalet og til stedfar, der nærmest går i et med væggen. Mor er desuden optaget af den handicappede søster 80 % af tiden. Ingen af forældrene sætter sig automatisk hen til patienten, da behandlingen skal starte. Pt. ønsker heller ikke forældrene ved hendes side, da hun bliver adspurgt direkte. Heller ikke da hun bliver ked af det under behandlingsseancen, ønsker hun forældrenes kontakt og trøst, men søger udelukkende personalets hjælp. Der er en historik af en del caries terapi og flere tandpiner fra tidligere, ligeså udeblivelser og afbud til samme. Mor tegner et glansbillede af deres kost og deres indsats vedrørende mundhygiejne. Pt. siger at hun altid spiser ostepops og slik, når hun kommer hjem fra børnehaven, for der skal hun se TV (hurra for N2O ). Mor indrømmer dog, at hun aldrig børster på lillesøsteren, fordi hun ikke kan rumme, når hun bliver ked af det. Af samme årsag har hun aldrig været til tandlægen. Klinisk: Elendig mundhygiejne, meget kridt og manifest caries, der er synlig for lægmand, herunder fistel ved 04+. BW: se nedenstående. Ellers i. a. 9
10
Handlingsplan: Information til forældrene om situationens alvor, og en entydig placering af ansvaret for kost og mundhygiejne i fremtiden. Herunder information om, at hvis de fravælger at modtage tandplejens tilbud om behandling og profylakse, vil dette blive underrettet til myndighederne, da dette ville blive regnet for omsorgssvigt. Massiv indsats med tilvænning, profylakse, korte undersøgelses intervaller, mundhygiejne kontroller, caries terapi, ekstraktioner. Henvisning af søsteren til Specialtandplejen. Resultat: Da mor ikke ønskede behandling i generel anæstesi, forsøges tilvænning til almindelig caries terapi, der bliver en succes. Både pt. og mor har nu stor tillid til vores kompetencer i Tandplejen, og alle behandlinger kan gennemføres med accept 2-3. Der har været en enkelt udeblivelse, ellers er alle aftaler overholdt siden første besøg hos undertegnede. Da blev der taget telefonisk kontakt til hjemmet, der undskyldte mange gange, da dette var en forglemmelse. Søsteren er også blevet undersøgt i Specialtandplejen, og er heldigvis uden det store behandlingsbehov som resultat. 11
Udfordringer Som tidligere nævnt ser jeg den største udfordring i at få taget hånd om dette emne er folks egne tabuer, usikkerheder og manglende viden på området. Dette er for nylig blevet bekræftet, af en undersøgelse om de danske tandlæger og tandplejers (både privat og kommunalt ansatte) viden om og erfaring med håndtering af børn og unge, der har været udsat for overgreb eller omsorgssvigt, lavet af Birgitte Uldum et al (11). Her viser de foreløbige analyser at 95 % af de adspurgte, at tandlæger og tandplejere ikke er tilstrækkeligt informeret om håndteringen af børn og unge, der har været udsat for overgreb eller omsorgssvigt. 75 % efterspørger efteruddannelse på området. Noget der gjorde indtryk på mig er at 38 % havde på et tidspunkt i deres karriere, haft mistanke om at et barn eller en ung har været udsat for overgreb eller omsorgssvigt. Heraf havde 14 % underrettet kommunen, 30 % havde ikke underrettet og kun 37 % havde noteret observationerne i deres journaler. I UK og USA er der i en tilsvarende undersøgelser lignende tal: 67 % havde haft mistanke, 32 % heraf undlod at underrette myndighederne (5,8). Begrundelserne for ikke at handle på deres observationer, var overvejende pga. man frygtede vold mod barnet fra forældrene, og frygt for de konsekvenser det vil have for barnet ved myndighedernes indgriben. Men også 11 % frygtede at der kunne ske dem selv eller deres egen familie noget, i UK var dette tal 32 %. Kun 9 % kendte til de kommunale handleplaner vedrørende beskyttelse af børn og unge. Med andre ord er der en stor opgave for os. Men et er hvad vi føler for at gøre. Et andet er hvad lovgivningen siger at vi skal. 12
Lovgivning Underretningspligten I Danmark har vi efter Service lovens 154 en generel underretningspligt der er gældende for alle borgere. Dette betyder at alle har pligt til at underrette kommunen, hvis de får kendskab til at børn under 18 år udsættes for vanrøgt eller andre forhold som er til fare for dets udvikling og sundhed, herunder vold, mishandling, seksuelle overgreb mv. af forældre eller andre (1,9). Den skærpede underretningspligt efter Servicelovens 153 er alle offentlige ansatte og andre personer (som privatpraktiserende læger og tandlæger), der gennem deres arbejde får kendskab til eller en formodning om at et barn eller en ung under 18 år har brug for særligt støtte, har pligt til at underrette kommunen (1,9). Det er således tilstrækkeligt at barnet eller den unge har vanskeligheder, som de ikke selv kan løse. Det skal bemærkes at underretningspligten kun indtræder, hvis det ikke er muligt selv at afhjælpe problemerne i tide gennem dialog med forældrene og barnet eller den unge. Dette frafalder ved akutte underretninger, der iværksættes straks hvis det konstateres at et barn har været udsat for vold, seksuelle overgreb eller anden mishandling. Dette er af hensyn til et evt. opklaringsarbejde for politiet. Det er så op til kommunen hvordan og hvornår forældrene underrettes. 13
Det skal her bemærkes, at der ALTID skal sendes en underretning til kommunen, når dette er påkrævet efter ovenstående bestemmelser. Det er altså ikke nok at evt. problemstillinger vendes med kollagaer eller tværfaglige teams i kommunen. En anden udfordring kan synes at være Tavshedspligten. Tavshedspligten handler om de fortrolige og private oplysninger, som du erfarer gennem dit arbejde. Alle der arbejder inden for den offentlige sektor har tavshedspligt ifølge Forvaltningsloven 27. Der er dog i nogle tilfælde hvor du har ret eller pligt til at videregive oplysninger (9). Her er det vigtigt at pointerer, at Underretningspligten altid er overordnet Tavshedspligten i de situationer, hvor der er pligt til at underrette kommunen. 80 % var ifølge Birgitte Uldum et al s og J.C. Harris et al undersøgelse bange for at stille den forkerte diagnose, hvorfor de undlod at underrette (5,11). Men her er det meget vigtigt at understrege at vores opgave er ikke at diagnosticere. Vores underretning skal være beskrivende, ikke diagnosticerende! 14
Opfordringer Det første skridt i den rigtige retning må være at få sat fokus på dette område i vores lokale Tandplejer, i kommunerne, i medierne og få fokus på det fra politisk side. Dernæst skal vi få i tale sat tabuerne i vores lokale Tandplejer. Gøre det legalt at være bekymret, og anerkende at det er svært og grænseoverskridende at skulle bevæge os ind på dette tabubelagte felt. Kun ved at sætte ord på tingene, kan vi komme videre. Dernæst skal vi orientere os i vores respektive kommuner om hvilket procedurer, beredskab og netværk, der er for de udsatte børn og unge. Det må være en ledelsesmæssig opgave at sørge for, at alle medarbejderne er bekendte med de gældende regler og love inden for området. Der skal udarbejdes en handleplan for hvad Tandplejens personale skal gøre, når der fattes mistanke om at et barn behøver hjælp. Her kan der henvises til www.cpdt.org.uk, hvor der er en meget udførlig beskrivelse af alt fra tegn på neglect og overgreb, til handleplaner og hjælpemidler der kan bruges fx ved journalisering af fund og bekymringer. Alt på denne side er gratis, og må oversættes til dansk og ændres til danske forhold ifølge professor Richard Welbury. Dog skal det her bemærkes, at der er visse betingelser herfor (se retningslinjerne på http://www.eapd.gr/2009/cpdttranslationpermission_jan09.pdf)(13). 15
En anden mulighed kunne være at gå sammen i ERFA-grupper, og derved være flere om at opfinde den dybe tallerken, da det kan virke som en stor opgave at gå i gang med, i den for os alle travle hverdag, med ventelister, underbemanding og familieliv i fritiden. På et mere overordnet plan skal der i fremtidens undervisnings materiale, for alle fagets personale grupper, indgå obligatorisk undervisning for de studerende på landets uddannelsesinstitutioner. Ligeså skal der iværksættes efteruddannelses programmer for Tandplejens personale på området. Det ville være oplagt at finansieringen til denne efteruddannelse kunne afholdes fra centralt hold, i form af midler fra fonde eller i fagforeningsregi, så varetagelse af barnets tarv ikke skal afhænge af, om man der kan sættes penge af til det decentralt på landets tandklinikker. Ankestyrelsen har netop nu en kampagne der omhandler underretningspligten, hvor hovedbudskabet er: Tag signalerne alvorligt! Her kan man få tilsendt pjecer og læse mere om emnet: www.ankestyrelsen.dk. Disse kunne passende placeres i venteværelset, som et signal til både børn og forældre om at der her er voksne der kan hjælpe. CBO, Center for Børn udsat for Overgreb er et center der er placeret på Århus Universitetshospital, Skejby. Her kan læger henvise eller politiet efter en anmeldelse. Dette er gældende for børn under 15 år i Region Midtjylland. 16
Vi skal være bedre til at gøre fx lægerne, og de andre professioner der arbejder med børn i Danmark, det helt klart, at vi kan hjælpe med diagnosticeringen af orale fund i sager, hvor der er mistanke om børnemishandling. Tværfagligt samarbejde må systematiseres og igen må der netværk til både lokalt, men også nationalt (6). Derudover kan jeg kun opfordre til at deltage i internationale konferencer som den i Oslo, maj 2009. Her var der foredragsholdere fra hele Norden og UK, der alle inspirerede til at få arbejdet med sagen hjemme i Danmark. Sammenfatning Konklusionen må være at der er et stort behov for hjælp. Hjælp til de børn der er strandet i livets blindgyder. Hjælp til at få personalet i den danske Tandpleje efteruddannet og rustet til kamp. Hjælp til de andre professioner der også er ansat til at varetage barnets tarv, til at opdage og anerkende vores faggruppe som samarbejdspartnere for børnenes skyld. Vi er i Tandplejen meget stolte over, at vi gør en forskel på mange andre gode områder og med god grund. Burde tiden ikke være kommet til, at vi skal kunne være stolte over at gøre en forskel, der hvor det gælder liv eller død for det enkelte barn? Tak til: Birgitte Millung, Professor Richard Welbury, Birgit Klausen og personalet på Abildgård klinikken, Odense. 17
Litteraturliste: 1. Børne- og Ungeforvaltningen, Odense kommune, Pjece: Underretningspligt. 2005. 2. Child protection and the dental team. Department of health, UK. 2009. 3. Committee on Child Abuse and Neglect: Oral and dental aspects of child abuse and neglect. Pediatric Dentistry, USA: 1999, 104, s.348-350. 4. Greene et al: A comparison of oral health status and need for dental care between abused/neglected children and nonabused/non-neglected children. Pediatric Dentistry, USA; Jan. 1994/Vol. 16, Issue 1. 5. Harris J.C et al, Safeguarding children in dentistry: 1. Child protection training, experience and practice of dental professionals with an interest in paediatric dentistry. British Dental Journal; Volume 206. NO 8. April 2009: 409-414. 6. Harris J.C et al, Safeguarding children in dentistry: 2. Do paediatric dentists neglect child dental neglect? British Dental Journal; Volume 206. NO 9. May 2009: 465-470. 7. Loochtan et al: Dental neglect in children: definition, legal aspects, and challenges. Pediatric Dentistry, USA; May 1986/Vol. 8, Issue 1. 8. Needleman et al: Effectiveness of a child abuse and neglect educational program for dental professionals. Pediatric Dentistry, USA; 1995, 17:1. 9. Roskildemodellen 2008. Roskilde kommune. 2 udgave. 18
10. Udtalelse fra de Nordiske Børneombud, Den nordiske konference i Oslo, om tandplejens rolle ved omsorgssvigt og overgreb mod børn, 7.-8. maj 2009. 11. Uldum B. et al, Resumé; Danske tandlæger og tandplejers viden om og erfaring med håndtering af børn og unge, der har været udsat for overgreb eller omsorgssvigt. 2009. 12. Welbury R.: Handouts fra Den nordiske konference i Oslo, om tandplejens rolle ved omsorgssvigt og overgreb mod børn, 7.-8. maj 2009. 13. www.cedb.org, http://www.eapd.gr/2009/cpdttranslationpermission_jan09.pdf 19