Jeg vil jo bare være tynd II

Jeg vil jo bare være tynd II Af Peter Ramsing I en tidligere artikel blev generelle forhold om spiseforstyrrelser beskrevet. I denne artikel beskrives behandlingen med vægt på trinvis behandling og på behandlingsformer i det specialiserede regi. Biografi Forfatter er overlæge, speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri ved Center for Spiseforstyrrelser, Århus Universitetshospital, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Risskov. Han har siden 2002 været leder af Børneterapiuddannelsen i Århus og har godkendelse både som specialiseret psykoterapeut og supervisor ved Dansk Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskab i Danmark. Forfatters adresse Center for Spiseforstyrrelser, Århus Universitetshospital, Børneog Ungdomspsykiatrisk Center Risskov, Harald Selmersvej 66, 8240 Risskov. peterams@rm.dk 1090 Behandlingsforløbet af spiseforstyrrelser Anorexia nervosa Anorexia nervosa (AN) er den alvorligste af spiseforstyrrelserne, og der kræves ofte en langvarig og kompliceret behandling. Der findes i litteraturen ingen sikker dokumentation for, at en enkelt behandlingsmetode er mere effektfuld end andre. Behandlingen må bestå af flere elementer og opbygges trinvist og integreret. Behandling hos den praktiserende læge Ved den første henvendelse hos lægen er det ofte sådan, at det er forældrene eller en af dem, som kommer med pigen/den unge, mest mod hendes vilje, da hun ikke selv har sygdomsindsigt. Hvis pigen selv henvender sig, er det ofte af andre grunde end de anorektiske symptomer. Hun kan ønske at få hjælp til at tabe sig trods normalvægt, der kan være klager over mave smerter, forstyrrelse af menstruationerne, eller det kan være mere diffuse gener som svimmelhed eller belastningsskader fra bevægeapparatet. Der må foretages en grundig legemlig undersøgelse, så der kan tages stilling til, om der er behov for akut intervention (Boks 1). Ved mindre alvorlige tilstande aftales opfølgning, og forældrene opfordres til at støtte pigen i at få spist tilstrækkeligt. Hvis pigen opfylder kriterierne for AN, eller der ikke er bedring i en subklinisk tilstand, bør hun henvises til behandling i det regionale behandlingstilbud. Ventetiden på specialistbehandling varierer i de forskellige regioner. Den kan være

fra nogle uger i subakutte tilfælde til flere måneder. I ventetiden bør pigen komme sammen med en eller begge forældre til vejning og samtale hver eller hver anden uge alt efter spiseforstyrrelsens sværhedsgrad. Forældrene opfordres til at støtte pigen i at spise regelmæssige måltider. Inspiration til en kostplan kan hentes på www.spiseforstyrrelser.net. Ved drastisk vægttab (1-2 kg på en uge ved samtidig lav vægt) tages der blodprøver. Hvis pigen kaster op, skal man være opmærksomhed på S-kalium. Ved somatisk påvirkning må det vurderes, om pigen skal indlægges akut på en somatisk afdeling. Behandling på centret for spiseforstyrrelser Langt de fleste patienter med AN kan behandles ambulant. Der er mange fordele ved dette. Patienten kan forblive i sit daglige miljø, og den positive forandring, der opnås gennem behandlingen, kan bedre integreres og fastholdes i det daglige, end hvis forandringen var sket under indlæggelse. Efter en grundig forundersøgelse forsøger man at lave en aftale om behandlingsforløbet med følgende elementer: Ugentlige samtaler, inklusive vejning ved behandler (psykiater eller psykolog) Kostvejledningsforløb hos en diætist Normalisering af spisning ved at følge den af diætisten udarbejdede kostplan Gradvis vægtøgning til normalvægtsområdet Et vægtøgningstempo på i gennemsnit et halvt kg om ugen Mulighed for hjemmebesøg og støtte fra en distriktssygeplejerske Gradvist ophør med anden anorektisk adfærd, f.eks. opkastninger eller overmotionering. Der indgår flere elementer i behandlingen. Især i starten indgår psykoedukation og kognitive adfærdsterapeutiske teknikker. Grundlæggende Boks 1. Forhold, der bør vurderes ved undersøgelse af en patient med mulig spiseforstyrrelse. Spiseforstyrrelsens karakter og sværhedsgrad, herunder udvikling med hensyn til spisemønster, vægt, motion og kompenserende adfærd. Nuværende e højde og vægt. Patientens motivation for forandring og parathed til at indgå i behandling. Sociale og familiære forhold er der ressourcer i familien til at hjælpe patienten? ten? Er der psykiatrisk komorbiditet? Er der somatisk lidelse, som kan forklare tilstanden? Hvad er omfanget af de somatiske komplikationer? Hvilket behandlingsniveau er det rigtige for patienten? Denne vurdering må bygge på sværhedsgrad, motivation og familiære forhold. Der må altid tages stilling til, om der er så alvorlige helbredsrisici, at indlæggelse g er påkrævet (meget lavt body mass index < 14 for > 18-årige, organpåvirkning, ning, ødemer, lavt blodtryk og puls, forlænget QT(korrigeret)-interval, e elektrolytforstyrrelser som følge af opkastninger). 1091

anlægges en psykodynamisk tankegang med øje for relationen. Der arbejdes for hjemmeboende patienter på at opnå en bærende arbejdsalliance med patienten og familien (for en uddybende beskrivelse se (1)). Er patienten hjemmeboende, deltager forældrene i behandlingsforløbet. Der er enighed om, at familieterapi er den bedste behandling til unge, der stadig bor hos deres forældre (1-3). Hjemmeboende patienter og deres familier tilskyndes endvidere til at deltage i et multibehandlingsforløb, der forløber over ca. et år med 12 hele dage i moduler. Denne behandlingsform kan fremskynde helbredelsesprocessen (1). Hos voksne bliver der tale om individuel behandling. Er den ambulante behandling ikke tilstrækkelig, kan daghospital eller indlæggelse komme på tale (1). Månedsskrift for almen praksis december 2010 Krop og psyke en enhed Krop og psyke kan ikke adskilles, og skal det derfor heller ikke i behandlingen. Det er karakteristisk for patienter med anoreksi, at de udtrykker følelser og kropslige konflikter gennem kroppen, men det er ofte på en meget konkret måde, hvor kroppens normale symbolske udtryk er fraværende eller minimeret (4). Personer med spiseforstyrrelser har ofte vanskeligheder med at identificere og sætte navn på egne følelser. Kroppen bliver brugt til at udtrykke noget følelser, relationelle konflikter, indre konflikter med, som personen ikke kan udtrykke på anden måde (se eksempel i Boks 2). Anorektiske patienter har meget svært ved at mærke og give emotioner og tanker, der udspringer fra kropslige sansninger, et verbalt udtryk. Dette begrænser evnen til psykologisk indsigt og refleksion. Den begrænsede evne til refleksion er grundlaget for at anvende mentaliseringsbaseret terapi, hvor der arbejdes struktureret med at udvikle evnen til refleksion både om sig selv og andre. Denne terapiform er en ny behandling for spiseforstyrrede (5). En del personer med anoreksi oplever, at de får noget positivt fra den anorektiske tilstand. Det kan være en oplevelse af at være smuk, være unik og have kontrol. Sygdommen kan opleves, som om den giver beskyttelse. Når det har varet en tid, kan anoreksien blive en del af identiteten. Forståelsen af disse mekanismer er helt central for at kunne møde en person med anoreksi på en empatisk måde, og for at der kan udvikles en arbejdsalliance. Mangel på forståelse kan føre til aggression, afstraffelse og afvisning. Boks 2. Anorexia nervosa er en kropslig»løsning«på emotionelle, kognitive eller relationelle problemer. Tynd = hun har hold på tingene, hun kan noget, hun har kompetence og styr på sig selv. Tyk (dvs. normalvægt) = hun er inkompetent, slatten, lader stå til, grådigheden her- sker, hun er ude af stand til at gå i skole/på arbejde og bevæge sig frit. 1092

Almen praksis er oftest første kontaktsted for de ofte svært syge spiseforstyrrede patienter. Praksis bør være tovholder og backup for familien i hele forløbet. Foto: ThinkStock. Bulimia nervosa I en undersøgelse foretaget af Fairburn et al (6) er det påvist, at kognitiv adfærdsterapi og interpersonel terapi er stort set lige effektive i behandlingen af bulimia nervosa (BN). Men i denne undersøgelse, ligesom i senere undersøgelser, viser det sig desværre, at kun 50-60% af patienterne bliver raske. Der arbejdes på at forbedre disse behandlingsformer. En anden tilgang er at kombinere og integrere elementer af forskellige psykoterapeutiske metoder, der hver retter sig mod forskellige dele af den komplekse psykopatologi ved bulimi. Et sådant integreret, gruppebaseret, trinvist behandlingsprogram fra Center for Spiseforstyrrelser i Århus har vist god effekt (7). Gruppebehandlingen har klare ressourcemæssige fordele og har vist sig at være lige så effektiv som individuel behandling. Hos den praktiserende læge Den praktiserende læge, psykiater eller psykolog har ofte den første kontakt med en person, der lider af BN. Selvom personen med BN ofte har en bedre sygdomsindsigt end personen med AN, kan der gå lang tid, 1093

før der søges hjælp. BN er en skambelagt sygdom, så henvendelsen kan ske på grundlag af andre problemer, som er en følge af bulimien. Vægtsvingninger, irritation i halsen, menstruationsforstyrrelser, depression og selvmordstanker er hyppige symptomer, der kan skyldes bulimi. Får man mistanken, er det en god ide at spørge direkte til spiseforstyrrelsessymptomer. Det er oftest en lettelse for personen. Men vedkommende kan bagatellisere tilstanden, hvis hun får fornemmelsen af ikke at blive forstået eller taget alvorligt. Der skal foretages en relevant objektiv undersøgelse, og der bør foretages status over S-kalium, hvis patienten kaster meget op. Opfyldes kriterierne for BN, bør patienten henvises til det regionale behandlingstilbud, hvis ikke forløbet ret hurtigt kan normaliseres. Der bør altid aftales opfølgning, da tilstanden og motivationen kan være svingende. I atypiske eller subkliniske tilfælde følges patienten og udviklingen med inspiration i nedenstående. Den trinvise integrerede behandling Behandlingen kan deles i to spor. I det ene spor rettes fokus mod det kaotiske spisemønster med overspisninger og opkastninger. I det andet spor rettes fokus mod bagvedliggende psykologiske forhold som den forvrængede kropsopfattelse, angsten for vægtøgning, den usikre identitet og lave selvfølelse og frem for alt interpersonelle problemer. For unge hjemmeboende tilrettelægges behandlingen som for unge med AN. Men der lægges mere vægt på psykoedukation og indarbejdelse af et sundt spisemønster i starten af forløbet. De fleste unge med BN er normalvægtige, og der bliver således ikke tale om vægtøgning. Da de generelt er ældre end patienterne med debut af AN, fylder den individuelle del og adskillelsen fra familien mere i behandlingen. I forløbet kan der blive tale om gruppeterapi med andre unge, som tidligere har haft AN eller BN. For de unge voksne og voksne tilbydes enten kognitiv adfærdsterapi, interpersonel terapi eller en gruppebaseret tretrinsbehandling, hvis patienten modtages i specialiseret regi. Tretrinsbehandlingen består af: Månedsskrift for almen praksis december 2010 1094 Trin 1: Forundersøgelse, individuel støttende behandling med motivering og forberedelse til gruppeterapi. Kostvejledningsforløb hos en diætist er en central del af dette forløb. Trin 2: Integreret korttidsgruppe, i dette forløb, som løber over to måneder med i alt 19 sessioner, anvendes og integreres psykoedukation, adfærdsmæssige og kognitive teknikker, kropsterapi samt psykodynamisk og gruppeanalytisk forståelse. Der er ti sessioner med halvanden times samtalegruppe, og forud for de ni sidste af disse gruppesessioner er der halvanden times kropsterapigruppe. Gruppeformatet gør, at der både kan opleves støtte og identifikation med andre samt arbejdes aktivt med interpersonelle problem-

Spiseforstyrrelser især anorexia nervosa kan have meget alvorlig prognose. Op til 6% af hospitalsbehandlede dør af lidelsen eller af tilgrænsende lidelser. Foto: ThinkStock. stillinger i gruppen. For op mod 20% af patienterne er dette forløb tilstrækkeligt (for uddybning se (1)). Trin 3: Langtidsbehandling i gruppe enten homogene (samme køn, samme lidelse) fokusgrupper for patienter med BN eller heterogene (begge køn, forskellige psykiske lidelser) gruppeanalytiske grupper. Det er ikke alle patienter, som kan deltage i gruppeformatet, og de må i stedet tilbydes individuel behandling. 1095

Hvordan går det spiseforstyrrede patienter? Opfølgningsstudier viser, at jo længere tid, der går, des flere patienter får det godt. 15-25% af alle patienter har meget langvarige eller kroniske forløb, mens resten bedres i større eller mindre grad over tid (1). Analyse af opfølgningsstudierne fra 1990-2000 for patienter med AN viste, at efter en periode på i gennemsnit 9,2 år var 47% symptomfrie, 24% havde stadig en spiseforstyrrelse, og 29% var bedrede, men ikke symptomfrie (1). Dødeligheden hos patienter med anoreksi er en af de højeste inden for de psykiatriske sygdomme, og ifølge en dansk registerundersøgelse af 853 patienter (8) døde 5,9% af disse patienter som følge af sygdommen eller relaterede tilstande, herunder selvmord. Opfølgningsstudier for BN i perioden 1990-2000 (1) viste, at efter en periode på i gennemsnit 4,1 år var 51% symptomfrie, 25% havde stadig spiseforstyrrelsessymptomer på diagnoseniveau, og 24% havde symptomer under diagnoseniveau. Konklusion Patienter med spiseforstyrrelser diagnosticeres oftest i almen praksis. De lettere tilfælde kan klares med støtte til patient og familie samt psykoedukativ rådgivning med tæt opfølgning, inkl. vægtkontrol og kostvejledning. De svære tilfælde skal henvises til specialiseret behandling, men praksis har en vigtig rolle med støtte til patient og familie i en ofte alt for lang ventetid på behandling. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet Månedsskrift for almen praksis december 2010 Litteratur 1. Lunn S, Rokkedal K, Rosenbaum B, red. Frås og faste. Spiseforstyrrelser i klinisk og kulturel belysning. Virum: Dansk psykologisk Forlag, 2010. 2. Garner DM, Garfinkel PE. Handbook of treatment for eating disorders. New York: The Guilford Press, 2007. 3. Eisler I, Dare C, Russell GFM et al. Family and individual therapy in anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1997,54:1025-30. 4. Skårderud F. Eating one s words. Part II. The embodied mind and reflective function in anorexia nervosa Theory. Eur Eat Disord Rev 2007;15:2-2. 5. Skårderud F. Eating one s words. Part III. Mentalisation-based psychotherapy for anorexia nervosa an outline for a treatment and training manual. Eur Eat Disord Rev 2007;15:323-39. 6. Fairburn CG, Norman P, Welch SL et al. A prospective study of outcome in bulimia nervosa and the long-term effects of three psychological treatments. Arch of Gen Psychiatry 1995;52:304-12. 7. Bøgh EH, Rokkedal K, Valbak K. A 4-year follow-up on bulimia nervosa. Eur Eat Disord Rev 2005;15:48-53. 8. Møller-Madsen S, Nystrup J, Nielsen S. Dødeligheden af anorexia nervosa i Danmark 1970-1987. Ugeskr Læger 1998;160:5509-13. 1096