Praktiske oplysninger. Stamoplysninger

Oplysningsskema til driftsorienteret tilsyn: Plejefamilier I forbindelse med det driftsorienterede tilsyn indhenter socialtilsynet en række oplysninger om plejefamilien. Oplysningerne udgør - sammen med de øvrige temaer i kvalitetsmodellen - grundlaget for socialtilsynets vurdering af, hvorvidt plejefamilien fortsat kan godkendes. Dette oplysningsskema har til formål at indhente oplysninger til brug for det driftsorienterede tilsyn. Plejefamilier godkendt efter 5 i lov om socialtilsyn skal efter anmodning give socialtilsynet de oplysninger, som socialtilsynet efterspørger. Praktiske oplysninger Oplysningsskemaet sendes til: Socialtilsyn Syd via sikker digital postkasse (borger.dk eller e-boks) til Faaborg-Midtfyn Kommune/Socialtilsyn Syd. Se evt. vejledning om hvordan du sender sikker digital post på vores hjemmeside. Ud over dette oplysningsskema kan I blive bedt om at indsende yderligere dokumentation, ligesom vi løbende indhenter digitale straffe- og børneattester (se flere informationer på vores hjemmeside). Husk underskrifter på side 9 og 10. Stamoplysninger Plejeforældre (primær part) Plejeforældre (sekundær part) Fornavn(e)* Efternavn* CPR-nr.* (kun fødselsåret fremgår af Tilbudsportalen) Vej og husnummer* Postnr. og by* Telefonnummer* Mobilnummer* E-mailadresse* December 2016 Side 1 af 10

Oplysninger om eventuelt ændrede forhold siden sidste tilsyn Er der sket ændringer i plejefamiliens civilstatus? Hvis ja, angiv ændring: Indflytning af (ny) partner Fraflytning af partner Gift Separeret Fraskilt Dato for ændring: Er der sket ændringer i husstandens sammensætning (gælder også egne børn, pleje- og aflastningsbørn)? (Fx til- eller fraflytning af personer på adressen) Hvis ja til til- eller fraflytning - Angiv hvilke personer: Socialtilsynet indhenter straffe- og børneattester i relevant omfang. Er der sket ændringer i plejefamiliens helbredsmæssige forhold? Hvis ja - beskriv hvilke ændringer: Har der været dødsfald i plejefamilien? Hvis ja - skriv hvem, der er afgået ved døden: Er der sket ændringer i plejeforældrenes ansættelsesmæssige forhold? (fx mistet arbejde, nyt arbejde, ændret arbejdstider mv.) Hvis ja - beskriv hvilke ændringer: December2016 Side 2 af 10

Oplysninger om plejefamiliens økonomi Samlede indtægter (brutto/netto pr. mdr.) Samlede faste udgifter pr. mdr.** (vedlæg evt. budget) Månedligt rådighedsbeløb Aktuelle oplysninger Samlede gæld Samlede formue **Se vores hjemmeside, hvis I er i tvivl om, hvilke faste udgifter, I skal oplyse os om. Såfremt socialtilsynet vurderer der er behov for supplerende oplysninger, fremgår det af lov om socialtilsyn at socialtilsynet har ret til at anmode om yderligere dokumentation. Særligt for selvstændige erhvervsdrivende: Selvstændige skal senest 15. august indsende årsopgørelser og regnskab. Er der sket væsentlige ændringer i plejeforældrenes økonomiske forhold? (Fx køb af hus, nyt lån osv.) Hvis ja - beskriv hvilke ændringer: Eventuelle bemærkninger eller supplerende oplysninger: December2016 Side 3 af 10

Er der sket ændringer i boligens fysiske rammer? (fx ekstra værelse, tilbygning osv.) Hvis ja - beskriv hvilke ændringer: Kurser Har plejeforældrene deltaget i tema- eller kursusdage siden sidste tilsyn? Hvis ja - angiv dato, hvem der har deltaget og overskrift på evt. kursus og navn på kursusudbyder: Supervision/sparring Har plejeforældrene modtaget supervision siden sidste tilsyn? Hvis ja - angiv dato, hvem der har modtaget, i hvilket omfang og af hvem? (fx af familieplejekonsulent eller psykolog) Indsatsmål Har der været opfølgning på indsatsmål i forhold til aktuelle opgaver? Hvis ja angiv dato Kontaktoplysninger på plejefamiliens familieplejekonsulent Telefon: E-mail: December 2016 Side 4 af 10

Oplysninger om aktuelt anbragte plejebørn eller aflastningsbørn (1) CPR-nr.: Plejebarn Aflastning Hvis det er aflastning kryds af: Dato for indflytning/startdato for aflastning: 52 84 Beskriv kort barnets problemstillinger og evt. særlige behov: Antal plejevederlag: Navn på anbringende kommune: Beskriv modtaget supervision og efteruddannelse i forhold til den aktuelle opgave: Kontaktoplysninger på barnets socialrådgiver i anbringende kommune Hvornår har den anbringende kommune sidst aflagt tilsynsbesøg / afholdt børnesamtale? Angiv dato: Barnets nærmeste pårørende? (Såfremt oplysninger haves) Adresse: Relation til barnet: Postnr. og by: Øvrige relevante samarbejdspartnere i forhold til det enkelte barn Kontaktperson: December 2016 Side 5 af 10

Eventuelle bemærkninger eller supplerende oplysninger, som plejefamilien finder væsentligt for tilsynet Undertegnede plejeforældre erklærer herved på tro og love ægtheden af de opgivne oplysninger Dato: Primær part Underskrift: Dato: Sekundær part Underskrift: Husk underskrifter, også på næste side. December 2016 Side 9 af 10

SAMTYKKEERKLÆRING FOR PLEJEFAMILIER I forbindelse med behandling af vores fortsatte godkendelse som generelt egnet plejefamilie giver vi hermed samtykke til at socialtilsynet i forbindelse med sagsbehandlingen af vores generelle godkendelse og indtil næste tilsynsbesøg er aflagt, dog senest 2 år fra dags dato, må indhente og behandle følgende oplysninger om os: - Helbredsoplysninger i form af statusattest fra praktiserende læge og speciallæger - Oplysninger om arbejdsmarkedssager (f.eks. flexjob og førtidspension) fra relevante kommuner - Oplysninger om børnesager Vi er endvidere indforståede med, at vi i fællesskab er godkendt som plejefamilie, og at alle de oplysninger, der indhentes om os, herunder også helbredsoplysninger, vil være gensidigt tilgængelige for begge plejeforældre. Undertegnede giver hermed tilladelse til, at Socialtilsyn Syd kan indhente oplysninger, der er relevante i forhold til at udføre det driftsorienterede tilsyn, jfr. ovenfor Plejeforælder (primær part) Underskrift Dato Plejeforælder (sekundær part) INFORMATION OM SAMTYKKEERKLÆRING Helbredsoplysninger, oplysninger om arbejdsmarkedssager mv. indhenter vi, hvis vi i forbindelse med behandlingen af jeres fortsatte godkendelse vurderer, at der er behov for indhentelse af disse oplysninger. Samtykket hertil fornyes ved det driftsorienterede tilsynsbesøg, og vi orienterer jer, hvis vi indhenter oplysninger. Udgiften til indhentelse af helbredsoplysninger afholdes af plejefamilien. I har altid ret til at få indsigt i de oplysninger, socialtilsynet har registreret om jer. Hvis I ønsker indsigt i oplysningerne skal I henvende jer direkte til socialtilsynet. December 2016 Side 10 af 10