NATIONALE INFEKTIONSHYGIEJNISKE RETNINGSLINJER

NATIONALE INFEKTIONSHYGIEJNISKE RETNINGSLINJER OM BEHANDLING AF PATIENTER MED SMITSOMME SYGDOMME, HERUNDER ISOLATION CEI 4. udgave 2011

Indholdsfortegnelse 1. Forord 4 2. Indledning 6 2.1 Smittespredning i sundhedssektoren kan forebygges på flere måder 6 2.2 Ulemper og risici ved isolation 7 2.3 Juridiske forhold omkring smitsomme sygdomme, isolation, undersøgelser m.v. 7 2.4 Patientens og de besøgendes rolle i forebyggelsen af smittespredning 8 2.5 Nøglebegreber 8 3. Smittemåder 10 3.1 Smittespredning 10 3.2 Mikroorganismer og smittereservoir 10 3.3 Smittekæden 11 3.4 Smitteveje 12 3.4.1 12 3.4.2 12 3.4.3 Luftbåren smitte 12 3.4.4 Vehikelbåren smitte 14 4. Afbrydelse af smitteveje 15 4.1 infektionshygiejniske retningslinjer 15 4.2 Supplerende infektionshygiejniske retningslinjer 15 4.2.1 Isolationsformer 15 4.2.2 15 4.2.3 Barrierepleje på flersengsstue (isolation på flersengsstue) 15 4.2.4 Kohorteisolation 15 4.2.5 Isolation på enestue 16 4.2.6 Isolationsstue med sluse 16 4.2.7 Karantæneafsnit 16 4.3 og supplerende infektionshygiejniske retningslinjer 16 4.3.1 Håndhygiejne 17 4.3.2 Værnemidler 18 4.3.3 Patientens udskillelser 21 4.3.4 Utensilier (udstyr, instrumenter) 22 4.3.5 Snavsetøj 22 4.3.6 Affald 22 4.3.7 Rengøring 23 4.3.8 Laboratorieprøver 23 4.3.9 Orientering til patienten 23 4.3.10 Mærkning af stuen 23 4.3.11 Praktisk arbejde i slusen/forrum 24 4.3.12 Bestik og service 24 4.3.13 Dokumenter 24 4.3.14 Besøgende 24 4.3.15 Undersøgelse og behandling uden for stamafdelingen (transport) 25 4.3.16 Patientens seng, sengebord og andet udstyr ved udskrivelse 26 4.3.17 Ophævelse af isolation 26 2 NIR isolation. CEI 4. udgave 2011

Indholdsfortegnelse 5. Særlige problemer/sygdomme 28 5.1 Forholdsregler imod spredning af multiresistente mikroorganismer på hospital 28 5.2 Tuberkulose (TB) 30 5.2.1 MDR-TB 30 5.2.2 Supplerende infektionshygiejniske retningslinjer ved lungetuberkulose 31 5.3 Infektion med Clostridium difficile 33 5.3.1 Supplerende infektionshygiejniske retningslinjer ved infektion med C. difficile 34 5.4 Norovirus gastroenteritis 35 5.4.1 Supplerende infektionshygiejniske retningslinjer ved infektion med norovirus 36 5.5 Infektion med Respiratorisk syncytial virus (RSV) 38 5.5.1 Supplerende infektionshygiejniske retningslinjer ved infektion med RSV 39 5.6 Fnat 40 5.6.1 Supplerende infektionshygiejniske retningslinjer ved fnat 41 6. Alfabetiske lister over infektionssygdomme 45 6.1 Oversigt over sygdomme baseret på klinisk symptombillede 45 6.2 Liste over infektionssygdomme 48 7. Definitioner og forkortelser 61 8. Referencer 64 Bilag 1 Isolationsstuens udstyr og indretning 68 Bilag 2 Påtagning og aftagning af værnemidler 74 Bilag 3 Særlige værnemidler 76 Bilag 4 Stillingtagen til isolation af diarre-patienter 77 Bilag 5 Auditskema til brug på sengeafdelinger 78 3 NIR isolation. CEI 4. udgave 2011

1. Forord Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om behandling af patienter med smitsomme sygdomme, herunder isolation er 4. reviderede udgave af Råd & anvisninger om isolation og forholdsregler ved pleje af patienter med smitsomme sygdomme. Den henvender sig, som tidligere, især til de lokale hygiejneorganisationer og embedslægeinstitutioner. Den er tænkt som en hjælp i dagligdagen og ved udarbejdelsen af lokale retnings linjer primært for hospitalerne, men kan også anvendes til andre institutioner fx plejehjem, hjemmepleje og anden professionel pleje. Der gælder samme principper for smitte og afbrydelse af smitteveje, ligegyldigt om det er en patient på hospital eller en borger i eget hjem. De konkrete tiltag kan være forskellige og af forskellig intensitet alt afhængig af borgerens situation, smitterisikoen i forhold til andre beboere og beboerens evne til at samarbejde om de forebyggende foranstaltninger. Dette er ikke nærmere konkretiseret i denne retningslinje, men må tilpasses den individuelle situation og smitterisiko. Ordet behandling anvendes her i bred forstand jf. Sundhedsloven (13) og omfatter bl.a. undersøgelse, pleje, behandling og genoptræning. Formålet med bogen er at bidrage til forebyggelse af spredning af almindelige infektionssygdomme antibiotikaresistente mikroorganismer eksotiske importerede infektionssygdomme og at forebygge, at den enkelte patient, personale og besøgende påføres en infektion. Evidens og ordvalg Som hovedreference er anvendt CDC s seneste isolationsguidelines (1) og skal/bør anvendes til at understrege anbefalingens styrke. De anførte anbefalinger er at betragte som minimumsanbefalinger. Der kan forekomme lokale skærpede retningslinjer. Bogens indhold For en lang række sygdommes vedkommende vil spredning af smitte kunne forebygges ved hjælp af generelle infektionshygiejniske retningslinjer baseret på de oprindelige procedurerelaterede retningslinjer (2). I særlige tilfælde er det nødvendigt at anvende supplerende (diagnoserelaterede) infektionshygiejniske retningslinjer. Enkelte sygdomme volder erfaringsmæssigt problemer, hvorfor der er tilføjet separate afsnit om disse (multiresistente bakterier, tuberkulose, Clostridium difficile (herunder hyper virulente typer), norovirus, RS-virus, fnat og norsk fnat). Bogen giver et overblik over de principper, der i dag anvendes for at begrænse smitte i sundhedsvæsenet. Bogen kan også bruges som op slagsværk i forbindelse med aktuelle problemstillinger. For nogle sygdomme gælder særlige vejledninger udgivet af Sundhedsstyrelsen - eksempelvis kopper, pandemisk influenza og MRSA (3,4,5), hvorfor disse ikke er udførligt behandlet her. Vejledningerne kan findes på www.sst.dk. Yderligere information om sygdommene, om diagnostik samt eventuelle supplerende oplysninger vil kunne hentes på Statens Serum Instituts hjemmeside: www.ssi.dk og i de regionale klinisk mikrobiologiske afdelinger. Bogen er udarbejdet af en arbejdsgruppe under Central Enhed for Infektionshygiejne, med følgende sammensætning: Blenda Böttiger, overlæge, Virologisk Afdeling, Statens Serum Institut. 4 NIR isolation. CEI 4. udgave 2011

1. Forord Bodil Forman, hygiejnesygeplejerske, Infektionshygiejnisk Afsnit, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Region Midtjylland Brian Kristensen, overlæge, Infektionshygiejnisk Afsnit, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Region Midtjylland Dorthe Bruun Jacobsen, ledende oversygeplejerske, Anæstesiologisk Afdeling, Køge Sygehus, Region Sjælland Dorte Buhl, hygiejnesygeplejerske, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Herlev Hospital, Region Hovedstaden Gitte Kronborg, overlæge, Infektionsmedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital, Region Hovedstaden Lene Junker, hygiejnesygeplejerske, Infektionshygiejnisk Enhed, Rigshospitalet, Region Hovedstaden Ole Heltberg, overlæge, Klinisk Mikrobiologisk Enhed, Næstved Sygehus, Region Sjælland Anne Kjerulf, overlæge, Central Enhed for Infektionshygiejne, Statens Serum Institut Helle Amtsbiller, hygiejnesygeplejerske, Central Enhed for Infektionshygiejne, Statens Serum Institut Elsebeth Tvenstrup Jensen, overlæge, Central Enhed for Infektionshygiejne, Statens Serum Institut 5 NIR isolation. CEI 4. udgave 2011

2. Indledning Mange af de epidemiske sygdomme, der tidligere er set i Danmark, er nu velkontrollerede ved hjælp af vaccinationsprogrammer og/eller viden om smitteveje og afbrydelse af disse. Man vil således næppe se epidemier af tyfus, scarlatina, difteri eller poliomyelitis i Danmark fremover. Samfundsmæssige ændringer kan dog føre til, at allerede kendte sygdomme optræder epide misk. Et eksempel på dette var polioepide mi erne i 1934, 1944 og 1952. Nye infektionssygdomme opstår og stiller nye krav til sundhedsvæsenet. Erhvervet immundefekt syndrom (AIDS) er et eksempel fra 1980 erne og Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) blev aktuel i 2003 (6). Risikoen for nye influenza-typer og dermed epidemier er fortsat til stede; det manifesterede sig som en pandemi med influenza A (H1N1) v i 2009. Samtidig medfører ny molekylærbiologisk diagnostik, at udbrud erkendes tidligt, og at der hurtigere fås et overblik over smitteveje og epidemiologi. Tilsigtede epidemier eller spredning af mikroorganismer har indført et hidtil ukendt trusselsbillede i form af bioterror, hvor fx miltbrand (anthrax) eller en ellers udryddet infektionssygdom som kopper kan blive aktuel (7). Øget og ændret forbrug af antibi otika, ikke mindst i primærsektoren, medfører udvikling af nye resi stensegen skaber hos tidligere overvejende følsomme mikroorganis mer. Der er nu resistensproblemer både i Danmark (fx MRSA og ESBL samt andre resistente tarmbakterier), i vores umiddelbare nabolande (multiresistent TB) samt i resten af verden. Befolkningens rejseaktivitet øger risikoen for import af sjældnere infektionssygdomme, hvilket gælder almindelige turist- og erhvervsrejser og nydanskeres besøg i hjemlandet. Ud over akut behandling behandles danske patienter nu også for ikke-akutte sygdomme på udenlandske hospitaler, med risiko for at patienterne bliver koloniseret eller inficeret med resistente mikroorganismer. Patienten kan pådrage sig en infektion i forbindelse med indlæggelse eller behandling - en hospitalsin fektion, eller i dag snarere en sundhedssektor-infektion. Hidtil er hospitalserhvervede (nosokomielle) infektioner blevet snævert defineret som infektioner, der ikke var i inkubationsfase på ind læggelsestidspunktet, og som blev erhvervet under patientens indlæggelse. I nutidens sundhedsvæsen bliver begrebet bredere. Mange hospitalsforløb er kortvarige (fx dagkirurgi, daghospital og ambulant kontakt), med hurtig udskrivelse med behandling i hjemmeplejeregi, eller hyppig vekslen mellem hospital, aflastningsplads og plejebolig. Derfor anvender vi her begrebet sundhedssektorerhvervede infektioner (svarende til det engelske Health care- Associated Infection HAI). Arbejdsbetingede infektioner hos sundheds personale betragtes også som sundhedssektorinfektioner. De fleste sundhedssektorinfektioner rammer patienter, der i forvejen er svække de, og kun sjældent persona let. De involverede mikroorga nismer stammer ofte fra patientens normalflora og kun en mindre del af in fektionerne skyldes smittespredning fra kilder uden for patienten. De komplicerede arbejdsgange, mange invasive under søgelser og behandlinger på hospitalerne sammen med et ofte stort arbejdspres øger risikoen for, at de infektionsforebyggende retningslinjer ikke overholdes konsekvent. Modtagelige patienter kan i visse tilfælde beskyttes ved beskyttelsesisolation; dette område er ikke specifikt beskrevet i denne bog. 2.1 Smittespredning i sundhedssektoren kan forebygges på flere måder 1. Øget modstandskraft Patien ternes modstandskraft kan søges øget ved hensigtsmæssig pleje og kost, regulering af blodmangel, sukkersyge etc. samt ved antibiotikaprofylakse eller vaccination. Udsat personale kan evt. tilbydes vaccination. 6 NIR isolation. CEI 4. udgave 2011

2. Indledning 2. Antimikrobiel behandling Den anden mulighed er snarest at behandle de inficerede patienter. I praksis ophører smitterisiko ved en del infektions sygdomme ret hurtigt efter at adækvat antibiotikabehandling er påbegyndt. Da der under alle omstændigheder går nogen tid før en infektion erkendes og dernæst før den er effektivt behandlet, kan denne mulighed ikke stå alene. 3. Afbrydelse af smitteveje Den tredje mulighed er at afbryde smittevejene, hvilket må anses for den vigtigste infektionsforebyggende faktor. infektionshygiejniske retningslinjer kombineret med gode fysiske rammer og veltilrettelagte arbejdsgange forebygger direkte eller indirekte kontaktsmitte samt smitte med blod og vævsvæsker og en stor del af de eksogene infektioner. Derved kan brugen af fysisk isolation minimeres. Tilbage bliver de infektioner, som nødvendigvis kræver supplerende infektionshygiejniske retningslinjer, der bl.a. fastsætter de fysiske rammer, som en patient skal isoleres under (se oversigten i tabel 6.2). 2.2 Ulemper og risici ved isolation Isolationsforanstaltninger er ressourcekrævende og det er ikke uden omkostninger for patienten at være isoleret. Der kan være psykiske bivirkninger for patienten, samt patientsikkerheds- og behandlingsmæssige aspekter. Undersøgelser har påvist færre kontakter med personalet hos isolerede patienter, behandlingen har generelt ikke været optimal, og fx genoptræning kan blive forsinket (8-11). 2.3 Juridiske forhold omkring smitsomme sygdomme, isolation, undersøgelser m.v. På hospitalerne er det en del af normal praksis, at patienter med en mulig smitterisiko isoleres og undersøges (podes) for eventuel bærertilstand eller infektion og efterfølgende behandles. Højere forekomst af resistente bakterier, fx MRSA, har medført, at dette i de seneste år også er blevet relevant for ikke alene sundhedspersonalet på hospitalerne, men også personale i primærsektoren samt borgere i fx plejeboliger. I de fleste praktiske situationer er der ikke problemer forbundet hermed, men en række love har dog indflydelse på, hvordan praksis må finde sted. Det skal også her understreges, at der ikke er egentlig lovhjemmel for at isolere borgere, der bor i plejeboliger. Indsatsen for at begrænse smitte i plejeboliger baserer sig først og fremmest på overholdelse af de generelle infektionshygiejniske retningslinjer. Elementer fra de supplerende infektionshygiejniske retningslinjer kan dog med fordel anvendes, afhængig af borgerens situation, smitterisikoen i forhold til andre beboere og beboerens evne til at samarbejde om de forebyggende foranstaltninger. Epidemiloven omhandler specielt alment farlige sygdomme. Loven fastsætter i hvilke situationer og på hvilken måde tvangsforanstaltninger må finde sted. Infektioner, der kan føre til disse foranstaltninger findes på liste A (12). Den lokale epidemikommission/sundhedsstyrelsen fastsætter, hvilke forholdsregler der skal iværksættes med det formål at begrænse smittespredning. En patient kan således tvinges til indlæggelse, undersøgelse og behandling ved læge/på hospital, eventuelt med politiets medvirken. Patienten har dog krav på at få prøvet afgørelsen. Heldigvis har sådanne tvangsforanstaltninger ikke været nødvendige i Danmark i nyere tid. 7 NIR isolation. CEI 4. udgave 2011

2. Indledning Kun få af de infektioner, hvor vi traditionelt anvender isolation og behandling af patienten for at begrænse smittespredning på hospitalet/i institutioner, er liste A-sygdomme (12). I enkelte tilfælde findes der en særlig vejledning, fx MRSA-vejledningen (5), som nøje beskriver hvilke patienter, der skal isoleres, undersøges og behandles for infektion eller bærertilstand. Patienten kan dog ikke tvinges til at medvirke, men skal informeres og samtykke jf. Sundhedsloven (se nedenfor). Tilsvarende skal man være opmærksom på, at anvendte tiltag ikke resulterer i, at undersøgelser, behandling og genoptræning udsættes, så patientens grundsygdom eller almentilstand forværres. Dette gælder både på hospitaler og ikke mindst i plejesektoren. Sundhedsloven omhandler en række vilkår i sundhedsvæsenet, bl.a. patientens ret til behandling og information (13). Patienten har således en grundlæggende ret til at blive undersøgt og behandlet, uanset en eventuel infektion. Patienten skal informeres om eventuelle screeningsundersøgelser og deres mulige konsekvenser og give sit samtykke hertil. Oplysninger om patientens eventuelle smittetilstand må ikke udveksles med andre parter i sundhedsvæsenet uden patientens samtykke. Autorisationsloven og vejledning om sygeplejefaglige optegnelser (14,15) indeholder regler for journalføring. Personalet har pligt til at journalføre oplysninger vedrørende patienten og dennes undersøgelse og behandling, oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Dette gælder også iværksættelse af isolationsforanstaltninger og plan for ophævelse af isolation. Helbredsloven skal sikre, at helbredsoplysninger ikke uberettiget anvendes til at begrænse lønmodtageres muligheder for at opnå eller bevare ansættelse. Igen kan MRSA bruges som et eksempel. Indførelse af undersøgelse af sundheds- og andet plejepersonale for MRSA i udvalgte risikosituationer, fx i forbindelse med udbrud eller udlandsophold, har nødvendigg jort en specifik dispensation fra Helbredsloven (5,16). 2.4 Patientens og de besøgendes rolle i forebyggelsen af smittespredning Ansvaret for overholdelse af retningslinjerne påhviler personalet, men det er vigtigt at inddrage patientens og de pårørendes ressourcer hvor det er relevant, bl.a. med information om de iværksatte forholdsregler, tilbud om håndhygiejne mv. (17). 2.5 Nøglebegreber Endogen og eksogen smitte Endogen smitte er en infektion, der er forårsaget af patientens egen mikroflora. Eksogen smitte er en infektion, hvor mikroorganismer er tilført fra andre patienter, personale, utensilier, medicin, levnedsmidler eller omgivelserne. Rask smittebærer En rask smittebærer er en person, der i kortere eller længere tid bærer potentielt patogene mikroorganismer på kroppen uden selv at vise sygdomstegn. En sådan bærertilstand kan ses, når dele af den normale mikroflora erstattes med mikroorganismer med specielle resistensegenskaber, som for eksempel methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) og methicillinresistente koagulase-negative stafylokokker (18). 8 NIR isolation. CEI 4. udgave 2011

2. Indledning Udsat eller eksponeret En ikke-immun person, der har været udsat for smitte og ikke har overstået den længst mulige inkubationstid, betegnes som udsat eller eksponeret. Isolation Med isolation menes at patienter placeres på enestue, slusestue, i en større gruppe (kohorte) eller lignende for at forebygge smittespredning. Barrierepleje på flersengsstue (isolation på flersengsstue) Ved isolation på flersengsstue erstattes den fysiske barriere, som enestuen udgør, af en funktionel barriere i form af synlig markering, fx farvede skærme, der sikrer en øget bevidsthed om overholdelse af de hygiejniske retningslinjer. Værnemidler For at gøre det muligt at undersøge, pleje og behandle den smitsomme/smittebærende patient uden at personalet selv bliver smittet eller bringer smitten videre, er det ofte nødvendigt at anvende fysisk barriere som handsker, øjenbeskyttelse, maske og engangsovertrækskittel. Selve den daglige arbejdsdragt udgør ikke et værnemiddel, men er den beklædning, man har iført sig eller evt. har taget ud over sit eget tøj for at reducere risikoen for overførsel af smitte (87). 9 NIR isolation. CEI 4. udgave 2011

3. Smittemåder 3.1 Smittespredning Smitte afhænger af flere faktorer. For at en infektion kan spredes, skal nedenstående betingelser være opfyldt. Der skal være: Mikroorganismer Reservoir Smitteudgang Smittevej Smitteindgang Smittemodtager (et modtageligt individ) I sundhedsvæsenet er disse betingelser ofte tilstede. Ved indlæggelse på et hospital og lignende institutioner forøges risikoen for smitte, dels fordi der er mange personer med infektioner, og dels fordi der er mange modtagelige med svækket immunforsvar, og ikke mindst fordi der udføres mange procedurer i forbindelse med undersøgelse og behandling. Selve behandlingen kan også være immunsupprimerende. Se i øvrigt afsnit 3.3. 3.2 Mikroorganismer og smittereservoir Det er ikke altid muligt at afgøre, om smitte skyldes endogen smitte eller eksogen smitte. Endogen smitte Smittekilden er personens egen mikroflora (bakterier, svampe og virus), der findes på hud og slimhinder. Intakt hud og slimhinder yder normalt effektiv beskyttelse, men risikoen for infektion øges, når barrieren brydes, enten pga. sygdom eller i forbindelse med forskellige procedurer, fx indlæggelse af i.v. kateter, epiduralt kateter og kirurgisk operation. Hyppigheden af infektion med Staphylococcus aureus er dobbelt så høj hos bærere som hos ikke-bærere, og over halvdelen er endogen infektion (autoinfektion). Eksogen smitte Smittekilden kan være en anden person i en af følgende grupper: med en smitsom sygdom i inkubationsfase med klinisk infektion med subklinisk infektion (infektion uden kliniske symptomer) koloniseret med potentielt patogene mikroorganismer (rask smittebærer, uden sygdomstegn) eller mikroorganismer, der findes i miljøet: På medicinsk udstyr som benyttes ved undersøgelse og behandling af patienter, kontaktpunkter som sengeborde, sengehest, dørhåndtag; samt i vand, luft og fødevarer. Reng jorte vægge og gulve anses ikke for at udgøre en smitterisiko. 10 NIR isolation. CEI 4. udgave 2011

3. Smittemåder 3.3 Smittekæden En smittemodtager er en person, hvis immunforsvar ikke er i stand til at modstå mikroorganismerne og dermed tillader, at infektion kan opstå. Mikroorganismer kaldes også mikroflora og de sygdomsfremkaldende mikroorganismer findes ofte i stort antal på hospitaler. Hospitalsinfektioner kan forårsages af patientens egen flora (endogen infektion) eller af flora fra omgivelserne (eksogen infektion). Smittereservoiret eller værten er det sted, hvor mikroorganismerne lever. Det kan være hos mennesker (raske og syge smittebærere), i organisk materiale, snavs, støv, vand/væsker eller fødevarer. Smitteindgangen er det sted, hvor mikroorganismerne kommer ind i den næste vært. Almindeligvis er dette samme sted som mikroorganismerne forlod den tidligere vært. Brudt hud eller en brudt slimhinde holder en indgang åben for mikroorganismer. Smittevej angiver mikroorganismernes vej fra et sted til et andet. Smittevejen kan være kontaktsmitte (direkte eller indirekte kontaktsmitte), dråbesmitte, luftbåren, vehikelbåren eller insektbåren smitte. Smitteudgangen er der, hvor mikroorganismerne forlader deres reservoir eller vært. Det kan fx være fra hud, slimhinder, ekskreter, sekreter og blod. 11 NIR isolation. CEI 4. udgave 2011

3. Smittemåder 3.4 Smitteveje Smitteveje opdeles på følgende måde: direkte indirekte Luftbåren smitte dråbekerner støvbåren smitte Vehikelbåren smitte inokulationssmitte/blodbåren smitte alimentær smitte insektbåren smitte Der henvises i øvrigt til liste over definitioner, afsnit 7. 3.4.1 Ved direkte kontaktsmitte forudsættes, at der er en fysisk kontakt mellem smittekilden og smittemodtageren. Smittekilden kan, som tidligere nævnt, fx være en inficeret patient eller rask bærer af den pågældende mikroorganisme. Direkte kontaktsmitte omfatter også seksuel kontakt og perinatal smitte. Ved indirekte kontaktsmitte overføres mikroorganismen til den modtagelige person via et mellemled, som fx personalets hænder eller utilstrækkeligt reng jort udstyr. 3.4.2 sker via spredning af aerosoler indeholdende dråber af forskellige størrelser. Aerosoler dannes ved hoste, nys eller tale. De store dråber dvs. over 100 mikrometer kan ikke holde sig svævende i mere end 1-3 sekunder. For at blive ramt af disse dråber skal man derfor være tæt på smittesprederen, ca. 1 m eller en arms længde (19). Store dråber kan ramme slimhinderne i ansigtet, fx øjne. Store dråber, der inhaleres, når almindeligvis ikke ned i lungerne, men sætter sig i slimhinden i næse eller øvre luftveje, eller de kan ramme øjet hos modtageren. Lander dråberne på genstande, fx borde, kulisseskinner og udstyr, kan de give anledning til indirekte kontaktsmitte, hvis de ikke fjernes. Mikroorganismer, der smitter på denne måde, kan fx være meningokokker, mykobakterier og RS-virus. Ligeledes kan der dannes smittebærende aerosoler ved forskellige procedurer i forbindelse med undersøgelse, behandling og rengøring. 3.4.3 Luftbåren smitte Dråbekerner Mindre dråber, der udslynges fra luftvejene, vil ofte nå at fordampe, inden de falder ned. Herved dannes der dråbekerner med en diameter under 5 mikrometer, der er så små, at de kan inhaleres til de nedre luftveje. Dråbekerner kan holde sig svævende i et stykke tid, afhængig af aktivitet og turbulens i omgivelserne. Typiske eksempler på dråbekernesmitte er smitte med morbilli- og varicelvirus. Støvbåren smitte Smitte via støv er ikke almindeligt. Forsøg har vist, at sedimenteret støv sjældent bevæger sig højere op end 30 cm over gulvniveau. Nogle bakterier tåler indtørring godt og kan overleve i lang 12 NIR isolation. CEI 4. udgave 2011

3. Smittemåder tid i støv og indtørret sekret. Dette gælder stafylokokker, clostridier og i udpræget grad tuberkulosebakterier. Ved fugtproblemer og ombygning kan der forekomme smitte med skimmelsvampe, fx Aspergillus. Ved udgravninger omkring hospitaler kan der være risiko for, at Legionella kommer ind i vandsystemet fra den fugtige jord (20). En særlig Legionella-art, Legionella longbeachae, har i udlandet givet sygdom efter udsættelse for pottemuld og kompost (21). Hvor der er mange mennesker samlet og stor aktivitet, vil luften indeholde mange partikler, hvoraf en del er bakteriebærende. Det er vist, at antallet af partikler i luften er af stor betydning for infektionsrisikoen i forbindelse med fx hofte-alloplastikker (22,23). Det er mindre klart, hvor stor betydning det har i forbindelse med anden kirurgi eller forskellige procedurer på sengestuer. Tabel 1. Størrelser, faldhastigheder og effekt af ventilation (afrundet) for luftbårne partikler, samt eksempler på de mikroorganismer, der kan bæres af partiklerne. Dråbekerner Støv Dråber Diameter < 10 μm 10-100 μm > 100 μm Hyppigste diameter 3 μm 14 μm m/time 1,0 20 > 1100 Faldhastighed cm/min 1,6 36 > 1800 cm/sek 0,027 0,59 > 30 Luftrensning ved sedimentation/time, ved gennemsnitlig faldhøjde 2 m 1/2 = 0,5 gang 20/2 = 10 gange > 1100/2 = > 550 gange Ventilationens relative bidrag til luftrensning (reduktion i partikeltal), ved ventilation med 3 luftskifter/time Ventilationens relative bidrag til luftrensning (reduktion i partikeltal), ved ventilation med v luftskifter/time 3/(3+0,5) = 0,86 3/(3+10) = 0,23 3/553 = < 0,01 v/(v+0,5) v/(v+10) v/(v+553) Mikroorganismer, eksempler morbilli, variceller og flere andre luftvejsvirus (men ikke RS-virus) stafylokokker, streptokokker, TB kighostebakterier, meningokokker, RS-virus Idet faldhastigheden er proportional med partiklens diameter i anden potens, ifølge Stokes lov (24,25). Tallene i tabel 1 viser således, hvordan partikelantallet reduceres ved almindelig sedimentation. 13 NIR isolation. CEI 4. udgave 2011

3. Smittemåder Skal det reduceres yderligere, er det nødvendigt med aktiv ventilation jo større luftskifte, jo flere partikler vil fjernes fra luften (26). Det fremgår af tabel 1, at ventilation vil have den største relative reducerende effekt på partikeltallet, når der er tale om dråbekerner. Almindeligvis, er de nedre luftveje beskyttet af svælg- og hostereflekser samt det mucociliære system, der renser luftvejene for inhaleret støv og mikroorganismer. Personer, hvor disse beskyttelsesmekanismer er kompromitterede, er fx: patienter i og efter anæstesi patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) bevidsthedssvækkede patienter patienter i respiratorbehandling Ovenstående patientkategorier har øget risiko for luftvejsinfektioner, endogene såvel som eksogene. 3.4.4 Vehikelbåren smitte Ved vehikelbåren smitte forstås spredning af infektion gennem kontamineret blod, vand, fødemidler, drikkevarer, medikamina eller sågar desinfektionsmidler, hvori mikroorganis merne under uheldige omstændigheder kan overleve og formere sig. Vehikelbåren smitte kan omfatte flere smittemåder: Inokulationssmitte/blodbåren smitte Ved inokulationssmitte kan smitstoffet indpodes i læsioner i væv, hud eller slimhinde. Eksempel herpå er hepatitis B, C og HIV. Smitten sker fx ved uheld, hvor personale stikker eller skærer sig på kontaminerede kanyler eller knivblade. Smitte kan i visse tilfælde overføres til en recipient ved transplantation af væv eller transfusion af blod fra en inficeret donor, samt anvendelse af kontaminerede hætteglas, sprøjter m.v. Alimentær smitte (fødemiddelbåren) Ved alimentær smitte smittes en person ved at indtage forurenet mad eller drikke. Kendte eksempler på dette er infektioner forårsaget af Salmonella spp., norovirus eller hepatitis A virus. Kendte risikofaktorer for fødemiddelbåren smitte er servering af kød uden tilstrækkelig opvarmning, anvendelse af rå æg eller forurening af salater m.m. under fremstilling og opbevaring. Vandbåren smitte kan også være relevant i denne sammenhæng: I andre europæiske lande er set epidemier med fx parasitten Cryptosporidium, men epidemier, som skyldes forurening af drikkevand, påvises kun sjældent i dagens Danmark. Legionella i vandforsyningen kan give infektion hos personer med nedsat immunforsvar eller kompromitteret hosterefleks. Fækal-oral smitte Ved fækal-oral smitte findes mikroorganismen i fæces, som føres til munden via fækalt forurenede hænder, levnedsmidler eller genstande, fx norovirus på håndtag og andre kontaktpunkter. Insektbåren smitte Omtales ikke yderligere i denne bog, da det ikke er relevant for bogens overordnede emne. 14 NIR isolation. CEI 4. udgave 2011

4. Afbrydelse af smitteveje 4.1 infektionshygiejniske retningslinjer Spredning af smitstof i sundhedssektoren sker ofte i forbindelse med procedurer inden for undersøgelse, behandling eller genoptræning. Alle procedurer bør derfor tilrettelægges og udføres med størst mulig hensyntagen til smitterisikoen. De generelle hygiejniske retningslinjer, der i dag følges af alle hospitaler, reducerer eller forhindrer kontaktsmitte og blodbåren smitte. Korrekt udført er de en af grundpillerne i hospitalets infektionsprofylakse. 4.2 Supplerende infektionshygiejniske retningslinjer Ud over de generelle infektionshygiejniske retningslinjer anvendes ved visse infektionssygdomme (se afsnit 5 og 6) supplerende retningslinjer tilrettelagt efter den aktuelle smittevej. 4.2.1 Isolationsformer Ved mistanke om smitsom sygdom eller bærertilstand skal det så tidligt i forløbet som muligt afgøres om patienten skal isoleres, og hvilken isolationsform der skal anvendes. Isolation og ophør af isolation skal dokumenteres i patientens journal og skal revurderes med fastlagte intervaller. Isolation er påkrævet ved:, som ikke kan forebygges ved de generelle retningslinjer alene (fx impetigo, herpes simplex, MRSA)., som ikke kan forebygges ved de generelle retningslinjer alene (se tabel 1). Luftbåren smitte med dråbekerner (se tabel 1). 4.2.2 De fleste patienter med smitsomme sygdomme kan placeres på flersengsstue (se alfabetisk liste over infektionssygdomme) under forudsætning af, at de generelle retningslinjer overholdes, se afsnit 2.1. 4.2.3 Barrierepleje på flersengsstue (isolation på flersengsstue) Ved isolation på flersengsstue erstattes den fysiske barriere, som findes på enestue, af en funktionel barriere, der sikrer en øget bevidsthed om overholdelse af de hygiejniske retningslinjer. De generelle infektionshygiejniske retningslinjer er naturligvis altid gældende og skal sikre, at der ikke overføres smitte fra den isolerede patient til omgivelserne ved kontaktsmitte. For at sikre optimal barrierepleje skal alle implicerede, også patienter og pårørende, kunne overholde retningslinjerne, og er dette problematisk, skal enestue vælges. Vælger man at isolere patienten på flersengsstue, udvælges et egnet isolationsområde, gerne placeret længst væk fra døren. Der skal minimum være 1 m (19,27) fra sengekant til sengekant. Forslag til afmærkning af området kan være: aftørbare skærme eller isolationsskilt på sengen, samt isolationsskilt og vejledning i aftagning af værnemidler på døren. Patienten skal have eget bad og toilet, ellers skal der foretages rengøring/desinfektion efter brug. I øvrigt henvises til afsnit 4.3. 4.2.4 Kohorteisolation Ved ophobet forekomst af infektioner (udbrud) kan patienter med samme smitsomme sygdom behandles på samme flersengsstue eller i et helt adskilt afsnit i en afdeling. retningslinjer skal overholdes, dvs. der udføres håndhygiejne/handskeskift mellem hver patient. Under ophold på stuen bæres engangsovertrækskittel, som skiftes ved synlig forurening eller når stuen forlades. Ved brug af maske skiftes denne ved synlig forurening eller efter brug. Toilet/bad rengøres/desin- 15 NIR isolation. CEI 4. udgave 2011

4. Afbrydelse af smitteveje ficeres efter behov. Patientstuens eller afdelingens isolationsmæssige status opretholdes, indtil den sidste af en gruppe smittede eller udsatte patienter er smittefri. Isolationsretningslinjerne tilpasses sygdommens smittemåde. Kohorteisolation kan anvendes ved fx RSV-infektion, fnat eller viral gastroenteritis. 4.2.5 Isolation på enestue Anvendes til isolation af patienter ved risiko for kontaktsmitte og dråbesmitte. Enestue udgør en fysisk barriere, når patienten bliver på stuen og døren holdes lukket. Enestuen bør være udstyret med eget bad og toilet. Kan patienten ikke tildeles eget bad og toilet, rengøres/desinficeres dette umiddelbart efter brug. Alternativt anvendes bækkenstol på stuen. Isolation på enestue anvendes ved fx MRSA og ESBL. Enestue kan også anvendes, hvis personalet skønner, at det kan være vanskeligt at overholde de generelle infektionshygiejniske retningslinjer på flersengsstue, fx dårligt koopererende patienter. 4.2.6 Isolationsstue med sluse Anvendes til isolation ved kendt eller mistænkt luftbåren smitte. Der er kontrolleret undertryksventilation i sengestuen, slusen og bad/toilet samt skyllerummet i forhold til omgivelserne uden for isolationsenheden. Ventilationen sikrer, at luften dirigeres fra mindre kontaminerede områder til mere kontaminerede områder og at udledning af luften sker til det fri. Dette kan kun lade sig gøre, hvis vinduer og døre holdes lukkede, når stuen er i brug, og dørene i slusen ikke åbnes samtidig. Patienten må normalt ikke forlade sengestuen, så derfor bør al undersøgelse og behandling kunne foregå på sengestuen. Isolationsstuens indretning og ventilation beskrives i bilag 1. Isolationsstue med sluse anvendes ved multiresistent TB, præpandemisk influenza, nye alvorlige infektioner med ukendt smittemåde samt eventuelt ved morbilli og variceller, hvor patienten ikke kan placeres i afdeling med immune medpatienter og personale. 4.2.7 Karantæneafsnit I helt specielle tilfælde kan der blive tale om at isolere større grupper af patienter i karantæneafsnit, se i øvrigt Håndbog i sundhedsberedskab (7, Bilag). 4.3 og supplerende infektionshygiejniske retningslinjer infektionshygiejniske retningslinjer gennemgås i venstre kolonne i nedenstående skema. infektionshygiejniske retningslinjer gælder i forhold til alle patienter i alle behandlingsog undersøgelsessituationer. Supplerende infektionshygiejniske retningslinjer anvendes ved dråbesmitte, luftbåren smitte og visse infektionssygdomme, som smitter ved kontakt. 16 NIR isolation. CEI 4. udgave 2011

4. Afbrydelse af smitteveje infektionshygiejniske retningslinjer 4.3.1 Håndhygiejne Hånddesinfektion og håndvask er de vigtigste forholdsregler til hindring af smittespredning. Hånddesinfektion er førstevalg. Der er flere fordele ved at bruge hånddesinfektion frem for håndvask: Betydelig større reduktion af bakterieantallet på hænderne Det skåner hænderne Det sparer tid Kræver ikke en håndvask og kan udføres tæt på patienten Håndhygiejne skal udføres før rene procedurer og efter urene procedurer, fx: Før og efter pleje-, behandlings- og undersøgelsesopgaver Før og efter kontakt med brudt hud og slimhinde (fx kontakt med sår, katetre, dræn, sonder, tuber mm). Før aseptiske og invasive procedurer Før håndtering af sterilt og desinficeret udstyr Før måltider og håndtering af madvarer Mellem uren og ren opgave hos samme patient Efter kontakt med forurenede genstande, udstyr og overflader Efter urene opgaver, fx kontakt med slimhinde, blod, sekret, urin og afføring. Det gælder også efter toiletbesøg, hoste, nys og næsepudsning Efter brug af handsker Ved våde eller synligt forurenede hænder med sekreter, ekskreter, blod eller andet biologisk materiale skal hænderne vaskes før der foretages hånddesinfektion. Patientens og de besøgendes håndhygiejne Patientens håndhygiejne er også en vigtig forholdsregel til hindring af smittespredning. Patient og besøgende bør tilskyndes til håndhygiejne og have mulighed for at gennemføre denne. Supplerende infektionshygiejniske retningslinjer 4.3.1 Håndhygiejne Håndhygiejne skal altid udføres når isolationsstuen forlades og værnemidler er aftaget. Ved nogle virus (ikke-kappebærende virus fx norovirus) samt sporedannende mikroorganismer fx Clostridium difficile skal der udføres håndvask med efterfølgende hånddesinfektion, da alkohol alene ikke har den ønskede desinficerende effekt. 17 NIR isolation. CEI 4. udgave 2011

4. Afbrydelse af smitteveje infektionshygiejniske retningslinjer 4.3.2 Værnemidler Værnemidler omfatter udstyr, der bæres af sundhedspersonale, og som har til formål at: beskytte sundhedspersonalet imod smitte med mikroorganismer forhindre sundhedspersonalet i at videregive smitte Handsker Handsker anvendes for at beskytte hænderne mod forurening med blod, sekret og ekskret og derigennem at forhindre kontaktsmitte. Der bør anvendes handsker af god kvalitet og pasform. Der skal anvendes CE-mærkede medicinske engangshandsker, med gode barriere egenskaber over for mikroorganismer. Handsker af latex, nitril og neopren opfylder dette (AQL, acceptable quality level < 1,5). Ved latexallergi anvendes nitril- eller neoprenhandsker. Procedure for brug af handsker: Se bilag 2. Maske/beskyttelsesbriller Ved risiko for stænk eller sprøjt til ansigtets slimhinder (øjne, næse, mund) med blod, sekret eller ekskret anvendes maske og beskyttelsesbriller eller maske med visir. Der skal anvendes masker, som opfylder kravspecifikationer angivet i DS-EN 14683 (28). Efter brug, eller når stuen forlades, kasseres masken. Masken må ikke hænge parat omkring halsen, fordi hænderne forurenes ved berøring af masken. Udfør håndhygiejne umiddelbart efter at maske, briller eller visir er aftaget. Supplerende infektionshygiejniske retningslinjer 4.3.2 Værnemidler Værnemidler anvendes altid ved direkte patientkontakt og kontakt til patientens udstyr/inventar. Handsker Handsker skal anvendes ved al direkte kontakt med patient og patientens udstyr/inventar for at reducere den mikrobielle forurening af hænderne og forhindre kontaktsmitte. Maske Kirurgiske masker bruges til at beskytte brugeren mod dråbesmitte ved risiko for stænk og sprøjt til ansigtets slimhinder (næse og mund). Ved dråbesmitte er det tilstrækkeligt at de, som befinder sig inden for en radius af ca. 1 m fra patienten, bærer maske. Efter brug, eller når sengestuen forlades, kasseres masken. Håndhygiejne udføres umiddelbart efter at maske er aftaget. Masker kan også bruges til at forhindre smitte fra den, der bærer masken ved at hindre spredning af dråber fra næse og mund. Patienter med infektioner, som smitter fra luftvejene, kan ved transport gennem hospitalet med fordel bære masker. 18 NIR isolation. CEI 4. udgave 2011

4. Afbrydelse af smitteveje infektionshygiejniske retningslinjer Supplerende infektionshygiejniske retningslinjer Åndedrætsværn Ved risiko for luftbåren smitte skal der anvendes åndedrætsværn med P3 filter, af typen FFP3. Åndedrætsværnet tages på i slusen og bæres konstant på sengestuen. Efter brug aftages åndedrætsværnet i slusen og kasseres. Håndhygiejne udføres umiddelbart efter at åndedrætsværnet er aftaget. For at sikre, at åndedrætsværnet passer i størrelse, slutter tæt og dermed yder den forventede beskyttelse, skal alle brugerne gennemføre en maske-tilpasningskontrol. Tilpasningskontrollen er almindeligvis beskrevet af fabrikanten eller leverandøren af det anvendte åndedrætsværn. Bemærk at personale, der benytter FFP3, sammenlagt kun må arbejde 3 timer med denne maske pr. vagt (29). Beskyttelsesbriller eller visir Beskyttelsesbriller eller visir bruges til at beskytte brugeren ved risiko for stænk og sprøjt i øjnene. Ved aerosoldannende procedurer som fx bronkoskopi hos patienter med lungetuberkulose eller influenza anbefales det, at der anvendes FFP3 åndedrætsværn. Beskyttelsesbriller eller visir Beskyttelsesbriller eller visir bruges til at beskytte brugeren mod dråbesmitte ved risiko for stænk og sprøjt i øjnene. Ved dråbesmitte skal de, der befinder sig inden for en radius af ca 1 m fra patienten, bære beskyttelsesbriller eller visir. 19 NIR isolation. CEI 4. udgave 2011

4. Afbrydelse af smitteveje infektionshygiejniske retningslinjer Plastforklæde/engangsovertrækskittel Plastforklæde eller overtrækskittel anvendes for at forhindre tilsmudsning af arbejdsdragt og dermed risiko for kontaktsmitte. Engangs- og flergangsovertrækskittel med lange ærmer skal være med fugtbarriere eller væskeafvisende. Plastforklæde eller engangskittel kasseres straks efter brug. Vælger man at anvende flergangsovertrækskittel lægges den umiddelbart efter brug i snavsetøjspose. Ved aftagning af kitlen/forklædet skal man være opmærksom på ikke at berøre den forurenede yderside. Der udføres håndhygiejne umiddelbart efter aftagning. Ved arbejde med mindre børn foretrækkes overtrækskittel, fordi børnene ofte tages op og holdes op ad uniformen. Supplerende infektionshygiejniske retningslinjer Engangsovertrækskittel : Engangsovertrækskittel med lange ærmer anvendes ved direkte kontakt med patient og patientens udstyr/inventar. Efter brug, eller når sengestuen forlades, bortskaffes kitlen. Håndhygiejne udføres umiddelbart efter at kitlen er aftaget. Efter forudgående risikovurdering kan der ved enkelte infektionssygdomme anvendes plastforklæde med lange ærmer. : Engangsovertrækskittel anvendes ved direkte kontakt med patient og patientens udstyr/inventar eller af dem, der befinder sig inden for en radius af ca. 1 m fra patienten. Efter brug, eller når sengestuen forlades, bortskaffes kitlen. Håndhygiejne udføres umiddelbart efter at kitlen er aftaget. Efter forudgående risikovurdering kan der ved enkelte infektionssygdomme anvendes plastforklæde med lange ærmer. Luftbåren smitte: Engangsovertrækskittel tages på i slusen og bæres konstant på sengestuen. Engangsovertrækskittel aftages i slusen og bortskaffes. Håndhygiejne udføres umiddelbart efter at kitlen er aftaget. Hovedbeklædning Brug af hovedbeklædning er normalt ikke påkrævet ved behandling af patienten. Er der stor risiko for stænk og sprøjt eller direkte kontakt, kan personalet anvende hovedbeklædning. Skoovertræk Anbefales ikke. Rækkefølge for påtagning og aftagning af værnemidler Se bilag 2 vedr. påtagning og aftagning af værnemidler. 20 NIR isolation. CEI 4. udgave 2011