Forløbsprogram for Demens Region Sjælland (2015) Håndbog 13. Indlæggelse og udskrivning af patienter med demens Den Tværsektorielle Demensstyregruppe har i årene 2013-2015 afholdt temadage, dialogmøder og kurser om det tværsektorielle demenssamarbejde blandt andet med fokus på indlæggelse og udskrivning af borgere med demens. Aktiviteterne har samlet set vist, at der er behov for, at understøtte patientforløbet ved indlæggelse af borgere med demens og delir og at der er behov for fælles skolebænk om demens og delir. For at sikre patientgruppen lige adgang til sundhedsvæsenet, kvalificeret behandling og koordineret og målrettet samarbejde mellem de 2 sektorer, følger parterne nedenstående retningslinje. I det følgende beskrives aktuel viden om målgruppen og derefter de særlige opmærksomhedspunkter, som gælder patientforløbet ved indlæggelse og udskrivning af borgere med demens Beskrivelse af målgruppen: Det drejer sig her om borgere, der bliver indlagt på en somatisk eller psykiatrisk afdeling med demens eller med mistanke om demens som hoved- eller bi-diagnose. Patienter med demens, som også er ramt af andre sygdomme, har ofte brug for en sundhedsfaglig indsats både fra kommunen og fra den sekundære sundhedssektor i forbindelse med indlæggelse eller ambulant behandling. De tilhører gruppen af sårbare patienter, som kræver særlig indsats 1, såsom mere tid til samtale og undersøgelse, grundighed og specialiseret faglighed. Hurtig indlæggelse og udskrivning medfører risiko for såvel genindlæggelse som mangelfuld udredning og utilstrækkelig behandlingsplan. Der er desuden risiko for at patienten pga. manglende sygdomsindsigt udskrives til utilstrækkelig hjælp, hvis ikke pårørende og kommunal kontaktperson har været inddraget i vurdering af behov for hjælp og støtte. Det er ret almindeligt, at patienter med demens også er eller bliver ramt af andre sygdomme. Det skyldes især følgende 4 forhold: 1. Demens rammer ofte ældre mennesker, og det er velkendt, at en højere alder rummer en risiko for andre sygdomme 2. Demenssygdomme er også kroniske lidelser, som, i lighed med andre kroniske sygdomme, medfører en 1 Ifølge opgørelse af data fra dialogmøde 17.04.2015 mellem medarbejdere fra kommuner og sygehusene i Region Sjælland om indlæggelse og udskrivning af patienter med demens.
større risiko for, at man udvikler andre helbredsproblemer. Det er fx velkendt, at mennesker med svær demens er særligt udsatte for at udvikle delir, altså forvirringstilstande. Delir forekommer hyppigt hos patienter med demens og medfører eksempelvis en stor risiko for fald og dermed også knoglebrud. 3. Demenssygdomme rammer også mennesker som i forvejen har andre sygdomme som fx diabetes. 4. En hurtigt progredierende forværring i demenssygdommen kan alene forårsage, at pt. udvikler et delir. Når patienter med demens bliver syge skal de undersøges og behandles ligesom alle andre patienter, selvom de er kognitivt svækkede, og måske er urolige og vrede. Der kan imidlertid være mange vanskeligheder forbundet med at hjælpe patienter med demens, når de er syge. Det skyldes især, at patienter med demens: Bliver mere konfuse under indlæggelse, fordi de kun dårligt tåler miljøskift og er mest trygge i vante omgivelser. Har vanskeligt ved at samarbejde med professionelle de ikke kender og har tillid til. Har vanskeligt ved at udtrykke smerte og at forklare hvordan de har det Har vanskeligt ved at forstå formålet med undersøgelser og behandling. Ofte anvender uhensigtsmæssig og udadreagerende adfærd, som kan være en måde hvorpå de udtrykker smerte og / eller anden fysisk ubehag eller psykisk smerte/angst og utryghed. Det er derfor vigtigt: At samarbejdsparterne (Egen læge, hjemmesygeplejerske, centersygeplejerske, eller demenskonsulent og sygehusafdeling) tilstræber at samarbejde om forebyggelse af indlæggelse via proaktiv og koordineret indsats og en fælles plan (Borgerens plan). At medarbejdere i begge sektorer som møder patienter med demens har basal eller evt. specialiseret viden om demens og har de tilhørende kommunikative kompetencer. Det er desuden en fordel hvis samarbejdsparterne kender og har mødt hinanden som forudsætning for samarbejdet i disse komplekse patientforløb, fx på fælles kurser om demens. At sygehuse og kommuner arbejder godt sammen og at rollefordelingen er klar. 13.1 Indlæggelse af patienter med demens: Samarbejdet om indlæggelse, udskrivning og opfølgning af patienter med demens følger de generelle retningslinjer i Sundhedsaftalen 2015-2018. Parternes kommunikation er beskrevet i bilag 14, Kommunikation og Samarbejde på tværs om patienter med demens/delir i stationære forløb 2 Region Sjællands instruks for udredning og behandling af delir hos patienter med demens er beskrevet i D4- dokument nr. 206572 Se bilag 13. Vejledning ved indlæggelse af patienter med demens Når patienter med demens er indlagt på sygehus, tilstræbes det, at: De er indlagt i nødvendigt omfang, men så kortvarigt som muligt 2 Sundhedsaftalens, dokument i Værktøjskassen vedr. kommunikation og samarbejde ved stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri) er anvendt som grundskabelon for dokumentet.
At sygehusafdelingen dag 1 iværksætter screening for mulig årsag til delir, hvis patienten er urolig. De følges af kendt ledsager - så vidt muligt og på baggrund af konkret individuel vurdering. Personale anvender demensvenlig og individuelt tilpasset kommunikation. Se bilag 15. Sygehuset vurderer om patient med demens skal skærmes 3 med så få unødige stimuli fra omgivelserne som muligt. Pårørende bør så vidt muligt inddrages ved indlæggelsen, således at alle oplysninger om patienten bliver videregivet og så tilsyn med patienten bliver aftalt, hvis pårørende har mulighed for/overkommer dette. 1.1.1 Samarbejde mellem primær sektor og sygehus ved indlæggelse: Særlige opmærksomhedspunkter: At egen læge så vidt muligt selv har set patienten forud for indlæggelse og ved henvisning til indlæggelse opdaterer FMK. Forebyggelse af indlæggelse eller genindlæggelse: Når en patient med demens af egen læge henvises til indlæggelse, kan lægen på sygehusets akutafdeling i samarbejde med den geriatriske afdeling, tage initiativ til at der som alternativ til indlæggelse udarbejdes en fælles plan for ambulant udredning,, og evt. hjemmebesøg ved geriatrisk team eller ældrepsykiatrisk team. Regionens speciallæger og specialistsygeplejersker tilbyder rådgivning til almen praksis og til demenskonsulenterne for at forebygge indlæggelse. (Geriatri, neurologi og ældrepsykiatri) Så vidt muligt kun planlagt (sub-akut) indlæggelse, så der på forhånd er aftalt en fælles plan for formålet med indlæggelsen. Planlagt indlæggelse betyder, at sygehusafdelingen har bedre mulighed for at planlægge undersøgelser og behandling på en mere optimal måde, fx ved at afsætte mere tid, når de på forhånd ved at patienten har demens. At parterne er særligt opmærksomme på at sikre identifikation af patienter med demens, som måske ikke selv kan oplyse egne persondata (Fx via ledsagelse eller via armbånd, fastgjort label el. lign og ved at sikre, at patientens adresse er opdateret i personregisteret). Se også kapitel 4 om ledsagelse. At sygehusafdelingen evt. samarbejder med geriatrisk eller ældrepsykiatrisk afd. via tilsyn, telefonkontakt eller videokonference om specialiseret screening for mulig årsag til delir og om behandling af og håndtering af forskellige former for uro hos personer med demens under indlæggelse. Konference mellem regionens og kommunens specialister og egen læge kan evt. foregå pr. video. Kommunens ansatte er opmærksomme på, at borgere med demens også får deres anti- demensmedicin med i forbindelse med både planlagte og akutte indlæggelser, så fortsættelse af den medicinske behandling af demenssygdommen under indlæggelse er muligt. OBS! Demensudredning under indlæggelse på sygehus anbefales ikke 4. Da ældre ofte bliver forvirrede under indlæggelsen, er det ikke muligt for en almindelig sengeafdeling at vurdere den grundlæggende mentale funktionsevne hos den pågældende. For at kunne stille en demensdiagnose er det også en forudsætning, at tilstanden har stået på i mindst et halvt år. Det indebærer, at det ikke er muligt at gennemføre en demensudredning i forbindelse med en indlæggelse på en almindelig sengeafdeling. 3 Skærm indebærer fx enestue, hvis muligt, tydelig skiltning af stue og wc, seng placeret som i hjemmet, dæmpet belysning, rolige omgivelser også for pårørende, og synliggøre at her er der særligt behov (gerne med brug af symbol på dør og journal(fx rød blomst), og evt. fast vagt. 4 NKR demens, SST (2013)
13.2 Udskrivning af borgere med demens Særlige opmærksomhedspunkter ved udskrivning: Kontaktlæge sørger inden udskrivning for plan for seponering af psykofarmaka ordineret under indlæggelsen og gør i epikrisen rede for problematikken, som var årsag til indlæggelsen, herunder de nye fund og seponeringsplanen. Genoptræningsplan: Såfremt lægen vurderer, at en patient med demens/demenslignende symptomer har et optræningspotentiale udfærdiger lægen eller fysio- og/eller ergoterapeuten en genoptræningsplan. Vurdering af patientens genoptræningspotentiale bør baseres på patientens habituelle funktionsevne forud for indlæggelsen. I planen fremgår det, om patienten med demens overvejende profiterer af et øvelsesbaseret træningsforløb eller træning baseret på deltagelse i almindelige dagligdags aktiviteter. Det er en god idé, at genoptræningsplaner til patienter med demens bliver tilrettelagt ud fra almindelige dagligdags aktiviteter. Hverdagens aktiviteter kan forekomme mere indlysende for mange personer med demens frem for mere abstrakte træningsprogrammer. Der er evidens for at borgere med let til middelsvær demens profiterer af konditions- og styrketræning 5. 13.2.1 Samarbejde mellem sygehus og primær sektor ved udskrivning: Epikrisen bør efter patientens samtykke også formidles til kontaktpersoner i hjemmepleje eller plejebolig, og ikke kun til den gruppeansvarlige. Det er frontmedarbejderne, der har brug for disse informationer. Visitationen har ansvar for dette. Vurdering af funktionsevnen hos indlagte med demenssygdomme er vanskelig pga. patientens kognitive svækkelse, urealistisk vurdering af egen formåen og lavere funktionsniveau i uvante rammer. Derfor bør vurderingen foregå i et samarbejde mellem sygehusafdeling og kommunens visitation og evt. udskrivningskoordinator. Ved behov inddrages kommunens demenskonsulent eller borgerens hjemmesygeplejerske. Nogle kommuner har en tage-imod-besøg -ordning, hvor hjemmesygeplejen besøger patienten inden for 4 timer efter udskrivning. Patienter med demens har ofte behov for at der tænkes i fleksible løsninger, hvor borgerens behov er i centrum. De pårørende og evt. kommunal sundhedskontaktperson eller demenskonsulenten 67 er inddraget i hele udskrivningsforløbet, idet patienter med demens ikke altid kan overskue udskrivningsforløbet. Egen læge eller hjemmesygeplejerske/centersygeplejerske skal have besked om seponeringsplan for psykofarmaka, der er ordineret under indlæggelse, og følger op på denne efter udskrivning 8. Se også bilag 11. 13.2.2 Palliativ indsats ved svær demens Hos mennesker med svækkede kognitive evner og manglende evne til at udtrykke sig verbalt, kræver det særlig omhyggelighed at sikre, at den palliative 9 indsats ydes til den døende 10. 5 http://www.videnscenterfordemens.dk/adex/ 6 Hvis denne i forvejen kender patienten. 7 Nogle kommuner har udskrivningskoordinatorer, der samarbejder tæt med demenskonsulenten. 8 Ved brug af Antipsykotiske lægemidler skal flg. data monitoreres: Anamnese, vægt og BMI, Taljeomfang, Blodtryk, faste-blodsukker, faste-plasma lipider og EKG med bestemte intervaller. Se www.retsinformation.dk : Udsøg vejl. nr 9276 af 06/05/2014, Kap. 9. 9 Se ordliste 10 Anbefaling i NKR Demens, SST (2013)
Palliation til borgere med demens bør, som i andre palliative forløb, rumme forskellige muligheder for individuel tilpasning fx mulighed for en åben indlæggelse, plejevederlag, plejeorlov, særlige hjælpemidler samt støtte og aflastning også til den pårørende. Den behandlende læge skal skriftligt dokumentere, at patienten er uafvendeligt døende. Personalets kendskab til livshistorien og kompetencer med hensyn til demensomsorg er væsentlig, for at patienten kan få god livskvalitet i den sidste tid. Behandling og plejeplan tilrettelægges ud fra god klinisk praksis og livshistorie med faglig kompetent sygepleje, lindring af symptomer samt psykosocial- og åndelig omsorg. Indsatsen koordineres med relevante samarbejdspartnere såvel internt som eksternt. Forskning viser, at der hos ægtefæller til demensramte, er hyppig forekomst af depression og belastningstilstande i forløbet op til og efter dødsfaldet. Der bør i denne situation ydes særlig omsorg og støtte til de pårørende, uanset om det foregår i eget hjem, på et midlertidigt døgnophold eller på et plejecenter. Der bør tilbydes opfølgning til de pårørende efter dødsfaldet. Personer, der passer en nærtstående, der ønsker at dø i eget hjem, kan ansøge om et plejevederlag, hvis de opfylder fastlagte kriterier for tildeling. Betingelsen er at hospitalsbehandling efter en lægelig vurdering må anses for udsigtsløs og at den syges tilstand ikke nødvendiggør sygehusindlæggelse eller ophold i plejebolig. Den syge skal være indforstået med etableringen af plejeforholdet. 14. Parternes kommunikation stationære forløb ved demens/delir I bilag 14 11, beskrives de særlige aftaler, som vedrører kommunikation og samarbejde om borgere og patienter med demens ved indlæggelse og udskrivning. Det drejer sig her om borgere, der bliver indlagt med demens eller med mistanke om demens som hoved- eller bi-diagnose på en somatisk eller psykiatrisk afdeling. Parterne beskriver, at der fortsat i 2015 kan være udfordringer i anvendelse af elektronisk kommunikation. Fx er anvendelse af FMK og EKM ikke fuldt implementeret alle steder. 11 Beskrivelsen tager afsæt i Sundhedsaftalens generelle aftale (forløbsbeskrivelse) om Kommunikation og samarbejde ved stationære forløb 11 og supplerer denne.