Søvnvanskeligheder hos børn med ADHD

Søvnvanskeligheder hos børn med ADHD Læge, ph.d. Børne- og ungdomspsykiatrien, Psykiatricenter Vest, Esbjerg Forskningsenheden, BUH, Odense

Disposition Baggrund - litteraturstudie Dansk studie Actigrafimåling og spørgeskemavurdering af søvnen hos 6 11 årige børn med ADHD Formål Materiale og metode Resultater Konklusion Perspektiv

BAGGRUND ADHD -Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Forekommer hos 3-5 % af skolebørn (APA, DSM IV,1994) Kernesymptomer Uopmærksomhed Hyperaktivitet Impulsivitet

BAGGRUND ADHD ofte associeret med komorbide tilstande (Biederman et al. 1996; Barkley 1990) Adfærdsforstyrrelser Angst Depression Og andre tilstande Indlæringsvanskeligheder Søvnforstyrrelser (Corkum et al. 1999)

BAGGRUND Insomnier og parasomnier er de hyppigst rapporterede søvnproblemer, mens dyssomnier i flere studier er beskrevet som mulige årsag til udvikling af ADHD symptomer (Walter et al., 2000; Goldstein et al., 2000; Chervin et al., 1997; Ali et al., 1996; Dahl et al., 1990; Simonds et al., 1984; Guilleminault et al., 1982).

BAGGRUND søvnforstyrrelser og ADHD Forældre til børn med ADHD rapporterer 2-3 gange hyppigere om søvnvanskeligheder, hos barnet, end forældre til raske børn (Owens et al. 2005). Op til 2/3 af alle børn vurderes af forældrene at have søvnvanskeligheder Besvær med at falde i søvn Lille søvnbehov Urolig søvn Mange opvågninger Øget morgentræthed (Kaplan et al. 1987,Dahl & Puig-Antich, 1990)

BAGGRUND søvnforstyrrelser og ADHD Moderate til svære søvnforstyrrelser er fundet hos 19% med ADHD 13% i psykiatrisk kontrolgruppe 6,5% i rask kontrolgruppe (Stein et al 1999) 39 % oplever hyppige natlige opvågninger. (Kaplan et al., 1987) 56 % har forlænget indsovningstid (Ball et al 1997) 91 % har rastløs søvn (versus 37 % - raske) (O Brien et al. 2003)

BAGGRUND søvnforstyrrelser og ADHD Flere end halvdelen af børn med ADHD beretter om subjektive søvngener (Greenhill 1983, Ball 1997) Søvnvanskeligheder selv-rapporteres hyppigere hos børn med ADHD end hos børn uden ADHD (Owens 2000)

BAGGRUND søvnforstyrrelser og ADHD 25-50% af børn med ADHD estimeres at have søvnproblemer (Fallone et al. 2002)

BAGGRUND søvnforstyrrelser og ADHD Søvnproblemer hos børn med ADHD er tilsyneladende et stort problem MEN Skyldes disse ADHD? Sker der overrapportering af problemet?

BAGGRUND søvnforstyrrelser og ADHD Øget instabilitet i søvn - vågenmønster mht. indsovningstid varighed af effektiv søvn antal af opvågninger Ingen gennemsnitlig forskel - sammenlignet med raske (Gruber et al.2001, 2004)

BAGGRUND tidligere studier konkurrerende forklaringer Søvnforstyrrelse ved ADHD er associeret med: Komorbiditet ODD, angst (Mick et al. 2000) Modstand mod at gå i seng (Corkum et al. 2001) Svært temperament (Marcotte et al 1998) Dårlig søvnhygiejne (Brown et al. 2002, Bourgeois et al. 2004)

BAGGRUND tidligere studier konkurrerende forklaringer Flere studier finder diskrepans mellem forældrerapporterede problemer og objektivt målte (Wiggs et al, 2005; Konofal et al. 2001;Lecendreux et al. 2000)

BAGGRUND - PSG versus spørgeskema konkurrerende forklaringer f.eks. O Brien et al. 2003 Spørgeskemaer: Indsovningsbesvær 52 % (ADHD) Versus 14 % (Raske) PSG (polysomnografi) ingen forskel på indsovningstid hos ADHD og raske --------------------------------------------------------------------- Generelle søvnproblemer 77% (spørgeskema) Versus 20 % (PSG) (O Brien et al. 2003)

BAGGRUND tidligere studier konkurrerende forklaringer Forskel i metodevalg Signifikante forskelle mellem ADHD og kontroller i retrospektive undersøgelser (spørgeskema) Ingen signifikante forskelle mellem ADHD og kontroller i prospektive undersøgelser (søvndagbog) (O Brien et al.2003; Corcum et al. 2001; Mick et al. 2000; Day et al. 1998)

BAGGRUND tidligere studier konkurrerende forklaringer En hypotese er: Børn med ADHD er mere tilbøjelige til at vække forældrene om natten end børn uden ADHD Forældrene til førstnævnte oplever derfor hyppigere søvnvanskelighederne men at disse i øvrigt ikke forekommer hyppigere hos børn med ADHD end hos andre børn (Ball et al., 1996)

Dyssomnier

BAGGRUND tidligere studier konkurrerende forklaringer PLMD Periodic Limb Movement Disorder RLS Restless Leg Syndrom BSD - Breath-related Sleep Disorders

Motor Restlessness Forældrevurderet højere natlig aktivitet og rastløs søvn (e.g.corcum et al. 1999; O Brien et al. 2003) Bekræftet af objektive studier med videooptagelser (Konofal et al. 2001) PSG studier vist høj frekvens af søvnrelaterede bevægelser (Kirov et al. 2004)

PLMD/RLS Hyperaktivitet og uopmærksomhed er hyppigere hos børn med PLMD (e.g. Crabtree et al. 2003; Chervin et al. 2005) Nogle studier finder PLMD relateret til ADHD (e.g. Kirov et al. 2004; Picchietti et al. 1998,1999) Mens andre ikke har fundet denne sammenhæng (e.g. O Brien et al.2003)

PLMD/RLS RLS er associeret med hyperaktivitet og uopmærksomhed (e.g. Chervin et al. 2002) Men ikke ADHD (som diagnose) (e.g. Chervin et al. 1997)

Breath-related Sleep Disorders (SDB) BSD er associeret med hyperaktivitet og uopmærksomhed (e.g. Chervin et al. 2002; O Brien et al. 2003) Og adfærdsproblemer (som ved ADHD) (e.g.smedje et al. 2001, Aronen et al 2000) Men BSD synes ikke at optræde hyppigere hos børn med ADHD (Owens et al 2002; Corcum et al. 1999;Day et al. 1998; Stein et al. 1999; Crabtree et al. 2003; O Brien et al. 2003; Kirov et al. 2004)

BAGGRUND resume Søvnproblemer ved ADHD skyldes??? Øget modstand mod at gå i seng Komorbiditet F.eks. adfærdsforstyrrelse (ODD) Ujævn dag dag søvnrytme Overrapportering af problemet Pga. problemfyldt adfærd omkring sengetid Komorbid primære søvnlidelser PLMD RLS SBD

FORMÅL Sover børn med ADHD dårligere/anderledes end andre børn? Sker der en overrapportering af søvnvanskeligheder hos børn med ADHD? Giver søvnproblemer flere/alvorligere symptomer på ADHD?

METODE Vurdering af søvn Objektiv Actigrafi Subjektiv Forældre udfyldt søvnspørgeskema (Fisher et al. 1989) Dansk oversættelse Søvndagbog

RESULTATER - Demografi ADHD KLINISK RASKE (ACT) RASKE KONTROL (n=45) (n=64) (n=97) (n=211) ALDER (middel) 8 år 3 mdr. 8 år 6 mdr. 8 år 0 mdr. 7 år 11 mdr. KØN: Dreng 37 (82.2 %) 55 (85.9 %) 61 (62.9 %) 104 (49.3 %) Pige 8 (17.8 %) 9 (14.1 %) 36 (37.1 %) 107 (50.7 %) FAMILIETYPE To forældre i familien 31 (68.9 %) 48 (75.0 %) 84 (86.6 %) 176 (83.5 %) Anden sammensætning 14 (31.1 %) 16 (25.0 %) 13 (13.4 %) 35 (16.5 %)

RESULTATER - Actigrafi Gennemsnit (minutter + (SD)) ADHD Klinisk Raske Justeret (n = 45) (n = 64) (n = 97) p-værdi* Indsovningstid 26.3(16.3) 18.6(9.7) 13.5(8.9) p<0.01 Gennemsnit af 48.2(29.7) 34.3(19.5) 25.3(17.1) p<0.001 længste indsovningstid Difference 38.3(25.6) 26.7(19.1) 19.9(16.0) p<0.001 Længst-kortest individuelle Indsovningstid * ANOVA (SPSS)

RESULTATER - Actigrafi ADHD Klinisk Raske Justeret (n = 45) (n = 64) (n = 97) p-værdi* Antal 8.7 (4.6) 8.2 (4.8) 9.5 (6.2) ns opvågninger per nat Gennemsnitlig 2.7 (1.2) 2.7 (0.6) 2.8 (0.8) ns vågentid per opvågning Total søvntid 555 (42) 555 (41) 560 (36) ns (minuter) * ANOVA (SPSS)

RESULTATER - Actigrafi Andel med forlænget indsovningstid ADHD Klinisk Raske (n = 45) (n = 64) (n = 97) Gennemsnitlig indsovningstid > 30 minutter 31.1% * 9.4 % 7.2 % --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Indsovningstid angivet ADHD Klinisk Raske for total antal nætter (n = 225) (n = 320) (n = 485) 0-19 minutter 48.9 % 62.5 % 75.6 % 20-29 minutter 18.7 % 15.6 % 12.0 % 30 + minutter 32.4 % * 21.8 % 12.4 % * chi 2-test : p < 0.001

RESULTATER - Actigrafi Sammenligning ADHD med og uden oppositionel adfærdsforstyrrelse, oppositionel Adfærdsforstyrrelse som primær diagnose Gennemsnit ADHD ADHD ODD p-værdi* (minutter (SD)) - ODD + ODD (n = 25) (n = 20) (n = 17) Indsovningstid 28.6 (16.3) 23.8 (15.8) 18.8 (9.9) ns Gennemsnit af 53.1 (29.3) 42.8 (29.2) 35.1 (20.3) ns længste indsovningstid Difference mellem længste 43.3 (25.3) 33.3 (24.8) 28.1 (20.4) ns og korteste individuelle Indsovningstid * ANOVA (SPSS)

RESULTATER Actigrafi versus forældre Indsovningstid: ADHD Klinisk Raske p-værdi* (minutter (SD)) Actigrafi 26.3(16.3) 18.6(9.7) 13.5(8.9) p<0.01 Forældrevurdering 44.3(21.4) 34.3(15.3) 24.8(11.1) p<0.001 Difference 18.0(14.6) 15.7(15.0) 11.3(9.9) p<0.001 Andel forældre der overestimerer 72% 75% 75% ns * ANOVA (SPSS)

RESULTATER Actigrafi versus forældre Antal opvågninger: ADHD Klinisk Raske p-værdi* Actigrafi 8.7 (4.6) 8.2 (4.8) 9.5 (6.2) ns Forældrevurdering 0.27(0.37) 0.17 (0.25) 0.24 (0.35) ns Total søvn: Actigrafi 555 (42) 555 (41) 560 (36) ns Forældrevurdering 600 (64.5) 577 (118.9) 612 (69.6) ns * Kruskal-Wallis Test

RESULTATER - Sengetid Forældreangivet via søvndagbog ADHD Klinisk Raske p-værdi * 20:43 (0:46) 20:53 (0:44) 20:53 (0:40) ns *Mann-Whitney rank sign test

RESULTATER korrelation mellem ADHD symptomscore og indsovningstid Diagnostisk gruppe Pearson korrelation p-værdi ADHD Gruppen -0.203 p=0.202 Klinisk Kontrol -0.096 p=0.501 Rask Kontrol 0.328 p=0.002

RESULTATER Søvnspørgeskema problemer med indsovning Andel (%) ADHD Klinisk Raske p-værdi ** (n=45) (n=64) (n=211) 1: diskuterer? 31.1 15.9 7.1 p< 0.001 13: svært ved at 22.2 7.9 7.6 p< 0.01 falde I søvn? 15: bange for at falde 37.8 34.9 19.4 p< 0.01 i søvn i mørke? 20: Klager over besvær med at falde I søvn? 31.1 9.5 4.9 p< 0.001 16: svær at vække 24.4 12.7 5.2 p<0.001 om morgenen?

RESULTATER Søvnspørgeskema problemer med urolig søvn Andel (%) ADHD Klinisk Raske p-værdi** (n=45) (n=64) (n=211) 2: Sover uroligt? 33.3 17.5 8.5 p< 0.001 4: Vågner I løbet 26.7 7.9 11.9 p< 0.001 af natten? 6: Går i søvne? 11.1 0.0 1.9 p< 0.001 21. Står op om natten for at gå på toilettet? 22.2 11.1 10.9 ns

RESULTATER - Søvnspørgeskema fænomener under søvn Andel (%) ADHD Klinisk Raske p-værdi ** (n=45) (n=64) (n=211) 10: uhyggelige drømme? 37.8 14.3 7.5 p< 0.001 14: mareridt har glemt næste morgen? 13.3 1.6 1.4 p<0.001 17: observeret mareridt? 13.3 3.2 1.4 p< 0.001 19: fortæller aldrig om 53.3 44.4 34.6 p<0.05 gode drømme? **chi-2-test med 2 frihedsgrader

RESULTATER ADHD og ODD problemer med indsovning Antal (%) ADHD % ODD ADHD + ODD p-værdi* (n = 25) (n = 20) 1: diskuterer? 28.0 35.0 ns. 13: svært ved at 12.0 35.0 ns falde I søvn? 15: bange for at falde 20.0 60.0 p< 0.01 i søvn i mørke? 20: Klager over besvær 20.0 45.0 ns med at falde I søvn? 16: svær at vække 20.0 30.0 ns om morgenen? *chi-2-test med 1 frihedsgrad

KONKLUSION Objektive mål: Børn med ADHD har en gennemsnitlig længere indsovningstid end kontroller. En undergruppe af børn med ADHD har en markant dårligere søvn en mere ujævn og uforudsigelig søvnrytme betydelig forlænget indsovningstid (>30 minutter)

KONKLUSION Subjektive mål: Børn med ADHD har subjektivt flere søvnvanskeligheder end kontroller. Såvel Forhold omkring sengetid Urolig, afbrudt søvn Parasomnier f.eks. mareridt

KONKLUSION Søvnvanskelighederne skyldes ikke komorbide adfærdsforstyrrelser, dog bidrager adfærdsforstyrrelse (ODD) til flere mareridt og mere søvnrelateret angst. (Bange for at falde i søvn i mørke) Der synes ikke at være tale om at børn med ADHD hyppigere vækker forældrene end andre børn

KONKLUSION Der er diskrepans mellem objektive søvnmålinger og forældrenes vurdering af søvnen. Indsovningstid opvågninger Forældre til børn med ADHD overvurderer indsovningstiden mere end andre forældre men andelen af forældre der overvurderer er ens i alle grupper

KONKLUSION Hos raske børn er der en sammenhæng mellem høj score på ADHD symptom skala og forlænget indsovningstid. Denne sammenhæng findes ikke i ADHDgruppen eller den kliniske kontrolgruppe

SAMLET KONKLUSION På baggrund af dette studie og den gennemgåede litteratur konkluderes: at søvnforstyrrelser kan være en del af problematikken hos et barn med ADHD og kan muligvis bidrage til at forværre symptomatologien. Derfor bør en anamnese indeholde spørgsmål om søvnen

SAMLET KONKLUSION Det er ikke muligt på forhånd ud fra ADHD-diagnosen, sværhedsgraden deraf eller komorbiditet at afgøre om beskrevne søvnvanskeligheder er reelle eller de skyldes at barnets forældre oplever søvnen forstyrret. Derfor bør søvnen, når den rapporteres forstyrret, undersøges nærmere og undersøges bedst ved anvendelse af både objektivt måleudstyr og spørgeskema/dagbog

SAMLET KONKLUSION Hos raske børn kan uopmærksomhed og hyperaktivitet være forårsaget af søvnrytmeforstyrrelser og give mistanke om ADHD. Derfor kan det være relevant at undersøge søvnmønster særligt hos børn med lette grader af uopmærksomhed og hyperaktivitet

Begrænsninger i studiet Fremtidige studieområder Sammenhæng mellem behandling med centralstimulerende medicin og søvnforstyrrelser? Skyldes søvnforstyrrelsen motorisk uro eller er der tale om en dysfunktion i regulation af søvnen? Skyldes søvnforstyrrelser hos børn med ADHD i virkeligheden primære søvnlidelser som PLMD, RLS eller SBD (snorken)?