Acne vulgaris behandlingsvejledning Af Carsten Sauer Mikkelsen, Andrew Nybo og Kristian Bakke Arvesen Biografi Carsten Sauer Mikkelsen er speciallæge i dermatovenerologi i Brønderslev. Andrew Nybo er medarbejder i hudklinikken i Brønderslev. Kristian Bakke Arvesen er introduktionsreservelæge i dermatovenerologi på Aarhus Universitetshospital. Carsten Sauer Mikkelsens adresse: Bredgade 13, 2., 9700 Brønderslev. c.s.mikkelsen@ hotmail.com 1026 Behandling af bumser eller akne, som mange patienter nu også ved, at det hedder kræver nogle gange flere forsøg. I artiklen gennemgås de behandlingsprincipper, der kan gøre egen læges valg lettere, og det beskrives, hvornår der er tale om en specialistopgave. I en tidligere artikel om akne blev klinikken gennemgået. Der findes flere forskellige angrebspunkter ved akne. Antibakterielle stoffer såsom benzoylperoxid, azelainsyre, lokale antibiotika og systemiske antibiotika, der hæmmer væksten af blandt andet Propionibacterium acnes. Som antiinflammatorisk behandling anvendes peroral retinoid, tetracyklin og lokal steroidinjektion. Talgproduktionen kan reduceres ved anvendelse af lokale retinoider, benzoylperoxid, peroral antiandrogen og østrogenholdige præparater. Endelig anvendes stoffer, som virker komedolytiske (benzoylperoxid, lokale retinoider, azelainsyre og peroral retinoid). Behandlingsvalg træffes ud fra sværhedsgraden af akne. Kombinationsbehandling foretrækkes for at mindske risikoen for resistensudvikling under antibiotikabehandling. Antibiotikadosis og behandlingslængden skal være tilstrækkelig, hvilket uddybes nærmere senere. Af hensyn til komplians er det vigtigt med grundig information omkring nødvendigheden af langvarig behandling, samt at behandlingsresponset ofte først kommer efter længere tids behandling. Valg af vehikel bør afhænge af patientens hudtype. Cremer bør anvendes hos aknepatienter med tør hud, mens gel bør anvendes til de mere fedtede hudtyper. Generelt bør aknemidlerne dog have et lavt fedtindhold. Patienter med arvævsdannende akne, cystisk akne, acne conglobata og acne fulminans samt mørklødede patienter, der ikke responde-
rer på igangsat behandling, bør henvises til dermatolog med henblik på opstart af systemisk behandling med isotretinoin (3). De enkelte præparater Lokalbehandling med retinoider Adapalen (Redap) og isotretinoin (Isotrex) er retinoider, som normaliserer differentieringen af keratinocytterne i talgkirtlernes udførselsgange. De virker komedolytisk og i mindre grad antiinflammatorisk, og de er bedst egnet til komedonakne (noninflammatoriske læsioner) og til efterbehandling. Ingen aftagende virkning over tid. Appliceres 1 dagligt om aftenen før sengetid. Behandling bør gives i tre måneder, før fuld virkning kan vurderes, men bør ikke anvendes til gravide kvinder. Sikker antikonception anbefales til kvinder, som anvender lokale retinoider. Kontakt med slimhinder pga. lokal irritativ virkning bør undgås. Hyppigste bivirkninger: rødme/afskalning/kløe/svie og øget lysfølsomhed (50). Lokalbehandling med antibakterielle midler Azelainsyrecreme (Finacea/Skinoren), benzoylperoxidgel (Basiron) og clindamycinopløsning (Dalacin) virker antibakterielt og har desuden antiinflammatorisk effekt via hæmning af Propionibacterium acnes. Skal appliceres 2 dagligt regelmæssigt i tre måneder, før fuld virkning kan vurderes. Benzoylperoxid giver 90% reduktion af Propionibacterium acnes allerede efter få dage samt ca. 40% reduktion af de frie fede syrer. Ingen resistensudvikling eller aftagende virkning over tid er beskrevet. Benzoylperoxid kan affarve tøj (50). Tetracyklin Tetracykliner indbygges i talgkirtlernes sekret og forhindrer den bakterielt betingede dekomposition af lipiderne til vævsbeskadigende fede syrer. Dosering bør være 1 g dagligt i minimum tre måneder efterfulgt af langsom aftrapning. Samlet behandlingsvarighed vil ofte være omkring seks måneder. Tetracyklin må ikke indtages med mælk, da absorptionen af tetracyklin hæmmes ved samtidig indtagelse. Behandlimgen kan kombineres med lokalbehandling med retinoider og/eller benzoylperoxid. Gravide bør ikke anvende tetracykliner, da disse indbygges i fosterets tand og knoglevæv og forårsager misfarvning af tænder og knogler med nedsat længdevækst (50). Patienterne skal være minimum 12 år inden opstart. Tetracyklin skal ikke anvendes til patienter med lupus erythematosus pga. den øgede risiko for opblussen af lupus, såkaldt drug-induced lupus, ved brug af tetracyklin. Der er ingen reel interaktion mellem p-piller og tetracykliner (51). De hyppigste bivirkninger er øget fotosen- 1027
sibilitet, vaginal candidiasis, diarré, mavesmerter og kvalme. Evt. blodprøvekontrol af levertal midtvejs. Tetracyklin må ikke anvendes sammen med peroral isotretinoin pga. risiko for intrakranial trykstigning. Anden antibiotisk behandling Der er beskrevet effekt af behandling med Azithromycin 250 mg 3 pr. uge i minimum 4-6 måneder (52). Peroral dapson 50 mg 2 dagligt samt dapson 5% gel (Azone) mod specielt inflammatorisk akne har vist sig effektiv (53). Erytromycin 500 mg 2 kan også forsøges, selvom der er beskrevet resistensproblemer mod Propionibacterium acnes (54) Endelig kan Trimetoprim 300 mg 2 (+ evt. sulfamethoxazol) også være et behandlingsalternativ. Akne og rosacea billedsamling php?docid=1724 Akne behandling lægevejledning php?docid=12867 Bumser, filipenser akne patientvejledning php?docid=3972 1028 Systemisk behandling med isotretinoin Indikation er således svær cystisk eller cikatriciel akne. Dosering med startdosis 0,5 mg/kg/døgn 1 dagligt efter øgning efter fire uger: 0,1-1,0 mg/kg/døgn. Behandlingsvarighed er normalt 4-6 måneder. Ved længerevarende behandling bør indskydes behandlingsfrie intervaller på to måneder. Kumulativ dosis på 120 (-150) mg/kg/kur modvirker tilbagefald. Risikoen for recidiv er cirka 30% efter 1-2 år. Isotretinoin kan virke op til to måneder efter ophør. Cirka 20% bedre optagelse ved samtidigt madindtag. Hyppigste bivirkninger er tørre slimhinder, defluvium, epistaxis, xerosis og hudkløe. Depression ses hos meget få ( ), måske fordi A-vitaminsyre indgår i neurondifferentiering (55). Blodprøvekontrol med henblik på monitorering af triglycerid, kolesterol, leverenzymer inden opstart: + graviditetstest. P-piller anvendes under hele behandlingen og minimum fire uger efter seponering. (56). Minipiller er ikke tilstrækkeligt sikre sammen med systemisk isotretinoin, og de må ikke anvendes sammen med tetracykliner pga. risiko for intrakranial trykstigning (50). Kun speciallæger i dermatovenereologi må give denne behandling. Andre behandlinger af akne Evidensbaseret opgørelse af akne og laser, lys og fotodynanisk terapi (PDT) viste bedst effekt på kort sigt på inflammatorisk akne ved behandling med PDT (57). Behandlingsvalg ved forskellige akneformer Nedenstående vejledning er en hjælp ved valg af behandlingsstrategi. Selve behandlingen kan varetages i almen praksis, fraset når der er indikation for systemisk isotretinoin og ved behandling af svær akne, hvilket varetages af dermatologer. Behandling af mild komedogen akne Lokal retinoid eller alternativt azelainsyre. Lokalt retinoid bør anvendes som vedligeholdelsesbehandling (3).
Figur 1 / Eksempler på akne med papler, pustler og noduli. Privatfoto. Behandling af mild papulopustuløs akne Lokal retinoid + lokalantibiotikum eller kombinationspræparat. Alternativt lokal retinoid eller azelainsyre + alternativt lokalantibiotikum eller alternativt kombinationspræparat. Vedligeholdelsesbehandling: lokal retinoid ± benzylperoxid (3). Behandling af moderat papulopustuløs akne Systemiske antibiotika + lokalretinoid ± benzyolperoxid. Alternativt lokalretinoid + alternativt systemisk antibiotikum ± benzyolperoxid. Alternativ for kvinder: oral antiandrogen + lokalretinoid eller azelainsyre ± lokalantibiotikum. Vedligeholdelsesbehandling: lokalretinoid ± benzyolperoxid (3). Behandling af moderat modulær akne med elementer < 5 mm Systemiske antibiotika + lokalretinoid + benzyolperoxid. Systemisk isotretinoin (specialistbehandling) eller alternativt systemisk antibiotikum + alternativt lokalretinoid ± benzyolperoxid eller azelainsyre (3). 1029
Alternativt for kvinder: oral antiandrogen ± lokalretinoid ± systemisk antibiotikum ± alternativt lokalantibiotikum. Vedligeholdelsesbehandling: lokalretinoid ± benzyolperoxid. Behandling af moderat modulær akne med elementer > 5 mm Cystisk akne Systemisk isotretinoin (specialistbehandling) ± prednisolon 10-30 mg dagligt. Alternativt systemiske højdosisantibiotika + lokalretinoid + benzyolperoxid. Alternativ for kvinder: oral højdosisantiandrogen + lokalretinoid ± alternativt lokalantibiotikum. Vedligeholdelsesbehandling: lokalretinoid ± benzyolperoxid (3). Behandling af svær akne Ved udtalt inflammation kan anvendelse af potent lokalsteroid og kortvarig prednisolonkur blive nødvendigt. Dette er specialistbehandling ligesom ved ulcerativ, nekrotiserende akne, hvor kortvarig højdosisprednisolonkur og indlæggelse kan blive nødvendig. Behandling af hypertrofiske aknecikatricer Behandling i rolig fase efter afsluttet isotretinoinkur med injektion Kenacort 10-40 mg/ml kan forsøges. Aknebehandling og graviditet Lokalbehandling med clindamycin, benzoylperoxid og azelainsyre kan anvendes under hele graviditeten. Lokal- og systemisk behandling med retinoider og tetracykliner er kontraindiceret under hele graviditeten. Fra andet og tredje trimester kan systemisk behandling med erythromycin anvendes. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Månedsskrift for almen praksis december 2013 Litteratur 1. Braun-Falco s dermatology. 2nd ed. Springer, 1996. 2. Shalita AR. Acne: clinical presentations. Clin Dermatol 2004;22:385-6. 3. Rationel Farmakoterapi april 2009;(4). 4. Stern RS. JAAD 1992;26:931-5. 5. Cunliffe WJ. Br Med J 1979;166:1109-20. 6. Evans DM et al. Teenage acne is influenced by genetic factors. Br J Dermatol 2005;152:579-81. 7. Rook s textbook of dermatology. 7th ed. Blackwell Publishing Limited, 2004. 8. Walton S. Genetic control of sebum excretion and acne - a twin study. Br J Dermatol 1988;118:393-6. 9. Webster GF. The pathophysiology of acne. Cutis 2005;76(2 Suppl):4-7. 10. Zouboulis CC, Eady A, Philpott M et al. What s the pathogenesis of acne? Exp Dermatol 2005;14:143-52. 1030