Rapport om Generel samarbejdsmodel på demensområdet Socialministeriet 1
Titel: Rapport om generel samarbejdsmodel på demensområdet Udgiver: Socialministeriet Udgivelsesår: 2001 Udgave, oplag: 1. udgave, 1. oplag, 500 eks. ISBN 87-7546-069-6 Sats: Pamperin Grafisk Tryk og bogbind: Nordisk Bog Center A/S, Haslev Rapporten kan bestilles ved henvendelse til: Socialministeriet Lovekspeditionen Holmens Kanal 22 1060 København K Tlf.: 33 92 93 26 Fax: 33 93 25 18 2
Indhold Forord.............................................. 9 1. Baggrund og indledning.............................. 10 1.1 Baggrund........................................... 10 1.2Hvorfor en samarbejdsmodel?.......................... 11 1.3 Sammenhæng med andre udviklingsprojekter.............. 13 2. Overblik over den generelle samarbejdsmodel............ 15 2.1 Om den generelle samarbejdsmodel..................... 15 2.2. Samarbejdsmodellens struktur.......................... 16 2.3 Proces for indførelse af samarbejdsmodellen.............. 19 3. Indholdet i samarbejdsmodellen......................... 21 3.1 Målsætninger og effekt................................ 21 3.2Organisation og roller................................. 24 3.2.1 Valg af samarbejdsparter, der skal indgå i modellen........ 24 3.2.2 Roller og opgaver.................................... 25 3.2.3 Opgaver og kompetencer.............................. 26 3.2.4 Internetbaseret information om samarbejdsmodellen........ 26 3.3 Forretningsgange.................................... 28 3.3.1 Hovedprocesser borgerne.............................. 29 3.3.2 Hovedprocesser vedligeholdelse og udvikling.............. 30 3.3.3 Hovedprocesser kvalificering af aktører.................. 35 3.3.4 Procesbeskrivelser................................... 35 3.4 Hjælpeværktøjer..................................... 37 3.4.1 Værktøjer i forhold til borgerne......................... 38 3.4.2 Værktøjer til understøttelse af vedligeholdelse og udvikling.. 40 3.4.3 Værktøjer til uddannelse og information af samarbejdsparter og aktører.......................................... 48 4. Proces for indførelse af samarbejdsmodellen............. 51 4.1 Statusbeskrivelse.................................... 51 4.2Initiering........................................... 51 4.3 Udvikling af samarbejdsmodellens konkrete indhold........ 52 4.4 Implementering af model.............................. 55 4.5 Evaluering af modeludvikling og -implementering......... 56 Indhold 3
Bilagsoversigt Bilag 1 Skabelon processer................................ 58 Bilag 2Kapacitetsberegning............................... 59 Bilag 3.1 Udgifter til pleje (eksempel fra Frederiksborg Amt).................... 61 Bilag 3.2Udgifter til udredning (eksempel fra Frederiksborg Amt).................... 62 Bilag 4 Beskrivelse af livshistorie........................... 64 Bilag 5 Funktionsvurdering................................ 65 Bilag 6 Problemadfærd................................... 73 Bilag 7 Afklaring af funktionsevne inklusiv pårørendes indsats... 75 Bilag 8 Handleplan adfærdsproblemer...................... 82 Bilag 9 Oplysningsark amtssamarbejde..................... 83 Bilag 10 Litteraturvejledning................................ 87 Bilag 11 Funktionsbeskrivelse for demenskonsulent............. 98 Bilag 12Funktionsbeskrivelse for modelansvarlig.............. 100 Bilag 13.1 Eksempel på procesdiagram borger.................. 102 Bilag 13.2Eksempel på procesdiagram organisation............. 104 Bilag 14 Kursus til kommunale demenskonsulenter............. 106 Bilag 15 Introduktionskurser til ledere på det kommunale ældreområde.................................... 108 Bilag 16 Introduktionskurser til øvrige kommunale samarbejdsparter................................. 109 Bilag 17 Pårørendegrupper................................ 110 Bilag 18 Vejledning til afholdelse af informationsmøder i nærmiljøet..................................... 111 Bilag 19 Effektmåling og registrering........................ 112 Bilag 20 Krav til minimumsdatastruktur i fællesdatabase........ 116 Bilag 21 Eksempler på visitationskriterier.................... 117 Bilag 22 Proces for behandling af beslutningsoplæg............ 121 Bilag 23 Vejledning til praktiserende læge (eksempel fra Frederiksborg Amt)................... 123 Bilag 24 Medlemmerne af projektets referencegruppe, det faglige forum................................. 133 4 Indhold
Ordliste Amt Aktører Behandling Boformer Borger Bruger I nærværende rapport betyder amt såvel amtskommunen som amtet som geografisk enhed. Alle, der spiller en rolle på demensområdet, herunder også interessenter, som ikke forpligtes af samarbejdsmodellen Behandling kan være: Ikke-medicinsk (f.eks. miljøterapi, samtaler mv.). Socialfaglig (f.eks. rådgivning om sociale forhold, pension, bolig mv.). Antidementiel medicinsk Anden medicinsk (andre psykofarmaka end antidementiel). Betegnelsen dækker over ældreboliger og plejeboliger med forskellige grader af tildelt service. Betegnelsen plejehjem kan fortsat anvendes om de boformer, som er bygget før 1988. For plejehjem gælder dog samme regler om tildeling af service samt betaling for boligen. Borger er anvendt som generelt begreb for alle, som er bosiddende i amtets kommuner. Bruger er anvendt som begreb for det udsnit af borgere, som er i kontakt med det amtslige/kommunale system og modtager ydelser herfra. Ordliste 5
Stillingsbetegnelse for en person, der arbej- der med at fremme kvalitetsudvikling, viden og samarbejdsrelationer på demensområdet i forhold til de praktiserende læger i amtet. Demens praksiskoordinator/-konsulent Demensforum Demenskonsulent En tværfaglig og tværsektoriel gruppe på omkring 15 personer, som følger bredt med i den generelle udvikling på demensområdet og forholder sig til, hvad den betyder for samarbejdsmodellen. Gruppen skal endvidere sikre, at udviklingen af samarbejdsmodellen sker på basis af tværfaglige overvejelser og derfor medtænker alle relevante forhold vedrørende opsporing, udredning, behandling, pleje og opfølgning i udviklingen af modellen. Den kommunale nøgleperson i demensindsatsen. Varetager formidling af alle forhold om demens i kommunen både faglige og samarbejdsmæssige og fungerer som omdrejningspunkt for alle interne og eksterne henvendelser omkring demens. Demenskonsulentens ansvar er at sikre, at alle henvendelser uanset art videreformidles til den part, som ifølge kommunens interne valg om yderligere organisering er relevante. Afhængigt af kommunens valg og størrelse kan demenskonsulenten også selv være udførende i en større eller mindre del af opgaverne. 6 Ordliste
Demenskoordinator Den modelansvarlige DSAM s vejledning Forretningsgange Interessenter Kommunernes Landsforenings Fælles Sprog MMSE-test Stillingsbetegnelse der kan benyttes for kommunale medarbejdere, der besidder specifik viden om demens, og som har en udførende funktion i forhold til borgerne i form af rådgivning og vejledning af demente og deres pårørende. Den modelansvarlige er ansvarlig for at sikre, at samarbejdsmodellen vedligeholdes og udvikles. Det er den person i amtets forvaltning, som har det store overblik over modellen i sin helhed og kan se sammenhænge og afhængigheder mellem de enkelte dele. Dansk Selskab for Almen Medicin har i 1999 udsendt en klinisk vejledning om demensudredning i almen praksis til de praktiserende læger. Fastlæggelse af arbejdsopgaver, der skal udføres, rækkefølge og sammenhænge mellem disse og fastlæggelse af ansvar. Alle, som har mulighed for at påvirke/påvirkes af samarbejdsmodellen. En standard for funktionsvurdering i relation til tildeling af ydelser indenfor ældreområdet, udarbejdet af Kommunernes Landsforening i samarbejde med en lang række kommuner. Mini Mental State Examination. En kortfattet mental status screening test. Ved MMSE-test fås et groft skøn over patientens kognitive funktionsevne. IOrdliste 7
Nærmiljø Opsporing Patient Pleje, boformer, aktiviteter Praksiskonsulent Samarbejdsparter Aktører i nærmiljøet er for eksempel frisører, taxachauffører, viceværter, forplejere, bankpersonale, apotekspersonale, politi, præster, tandlægepersonale, frivillige sociale netværk, boligforeninger m.v. samt borgere som helhed. Den indsats, der udføres for at finde borgere med demenstilstande så tidligt som muligt i demensudviklingsforløbet. Opsporing har til formål at sikre, at borgeren bliver gjort opmærksom på problemets karakter og bliver tilbudt udredning Patient er anvendt som begreb for de borgere, som er i kontakt med praktiserende læger/speciallæger og/eller sygehusene. Der kan være sammenfald mellem bruger og patient. Fælles Sprogs kategorisering af ydelser anvendes. Herudover anvendes tilbud om særlige boformer. Hver sygehusafdeling har tilknyttet en praktiserende læge, som forestår kontakt mellem praksissektoren og sygehusafdelingen. Alle, der har et forpligtende ansvar i henhold til samarbejdsmodellens forretningsgange. 8 Ordliste
Forord Rapporten beskriver en generel model for et tværsektorielt og tværfagligt samarbejde mellem amt og kommuner og praktiserende læger/sepciallæger i forbindelse med udredning af demens. Der er tale om en arbejdsrapport, som beskriver indholdet i en model til at udvikle en mere sammenhængende demensindsats inden for de enkelte amter. Rapporten samt bilag bygger på de konkrete erfaringer med at påbegynde implementeringen af modellen i Frederiksborg amt, og har derfor været behandlet i dette projekts styregruppe, referencegruppe og faglige forum. Rapporten kan tjene til inspiration i de enkelte amter og kommuner. Dens status som arbejdsrapport betyder, at den skal ses i sammenhæng med den mere generelle introduktion til modellen, som beskrives i Socialministeriets pjece model for en koordineret indsats på demensområdet, september 2001. Pjecen kan fås ved henvendelse til Statens Information. Forord 9
1. Baggrund og indledning 1.1 Baggrund Socialministeriet iværksatte i juni 1999 et flerårigt udviklingsprojekt på demensområdet i samarbejde med Sundhedsministeriet, Frederiksborg Amt og kommunerne i Frederiksborg Amt. Projektets formål var at udvikle en model for et tværsektorielt og tværfagligt samarbejde mellem amt, kommuner og praktiserende læger/speciallæger i forbindelse med udredning af demens, opfølgning på udredningens resultater samt pleje og behandling af demente. Samarbejdsmodellen skal sikre en klar og entydig ansvarsfordeling mellem samarbejdsparterne, således at der er placeret ansvar for alle forhold i den samlede indsats for de demente og deres pårørende. Samarbejdsmodellen skal sikre organisering og koordinering mellem parterne, en klar rollefordeling og tydelige grænseflader, der muliggør opfølgning mellem de involverede parter. Endvidere skal samarbejdsmodellen sikre, at demente og pårørende får kendskab til, hvilken type hjælp de kan få, samt forbedring af den hjælp, råd og vejledning, der stilles tilrådighed. Udviklingsprojektet i Frederiksborg Amt blev indledt med en analyse af samarbejdet på demensområdet. På basis af denne analyse blev der identificeret et forbedringspotentiale, og tre projektgrupper blev nedsat. Grupperne fik hver især ansvar for et arbejdsområde henholdsvis udarbejdelse af forretningsgange, udarbejdelse af målsætninger og information parterne imellem. Projektgrupperne blev tværfagligt og tværorganisatorisk sammensat med medarbejdere fra alle relevante organisatoriske enheder i amtet. Konsulenter fra connector a/s var ansvarlige for at sikre fremdrift i projektgrupperne samt koordinering på tværs, mens gruppedeltagerne bidrog med faglig indsigt. I løbet af projektperioden, som strakte sig fra april til oktober 2000, mødtes hver af grupperne til en række heldagsmøder, hvor der blev taget beslutninger og fordelt arbejdsopgaver. Meget af det konkrete arbejde blev således udført af projektdeltagerne hver for sig eller i mindre grupper mellem de fastlagte projektgruppemøder. Ovenstående har resulteret i en konkret model for samarbejdet på demensområdet i Frederiksborg Amt. Denne model har dannet grundlag for udviklingen af nærværende generelle samarbejdsmodel. Den generelle samarbejdsmodel kan bruges som skabelon for udarbejdel- 10 Baggrund og indledning
se af konkrete samarbejdsmodeller i andre amter. En lokal samarbejdsmodel har to hovedsigter: Det første er at sikre sammenhæng i den overordnede styring og tilrettelæggelse af parternes indsats. Det andet er at fokusere på at gøre rollefordeling og samarbejdsrelationerne mellem parterne i den daglige opgaveløsning klar og entydig. Begge dele for at sikre dækning af brugernes behov fra start til slut i et demensforløb, herunder ikke mindst behovet for klar og korrekt information om såvel demenssygdomme som udrednings-, pleje- og behandlingstilbud. I både tilrettelæggelse og daglig udførelse af arbejdsopgaverne har samarbejdsparterne en række valgmuligheder for fastlæggelse af serviceniveau og for valg af fremgangsmåder for den konkrete opgaveløsning. Valgmulighederne på disse områder begrænses af andre faktorer end indholdet i samarbejdsmodellen; f.eks. af lovgivning og vejledninger på helt konkrete områder. Modellen tilbyder en ramme for samarbejdet på demensområdet, en organisatorisk ramme for den faglige indsats, som i øvrigt tager hensyn til de reguleringer, anbefalinger osv., som de centrale myndigheder måtte udstede for området. Den generelle samarbejdsmodel kræver altså stillingtagen til en række områder på både strategisk, taktisk og operationelt niveau. Selv når der er taget højde for udefra kommende lovgivning og anbefalinger, er der områder på alle førnævnte niveauer, som kræver konkrete valg, før grundlaget for en sammenhængende indsats mellem parterne er etableret. Den generelle samarbejdsmodel beskriver den samlede mængde af forhold, der bør tages stilling til, samt en fremgangsmåde for hvordan dette kan ske. 1.2 Hvorfor en samarbejdsmodel? Det konkrete behov for og indhold af en samarbejdsmodel i et amt afhænger af de udfordringer, der er mest presserende i amtet. Der kan derfor være fokus på forskellige elementer i den generelle samarbejdsmodel i forskellige amter. Det vurderes, at en række indsatsområder i større eller mindre grad vil være aktuelle i alle amter. De konkrete problemer i de enkelte amter afhænger selvsagt af demenssamarbejdets organisering og andre amtsspecifikke forhold, såsom traditioner og personlige relationer på tværs af faggrænser og sektorer, samt amtets konkrete indsats for at forbedre samarbejdet på området. Nedenstående afsnit omhandler de forbedringspotentialer, som i et amt Baggrund og indledning 11
kan danne grundlag for en indsats for at forbedre samarbejdet på demensområdet. Populært sagt sættes der fokus på den dementes vej gennem systemet og sammenhængen i parternes indsats: Information til demente og pårørende. Den konkrete informationsopgave i forhold til en dement og dennes pårørende er individuel, omfattende og kræver situationsfornemmelse. Opgaven skal løses på den dementes og pårørendes præmisser og gennemføres som en proces, der er afhængig af informationsbehovets udvikling og motivationen til at modtage informationen undervejs i demensforløbet. Selvom hver af samarbejdsparterne har fokus på informationsopgaven er det generelle indtryk, at mange demente og pårørende savner information og støtte på forskellige stadier i demensens udviklingsforløb. Der er behov for koordinering og klare retningslinier mellem samarbejdsparterne for, hvem der er ansvarlig for at formidle hvilke informationer i hvilke situationer, da informationsopgaven sjældent foretages af én part, men af flere parter. Samarbejde og rollefordeling. Samarbejdet mellem parterne på demensområdet kræver systematisering. Området er karakteriseret ved at de organisatoriske strukturer typisk er vidt forskellige, at der er mange aktører og samarbejdet er ofte afhængigt af personrelationer mellem enkeltpersoner og uden fælles standarder for beskrivelse af den demente. Informationsudvekslingen mellem samarbejdsparterne. Informationsudvekslingen mellem samarbejdsparterne både vedrørende indsats og mål samt konkrete patientinformationer kræver koordinering, ellers bliver resultatet ofte mangelfuld eller utilstrækkelig information. Koordinering af indsatsen Samarbejdsparternes individuelle og ukoordinerede målsætninger og indsats bør samordnes: Hver enkelt samarbejdsparts indsats på et område har afledte konsekvenser for de øvrige parter. Eksempelvis vil ambitionsniveauet for udredningen i en central demensudredningsenhed have konsekvenser for både praktiserende læger, den kommunale hjemmepleje og botilbud og amtskommunale botilbud. 12 Baggrund og indledning
Information om demens Den generelle information til borgerne skal være synlig og dækkende, både af hensyn til at skabe større forståelse for demens og for at få borgerne til at søge læge ved begyndende symptomer på demens. Den generelle informationsopgave med at oplyse borgerne om hvad demens er, hvilke behandlingsmuligheder der findes, og hvilke konsekvenser forskellige former og grader af demens har, er væsentlig. Også på dette område er der behov for koordinering, retningslinier og klare rollefordelinger. Praktiserende lægers rolle og indsats. De praktiserende læger vil i de fleste amter være omdrejningspunktet i demensudredningsarbejdet. Der stilles derfor store krav til deres interesse, viden og indsats specielt i forhold til udredning og opfølgningsaktiviteter krav som i mange tilfælde kan kræve omstilling og ændring af eksisterende forretningsgange. Manglende eller sen udredning. Tidlig udredning og diagnosticering er særdeles væsentligt for at kunne give den nødvendige og rigtige pleje og for at kunne vælge de behandlingstilbud, der har den rigtige effekt. Det er imidlertid en meget lille andel af de demente, der udredes. Ovenstående forbedringspunkter er alle eksempler fra arbejdet med at konstruere den konkrete samarbejdsmodel i Frederiksborg Amt. I det omfang disse forbedringspunkter kan genfindes i andre amter, vil der også her være grundlag for forbedring af samarbejdet om demensindsatsen. Det generelle billede, som forventes at gælde på tværs af amtsgrænser, er, at de enkelte samarbejdsparter hver for sig yder en god indsats med hensyn til løsning af hver sine opgaver. Men samlet set mistes en del af det udbytte, der kunne være opnået i grænsefladerne mellem parterne. Der findes mange gode initiativer, mange gode enkelttiltag, men bindemidlet imellem dem mangler. Samarbejdsmodellen kan således medvirke til at etablere et sammenhængende forløb både for den enkelte demente og en sammenhængende, koordineret indsats på et overordnet organisatorisk niveau. 1.3 Sammenhæng med andre udviklingsprojekter I forlængelse af finansloven for 1998 nedsatte Sundhedsstyrelsen en arbejdsgruppe med henblik på forbedring af amternes muligheder for diagnostice- Baggrund og indledning 13
ring af demens. Arbejdsgruppen har til opgave at udarbejde en redegørelse om demens, der omfatter anbefalinger vedrørende den fremtidige tilrettelæggelse af Sundhedsvæsenets indsats vedrørende diagnostik og behandling. Nærværende model omhandler de strukturelle samarbejdsmæssige forhold på demensområdet. Genstandsområdet for samarbejdsmodellen er bredt og retter sig mod at dække alle nødvendige opgaver i den samlede indsats for demente. Ved implementering af en amtsspecifik samarbejdsmodel skal der træffes valg af sundhedsfaglig karakter. Disse valg vil fremover blive konkretiseret og der kan forventes fastsat en række mere præcise sundhedsfaglige rammer/krav i Sundhedsstyrelsens kommende retningslinjer. Disse rammer kan indarbejdes i samarbejdsmodellen. 14 Baggrund og indledning
2. Overblik over den generelle 2. samarbejdsmodel 2.1 Om den generelle samarbejdsmodel Indsatsen overfor demens har en meget stor spændvidde og omfatter mange forskellige samarbejdsparter. Antallet af og indholdet i de arbejdsopgaver, der skal løses, varierer stærkt fra amt til amt. Det samme gør de organisatoriske forhold. Kombinationsmulighederne i sammenhængen mellem opgaver samt placeringen af ansvaret for deres løsning er så mangfoldige, at det er meget vanskeligt at konstruere rammer for, hvordan én generel samarbejdsmodel skal se ud. Der kan derfor ikke opstilles én samarbejdsmodel, som kan anvendes i alle amter. En samarbejdsmodel må altid være et udtryk for og en funktion af alle de beslutninger om demensindsatsen, som træffes i et givet amt, og samarbejdsmodellen bliver derfor altid et individuelt amtsligt anliggende. Med udgangspunkt i hvad man i givet amt vil have ud af en samarbejdsmodel kan der: opstilles en struktur for og krav til, hvad en samarbejdsmodel skal indeholde og give anvisninger for. opstilles en proces for, hvordan man i et konkret amt får etableret en samarbejdsmodel, der er dækkende uden at der tages stilling til amtets ambitions-/serviceniveau på området. Nærværende generelle samarbejdsmodel består derfor af disse to hovedelementer: En struktur for indholdet og en proces for implementeringen. Den generelle samarbejdsmodel gennemgår de forhold, der skal beskrives og de beslutninger, der skal træffes for at have grundlaget for en lokal samarbejdsmodel. På hvert område, hvor der skal træffes beslutninger eller beskrives forretningsgange, er beskrevet, hvilke forhold der som minimum skal indgå i betragtningerne. Med andre ord er det muligt i det enkelte amt at inddrage andre og flere forhold end de, der er nævnt i nærværende generelle samarbejdsmodel. Nærværende generelle samarbejdsmodel kan være værktøjet til at få konstrueret og implementeret et tværsektorielt og tværfagligt samarbejde mel- Overblik over den generelle samarbejdsmodel 15
lem amt, kommuner og praktiserende læger i forbindelse med udredning af demens og opfølgning på udredningens resultater, der udtrykker en entydig ansvarsplacering og rollefordeling, har klare og kommunikerede mål med indsatsen, sikrer at demente, pårørende og borgere ved, hvor de kan henvende sig og hvilken hjælp de kan få, øger graden af sammenhæng i forløbet for den demente danner grundlag for opsamling af information om effekt og økonomiske konsekvenser. 2.2. Samarbejdsmodellens struktur Samarbejdsmodellens struktur hviler på 4 søjler: 1. Målsætninger Samordning af målsætninger og kapacitet vedr. opsporing, udredning, behandling, pleje, boformer og aktiviteter, pårørende, information, uddannelse, effektvurdering og samarbejde med frivillige organisationer. Målsætninger er et centralt område i samarbejdsmodellen både for den enkelte part og på tværs af samarbejdsparterne. For de enkelte samarbejdsparter skal fastlæggelse af mål være med til at gøre det synligt, hvilket ambitionsniveau der er ønskeligt indenfor et givet område, og samtidig gøre det muligt at beskrive den nødvendige indsats og kapacitet i forhold til realisering af målsætningen. Det er af afgørende betydning at parternes indbyrdes målsætninger er konsistente. Det vil sige, at en amtslig målsætning om udredning må have en tilsvarende understøttende målsætning i amtets kommuner, hvis det overhovedet skal være muligt at realisere den amtslige målsætning. Kun meget få dele af indsatsen for demente kan reduceres til isolerede forhold hos en enkelt samarbejdspart. Samarbejdsmodellen beskriver en række områder, hvorpå der bør opstilles målsætninger, men modellen tager ikke stilling til et specifikt niveau for de enkelte målsætninger. Det er altså op til det enkelte amt i samarbejde med amtets kommuner at fastlægge sit eget serviceniveau på demensområdet. 16 Overblik over den generelle samarbejdsmodel
2. Organisation og roller Hvem skal samarbejde, hvilke roller og kompetencer har aktørerne? En meget betydende parameter for samarbejdsmodellens konkrete udseende er de organisatoriske valg af, hvilke parter der skal have en rolle i demensindsatsen. Hvem er aktørerne? Hvilke roller skal de enkelte aktører have? Hvilke opgaver skal de enkelte aktører løse? Hvilken kompetence skal de enkelte aktører have? Det er en forudsætning for at beskrive forretningsgange for samarbejdet mellem parterne, og for at sikre at opgaveløsningen tilrettelægges mest hensigtsmæssigt i forhold til borgerne og i forhold til ressourceanvendelsen hos samarbejdsparterne, at der tages stilling til disse overordnede organisatoriske forhold. 3. Forretningsgange Beskrivelse af de konkrete samarbejdslinjer mellem borgere og de forskellige aktører og aktørerne i mellem. Forretningsgangsbeskrivelserne for opgaveløsningen er en central del af samarbejdsmodellen. Når der er taget stilling til målsætninger og organisatoriske forhold, kan arbejdet med at beskrive forretningsgange og specielt grænsefladerne mellem parterne gennemføres. Modellen tilbyder en struktur i tre dimensioner for beskrivelse af disse forretningsgange, der hver har endnu et underliggende niveau: Forretningsgange for opgaver i forhold til borgerne. Forretningsgang for opgaver i forhold til kvalificering af aktørerne. Forretningsgang for opgaver i forhold til vedligeholdelse og udvikling af samarbejdsmodellen. Samarbejdsmodellen er ikke en statisk model, men indeholder aktiviteter, der skal sikre den nødvendige udvikling af samarbejdsrelationerne. Gennem et overordnet diagramniveau gives overblik og sammenhæng mellem de enkelte processer i forretningsgangene. Hver enkelt proces i diagrammerne er understøttet af en procesbeskrivelse, som indeholder relevante informationer om processens udførelse, krav til hvilke informationer, der skal være til stede for at udføre processen, krav til hvilke informationer som skal formidles til hvem som resultat af processen, krav til hvilke data der skal registreres i forbindelse med udførelse af processen m.m. Se eksempel på procesdiagrammer i bilagene 13.1 og 13.2. Overblik over den generelle samarbejdsmodel 17
Tilsammen vil diagrammer og procesbeskrivelser fungere som et opslagsværk, der for den enkelte samarbejdspartner gør det muligt at fokusere på de relevante processer og søge detaljeret information om de enkelte processers udførelse og specielt grænseflader til både forrige og efterfølgende processer. Ved lagring på et elektronisk medie gør samarbejdsmodellen det muligt at få adgang til detaljeret information om samarbejdet. Samtidig sikres at modellen kun skal vedligeholdes ét sted, således at samarbejdsmodellens indhold altid er aktuelt. I det omfang amtet finder det nødvendigt, kan diagrammer og procesbeskrivelser understøttes af yderligere et beskrivelsesniveau; ydelsesbeskrivelser. Procesbeskrivelsen vil f.eks. indeholde information om hvilke undersøgelser, der skal gennemføres i en given situation. Ydelsesbeskrivelserne kan i denne sammenhæng beskrive, hvordan den enkelte undersøgelse skal gennemføres. 4. Hjælpeværktøjer Udarbejdelse af vejledninger, skemaer, uddannelsesprogrammer, kapacitetsberegningsmodel og effektvurderingsmodel. Til understøttelse af aktiviteterne i samarbejdsmodellen er der udviklet en række hjælpeværktøjer, som kan gøre det nemmere at udføre aktiviteterne, og som kan sikre, at de udføres med samme kvalitet og indhold. Hjælpeværktøjerne relaterer sig til de tre dimensioner under forretningsgangene. Til processerne, der vedrører borgerne, rummer modellen: en række skemaer og skabeloner som kan understøtte informationsudvekslingen mellem samarbejdsparterne, visitationskriterier; dvs. hvilke betingelser, der skal være opfyldt for at kunne modtage hvilke ydelser, værktøj til beskrivelse af adfærd og funktionsevne, vejledninger i udførelse af test og undersøgelser, vejledninger til kommunikation til demente og pårørende, informationspjecer til borgerne, liste over anbefalet litteratur. I forhold til processerne, der vedrører kvalificering af aktørerne, er der udviklet: Uddannelsesprogram. Beskrivelse af undervisningsmoduler. 18 Overblik over den generelle samarbejdsmodel
I forhold til processerne der vedrører vedligeholdelse og udvikling af samarbejdsmodellen er der udviklet: Beslutningsmodel for justering af samarbejdsmodellen. Kapacitetsberegningmodel til vurdering af kapacitet ved et givet mål og aktivitetsniveau. Effektvurderingsmodel til vurdering af samarbejdsmodellens og dermed demensindsatsens effekt. 2.3 Proces for indførelse af samarbejdsmodellen Helt overordnet kan fremgangsmåden for tilpasning og ibrugtagning af samarbejdsmodellen ses i fem hovedtrin med nedenstående indhold. 1. Statusbeskrivelse Kortlægning af hvilke af punkterne fra listen over generelle problemer i demenssamarbejdet (se kapitel 1.2 Hvorfor en samarbejdsmodel?), som er relevante i det pågældende amt. Kortlægning af eventuelle supplerende amtsspecifikke problemstillinger. 2. Initiering Drøftelse og fastlæggelse af den ønskede overordnede effekt af samarbejdsmodellen og indsatsen på demensområdet. Valg af målsætninger og fastlæggelse af målniveauer. Valg af overordnet organisering og rollefordeling mellem samarbejdsparterne. Beslutning. 3. Udvikling af samarbejdsmodellens konkrete indhold Beskrivelse af forretningsgange for henholdsvis borgere, kvalificering af aktører og vedligeholdelse og udvikling. Beskrivelserne skal indeholde de nødvendige hjælpeværktøjer til understøttelse af udførelse af opgaver specielt med fokus på kommunikation mellem samarbejdsparterne, serviceniveau og visitationskriterier, ydelsesbeskrivelser samt funktions- og adfærdsvurdering. Fremstilling af informationsmaterialer til borgere, demente og pårørende. Konstruktion af nødvendige uddannelsesaktiviteter med tilhørende planer og materiale. Overblik over den generelle samarbejdsmodel 19
Konstruktion af værktøjer til effektvurdering og beskrivelse af nødvendige registreringer. Konstruktion af kapacitetsberegningsmodel. Konstruktion af beslutningsmodel. Konsekvensvurdering og beslutningsgrundlag for implementering af samarbejdsmodel. 4. Implementering af model Organisatorisk strukturtilpasning og tilpasning af kapacitet hos samarbejdsparterne. Fysisk konstruktion af informationsstruktur for samarbejdsmodel. Etablering af værktøj for opsamling af data til brug for vurdering af effekt. Afholdelse af uddannelses og informationsaktiviteter. 5. Evaluering af modelimplementering Processen for implementering af samarbejdsmodellen er yderligere beskrevet i kapitel 4. 20 Overblik over den generelle samarbejdsmodel
3. Indholdet i samarbejdsmodellen 3.1 Målsætninger og effekt Fastlæggelse af målsætninger tager udgangspunkt i valg af ønsket effekt af samarbejdsmodellen. Ønsket effekt for borgerne i amtet For at fastlægge den ønskede effekt for borgerne i amtet skal mindst tages stilling til følgende: Ønsket generel viden hos borgerne om demens og tegn på demens. Ønsket viden hos borgerne om demensindsatsen i amtet. Ønsket viden hos borgerne om, hvad man skal gøre ved tegn på demens. Ønsket effekt for demente og pårørende For at fastlægge den ønskede effekt for demente og pårørende skal der som minimum tages stilling til følgende: Effekt af pleje af og omsorg for demente i eget hjem og botilbud. Effekt på graden af sammenhæng i forløb for den demente og dennes pårørende. Effekt på dementes og pårørendes viden om offentlige tilbud. Effekt på dementes og pårørendes viden om plejeforløbet og sygdomsforløbet. Ønsket effekt på samarbejdsparterne Det enkelte amt afgør, hvilke samarbejdsparter amtets lokale model skal rumme. For at fastlægge den ønskede effekt for samarbejdsparterne skal der mindst tages stilling til følgende: De enkelte samarbejdsparters viden om demens, demensudredning, behandling af demens, pleje af demente, dementes adfærd og samvær med demente. De enkelte samarbejdsparters kendskab til samarbejdsmodellen, dens organisering og egen rolle samt forretningsgange. Indholdet i samarbejdsmodellen 21
Målsætninger Der skal mindst udarbejdes målsætninger på følgende områder: Organisation og samarbejde. Opsporing. Udredning. Behandling. Pleje, boformer og aktiviteter. Pårørende. Information. Kompetenceudvikling. Samarbejde med de frivillige organisationer. Måling af og opbygning af viden om effekten af indsatsen. Samarbejdsmodellen skal indeholde målsætninger for alle områder af indsatsen. Da der findes stærke afhængigheder mellem de enkelte samarbejdsparters indsats og muligheder for at realisere egne målsætninger, er det væsentligt, at de enkelte samarbejdsparters målsætning og indsats er koordineret og sammenhængende. Således kan amtet have en isoleret målsætning om at ville udrede en vis mængde demente årligt, men målsætningen kan ikke realiseres uden en given indsats fra kommunerne og de praktiserende læger, da de så at sige føder inputtet til udredningen. Målsætningerne skal være styrende for tilrettelæggelsen af indsatsen. Det betyder, at målsætningerne skal afspejle værdier og ambitionsniveau for den samlede indsats og samtidig sikre sammenhængen mellem de enkelte indsatsområder. For hver enkelt målområde skal der ske en konkret fastsættelse af målsætningen til en målbar enhed, som gør det muligt at konstatere om, og hvornår målsætningen er realiseret. Denne målfastsættelse er endvidere forudsætningen for at kunne foretage en beregning af det kapacitetsbehov, som er nødvendigt for at kunne realisere målsætningerne. Det er også i den konkrete målfastsættelse, at prioriteringen i forhold til de øvrige indsatsområder indenfor det kommunale ældreområde og sundhedssektoren/sygehusvæsnet finder sted. 22 Indholdet i samarbejdsmodellen
Eksempel på målsætning med målfastsættelse: Alle borgere, hvor en demenstilstand er under mistanke, har krav på udredning for demens på det niveau, som i den givne situation er relevant for at kunne fastlægge den tilstrækkelige og nødvendige behandling, pleje, omsorg, aktiviteter og botilbud. Udredningens omfang og indhold vil variere, afhængigt af demensgraden. Al udredning bør starte hos den praktiserende læge. På baggrund af den kliniske vurdering kan den praktiserende læge henvise til videre udredning. Som udgangspunkt kan let og moderat demente henvises til udredning i sygehusregi med henblik på differentialdiagnosticering ved speciallæger. Der skal være kapacitet til at kunne udrede 1.050 patienter i år 1 og i år 2 1.530 patienter hos de praktiserende læger. Kapaciteten fordeler sig således, at alle nye tilfælde af let demente skal kunne udredes. Blandt gruppen af let demente udredes årligt 20%, moderat demente årligt 20% og svært demente årligt 5%. Der skal i sygehusregi være kapacitet til at kunne udrede: Alle debuterende demente (nye demente), svarende til 185 patienter pr. år. Alle henviste tilfælde af let demens, svarende til 175 i år 1 og 300 i år 2. Alle henviste tilfælde af moderat demente, svarende til 130 udredninger år 1 og 210 udredninger i år 2. Alle henviste tilfælde af svær demens svarende til 3-5 pr. år. Indbyrdes afhængigheder Der er en række indbyrdes afhængigheder mellem målsætningerne. Afhængighederne afgøres af, hvordan målsætningerne for de enkelte indsatsområder konkret formuleres. Det er afgørende for samarbejdsmodellen, at der tages højde for disse afhængigheder i implementeringsprocessen. Derfor skal der under konstruktionen af samarbejdsmodellen tages stilling til, hvilke indbyrdes afhængigheder målsætningerne rummer: Indholdet i samarbejdsmodellen 23
Målsætningen for organisation og samarbejde sætter de ydre rammer for, hvordan forløbet af indsatsen tilrettelægges for den demente. Enhver ændring i denne målsætning vil påvirke processer og forretningsgange indenfor alle de øvrige indsatsområder. Målsætningen for opsporing af mulige demente påvirker antallet af borgere, der skal udredes. Målsætningen for udredning af demente påvirker antallet af demente, som kan sættes i antidementiel behandling. Målfastsættelsen for udredning og behandling påvirker målsætningen for pleje, aktiviteter og boformer. En given stigning i antallet af udredte demente antages ikke i sig selv at medføre en tilsvarende stigning i behovet for pleje- og botilbud. Allerede i dag modtager borgere med udtalt demensadfærd (moderat til svært demente) bo- og plejetilbud uden at være lægeligt udredte. Der må forventes en stigning i efterspørgslen på støtte og aktivitetstilbud til let demente, som uden en udredning ikke vil være klar over, at deres mere diffuse symptomer kan afhjælpes ved forskellige tilbud og derfor ikke vil efterspørge disse i samme omfang, som hvis de var udredte. Kvaliteten i boformer, pleje- og aktivitetsindsatsen kan øges ved en stigning i antallet af udredninger. En demensdiagnose og adfærdsbeskrivelse gør, at der kan tilrettelægges en mere individuelt tilpasset og målrettet plan for plejen m.v. Antallet af demente, som sættes i antidementiel behandling, påvirker behovet for pleje, boformer og aktiviteter, idet den antidementielle behandling bremser demensudviklingen og dermed behovet eller intensiteten i behovet for pleje, aktiviteter og boformer. 3.2 Organisation og roller 3.2.1 Valg af samarbejdsparter, der skal indgå i modellen Samarbejdsparterne er alle de organisatoriske enheder beliggende i amtet, som på den ene eller den anden måde bidrager til: opsporing af demens, udredning af demens, pleje eller behandling af demente, omsorg for demente og uddannelse eller information af demente eller pårørende. 24 Indholdet i samarbejdsmodellen
Disse samarbejdsparter skal alle inddrages i udformningen og implementeringen af samarbejdsmodellen. Når den lokale samarbejdsmodel er politisk besluttet, forpligter parterne sig til at udføre de opgaver og følge de forretningsgange, som modellen beskriver. Ud over samarbejdsparterne kan der være en række aktører, som på den ene eller anden måde har indflydelse på eller interesse i demensindsatsen. Der kan for eksempel være tale om aktører i den dementes nærmiljø, som spiller en rolle i opsporingen af demens. Disse aktører skiller sig ud fra samarbejdsparterne ved, at de ikke forpligter sig i forhold til samarbejdsmodellen. 3.2.2 Roller og opgaver Samarbejdet på demensområdet er i alle amter præget af mange samarbejdsparter. De væsentligste er amtskommunen, sygehuse, praktiserende læger og kommuner. Samspillet mellem aktørerne er mangfoldigt, og de enkelte organisationer er selvstændige enheder med egne ledelser og målsætninger for deres virke. At skabe sammenhæng i samarbejdsrelationerne om de enkelte opgaver er derfor et af samarbejdsmodellens væsentligste fokusområder. Hvordan demenssamarbejdet organiseres i det enkelte amt afhænger af amtets organisering i øvrigt samt det valgte ambitionsniveau for samarbejdet (målsætninger). Der skal dog minimum tages udgangspunkt i følgende: Hver kommune i amtet skal have én stilling (men ikke nødvendigvis med fuldtidsnormering) med ansvar for samarbejdsmodellen. Denne stilling betegnes i det efterfølgende demenskonsulent. (Se bilag 11 funktionsbeskrivelse for demenskonsulent.) Amtet skal have én stilling (men ikke nødvendigvis med fuldtidsnormering) med det overordnede ansvar for vedligeholdelse og udvikling af samarbejdsmodellen. Denne stilling betegnes i det efterfølgende den modelansvarlige. (Se bilag 12 funktionsbeskrivelse for den modelansvarlige). Der skal være en repræsentant for de praktiserende læger i amtet, som varetager demensområdet. Denne stilling betegnes i det efterfølgende demens praksiskonsulent. Der skal være en tværfaglig gruppe, som kaldes demensforum. Demensforum har til opgave at følge med i den generelle udvikling med hensyn til ny viden og ny lovgivning på demensområdet og at forholde sig til, hvad Indholdet i samarbejdsmodellen 25
den betyder for samarbejdsmodellen. Demensforum skal endvidere sikre, at udviklingen af samarbejdsmodellen sker på basis af tværfaglige overvejelser og derfor medtænker alle relevante forhold vedrørende opsporing, udredning, behandling, pleje og opfølgning i udviklingen af modellen. Gruppens sammensætning afhænger af det enkelte amts valg med hensyn til målsætninger og organisering, men som udgangspunkt kunne gruppen bestå af: en neurolog, en psykiater, en neuropsykolog, en gerontopsykiater, en demenskonsulent fra en af de store kommuner, en demenskonsulent fra en af de små kommuner, demenspraksiskonsulenten, en praktiserende læge, en socialrådgiver, en repræsentant fra et amtsligt botilbud, en repræsentant fra et kommunalt botilbud, en amtslig repræsentant på ledelsesniveau, en kommunal repræsentant på ledelsesniveau, den modelansvarlige. Herudover skal det enkelte amt tage stilling til, hvordan den overordnede organisering af demensindsatsen skal se ud. Skal de praktiserende læger være omdrejningspunktet i udredningsindsatsen? Skal der være tværfaglige teams til udførelse af udredningen og i givet fald, hvordan skal disse så bemandes med ressourcer fra hvilke specialer? Alle for amtet centrale roller skal fastlægges. 3.2.3 Opgaver og kompetencer Når de overordnede roller er fordelt, udestår stadig en række centrale spørgsmål om opgaver og kompetencer. Hvem kan for eksempel henvise til CT scanning? Hvem kan afslutte en udredning og stille en diagnose? Skal alle demente tilbydes samme grad af udredning? Afhængigt af de organisatoriske valg vil der være en række emner, som kræver stillingtagen på et overordnet niveau, og som vil være med til at afklare opgave og kompetencefordelingen mellem aktørerne i samarbejdsmodellen. 3.2.4 Internetbaseret information om samarbejdsmodellen Internet og/eller intranet-teknologi foreslås som rygraden i det informationsværktøj, som skal betjene samarbejdsmodellen. Forretningsgange, vejledninger, skemaer og hjælpeværktøjer samt et opslagsværk med navne og adresser på samtlige aktører skal være elektronisk tilgængelige. Kommunerne i amtet samt amtet selv skal fra deres hjemmeside hver have en indgang, der hedder demens. Bag denne indgang ligger en demens-ho- 26 Indholdet i samarbejdsmodellen
vedside med ensartet opbygning med adgang til interne opslag om organisation, institutioner, instrukser, lokalt oplysnings- og informationsmateriale m.v. og med link til kommunale demens info-sider samt videncentre, opslagsværker, databaser, organisationer m.v. Overordnede beskrivelser af samarbejdsstruktur, målsætning, fælles oplysningsmateriale etc. kan med link nås fra alle kommunale demens hovedsider, idet de efter aftale er placeret ét sted. Ansvaret for ajourføring af de kommunale demens hovedsider om demens med bagvedliggende opslag påhviler den enkelte kommune, og man skal her følge de forskrifter for hovedsidens opbygning og link m.m., som er aftalt i samarbejdet mellem kommuner og amt. Tilsvarende gælder for amtet. Indhold af amtets side: Materialeoversigt og vejledning samt on-line versioner af udvalgte dokumenter med information til demente, pårørende og borgere til udskrift i A4. Overordnet beskrivelse af samarbejdsmodellen. Procesdiagrammer og procesbeskrivelser Overordnet vejviser. Adresser og telefonnumre på samtlige demensansvarlige i kommunerne. Adresser og telefonnumre på relevante kontaktpersoner i botilbud. Adresser og telefonnumre på relevante kontaktpersoner i amtet. Adresser og telefonnumre på relevante kontaktpersoner i andre organisatoriske enheder. Samtlige praktiserende læger (via link). Link til videnscentre, opslagsværker, databaser, organisationer m.v. Fælles instrukser. Fælles blanketter. Fælles oplysnings- og informationsmateriale. Beskrivelse af amtslige funktioner. Amtslig vejviser (hvem-hvad-hvor) med afdelinger, institutioner, funktioner, amtslige organisationer, personer, adresser, telefon m.m.) Kommunal side: Hver kommune udarbejder sin egen demensinformation, som ligger på kommunens egen hjemmeside og (via link) på amtets. Den kommunale information skal minimum indeholde følgende oplysninger: Indholdet i samarbejdsmodellen 27
De i kommunen politisk vedtagne målsætninger på demensområdet. Tilbud til demente og pårørende i hjemmeplejen (plejetilbud, aktivitetstilbud (daghjem og andet), pårørendegrupper, aflastning, forebyggende besøg, tilbud til demente på plejehjem/plejebolig/særligt indrettede boliger for demente. Navn, organisatorisk enhed, adresse, telefonnummer og e-mail på den kommunale nøglerperson. Adresse, telefonnummer og e-mail på den kommunale hjemmepleje. Fejlmelding: Teknisk: Sider eller links, som ikke fungerer. Administrativt: Adresser eller telefonnumre som er forkerte. 3.3 Forretningsgange Forretningsgangene dækker alle opgaver, der skal løses indenfor samarbejdsmodellen. Forretningsgangene fokuserer på at give et overblik over hvilke opgaver, der er nødvendige, samt hvordan opgaver, hvor flere samarbejdsparter er involveret, skal løses. Da det område, forretningsgangene dækker, er meget omfangsrigt, indeholder forretningsgange ikke udførlige beskrivelser af, hvordan en enkelt part udfører opgaver, som kun denne part er involveret i (for eksempel når en speciallæge udfører en given test, eller når en kommunal medarbejder leverer en given ydelse i hjemmeplejen). Derimod stilles der krav til resultatet af opgaveudførelsen, f.eks. hvilke undersøgelser skal være foretaget på et givet tidspunkt, og hvordan resultatet af undersøgelserne skal være dokumenteret. Samarbejdsmodellens forretningsgange er opdelt i tre hovedtyper, der er illustreret i hver sit procesdiagram. Det første diagram indeholder borgernes samspil med de forskellige samarbejdsparter i samarbejdsmodellen. Dette diagram har følgende fire hovedprocesser (se eksempel fra Frederiksborg Amt i bilag 13.1): Opsporing. Udredning. Tilbud (behandling, pleje, boformer og aktiviteter). Opfølgning. Det andet diagram omhandler vedligeholdelse og udvikling af samarbejdsmodellen på et organisatorisk niveau (se eksempel fra Frederiksborg Amt i 28 Indholdet i samarbejdsmodellen
bilag 13.2). Hvordan sikres det, at modellen altid er opdateret, og hvordan sikres det, at ny viden indsamles, bearbejdes og bringes i anvendelse i samarbejdsmodellen. Dette diagram har følgende tre hovedprocesser: Vedligeholdelse. Udvikling. Beslutning. Det tredje diagram indeholder de processer der skal til for at aktørerne i samarbejdsmodellen bliver bibragt ny viden om både samarbejdsmæssige og faglige forhold, således at den nødvendige nye viden ikke kun bliver anvendt på papiret, men også i den konkrete hverdag (se eksempel fra Frederiksborg Amt i bilag 13.2). Diagrammet har kun en hovedproces: Kvalificering af aktører. 3.3.1 Hovedprocesser borgerne 1. Opsporing Hovedprocessen Opsporing omhandler den indsats, som skal udføres for at finde demente så tidligt som muligt i demensudviklingsforløbet. Opsporing har til formål at sikre, at borgeren bliver opmærksom på problemernes karakter og bliver tilbudt udredning. 2. Udredning Hovedprocessen Udredning omhandler den indsats, der skal gennemføres for at sikre, at borgere med tegn på demenslignende tilstande bliver undersøgt i et omfang, der er tilstrækkeligt til at af- eller bekræfte mistanken, stille en diagnose og danne udgangspunkt for at iværksætte en målrettet pleje og behandling. Udredning kan indeholde delelementer på vejen til en diagnose, som tilfældet kan være hos de praktiserende læger. 3. Tilbud Hovedprocessen Tilbud omhandler den indsats, der skal udføres for at levere alle visiterede ydelser til demente og pårørende. Samarbejdsmodellen lægger op til, at der på dette område indføres et minimum serviceniveau i forhold til forskellige funktionstab og grader af problemadfærd. Serviceniveauet skal tiltrædes af alle kommuner og amtet. Indholdet i samarbejdsmodellen 29
4. Opfølgning Hovedprocessen Opfølgning omhandler den indsats, der skal gennemføres i relation til at vurdere nytteværdi og effekt af de leverede ydelser. Disse vurderinger skal danne grundlag for revurderinger af den demente og de pårørendes situation og dermed også for justeringer i ydelsestildelingen. 3.3.2 Hovedprocesser vedligeholdelse og udvikling 1. Vedligeholdelse Hovedprocessen Vedligeholdelse skal sikre, at alle samarbejdsmodellens detaljer løbende bliver holdt ajour, således at alle informationer om samarbejdsparterne altid er aktuelle. Informationer om samarbejdsparterne kan inkludere: Stamdata (navn, stilling, organisatorisk enhed, adresse, telefonnummer, mail o.a.) Særlige ansvarsområder i samarbejsmodellen Særlige kompetencer Deltagelse i projekter, der er relevante for samarbejdsmodellen Brugere af samarbejdsmodellen vil til tider støde på fejl i de informationer, der ligger på det eller de valgte medier (hjemmesiden, database, papirbaserede lister eller pjecer). Der kan være tale om samarbejdsparter, aktører eller borgere, som finder fejl. Der skal være mulighed for at foretage fejlmelding. Der skal derfor tages stilling til forretningsgange i forbindelse med fejlmelding, altså hvem der modtager fejlmelding (skal det ske centralt eller decentralt?), og hvad vedkommende i givet fald skal gøre for at sikre, at fejlene rettes. Skal der ske en registrering af antallet af fejlmeldinger, og skal disse registreringer i givet fald inddeles efter type? 2. Udvikling Hovedprocessen Udvikling skal sikre, at ny viden og lovgivning bliver indsamlet, bearbejdet og sat i relation til mulige forbedringer og udvidelser af samarbejdet. Sådanne forslag skal ligeledes konsekvensvurderes, og der skal udarbejdes oplæg, der gør det muligt at forelægge forslagene til beslutning i de valgte beslutningsfora. Der er flere årsager til, at det er nødvendigt og vigtigt, at der sker en løbende udvikling af samarbejdsmodellen: 30 Indholdet i samarbejdsmodellen
Der sker en løbende udvikling af behandlingsmulighederne på demensområdet, som indenfor en overskuelig årrække kan ændre behovene for opsporing, udredning og behandling. Der gøres løbende nye erfaringer med hensyn til opsporing, udredning og behandling i andre amter og i andre lande. Der gøres i disse år nye erfaringer med etablering af samarbejdsrelationer i andre amter. Som en naturlig del af implementeringen og driften af samarbejdsmodellen, vil aktørerne få erfaringer med modellens stærke og svage sider. Det er sandsynligt at ny viden på et eller flere af disse områder vil kunne bruges til at forbedre samarbejdsmodellen og dermed den samlede demensindsats. Endvidere kan interne forhold i amtet skabe et behov for at tilpasse og udvikle modellen: Der kan blive fastsat nye politiske mål for demenssamarbejde. Der kan blive truffet politisk beslutning om ny organisering af demenssamarbejdet eller hele sundheds- og plejesektoren. Demensforum er den instans, der i samarbejde med den modelansvarlige er ansvarlig for udvikling af de samarbejdsmæssige relationer og deres indhold. Deltagerne i Demensforum har ansvar for på hver deres områder at sikre, at ny viden på demensområdet medtænkes i den løbende udvikling af samarbejdsmodellen. De forventes således at benytte sig af følgende informationskilder: Relevant litteratur (bøger, tidsskrifter, internet). Konferencer. Erfaringer fra kolleger i andre amter og lande. Egne observationer og erfaringer. Demensforum mødes efter behov og minimum to gange om året. Demensforum udarbejder skriftlige oplæg til den modelansvarlige med information om ny viden og konkrete forslag til handlinger, der kan sikre, at samarbejdsmodellen tager højde for denne nye viden. Demensforum vurderer relevansen af konkret ny viden ved at besvare følgende spørgsmål: Indholdet i samarbejdsmodellen 31
Hvilken eller hvilke målsætninger i samarbejdsmodellen berøres og i hvilket omfang? Hvilke aktører og processer i samarbejdsmodellen berøres og i hvilket omfang? Er der de fornødne kompetencer og ressourcer til stede i amtet til at udnytte informationen/bringe forslaget ud i livet eller kan sådanne kompetencer og ressourcer realistisk tilvejebringes? Vurderes ny viden at være relevant udarbejdes et konkret forslag, hvor der tages stilling til følgende spørgsmål: Skal de berørte målsætninger i samarbejdsmodellen justeres? Skal berørte aktører og processer i samarbejdsmodellen justeres? Hvilke kompetencer og ressourcer skal tilføres samarbejdsmodellen for at føre forslaget ud i livet? Handleplan: Hvilke handlinger skal sikre, at forslaget kan føres ud i livet? Hvem skal udføre dem? Hvad er tidsplanen? Handleplanen skal ud over implementering også rumme overvejelser om uddannelse og kvalificering af samarbejdsparterne: Rummer forslaget så store ændringer, at der er behov for konkrete uddannelsestiltag, og hvem skal i givet fald gennemføre disse? Vurdering af konsekvens: Hvad er den ønskede effekt af forslaget? Hvad er kapacitetskravet til at føre forslaget ud i livet? Hvilke kompetencer og ressourcer skal tilføres samarbejdsmodellen for at føre forslaget ud i livet? Hvor store forventes de samlede udgifter som følge af forslaget at blive? Kompenseres disse helt eller delvist af forventede besparelser hos andre aktører i samarbejdsmodellen, og hvor store forventes disse besparelser at være? Færdige forslag sendes til den modelansvarlige, som tager stilling til deres relevans for samarbejdsmodellen og udarbejder endelige forslag og indstillinger til politisk godkendelse. Dette kan ske i samarbejde med Demensforum eller dele af Demensforum. Ud over selv at igangsætte initiativer til udvikling af samarbejdsmodellen 32 Indholdet i samarbejdsmodellen
skal Demensforum behandle og tage stilling til konkrete spørgsmål fra den modelansvarlige vedrørende udviklingen på demensområdet. Demensforum vælger selv en formand, som er ansvarlig for udarbejdelse af dagsorden, mødeledelse og fastlæggelse af næste mødedato ved mødets afslutning. Den modelansvarlige deltager i møderne. Den modelansvarlige er ansvarlig for udsendelse af indkaldelse til møderne samt praktiske gøremål vedrørende booking af lokale, mangfoldiggørelse og udsendelse af dagsorden og materialer. Den modelansvarlige udarbejder én gang om året en statusrapport, som tager temperaturen på samarbejdsmodellen. Denne rapport udgør et input i beslutningsprocessen vedrørende udvikling af samarbejdsmodellen. Rapporten tager minimum stilling til: Målopfyldelse Lever samarbejdsmodellen i hverdagen op til de politisk formulerede mål? Effekt Virker samarbejdsmodellen i praksis? Det er i dag ikke muligt at foretage effektmålinger i ordets egentlige betydning. Den modelansvarlige kan konkret benytte en række indikatorer for, om samarbejdsmodellen fungerer tilfredsstillende. Der kan arbejdes med såvel kvantitative som kvalitative indikatorer. Der er beskrevet forslag til indikatorer i afsnit 3.4.3.2. Indkomne forslag indenfor det forgangne år En gennemgang af alle forslag og informationer, som er modtaget. Der tages udgangspunkt i den modelansvarliges registrering af indkomne forslag i en række kategorier: Antidementiel medicinsk behandling. Øvrig medicinsk behandling af demente. Udredning. Behandling. Pleje. Samarbejde mellem samarbejdsparterne. Samarbejdsmodellen generelt. Det oplyses, hvilke forslag, som er blevet fremlagt til politisk vurdering, samt hvilke som er blevet godkendt og implementeret. Indholdet i samarbejdsmodellen 33
Anbefalinger Hvad skal gøres for i fremtiden at sikre målopfyldelse og forbedret effekt? 3. Beslutning Hovedprocessen Beslutning skal sikre, at beslutningsoplæg bliver koordineret således at beslutninger, som berører flere samarbejdsparter, også besluttes af alle de aktuelt involverede samarbejdsparter. Som led i den organisatoriske del af samarbejdsmodellen skal der udvikles en beslutningsmodel. Beslutningsmodellen skal anvendes ved den indledende implementering af modellen samt når efterfølgende udvikling muliggør eller nødvendiggør tilpasning af modellens rammer og/eller indhold. Formålet med beslutningsmodellen er at sikre, at der findes et entydigt afgrænset forum, som kan tage stilling til de beslutningsoplæg, som de udviklings- og vedligeholdelsesmæssigt ansvarlige på et givet tidspunkt frembringer. Der skal vælges et initierende beslutningsforum i beslutningsmodellen. Dette forum skal være et politisk samarbejdsforum på sundhedsområdet i amtet, som går på tværs af såvel faglige grænser som organisatoriske enheder. Forum et skal således minimum bestå af repræsentanter fra nedenstående udvalg eller udvalg der dækker de tilsvarende områder: Repræsentanter for kommunale social- og sundhedsudvalg, Repræsentanter for amtets social- og sundheds, og psykiatriudvalg, en embedsmandsgruppe, bestående af to ledende kommunale embedsmænd på social- og ældreområdet (eventuelt socialdirektører), en ledende amtslig embedsmand på socialområdet (eventuelt amtssocialdirektøren), en ledende amtslige embedsmand indenfor sundhedsvæsenet, en ledende amtslig embedsmand i samarbejdet med de praktiserende læger. Der skal tages stilling til: Om et eksisterende forum kan bruges, eller om der skal oprettes et nyt. Om hvordan sekretariatsfunktioner for det valgte initierende beslutningsforum varetages. Det valgte initierende forum vil ikke kunne træffe bindende politiske beslutninger på vegne af de parter, som er repræsenteret i forum et. Forum ets principbeslutninger i form af vejledende indstillinger skal derfor formidles til efterfølgende bindende politisk behandling og beslutning. Det vil sige i de 34 Indholdet i samarbejdsmodellen
relevante amtslige udvalg (typisk sundheds-, psykiatri- og økonomiudvalg) samt i kommunernes social- og sundhedsudvalg og kommunalbestyrelser. Formidling til kommunerne sker eventuelt via amtets kommuneforening. Den ovenfor beskrevne beslutningsmodel tager udgangspunkt i den generelle amtslige-kommunale koordination, som er etableret med udgangspunkt i sygesikringslovens bestemmelser om sundhedsplanlægning (kapitel 6a) og det heraf følgende samarbejde mellem amtskommune og kommuner. De praktiserende læger har en særlig status som forhandlingsberettigede parter. Beslutninger i forhold til samarbejdsmodellen skal derfor også forelægges for det relevante udvalg i amtet, som herefter tilkendegiver sin stillingtagen, evt. efter forhandling mellem amt og praktiserende læger. Resultatet af de trufne beslutninger i de respektive politiske udvalg rapporteres herefter tilbage til det initierende beslutningsforum, således at dette kan få et overblik over de lokale udmøntninger af principbeslutningen og vurdere behovet for eventuelt at forelægge forslaget i en alternativ form. Processen for behandling af beslutningsoplæg gennemgås i bilag 22. 3.3.3 Hovedprocesser kvalificering af aktører 1. Kvalificering af aktører Kvalificering af aktører er den hovedproces, der muliggør udredning og levering af tilbud i et tilstrækkeligt omfang og med det rigtige indhold. Hovedprocessen skal sikre, at omverden og aktører altid er informeret om, hvad demens er, hvilke muligheder for tilbud, behandling og pleje, der findes, og hvor man kan henvende sig i forskellige situationer. Hovedprocessen karakteriseres ved både at have et eksternt perspektiv i forhold til hvilket, der ikke kan opstilles konkrete forretningsgange mellem parterne samt en intern dimension, hvor der kan etableres samarbejdsrelationer, som skal følges. 3.3.4 Procesbeskrivelser Alle procesbeskrivelser er udfærdiget efter samme struktur (Se bilag 1 for skabelon til procesbeskrivelse). For enkelte opgaver kan der være elementer i strukturen, der ikke er relevante at beskrive, og i disse tilfælde vil det pågældende element være tomt. Strukturen, som procesbeskrivelserne følger, ser således ud: Organisation: Hvilken samarbejdspart tilhører opgaven? Ansvarlig: Hvilken samarbejdspart er ansvarlig for udførelsen af opgaven? Procesnummer: Det nummer som opgaven har i diagrammet. Indholdet i samarbejdsmodellen 35
Procesnavn: Dækkende navn for indholdet i processen. Fremgangsmåde: Beskrivelse af hvordan processen udføres. Kompetence og kvalifikationer: Beskriver krav til udføreren af processen. Input: Hvilke informationer skal anvendes for at udføre opgaven? Output: Hvilke informationer resulterer opgaveudførelsen i? Antal gange aktiviteten udføres pr. år: Estimat for antal årlig udførelse af opgaven. Kalendertid fra start til slut for processen (en gang): Antal kalenderdage. Procestid: (Den tid der reelt anvendes til at udføre opgaven.) Antal effektive arbejdstimer. Informationer der skal dokumenteres: Krav til hvilke informationer der skal registreres, hver gang processen udføres. Understøttende værktøjer: Hvilke værktøjer eller arbejdsmetoder der anvendes i udførelsen af opgaven. Reference til relevant ydelse i ydelseskatalog. Borgerens situation beskrevet af en pårørende: En beskrivelse fra en pårørende med eksempler på problemstillinger, der typisk vil være dominerende for den demente og/eller vedkommendes pårørende i den pågældende proces. Nogle af procesbeskrivelsens elementer er mere væsentlige end andre. Elementerne Input og Output skal fremhæves, fordi de dækker samarbejdsparternes informationsudveksling med hinanden. Input dækker over den samlede mængde af information, der skal til for at udføre en given arbejdsopgave og skal derfor også beskrive den delmængde af informationen, der er skabt i en tidligere proces og af en anden samarbejdspart, og som derfor skal udveksles mellem parterne. Output er på lignende måde en beskrivelse af det samlede informationsmæssige resultat, hvoraf en delmængde eller hele informationsmængden danner udgangspunkt for løsning af en eller flere efterfølgende opgaver hos andre samarbejdsparter, hvorfor informationen skal videre formidles. Elementet Fremgangsmåde beskriver den aktivitet som foregår i processen. Fremgangsmåden fremhæves, da den er væsentlig for at forstå opgaveafgrænsningen mellem parterne og for at sikre kommunikationen med brugeren. Beskrivelsen skal være dækkende for hele forløbet fra start til slut i processen. Selve udførelsen af en opgave kan bestå af enkeltstående elementer, 36 Indholdet i samarbejdsmodellen
f.eks. gennemførelse af undersøgelser eller test (MMSE-test i udredningssituationen). I disse tilfælde er det tilstrækkeligt at anvende referencer til anden litteratur, der beskriver fremgangsmåden i den opgave der udføres. I alle processer, der har interaktion med brugere, skal fremgangsmåden også indeholde en beskrivelse af den information, der skal kommunikeres med borgeren i forhold til den givne proces. Elementet Informationer der skal dokumenteres er væsentlig for at sikre, at alle parter skaber den samme type af information om en given opgave. På denne måde gøres informationen konsistent og sammenlignelig og det sikres, at de relevante informationer om en proces er dokumenteret. Der stilles ingen krav til format og medie for registreringen, men dette kan være et perspektiv for udvidelse af modellens generelle omfang eller specifikke omfang i et konkret amt. Når samarbejdsmodellen er blevet udarbejdet i en amtsspecifik udgave, indeholder procesbeskrivelserne en række detaljerede oplysninger om udførelse af arbejdsopgaverne på et operationelt niveau. I den generelle udgave af samarbejdsmodellen er det ikke muligt at konkretisere forholdene yderligere, da indholdet i procesbeskrivelserne er afhængigt af amtets konkrete forretningsgange, de organisatoriske valg og de overordnede målsætninger. Det skal dog fremhæves, at netop procesflow diagrammer og procesbeskrivelser udgør et meget vigtigt element i struktureringen af de operationelle samarbejdsrelationer. Samtidig er dette område det mest omfangsrige med hensyn til dokumentation og til arbejdsindsats i omsætningen fra generel til lokal model. 3.4 Hjælpeværktøjer Til understøttelse af udførelsen af arbejdsopgaverne i samarbejdsmodellen og kommunikationen mellem samarbejdsparterne udarbejdes en række hjælpeværktøjer. De konkrete værktøjer afhænger af det valgte ambitionsniveau og rollefordeling i det enkelte amt, men værktøjskassen er struktureret i forhold til hovedprocesserne og omfatter: 1. Værktøjer i forhold til borgerne. 2. Værktøjer i forhold til vedligeholdelse og udvikling af samarbejdsmodellen. 3. Værktøjer i forhold til kvalificering af aktørerne. Allerede eksisterende værktøjer kan benyttes i det omfang disse er relevante for og/eller tilpasses den lokale samarbejdsmodel. I en række bilag er vedlagt Indholdet i samarbejdsmodellen 37
eksempler på værktøjer, som blev udarbejdet til den lokale samarbejdsmodel i Frederiksborg Amt. 3.4.1 Værktøjer i forhold til borgerne Værktøjerne i forhold til borgerne er inddelt i følgende hovedtyper: Skemaer og skabeloner Vejledninger Informationsværktøjer Visitationskriterier 3.4.1.1 Skemaer og skabeloner På forhånd fastlagte strukturer kan anvendes til understøttelse af dokumentation af information om demente og kommunikation af denne type informationer mellem samarbejdsparterne. Behovet for skemaer og skabeloner afhænger af de konkrete forretningsgange i amtet. Dette rum i værktøjskassen kunne indeholde: Skabelon for Beskrivelse af Livshistorie (bilag 4) Modellen tilbyder en fælles struktur, som kan anvendes af alle samarbejdsparter til beskrivelse af borgerens livshistorie. Anvendelse af strukturen sikrer, at alle relevante aspekter af borgerens liv indsamles og dokumenteres. Strukturen for beskrivelse af livshistorie er udviklet i Socialministeriets udviklingsprojekt Den gode pleje, og er valgt blandt flere andre muligheder. Specielt i forhold til anvendelse ved alternative botilbud anbefales, at beskrivelsen af livshistorie suppleres med billedbøger, mere detaljerede informationer om hobbyer, specifikke musikinteresser m.m. Skema til Funktionsvurdering efter Fælles Sprog (bilag 5) Fælles Sprog udviklet af Kommunernes Landsforening og implementeret i en lang række af landets kommuner som værktøj til fastlæggelse af individuelle borgerbehov. Fælles Sprogs funktionsvurdering indeholder ni vurderingsområder med hver fire niveauer af evne til at håndtere disse. Modellen anbefaler, at Fælles Sprog anvendes af alle parter, der har behov for fastlæggelse af borgerens funktionsevne. Skema til Vurdering og beskrivelse af problemadfærd (bilag 6) Modellen indeholder et skema til Vurdering og beskrivelse af problemadfærd som en udvidelse til funktionsvurderingen Fælles Sprog. Anvendelse skal sikre, at problemadfærd af alle samarbejdsparter vurderes ud fra det samme dækkende grundlag, og at borgernes resulterende adfærdspro- 38 Indholdet i samarbejdsmodellen
fil bliver gjort sammenlignelige, både for at kunne vurdere borgerenes individuelle udvikling og den samlede effekt af nye tiltag. Modellen lægger op til, at skemaet lægges til grund for vurderingen og beskrivelse af problemadfærd af alle parter, der har behov for dette. Skema til Afklaring af funktionsevne incl. pårørendeindsats (bilag 7) Vurderinger at borgernes funktionsevne er centrale i tilrettelæggelsen af pleje- og behandlingstilbud. Det er derfor vigtigt, at vurderingen bliver foretaget så ensartet som muligt, og at de pårørendes indsats samt eventuelle behov for aflastning bliver synlige i funktionsvurderingen. Til dette formål anbefales anvendelse af Vurderingsparameterskema til understøttelse af at afklare brugernes individuelle funktionsniveau både med og uden pårørendes indsats. Dette værktøj understøtter Fælles Sprogs funktionsvurderinger i alle dimensioner, men tilbyder herudover et hjælpeværktøj til indplaceringen på et af de fire niveauer, korrigeret for de pårørendes indsats og behov for aflastning, hvilket ligeledes er kvantificeret. Skema til Udarbejdelse af handleplan ved problemadfærd (bilag 8). Når funktionsevne og problemadfærd er afdækket, skal der tages stilling til, hvordan behovene imødekommes. Dokumentation af handlinger til imødekommelse af de adfærdsmæssige behov anbefales understøttet ved anvendelse af et specielt skema til dette formål. Skema til Oplysninger i forbindelse med visitation til kommunens tilbud til formodede demente eller demente (bilag 9) For at sikre eksistensen af de nødvendige beslutningsgrundlag både i udredning og tilrettelæggelsen af plejen, anbefales anvendelse af et kommunikationsskema til tilvejebringelse, dokumentation og udveksling af disse informationer. Skemaet skal primært anvendes i kommunikationen mellem kommuner og praktiserende læger, men kan i princippet anvendes af alle samarbejdsparter. 3.4.1.2 Vejledninger Dette rum i værktøjskassen kunne i det omfang, der måtte være behov for det, indeholde vejledninger i brug af ovenstående skabeloner og vejledninger til samarbejdsparter i udførelsen af specifikke opgaver i samarbejdsmodellen i mere uddybende form end i forretningsgangsbeskrivelserne. Der kunne for eksempel være tale om vejledninger i at informere demente og deres pårørende. En sådan vejledning til praktiserende læger er vedlagt som bilag 23. Indholdet i samarbejdsmodellen 39
3.4.1.3 Informationsværktøjer Der kan vise sig et behov for at udarbejde konkrete informationsmaterialer om demens eller om samarbejdsmodellen, for eksempel: Litteraturvejledning, som kan udleveres til alle, der gerne vil have mere at vide om demens, bestående af en liste med anbefalet litteratur (se bilag 10). Information til borgere om udredning for demens, som kan udleveres af relevante samarbejdsparter til patienter, som skal igennem udredningsforløbet. Her skal informeres om, hvad man kan forvente af udredningsforløbet: Hvilke undersøgelser vil finde sted? Hvad vil ske i hver undersøgelse/konsultation? Hvor lang tid tager de? Hvor foregår det? Hvornår kommer der svar? Hvor lang tid tager det samlede udredningsforløb? Hvordan skal man som patient forberede sig? Skal man tage en pårørende med? Hvad skal man i øvrigt medbringe? 3.4.1.4 Visitationskriterier Ikke alle processer i samarbejdsmodellen har en entydig udgang. Det vil sige, at man i flere processer, afhængigt af resultatet af den gennemførte proces, skal træffe beslutning om, hvad der videre skal ske. I alle processer af denne type bør de forskellige mulige udfald af de enkelte processer være beskrevet sammen med de handlinger, der respektivt er relevante. For at synliggøre det mulige indhold i de væsentligste af disse processer og hvilke kriterier, der er opstillet for en given handling, er eksempler på disse kriterier angivet i bilag 21. Visitationskriterierne anvendes ligeledes til at sikre, at der inden for forskellige grupper af demente, som er karakteriseret ved sammenlignelige symptomer, adfærd og funktionsevne, tilbydes det samme omfang af tilbud. De angivne eksempler kan kun anvendes som illustration af, hvordan et serviceniveau i forhold til demente kan beskrives, og dermed illustrere, hvad det er for forhold, der bør tages stilling til. 3.4.2 Værktøjer til understøttelse af vedligeholdelse og udvikling Det er valgt at inkludere en beslutningsmodel, en kapacitetsberegningsmodel og en effektvurderingsmodel i værktøjerne til vedligeholdelse og udvikling 40 Indholdet i samarbejdsmodellen
af samarbejdsmodellen. Flere værktøjer kan være aktuelle til understøttelse af de konkrete udviklings- og vedligeholdelsesopgaver. 3.4.2.1 Beslutningsmodel Som led i den organisatoriske del af samarbejdsmodellen bør der være en beslutningsmodel. Beslutningsmodellen skal anvendes ved den indledende implementering af modellen samt når efterfølgende udvikling muliggør eller nødvendiggør tilpasning af modellens rammer og/eller indhold. Formålet med beslutningsmodellen er at sikre, at der findes et entydigt afgrænset forum, som kan tage stilling til de beslutningsoplæg, som de udviklings- og vedligeholdelsesmæssigt ansvarlige på et givet tidspunkt frembringer. Beslutningsmodellen skal samtidig sikre, at der sker en koordinering af beslutningerne, således at beslutninger som berører flere samarbejdsparter også besluttes af alle de aktuelt involverede samarbejdsparter. 3.4.2.2 Kapacitetsberegningsmodel I et hvert amt bør man have et aktuelt overblik over den forventede udvikling i antallet af demente fordelt på grader af demens. Til dette formål foreslås en kapacitetsberegningsmodel (se bilag 2 med taleksempel for Frederiksborg Amt), som kan holde styr på de nødvendige forudsætninger og antagelser, som ligger til grund for vurderingen i udviklingen i antallet af demente, og som ved hjælp af på forhånd definerede beregningsmetoder kan prognosticere kapacitetsbehovet hos de forskellige samarbejdsparter. Kapacitetsberegningsmodellen tjener samtidig det formål, at den giver alle samarbejdsparter ét fælles udgangspunkt for prognosticering. Kapacitetsberegninger er forventninger til fremtiden og må derfor nødvendigvis være baseret på en række antagelser. Nogle antagelser vil være specifikke for det enkelte amt og afhænge af den konkrete udformning af samarbejdsmodellen i amtet. Men der er ligeledes en række generelle antagelser, som enhver kapacitetsberegningsmodel skal tage stilling til: Antal demente i amtet (prævalens) Antal nye tilfælde per år (incidens) Antallet af demente, som årligt kommer i kontakt med samarbejdsmodellens parter. Antallet af allerede udredte demente. Antallet af udredte demente, som sættes i antidementiel behandling. Indholdet i samarbejdsmodellen 41
Dødelighed ved let og moderat demens. Varighed af demensforløb. Antal år med hhv. let, moderat og svær demens indenfor demensforløb. Hvor stor en andel af de udredte viser sig ikke at have demens. Alle antagelser kan ændres, når resultater af effektmålinger og/eller forskningsresultater og erfaringer giver et mere præcist dokumentationsgrundlag for antagelserne. Kapacitetsberegningsmodellen indeholder desuden facilitet til angivelse af målniveauet for en række af de mål, som indgår i målsætningerne. Her er der to mål af generel karakter: Målfastsættelse for antallet af ikke-kendte demente (demente som ikke allerede er i kontakt med samarbejdsmodellens parter), som årligt opspores. Målfastsættelse for antal udredninger i den eller de organisatoriske enheder, der varetager demensudredningen. Alle målfastsættelser kan ændres. Når antagelser og målfastsættelse er udfyldt, kan regnearket herefter beregne udviklingen i antallet af demente over årene, udviklingen af antallet af demente indenfor de forskellige demensgrader og antallet af borgere, der skal opspores og derefter udredes hos henholdsvis praktiserende læge og/ eller andre enheder, der varetager demensudredning samt antallet af borgere, der skal sættes i antidementiel behandling. Ud fra disse tal kan samarbejdsmodellens parter fastlægge den nødvendige kapacitet. Antagelserne vil alle være præget af en vis grad af usikkerhed. Nogle vil endog være meget usikre. Ligeledes er det en forudsætning for beregningerne, at de angivne målsætninger nås. Dette faktum samt antagelsernes og målsætningernes antal vil tilsammen medføre, at resultaterne af kapacitetsberegningerne vil være usikre. Usikkerhed er dog mere acceptabelt end manglende viden og indsigt. I takt med ny viden om antagelsernes udvikling må disse korrigeres. Gennem denne opfølgning på antagelserne skabes ny viden, bedre beslutningsgrundlag og usikkerheden reduceres. Kapacitetsmodellen bør suppleres med en model til beregning af omkostninger til gennemførelse af en given kapacitet. Regnearkene i bilag 3.1 og 3.2 er udarbejdet til Frederiksborg Amt og vedlægges som eksempel. De 42 Indholdet i samarbejdsmodellen
dækker udgifter ved udredning hos praktiserende læge og ved den eller de organisatoriske enheder, der foretager udredning samt udgifter ved kommunale botilbud, pleje og aktiviteter. Her er det ligeledes muligt at justere/opdatere de enkelte parametre, som indgår i omkostningsberegningen. Disse modeller er afhængige af de enkelte parters fastsættelse af omkostningsparametre. Modellen vil kunne udbygges i det omfang, parterne i samarbejdsmodellen udarbejder mere præcise grundlag for fastsættelse af omkostningsparametre. 3.4.3.2 Effektvurderingsmodel 1. Indledning Typer af effekt Måling af effekt på demensområdet er relevant i mange dimensioner. I forbindelse med udviklingen af samarbejdsmodellen er det valgt at fokusere på to: Effekten af den indsats som implementeringen af samarbejdsmodellen medfører organisatorisk/processuelt. Effekten af de tilbud som gives til de demente. Problemstillinger og udfordringer Den væsentligste udfordring for måling af effekt på demensområdet består i, at datagrundlaget i dag ikke er tilstede. Det manglende datagrundlag vedrører ikke kun effektmåling, men i høj grad også samlede informationer om økonomi, kvantitative og kvalitative forhold i et amt og tilhørende organisatoriske niveauer i amtets kommuner og sygehuse. Brudstykker af den samlede informationsmængde findes i dag fordelt mellem de enkelte samarbejdsparter, både når det gælder den organisatoriske information og information om den enkelte demente. Informationer der dækker samlede demensforløb eksisterer ikke. Årsagerne til den manglende information er mangfoldige, men nogle af de væsentlige er; at samlet viden om demensforløb kræver registreringer over en årrække fra flere samarbejdsparter, at der ikke findes fælles IT-løsninger til registrering/opsamling af grunddata og at der ikke er nogen overordnet prioritering, der tilskynder tilvejebringelsen af de nødvendige data. Indholdet i samarbejdsmodellen 43
En meget stor del af den viden, der eksisterer i dag, er baseret på ad hoc registrerede data som sammenstilles og bearbejdes til information, som dækker et specifikt behov eller ønske. Når man fremover ønsker at vurdere effekt, kan man vælge at tilvejebringe data, der isoleret understøtter de udvalgte måleområder. Denne fremgangsmåde bidrager ikke til forbedring af den eksisterende informationssituation. Fremgangsmåden sikrer kun brudstykker af information på udvalgte måleområder, og fremgangsmåden er ressourcekrævende og omkostningsfuld. Alternativt kan et amt tage udgangspunkt i et ønske om at opfylde samarbejdsparternes eksisterende informationsbehov samtidig med at realisere ønsket om at kunne måle effekt på udvalgte områder. En sådan fremgangsmåde kan baseres på samling af grunddata, som allerede eksisterer isoleret hos de enkelte samarbejdsparter, og som baserer sig på registrering af data i de processer, hvor data skabes. Det vurderes, at et sådant sammenhængende datagrundlag på demensområdet vil være af stor betydning for fremtidige drøftelser og prioriteringer vedrørende indsatsen på området. Spørgsmålet om tilvejebringelse af informationer om effekt bør derfor i et hvert amt tage udgangspunkt i en strategisk overvejelse om, i hvilket omfang dataregistreringen skal baseres på at skabe et sammenhængende fundament, som kan anvendes til at skabe ny viden i mange andre sammenhæng, eller om datagrundlaget skal baseres på ad hoc registreringer og stikprøve undersøgelser, som isoleret sigter på at opfylde behov for viden på udvalgte effektområder. Tilvejebringelse af datagrundlaget Den generelle samarbejdsmodels ambitionsniveau for måling af effekt er primært at etablere et fælles datagrundlag, som kan tjene som udgangspunkt for en vurdering af den samlede indsats på området samt vurdering af samarbejdsmodellens betydning for samarbejdet mellem parterne. Begge forhold udgør indikatorer i den samlede vurdering af, om forholdene forbedres for den enkelte demente og de pårørende, men den samlede vurdering gøres først komplet, når forholdene suppleres med kvalitative målinger af tilfredshed. Det nævnte ambitionsniveau kræver, at mange af aktørerne udfører registreringer, at registreringer indberettes i et fælles register, og at nogle aktørers registreringer bygger videre på andres registreringer. Alternativt kan datagrundlaget etableres ved samstilling af data fra allerede eksisterende registre kombineret med registreringer fra færre aktørerne. 44 Indholdet i samarbejdsmodellen
Ingen af de anbefalede registreringer (Se eksempel i bilag 19) dækker den enkelte aktørs samlede behov for oplysninger i forhold til den enkelte demente, men udgør i stedet en fællesmængde, som vil være relevant for mange parter, og som kan understøtte en samlet vurdering på enkelte områder. Der er heller ikke tale om etablering af et komplet empirisk materiale, men materialet vil kunne understøtte forskellige udviklings- og forskningstiltag. I udvælgelsen af de forhold, der ønskes målt på, og som derfor kræver registrering af data, er der taget hensyn til den nytteværdi, målingen kan have i forhold til den ressourcemæssige indsats, der er forbundet med at tilvejebringe og registrere de data, som er nødvendige for at kunne foretage målingen. For at øge sandsynligheden for, at de foreslåede målinger bliver foretaget i virkeligheden, er der altså fokuseret på målinger, hvis datagrundlag forholdsvist nemt kan tilvejebringes. En lang række andre områder kunne altså også være relevante genstandsområder for fremtidige målinger. Når samarbejdsmodellen er implementeret og har vist sin bæredygtighed i minimum et år, kan udvidelse af måleområderne revurderes. 2. Samarbejdsmodellens effekt Det skal med det samme slås fast, at det i dag ikke er muligt at foretage effektmålinger i ordets egentlige betydning. Dette ville indebære en sammenligning af samarbejdsmodellen med en alternativ situation, hvor samarbejdsmodellen ikke var i brug, for eksempel før og efter ibrugtagning eller en sammenligning med andre amter, hvor modellen ikke bruges. Dette kan ikke lade sig gøre, idet hverken det aktuelle amt eller andre amter har eller har haft det fornødne datagrundlag for at kunne udarbejde sådanne sammenligninger. Den modelansvarlige kan i stedet konkret benytte en række indikatorer for, om samarbejdsmodellen fungerer tilfredsstillende i forhold til de formulerede mål og kan endvidere følge udviklingen i disse indikatorer over tid (men kan strengt taget ikke være sikker på, at udviklingen skyldes effekten af samarbejdsmodellen). Der kan arbejdes med såvel kvantitative som kvalitative indikatorer. Der beskrives nedenfor forslag til indikatorer. Til at måle effekten af den indsats på demensområdet, som bliver en følge af implementeringen af samarbejdsmodellen, kan der måles på følgende parametre: Indholdet i samarbejdsmodellen 45
1. Antallet af fejlagtige eller mangelfulde henvisninger fra praktiserende læger til eventuelle andre organisatoriske enheder, der varetager demensudredning. 2. Antallet af manglende eller ufuldstændige udredningsresultater fra andre udredningsenheder til praktiserende læge. 3. Antallet af manglende eller ufuldstændige udredningsresultater fra praktiserende læge til hjemmeplejen. 4. Ventetider for udredning og udredningens varighed. Ventetiden for udredning defineres fra den dato en komplet henvisning til udredning modtages, til datoen for udredningens påbegyndelse (for eksempel første besøg i ambulatorium). Udredningens varighed defineres som perioden fra første besøg hos praktiserende læge til udredningsresultatet foreligger, hvad enten udredningen afsluttes hos praktiserende læge eller andetsteds. 5. Sagsbehandlingstid fra udredningen er afsluttet til den praktiserende læge har modtaget udredningsresultatet. Kun relevant hvis den praktiserende læge ikke selv har foretaget udredningen. 6. Ventetid på ydelseslevering fordelt på ydelsestyper. Defineres som antallet af kalenderdage fra visitationsafgørelse foreligger til dato for første ydelseslevering. 7. Gennemførte uddannelsesaktiviteter i kommunalt regi. 8. Gennemførte informationsmøder fra praksiskonsulent. 9. Gennemførte demenskonsultationer fra den eller de amtslige specialenheder, der leverer denne type ydelser i amtet fordelt på konsultationer i ambulatorium og hjemmebesøg. 10. Antal besøg på hjemmesiden (under forudsætning af at amtet vælger at opbygge en elektronisk hjemmeside til formidling og support af samarbejdsmodellens indhold). 11. Antal fejlmeldinger på hjemmesidens oplysninger.(under forudsætning af at amtet vælger at opbygge en elektronisk hjemmeside til formidling og support af samarbejdsmodellens indhold). En lang række andre parametre kunne være relevante at måle på, men af hensyn til operationalitet og omkostninger i forbindelse med det nødvendige datagrundlag er det altså valgt at begrænse målingerne til ovennævnte. Af andre alternative måleparametre kan nævnes kvalitative målinger af demente/pårørendes vurderinger, sammenhængen i parternes indsats samt medarbejdernes vurderinger af modellens betydning for samarbejdet. 46 Indholdet i samarbejdsmodellen
Med udgangspunkt i Frederiksborg Amts forretningsgange er det i bilag 19 forsøgt at eksemplificere typen af data, der skal registreres hos de enkelte samarbejdsparter for at skabe datagrundlaget for vurdering af effekt på ovennævnte områder. Registreringerne kan ikke generaliseres, men skal indbygges i amtets konkrete forretningsgange for opgaveløsning. 3. Effekt af de tilbud de enkelte demente modtager Det er ikke muligt at isolere effekten af et enkelt tilbuds virkning i forhold til den demente fuldstændig. Effekten vil altid omfatte virkninger fra mange forskellige forhold, såsom medicinering, plejetilbud, boform, netværk m.m. Alligevel giver det mening at forsøge at registrere effekt og søge at relatere den til enkelttilbud, da mønstre og sammenhænge vil kunne identificeres. En anden problemstilling i måling og vurdering af effekt er, at man i en årrække fremover vil kunne registrere og konstatere udvikling på en række områder. I hvilken udstrækning dette er et udtryk for effekt af indsatsen vil ikke kunne afgøres, da der vil mangle en referenceramme. Hvordan ville det have set ud, hvis man ikke havde gjort noget anderledes? På området for den medicinske behandling findes viden om demensforløb i forhold til test og skalaer, således at det i forhold til gennemsnitsforløb vil være muligt at konstatere om iværksatte handlinger resulterer i udvikling i forhold til disse gennemsnitsforløb. I valget af hvilke informationer, der skal danne grundlag for vurderingen af effekt, er der taget udgangspunkt i, at grundregistreringerne skal kunne foretages så præcist som muligt, at de skal medføre så lidt ekstraarbejde som muligt, og at de ikke må være mere komplekse, end at de kan tilvejebringes af alle aktører. Registreringsområderne omfatter: 1. Pleje, udtrykt i Fælles Sprogs ydelsestyper udviklet af Kommunernes Landsforening. 2. Behandling inddelt i ikke medicinsk, medicinsk, antidementiel medicinsk og socialfaglig. 3. Boformer, inddelt i kommunale og amtslige botilbud. Den forventede effekt af indsatsen på alle registreringsområder tager udgangspunkt i den dementes funktionsevne og adfærdsprofil. Ligegyldigt hos hvilke samarbejdsparter og på hvilket stadie i demensudviklingen man befinder sig, foretager den enkelte samarbejdspart vurderinger af den dementes funktionsevne og adfærdsprofil. Uanset hvilke værktøjer der anvendes til afdækning af funktionsevnen (både med og uden pårørende indsats) og ad- Indholdet i samarbejdsmodellen 47
færdsprofilen, skal det summariske resultat dokumenteres ved anvendelse af funktionsniveauer i Fælles Sprog (udviklet af Kommunernes Landsforening) og en firstrenget adfærdsprofil (udviklet af Frederiksborg Amt). Hver part kan anvende og registrere alle andre og mere detaljerede typer af informationer på de to områder, men for at sikre sammenlignelighed og kunne gennemskue udvikling i forløbssammenhæng, skal man forpligte sig til at foretage registreringer på dette omtalte overordnede niveau. De udvalgte værktøjer er ikke komplette men valgt ud fra et krav om, at de skal kunne foretages af alle samarbejdsparter, og fordi Fælles Sprog allerede er kendt i de fleste kommuner i dag. Hvis ICIDH-2 klassifikationen vedrørende funktionsevne bliver en generel accepteret standard på tværs af flere fagområder og lægelige specialer, skal det overvejes på sigt at lade Fælles Sprog erstatte med denne. Ligeledes kan værktøjet til klassificering af adfærdsprofilen videreudvikles. Uanset eventuelle mangler og manglende videnskablighed i værktøjerne vurderes det, at en fælles registreringsform på tværs af samarbejdsparterne vil være en betydelig gevinst i forhold til at kunne vurdere forskellige indsatsers effekt. 4. Detaljerede kliniske informationer Ud over de to områder for effektmåling, som samarbejdsmodellen fokuserer på kan der i det enkelte amt være behov for etablering en egentlig klinisk database. I arbejdet med samarbejdsmodellen er der ikke fokuseret yderligere på dette område, men i bilag 20 er der angivet en minimums ramme for, hvilke data der bør være omfattet af en sådan database. 3.4.3 Værktøjer til uddannelse og information af 3.4.3 samarbejdsparter og aktører De nødvendige uddannelsesaktiviteter afhænger af de fastlagte målsætninger samt den fastlagte organisering. Som udgangspunkt beskrives uddannelsesaktiviteter for mindst følgende: De kommunale demenskonsulenter. De praktiserende læger Den modelansvarlige. Praksiskonsulenten. Ledere i den kommunale ældrepleje. Medarbejdere i den kommunale ældrepleje. Medarbejdere på sygehuse 48 Indholdet i samarbejdsmodellen
Ved implementering af modellen skal samtlige disse aktører uddannes. Efterfølgende skal der samles op, efterhånden som der sker udskiftning af medarbejdere, hvilket medfører, at nye medarbejdere kommer ind i systemet uden besiddelse af det fornødne kendskab. Samtidig vil der være behov for genopfriskning, efterhånden som tiden går. De uddannelsesaktiviteter, som er nødvendige i forbindelse med implementeringen, skal altså videreføres som en del af vedligeholdelsen, dog i et mindre intenst omfang. I samarbejdsmodellen skal der tages stilling til: Hvem udfører aktiviteterne? Hvem finansierer aktiviteterne? Tidsplan. 3.4.3.1 Uddannelse af kommunale demenskonsulenter Alle demenskonsulenter skal gennemgå et kursusforløb om samarbejdsmodellen i forbindelse med modellens implementering. I forbindelse med modellens vedligeholdelse skal nyudnævnte demenskonsulenter deltage i kurset (hvis de ikke tidligere har taget kurset som demenskonsulent i en anden kommune i amtet). Formålet med kurset er, at samtlige demenskonsulenter er i stand til at varetage de opgaver, som er beskrevet i forretningsgangene. Kurset har altså fokus på roller i samarbejdet med andre aktører i samarbejdsmodellen, herunder undervisning og formidling og ikke på de faglige udfordringer med hensyn til pleje og omsorg. Formålet med kurset er endvidere at demenskonsulenterne bliver rystet sammen, så de fremover samarbejder, udveksler erfaringer og i det hele taget bruger hinanden som sparringspartnere. (se bilag 14). 3.4.3.2 Introduktionskurser til ledere på det kommunale ældreområde Det er vigtigt, at ledelsen i den kommunale hjemmepleje og i de kommunale botilbud kender til samarbejdsmodellen, hjemmeplejens rolle i den samt hvilke forpligtelser dette indebærer. Det skal fastlægges i samarbejdsmodellen, hvor opgaven med at sikre sig, at dette sker, forankres. Denne uddannelsesaktivitet kan enten tilrettelægges som en intern aktivitet i den enkelte kommune eller eventuelt i et samarbejde mellem flere eller alle kommunerne. Indholdet i samarbejdsmodellen 49
Målgruppen er områdeleder/ledende sygeplejerske, afdelingsledere, leder af visitationsteam, uddannelseskoordinator, gruppeledere, ledere af plejehjem/plejeboliger samt eventuelt andre relevante ledere (assisterende ledere). (se bilag 15). 3.4.3.3 Introduktionskurser til øvrige kommunale samarbejdsparter Det skal sikres at relevante medarbejdere i kommunen, men udenfor hjemmeplejen, tilbydes information om demensindsatsen. Målgruppen er medarbejdere i andre social- og sundhedsfaglige enheder (f.eks. pensionsafdelingen), og andre forvaltninger, som udfører sagsbehandling med borgerkontakt, f.eks. Kvikskranker. (se bilag 16) 3.4.3.4 Pårørendegrupper/uddannelse af pårørende Der kan etableres grupper for pårørende i kommunerne i amtet. Grupperne bør sammensættes således, at der er grupper for de forskellige stadier af demens, de nydiagnosticerede, grupperet efter alder. Formål: At give den pårørende viden om og indsigt i sygdommen demens. At øge gruppedeltagernes psykiske, sociale og fysiske velbefindende. At give mulighed for at bryde den sociale isolation som mange pårørende til demente befinder sig i. At øge livskvaliteten hos både den syge og de pårørende. At fremme den dementes behandling ved at etablere samarbejdsrelationer mellem pårørende og de sundhedspersoner, der varetager behandlingen og plejen af den demente. At lære, dvs. at udvide kendskab til, opmærksomhed på og indsigt i de problemer, der kan opstå, at opøve praktiske færdigheder og understrege vigtigheden af en tolerant holdning hos de pårørende. Se bilag 17 for vejledning i oprettelse af pårørendegrupper. 3.4.3.5 Vejledning til afholdelse af informationsmøder i nærmiljøet Der skal placeres et ansvar for at informere nærmiljøet om demens. Dette ansvar vil typisk blive placeret hos den kommunale demenskonsulent. Bilag 18 er en generel vejledning i, hvordan man kan forberede informationsmøder. 50 Indholdet i samarbejdsmodellen
4. Proces for indførelse af 4. samarbejdsmodellen Inden opgaver i initieringsfasen påbegyndes, skal amtet træffe beslutning om, hvem der skal deltage i fastlæggelsen af de overordnede rammer for samarbejdsmodellen og dermed hvem, der skal deltage i initieringsfasen. 4.1 Statusbeskrivelse Statusbeskrivelsen udgør en kortlægning af, hvilke af punkterne fra listen over generelle problemer i demenssamarbejdet (se kapitel 1.2 Hvorfor en samarbejdsmodel?), som er relevante i det pågældende amt. Desuden kortlægges eventuelle supplerende amtsspecifikke problemstillinger. 4.2 Initiering Strukturen i den udviklede model kan anvendes i alle amter, men inden anvendelse må der med udgangspunkt i de individuelle amtslige synspunkter foretages en gennemgående bearbejdning af alle modellens enkeltdele, således at den afspejler det pågældende amts synspunkter og målsætninger. Helt overordnet skal der tages stilling til hvilken effekt af indsatsen, der ønskes opnået for: de demente og deres pårørende, borgerne i amtet, samarbejdsparterne. Samarbejdsmodellen foreskriver en række områder, hvortil der skal tages stilling, og som efterfølgende danner udgangspunkt for modellens konkrete indhold. Et amt, der ønsker en samarbejdsmodel på demensområdet, må træffe beslutning om: målsætninger for demensindsats samt målopfølgningsparametre, valg af samarbejdsparter, der skal deltage i samarbejdet, de respektive parters roller og opgaver i demensindsatsen. proces for indførelse af asmarbejdsmodellen 51
Med udgangspunkt i stillingtagen til ovenstående laves en konkret plan for den videre udvikling og implementering af samarbejdsmodellen. Samlet skal der træffes beslutning om rammerne og de organisatoriske forhold for udvikling/tilpasning og implementering af den lokale samarbejdsmodel samt det samlede grundlag for implementeringen af modellen. Justering af det samlede ambitionsniveau kan blive aktuel, hvis det ønskede niveau ikke er foreneligt med mulighederne i form af tid, økonomi og ressourcer. 4.3 Udvikling af samarbejdsmodellens konkrete indhold Med udgangspunkt i de overordnede beslutninger konstrueres tre procesdiagrammer for henholdsvis borgere, kvalificering af aktører samt vedligehold og udvikling af samarbejdsmodellen. Procesdiagrammerne giver det samlede overblik over hvilke arbejdsopgaver, der indgår i samarbejdet, hvem der er ansvarlig for udførelse af arbejdsopgaverne samt sammenhæng og grænseflader mellem de enkelte aktørers arbejdsopgaver. På den måde kommer procesdiagrammerne til at udgøre et samlet overblik over alle relevante samarbejdsrelationer i demensindsatsen og muliggør dermed også, at de enkelte samarbejdsparter kan anvende diagrammerne som et opslagsværk, der gør det muligt at fokusere på præcis de processer og samarbejdsrelationer, der er aktuelle for hver enkelt part. For hver proces i diagrammet konstrueres en procesbeskrivelse, der beskriver hvordan processen udføres og hvilke informationer, der henholdsvis skal dokumenteres i processen og udveksles mellem parterne. Processer der vedrører interaktion med borgerne I forbindelse med konstruktionen af procesdiagrammet og de enkelte procesbeskrivelser for interaktion med borgerne tages stilling til behovet for hjælpeværktøjer og disse vælges/tilpasses eller udvikles i samme omfang. Hjælpeværktøjer til understøttelse af opgaveudførelse skal specielt fokusere på kommunikation mellem samarbejdsparterne, serviceniveau og visitationskriterier, ydelsesbeskrivelser samt funktions- og adfærdsvurdering. Til understøttelse af borgernes behov for information om demens generelt, tilbud og muligheder om udredning og udredningens indhold, tilbud og muligheder i forhold til behandling, pleje, medicinering, boformer m.m. fremstilles/vælges målrettede informationsmaterialer til borgere, demente og pårørende. I denne sammenhæng tages ligeledes stilling til hvordan og hvornår (f.eks. i forhold til demensens udviklingstrin), informationsmaterialerne skal 52 proces for indførelse af asmarbejdsmodellen
anvendes. Der skabes således retningslinier for informationsindsatsen og for hvem der er ansvarlig for udførelsen. Processer der vedrører kvalificering af aktører Samarbejdsmodellens effekt i praksis er i høj grad afhængig af de enkelte medarbejderes kendskab til det konkrete indhold i samarbejdsrelationerne. Der skal derfor udarbejdes en sammenhængende plan for hvem, der skal informeres/uddannes i hvad. Uddannelsesplanen skal rumme mindst to dimensioner: en samarbejdsmæssig og en faglig. Når overblikket over det samlede uddannelses- og informationsbehov er tilvejebragt, udarbejdes de nødvendige beskrivelser af uddannelsesaktiviteter og de tilhørende undervisningsmaterialer, således at aktiviteterne efter en introduktion af instruktørerne kan gennemføres. Den generelle samarbejdsmodel indeholder, som beskrevet i forrige kapitel, beskrivelser af en lang række uddannelsesaktiviteter, som i vid udstrækning forventes at kunne genbruges i et hvilket som helst amt. Processer der vedrører vedligeholdelse og udvikling af samarbejdsmodellen Til vurdering af både samarbejdsmodellens effekt og virkningen af den konkrete indsats overfor demente og pårørende skal der opbygges et system til indsamling og bearbejdning af data. Det overordnede ambitionsniveau for videnopbygning og anvendelse danner udgangspunkt for systemets omfang. Systemet skal minimum tages stilling til: Hvad vil amtet vide om samarbejdsmodellens og indsatsens effekt? Hvilke registreringer skal foretages af hvem og hvornår? Hvordan kan de forskellige samarbejdsparters respektive registreringer bringes til at give sammenhængende information? Hvilket medie skal anvendes til registrering og opbevaring af data? Hvem skal have adgang til anvendelse af data? Samarbejdsmodellen indeholder en række forslag til områder, der kan være relevante at måle på, og hvilke registreringer der er nødvendige for at understøtte de respektive målinger. Dette kan anvendes som udgangspunkt for etableringen af de nødvendige effektvurderingsværktøjer. Alle krav til værktøjerne dokumenteres i en kravspecifikation. De enkelte procesbeskrivelser opdateres herefter med krav til dataregistrering vedrørende effekt efter det princip, at data skal registreres hvor de fødes. proces for indførelse af asmarbejdsmodellen 53
(Effektvurderingsområdet af samarbejdsmodellen indeholder en lang række andre problemstillinger såsom overholdelse af lovgivning, samspil med eksisterende IT-løsninger hos samarbejdsparterne, konstruktion af konkrete IT-løsninger m.m. Realisering af effektvurderingsværktøjerne er således det mest ressourcekrævende fokusområde i samarbejdsmodellen, både med hensyn til tid, medarbejderindsats og økonomi.) Sammenhæng i kapaciteten på tværs af samarbejdsparterne er en forudsætning for at kunne realisere fælles målsætninger og for at undgå flaskehalse. Der er derfor behov for et værktøj, der kan understøtte vurderingen af behovet for kapacitet under en række antagelser, forudsætninger og ved et givet målniveau. Værktøjet skal ligeledes kunne simulere konsekvenser ved ændringer i antagelser og målsætninger. En sådan model for beregning af kapacitetsbehov skal opstilles. Sandsynlighed og forsøg på at skabe indsigt skal i denne sammenhæng vægtes højere end nøjagtighed og videnskabelighed. Samarbejdsmodellen anviser en fremgangsmåde for opbygning af indholdet i en sådan kapacitetsberegningsmodel og indeholder et konkret regneark, i hvilket der kan tages udgangspunkt (se bilag 2). Da samarbejdsmodellen på ingen måde er statisk, vil der fremover være behov for en beslutningsmodel, som beskriver den nødvendige beslutningsproces for ændringer af samarbejdsmodellens indhold. En lang række forhold på det operationelle niveau vil kunne ændres uden iværksættelse af en større beslutningsproces. Ændringer i målsætninger, den overordnede organisering og rollefordeling vil derimod kunne have vidtrækkende konsekvenser for flere samarbejdsparter og derfor kræve en fælles koordineret beslutning, der sikrer, at de overordnede beslutninger har den fornødne forbindelse til virkeligheden i dagligdagen. Den beslutningsmodel, der skal konstrueres, skal derfor indeholde alle relevante parter, som kan blive berørt af ændringer i samarbejdsmodellen, samt beskrive sammenhæng og indhold i beslutningsprocessen. Inden den egentlige implementering af samarbejdsmodellen påbegyndes, skal der tilvejebringes et samlet overblik over konsekvenser ved implementering samt en detaljeret plan for, hvordan implementeringen skal gennemføres. Begge dele indgår i det samlede beslutningsgrundlag for igangsættelse af implementeringen. 54 proces for indførelse af asmarbejdsmodellen
4.4 Implementering af model Organisatorisk strukturtilpasning og tilpasning af kapacitet hos samarbejdsparterne Implementeringen af samarbejdsmodellen påbegyndes med at placere ansvaret for udførelse af de væsentligste arbejdsopgaver hos konkrete medarbejdere hos samarbejdsparterne. De væsentligste personer, der skal findes, er demenskonsulenter i kommunerne, en modelansvarlig i amtet og en lægelig praksiskonsulent for demensområdet. I det omfang, der er brug for færre eller flere ressourcer til varetagelse af opgaverne hos de enkelte samarbejdsparter, igangsættes denne kapacitetsmæssige tilpasning. Som en tredje aktivitet findes de medarbejdere, der skal varetage udførelsen af de uddannelsesmæssige aktiviteter i det omfang, disse ikke er sammenfaldende med ovennævnte demenskonsulenter. Fysisk konstruktion af informationsstruktur for samarbejdsmodel Samarbejdsmodellen indeholder en række informationer, som nemt og hurtigt skal kunne vedligeholdes, og som skal være tilgængelige for alle aktører. De trykte medier med efterfølgende mangfoldiggørelse og distribution egner sig derfor ikke godt til denne opgave. Informationsteknologiens muligheder bør i stedet tages i anvendelse. En løsning baseret på Intranet og Internet med links mellem forskellige hjemmesider bør derfor overvejes, men parternes eksisterende teknologisk stade er dog afgørende for i hvor vid udstrækning dette kan lade sig gøre. Etablering af værktøj for opsamling af data til brug for vurdering af effekt Som tidligere nævnt er der et behov for værktøjer til opsamling af data, der skal anvendes til vurdering af effekt. Med udgangspunkt i det overordnede ambitionsniveau for omfanget af information, der ønskes tilvejebragt, skal følgende opgaver udføres: Realisering af krav til effektvurderingsværktøjet, således at der eksisterer en fysisk løsning, der kan anvendes i praksis. Sikring af parternes adgang til at registrere i systemet både fysisk og logisk. Undervisning af parterne i den konkrete betjening af løsningen. Afprøvning og idriftsættelse af løsningen. proces for indførelse af asmarbejdsmodellen 55
Afholdelse af uddannelsesaktiviteter Uddannelses- og informationsaktiviteter planlægges og afholdes. Der skal som minimum afholdes uddannelses- og informationsaktiviteter for: Den modelansvarlige De kommunale demenskonsulenter (se Bilag 14 Kursus til kommunale demenskonsulenter) Kommunale ledere på ældreområdet (se Bilag 15 Introduktionskurser til ledere på det kommunale ældreområde) Øvrige kommunale samarbejdsparter ( se Bilag 16 Introduktionskurser til øvrige kommunale samarbejdsparter) Samtlige praktiserende læger 4.5 Evaluering af modeludvikling og -implementering Der gennemføres en evaluering af hele måden at indføre samarbejdsmodellen på. Resultatet dokumenteres og via den modelansvarlige formidles det samlede evalueringsresultat til samarbejdsparterne. Effektvurdering omfattes ikke af evalueringen, men sikres gennem det etablerede effektvurderingssystem. 56 proces for indførelse af asmarbejdsmodellen
Bilag Bilag 57
Bilag 1: Skabelon processer Projekt: Samarbejdsmodel på demensområdet Organisation: Dato: Ansvarlig: Procesnummer: Procesnavn: Fremgangsmåde: Kompetence og kvalifikationer: Input + mængder: Output + mængder: Antal gange aktiviteten udføres pr. år: Kalendertid fra start til slut for processen (en gang): Procestid: (Den tid der reelt anvendes med at udføre opgaven) Udførelsestidspunkt: Understøttende værktøjer: Problemområder: Forslag til ændringer: 58 Bilag
Bilag 2: Kapacitetsberegning Kapacitetsberegning (eksempel fra Frederiksborg Amt) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nye tilfælde (antages alle at være let demente)........................ 734 740 745 751 757 763 769 775 781 787 heraf kendte.................................................. 367 370 373 376 379 382 385 388 391 394 heraf ukendte................................................. 367 370 373 376 379 382 385 388 391 394 Antal nye, der søger læge for udredning............................. 184 185 186 188 189 191 192 194 195 197 Antal nye, læge sender til udredningsenheden......................... 184 185 186 188 189 191 192 194 195 197 År Antal ukendte let demente......................................... 2000 1180 929 856 838 837 841 847 853 860 Antal kendte let demente.......................................... 1367 1679 1675 1625 1589 1571 1566 1569 1577 1586 Antal ukendte som bliver kendte (i løbet af året)....................... 800 472 372 342 335 335 336 339 341 344 Antal nye ukendte moderat demente (sygdomsudvikling)................ 522 359 310 296 294 295 296 299 301 Antal nye kendte moderat demente (sygdomsudvikling)................. 845 840 806 781 768 763 762 765 769 Antal ukendte moderat demente.................................... 1944 1102 653 430 324 276 255 246 243 243 Antal kendte moderat demente..................................... 1296 1390 1242 1061 919 826 771 742 728 723 Antal ukendte som bliver kendte (i løbet af året)....................... 972 551 326 215 162 138 127 123 122 122 Antal nye ukendte svært demente (sygdomsudvikling).................. 822 487 321 242 206 190 184 182 181 Antal nye kendte svært demente (sygdomsudvikling)................... 714 744 683 614 562 529 511 502 499 Antal ukendte svært demente...................................... 690 1008 997 878 747 635 550 489 447 419 Antal kendte svært demente....................................... 2070 2132 2320 2401 2361 2248 2106 1965 1840 1739 Antal ukendte, som bliver kendte (i løbet af året)...................... 414 605 598 527 448 381 330 294 268 251 Antal let demente, som er udredt................................... 500 348 336 331 324 318 313 311 311 312 Antal let demente til udredning hos lægen............................ 173 303 305 296 291 289 289 290 292 294 Antal (nye) let demente til lægen................................... 184 185 186 188 189 191 192 194 195 197 Antal let demente til udredningsenheden............................. 173 303 305 296 291 289 289 290 292 294 Antal (nye) let demente til udredningsenheden........................ 184 185 186 188 189 191 192 194 195 197 Antal moderat demente, som er udredt.............................. 648 347 248 200 166 141 124 113 107 103 Antal moderat demente til udredning hos lægen....................... 130 209 199 172 151 137 129 126 124 124 Antal moderat demente til udredningsenheden........................ 130 209 199 172 151 137 129 126 124 124 Antal svært demente, som er udredt................................. 1035 725 530 413 342 295 262 236 215 197 Antal svært demente til udredning hos lægen......................... 52 70 90 99 101 98 92 86 81 77 Antal sv rt demente til udredningsenheden........................... 3 4 4 5 5 5 5 4 4 4 Let demente Alzheimermedicin..................................... 178 244 246 242 240 240 241 242 244 246 Moderat demente Alzheimermedicin................................. 65 104 99 86 75 68 65 63 62 62 Antal udredte i udredningsenheden i alt.............................. 575 824 817 778 748 731 724 723 724 728 heraf demente................................................. 489 700 695 661 636 621 615 614 616 619 Antal udredt hos praktiserende læge................................ 1077 1534 1559 1511 1463 1428 1406 1392 1386 1384 heraf demente................................................. 538 767 780 756 732 714 703 696 693 692 Bilag 59
Bilag 2: Kapacitetsberegning År 1 2001 6000 Let demente Moderat demente Svært demente 3000 3240 2760 Nye tilfælde Ukendte Kendte Ukendte Kendte Ukendte Kendte Antal................................................ 734 2000 1000 1944 1296 690 2070 Andel, som hvert år bliver kendte........................ 50% 40% 0% 50% 0% 60% 0% Andel af kendte, som er udredt........................... 0% 0% 50% 0% 50% 0% 50% Andel af ikke-udredte kendte, som hvert år udredes......... 50% 0% 20% 0% 20% 0% 5% Andel læge sender videre til udredningsenheden............. 100% 0% 100% 0% 100% 0% 5% Andel, som modtager Alzheimermedicin.................... 50% 0% 50% 0% 50% 0% 0% Dødelighed Let demente......................................... 15%(dødelighed baseret på tal fra IST Working Paper 1999:1 Moderat demente..................................... 22%Kim Ullerup, Odense Universitet) Forløb Antal år med let demens............................... 3 Antal år med moderat demens.......................... 3 Antal år med sv r demens.............................. 3 Andel af udredninger hos praktiserende læge, som viser demens 50% Andel af henviste til udredningsenhed, som har demens....... 85% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Antal nye tilfælde 734 740 745 751 757 763 769 775 781 787 (antal nye tilfælde baseret på tallene fra rapporten) Redegørelse om demens i Frederiksborg Amt, maj 1999) fed = målfastsættelse kursiv = sikre forudsætninger 60 Bilag
Bilag 3.1: Udgifter til pleje Udgifter pleje (eksempel fra Frederiksborg Amt) Samlet budget 99 fratrukket servicepakker og husleje / netto..................................................... 4.658.900 Huslejeindtægt.......................................................................................... 304.700 Servicepakkeindtægt...................................................................................... 482.800 I alt / Brutto............................................................................................ 5.446.400 Heraf døgnplejen / 12 beb.................................................................................. 3.718.110 Rest øvrige udgifter...................................................................................... 1.728.290 Centralt betalte huslejeudgifter.............................................................................. 400.000 Total bruttoregnskab 99................................................................................... 5.846.400 Samlede indtægter....................................................................................... 787.500 Pris pr. beboer pr. år / netto, med en personale norm på 1,2...................................................... 421.575 Pris pr. beboer pr. år / brutto, med personale norm. på 1,2....................................................... 487.200 Dagsudgift netto......................................................................................... 1.155 Dagsudgift brutto........................................................................................ 1.335 Budgetposter incl........ Adm køkken incl. forplejning bygninger / vedligehold mv. linned / vask aktivitet / træning depotvarer arrangementer incl. døgnplejen / sygepleje incl. uddannelse I Stenløse kommune er tallet beregnet til 452.500 kr. pr. år for en boenhed i en skærmet enhed (analyserapporten) norm 1.18 Bilag 61
Bilag 3.2: Udgifter til udredning Hvad kan en tvangsflytning koste? I Helsingør kommune har vi haft en tvangsflytning i henhold til den nye magtanvendingslov tallene er taget ud fra den hændelse Udgifter Timer Timepris Pris Advokatsalær................................................. 5.500 Kommunens jurist............................................ 2 175 350 Demenskonsulent............................................. 3 162 486 Ass. sygeplejefaglig leder....................................... 9 169 1.525 Ledende sygeplejerske......................................... 3 186 559 Visiterende sygeplejerske....................................... 4 160 639 Ergoterapeut................................................. 1,5 138 207 Totalt....................................................... 9.268 Dette var den første sag. Når vi har fået lidt rutine vil disse tider nok bringes lidt ned. I tiden er indberegnet værgemålsagen + flytning uden samtykke. Gennemførelse af funktionsvurdering Timer Timepris Pris Ukompliceret, udfyldelse af papirer............................... 3 160 480 Så snart der er lidt problemer med at få den demente til at skrive under tager det betydelig længere tid. Ca. det dobbelte................... 6 160 959 62 Bilag
Bilag 3.3: Udgifter til udredning praktiserende læge Udgifter udredning (eksempel fra Frederiksborg Amt) Praktiserende læge Kr. År 1 År 2 Antal demente................................. 1077 1534 Standardkonsultation 1.......................... 97,11 104.587 148.967 Standardkonsultation 2.......................... 97,11 104.587 148.967 MMSE-test................................... 339,28 365.405 520.456 Prøver *)..................................... 320,28 344.942 491.310 Standardkonsultation 3.......................... 97,11 104.587 148.967 Pr. forløb..................................... 950,89 Udgift udredning praktiserende læge i alt........... 1.024.109 1.458.665 *) Hb 44,69 kr., Leuco 33,52 kr., SR 22,35 kr., Kreatinin 55,87 kr., Glukose 44,69 kr. Blodprøver, der sendes til sygehuset 40,95 kr. Urinundersøgelse 11,17 kr., EKG 67,04 kr. Ambulant udredning Neurologisk Afd. Hillerød Sygehus Et typisk udredningsforløb er anslået til: 5 speciallægetimer 5,2 sekretærtimer 10,5 neuropsykologtimer Årslønnen for de nævnte personalegrupper er følgende: Speciallæge.....................555.000 kr. pr. år Sekretær.......................255.000 kr. pr. år Psykolog.......................495.000 kr. pr. år Timeløn: (årsløn/52 uger/ 37 timer) Udgift pr. ambulant udredning Speciallæge........................... 1.442 kr. Sekretær............................... 689 kr. Neuropsykolog........................ 2.701 kr. I alt pr. patient......................... 4.833 kr. Bilag 63
Bilag 4: Beskrivelse af livshistorie Tidligere erhverv og skolegang Struktur for livshistorie Daglige vaner Påklædning, spise-/kostvaner, indkøbsvaner, fremtoning f.eks. ren skjorte, varm mad om aftenen, ikke hagesmæk, make-up, dagsrytme m.v. Interesser og hobby Eksempelvis bøger, frimærker, sport, folkedans, badminton, musik, teater m.v. Livsform, livsstil og familiebaggrund Traditioner, tidligere bopæl, livsform/livsstil hvad er et godt liv for den pågældende, familieforhold, f.eks. børn, ægteskab, venner (historisk samt nuværende kontakter), livssyn, (muligheder/begrænsninger), seksualitet m.v. Religiøst/politisk tilhørsforhold der skal tages hensyn til Betydningsfulde hændelser gennem livet Positive og negative begivenheder der har betydning f.eks. bryllupsdag, dødsfald m.v. Forventninger til fremtiden Ønsker om deltagelse i aktiviteter, deltagelse i fællesspisning, selvbestemmelse (uafhængighed), medbestemmelse, medindflydelse, tanker/ønsker i forbindelse med livets afslutning. Sprog Forstår dansk Ja Nej Taler dansk Ja Nej Hvis nej hvilket sprog 64 Bilag
Bilag 5: Funktionsvurdering FÆLLES SPROG På ældre- og handicapområdet Uddrag Kommunernes Landsforening, oktober 1998 Bilag 65
Bilag 5: Funktionsvurdering 1. Indledning I dette katalog præsenteres den endelige reviderede udgave af Fælles sprog. Den første udgave blev præsenteret for landets kommuner på en midtvejskonference i februar 1998. De enkelte redskaber i det Fælles sprog, dvs. funktionsvurdering, ydelseskatalog og nøgletal vedr. personale, økonomi og boliger er siden blevet afprøvet i marts/april måned 1998 i 18 kommuner. Der er i alt gennemført ca. 900 ny- eller revisiteringer med brug af Fælles sprog i forbindelse med testen. På baggrund af den praktiske afprøvning er der i samarbejde med de 18 testkommuner sket en revision af kataloget. Den anden reviderede udgave af Fælles sprog blev præsenteret for landets kommuner på en evalueringskonference den 10. juni 1998. I denne udgave udestod en række uafklarede spørgsmål til, hvordan ydelserne skal se ud på trænings- og aktivitetsområdet. Der er efterfølgende blevet arbejdet med at udarbejde et fælles katalog på disse områder. Arbejdet har medført mindre afledte ændringer til andre ydelsestyper, specielt behandling og undersøgelser, for at sikre størst mulig entydighed i kommunernes registrering. Det endelige resultat præsenteres i denne reviderede udgave af Fælles sprog. Det er denne udgave, der vil danne baggrund for arbejdet i år 2 af Fælles sprog projektet. I år 2 af projektet, der løber fra august 1998 til juli 1999 vil hovedopgaverne være: 1) at sikre at sproget bygges ensartet ind i IT-systemerne til området, 2) at udvikle en fælles database baseret på Fælles sprog ved hjælp af hvilken de kommuner, der tilslutter sig databasen, kan sammenligne sig samt 3) at kvalitetssikre brugen af Fælles sprog gennem fælles uddannelsesinitiativer. Dette katalog er opbygget af følgende hovedafsnit: Oplysninger vedr. borgeren (afsnit 2-4) Registrering af ydelser og øvrig tid (afsnit 5-7) Oplysninger knyttet til tidsregistrering (afsnit 8) Nøgletal på kommuneniveau (afsnit 9) Beskrivelse af projektets mål, metode, kilder og deltagere Eventuelle kommentarer/spørgsmål til dette materiale kan rettes til Kommunernes landsforening, Att.: projektleder Rita Lützhøft, Vester Farimagsgade 37, 1600 København V, tlf. 33 12 27 88 eller email rla@kl.dk. Hjemmeside med mere information om Projekt Fælles sprog: http://www.kl.dk/faellessprog Kommunernes Landsforening, Oktober 1998. 66 Bilag
Bilag 5: Funktionsvurdering 2. Model for funktionsvurdering Indledning Denne model for funktionsvurdering indeholder et redskab til at vurdere borgernes funktionsniveau og dermed afhængighed af hjælp på en række udvalgte kritiske vurderingsområder. Modellen tager udgangspunkt i en individuel vurdering af den enkelte borgers funktionsevne set ud fra en helhedsvurdering, dvs. ud fra en samlet vurdering af borgerens boligsituation, sociale netværk, fysiske/psykiske og/eller sociale funktionsniveau og ressourcer. Der indgår 9 vurderingsområder i modellen. De 9 vurderingsområder er udvalgt, efter nøje overvejelser, som kritiske betydningsbærende vurderingsparametre. Inden for hvert af de første 8 vurderingsområder vurderes den enkelte borgers grad af selvhjulpenhed / hhv. afhængighed af hjælp inden for fire funktionsniveauer. Det 9. vurderingsområde er en vurdering af boligens egnethed/hhv. uegnethed i forhold til at fremme borgerens funktionsevne. Samtlige 9 vurderingsområder skal udfyldes for hver enkelt borger i forbindelse med en helhedsvurdering, uanset om der er tale om en enkel eller mere kompleks visitation. Funktionsvurderingen vil herved udgøre et grundmateriale for enhver efterfølgende vurdering/revisitation. Funktionsvurderingen vil samtidig bidrage til at synliggøre udvikling i borgerens funktionsniveau og effekten af en evt. behandlingsindsats over tid. Der er ikke indbygget automatik i modellen, således at forstå, at en bestemt funktionsvurdering udløser en bestemt ydelse eller et bestemt tidsforbrug. Vi har tværtimod fra projektets side arbejdet på at opbygge en generel model, der kan anvendes fleksibelt i den enkelte kommune, blandt andet ved, at: opsplitte vurderingsområderne i en yderligere detaljeringsgrad. Opsplitningen af vurderingsområderne sikrer blandt andet mod for unuancerede brugerprofiler, der ikke tager højde for kompleksiteten i den enkelte borgers situation. En borger kan f.eks. være selvhjulpen i forhold til ét vurderingsområde, f.eks. spise og drikke, men afhængig af hjælp i forhold til f.eks. mobilitet, og kun den enkelte individuelle funktionsvurdering kan afgøre, hvilken hjælp der skal sættes ind. Rense modellen for enhver angivelse af, hvilken ydelse en given funktionsnedsættelse måtte udløse, idet dette vurderes som en opgave, der må løses af den enkelte kommune i forbindelse med fastsættelse af kommunens serviceniveau. Den største udfordring for den enkelte kommune ved at anvende funktionsvurderingen ligger i, at den faglige ledelse og personalet sammen udvikler en fælles forståelse af, hvordan de enkelte vurderingsområder skal tolkes. Godt samarbejde med borgeren og evt. dennes pårørende i forbindelse med vurderingen vil gøre oplysningerne endnu mere sikre. Beskrivelse af de fire funktionsniveauer I den første udgave af kataloget pr. februar 1998 indgik overskrifter for de 4 funktionsniveauer. Det har under den praktiske afprøvning vist sig, at overskrifterne i mange tilfælde har virket forstyrrende for forståelsen, og at niveauet lettere kunne fanges via beskrivelserne i kasserne alene. Vi har derfor valgt at udelade overskrifterne i det efterfølgende skema og blot sætte tal fra 1 til 4 til angivelse af niveauet. Bilag 67
Bilag 5: Funktionsvurdering Hvis man gerne vil arbejde med overskrifter i den enkelte kommune, er man naturligvis frit stillet til at tilføje overskrifter, når blot den oprindelige indholdsmæssige betydning i de enkelte niveauer fastholdes, jf. beskrivelsen af funktionsniveauerne nedenfor. Funktionsniveau 1: Borgeren kan tage vare på sig selv. Er velfungerende og kan selv klare de daglige fornødenheder. Kan være alene. Nøgleord: Borgeren overkommer / overskuer / tager initiativ til Funktionsniveau 2: Borgeren er den aktive part, men kan have behov for let støtte og vejledning, med henblik på at bevare eller genvinde evnen til selvstændigt at tage vare på sig selv. Borgeren kan have et meget lille behov for støtte i relation til enkelte af vurderingsområderne. Brugeren kan have behov for kortvarig støtte, tilsyn, motivering, vejledning og undervisning, for at kunne indfri sine personlige behov. Kan være alene i længere perioder. Nøgleord: Borgeren klarer stort set at overkomme / overskue / tage initiativ til Funktionsniveau 3: Borgeren har vanskeligt ved selvstændigt at tage vare på sig selv. Borgeren kan med hjælp deltage aktivt i varetagelsen af egne behov. Borgeren kan have et stort behov for motivation, støtte eller hjælp indenfor et eller flere af vurderingsområderne. Borgeren kan have behov for jævnlig tilsyn på grund af forværring i den fysiske og/eller psykiske tilstand. Nøgleord: Borgeren har vanskelighed ved at overkomme / overskue / tage initiativ til Funktionsniveau 4: Borgeren er, på grund af fysiske eller psykiske forhold ude af stand til a tage vare på sig selv. Andre må gøre/handle for borgeren på et eller flere af vurderingsområderne. Borgeren har behov for fuldstændig hjælp eller guidning til at varetage egne behov. Nøgleord: Borgeren er ude af stand til at overkomme / overskue / tage initiativ til Beskrivelserne under de enkelte områder Der er tale om billeder på, hvad en person kan klare, hhv. ikke klare på de enkelte vurderingsområder. Formålet med billederne er at hjælpe til en mere entydig forståelse af, hvor funktionsniveauet ligger uanset om man er få eller mange, der har ansvar for at visitere. Det er ikke tanken, at alle billeder skal passe på den enkelte borger. Skråstregen / er brugt til at illustrere de forskellige alternative billeder. Billederne er ikke nødvendigvis udtømmende virkeligheden er jo dynamisk - der kan derfor være billeder, der mangler i den konkrete situation. De ni vurderingsområder: 1. Personlig pleje (Personlig hygiejne, af- og påklædning, toiletbesøg) 2. Spise og drikke 3. Mobilitet 4. Daglig husførelse 5. Aktivitet 6. Socialt samvær/ensomhed/netværk 7. Mental og psykisk tilstand (Kommunikation) 8. Akut/kronisk sygdom/handicap 9. Boligens indflydelse på borgerens samlede funktionsevne 68 Bilag
Bilag 5: Funktionsvurdering Uddybning af funktionsvurderingsmodellen 1. PERSONLIG PLEJE (personlig hygiejne, af- og påklædning, toiletbesøg) 1. 2. 3. 4. Personlig hygiejne: Klarer selv personlig hygiejne / Klarer selv bad. og/eller Af- og påklædning: Klarer selv afog påklædning og/eller Toiletbesøg: Kan klare toiletbesøg eller klarer selv skift af stomiposer, bleer, evt. katheter. Personlig hygiejne: Klarer stort set personlig hygiejne (Øvre + nedre toilette), men ikke bad. / Kan have vanskeligt ved at klare enkelte ting, eksempelvis barbering eller vask på ryggen. og/eller Af- og påklædning: Kan klare de fleste elementer i påklædning og/eller Toiletbesøg: Kan klare de fleste opgaver omkring toiletbesøg (herunder skift af stomiposer, bleer, evt. katheter). Personlig hygiejne: Kan kun klare få ting omkring personlig hygiejne, eksempelvis øvre toilette, men ikke nedre toilette. og/eller Af- og påklædning: Kan kun klare få elementer i af- og påklædning og/eller Toiletbesøg: Kan kun klare få opgaver omkring toiletbesøg (herunder skift af stomiposer, bleer, evt. katheter). / Kan eksempelvis gå til toilettet selv, men kan ikke klare personlig hygiejne, påklædning Personlig hygiejne: Kan ikke klare / tager ikke initiativ til personlig hygiejne. og/eller Af- og påklædning: Kan ikke klare / tager ikke initiativ til af- og påklædning og/eller Toiletbesøg: Kan ikke udføre nogen opgaver omkring toiletbesøg (herunder skift af stomiposer, bleer, evt. katheter). 2. SPISE OG DRIKKE 1. 2. 3. 4. Kan tilberede og anrette sin mad. / Kan spise selv og drikker spontant Kan klare at tilberede og anrette nogle (enklere) måltider. Eksempel opvarmning af færdiglavet mad. / Har for eksempel svært ved at øse op og skære maden i stykker. / Spiser og drikker spontant. Kan kun klare få opgaver omkring måltidet.. / Spiser når maden er serveret. / Skal opfordres til at spise og drikke. Kan ikke/ tager ikke initiativ til at spise og drikke Bilag 69
Bilag 5: Funktionsvurdering 3. MOBILITET 1. 2. 3. 4. Færdes frit i og uden for egen bolig, med/uden hjælpemidler. Kan klare at færdes alene på kortere afstande med/uden hjælpemidler. / Har problem med f.eks. trapper. / Faldrisiko Har til trods for hjælpemidler problemer med at færdes alene. / Udtalt faldrisiko Ude af stand til at færdes / bevæge sig. / Er stole- og sengebunden / Kan ikke selv ændre stilling. 4. DAGLIG HUSFØRELSE 1. 2. 3. 4. Kan varetage alle funktioner i forbindelse med daglig husførelse (Rengøring, tøjvask, Indkøb, økonomi). Kan klare de fleste opgaver selv Kan kun klare få opgaver selv. / Har svært ved at tage initiativ til,/ overskue / overkomme / planlægge daglig husførelse. Kan ikke klare / tager ikke initiativ til daglig husførelse. 5. AKTIVITET 1. 2. 3. 4. Overkommer /overskuer / tager initiativ til / har ingen problemer med selv at vælge/udføre aktiviteter efter eget valg. Klarer stort set at overkomme / klarer stor set at overskue / klarer stort set at tage initiativ til / har få problemer i forbindelse med at vælge/udføre aktivitetstilbudene. Kan eksempelvis have behov for vejledning og støtte til valg/udførelse af aktivitet Har vanskeligheder ved at overkomme / har vanskeligheder ved at overskue/ har vanskeligheder ved at tage initiativ til / har mange problemer med at deltage i udvalgte aktiviteter. Kan eksempelvis deltage i udvalgte aktiviteter eller delaktiviteter, men taber overblikket på grund af manglende fysisk eller psykisk formåen. Ude af stand til at overkomme/ ude af stand til at overskue / ude af stand til at tage initiativ til / har massive problemer med at vælge/ udføre aktiviteter. Kan eksempelvis kun være tilstede ved aktiviteter men kan ikke aktivt deltage på grund af manglende fysisk eller psykisk formåen. 70 Bilag
Bilag 5: Funktionsvurdering 6. SOCIALT SAMVÆR/ENSOMHED/NETVÆRK 1. 2. 3. 4. Kan skabe ønsket kontakt til andre. / Har et godt netværk. / Føler sig tryg Har svært ved fysisk og/eller psykisk at skabe ønsket kontakt til andre. / Lettere problemer i at bruge sit netværk Skaber ikke selvstændig ønsket kontakt til andre. / Ensomhedsproblemer. / Begrænset netværk. / Kan have svært ved at have positiv kontakt. Ensom. / Isoleret. / Har intet netværk 7. MENTAL OG PSYKISK TILSTAND (Psykisk tilstand, Hukommelse, Kommunikation) 1. 2. 3. 4. Psykisk velfungerende./ Er istand til at anvende ny viden / Kan strukturere døgnet / Bevidst om egne behov / Er i stand til at orientere sig / Kan gøre sig forståelig uden problemer Følelsesmæssigt ustabil. / Lidt nervøs. / Skrøbelig / Lidt glemsom / Erkender egen situation/ glemsom / Kan modtage råd og vejledning / Har svært ved initiativ / Bliver hurtigt forvirret, hvis der sker ændringer i hverdagen / Har lettere besvær ved at orientere sig / Kan gøre sig forståelig uden større besvær. Urealistisk om egen situation / Tab af livslyst / Periodevis angst / Utryghed / Lettere forvrænget virkelighedsopfattelse / Kan forstå simpel og gentagen vejledning / Har svært ved at strukturere døgnet / Tager ikke selvstændigt initiativ til aktivitet / Almen forvirret / Glemsom / Manglende korttidshukommelse / Barndom huskes tydeligt / Har svært ved at orientere sig / Har svært ved at gøre sig forståelig. Forvrænget virkelighedsopfattelse / Ingen erkendelse af egen situation / Invaliderende angst / Handlingslammet og kan ikke modtage vejledning / Kan ikke erkende egne behov./ Kan ikke strukturere døgnet / Kan være urolig, rastløs evt. konfus / Kan ikke tage vare på sig selv / Ikke orienteret i tid, sted og egne data / Kan ikke genkende nære pårørende / Kan ikke gøre sig forståelig. Bilag 71
Bilag 5: Funktionsvurdering 8. AKUT/KRONISK SYGDOM /HANDICAP 1. 2. 3. 4. Overkommer / Overskuer / Tager initiativ til / Har ingen problemer i forbindelse med f.eks. vejrtrækning, hørelse, syn, kredsløb, misbrug, smerter, livstruende sygdom, søvn og hvile Klarer stort set at overkomme / overskue / tage initiativ til / har få problemer i forbindelse med f.eks. vejrtrækning, hørelse, syn, kredsløb, misbrug, smerter, livstruende sygdom, søvn og hvile Har vanskeligheder ved at overkomme / overskue / tage initiativ til / at imødegå problemer i forbindelse med f.eks. vejrtrækning, hørelse, syn, kredsløb, misbrug, smerter, livstruende sygdom, søvn og hvile Ude af stand til at overkomme / overskue / tage initiativ til / at imødegå problemer i forbindelse med f.eks. vejrtrækning, hørelse, syn, kredsløb, misbrug, smerter, livstruende sygdom, søvn og hvile 9. BOLIGENS INDFLYDELSE PÅ BORGERENS SAMLEDE FUNKTIONSEVNE 1. EGNET 2. MINDRE EGNET 3. UHENSIGTSMÆSSIG 4. UEGNET Velindrettet, overskuelig bolig. Passende til borgerens funktionsevne Boligen giver lette problemer i det daglige i forhold til borgerens funktionsevne Boligen giver middelsvære problemer i det daglige i forhold til borgerens funktionsevne Boligens indretning giver svære problemer i det daglige eller gør det umuligt for borgeren selv at færdes. 72 Bilag
Bilag 6: Problemadfærd Skema til Vurdering og beskrivelse af problemadfærd Grad Personen Omgivelserne Problemfri Samarbejder i det daglige omkring de forskellige gøremål kompenserer selv for sine mangler/handicap eller accepterer at skulle have hjælp i forskellige situationer Oplevelse af samarbejde. Ubehag Begyndende angst, ubehag, vrede. Mgl. struktureringsevne. Verden indskrænkes i størrelse. Motorisk uro, omkringvandren. Apati/depressivt farvet. Indkøb af store mængder af det der springer i øjnene. Afklædning m.h.p. bad uden at gennemføre badet påklæd. Igen. Glemmer navneord. Problemer med orienteringsevnen. Urenlighed. Spisevanskeligheder. Affladning af normer og værdighed. Motorisk uro, omkringvandren. Svær ulempe Uhæmmet i forhold til omgivelserne, medfører negativ respons. Tiltagende angst, utryghed og måske agressivitet. Følelseslabil. Motorisk uro, udgange uden nødvendig følge til fare for personen i trafikken. Begyndende incontinens ( mgl. orienteringsevne toilettet). Mgl. Koordineringsevner agnosi/apraksi. Problemer med påklædning uhensigtsmæssig i relation til behov. Dysfasi/Afasi - deraf følgende afmagt. Råberi. Ambulerende adfærd. Seksuelt fokuseret adfærd. Uhæmmet sprogbrug, evt. truende udsagn. Begyndende udadreagerende aggressiv adfærd. Motorisk uro, udgange uden nødvendig følge til fare for personen i trafikken. Lugtgener. Fare Aggressivitet med udadreagerende adfærd skade i forbindelse med fald, slag eller lignende. Råbende messende. Udgange uden overtøj/mangler trafikforståelsen. Husvild kan ikke finde egen bolig. Hjælpeløshed i personlige gøremål pleje, måltider m.v. Indre uro rastløshed hvileløs vandrende. Pillende/rodende. Tiltagende træthed/sløvhed. Voldsom adfærd, slag, trusler, spark, niveri, spytning, kradser m.v. Udgange fra bolig uden nødvendig ledsagelse med risiko for omgivelserne til følge. Risiko for medpatienter overskrider grænser og udløser voldsreaktion. Lugt og støjgener. Manglende mulighed for at vejlede, korrigere, støtte og hjælpe klienten pga. dennes tilstand. Deraf følgende afmagt eventuel magtanvendelse jf. 109. Vurdering af adfærdens omfang, mulige sociale forklaringer og objektive sociale konsekvenser. Dette skema vil kunne hjælpe den visiterende sygeplejerske eller kontakt-personen til at kortlægge et specielt adfærdsmønster m.h.p. at kunne udforme den bedst mulige individuelle handleplan for borgeren med demens. Se forslag til handleplan. Bilag 73
Bilag 6: Problemadfærd 1. Hvad ønsker borgeren med demens at opnå? 2. Hvad kan borgeren med demens selv? 3. Beskrivelse af adfærden: A. NØJAGTIG BESKRIVELSE - HVAD, HVORDAN? B. HYPPIGHED. C. TIDSPUNKT. D. UDLØSENDE FAKTOR. E. OMGIVELSERNES REAKTION. 4. Ses et mønster? 5. Har adfærden en konsekvens? 6. Har adfærden relationer til tidligere liv (livshistorien)? (Kilde: Margit Schwerdfeger) 74 Bilag
Bilag 7: Afklaring af funktionsevne inklusiv pårørendes indsats Skema til Afklaring af funktionsevne incl. pårørende indsats. Område: Gruppe: Vurderingsparametre (Visitationsskema) Navn: Cpr. Nr. Hjælp fra Gruppe Funktionstype Funktionsevne Værdisæt Vægtning pårørende Skriv hvem Vægtning 1. Personlig pleje 1.1. Personlig pleje: 1.1.1. Personlig hygiejne 1. Kan klare øvre toilette ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 1.1. Generelle 2. Kan klare nedre toilette ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 3. Kan klare bad ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 4. Kan klare hårvask ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 1.1.2. Af- og påklædning 1. Kan klare påklædning ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 2. Kan klare afklædning ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 3. Kan klare sko/strømper af- og på ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 1.1.3. Toiletbesøg 1. Kan klare toiletbesøg ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 2. Har kontrol over blærefunktion ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 3. Har kontrol over tarmfunktion ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 1.1.4. Sengeredning 1. Kan klare sengeredning ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 Opnåede point SUM: SUM: Max. 22 Max. 22 Bilag 75
Bilag 7: Afklaring af funktionsevne inklusiv pårørendes indsats Hjælp fra pårørende. Gruppe Funktionstype Funktionsevne Værdisæt Vægtning Skriv hvem Vægtning 1.2. Personlig pleje: 1. Kan klare øjenbadning/drypning ja/nej 1.2. Specifikke 2. Kan klare speciel hudpleje ja/nej 3. Kan klare mundpleje ja/nej 4. Kan klare kath. pleje 4. (tømme pose) ja/nej 5. Kan klare stomi pleje 6. (skifte pose skifte plade ) ja/nej 6. Kan klare bleskift ja/nej 7. Kan klare støttestrømper eller -bind ja/nej 8. Kan klare medicinadministration ja/nej 9. Kan klare medicinindtagelse ja/nej 10. Kan klare protese af- og påtagning ja/nej 10. (Høreapparat briller øjenprotese 10. bryst ben arm) ja/nej Hjælp fra Gruppe Funktionstype Funktionsevne Værdisæt Vægtning pårørende Skriv hvem Vægtning 2. Ernæring 2.1. Madlavning 1. Kan klare tilberedning af varm mad ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 2.Kan klare anretning af varm mad ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 3. Kan klare tilberedning af morgen/aftensmad ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 2.2. Spisning 1. Kan klare at spise og drikke selv 1. (kan selv huske og hente drikkevarer) ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 2.3. Opvask 1. Kan klare opvask ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 Opnåede point SUM: SUM: Max. 10 Max. 10 76 Bilag
Bilag 7: Afklaring af funktionsevne inklusiv pårørendes indsats Hjælp fra Gruppe Funktionstype Funktionsevne Værdisæt Vægtning pårørende Skriv hvem Vægtning 3. Daglig husførelse 3.1 Indkøb 1. Kan klare lettere indkøb/ærinder ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 2. Kan klare større indkøb ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 2. (Indkøbsliste, telefonbestilling, 2. sætte på plads) 3. Kan klare bank, posthus, apotek ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 Opnåede point SUM: SUM: Max. 6 Max. 6 Hjælp fra Gruppe Funktionstype Funktionsevne Værdisæt Vægtning pårørende Skriv hvem Vægtning 3. Daglig husførelse 3.2. Rengøring 1. Kan klare grovere rengøring ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 1. (køkken, bad, gulvvask, støvsugning) 2. Kan klare lettere rengøring ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 2. (tørre støv af, tørre borde af, 2. tømme affaldsspand) 3. Kan klare skift af linned ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 Opnåede point SUM: SUM: Max. 6 Max. 6 Bilag 77
Bilag 7: Afklaring af funktionsevne inklusiv pårørendes indsats Hjælp fra Gruppe Funktionstype Funktionsevne Værdisæt Vægtning pårørende Skriv hvem Vægtning 3. Daglig husførelse 3.3. Tøjvask 1. Kan klare lettere tøjvask i hjemmet ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 (håndvask) 2. Kan klare almindelig tøjvask i hjemmet *) ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 3. Kan klare grovere tøjvask i hjemmet ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 3. (Ved behov for vask af store mængder 3. snavset vasketøj) * 4. Kan klare sammenlægning, lægge på plads 4. og strygning ja/nej 0 / 2 ja/nej 0 / 2 *) Kan klare tøjvask udenfor hjemmet (kun aktuelt hvis der ej er vaskemaskine i hjemmet) Opnåede point SUM: SUM: Max. 8 Max. 8 Hjælp fra pårørende. Gruppe Funktionstype Funktionsevne Værdisæt Vægtning Skriv hvem Vægtning 4. Aktiviteter Har evne til selv at tilrettelægge og udføre Ja 0 0 aktiviteter (holder sig selv beskæftiget) Delvist 1 1 Nedsat 2 2 Ingen 3 3 Opnåede point SUM: SUM: Max. 3 Max. 3 78 Bilag
Bilag 7: Afklaring af funktionsevne inklusiv pårørendes indsats Gruppe Funktionstype Funktionsevne Værdisæt Vægtning (Husk at kun en af den nedenståendemuligheder kan vælges) 5. Socialt Hvordan er borgerens Har ønsket kontakt til andre, 0 sociale netværk? et godt netværk Har svært ved selvstændigt at skabe ønsket kontakt til andre 1 Skaber ikke selvstændigt kontakt til andre, begrænset netværk 2 Ensom, isoleret, intet netværk 3 Opnåede point SUM: Max. 3 Hjælp fra pårørende. Gruppe Funktionstype Funktionsevne Værdisæt Vægtning Skriv hvem Vægtning 6 Psykisk 6.1 Psykiske faktorer: 1. Har bevaret hukommelsen ja/delvis/nej 0 / 1 / 2 0 / 1 / 2 2. Har bevaret orienteringsevnen ja/delvis/nej 0 / 1 / 2 0 / 1 / 2 3. Kan mestre at udvise initiativ ja/delvis/nej 0 / 1 / 2 0 / 1 / 2 4. Kan mestre at være alene ja/delvis/nej 0 / 1 / 2 0 / 1 / 2 5. Kan mestre at kommunikere ja/delvis/nej 0 / 1 / 2 0 / 1 / 2 6. Kan mestre ændrede livsbetingelser ja/delvis/nej 0 / 1 / 2 0 / 1 / 2 7. Kan mestre psykiske problemer af ja/delvis/nej 0 / 1 / 2 0 / 1 / 2 7. betydning 8. Er realistisk om egen situation ja/delvis/nej 0 / 1 / 2 0 / 1 / 2 9. Har forståelse for omgivelsernes normer ja/delvis/nej 0 / 1 / 2 0 / 1 / 2 Opnåede point SUM: SUM: Max. 18 Max. 18 Bilag 79
Bilag 7: Afklaring af funktionsevne inklusiv pårørendes indsats Hjælp fra pårørende. Gruppe Funktionstype Funktionsevne Værdisæt Vægtning Skriv hvem Vægtning 6 Psykisk 6.2. Psykiske faktorer: 1. Har problemer med hallucinationer ja/periodisk/nej 6.2. Specifikke: 2. Har problemer med vrangforestillinger ja/periodisk/nej 3. Har problemer med angst ja/periodisk/nej 4. Har problemer med kontrol af følelser ja/periodisk/nej 4. (aggressioner/stemnings-leje) 5. Har problemer med invaliderende ja/periodisk/nej 5. misbrug Hjælp fra pårørende. Gruppe Funktionstype Funktionsevne Værdisæt Vægtning Skriv hvem Vægtning 7. Mobilitet 1. Kan klare at gå alene omkring inde 8. med/uden hjælpemidler 2. Kan klare at gå alene omkring ude 8. med/uden hjælpemidler 3. Kan klare at gå på trapper alene 8. med/uden hjælpemidler 4. Kan klare at gå på trapper med støtte 5. Kan holde balancen 6. Kan klare at være 8. oppegående/siddende i en stol 7. Kan klare at flytte sig fra seng til stol 8. Skal forflyttes med hjælpemidler 8. (lift/kørestol) Opnåede point SUM: Max. 8 80 Bilag
Bilag 7: Afklaring af funktionsevne inklusiv pårørendes indsats Har det betydning i forhold til ydelserne? Ja Observationer der har betydning Nej Hvilke foranstaltninger Hvilken effekt har det på Boligvurdering for klientens funktionsniveau Hvilke? er der muligheder for? klientens funktionsniveau? Adgangsforhold til boligen Gang- og færdselslinier at komme fra rum til rum i boligen med eller uden hjælpemidler. Brugen af boligens soveværelsets indretning. forskellige rum spisepladsens indretning. køkkenets indretning. opholdsstuens indretning bade- og toiletrums indretning. tøjvask, vaske-, stryge- tørrepladsens indretning. Andre boligforhold af Observationer betydning for klientens mobilitet, og som giver behov for foranstaltninger: Bilag 81
Bilag 8: Handleplan adfærdsproblemer Navn: Cpr. Nr.: Dato Navn, vis. Sgpl.: Dato næste tilsyn: Konkrete mål Problem Overordnet mål og handlinger Handlinger / Hjælpeord Tid på døgnet Evaluering Problemet præciseres 1. Genetablere For det enkelte 1. Informere, rådgive, motivere, vejlede, Morgen Konklusion incl. så specifikt, at der 1. fuldstændig problem 1. minde om, støtte ved, hjælpe til, gøre med, Formiddag dato for ny kun kan være et 1. uafhængighed 1. lytte, samtale om, være til rådighed. Middag handleplan. overordnet mål til 2. Fastholde delvis 2. Stimulere, opmuntre, opfordre, super- Eftermiddag hvert problem. 2. uafhængighed 2. visere, igangsætte, huske på, være til stede, Aften 3. Skabe og sikre 2. skabe nærhed, støtte ved/til, hjælpe til/med, Nat 3. struktur, stabilitet 2. gøre for/med, lytte, samtale om, være sammen 3. og tryghed 2. med, være til stede, sikre, observere, overvåge. 3. Støtte til/ved, hjælpe til/med, gøre for/med, 3. skabe struktur, lytte, samtale om, 3. være sammen med, være til stede, sikre, 3. observere, overvåge. 82 Bilag
Bilag 9: Oplysningsark amtssamarbejde kommunens eller den praktiserende læges navn eller stempel Oplysninger i forbindelse med visitation til kommunens tilbud til formodede demente eller demente Bilag 83
Bilag 9: Oplysningsark amtssamarbejde Personlige data Navn: Cpr. nr.: Bopæl og telefonnummer: Civilstand: Navn på ægtefælle eller anden pårørende/kontaktperson: Erhvervsstatus/pension : Hvor længe har aktuelle tilstand varet: Beskriv hvordan borgerens hjemlige, sociale og arbejdsmæssige forhold er påvirket kan borgeren mestre sin ændrede livssituation (daglige gøremål, f.eks. pengesager, telefonere, indkøb, frisør, lægebesøg, personlig hygiejne, apparater i hjemmet, TV, radio, aviser m.v.) Hvorledes er borgerens sanser påvirket? ( syn, hørelse) Beskriv borgerens eventuelle: Hukommelsesbesvær: Aftagende evner til at tænke abstrakt: Aftagende evne til planlægning/udvise initiativ: Aftagende dømmekraft: Afasi (Forstyrrelse i sprogdannelse eller forståelse af sproget): Apraksi (Forstyrrelse i handlemønster): Agnosi (Nedsat evne til at forstå sanseindtryk): Er borgeren bevisthedsklar (Vågenhed i forhold til omgivelserne) Aftagende orienteringsevne: Aftagende evne til at være alene: 84 Bilag
Bilag 9: Oplysningsark amtssamarbejde Har borgerens personlighed og forvaltning af følelsesliv ændret sig og hvordan? (Labil, affladende følelser, social forståelse for omgivelserne, situationsfornemmelse, sygdomsindsigt ) Hvis Ja Beskriv eventuelle: problemer med hallucinationer/vrangforestillinger problemer med angst/depression problemer med misbrug Andre oplysninger og observationer af borgerens samlede adfærd, pårørendes / netværkets muligheder for at hjælpe og dennes / deres omsorgsmotivation: (Se Adfærdsprofil-arket. Anfør om det er modtagne oplysninger og fra hvem, eller faglige observationer) Bilag 85
Bilag 9: Oplysningsark amtssamarbejde LÆGE-FAGLIG konklusion: (jvf. klinisk vejledning om identifikation og udredning af demens og demenslignende tilstande i almen praksis, dsam 1999) Incl. analyse af relevante laboratoriesvar, medicinstatus og resultatet af udførte demenstest, konklusion af samtaler: Konklusionen vedlægges ( incl. kopi af relevante epikriser ) eller skrives her: Praktiserende læge: Dato Stempel Underskrift (honoreres som statusbedømmelse LÆ 125) SYGEPLEJEFAGLIG / TERAPEUTISK Konklusion ( indeholdende beskrivelse af dagligdag / døgnrytme ): Sygepl. / terapeut.: Dato Stempel Underskrift 86 Bilag
Bilag 10: Litteraturvejledning Litteraturvejledning Forfatter Titel Udgiver og år, ISBN Så længe jeg kan. Alzheimerforeningen, 1999 med støtte fra Socialministeriet, ISBN Henvender sig til (målgruppe) Kort resumé af indhold Antal sider, Pris Rekvireres hvor? Del 1:Information om Alzheimers sygdom herunder Hvad er demens? Del 2: Sygdommens begyndelse: Diagnose og håndtering af følelser. Del 3: De skiftende behov hos den demente: Hukommelse, kommunikation og desorientering. Hverdagen. Ændringer af humør og opførsel. Medicinske og fysiske problemer. Del 4:Håndtering af omsorgen: Herunder pårørendegrupper, egenomsorg. Del 5: Hvordan får jeg hjælp? :Herunder økonomiske og juridiske spørgsmål samt litteraturhenvisning. 184 sider, gratis ved medlemskab af Alzheimerforeningen. Alzheimerforeningen, Sankt Lukas Vej 6, 1. sal, 2900 Hellerup tlf. 39 40 04 88. Forfatter Titel Udgiver, år, ISBN Henvender sig til (målgruppe) Kort resumé af indhold Pris Inge Friis Mogensen. Hvorfor svarer du ikke, morfar. Odense kommune, Pleje-og omsorgsafdelingen. Alle. I bogen fortæller et barn om nogle af de oplevelser, det har haft i forbindelse med at have en dement i familien. Bogen er skrevet i et letlæseligt tekst, og indeholdet er understøttet af fotos og illustrationer. Bogen er velegnet som selvlæsningsbog og som højtlæsningsbog. Pris. 50.kr excl. porto Rekvireres hvor? Bilag 87
Bilag 10: Litteraturvejledning Forfatter Titel Ny viden om demens. Udgiver og år, ISBN Helse, 1999, ISBN 87-89725-37-9. Henvender sig til (målgruppe) Kort resumé af indhold Antal sider, Pris Rekvireres hvor? Et lille hæfte der indeholder oplysning om demenssygdomme, tidlige og senere symptomer, behandling, forebyggelse af sygdomme og skader der kan medføre demens, pårørendeinformation samt indformation om forskning. Der henvises til Alzheimerforeningen herunder demenslinien - og der gøres opmærksom på, at der ydes yderligere information i forhold til alle typer demens. 19 sider, 15 kr. Helse, Service, Industrivej 22, 5550 Langeskov. Tlf. nr. 35 25 05 25 eller Fax. 65 38 38 84. Forfatter Titel Udgiver og år, ISBN Helle Solberg. Karen- en historie om Alzheimer. Forum Forlag. Henvender sig til (målgruppe) Kort resumé af indhold Det er en historie om lægen Karen Sofie Mørstad og hendes kamp mod sygdommen Alzheimer. Bogen er et forsøg på at fortælle om lidelsen set gennem øjnene på en, som er ramt af sygdommen. Journalisten Helle Solberg har haft utallige samtaler med Karen, helt til den sidste grænse var passeret. Det er en gribende, nærgående beretning om en person ramt af Alzheimers sygdom. Antal sider, Pris Rekvireres hvor? 88 Bilag
Bilag 10: Litteraturvejledning Forfatter Titel Else Melin og Rolf Bang Olsen, Håndbog i demens, Udgiver og år, ISBN Omsorgsorganisationernes Samråd, 1997, ISBN 87-87561-29-8, Henvender sig til (målgruppe) Kort resumé af indhold Antal sider, Pris Henvender sig til alle der møder demente mennesker gennem deres arbejde og/eller som familie, venner, frivillige og naboer. En opslagsbog, der giver svar på: Hvad er demens? Hvad kan gøres for den demente? Hvordan håndteres de mange problemer med kontakt og kommunikation? Hvordan skaber man gode rammer for den demente? Har medtaget emner som: miljø, boliger for demente, stress, etik, moral og menneskesyn, seksualitet, dementes rettigheder, det at være pårørende til en dement. 237 sider. Rekvireres hvor? Omsorgsorganisationernes Samråd, tlf. 33 97 26 10 Forfatter Titel Udgiver og år, ISBN Henvender sig til (målgruppe) Kort resumé af indhold Helle Snell. Hvis bare de forstod. Center for gerontopsykologi. Alle. Omhandler et bedre netværk for demente i eget hjem. Samarbejdet med de professionelle hjælpere. At være ægtefælle til en dement. At være søn/datter til en dement. Antal sider, Pris Rekvireres hvor? Bilag 89
Bilag 10: Litteraturvejledning Forfatter Titel Kirsten Godtfredsen I gode hænder. Udgiver og år, ISBN Gyldendal Undervisning, 1994. Henvender sig til (målgruppe) Kort resumé af indhold Alle. Omhandler grundlæggende viden om og forståelse for demente mennesker og giver et indblik i hvilke konkrete muligheder, der er for at hjælpe den demente i hverdagen. Antal sider, Pris Rekvireres hvor? Forfatter Titel Christine Svane. Demens tager tid. Udgiver og år, ISBN Dafolo, 1993. Henvender sig til (målgruppe) Kort resumé af indhold Alle, fagfolk indenfor omsorg og pleje af demente. Om udviklingen af omsorgen for demente i Danmark. Om samspillet mellem mennesker, som er involveret i et demensforløb: Den demente, familien og fagfolkene. Antal sider, Pris Rekvireres hvor? Forfatter Titel Christine Svane. Glimt i øjet. Udgiver og år, ISBN Sikon, 1991 Henvender sig til (målgruppe) Kort resumé af indhold Alle, fagfolk indenfor omsorg og pleje af demente. Om udviklingen af omsorgen for demente i Danmark. Om samspillet mellem mennesker, som er involveret i et demensforløb: Den demente, familien og fagfolkene. Antal sider, Pris Rekvireres hvor? 90 Bilag
Bilag 10: Litteraturvejledning Forfatter Titel Henning Kirk, Christine Svane. Demens i familien. Udgiver og år, ISBN Frydenlund, 1994. Henvender sig til (målgruppe) Kort resumé af indhold En håndbog for familie, venner og andre, der har brug for at vide noget om demens. Om hjernesygdomme, der fører til demens, symptomer og undersøgelsesformer. Der gives tips om, hvad der kan gøres for at hjælpe den demente, til de nærmeste involverede om pleje og omsorg. Antal sider, Pris Rekvireres hvor? Forfatter Titel Nils Gulmann. Praktisk Gerontopsykiatri. Udgiver og år, ISBN Henvender sig til (målgruppe) Kort resumé af indhold Afsnit om definition af demens. Symptomer. Demenstyper. Demensudredning. Behandling. Antal sider, Pris Rekvireres hvor? Forfatter Titel Nancy Mace, Peter Rabins. 36 timer i døgnet. Udgiver og år, ISBN Hans Reitzels forlag, 1987. Henvender sig til (målgruppe) Kort resumé af indhold Klassikeren i faglitteraturen til den demente familie. Antal sider, Pris Rekvireres hvor? Bilag 91
Bilag 10: Litteraturvejledning Forfatter Titel Nelly Ulholm. Der er noget galt. Udgiver og år, ISBN Hans Reitzels forlag, 1991. Henvender sig til (målgruppe) Kort resumé af indhold Beretning om at være ægtefælle til en mand med Alzheimers sygdom. Antal sider, Pris Rekvireres hvor? Forfatter Titel Mary Fants. At blive mor til sin mor. Udgiver og år, ISBN Nyt Nordisk Forlag, 1991. Henvender sig til (målgruppe) Kort resumé af indhold Antal sider, Pris Rekvireres hvor? Forfatter Titel Rune Kähler. Gammel Kærlighed. Udgiver og år, ISBN Samlerens forlag, 1994. Henvender sig til (målgruppe) Kort resumé af indhold En hustru til en 30 år ældre mand fortæller om sit liv med manden, da han bliver dement. bl.a. om at få hjemmeplejen inden for døren, om aldrig at være alene og kunne tænke sine egne tanker, om egne overvejelser og omgivelsernes reaktioner, da ægtefællen kommer på plejehjem. Antal sider, Pris Rekvireres hvor? 92 Bilag
Bilag 10: Litteraturvejledning Forfatter U. Isaksson. Titel Bogen om E. Udgiver og år, ISBN Hans Reitzels forlag, 1995. Henvender sig til (målgruppe) Kort resumé af indhold En hustru fortæller om livet med sin demente mand. Antal sider, Pris Rekvireres hvor? Forfatter Dorthe Vennemose Buss. Titel Dementes retsstilling. Udgiver og år, ISBN Jurist- og økonomforbundets forlag, ISBN 87-574-0136-5. Henvender sig til (målgruppe) Kort resumé af indhold Bogen har fokus på de juridiske spørgsmål omkring demente. Eksempelvis: Hvem skal beskytte de demente mod økonomiske og personlige overgreb, hvor omfattende skal beskyttelsen være, hvad er overgreb, og hvad er almindelig menneskelig omsorg, hvad må familien og offentlige myndigheder gøre for en dement, og hvad har de pligt til at gøre? Antal sider, Pris 297 sider. Rekvireres hvor? Tel 33 95 97 00, fax 33 95 99 97, fl@djoef.dk, www.djoef.dk/ flhome.htm Bilag 93
Bilag 10: Litteraturvejledning Forfatter Titel Kirsti Solheim. Demensguide. Udgiver og år, ISBN Hans Reitzels forlag, ISBN 87-412-2784-0. Henvender sig til (målgruppe) Kort resumé af indhold Antal sider, Pris Demensguide er skrevet som en opslagsbog og håndbog for de personalegrupper, der arbejder med demenslidende og deres pårørende. Forfatteren fremhæver forholdet mellem klient, pårørende og personale som afgørende for at kunne udvikle og tilbyde et kvalificeret og helhedspræget behandlingstilbud. Bogen er opdelt i to dele. I del I findes en teoretisk gennemgang af centrale temaer i arbejdet med demenslidende. Disse hovedtemaer er også grundlaget for bogens anden del, der giver en alfabetisk oversigt over de aktuelle behov og problemstillinger, som personale og pårørende oplever. Del II er derfor organiseret som et opslagsværk. 414 sider, 385 kr. Rekvireres hvor? 94 Bilag
Bilag 10: Litteraturvejledning Forfatter Titel Per Erik Solem, Reidun Ingebretsen, Kolbein Lyng, Aase-Marit Nygård (red). Demens i psykologisk belysning. Udgiver og år, ISBN Hans Reitzels Forlag, ISBN 87-412-3048-5. Henvender sig til (målgruppe) Kort resumé af indhold Antal sider, Pris 1.del: Hvad er demens? Ætiologi, symptomer og diagnostik. I første del behandles de mere grundlæggende perspektiver og forståelsesrammer, foruden psykologiens bidrag til den diagnostiske udredning af demens. Der tages udgangspunkt i, hvad man inden for medicinen ved om årsager og behandlingsmuligheder. 2.del: Den demente og de pårørende. Intervention, tiltag og omsorg. I anden del ses nærmere på nogle praktiske psykologiske tilnærmelser, metoder og tiltag i forhold til det demente menneske og til pårørende med omsorgsansvar. 248 sider, 230 kr. Rekvireres hvor? Forfatter Titel Jane Cars og Birgitta Zander. Samvær med demente. Udgiver og år, ISBN Hans Reitzels Forlag, ISBN 87-412-2627-5. Henvender sig til (målgruppe) Kort resumé af indhold Antal sider, Pris En bred læserskare. Bogen er skrevet af gerontopsykologer. Metoden de beskriver, kaldes en jeg-støttende holdning, og den går først og fremmest ud på at støtte de funktionssvigt, den demente oplever. En letskrevet bog, hvis kapitler kan læses uafhængigt af hinanden, og den er velegnet som opslagsbog. 133 sider. Rekvireres hvor? Bilag 95
Bilag 10: Litteraturvejledning Forfatter Titel Marco Blom og Mia Duijnstee (oversat og bearbejdet af Helle Snell). Omsorgskompasset. Udgiver og år, ISBN Dafolo forlag, ISBN 87-7320-766-7. Henvender sig til (målgruppe) Kort resumé af indhold Et primært arbejdsredskab for fagpersoner i de kommunale hjemmeplejer, som har ansvar for koordinering af indsatsen for demente i eget hjem. En samtaleguide til indkredsning af demensramte familiers støttebehov. Bogen er opdelt i tre kapitler med tilhørende underafsnit. Bilag = Interviewskemaet Omsorgskompasset. Antal sider, Pris 86 sider. Rekvireres hvor? Forfatter Titel Jane Cars og Birgitta Zander. Samvær med demente. Udgiver og år, ISBN Hans Reitzels Forlag, ISBN 87-412-2627-5. Henvender sig til (målgruppe) Kort resumé af indhold Antal sider, Pris En bred læserskare. Bogen er skrevet af gerontopsykologer. Metoden de beskriver, kaldes en jeg-støttende holdning, og den går først og fremmest ud på at støtte de funktionssvigt, den demente oplever. En letskrevet bog, hvis kapitler kan læses uafhængigt af hinanden, og den er velegnet som opslagsbog. 133 sider. Rekvireres hvor? 96 Bilag
Bilag 10: Litteraturvejledning Forfatter Titel Tom Kitwood. En revurdering af demens personen kommer i første række. Udgiver og år, ISBN Dafolo, 1999. Henvender sig til (målgruppe) Kort resumé af indhold Antal sider, Pris Rekvireres hvor? Forfatter Titel Gun Aremyr. Hvorfor vil Asta ikke i bad? Personlig hygiejne i demensomsorg. Udgiver og år, ISBN Dafolo, 1999. Henvender sig til (målgruppe) Kort resumé af indhold Antal sider, Pris Rekvireres hvor? Bilag 97
Bilag 11: Funktionsbeskrivelse for demenskonsulent Funktionsbeskrivelse: Demenskonsulent Alle kommuner skal have en demenskonsulent. Dennes ansvar er at sikre formidlingen af alle forhold om demens i kommunen, både faglige og samarbejdsmæssige samt at fungere som omdrejningspunkt for alle interne og eksterne henvendelser vedrørende demens, når der ikke findes en konkret kontakt, eller man er usikker på, hvem man skal henvende sig til. På denne måde skabes en entydig indgangsvinkel til kommunen, hvad enten det er en praktiserende læge eller en speciallæge, der har brug for dialog om en konkret borger, en borger der henvender sig med et demensspørgsmål, eller en kommunal medarbejder, der har behov for afklaring af et fagligt eller et konkret borgerrelateret spørgsmål. Demenskonsulentens opgaver og ansvar er at sikre, at alle henvendelser, uanset art, videreformidles til den part, som ifølge kommunens interne valg om yderligere organisering er relevante. Afhængigt af kommunens valg og størrelse kan demenskonsulenten også selv være udførende i en større eller mindre del af disse spørgsmål. Funktionen som demenskonsulent kan, afhængigt af den enkelte kommunes behov, kombineres med andre stillinger, men alle kommuner skal have én og kun én medarbejder med betegnelsen demenskonsulent. Der er udarbejdet en funktionsbeskrivelse for demenskonsulenten. Funktionsbeskrivelsen omfatter minimumskravene til de opgaver, en demenskonsulent skal udføre.: Stå til rådighed ved henvendelser fra borgere, pårørende, naboer osv. med råd, vejledning osv. Være synlig via lokal avis, pensionistblad, interesseorganisationer, aflastertjenester samt kontakt til Ældreråd mm. Udarbejdelse af serviceinformationer, evt. hjemmeside. Deltage i informationsmøder, eller arrangere sådanne. Målgrupperne kan variere. Det kan være kommunens borgere i almindelighed, borgere med demens inde på livet. Endelig kan det være forskellige faggrupper i nærmiljøet, som kommer i forbindelse med borgere med demens i forbindelse med deres arbejde. Politi, frisører, apotek, fodterapeut m.fl. Henvise videre i det kommunale system, f.eks. ved visitation til praktisk hjælp eller andre tilbud, eller til udredning/vejledning af andre relevante fagpersoner, f.eks. praktiserende læge. Kommunale aktiviteter Sikre opfølgning og vejledning omkring lovgivning på det sociale område, herunder magtanvendelsesreglerne. Sikre nødvendige ydelser hos klienter med demens, dvs. pers. pleje og praktisk bistand, psykisk støtte og omsorg, behovsafklarende hjemmebesøg, evt. følge til specielle undersøgelser i udredningsforløbet, hvor ingen andre kan. Supervision og undervisning af/samarbejde med personalet i øvrigt i kommunen. Sikre anderledes løsninger og udnyttelse af ressourcer i hjem, der ikke kan drage nytte af eksisterende tilbud. Koordinere visitation af tilbud til borgere med demens i kommunen. 98 Bilag
Bilag 11: Funktionsbeskrivelse for demenskonsulent Understøtte udredningsprocessen i enkeltsager på opfordring fra klient og pårørende, sagsbehandlere, de forebyggende medarbejdere, hjemmeplejens personale/egen læge, dog uden klientkontakt. Ansvar for etablering af pårørendegrupper. Pårørende samarbejde, anvise aflastningsmuligheder. Administrative opgaver herunder udarbejdelse af statistikker, årsberetninger/redegørelser/opgørelse, forslag til udvikling og tilpasning af tilbud til borgere med demens. Kvalitetssikring af kommunens ydelser via egne opgaver i området. Være med i relevante arbejdsgrupper, f.eks. i amtet, demenskoordinator ERFA-gruppe, Formidlingscenter Nord, geronto-psyk. team, distriktspsykiatrien osv. Ajourføring af viden på demensområdet (egen og andres). Sikre arbejdsmiljøet i demensarbejdet i kommunen. Samarbejde med praktiserende læge/speciallæge Sikre klientkontakt i specielle situationer efter anmodning fra klienten selv, pårørende, hjemmeplejen, lægen eller andre. Samarbejde i forbindelse med magtanvendelse ansøgninger til det sociale nævn. Sikre lægefaglig dokumentation i visitationssager. Forebyggende initiativer /udarbejdelse af dokumentation Deltage i eller udarbejdelse af informationspjecer, annoncering, artikler m.m. Oversigt over ydelsestilbud/sikring af faglig dokumentation i enkeltsager, klientjournaler herunder diverse hjælpeskemaer. Sikre indsamling af relevante data, herunder adfærdsprofil i forbindelse med visitationssager samt oplysningsskemaet som henvisningspapir i udredningsforløb. Uddannelsesmateriale og undervisningsmateriale mono- og tværfagligt. Udarbejdelse af diverse statistikker. Årsberetninger, bl.a. på magtanvendelsesområdet samt kommunens samlede indsats på området. Være med til at arrangere relevante studiebesøg/ arrangementer i kommunen. Ovenstående opgaver beskriver den fællesmængde, som skal gælde for alle demenskonsulenter, men listen kan suppleres efter behov og kommunale ønsker. Bilag 99
Bilag 12: Funktionsbeskrivelse for modelansvarlig Funktionsbeskrivelse: Den modelansvalige Den modelansvarlige er ansvarlig for at sikre, at samarbejdsmodellen vedligeholdes og udvikles. Det er den person, som har det store overblik over modellen i sin helhed, og som kan se sammenhænge og afhængigheder mellem de enkelte dele. Udarbejdelse af statusrapport om målopfyldelse og effekt af samarbejdsmodellen. Modtage og behandle henvendelser fra aktører i samarbejdsmodellen samt sikre relevant opfølgning. Modtage og behandle informationer om ny viden på demensområdet samt forslag til ændringer af samarbejdsmodellen fra Demensforum. Søger selv information som input til løsning af relevante problemstillinger belyst i den årlige statusrapport. Udarbejdelse af grundlag for forslag vedrørende udvikling af samarbejdsmodellen. Udarbejdelse af konsekvensvurderinger. Udarbejdelse af indstilling. Sagsbehandling i forbindelse med den politiske beslutningsproces. Sekretær for Demensforum. Eventuelt deltagelse i Demensforums møder. Sparringspartner for kommunale nøglepersoner. Eventuelt deltagelse i møder i kommunale nøglepersoners samarbejdsforum, hvis gruppen udtrykker ønske om dette. Sparringspartner for praksiskonsulent vedrørende information til og uddannelse af de praktiserende læger. Ansvarlig for demenshjemmesiden på SundInfo. Ansvarlig for samarbejdet med kommunerne om de kommunale demenshjemmesider. Opfølgning på at vedligeholdelse af samarbejdsmodellens stamdata finder sted, det vil sige adresser, telefonnumre osv. på kontaktpersoner i samarbejdsmodellen. 100 Bilag
Bilag 101
Bilag 13.1: Eksempel på procesdiagram borger 102 Bilag
Bilag 103
Bilag 13.2: Eksempel på procesdiagram organisation 104 Bilag
Bilag 105
Bilag 14: Kursus til kommunale demenskonsulenter Kursus til kommunale demenskonsulenter Det konkrete kursusindhold afhænger af de trufne beslutninger vedrørende målsætninger og organisering af samarbejdsmodellen og tager udgangspunkt i funktionsbeskrivelsen for nøglepersonen. Som udgangspunkt skal følgende dog mindst opfyldes: Deltagerne skal orienteres om: Modellens målsætninger. Beslutningsmodellen. Visitationskriterier til udredning. Organisering og forløb af demensudredning. Deltagerne skal kende til: Demenskonsulentens funktionsbeskrivelse, og hvad den indebærer. Hovedflowet for den demente i samarbejdsmodellen. Eventuel udredningsproces hos praktiserende læge. Den modelansvarlige og dennes rolle i samarbejdsmodellen. De kommunale demenskonsulenters samarbejdsforum. Demensforum og dettes rolle i samarbejdsmodellen. Deltagerne skal kunne gennemføre: Dokumentation til relevant samarbejdspart i modellen i forbindelse med udredning (forventningsvis praktiserende læge eller en eller flere demensudredningsenheder på sygehus(e)). Sikre lægefaglig dokumentation i forbindelse med visitation til kommunale tilbud (hjemmepleje, botilbud, aflastning m.m.). Forretningsgange, hvor den kommunale demenskonsulent er udfører. Undervise kommunale aktører i brug af samarbejdsmodellen. Evaluering gennemføres ved at sikre, at kursisterne har opnået den nødvendige viden indenfor kategorien kende til (ovenfor). Dette kan ske ved en multiple choice test. Indenfor kategorien kunne gennemføre skal kursisterne løse case baserede opgaver, for eksempel beskrive, hvad demenskonsulenten skal gøre i beskrevne cases, vurdere om dokumentation fra læge er tilstrækkelig, skrive et kort indlæg til den lokale presse eller holde et kort indlæg om tidlige demenstegn, og hvad man skal gøre, hvis de observeres. 106 Bilag
Bilag 14: Kursus til kommunale demenskonsulenter Forslag til dagsorden Hvad Varighed Form Type Dag 1 Velkomst og præsentation: 1 time Dialog/præsentation Fælles forventninger Struktur og program Samarbejdsmodellen: 3 timer Præsentation Teori Målsætninger Organisering Hovedflow Teambuildingaktivitet 1 time Øvelse/leg Praksis Demenskonsulentens rolle: Funktionsbeskrivelse Relevante forretningsgange 2 timer Præsentation Teori Håndtering af konkrete sager 2 timer Cases Praksis Hvad Varighed Form Type Dag 2 Præsentation og formidling 1 timer Præsentation Teori Øvelse i præsentation 2 timer Øvelse Praksis Uddannelse af kommunale aktører: 1 timer Præsentation/dialog Teori/praksis Målgrupper Form Planlægning og tilrettelæggelse Implementeringsplan time Præsentation Teori Udarbejdelse af implementeringsplan 1 time Øvelse Praksis Evaluering 15 minutter Dialog Bilag 107
Bilag 15: Introduktionskurser til ledere på det kommunale ældreområde Introduktionskurser til ledere på det kommunale ældreområde Deltagerne skal orienteres om: Hovedflowet for den demente i samarbejdsmodel- len. Beslutningsmodellen. Deltagerne skal kende til: Samarbejdsmodellens overordnede målsætninger og organisering. Hjemmeplejens rolle og forpligtelser i samarbejdsmodellen. Den kommunale nøglepersons rolle i samarbejdsmodellen. Varighed: ca. fire timer Forslag til dagsorden Hvad Varighed Form Type Velkomst og præsentation: 15 minutter Dialog/præsentation Fælles forventninger Struktur og program Samarbejdsmodellen: 1 time Præsentation Teori Målsætninger Organisering Hovedflow Udvikling af modellen Beslutningsmodellen Hjemmeplejens rolle og forpligtelser 45 minutter Præsentation Teori i samarbejdsmodellen Den kommunale nøglepersons rolle 1 time Dialog og samspillet med ledelsen (gensidige forventninger) Evaluering 5 minutter Dialog 108 Bilag
Bilag 16: Introduktionskurser til øvrige kommunale samarbejdspartnere Introduktionskursus til øvrige kommunale samarbejdsparter Deltagerne skal orienteres om: Hvad er demens og betydningen af tidlig opsporing? Tidlige demenstegn. Hovedflowet for den demente i samarbejds- modellen. Deltagerne skal kunne gennemføre: Hvad gør jeg ved mistanke om demens? Konkrete cases: Hvad siger jeg til borgeren/de pårørende? Hvem henvender jeg mig til i kommunen? Deltagerne skal kende til: Den kommunale nøglepersons rolle i samarbejds- modellen. Varighed: ca. 2 timer Forslag til dagsorden Hvad Varighed Form Type Velkomst og præsentation: 15 minutter Dialog/præsentation Fælles forventninger Struktur og program Hvad er demens, og hvorfor er det 30 minutter Præsentation Teori vigtigt med tidlig opsporing? Samarbejdsmodellen: 30 minutter Præsentation Teori Hovedflow Den kommunale nøglepersons rolle Opsporing af demens og tidlige demenstegn 30 minutter Håndtering af konkrete sager 30 minutter Eksempler/Cases Praksis Evaluering 5 minutter Dialog Bilag 109
Bilag 17: Pårørendegrupper Pårørendegrupper Det er op til den enkelte kommune at tilrettelægge arbejdet med pårørendegrupper. Det foreslås, at der skabes ni moduler med følgende emner: 1. Introduktion; gennemgang af plan for møder og metoder i gruppen, diskussion om individuelle situationer og oplevelser, praktiske husregler. 2. Hvad er demens; årsag, symptomer og forløb. 3. Emotionelle aspekter; hvordan man håndterer daglig omsorg, forandringer og accept af forandringer, sorg. 4. Praktiske aspekter; rådgivning om hvordan man handler og kommunikerer i vanskelige situationer. 5. Fremtiden, hvilke former for støtte og pleje tilbyder kommunen, hvad kan tilbudene bruges til, og hvornår skal man benytte sig af professionel støtte og omsorg. 6. Lovgivningen, hvilken hjælp kan der hentes her? 7. Åbent program; mulighed for ekstra information om et specielt tema. 8. Konklusion; gennemgang, evaluering og farvel. 9. Opfølgningsmøde efter ca. to måneder: Hvordan går det, repetition af tips og råd og måske en aftale om at fortsætte gruppen uden professionel støtte, en selvhjælpsgruppe. Tilrettelæggelse Gruppeledere, kvalifikationer: Erfaring med gruppearbejde. Kendskab til demenssygdomme, medicinering og pleje. Indsigt i kriser og deres forløb, indsigt i private omsorgsgiveres behov og situation (empati). Afklarede egne holdninger til alderdom og ældre mennesker. Der bør være to gruppeledere i hver gruppe. Rollen som gruppeleder kan betragtes som den proces der fører udviklingen i gruppen igennem alle stadier af gruppens liv, fra planlægning til afslutning. Planlægning af gruppens sammensætning: Arrangerer interviews før gruppen etableres. Der er generelt to - tre målgrupper med forskellige behov: Yngre pårørende som ofte er voksne børn. Ældre pårørende som hovedsageligt er ægtefæller. Pårørende til yngre demenslidende. Tage stilling til om det skal være: Åben gruppe, denne gruppe er mindre struktureret, og deltagerne skifter. Det kan være en hæmsko at skulle forholde sig til nye medlemmer hele tiden. Lukket gruppe, her bliver deltagerne sammen under hele forløbet. Det kan være en fordel, når man gerne vil opbygge gensidig tillid og åbne for at udveksle erfaring i gruppen. Hvis man vælger en Åben gruppe er det vigtigt at forberede deltagerne på, at der kommer en ny i gruppen næste gang. Tænke på programmet: Vurdering af gruppens behov. Strukturering af programmet: Valg af emner. Strukturering af møderne, her bør tages stilling til de spilleregler, der skal være i gruppen, f.eks. tavshedspligt, mødeansvar etc. Anbefalet litteratur: Vejledning til støttegrupper for pårørende til demenslidende. Bearbejdet til danske forhold af: Christina E. Swane og Susanne Kaagaard. Udgivet 1998 af Gerontologisk Institut Videnscenter på ældreområdet. 110 Bilag
Bilag 18: Vejledning til afholdelse af informationsmøder i nærmiljøet Vejledning til afholdelse af informationsmøder i nærmiljøet Aftaler inden mødet Du skal have en række oplysninger og aftale forskellige forhold inden mødet. Det er en god ide selv at tænke disse ting igennem, inden mødet aftales med arrangøren. Det er allervigtigst at få følgende på plads: Hvad er formålet med mødet? Hvad skal deltagerne få ud af det? Skal de informeres eller underholdes? Skal de kunne bruge dét, de har hørt i hverdagen og til hvad? Hvad vil du gerne opnå, at de gør eller tænker anderledes i fremtiden? Det er ikke altid, at arrangøren selv har gjort sig specielt nøje overvejelser om dette. Det er vigtigt, at I når til en fælles forståelse af dette inden din forberedelse. Eksempler: Formålet er: at deltagerne bliver generelt informeret om demens med henblik på bedre at kunne forholde sig til demente kunder i butikken (fortæl blandt andet om forvirring, glemsomhed, aggression, kan ikke finde hjem samt forslag til hvordan man skal forholde sig). at deltagerne bliver i stand til at opdage begyndende demens hos pårørende og bekendte (fortæl blandt andet om tidlige demenstegn samt hvad man skal gøre, hvis de observeres). at deltagerne får at vide, hvad kommunen og amtet gør på demensområdet (fortæl blandt andet om kommunens tilbud, om den kommunale nøglepersons rolle og om samarbejdsmodellen). Ud over formålet skal en række andre oplysninger og aftaler være på plads: Hvor og hvornår afholdes mødet? Hvad er emnet/titlen på mødet? Hvor lang tid varer det? Hvor meget af denne tid afsættes til spørgsmål og diskussion? Hvor mange deltagere forventes? Hvad vides på forhånd om dem: Alder, køn, uddannelse? Hvad er deres forhåndsviden om emnet? Hvilke hjælpemidler og faciliteter skal være til rådighed? Flip-over, overhead, mikrofon (ofte en god ide, hvis der er flere end 30 deltagere, afhængigt af lokalet), mad og drikke, lokalets beskaffenhed osv. Aftal, at du gerne vil mødes med arrangøren ca. 15 minutter før start for at se lokalet an. Forberedelse af informationsmødet Tag udgangspunkt i det fastlagte formål med mødet samt din viden om deltagerne. Fastlæg, hvilke emner du vil tale om. Det kunne, afhængt af mødets formål og deltagere, for eksempel være: Hvad er demens og hvorfor er det vigtigt med tidlig opsporing? Tidlige demenstegn. Hvad gør jeg ved mistanke om demens? Hvad laver en kommunal nøgleperson? Hvordan kan hjemmeplejen hjælpe? Hvordan er det at være pårørende til en dement? Sygdomsforløbet. Hovedflowet for den demente i samarbejdsmodellen. Bilag 111
Bilag 19: Effektmåling og registrering Effektmål og registreringer Forslag til samarbejdsmæssige effektmål og tilhørende registreringer. Til at måle effekten af den indsats på demensområdet, som bliver en følge af implementeringen af samarbejdsmodellen, kan der måles på følgende parametre: 1. Antallet af fejlagtige eller mangelfulde henvisninger fra praktiserende læger til eventuelle andre organisatoriske enheder, der varetager demensudredning. 2. Antallet af manglende eller ufuldstændige udredningsresultater fra andre udredningsenheder til praktiserende læge. 3. Antallet af manglende eller ufuldstændige udredningsresultater fra praktiserende læge til hjemmeplejen. 4. Ventetider for udredning og udredningens varighed. Ventetiden for udredning defineres fra den dato en komplet henvisning til udredning modtages, til datoen for udredningens påbegyndelse (for eksempel første besøg i ambulatorium). Udredningens varighed defineres som perioden fra første besøg hos praktiserende læge til udredningsresultatet foreligger, hvad enten udredningen afsluttes hos praktiserende læge eller andetsteds. 5. Sagsbehandlingstid fra udredningen er afsluttet til den praktiserende læge har modtaget udredningsresultatet. Kun relevant hvis den praktiserende læge ikke selv har foretaget udredningen. 6. Ventetid på ydelseslevering fordelt på ydelsestyper. Defineres som antallet af kalenderdage fra visitationsafgørelse foreligger til dato for første ydelseslevering. 7. Gennemførte uddannelsesaktiviteter i kommunalt regi. 8. Gennemførte informationsmøder fra praksiskonsulent. 9. Gennemførte demenskonsultationer fra den eller de amtslige specialenheder, der leverer denne type ydelser i amtet fordelt på konsultationer i ambulatorium og hjemmebesøg. 10. Antal besøg på hjemmesiden (under forudsætning af at amtet vælger at opbygge en elektronisk hjemmeside til formidling og support af samarbejdsmodellens indhold). 11. Antal fejlmeldinger på hjemmesidens oplysninger.(under forudsætning af at amtet vælger at opbygge en elektronisk hjemmeside til formidling og support af samarbejdsmodellens indhold). Registreringen i forhold til punkt et foretages af den eller de enheder, der foretager demensudredning. Registreringen fortages på baggrund af de henvisninger, som efter vurdering i visitationen returneres til henvisende instans som følge af mangelfulde informationer i forhold til den etablerede standard for henvisningens indhold og henvisninger som ikke er relevante i forhold til udredning for demens (forkert målgruppe eller forkerte indikationer). Registreringen omfatter identifikation af henvisende instans, dato for modtagelse og besvarelse af henvisningen samt årsagen til afvisning af henvisningen. 112 Bilag
Bilag 19: Effektmåling og registrering Registreringen i forhold til punkt to foretages af de praktiserende læger. Lægen sammenligner kravet til minimumsoplysninger i udredningsresultatet i forhold til det modtagne. Hvis der konstateres manglende informationer, registres et minus ellers plus i status for udredningsresultat, som registreres sammen med borgerens cpr.-nr. og datoen for modtagelse af udredningsresultatet. Registreringen i forhold til punkt tre foretages af hjemmeplejen. Der foretages en sammenligning med kravet til minimumsoplysninger i udredningsresultatet fra praktiserende læge i forhold til det modtagne. Hvis der konstateres manglende informationer, registres et minus ellers plus i status for udredningsresultat fra praktiserende læge, som registreres sammen med cpr.-nr. Registreringen i forhold til punkt fire foretages ligeledes af den eller de udredende enheder. Registreringen er en udvidelse af registreringen i punkt et. Registreringen gælder alle henvisninger som ikke afvises. Registreringen omfatter identifikation af henvisende instans, dato for modtagelse af henvisningen, dato for behandling af henvisningen, dato for første fremmøde i ambulatorium og dato for udredningens afslutning. Der ud over omfatter registreringen patientens cpr.-nr., udredende instans diagnosen, demensgraden, MMSE scoren, CGI scoren samt medicinsk ordination. I forhold til punkt fem kræves ingen registrering. Beregningen udføres på baggrund af registreringerne i punkt to og fire. Registreringen i forhold til punkt seks registreres af visitator i hjemmeplejen. Dato for visitationsafgørelsen samt borgerens cpr.-nr. registreres sammen med datoen for første levering af ydelsen. Registreringen i forhold til punkt syv udføres af den kommunale nøgleperson. For hver afholdt uddannelsesaktivitet registreres type, målgruppe og varighed. Registreringen i forhold til punkt otte udføres af praksiskonsulenten. For hver afholdt informationsmøde registreres type, målgruppe og varighed. Registreringen i forhold til punkt ni udføres af Gerontopsykiatrisk Ambulatorium. For hver afholdt konsultation registreres type, målgruppe og varighed. Registreringen i forhold til punkt ti og elleve foretages elektronisk og kræver ingen aktiv indsats fra samarbejdsparterne. Database og medie For at alle aktører kan komme til at udføre deres respektive registreringer og for at det bliver muligt for aktørerne at supplere hinandens informationer og skabe helhedsbilleder uafhængigt af at den enkelte demente modtager tilbud fra forskellige instanser, bør der etableres en central database til formålet. Databasen skal gøres tilgængelig for alle aktører, og inddatering af data skal kunne foretages via Internettet. Dette medfører, at alle praktiserende læger, udvalgte kommunale medarbejdere, udvalgte medarbejdere fra botilbud og sygehusafdelinger skal oprettes og sikres adgang til at kunne indberette data. Med hensyn til uddata skal der oprettes nogle standard forespørgsels muligheder, som ligeledes skal kunne afvikles over Internettet. Mere Bilag 113
Bilag 19: Effektmåling og registrering avancerede sammenstillinger af data bør ske ved at den part, der ønsker en given information, downloader et øjebliksbillede af data i databasen og efterfølgende gennemfører viderebehandling i eget regi. Dette forhold medfører, at den centrale database konstrueres i et MS-Access kompatibelt format, der muliggør viderebehandling enten i dette produkt eller i Excel. Det skal overvejes, hvordan den nødvendige personhenførbarhed i indtastnings-situationen kan løses samtidig med at Persondatalovens bestemmelser kan overholdes. Krav til logning af hvem der registrere hvilke informationer, og hvem der laver hvilke udtræk, skal undersøges. Datadisciplin En forudsætning for at data i fremtiden vil kunne anvendes til noget som helst er, at registreringer foretages af parterne, at registreringer foretages tidstro og med det korrekte indhold. Der udestår derfor også en stor implementeringsopgave med at sikre datadisciplin og kompetence i anvendelse for alle de involverede parter. 114 Bilag
Bilag 19: Effektmåling og registrering Forslag til effektmål for den indsats de enkelte demente modtager 1. Pleje Så længe den demente befinder sig i eget hjem, forsøges det at vurdere effekt udfra funktionsevne og adfærd samt de tilbud, den demente og de pårørende modtager fra kommunen. Registreringen skal foretages af alle kommuner. Registreringen skal foretages for alle udredte. Registreringen kræver følgende informationer: Kommune og område identifikation. Borgerens cpr.-nr. Borgerens funktions og adfærdsprofil (historik). Modtagne tilbud og visiterede timer pr. uge (historik). 2. Behandling og terapiformer Ikke medicinsk Ingen målinger til at starte med. Medicinsk Ingen målinger til at starte med. Antidementiel medicinsk Alle demente, der modtager antidementiel medicin går i ambulante opfølgningsforløb i sygehusregi (afhænger af amtets organisatoriske valg). I opfølgningsforløbet indgår vurdering af den dementes helhedssituation og vurdering af den medicinske effekt. Registreringen foretages ved hvert opfølgningsbesøg og omfatter: Patientens cpr.-nr. Opfølgende instans. Revurdering af demensgraden (historik). MMSE scoren (historik). CGI scoren (historik). Medicinsk ordination (historik). Specielt for de demente, der modtager antidementiel medicin, er der behov for at kunne registrere mere detaljerede opfølgningsinformationer i en fælles tilgængelig form på tværs af faggrænser. Informationerne skal i første omgang ikke indgå i den samlede effektmåling, men i stedet tjene som værktøj i forhold til at undersøge specifikke forhold, søge efter mønstre og skaffe ny viden om behandlingsformernes virken. I bilag 20 er der angivet en minimumsdatastruktur for en database, som kan sikre den fælles tilgængelighed til data på tværs af de lægefaglige specialer. Socialfaglig Ingen målinger til at starte med. 3. Boformer Når den demente ikke længere befinder sig i eget hjem måles stadig på funktions- og adfærdprofil. Registreringen skal foretages af alle boformer og for alle beboere, der er udredte. Registreringen kræver følgende informationer: Institutionel identifikation. Borgerens cpr.-nr. Borgerens funktions og adfærdsprofil (historik). Modtagne tilbud og visiterede i timer pr. uge (historik). Registeringerne suppleres med en kvalitativ vurdering fra pårørende om deres tilfredshed på en række områder. Valget af områder tager udgangspunkt i det ydelsessortiment, der leveres/modtages samt institutionernes konkrete målsætninger. Et værktøj til gennemførelse af målingerne er under udvikling på en af Frederiksborg Amts institutioner. Bilag 115
Bilag 20: Krav til minimusdatastruktur i fælles database Krav til minimumsdatastruktur for fælles database Specielt for de borgere, der modtager antidementiel medicin, er der behov for at kunne registrere mere detaljerede opfølgningsinformationer i en fælles tilgængelig form på tværs af organisatoriske faggrænser. Til det formål er der opstillet nogle minimumskrav til en database, som kan fungere på tværs af fagspecialerne. Kravene er som følger: De basale demografiske data Alder, køn, civilstand. Boform, (selvstændig, pleje, beskyttet etc.). Støtteforanstaltninger: Hjemmehjælp, hjemmepleje, dagcenter, daghjem, madudbringning o.lign. Forløbshistorik Dato for modtagelse af henvisning. Dato for forundersøgelse. Dato for efterfølgende besøg (repeterende gruppe). Dato for afslutning. Diagnoser og medicinering Psykiatriske diagnose(r): ICD-10. Somatiske diagnose(r): ICD-10. Medicin i ATC-grupper, gerne tillige håndkøbs/ naturmedicin. Diverse undersøgelser med dato og koder for patologiske fund CT-scanning, MR-scanning, Blodkemi. Andet. Antidementiel behandling For patienter i specifik behandling angives præparat og dosis samt evt. enkelt tilskud. Primær visitation til neurologisk afdeling eller senere henvisning. Henvisninger Henvisning til neuropsykologisk undersøgelse. Andre ydelser Kontakt til anden behandler/yder end læge: Sygeplejekonsulent, psykolog, socialrådgiver. Mulige effektmål Nedenstående skalaer kan alle være relevante måleenheder med henblik på at vurdere udviklingen i den enkelte dementes tilstand. MMSE. CGI. CAMCOG. ADAS. HDS/MES. GHQ. NPI. ADL. For alle skalaer gælder, at der skal registreres enkelt item score og totalscore. MMSE og CGI kunne være forslag til fælles effektmål for såvel psykiatere, neurologer som geriatere. 116 Bilag
Bilag 21: Eksempler på visitationskriterier Eksempler på visitationskriterier Nedenfor præsenteres som eksempel udvalgte visitationskriterier fra den amtsspecifikke samarbejdsmodel i Frederiksborg Amt: Konsultation hos praktiserende læge IDC 10 kriterierne for definition af demens og demensgrader er valgt som udgangspunkt. Herefter er hovedreglen følgende: Svært demente færdig udredes hos de praktiserende læger. Let til moderat demente viderehenvises til yderligere udredning i en specielt oprettet enhed til udredning af demens. Afslutning på udredning For alle patienter, der er henvist til udredning for demens af den praktiserende læge, kommunikeres udredningsresultatet til den praktiserende læge. Hvis patienten kan diagnosticeres til mb. Alzheimers i let til moderat grad: tilbydes herefter specifik antidementiel behandling. Hvis der er tale om Vaskulær demens: der gennemføres efter konkret vurdering relevante undersøgelser for at udrede årsagen hertil, f.eks. ekg, dopplerundersøgelse af halskar, ekkokardiografi, og patienten tilbydes relevant behandling, der eventuelt vil blive videreført af praktiserende læge. Hvis udredningen påviser muligt behandlelige tilstande, påhviler det den udredende afdeling at sikre henvisning til korrekt behandling. Hvis der er varierende demensdiagnoser, herunder også Alzheimers i sværere grad, hvor der ikke skønnes indikation for specifik antidementiel behandling: efter behov viderevisiteres til det gerontopsykiatriske ambulatorium til vurdering og opfølgning. Alternativt afsluttes patienten fra ambulatoriet. Hvis patienten ikke er fundet dement eller der ikke er fundet andre behandlingskrævende tilstande: afsluttes patienten. Hvis patienten er fundet muligt eller begyndende dement, dvs. diagnosen er tvivlsom. tilbydes genundersøgelse efter passende interval, typisk seks måneder. Orientering om udredningsresultat Når den praktiserende læge modtager udredningsresultatet, eksisterer følgende kriterier for videre handling: Diagnose: Ikke demens og ingen andre diagnoser: Ikke omfattet af modellen. Diagnose: Andre diagnoser end demens: Ikke omfattet af modellen. Diagnose: Demens med behov for tilbud: Tag kontakt til visitator eller kommunal nøgleperson i borgerens hjemkommune med henblik på etablering af visitationsgrundlag. Diagnose: Demens diagnose uden behov for tilbud: Ingen handlinger i forhold til samarbejdsparterne. Dialog med borgere og pårørende samt eventuelt aftale om opfølgningskonsultationer. Bilag 117
Bilag 21: Eksempler på visitationskriterier Visitation til tilbud Nedenstående skema viser fire funktionsprofiler, som er et udtryk for grupperinger af funktionsevne og adfærd, som kan karakterisere en dement. Til hver gruppering er der opstillet et minimum serviceniveau, som beskriver det omfang af tilbud, som de enkelte kommuner forpligter sig til at levere til hver gruppering. Hvis kommunerne tiltræder, at de vil levere dette minimum af ydelser, kan det sikres, at de demente og pårørende i højere grad er uafhængige af bopælskommune og i højere grad vil få tildelt et niveau af ydelser, som matcher deres konkrete behov. En kommune skal ikke nødvendigvis selv være leveringsdygtig i alle tilbudsformer, men kan aftale sig ud af at kunne stille et givet niveau til rådighed via samarbejdsparter eller underleverandører. Forklaring til funktionsniveauer 1-4, jf. Kommunernes Landsforening, Fælles Sprog, se bilag 5 En person med demens er ikke nødvendigvis en ren 1 er, 2 er, 3 er eller 4 er. Noget i adfærden kan være i profil 2, medens andet er i profil 3. Der er dog tale om typiske profiler. Personens tilstand er ikke statisk, men kan variere både op- og nedad i profilerne. Ifølge Den gode pleje fra Socialministeriet, maj 2000, vises det ved revisitationsbesøg hver tredje måned, at 25 % havde reduceret funktionsniveau, medens 20% havde et forbedret funktionsniveau. Dette indikerer, at en målsætning om at revurdere denne type borgere mindst hver tredje måned bør overvejes. Alle pleje- og omsorgstilbud tilrettelægges i tæt samarbejde med den demente og dennes pårørende og skal udmunde i en individuel målrettet handleplan. Funktionsprofiler Parametre/ funktionsprofil 1 2 3 4 Adfærd i forhold til omgivelserne Problemfri Ubehag Svær ulempe Fare og den demente selv. Psykisk tilstand. 1 2 2 3 3-4 3-4 Bolig. Egen Egen Egen eller Skærmet plejebolig specialenhed eller særligt botilbud Personlig pleje. 1 2 2 3 3-4 4 Praktisk bistand. 1 2 2 3 3-4 4 Ernæring. 1 2 2 3 3-4 3-4 Mobilitet. Socialt samvær/aktivitet, netværk. 1 2 2 3 3-4 3-4 118 Bilag
Bilag 21: Eksempler på visitationskriterier Funktionsprofil 1: Tilbud: Pleje-/omsorgsfaglig rådgivning. Lægefaglig vejledning. Videntilførsel (deltagelse i undervisning demenscafé, grupper, weekendtur eller lignende). Socialfaglig rådgivning (rådgivning om økonomi, boligskift etc.). Åbent dagcenter. Funktionsprofil 2: Tilbud: Tilbudene under funktionsprofil 1 samt nedenstående. Daghjem for demente + aftenhjem. Aflastning af pårørende i hjemmet. Telefonkæde (privat). Besøgsven. Tilsyns-/omsorgsbesøg til den demente fra medarbejder med demensviden (visitator, hjemmesygeplejerske, demenskoordinator). Omsorgs-/informationsbesøg til de pårørende fra medarbejder med demensviden (visitator, hjemmesygeplejerske, demenskoordinator). Hjemmepleje (ca. to gange ugentligt i dagtimer, bad, praktiske opgaver, hjælp til strukturering af dagligdagen). Pårørendegruppe. Funktionsprofil 3: Tilbud: Hjemme: Daghjem for demente. Akutpladser. Aflastning på døgnbotilbud eller nataflastning. Hjemmepleje (efter behov hele døgnet, sikring af strukturering af dagligdag samt supplere netværkets indsats). Plejebolig: Hjemmepleje (efter behov hele døgnet, sikring af strukturering af dagligdag, visitering af enkeltydelser og grupperelaterede ydelser i samarbejde med de pårørende). Målrettede aktiviteter. Særligt botilbud for demente: Hjemmepleje (efter behov hele døgnet, gennemførelse af strukturering af dagligdag, miljøterapi, omsorg målrettet særlig adfærd. Visitering af enkeltydelser og grupperelaterede ydelser i samarbejde med de pårørende). Målrettede aktiviteter. For alle: Pleje-/omsorgsfaglig rådgivning. Lægefaglig vejledning. Videntilførsel (deltagelse i undervisning demenscafé, grupper, weekendtur eller lignende). Socialfaglig rådgivning (rådgivning om økonomi, boligskift etc.) eventuelt ad hoc værgemål (økonomi, flytning/aflastning, optagelse i botilbud uden samtykke, jævnfør Servicelovens 109e). Pårørendegruppe. Alarmsystem, fastholdelse, tilbageholdelse, beskyttelsesmidler, (jævnfør Servicelovens bestemmelser 109a-d). Bilag 119
Bilag 21: Eksempler på visitationskriterier Funktionsprofil 4: Tilbud: Skærmet specialenhed (eventuelt opdelt efter alder, demenstype, demensgrad, adfærd): Pleje-/omsorgsfaglig rådgivning. Lægefaglig vejledning. Videntilførsel (deltagelse i undervisning demenscafé, grupper, weekendtur eller lignende). Socialfaglig rådgivning (rådgivning om økonomi, boligskift etc.) eventuelt ad hoc værgemål (økonomi, flytning/aflastning, optagelse i botilbud uden samtykke, jævnfør Servicelovens 109e). Pleje (hele døgnet, gennemførelse af strukturering af dagligdag, miljøterapi, omsorg målrettet særlig svær, udadreagerende eventuel voldsom adfærd). Pårørendegruppe. Alarmsystem, (fastholdelse, tilbageholdelse, beskyttelsesmidler, jævnfør Servicelovens bestemmelser 109a-d). 120 Bilag
Bilag 22: Proces for behandling af beslutningsoplæg Proces for behandling af beslutningsoplæg Den modelansvarlige har ansvaret for at udarbejde beslutningsoplæg til det initierende beslutningsforum inklusiv konsekvensvurdering samt for fremlæggelse af dette. Herefter tages der stilling til, om beslutningsoplægget med vejledende indstilling skal forelægges til videre beslutning i ét, flere eller alle politiske beslutningsfora: Denne beslutning afhænger af beslutningsoplæggets faktiske indhold og konsekvenser for den enkelte samarbejdspart og mellem samarbejdsparterne. I de tilfælde, hvor der ikke skal foretages en behandling i ét eller flere fora, skal der tages stilling til, om beslutningsoplægget skal sendes til orientering i disse for at opretholde den fælles forståelse for sammenhængene i modellen: Hvis principgodkendelse uden ændringer: Formidles beslutningsoplæg og konsekvensvurdering med principiel godkendelse og vejledende indstilling til valgte fora. Hvis principgodkendelse med ændringer: Den modelansvarlige udarbejder de fornødne ændringer i beslutningsoplæg og konsekvensvurdering som herefter formidles sammen med principiel godkendelse og vejledende indstilling til valgte fora. Hvis ingen godkendelse Hvis problemstillingen fortsat kræver handling: Der udarbejdes nyt beslutningsoplæg til det initierende beslutningsforum. Hvis problemstillingen ikke kræver handling: Det forkastede beslutningsoplæg arkiveres Den modelansvarlige modtager og vurderer tilbagemelding fra de valgte politiske fora. Hvis godkendelse i alle valgte fora uden ændringer: Det initierende beslutningsforum orienteres om godkendelse og orienteres om plan for implementering. Hvis godkendelse i alle fora men med ændringer: Den modelansvarlige vurderer konsistens i de besluttede ændringer. Hvis der er konsistens i besluttede ændringer: Indarbejdes disse i beslutningsoplæg med tilhørende revideret konsekvensvurdering. Revideret beslutningsoplæg forelægges til beslutning i det initierende beslutningsforum med tilhørende implementeringsplan. Hvis der ikke er konsistens i de besluttede ændringer: Gør Den modelansvarlige rede for inkonsistensens indhold og konsekvenser. Revideret beslutningsoplæg udarbejdes med ny konsekvensvurdering til beslutning i det initierende beslutningsforum, og beslutningsprocessen starter forfra. Bilag 121
Bilag 22: Proces for behandling af beslutningsoplæg Hvis godkendelse i nogle fora og forkastelse i andre: Den modelansvarlige vurderer konsekvens. Revideret beslutningsoplæg med ny konsekvensvurdering udarbejdes og forelægges til beslutning i det initierende beslutningsforum, og beslutningsprocessen starter forfra. Hvis ingen godkendelse i nogen fora: Hvis problemstillingen fortsat kræver handling: Der udarbejdes nyt beslutningsoplæg til det initierende beslutningsforum., og beslutningsprocessen starter forfra. Hvis problemstillingen ikke kræver handling Det forkastede beslutningsoplæg arkiveres. 122 Bilag
Bilag 23: Vejledning til praktiserende læge (eksempel fra Frederiksborg Amt) Vejledning til praktiserende læge 0. Indledning Dette er en vejledning til praktiserende læger i Frederiksborg Amt i information om demens til demente og pårørende. Idet intet kan erstatte den enkelte læges egne vurderinger i konkrete situationer, skal vejledningen udelukkende ses som et hjælpeværktøj. Vejledningen gennemgår nogle af de spørgsmål, som kan dukke op for de pårørende eller den demente selv i sygdomsforløbet. Som en tommelfingerregel bør lægen tage problemerne op hen ad vejen, prøve at fornemme hvad og hvor meget den demente og dennes pårørende ønsker at få at vide her og nu. 1. Spørgsmål til sygdomsforløbet Forskellige mennesker har forskellige behov og ønsker, når det drejer sig om information om demens, årsager til demens og demensforløbet. Den enkelte læge må i hvert tilfælde vurdere det individuelle behov. Det kan være svært at rumme store mængder information, især hvis man er chokeret over at have fået dårligt nyt eller er nervøs for en forestående undersøgelse. Derfor vil der ofte være behov for at få materialer med hjem også til de (øvrige) pårørende. Også behovet for skriftlig information er meget individuelt og kan variere fra en kort pjece til tykke bøger. Udlever relevante pjecer om demens. Udlever eventuelt læsevejledningen (bilagt denne rapport og kan udskrives som info-ark fra amtets hjemmeside om demens på Sundinfo). Vejledningen præsenterer kort forskelligt relevant materiale om demens, hvad det handler om, og hvor det kan skaffes. Endvidere henvises i læssevejledningen til relevante telefonnumre og links på internettet. Henvis eventuelt til amtets hjemmeside om demens på Sundinfo. Udlever telefonnumre til Alzheimerforeningen og demenslinien. 2. Spørgsmål til udredningsforløbet hos 2.praktiserende læge Der henvises generelt til Klinisk Vejledning om Identifikation og udredning af demens og demenslignende tilstande i almen praksis (DSAM, 1999). 2.1 Første konsultation Hvis den praktiserende læge ved første konsultations afslutning ser grund til at gennemføre anden konsultation med MMSE-test: Fortæl, at det skal af- eller bekræftes, om der er tale om demens (hvis ordet demens vurderes at virke for dramatisk eller skræmmende, sig eventuelt, at patientens hukommelse skal undersøges). Derfor vil der blive gennemført endnu en konsultation med tests, og at der derefter skal findes tid til endnu en konsultation, hvor resultaterne af undersøgelsen bliver præsenteret. Fortæl endvidere, at det afhængigt af resultatet eventuelt kan blive nødvendigt med yderligere undersøgelser senere. 2.2 Anden konsultation Gentag informationerne fra første konsultation. Bilag 123
Bilag 23: Vejledning til praktiserende læge (eksempel fra Frederiksborg Amt) 2.3 Tredje konsultation Uddrag af DSAM s kliniske vejledning: Afhængigt af de foregående konsultationer og undersøgelsesresultaterne er det vigtigt at overveje, om de pårørende skal være til stede også ved denne konsultation. Lægen må have gjort sig klart, hvordan den eventuelle demensdiagnose skal forelægges for patient og pårørende og have taget stilling til eventuel viderehenvisning. Konsultationen vil indebære tre muligheder: sandsynlig. Ønskes en medicinsk behandling, skal der i skrivende stund henvises til speciallæger i neurologi, psykiatri (med klinisk erfaring i gerontopsykiatri),eller geriatri afhængigt af lokale forhold. Ikke alle er interesserede i yderligere undersøgelser endsige behandling. Manglende sygdomsindsigt sætter lægen i et dilemma, hvis patienten ikke ønsker undersøgelser, mens den pårørende gerne ser henvisning til yderligere udredning. Demens udelukket med rimelig sikkerhed Hvis der ikke over tre til seks måneder er påvist tab af intellektuelle evner eller er påvirkning af daglige færdigheder, og de anførte undersøgelser og test ikke giver mistanke om demenssyndrom, kan konsultationen munde ud i en beroligende/vejledende samtale med patient og pårørende. Som i mange andre kliniske situationer kan tilbud om en senere ny vurdering af tilstanden fremsættes. Måske demens I denne situation har den kliniske vurdering sammenholdt med de anførte undersøgelser givet anledning til en mistanke om, at der foreligger mulighed for demenssyndrom. Den vejledende samtale med patient og pårørende må her munde ud i en ny vurdering hos egen læge efter tre til seks måneder, eller der må henvises til yderligere vurdering afhængigt af lokale forhold. I denne samtale inddrages også vurderinger af patientens eventuelle andre sygdomme, alder, sociale situation samt de pårørendes indstilling. Demens overvejende sandsynlig Det er vigtigt, at patientens og de pårørendes behov og ønsker drøftes, hvis demens er overvejende Formidling af diagnosen Den praktiserende læges kendskab til familien er af stor betydning. Under samtalen tages hensyn til såvel den demente som den pårørendes ønske eller behov for afklaring. Hvis den demente efter samtale passivt går med til yderligere udredning, kan det være indirekte accept. Der er i disse samtaler stort brug for indfølingsevne i hele familiens situation. Samtalen skal være støttende uden katastrofepræg omkring prognose, hjælpemuligheder og psykologisk støtte. Der er ingen forskel i at informere om demens eller andre alvorlige sygdomme. På grund af hukommelsessvækkelsen kan lægen følge samtalen op med udlevering af skriftligt informationsmateriale om sygdommen eller tilbud om fornyet drøftelse. Som en opsummering kan man bede patienten om at fortælle, hvad han/hun vil sige til resten af familien om samtalen i dag. 3. Spørgsmål til udredning i udredningsenheden Ved henvisning til udredningsenheden skal den praktiserende læge udlevere skriftet Information til borgere om udredning for demens (bilag 7.4.3). 124 Bilag
Bilag 23: Vejledning til praktiserende læge (eksempel fra Frederiksborg Amt) Fremhæv især følgende overfor patienten og dennes pårørende: Medbring en nær pårørende. Husk at medbringe eventuel medicin, som patienten tager, til udredningen. Det er en god ide at skrive eventuelle spørgsmål ned inden undersøgelsen. 4. Spørgsmål til offentlige tilbud Fortæl, at den kommunale hjemmepleje har forskellige tilbud, og at det er hjemmeplejen selv, som visiterer til disse ydelser (dvs. vurderer, hvem der er berettiget til at modtage dem). Udlever info-ark med informationer om kommunale tilbud til demente og pårørende samt navn og telefonnummer på demenskonsulent. Tilbyd eventuelt selv at kontakte vedkommende. 5. Spørgsmål til pårørendes pleje af, omsorg for og samvær med demente 5.1 Let demens I den lette fase er det følgende ændringer, der er de mest almindelige: Problemer med korttidshukommelse. Lettere desorientering i tid og rum. Letter forringet dømmekraft. Ængstelse, depression, vrede. irritation, initiativløshed, forvirring. Har brug for nogen hjælp med at strukturere/ planlægge de dagligdags gøremål. Gode råd til pårørende vedrørende problemer med korttidshukommelse: Bevar en positiv indstilling og bekræft den demente. Undgå at tage den dementes opførsel personligt. Undgå at rette unødig opmærksomhed mod fejlene og problemerne. Påmind af og til og anvend mærkater og skrevne beskeder. Tilpas omgivelserne og undgå unødvendige ændringer. Skab rutiner. Overskuelig opslagstavle til beskeder. Kalender med afmærkede dage. Dagbog, gæstebog. Faste daglige rutiner. Gode råd til pårørende vedrørende problemer med desorientering: Berolige den demente. Find metoder til at afhjælpe den demente med at forstå tidsangivelse. Brug f.eks. et kogeur eller brug Når vaskemaskinen er færdig så eller Når vi alle har spist så. Skab rutiner. Tilpas omgivelserne til den dementes behov, undgå unødvendige forandringer, såsom at møblere om, flytte rundt på tingen i skabe etc. Sæt eventuelt. skilte på dørene, f.eks. toilet, soveværelse, køkken og så videre. Gode råd til pårørende vedrørende problemer med manglende aktivitet: Indrag den demente i de daglige gøremål. Foreslå aktiviteter som den demente kan lide, klare og overskue. Bilag 125
Bilag 23: Vejledning til praktiserende læge (eksempel fra Frederiksborg Amt) Fokusere på fornøjelsen, ikke mål, vær positiv. Hvis tidligere aktivitet ikke længere er mulig, prøv at finde nye. Gør aktiviteterne enkle tag ikke over. Sørg for at den demente får motion. Dans gåture evt. cykeltur gå sammen til pensionistgymnastik og forklar instruktøren om problematikken. Lyt til musik. Læs højt, lån lydbøger, lydavis på biblioteket. Deltage i familiesammenkomster. Gode råd til pårørende vedrørende problemer med vrede: Bevar roen. Undgå at tage vreden personligt, som regel er det vrede over magtesløsheden. Kig på hvad der udløste vreden og undgå lignende situationer fremover. Undgå at bryde unødvendigt ind. Undgå at lyde nedsættende/dominerende. Gode råd til pårørende vedrørende problemer med angst: Beroligelse, fysisk kontakt Reagere på de følelser den demente udtrykker. Afled den demente. Skab en overskuelig hverdag. Skab en rolig stemning. Gode råd til pårørende vedrørende problemer med forringet dømmekraft: Undgå at overreagere. Prøv roligt at få den demente væk fra situationen, afled vedkommendes opmærksomhed. Overvej om situationen er så svær, at det er nødvendigt at afbryde den dementes forehavende. Prøv at finde et mønster for, hvad der kan have fremkaldt den dementes opførsel. Tal med andre, som har lignende problemer, om din sorg/flovhed. Gode råd til pårørende vedrørende problemer med nedtrykthed/depression: Først kort om de tegn, du/i skal være opmærksomme på: Manglende interesse/glæde ved ting. Nedsat appetit/ vægttab. Søvnforstyrelser. Manglende selvværdsfølelse. Uberettiget skyldfølelse. Ønske om at dø. Indesluttethed. Smerter i form af hovedpine. Megen gråd. Vær opmærksom på ovenstående tegn på depression. Vær opmærksom på grunde til, at den demente skulle være deprimeret. Vær opmærksom på pludselig forandringer i opførsel, holdning og depressive udtalelser. Støt vis forståelse. Sig aldrig Tag dig nu samen, du har ingenting at være ked af. De ovenfor nævnte forhold er symptomer, der som regel er til stede ved alle de forskellige stadier i sygdommen, men kan forstærkes, hvis og når sygdommen videreudvikler sig. Disse nævnte råd og tommelfingerregler gælder gennem hele sygdomsperioden. Som pårørende kan man være opmærksom på de første forandringer, men forstår ikke årsagen til dem. Som pårørende får man muligvis ikke lov til at hjælpe; her er brug for diplomati. Det er en følelsesmæssig stor belastning. 126 Bilag
Bilag 23: Vejledning til praktiserende læge (eksempel fra Frederiksborg Amt) 5.2. Moderat demens I den moderate fase er det følgende ændringer, der er mest almindelige: Orienteringsevnen svækkes udtalt. Voksende kommunikationsproblemer.- Overblik svækkes. Følelsesmæssige reaktioner bliver mere fremtrædende. Voksende afhængighed, daglige handlinger påvirkes, såsom at klæde sig på, klare personlig hygiejne.( apraxi, afasi agnosi). Gode råd til pårørende vedrørende problemer med hukommelse: Som ved den milde fase (se ovenfor). Gode råd til pårørende vedrørende problemer med desorientering (omkringvandren) Sørg for at den demente altid har en seddel med: navn, adresse, telefon og evt. medicinske oplysninger. Gør boligen så overskuelig som muligt og sikker. Sørg for god belysning, også lys om natten til f.eks. toilet. Prøv at finde et mønster bag den dementes vandring Bevar stabile omgivelser. Få hjælp fra venner, familie og naboer. Skæld ikke ud. Afled den demente. Hav altid et nyere foto af den demente. Kontakt om nødvendigt det lokale politi. Gode råd til pårørende vedrørende problemer med gentagne spørgsmål: Besvar spørgsmålet. Skriv svaret ned og vis den demente det. Berolig uden at svare på spørgsmålet. Ignorer spørgsmålet ( den demente indser måske at han/hun ikke får noget svar). Vis den demente mere opmærksomhed, når du ikke besvarer spørgsmålet. Arranger en pause fra situationen, afled. Brug erindring til at bygge en bro til nuet/fremtiden. Brug fotoalbum med angivelse af navn på personerne på billedet samt sted, situation og år. Foreslå at den pårørende laver en Livsbog. Gode råd til pårørende vedrørende problemer med kommunikationsproblemer: Hav en positiv indstilling, dvs. ikke kritisk utålmodighed. Sid lige overfor den demente og tilskynd ham/ hende til at tale. Læg mærke til den følelse, den demente prøver at udtrykke. Undgå at rette unødvendig opmærksomhed mod fejlene. Støt den demente i at tale. Tilpas din sprogstil og stemme uden at lyde unaturlig. Sørg for, at ingen fysiske problemer hæmmer samtalen, f.eks. dårligt syn, dårlig hørelse, manglende batteri i hørapparat, voksprop i øret. Husk at den demente ikke er et barn, dvs. tal til den demente som den voksne han eller hun er, pas specielt på tonefaldet (intonationen). Bilag 127
Bilag 23: Vejledning til praktiserende læge (eksempel fra Frederiksborg Amt) Gode råd til pårørende vedrørende problemer med aggressiv opførsel: Bevar roen og berolig den demente. Prøv at holde stemmen under kontrol. Afled den dementes opmærksomhed. Undgå konfronterende opførsel og forsøg på tvang. Brug formildende kropssprog f.eks. vis dine håndflader, gå et par skridt tilbage og berolig hele tiden. Spørg hvad der er galt. Lyt til, hvad det er den demente beklager sig over. Døm ikke. Tal med andre, som du har tillid til, om dine følelser. Prøv at finde ud af hvad der udløste situationen, så du kan forhindre, at det sker igen. Respekter den dementes behov for privatliv. Fjern farlige ting fra badeværelset. Brug skridsikker måtte i badekar og på gulv, brug en plastikskammel i brusekabine. Fjern nøglen fra badeværelsesdøren. Gode råd til pårørende vedrørende påklædningsproblemer: Sæt sedler på skuffer og skabe, der beskriver indholdet i ord og billeder. Lad den demente selv vælge tøj, men der bør ikke være for mange valgmuligheder. Sørg for god varme og godt lys i værelset. Undgå indviklede ting som små knapper, lynlåse vælg velcrobånd. Vælg behagelige sko, uden glatte såler. Fjern uegnet tøj fra klædeskabet. Gode råd til pårørende vedrørende problemer med vrede: Bevar roen. Undgå at tage vreden personligt. Lad vær med at bebrejde dig selv. Den demente har højst sandsynligt glemt det hele kort efter. Undgå at tale nedsættende eller dominerende. Overvej hvad der udløste vreden for at undgå en lignende situation. Gode råd til pårørende vedrørende problemer med personlig hygiejne: Sørg for at badeværelset er varmt og indbydende. Hold dig i nærheden, så du kan træde hjælpende til, men husk ikke at tage helt over. Lad den demente klare så meget som muligt selv. Anbring sæbe, svamp, håndklæde, tøj i den rigtige rækkefølge. Gode råd til pårørende vedrørende spiseproblemer: Spis sammen. Server indbydende, veltillavet mad. Dæk bordet pænt. Giv jer god tid. Server en ret ad gangen, et stort frokostbord er uoverskueligt for en dement. Ræk den demente de rigtige spiseredskaber. Ske til suppen, kniv og gaffel til kød etc. Sørg for god ernæringsrigtig mad. Hvis den demente taber i vægt, skal maden være kalorierig f.eks. fløde og smør i sovs, kartoffelmos samt mange små måltider. Situationen for de pårørende: Arbejdsbelastningen vokser. De trænger til støtte, de kan nemt isolere sig, de kan føle vrede, skyld. 128 Bilag
Bilag 23: Vejledning til praktiserende læge (eksempel fra Frederiksborg Amt) De bør kontakte en demenskonsulent i deres by for at få hjælp og støtte. Tilbud fra kommunen om deltagelse i pårørendegruppe bør modtages. Ligeledes kan dagcenter/daghjem og anden aflastning komme på tale. 5.3 Svær demens Ved denne tilstand befinder de fleste demente sig på en skærmet enhed eller anden boform for demente. Her er det en god ide at vejlede om, hvordan de som pårørende kan være med til at gøre dette ophold til en god oplevelse for sig selv som pårørende og for den demente. Desuden kan de være en ressource for plejepersonalet i plejen af den demente. Gode råd til pårørende der skal have deres demente på plejehjem eller skærmet enhed Vær ikke flov over, at du ikke mere magter opgaven, tænk tilbage på hvad du allerede har udrettet, og på de gode tider, I har haft sammen. Nu skal du fremover besøge din pårørende, når du har overskud, så I kan få nogle hyggelige stunder sammen. Når beslutningen om fraflytning fra hjemmet er taget, er der nogle ting som personalet gerne vil vide, for at de kan hjælpe din pårørende bedst muligt. Derfor vi du blive stillet en del spørgsmål, som alle sammen handler om, hvilken person den demente har været, og som til dels stadig er. Vaner: Døgnrytme. Kostvaner. Rygevaner. Påklædningsvaner. Hvilke ting kan den demente beskæftige sig med. Hvilke ting kan den demente selv, og hvad skal der hjælpes med. Personlige forhold: Bopæls adresser gennem tiderne. Familieforhold, med navn på forældre, søskende, ægtefælle, børn og børnebørn. Naboer og venneforhold. Uddannelse og beskæftigelser. Særlige livsoplevelser der har haft betydning for den demente. Interesser: Fritidsbeskæftigelser. Musikinteresser. Husdyr. Avishold. Forhold til trosretninger. For at personalet kan danne sig et så præcist indtryk som muligt, vil de også spørge om muligheden for at få lov at se den bolig, den demente skal forlade. Praktiske ting i forbindelse med indflytningen. Du skal overveje, om den demente skal have telefon, den kan godt blive et torturinstrument. Du skal have klarlagt, hvem der skal sørge for den dementes økonomi. Det kan i nogle tilfælde være en fordel at have udpeget en økonomisk værge, som godt kan være familie. Du skal tage stilling til. om posten skal om adresseres, men der skal under alle omstændigheder meldes flytning til det posthus. man flytter fra. Bilag 129
Bilag 23: Vejledning til praktiserende læge (eksempel fra Frederiksborg Amt) Du skal vælge det tøj, som passer den demente, og som vedkommende er glad for. Boligen skal møbleres med kendte ting, der skal ikke købes nye møbler, selv om de gamle er slidte. Der skal tænkes på at boligen ikke må blive overmøbleret, således at det er svært for den demente, der ofte er lidt gangbesværet, at færdes i den. For at undgå faldulykker skal der ikke være løse tæpper. Det er også vigtigt, at der følger mange billeder med fra den dementes fortid, gerne et helt album med tekst i. Der skal tages stilling til, hvor mange forsikringer, der skal bibeholdes. Der vil være mulighed for at indgå aftale med det kommende plejehjem eller skærmede enhed om leje og vask af tøj, køb af mad og evt. rengøringsartikler. Men husk altid at henvende dig til personalet, hvis der er noget du er i tvivl om. 6. Spørgsmål til økonomi Mennesker med demens kan få problemer med at administrere penge allerede tidligt i forløbet. På grund af den svigtende hukommelse og forståelse af pengenes symbolske funktion kan de komme til at: Glemme at betale regninger. Betale for noget mere end en gang. Give penge væk. Tabe dem/forlægge dem. Som ægtefælle bør man derfor diskutere og sætte sig ind i hjemmets økonomi: Antallet af bankkonti. Er der en bankboks/hvor er nøglen? Pensionsordninger, formue, aktier. Evt. få banken til at betale løbende regninger. Endvidere bør den pårørende i tide sikre sig, at man har råderet over konti. For at bevare den dementes selvværd og velbefindende bør man altid lade vedkommende have lidt penge på sig. 7. Den dementes retsstilling Grundlæggende har demente, som alle andre, ret til at bestemme over egne forhold. Men efterhånden som den demente mister evnen til selv at træffe fornuftige beslutninger, må andre træde til og støtte, vejlede eller direkte træffe beslutninger for den demente. Dette kan gøres ved hjælp af : Fuldmagt. Alle, som kan handle fornuftsmæssigt, har mulighed for at give andre en fuldmagt til at handle på deres vegne. En fuldmagt bortfalder normalt ikke, fordi udstederen senere mister evnen til at handle fornuftsmæssigt p.g.a. demens. Fuldmagten kan begrænses til kun at omfatte bestemte forhold (personlige og/el. økonomiske). Værgemål. Når der er behov for det, kan der søges om værgemål for svært demente, der ikke er i stand til at varetage deres anliggender. I alle sager om værgemål skal der foretages vurdering af, i hvilket omfang og på hvilke områder der er brug for en værge. Værgemål kan gøres midlertidigt eller ophæves, hvis der ikke mere er behov for det. 130 Bilag
Bilag 23: Vejledning til praktiserende læge (eksempel fra Frederiksborg Amt) Værgemål efter 5 medfører ikke indgreb i den pågældendes ret til selvbestemmelse og handlefrihed det vil sige spørgsmål, der vedrører personlige forhold man kan ikke blive personligt umyndiggjort. Drejer det sig derimod om at hindre den pågældende i at udsætte sine økonomiske interesser for fare, eller for at beskytte mod økonomisk udnyttelse, kan vedkommende sættes under økonomisk værgemål efter Værgemålslovens 6, der er en egentlig umyndiggørelse. Samværgemål. Samværgemål kan iværksættes for den, der p.g.a. svækket helbred eller lignende tilstande har behov for hjælp til at administrere sin formue eller varetage andre økonomiske forhold. Det forudsætter, at vedkommende forstår betydningen og selv anmoder om samværgemål 5.1 Lov om ændring af lov om social service og lov om retssikkerhed og administration på det sociale område Magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten lov af 2. juni 99 (uddrag af loven): 109 Formålet med bestemmelserne er at begrænse magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten til det absolut nødvendige. Indgrebene må aldrig erstatte omsorg, pleje og socialpædagogisk bistand. Bestemmelserne i dette afsnit gælder for personer med betydelig og varigt nedsat psykisk funktionsevne, der får personlig og praktisk hjælp samt socialpædagogisk bistand, og som ikke samtykker i en foranstaltning efter 109 a-e 109a Alarmsystemer Kommunen eller amtskommunen kan træffe afgørelse om at anvende personlige alarm- eller pejlesystemer for en person, når der er nærliggende risiko for, at denne ved at forlade boligen udsætter sig selv eller andre for at lide væsentlig personskade. 109b Fastholdelse Kommunen eller amtskommunen kan træffe afgørelse om at anvende fysisk magt i form af at fastholde en person eller føre denne til et andet opholdsrum, når der er nærliggende risiko for, at personen udsætter sig selv eller andre for at lide væsentlig personskade. 109c Tilbageholdelse i bolig Under samme betingelser som i 109a kan kommune eller amtskommune træffe afgørelse om at anvende fysisk magt i form af at fastholde en person for at forhindre denne i at forlade boligen eller føre denne tilbage til boligen. 109d Anvendelse af beskyttelsesmidler Kommune eller amtskommune kan træffe afgørelse om at anvende fastspænding med stofsele til kørestol eller andet hjælpemiddel, stol, seng, toilet for at hindre fald, når der er nærliggende risiko for, at en person udsætter sig selv for at lide væsentlig personskade. 109e Optagelse i særlige botilbud uden samtykke Kommune eller amtskommune kan indstille til det sociale nævn at træffe afgørelse om, at en Bilag 131
Bilag 23: Vejledning til praktiserende læge (eksempel fra Frederiksborg Amt) person skal optages i et bestemt botilbud, når det er absolut påkrævet for, at den pågældende kan få den nødvendige hjælp, og hjælpen ikke kan gennemføres i personens hidtidige bolig Det er en betingelse, at den pågældende ikke kan overskue konsekvenserne af sine handlinger og udsætter sig for alvorlig personskade, og at det derfor er uforsvarligt ikke at sørge for flytning. Der er særlige regler for de enkelte paragraffer om: indstilling, advokatbistand, klage til det sociale nævn eller den sociale ankestyrelse, domstolsprøvelse m.m. 132 Bilag
Bilag 24: Medlemmerne af projektets referencegruppe, det faglige forum Medlemmerne af projektets referencegruppe, det faglige forum Socialoverlæge Palle Petersen Leder af Enhedsplejen Hulda Hebel Alment praktiserende læge Jens Mørck Rubak., Alment praktiserende læge: Flemming Bro lektor Formand for Dansk Neurologisk Selskab Johannes Jakobsen, Psykiater Kirsten Abelskov Gerontopsykiatrisk afdeling Professor i psykiatri Per Kragh-Sørensen, Centerleder Kirsten Schultz-Larsen Odense Kommune Gundsø Kommune Formand for praksiskonsulenterne i Århus Amt Institut for Almen Medicin Århus Kommunehospital Neurologisk afdeling Psykiatrisk Hospital Århus Odense Universitetshospital Psykiatrisk afdeling Center for Forskning og Udvikling på Ældreområdet Bilag 133
134 Bilag
Bilag 135
136 Bilag