Neonatal dehydrering (tørstefeber) hos nyfødte børn

VIDENSKAB / 2. NOV 2005 Neonatal dehydrering (tørstefeber) hos nyfødte børn ORIGINALARTIKEL - RESUME Del Dato 2. Nov 2005 Forfattere Gitte Zachariassen & Pekka Juvonen Introduktion: Dehydrering og utilstrækkelig vægtøgning hos et nyfødt barn som følge af ammeproblemer er kendt og beskrevet gennem det seneste årti. Formålet med denne opgørelse er at karakterisere mødre og nyfødte børn med dehydrering/tørstefeber i Sønderjyllands Amt i en periode på 21 måneder. Materiale og metoder: Journaler på alle nyfødte børn, der blev indlagt med dehydrering, ammeproblemer, ikterus uden specifikation og tørstefeber på neonatalafdelingen på Sønderborg Sygehus i perioden fra den 1. januar 1999 og frem til den 30. september 2000 blev gennemgået retrospektivt. Mødrenes alder og paritet samt børnenes gestationsalder, fødselsvægt, vægttab i procent af fødselsvægten ved indlæggelsen, alder ved indlæggelsen, indlæggelsesårsagen, indlæggelsestemperaturen, blodsukkeret og serum-natrium blev registreret. Resultater: Der indgik 54 nyfødte børn i opgørelsen. Heraf havde 35 børn temperaturforhøjelse ved indlæggelsen (37,6-39,7 C). Der var 37 børn, som havde tabt 8-23,3% af fødselsvægten ved indlæggelsen. Der var 20 børn, som havde hypernatriæmisk dehydrering med serum-natrium-værdier, der lå mellem 147 mmol/l og 159 mmol/l. Fire børn med hypernatriæmisk dehydrering havde tabt mindre end 8% af fødselsvægten. Der fandtes en øget forekomst af børn (ti af 54), der var large for gestational age (LGA) i sammenligning med en kontrolgruppe (p = 0,003). Der fandtes desuden en øget forekomst af førstegangsfødende mødre og mødre på 30 år og derover. Ud af 50 mødre var 31 førstegangsfødende (p = 0,002). Ud af 54 mødre var der 31, der var 30 år eller derover (p = 0,05). Der var en positiv korrelation mellem vægttab og serum-natrium-værdier hos de indlagte børn (p = 0,01). Diskussion: Et symptom på dehydrering og utilstrækkelig vægtøgning kan være temperaturforhøjelse. Symptomer på dehydrering og hypernatriæmi kan også optræde ved vægttab på mindre end 10% af fødselsvægten samt hos LGA-børn.

I det seneste årti er der publiceret flere studier og caserapporter, der omhandler neonatal hypernatriæmisk dehydrering og utilstrækkelig vægtøgning (1-4). Børnene har ved indlæggelserne et stort vægttab, ikterus og hypernatriæmi. En enkelt kasuistik beskriver, at børnene er dehydrerede og har temperaturforhøjelse (5). Temperaturforhøjelse hos et nyfødt barn i første leveuge kan skyldes infektion eller øget varme fra omgivelserne. Temperaturforhøjelse og et vægttab >10% af fødselsvægten kan skyldes dehydrering, og betegnes som dehydration fever /tørstefeber (6). Temperaturforhøjelse kan opstå hos et ammebarn, hvor væskeindtaget har været særlig lavt. De første tegn på neonatal dehydrering omfatter nedsat afføringshyppighed eller uratkrystaller i urinen i kombination med vægttab (1). Urinmængde og vandladningshyppighed reduceres. Indsunken fontanel, tørre slimhinder og nedsat hudtugor kan ses, men disse er sjældent særlig tydelige (1). På grund af opretholdelsen af det intravaskulære volumen ved hypernatriæmi er symptomerne på dehydrering sjældent til stede, før tabet af vand er stort (>15%) (7). Konsekvenserne af manglende væskeindtag varierer fra hyperbilirubinæmi, sult, utilstrækkelig vægtøgning til livstruende og fatal dehydrering (7). Der er beskrevet alvorlige komplikationer til hypernatriæmisk dehydrering som kramper, cerebralt ødem, intrakranial blødning og dural sinustrombose (8, 9). Grænserne for, hvor meget de nyfødte børn må tabe i vægt, varierer i litteraturen. Generelt er man enige om, at det er normalt for spædbørn at tabe i vægt i den første leveuge. Normale nyfødte børn i trivsel taber mindre end 10% af fødselsvægten og kommer over fødselsvægten inden de er to uger gamle (6, 10, 11). Gartner & Herschel (12) angiver et vægttab på 5-7% eller mere som udtryk for en ikkevelfungerende amning. Livingstone et al (1) beskriver et vægttab på op til 7% af fødselsvægten inden for den første uge som værende normalt. De beskriver et hurtigt vægttab eller et vægttab på over 7% af fødselsvægten som bekymrende. Neifert (13) beskriver et vægttab på 8-10% af fødselsvægten og manglende vægtøgning på fjerde- eller femtedagen som tegn på ammeproblemer. Børnene i vores opgørelse, som alene blev indlagt pga. vægttab, havde alle tabt over 10% af fødselsvægten ved indlæggelsen. Vi har dog retrospektivt valgt at se på børn med et vægttab over 8% af fødselsvægten, blandt andet for at se på eventuelle sammenhænge mellem hypernatriæmi, temperaturforhøjelse og vægttab. Velkendte risikofaktorer for udvikling af spiseproblemer hos det nyfødte barn er blandt andet: præmaturitet inklusive borderline- præmaturitet (født i uge 36-37), small for gestational age (SGA), flerfoldsfødsel, systemsygdom hos barnet, neuromotoriske problemer hos barnet, fototerapi ved ikterus, spiseproblemer pga. læbe-gane-spalte, infektioner, hjerteproblemer, respiratoriske problemer og svær asfyksi ved fødslen, overdrevent brug af sut, problemer med at få fat på brystvorterne og stress hos moderen (7, 11). Eftersom afdelingen har oplevet et stort antal indlæggelser af børn med symptomer på spiseproblemer, ønskede vi at vurdere omfanget samt at karakterisere børnene og mødrene med henblik på forebyggende foranstaltninger. Materiale og metoder Neonatalafdelingen på Sønderborg Sygehus har hele Sønderjyllands Amt som optageområde. I opgørelsesperioden fra den 1. januar 1999 og frem til den 30. september 2000 blev der født 5.122 børn i Sønderjyllands Amt. Der er tre obstetriske afdelinger i amtet (i henholdsvis Sønderborg, Haderslev og Tønder). Den obstetriske afdeling i Sønderborg har været erklæret baby-friendly siden november 1998. Journaler på børn, der har været indlagt under diagnoserne dehydratio neonati, forstyrrelse i temperaturregulering hos nyfødt, ammeproblemer hos nyfødt, ikterus uden specifikation og hyponutritio neonati, blev gennemgået retrospektivt. Inklusionskriterier for opgørelsen: Børnene skulle have tabt >8% af fødselsvægten eller have en temperatur >37,5 C ved indlæggelsen for at blive inkluderet i opgørelsen. De skulle være født til terminen (gestationsalder fra 37+1 til 42+0 uger), og fødselsvægten skulle være over 2.500 gram. Alle

børnene blev ammet. Ingen af børnene i opgørelsen havde infektion eller blev behandlet profylaktisk med antibiotika. Ingen af børnene havde haft svær asfyksi (apgar score 3 efter et minut). Ingen af børnene havde ikterus pga. immunisering. I alt 54 nyfødte børn, der blev indlagt på neonatalafdelingen i opgørelsesperioden, opfyldte inklusionskriterierne. Tredive børn blev indlagt pga. temperaturforhøjelse, otte børn pga. vægttab, 13 børn pga. ikterus og to børn pga. hypoglykæmi. Et barn blev indlagt pga. cyanoseanfald. Ba rselsgangene i Tønder og Haderslev behandler selv børn med ukompliceret ikterus med fototerapi. Børn med komplikationer bliver sendt videre til neonatalafdelingen i Sønderborg. Børn fra barselsgangen i Sønderborg med ikterus, uanset genese, bliver alle behandlet på sygehusets neonatalafdeling. I denne opgørelse indgår kun ikterusbørn fra barselsgangen i Sønderborg, da data på ikterusbørn på de to øvrige obstetriske afdelinger ikke var tilgængelige. Journalerne blev gennemgået med henblik på registrering af mødrenes alder og paritet samt børnenes fødselsforløb, indlæggelsesårsagen, indlæggelsestemperaturen, fødselsvægten, indlæggelsesvægten og laboratorieværdierne (serum-natrium-værdier og blodglukoseværdier). Der blev indlagt 24 piger og 30 drenge i opgørelsesperioden. Der var to tvillinger. Syv børn var forløst ved akut sectio. Fødselsvægten blev sat i relation til gestationsalderen og sammenlignet med vækstkurver fra 1994 udarbejdet af Michaelsen et al (14). Børn under 10- percentilen blev defineret som SGA og børn over 90-percentilen som LGA (large for gestational age). For at afgøre, om andelen af LGA- og SGA-børn afveg fra normalen, blev fødejournaler for år 2000 gennemgået for at notere gestationsalder, køn og fødselsvægt på 240 nyfødte. Der blev tilfældigt udvalgt 20 per måned. Denne gruppe børn kaldes kontrolgruppen og bruges kun til vurdering af forekomsten af SGA- og LGA-børn. Der var 144 drenge og 96 piger i kontrolgruppen. Normalområdet for serum-natrium-koncentrationen blev defineret som 133-146 mmol/l i første leveuge og 134-144 mmol/l i anden leveuge (15). Kapillær blodglukose under 2,5 mmol/l blev defineret som hypoglykæmi. C-reaktivt protein defineres som normal under 10 mg/l. Resultater Fem børn var udskrevet fra barselsgangene og blev genindlagt 5-11 dage gamle. Der var 49 børn, som blev overflyttet direkte fra barselsgangene. Mødrene Der var 31 mødre, som var førstegangsfødende, 19 var flergangsfødende og om fire var der ingen oplysninger. Førstegangsfødende var overrepræsenteret sammenlignet med fødende kvinder i amtet i opgørelsesperioden (observeret: 31/50, forventet: 2.090/5.122, χ2 -test: p = 0,002). Der var 31 ud af 54 mødre på 30 år eller derover, hvilket var en overrepræsentation sammenlignet med fødende kvinders alder i amtet i 1999 og 2000 (observeret: 31/54, forventet: 2.639/5.976, χ2 -test: p = 0,05). Hypernatriæmi Tyve børn (ni piger og 11 drenge) havde hypernatriæmisk dehydrering (Tabel 1 ). Serumnatrium-værdierne faldt til normalværdier inden for få dage efter, at der blev påbegyndt sondeernæring med moderens mælk og/eller modermælks-erstatning. Serum-natriumværdierne var ukendte hos 14 af børnene i opgørelsen. Fødselsvægt Fødselsvægten for de 54 børn lå mellem 2.520 og 5.021 gram. Der var tre børn, som var SGA. Ti børn (fem piger og fem drenge) var LGA. I kontrolgruppen var der 7 SGA-børn og 15 LGAbørn. En sammenligning mellem de 54 børn og kontrolgruppen viste, at gruppen af SGA-børn hverken var over- eller underrepræsenteret (observeret: 3/54, kontrolgruppe: 7/240, χ2 -test: p

= 0,33). Der fandtes en overrepræsentation af LGA-børn i vores materiale sammenlignet med kontrolgruppen (observeret: 10/54, kontrolgruppe: 15/240, χ2 -test: p = 0,003). De ti LGA-børn var 1,5-5 dage gamle ved indlæggelsen og havde et vægttab på 5,2-13,7%. Otte LGA-børn blev indlagt pga. temperaturforhøjelse, hvor den højeste målte temperatur var på 38,6 C. To LGAbørn blev indlagt pga. et vægttab på over 10% af fødselsvægten. Fire LGA-børn havde en serum-natrium-værdi på over 146 mmol/l. Vægttab Det største vægttab var på 23,3%. I alt fire børn havde tabt mere end 15% af fødselsvægten. I alt havde 37 af børnene i opgørelsen tabt over 8% af fødselsvægten ved indlæggelsen. Temperaturforhøjelse Tredive børn blev indlagt pga. temperaturforhøjelse med en temperatur >37,5 C. Fem børn, som blev indlagt af andre årsager end temperaturforhøjelse, havde også temperaturforhøjelse ved indlæggelsen. Den højeste målte temperatur var 39,7 C hos en to døgn gammel dreng. Han havde en serum-natrium-værdi på 152 mmol/l. Temperaturen blev normaliseret inden for få timer efter påbegyndelse af ernæring med modermælkserstatning. For ti børn var temperaturen ved indlæggelsen ukendt. Ikterus Tretten børn blev indlagt pga. ikterus. Tolv af dem havde tabt mere end 8% af fødselsvægten. Kun syv fik målt en serum-natrium-værdi. En af dem havde en serum-natrium-værdi på 153 mmol/l. Ligeledes fik kun syv målt en temperatur ved indlæggelsen. Tre havde en temperatur på >37,5 C. Alle ikterusbørnene blev behandlet med fototerapi og modermælk og/eller modermælkserstatning. Hypoglykæmi To børn blev indlagt pga. hypoglykæmi. Den ene var en 2,5 dage gammel dreng, som havde en blodsukker-værdi på 0,6 mmol/l som årsag til indlæggelsen. Han havde en serum-natriumværdi på 148 mmol/l. I alt 16 børn havde en blodsukkerværdi <2,5 mmol/l. De blev primært indlagt pga. temperaturstigning, vægttab og ikterus, og et barn pga. cyanoseanfald. De 16 børn var 1-9 dage gamle. Elleve af dem havde tabt >8% af fødselsvægten. Ti af dem havde en temperatur på >37,5 C. Syv af børnene havde hypernatriæmi. Blodsukkerværdierne hos 11 af 54 børn var ukendt. En evt. sammenhæng mellem temperaturforhøjelse, serum-natrium-værdi og vægttab blev undersøgt ved Pearsons korrelationstest. Den viste en sammenhæng mellem vægttab og serum-natrium-værdier (r = 0,40; df = 40; p = 0,01). Serum-natrium-værdierne var højest ved de største vægttab. Der blev ikke fundet nogen sammenhæng mellem temperaturforhøjelse og serum-natrium-værdier (r = 0,14; df = 31; p = 0,45) eller mellem temperaturforhøjelse og vægttab (r = -0,29; df = 31; p = 0,1). Diskussion Der var ingen børn med infektion i vores materiale. Tredive børn blev indlagt pga. temperaturstigning. Fem af børnene havde CRP-stigninger (24-56 mg/l) ved indlæggelsen. De blev ikke behandlet med antibiotika, og CRP-værdierne faldt, efter at de havde fået modermælk og/eller modermælkserstatning. Nyfødte børn med hypernatriæmisk dehydrering kan virke irritable og urolige (16), og symptomerne kan ligne en infektion, hvorfor børn med temperaturforhøjelse kræver skærpet opmærksomhed. I vores materiale var ti børn ud af 54 LGA. Dette er en overrepræsentation (p = 0,003) ved sammenligning med kontrolgruppen. LGA-børn må ud fra vores data betegnes som en gruppe af børn, som kræver skærpet opmærksomhed omkring amningen.

Ikterus hos nyfødte børn er ofte multifaktoriel. Men hos ammebørn kan utilstrækkelig amning, specielt i første leveuge, øge intensiteten af ikterus. En forværring af ikterus kan således være tegn på en ikkevelfungerende amning. En vurdering af det nyfødte barn med ikterus kan omfatte en klinisk undersøgelse af barnet inklusive vejning og en vurdering af amningen (12). Oddie et al (17) beskriver i deres opgørelse en fejlslagen amning som eneste årsag til hypernatriæmi. I vores materiale blev alle børnene ammet. Vi har set hypernatriæmi hos nyfødte børn med vægttab på 6-23,3% af fødselsvægten. Der er beskrevet tilfælde, hvor der er målt en høj natriumko ncentration i brystmælk hos mødre til børn, som blev indlagt med svær dehydrering (3, 4, 18). Den kliniske betydning af forhøjet natrium i brystmælk er fortsat usikker. En forhøjet koncentration af natrium i brystmælk kan dog være sekundær til en nedsat mælkeproduktion og er muligvis udtryk for en forsinkelse i modningen fra colostrum til moden mælk (1, 3). Høj natriumkoncentration i brystmælk ser ud til at være et resultat af manglende mælkeproduktion. Der opstår en selvforstærkende cyklus, hvor spædbarnets sugekraft mindskes som følge af manglende mad/væske, hvorved mælkeproduktionen falder tilsvarende, og en cyklus af faldende krav og produktion er etableret, hvilket resulterer i underernæring, dehydrering og hypernatriæmi hos barnet og en forhøjet koncentration af natrium i brystmælken hos moderen (2, 3). I vores opgørelse har vi ikke undersøgt moderens mælk med henblik på natriumkoncentration. I USA og Canada er der i det seneste årti beskrevet et stigende antal indlæggelser med specielt neonatal dehydrering og ikterus. Man har i disse to lande fundet en sammenhæng mellem tidlig udskrivelse postpartum og en øget incidens af indlæggelser med specielt neonatal dehydrering (19). I vores opgørelse er det ikke udskrivelsestidspunktet, som er afgørende for at børnene indlægges, da kun fem børn har været udskrevet postpartum. De resterende 49 børn er overflyttet direkte fra barselsgangene. I vores opgørelse var der 31 førstegangsfødende mødre, hvoraf 28 havde børn, som blev overflyttet direkte fra barselsgangen. Mødrene til børn med spiseproblemer beskrives som førstegangsfødende, veluddannede og velmotiverede til amning, men beskrives også at have manglende erfaring og registrerer ikke børnenes kritiske vægttab (3). Børnene beskrives som urolige og skrigende efter måltider, og tolkes som havende kolik, mens andre beskrives som rolige og sover meget og tolkes som tilfredse (7). Personalet på barselgangene må være opmærksomme på mødre og børn, som kan udvikle problemer omkring amningen, før børnene udvikler symptomer. Powers (11) skriver i 1999, at opprioriteringen af amningen hos raske mødre og børn, bl.a. via Baby-Friendly Hospital Initiative, vil kunne give flere og mere komplicerede situationer omkring amning og utilstrækkelig ernæring af de nyfødte. Det er således vigtig at identificere mødre med ammeproblemer og at vurdere børnene. Vejning af børnene er en god parameter til vurdering af amningen (7). Manganaro et al foreslår daglig vejning i de første dage, hvilket er en nem og effektiv metode til tidlig identifikation og behandling af nyfødte med dehydrering, før barnet får alvorlig hypernatriæmi (20). Hvis der opstår ammeproblemer, eller hvis barnet taber for meget i vægt, bør det tilbydes væske i form af moderens udmalkede mælk eller modermælkserstatning, indtil amningen er etableret. Dehydrering og utilstrækkelig vægtøgning som følge af problemer med amningen, kan således opstå ikke kun hos kendte risikobørn, men også hos børn med normal vægt og hos LGA-børn. Symptomer på dehydrering og hypernatriæmi kan også optræde ved vægttab på mindre end 10% af fødselsvægten. Børn med spiseproblemer reagerer forskelligt såvel klinisk som paraklinisk. Ved større vægttab er risikoen for hypernatriæmi størst. Et af symptomerne på manglende væske/ernæring kan være temperaturforhøjelse. Vejning kan være med til at identificere nyfødte børn med dehydrering. Gitte Zacharissen, Vimmelsbækvej 1, Kirkendrup, DK-5270 Odense N. E-mail: gittez@dadlnet.dk Antaget den 7. maj 2002.

Sønderborg Sygehus, børneafdelingen, og Odense Universitetshospital, børneafdelingen. 1. Livingstone VH, Willis CE, Abdel-Wareth LO, Thiessen P, Lockitch G. Neonatal hypernatriemic dehydration associated with breast-feeding malnutrition: a retrospective survey. CMAJ 2000; 162: 647-52. 2. Cooper WO, Atherton HD, Kahana M, Kotagal UR. Increased incidence of severe breastfeeding malnutrition and hypernatremia in a metropolitan area. Pediatrics 1995; 96: 957-60. 3. Sofer S, Ben-Ezer D, Dagan R. Early severe dehydration in young breast-fed newborn infants. Isr J Med Sci 1993; 29: 85-9. 4. Rand SE, Kolberg A. Neonatal hypernatremic dehydration secondary to lactation failure. J Am Board Fam Pract 2001; 14: 155-8. 5. Ng PC, Chan HB, Fok TF, Lee CH, Chan KM, Wong W et al. Early onset of hypernatraemic dehydration and fever in exclusively breast-fed infants. J Paediatr Child Health 1999; 35: 585-7. 6. Roberton NRC. Care of the normal term newborn baby. I: Rennie JM, Roberton NRC, eds. Textbook of neonatology. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999: 377. 7. Neifert MR. Prevention of breastfeeding tragedies. Ped Clin N Am 2001; 48: 273-94. 8. Gebara BM, Everett KO. Dural sinus thrombosis complicating hypernatremic dehydration in a breastfed neonate. Clin Pediatr 2001; 40: 45-8. 9. Mocharla R, Schexnayder SM, Glaiser CM. Fatal cerebral edema and intracranial hemorrhage associated with hypernatremic dehydration. Pediatr Radiol 1997; 27: 785-7. 10. Powers NG. How to assess slow growth in the breastfed infant. Ped Clin N Am 2000; 48: 345-63. 11. Powers NG. Slow weight gain and low milk supply in the breastfeeding dyad. Clin Perinat 1999; 26: 399-430. 12. Gartner LM, Herschel M. Jaundice and breastfeeding. Ped Clin N Am 2000; 48: 389-99. 13. Neifert MR. The optimization o REFERENCE: Ugeskr Læger 2002;164(42): 4930-4. BLAD NUMMER: 42/2002 SIDETAL: 4.- 4930

1. Livingstone VH, Willis CE, Abdel-Wareth LO, Thiessen P, Lockitch G. Neonatal hypernatriemic dehydration associated with breast-feeding malnutrition: a retrospective survey. CMAJ 2000; 162: 647-52. 2. Cooper WO, Atherton HD, Kahana M, Kotagal UR. Increased incidence of severe breastfeeding malnutrition and hypernatremia in a metropolitan area. Pediatrics 1995; 96: 957-60. 3. Sofer S, Ben-Ezer D, Dagan R. Early severe dehydration in young breast-fed newborn infants. Isr J Med Sci 1993; 29: 85-9. 4. Rand SE, Kolberg A. Neonatal hypernatremic dehydration secondary to lactation failure. J Am Board Fam Pract 2001; 14: 155-8. 5. Ng PC, Chan HB, Fok TF, Lee CH, Chan KM, Wong W et al. Early onset of hypernatraemic dehydration and fever in exclusively breast-fed infants. J Paediatr Child Health 1999; 35: 585-7. 6. Roberton NRC. Care of the normal term newborn baby. I: Rennie JM, Roberton NRC, eds. Textbook of neonatology. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999: 377. 7. Neifert MR. Prevention of breastfeeding tragedies. Ped Clin N Am 2001; 48: 273-94. 8. Gebara BM, Everett KO. Dural sinus thrombosis complicating hypernatremic dehydration in a breastfed neonate. Clin Pediatr 2001; 40: 45-8. 9. Mocharla R, Schexnayder SM, Glaiser CM. Fatal cerebral edema and intracranial hemorrhage associated with hypernatremic dehydration. Pediatr Radiol 1997; 27: 785-7. 10. Powers NG. How to assess slow growth in the breastfed infant. Ped Clin N Am 2000; 48: 345-63. 11. Powers NG. Slow weight gain and low milk supply in the breastfeeding dyad. Clin Perinat 1999; 26: 399-430. 12. Gartner LM, Herschel M. Jaundice and breastfeeding. Ped Clin N Am 2000; 48: 389-99. 13. Neifert MR. The optimization of breastfeeding in the perinatal period. Clin Perinat 1998; 25: 303-26. 14. Michaelsen KF, Petersen S, Greisen G, Thomsen BL. Weight, length, head circumference, and growth velocity in a longitudinal study of Danish infants. Dan Med Bull 1994; 41: 577-85. 15. Green A, Keffler S. Neonatal biochemical reference ranges. I: Rennie JM, Roberton NRC, eds. Textbook of neonatology. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999: 1412. 16. Adelman RD, Solhaug MJ. Pathophysiology of body fluids and fluid therapy. I: Behrman RE, Kliegmann RM, Jenson HB, eds. Nelson textbook of pediatrics. Philadelphia : W.B. Saunders Company, 2000: 213. 17. Oddie S, Richmond S, Coulthard M. Hypernatraemic dehydration and breast feeding: a population study. Arch Dis Child 2001; 85: 318-20. 18. Heldrich FJ, Shaw SS. Case report and review of literature: hypernatraemia in breast-fed infants. Md Med J 1990; 39: 475-8. 19. Danielsen B, Castles AG, Damberg CL, Gould JB. Newborn discharge timing and readmissions: California, 1992-1995. Pediatrics 2000; 106: 31-9. 20. Manganaro R, Mami C, Marrone T, Marseglia L, Gemelli M. Incidence of dehydration and hypernatremia in exclusively breast-fed infants. J Pediatr 2001; 139: 673-5. Del