Tine Houmann 1 ADHD OG KOMORBIDITET. Tine Houmann Overlæge, studielektor Børne- og ungdomspsykiatrisk Center Hovedstaden, Københavns Universitet

Transkript

1 Tine Houmann 1 ADHD OG KOMORBIDITET Tine Houmann Overlæge, studielektor Børne- og ungdomspsykiatrisk Center Hovedstaden, Københavns Universitet

2 Tine Houmann 2 Komorbiditet ved ADHD Over 50%: Adfærdsforstyrrelser, søvnforstyrrelse Til og med 50%: Angst, specifikke udviklingsforstyrrelser Indlæring, sprog, motorik Til og med 20%: Tics, depression 7-10%: Autismespektrum, mental retardering Over 85% af patienterne har mindst én tillægsdiagnose, ca. 60% af patienterne har mindst to tillægsdiagnoser

3 KOMORBIDITET MTA-studiet 579 børn med ADHD Autisme og udviklingsforstyrrelser er ikke medtaget 14% Adfærdsforstyrrelse 11% Tics 4% Depr. ADHD Tine Houmann 3 40% Oppositionel adfærdsforstyrrelse (ODD) MTA cooperative group % Angst

4 Tine Houmann 4 KOMORBIDITET Svenske skolebørn Udviklingsforstyrrelser Psykiatriske forstyrrelser ADHD ADHD 13% Mental retardering 47% Motorisk udviklingsforstyrrelse 40% Læse-/skriveforstyrrelse 7% Asperger 33% Tics 60% Oppositionel adfærdsforstyrrel se (ODD) Affekt - og angstforstyrrelser er ikke medtaget Kadesjö & Gillberg 2001

5 Tine Houmann 5 Kompliceret neuropsykiatri Autisme spektrum Mental retardering

6 Tine Houmann 6 Emotionel dysregulation Forekommer hos % af børn og unge med ADHD Lav frustrations tolerance Let vakt vrede Aggressiv adfærd Øget fysiologisk respons på følelser Shaw et al Særlig profil på Child Behavior Checklist (CBCL) Høj score på subskalaerne: Opmærksomhedsproblemer Angst/depression Aggressiv adfærd Biedermann et al. 2012, Spencer et al. 2011

7 Tine Houmann 7 Studier af emotionel dysregulation Særlig profil på Child Behavior Checklist (CBCL) Dysregulationsprofil Høj score på subskalaerne: Opmærksomhedsproblemer Angst/depression Aggressiv adfærd Biedermann et al. 2012, Spencer et al T-score 1SD defineret som Emotionel Dysregulation T-score 2SD defineret som Svær Emotionel Dysregulation

8 Emotionel dysregulation komplicerer ADHD ED associeret med : Tine Houmann 8 Kim et al. 2012, Althoff et al. 2010, Spencer et al. 2011, Biederman et al. 2011, Surman et al Sværere psykopatologi Høj grad af komorbiditet Affektive lidelser (depression, bipolar lidelse) Angst lidelser Adfærdsforstyrrelse Personlighedsforstyrelse Misbrug Suicidal adfærd Alvorlig funktionsnedsættelse Hospitalisering

9 Tine Houmann 9 Emotionel dysregulation Associeret med Øget familiær forekomst Anden familiær psykopatologi Familiær belastning Relationer i familien Kommunikation i familien Opdragelses stil Uhensigtsmæssig forældreadfærd Psykosocial belastning

10 Tine Houmann 10 Ny DSM-5 diagnose Dirsuptive Mood dysregulation disorder Dækker nogle tilfælde af emotionel dysregulation, men ikke alle Alvorlige og tilbagevendende affekt udbrud, som er helt ude af proportion med situationen i intensitet eller varighed Oftere end 3 gange om ugen igennem 1 år eller mere Patienten er imellem udbrud præget af irritabilitet eller vrede, det meste af dagen, næsten hver dag Symptomerne forekommer: I mindst 2 forskellige settings og er alvorlige i mindst 1 setting I gennem det sidste år: der må ikke have været 3 eller flere på hinanden følgende måneder uden symptomer APA 2013

11 Tine Houmann 11 Behandling af ADHD og emotionel dysregulation ADHD medicin Adfærds- og social træning Hjem, skole, institution Forældretræning Forældrevejledning Familie behandling Behandling af psykiske vanskeligheder hos andre familie medlemmer Støtte og vejledning

12 Tine Houmann 12 ADHD og social intelligens Personer med ADHD har ofte vanskeligheder med socialt samspil Social intelligens afhænger af eksekutive funktioner Overordnede kognitive funktioner vedr. regulering af opmærksomhed, adfærd, planlægning og kontrol Eksekutive funktioner er oftest nedsat ved ADHD Være opmærksom på detaljer i socialt samspil Kunne fokusere på en given situation og samspil, uden at blive distraheret Kunne skifte fokus afhængigt af hvad der sker i samspillet Være opmærksom på hvad der sker og bliver sagt i en given social situation Kunne genkalde sig, og lære af, tidligere oplevelser og erfaringer Evne til at hæmme uhensigtsmæssige impulser Kunne udtrykke følelser hensigtsmæssigt

13 Tine Houmann 13 Eksekutive funktioner og social intelligens Være opmærksom på detaljer i socialt samspil Kunne fokusere på en given situation og samspil, uden at blive distraheret Kunne skifte fokus afhængigt af hvad der sker i samspillet Være opmærksom på hvad der sker og bliver sagt i en given social situation Kunne genkalde sig, og lære af, tidligere oplevelser og erfaringer Evne til at hæmme uhensigtsmæssige impulser Kunne udtrykke følelser hensigtsmæssigt

14 Autismespektrum forstyrrelser Kvalitativ forstyrrelse af : Tine Houmann 14 Gensidigt socialt samspil (Kardinalsymptomet) Verbal og nonverbal kommunikation Stereotyp, begrænset adfærd og interesser

15 Tine Houmann 15 Autismespektrum forstyrrelser Autismespektrum forstyrrelser ses ofte samtidigt med opmærksomhedsforstyrrelse og ADHD Genomscannings studier har påvist fælles kromosom områder for ADHD og autisme (2q, 15q, 16p) Overlap på symptomniveau er meget hyppigt i kliniske tilfælde Overlap i associerede problemer sociale problemer Empati eksekutive funktioner

16 Tine Houmann 16 Behandling af ADHD og autismespektrum forstyrrelse ADHD medicin Mindre effect size, hyppigere bivirkninger start low go slow Patienterne kan være disponerede for bivirkninger irritabilitet, social tilbagetrukkenhed, repetitiv adfærd, stereotypier) Specialpædagogik Forældretræning Social træning Kognitiv adfærdsterapi

17 Adfærdsforstyrrelse Tine Houmann 17 Oppositionel, konflikter med omgivelserne Provokerende, grænseafprøvende Udadprojicerende Paranoid forarbejdning Aggressiv, destruktiv, voldelig Lyver, pjækker, stjæler Mishandling af dyr, bruger våben Ildspåsættelse, misbrug Kriminalitet ICD-10 Tidlig debut af aggressiv adfærd: dårligere prognose

18 Tine Houmann 18 Behandling af ADHD + adfærdsforstyrrelse Adfærdsbehandling i hjem og skole / institution Forældretræningsprogrammer The Incredible Years, New Forest Parent Training Program ADHD medicin Voldsomme adfærdssymptomer / impulsgennembrud Antipsykotika i lave doser Balance mellem virkning / bivirkning

19 Tine Houmann 19 Søvnforstyrrelse ADHD og søvnforstyrrelse optræder samtidigt hos > 50% Søvnsymptomer v. ADHD: Modstand mod at gå i seng- ikke træt Indsovningsvanskeligheder Afbrudt søvn Motorisk urolig søvn Taler i søvne Forandringer i REM søvn Vanskelighed ved at vågne om morgenen Træthed om dagen Hvolby 2008

20 Tine Houmann 20 Behandling af søvnforstyrrelse Søvnhygiejne: Dæmpet lys Stop af TV og computer i god tid før sovetid Undgå vild leg i god tid før sovetid Faste rutiner før sengetid gentages dagligt Gå i seng på samme tid hver dag Kugledyne Medikamentelt: tbl. Melatonin 3-6mg. ved sengetid Centralstimulantia kan forværre søvnproblemer (20-60% men placebo 20-40%) Hvolby og Bilenberg 2010

21 Tine Houmann 21 ADHD og tics Tics debuterer oftest omkring skolestart Motoriske tic Vokale tics Tourettes syndrom kombinerede motoriske og vokale tics Symptomer ofte ikke tilstede samtidigt Tics har fluktuerende forløb Spektrum fra let irriterende til svært handikappende

22 Tine Houmann 22 Behandling af ADHD og tics Medikamentel behandling af ADHD kan i sig selv medføre bedre evne til at undertrykke tics Behandling med centralstimulantia i alm. dosis forværrer ikke tics Bloch et al Opstart af centralstimulantia kan medføre forværring af tics Atomoxetin forværrer ikke tics Adfærdsterapi Habit reversal training Castellanos et al Spencer et al Tourettes syndrome study group 2002

23 Tine Houmann 23 ADHD og specifikke udviklingsforstyrrelser Specifik udviklingsforstyrrelse af Motoriske færdigheder Impressivt eller ekspressivt sprog Sprogudtryksforstyrrelse Skolefærdigheder Fx ordblindhed Kombinationer af ovenstående

24 Tine Houmann 24 Behandling af ADHD og specifike udviklingsforstyrrelser Medikamentel behandling af ADHD forbedrer executive funktioner, og kan via dette afhjælpe specifikke indlæringsvanskeligheder Kan afhjælpe vanskeligheder med at tegne og skrive Specialpædagogik Hjælpemidler f.eks. computer Specialtræning Sprog, motorik Vejledning og støtte Forældre, lærere, pædagoger og patient

25 Tine Houmann 25 ADHD og depression Kernesymptomer: Nedtrykthed Nedsat lyst eller interesse Nedsat energi / øget trætbarhed Ledsagesymptomer: Nedsat selvtillid / selvfølelse Selvbebrejdelser/ skyld Tanker om død / selvmord Tanke / konc. besvær Agitation / hæmning Søvnforstyrrelser Appetit eller vægtændring

26 Tine Houmann 26 Behandling af ADHD og depression Depression ses ofte samtidigt med adfærdssymptomer Depressiv adfærdsforstyrrelse Depressiv adfærdsforstyrrelse + ADHD: Adfærdsforstyrrelsen kan helt skjule de depressive symptomer Ubehandlet ADHD kan medføre depression Den mest funktionshæmmende lidelse behandles først Behandling: Kognitiv adfærdsterapi Hvis ikke effekt af dette: SSRI + kognitiv adfærdsterapi Depression som bivirkning til centralstimulantia Seponering af centralstimulantia

27 Tine Houmann 27 ADHD og angstlidelser Separations angst Generaliseret angst Specifikke fobier OCD tvangstanker og tvangshandlinger)

28 Tine Houmann 28 Behandling af ADHD og angst ADHD medicin har ikke effekt på angst symptomer MTA studiet: God effekt af kombination af centralstimulerende medicin og psykosocial behandling (støtte, psykoedukation, kognitiv adfærdsterapi) Kognitiv adfærdsterapi Hvis der ikke er effekt af dette SSRI præparat + kognitiv adfærdsterapi SSRI kan gives samtidig med centralstimulantia Fluoxetin og paroxetin har interaktion med atomoxetin

29 Tine Houmann 29 Take home message Komorbiditet er snarere reglen end undtagelsen ved ADHD Kombinationen af ADHD, emotionel dysregulation, komorbiditet, og indlæringsvanskeligheder markant funktionsnedsættelse af daglige- og sociale færdigheder, og nedsat livskvalitet Komorbiditet skal behandles selvstændigt, men forsvinder nogen gange når ADHD behandles Behandling af ADHD handler ikke kun om at behandle kernesymptomerne Patientens samlede symptom billede, daglige funktionsniveau og familiens funktion og behov skal guide i planlægning af støtte og behandling Evaluering af behandlingens effekt skal inkludere dagligt funktionsniveau og livskvalitet

30 Tine Houmann 30