Instruktion. Udfyld alle felter - om nødvendigt brug følgende koder: X = spørgsmålet ikke besvaret N = spørgsmålet irrelevant Brug kun ét tegn pr. spørgsmål. Efter nogle af hovedområderne er der afsat plads til kommentarer. På side 7 er der afsat yderligere plads til kommentarer. Interviewerens vurdering af klientens behov for behandling Belastningsscoren udtrykker interviewerens vurde-ring af klientens behov for yderligere behandling indenfor hvert hovedområde. Skalaen g fra 0 (ingen behandling nødvendig) til 9 (behandling nødvendig for at afværge en livstruende situation). Hver enkelt score er baseret på klientens problembaggrund, nuværende situation og subjektive opfattelse af vedkommendes behandlingsbehov på det pågældende område. For en detaljeret beskrivelse af procedure, henvises til manualen. = Spørgsmål indeholdt i Composite Score c-; d9-0, d8, d-; e-, ea(0 dage), e, e-5; f5, f8-; h0-7(0dage), h9-; i-0(0 dage) i- Baggrundsoplysninger Klient-måle-skalaen 0 = Intet problem/intet behov for hjælp = Mindre problem/mindre behov for hjælp = Moderat problem/moderat behov for hjælp = Betydeligt problem/betydeligt behov for hjælp = Meget stort problem/meget stort behov for hjælp Profil over klient- og interviewer-vurderingerne Klient-vurdering belastning 0 0 Fysisk helbred Arbejde/forsørgelse Kriminalitet Familie/netværk Psyksiske helbred Klient-vurdering hjælp Interviewer-vurdering belastning 9 8 7 6 5 0 Fysisk helbred Arbejde/forsørgelse Kriminalitet Familie/netværk Psykiske helbred a. Baggrundsdata Navn: a a cpr. nummer: Hvilke tilbud er du i øjeblikket tilknyttet eller skal du tilknyttes? Intensitet Ambulant behandling Ambulant dagbehandling Døgnbehandling Medicinsk Afgiftning Stoffri behandling Substitutionsbehandling Anden medicinsk behandling Andre modaliteter Psykiatrisk hospital Andet hospital/institution Andet: Ingen behandling: a Indskrivningsdato Dato Måned År a Interviewdato Dato Måned År a Interview start kl. a5 Interview slut kl. a6 Interviewtype. Første interview. Opfølgning a7 Interviewform (se manual). Personligt. Pr. telefon. Skriftligt a8 Køn:. Mand,. Kvinde, a9 Interviewers navn/initialer a0 Særlige forhold (spring over, hvis ikke aktuelt). Klienten afbryder. Klienten nægter. Klienten ude af stand til at svare
b. Generelle informationer b. Aktuelle bolig i skrive kode: b. Postnummer:. Storby (> 00.000). Medium (0. - 00.000). Lille by (<0.000) b. Hvor lang tid har du boet i din nuværende bolig (se manual) b. Hvor har du boet de sidste 0 dage. I selvstændig bolig. På lejet værelse. Hos familie/venner. På institution 5. I støttebolig/bofællesskab/halvvejshus 6. I familiepleje 7. På herberg/pensionat 8. I fængsel 9. På gaden/ingen bolig 0. Andet: c. Fysisk helbred c. Hvor mange gange i dit liv har du været indlagt på hospital pga. fysiske skader eller sygdom (inkl. OD og DT, ekskl. afrusning): c. Hvor lang tid er der gået, siden du sidst var indlagt for en fysisk skade eller sygdom: c. Har du kronisk fysiske skader eller sygdomme, som ofte påvirker dit liv: ca. Hvis JA på c, hvilke: c. Har du nogensinde haft leverbetændelse nej ja ved ikke vil ikke svare c5. Er du nogensinde blevet testet for hiv nej ja ved ikke vil ikke svare c6. Hvis ja til c5, hvor mange siden: c7. Hvad var det sidste test-resultat hiv negativ hiv positiv ved ikke vil ikke svare c8. Tager du regelmæssigt lægeordineret medicin for fysiske skader eller sygdomme: b5. Nationalitet: b6. Født i hvilket land: Klienten: Klientens mor: Klientens far: b7. Har du været indlagt/indsat på nogen institution indenfor de sidste 0 dage:.. Fængsel. eller stofmisbrugsbehandlingsinstitution. Somatisk hospital 5. Psykiatrisk hospital 6. Andet: b8. Hvis JA i spørgsmål b7, hvor mange dage antal c9. Modtager du førtidspension på grund af fysisk skade eller sygdom: c0. Er du blevet behandlet af en læge for fysiske skader eller sygdomme indenfor de seneste 6 : c. Hvor mange dage har du oplevet fysiske problemer indenfor de sidste 0 dage: dage For spørgsmålene c og c c. Hvor bekymret eller besværet har du været af de fysiske problemer (nævnt i c) de sidste 0 dage. c. Hvor vigtigt er det for dig nu at få behandling for disse fysiske problemer: c. Hvordan vil du vurdere klientens behov for fysisk behandling: Er klientens informationer væsentligt forringede pga. c5. Manglende pålidelighed: c6. Vanskelligheder ved at forstå spørgsmålene
d. Uddannelse, beskæftigelse, indtægt d. Afsluttet skoleuddannelse: 8. klasse 9. klaase 0. klasse Student, HF, HTX, HH d. Afsluttet videreuddannelse: EFG basis Erhvervsfaglig uddannelse/læring etc. Kortere videregående uddannelse Mellemlang videregående uddannelse Lang videregående uddannelse d. Afsluttet andet: Frie ungdomsuddannelser Højskole Andet: d8 Sædvanlige beskæftigelse de sidste : o Fuldtid o Deltid (fast timetal pr. uge) o Deltid (varieret timetal, timeansat, dagarbejder etc.) o Studerende o Militærtjeneste o Pension o Kontanthjælp o Sygedagpenge o Arbejdsløshedsdagpenge o I fængsel eller ophold på institution o Hjemmegående d9 Hvor mange dage har du haft arbejde de sidste 0 dage: dage d. Har du et gyldigt kørekort: d5. Hvor lang tid har dit længste ansættelsesforløb varet (se manual for definition): d6 Hvor lang tid varede din længste arbejdsløshedsperiode: d7 Sædvanlige (eller seneste) beskæftigelse: d0 Indtægtskilder de sidste 0 dage: Lønindkomst SU Arbejdsløshedsdagpenge Aktivering/løn med tilskud 5 Sygedagpenge 6 Kontanthjælp 7 Revalideringsydelse 8 Førtidspension/pension 9 Fra familie, venner og lign. 0 Illegale aktiviteter Prostitution Andet: d8 Hvilke af de i d0 nævnte indtægtskilder var din hovedindtægtskilde de sidste 0 dage (brug ovenstående koder til ): Kode d9 Har du nogen gæld: d Hvordan vil du vurdere klientens behov for rådgivning i forhold til de ovenfor nævnte arbejdsmæssige problemer d9a Hvis i d9: Beløb: d0 Hvor mange personer ud over dig selv er afhængig af din indtjening: Antal personer d Hvor mange dage indenfor de sidste 0 dage har du oplevet arbejdsmæssige problemer (såvel problemer med arbejdet som problemer med at finde arbejde): Antal dage Er klientens informationer væsentligt forringede pga d5. Manglende pålidelighed: d6 Vanskelligheder ved at forstå spørgsmålene: Kommentarer: For spørgsmålene d og d d Hvor bekymret eller besværet har du været af de i d nævnte arbejdsmæssige problemer de sidste 0 dage: d. Hvor vigtigt er det for dig på nuværende tidspunkt at få rådgivning om disse arbejdsmæssige problemer:
e. Stof- og alkohol brug e forbrug debut alder antal i livet sidste 0 dg Ind * måde eb Hvis injiceret indenfor de sidste 6, har du så: =ikke delt sprøjte/kanyle med andre, =indimellem delt sprøjte/kanyle med andre, =ofte delt sprøjte/kanyle med andre e overforbrug e5 Hvor mange gange har du: e e e5 Heroin Metadon (legal, illegal) Andre opiater/smertest. e6 a) fået delirium af alkohol b) taget overdosis af stoffer Hvor ofte har du modtaget nogen af nedenstående tilbud (skriv antal forløb): e6 BZ, barbiturater Stof e7 e8 Kokain Amfetamin Ambulant afgiftning Ambulant substitution, vedligeh. Ambulant stoffri e9 Cannabis Dagbehandling e0 e Hallucinogener Inhalanter Halvvejshus Afgiftning døgn Døgnbehandling, abstinent e Andet e Mere end stof pr. dag fra e til e * Indtagelsesmåde: =oralt, =nasalt/snifning, =rygning, = injektion/sprøjte, 5=andet e Har du nogensinde injiceret: ea (hvis ja til e) Debutalder Injiceret antal Injiceret sidste 6 mdr. (antal mdr.) Injiceret sidste 0 dage (antal dage) e7 e8 e9 Hvor mange varede den længste stoffri periode efter et af ovenstående behandlingstilbud: Hvilket stof er det største problem for dig = hovedmisbrugsstof (brug tallene 0 for ingen problemer, e-e for enkelte rusmidler, 5 for alkohol og stoffer og 6 for flere stoffer/polydrug) skriv kode Hvor længe varede din sidste stoffri/alkoholfri periode fra hovedmisbrugsstoffet uden forudgående behandling (skriv 00, hvis aldrig været misbrugsfri) e0 Hvor lang tid siden er det at denne stoffri/alkoholfri periode sluttede e Hvor mange p enge vil du anslå du har brugt i løbet af de sidste 0 dage på: e Hvor mange dage, indenfor de sidste 0 dage, har du modtaget ambulant behandling for alkohol eller stofmisbrug (inkl. NA og AA) dage e Hvor mange dage i de sidste 0 dage har du oplevet problemer med dage dage For spørgsmålene e og e5 e Hvor bekymret eller besværet har du været de sidste 0 dage af: alkoholproblemer stofproblemer e5 Hvor vigtigt er det for dig nu at få behandling for: alkoholproblemer stofproblemer e6 Hvordan vil du vurdere klientens behov for behandling for: alkoholproblemer stofproblemer Er klientens informationer væsentligt forringede pga. : e7. manglende pålidelighed e8. vanskeligheder ved at forstå spørgsmålene
f. Kriminalitet f Er den nuværende behandling foranlediget af de retslige myndigheder (domstol, kriminalforsorg mv.) f Er du prøveløsladt eller har du en betinget dom med vilk Hvor mange gange i dit liv har du været sigtet for følgende: f Hvis f, for hvilken forseelse var du fængslet (brug f-f6 og f8-f, hvis flere angiv den alvorligste) f5 Venter du i øjeblikket på at blive tiltalt, på at blive indkaldt til retten, på at afsone straf f6 Hvis ja i e5, nævn hvilken kriminalitet (brug f-f6 og f8-f, hvis flere angiv den alvorligste) f Besiddelse og/eller handel med stoffer f Berigelseskriminalitet (tyveri, indbrud, bedrageri, falskneri, hæleri, afpresning) f5 Røveri, overfald, brandstiftelse, mord, manddrab f6 Anden kriminalitet f7 Hvor mange af disse sigtelser resulterede i domfældelse Hvor mange gange har du været sigtet for følgende: f8 Forstyrrelse af offentlig ro og orden f9 Prostitution (ikke Danmark) f0 Kørsel i stof/alkoholpåvirket tilstand f Anden overtrædelse af færdselsloven f Hvor lang tid har du været i fængsel i dit liv f Hvis f, hvor lang tid varede din sidste afsoning f7 Hvor mange dage i de sidste 0 dage har du været i fængsel, tilbageholdt i arrest el.lign. f8 Hvor mange dage i løbet af de sidste 0 dage har du været involveret i illegale aktiviteter for at skaffe penge For spørgsmålene f9 og f0 f9 Hvor alvorligt synes du dine aktuelle problemer med kriminalitet/retssystemet er: f0 Hvor vigtigt er det for dig at få hjælp til disse problemer: f Hvordan vil du vurdere klientens behov for hjælp omkring problemer med kriminalitet/restsystemet Er klientens informationer væsentligt forringede pga.: f. manglende pålidelighed f. vanskelligheder ved at forstå spørgsmålene g. Familie historie g Har nogle af dine biologiske slægtninge haft hvad du vil betegne som betydelige alkohol-, narkotika-, eller psykisk problemer og som blev eller som burde være blevet behandlet alko=alkohol stof=stoffer psyk=psykiatrisk 0 = nej = X = Usikker/ved ikke N = hvis der ikke er nogen slægtning i denne kategori Mormor Moderens side alko stof psyk. Farmor Faderens side alko stof psyk. Bror Søskende alko stof psyk. Morfar Farfar Bror Mor Far Søster Moster Faster Søster Morbror Farbror Stedbror Andre Andre Stedsøster Kommentarer: 5
h. Familie og netværk h Civil stand (aktuelt) Gift Gift igen Enke/enkemand Separeret Fraskilt og ikke samlevende Aldrig gift/samlevende Samlevende Skilt fra samlev er h Hvor lang tid har du haft denne civile stand: Hvis aldrig gift/samlevend e - regn fra dit 8. h5 h6 Bor du sammen med nogen som h7 Hvor lang tid har du levet på den i h nævnte måde: Er du tilfreds med at bo på denne måde ja ved ikke nej h6a. har problemer med alkohol h6b..bruger psykoaktive stoffer Sammen med hvem bruger du det meste af din fritid: Familie uden aktuelle alkohol- eller stofproblemer Familie med aktuelle alkohol- og stofproblemer Venner uden aktuelle alkohol- eller stofproblemer Venner med aktuelle alkohol- og stofproblemer Alene h Er du tilfreds med denne civil stand ja ved ikke nej h8 Er du tilfreds med at bruge din fritid på denne måde: ja ved ikke nej h Sædvanlige samlivsforhold sidste (ved flere den længstvarende) o Med partner og børn under 8 o Med partner uden børn o alene med børn under 8 o Alene med børn under 8 udenfor hjemmet o Med forældre o Med familie o Med venner o Alene o I kontrolleret miljø (fængsel, institution og lign. o Ustabile samlivsforhold h9 Hvor mange nære venner har du: antal Vejledning for spørgsmål 9A til 8. 0 = Klart NEJ = Klart JA X = Usikker/ved ikke N = Ikke kendt nogen fra kategorien h9a Vil du mene, du har haft nære og vedvarende personlige relationer med nogle af nedenstående personer i dit liv: Mor Far Brødre/søskende Partner/ægtefælle Børn Venner Har du haft tydelige perioder, hvor du har haft alvorlige problemer med nogen af nedenstående 0= = h0 Mor h Far h Brødre/søskende h Partner/ægtefælle h Børn h5 Anden vigtig fam ilie h 6 Nære venner h7 Naboer h8 Kollegaer H ar nogle af personerne fra spørgsmål h0-h8 misbrugt dig 0= = sids te 0 dage liv h8a Følelsesmæssigt (ydmygelse, psykisk terror, ) h8b Fysisk (slået eller på anden måde skadet legemligt) h8 c Seksuelt (påtvungne seksuelle ydelser, seksuel chikane ) h9 Hvor mange dage indenfor de sidste 0 dage har d u haft alvorlige konflikter: med din familie med andre end din familie sidste 0 dage liv For spørg smålene h0 og h Hvor bekymret eller besværet har du været de sidste 0 dage af h0 Familiemæssige problemer h Problemer med andre personer Hvor vigtigt er det for dig at få behandling eller rådgivning for disse h h5 h6 h Familiemæssige problemer h Problemer med andre personer Hvordan vil du vurdere klientens behov for rådgivning i forhold til problemer med familie og/eller andre. Er klientens informationer væsentligt forringede pga. manglende pålidelighed vanskeligheder ved at forstå spørgsmålene 6
i. Psykisk helbred i. Hvor mange gange har du fået behandling for psykiske og følelsesmæssige problemer under indlæggelse ambulant i. Modtager du førtidspension for en psykisk sygdom Har du haft en tydelig periode, hvor du har (i, i, i5 mindst dages varighed; i6, i7, i9, i0 evt. af kortere varighed) Sidste 0 dage Liv i Oplevet depression i Oplevet angst eller anspændthed i5 Opl evet at have forståelses-, koncentrations- og hukommenlsesproblemer i6 Oplevet hallucina tioner i7 Haft aggressiv/voldelig adfærd i8 Fået ordineret medicin for psykiske problemer i9 Haft selvmordstanker i0 Forsøgt selvmord i0a Hvor mange gange har d u forsøgt selvmord: ant al i Hvor mange dage indenfor de sidste 0 dage har du oplevet nogle af de psykiske og følelsesmæssige problemer, som er nævnt i i-i0 dage i. For spørgsmål i og i Hvor bekymret eller besværet har du været af de psykiske eller følelsesmæssige problemer (nævnt i i-i0) de sidste 0 dage: Er klienten ved interviewtidspunktet i udtalt deprimeret/tilbagetrukket i 5 udtalt fjendtlig i6 udtalt angst/nervøs Har klienten ved interviewtidspunktet i. Hvor vigtigt er det for dig nu at få behandling for disse psykiske og følelsesmæssige problemer: i7 forvrænget virkelighedsopfattelse, tankeforstyrrelser, paranoide tanker i8 forståelses-, koncentrations-, hu- kommelsesproblemer i9 selvmordstanker c0. Hvordan vil du vurdere klientens behov for psykiatrisk/psykologisk behandling: Er klientens informationer væsentligt forringede pga c. manglende pålidelighed c. vanskelligheder ved at forstå spørgsmålene Kommentarer: 7