TOLKNING I DANSK SUNDHEDSVÆSEN

TOLKNING I DANSK SUNDHEDSVÆSEN Af Line Vikkelsø Slot Der er behov for bedre tolkning i det danske sundhedsvæsen. Det er en af konklusionerne i rapporten Lige adgang til sundhed 1), der analyserer mødet mellem praktiserende læger og patienter med behov for tolkebistand. Med udgangspunkt i Lige adgang til sundhed behandles i denne artikel en række problemstillinger, der relaterer sig til både brug af og manglende brug af professionelle tolke. Artiklen slår bl.a. ned på den udbredte brug af pårørende herunder børn som tolke. En nyere måling viser, at 48 pct. af de praktiserende læger ofte eller af og til bruger voksne pårørende som tolke. Og ser man på brugen af børn som tolke, er den tilsvarende andel 20 pct. Der kan være flere grunde til, at pårørende ofte er involveret herunder dårlige erfaringer med kvaliteten af det tolke arbejde, de professionelle tolke leverer. Artiklen viser, at der er behov for at se på, om de tolkeløsninger, der anvendes i det danske sundhedsvæsen, er tilstrækkelige til at sikre, at læge og patient kan have en reel dialog om patientens helbredstilstand og eventuelle behandlingsmuligheder. 76 SOCIAL KRITIK 143/2015

Illustration: Sonja Maxwell Nørgaard Andelen af patienter med behov for tolkebistand Det er vanskeligt at angive det præcise behov for tolkebistand blandt etniske minoritetspatienter i forbindelse med deres kontakt til sundhedsvæsenet. Der findes ingen samlede opgørelser over omfanget af rekvireret tolkebistand eller brugen af pårøren de 3). If. artiklen Tolkebrug i det danske sundhedsvæsen 4) vurderes det, at der i Danmark gennemføres 140.000-200.000 tolkede konsultationer om året på hospitaler og i almen praksis (rekvireret tolkebistand). Det følger af den fortsatte indvandring samt det forhold, at mennesker af forskellige årsager, som fx sygdom og social isolation, ikke lærer at mestre det danske sprog, at der altid vil være en gruppe borgere, der har brug for kvalificeret tolkebistand i deres kontakt med sundhedsvæsenet og de danske myndigheder i øvrigt 5). Bekendtgørelse om tolkebistand efter sundhedsloven Tolkebistand hos alment praktiserende læge, praktiserende speciallæge og på sygehus 1. Patienter, der efter sundhedsloven har ret til behandling hos alment praktiserende læge og praktiserende speciallæge samt på sygehus, har i forbindelse hermed ret til vederlagsfri tolkebistand, når lægen skønner, at en tolk er nødvendig for behandlingen. Tolken 2. Den læge, der er ansvarlig for behandlingen af patienten, skal sikre sig, at tolken har de nødvendige sproglige kvalifikationer, herunder beherskelse af det danske sprog. I praksis foregår det sådan, at lægen eller lægesekretæren bestiller en tolk fra et af de tolkefirmaer, som regionen har indgået en aftale med. Regionsrådet afholder udgifterne 2). SOCIAL KRITIK 143/2015 77

Forskellige undersøgelser angiver det selvoplevede behov for tolkebistand. Artiklen Selfperceived need for interpreter among immi - grants in Denmark fra 2012 viser således, at 20 pct. af de indvandrere, som har opholdt sig tre år i Danmark, angiver behov for tolkning i forbindelse med lægebesøg, og at det samme gælder for 15 pct. af de indvandrere, der har opholdt sig i landet syv år eller mere 6). Den pågældende undersøgelse er gennemført blandt 2866 immigranter fra det tidligere Jugoslavien, Iran, Irak, Libanon, Paki stan, Somalia og Tyrkiet. I undersøgelsen blev deltagerne spurgt, om de havde haft behov for tolk i forbindelse med besøg hos deres praktiserende læge inden for det seneste år 7). Af rapporten Etniske forskelle i patienters oplevelser fra Enheden for Brugerundersøgelser 8) under Region Hovedstaden fremgår det, at andelen af patienter med etnisk minoritetsbaggrund, der selv vurderer, at de har behov for tolk, udgør 37 pct.. Ifølge denne rapport oplever disse personer, at de i høj grad eller nogen grad har behov for tolk i forbindelse med det konkrete indlæggelsesforløb, der er blevet spurgt til i undersøgelsen. Det være sig enten hos den praktiseren de læge, hos en speciallæge, en vagtlæge, på en skadestue eller på den hospitalsafdeling, hvor de var indlagt. Blandt de 37 pct., der oplever at have behov for tolk, er 60 pct. blevet tilbudt en tolk ét eller flere steder i forløbet fra praktiserende læge til hospitalet 9). I de interviews, der er foretaget i forbindelse med den pågældende undersøgelse, er der patienter, der fortæller, at de ikke er blevet informeret om muligheden for at få en tolk til at deltage i konsultationen hos fx praktiserende læge 10). Det er nærliggende, at forudsætningen for, at patienter udtrykker behov for tolkebistand, er, at de kender deres muligheder herfor. Det fremgår af rapporten fra Enheden for Brugerundersøgelser, at andelen af etniske minoritetspatienter, der vurderer, at de har behov for tolk, ikke i det pågældende datamateriale udgør en tilstrækkelig stor gruppe til, at der kan foretages yderligere analyser af, hvor i forløbet de har haft behov for tolk, eller hvor i forløbet de er blevet tilbudt tolk. Det fremgår ligeledes, at datamaterialet ik ke er stort nok til at lave analyser af, hvilket oprindelsesland disse patienter kommer fra 11). I øvrigt fremgår det af rapporten, at der ikke er forskel på indvandrere og efterkommere i en vurdering af, om der i forbindelse med et konkret indlæggelsesforløb har været behov for tolkebistand. Således vurderer 30 pct. af efterkommerne og 39 pct. af indvandrerne, at de i forbindelse med indlæggelsesforløbet har haft behov for tolk. Rapporten konkluderer på den baggrund, at man som praktiserende læge eller sygehus personale derfor ikke kan tage for givet, at en patient ikke har behov for en tolk, fordi vedkommende er efterkommer 12). En del af forklaringen kan eventuelt være, at andelen af patienter med behov for tolkebistand ikke nødvendigvis modsvarer andelen af etniske minoriteter i Danmark, der ikke kan begå sig på dansk. For nogle patienter vil det således gælde, at de uden for lægens konsultation klarer sig fint, men at deres dansksproglige færdigheder er utilstrækkelige til, at kommunikationen med en læge om vanskelige problemstillinger bliver nuanceret nok. (...) Sygdommens karakter [kan] have betydning, idet smerter, angst og usikkerhed kan gøre det vanskeligt at forstå og respondere på information givet på andet end ens modersmål. (...) Patientforløb indebærer ofte formidling af komplicerede informationer om fx symptomers karakter, diagnosticering, behandlingsmuligheder samt egenomsorg, og selvom patienten mestrer det, man kan kalde dagligdagsdansk, vil det ofte ikke være tilstrækkeligt til at kunne indgå i en dialog om sådanne forhold. (Kristiansen & Krasnik, 2010, s. 23) 13). At andelen af patienter med etnisk minoritetsbaggrund, der selv vurderer, at de har behov for tolk, ifølge rapporten fra Enheden for Brugerundersøgelser (omtalt ovenfor), udgør 37 pct., bør læses med det forbehold, at det ofte ved den slags undersøgelser er vanskeligt at opnå svar fra de mindst ressourcestærke borgere og/eller borgere, der savner dansksproglige færdigheder og/eller er analfabeter 14). Også det sprog og den tilgang, der anvendes i en spørgeskemaundersøgelse, kan i sig selv udgøre en barriere for at opnå valid information fra visse borgere; dels om deres behov for tolkebistand, dels om andre forhold eksempelvis deres tilfredshed med et indlæggelsesforløb. 78 SOCIAL KRITIK 143/2015

Behov for tolkebistand svenske erfaringer Hvis vi kigger til Sverige, ser vi, at det af rapporten Rätten till sjukvård på lika villkor fra Diskrimineringsombudsmannen (DO) fremgår, at man heller ikke i Sverige kender det præcise behov for tolkebistand blandt etniske minoriteter i forbindelse med kontakten til sundhedsvæsenet. Således havde DO i 2012, da rapporten blev skrevet, ikke modtaget anmeldelser fra borgere, der på grund af manglende svenskkundskaber havde haft behov for tolkebistand og ikke havde fået den tolkebistand, de havde krav på. Derimod havde man modtaget en del anmeldelser, der handlede om manglende tolk fra personer med behov for tegnsprogstolk. Således kommer omtrent halvdelen af DO s anmeldelser på sundhedsområdet fra personer med et hørehandicap, som oplever ikke at få den tolkebistand, de har behov for 15). Ifølge den svenske rapport kan fraværet af anmeldelser fra borgere, der havde haft behov for tolkebistand, men ikke fået den, imidlertid ikke automatisk tolkes som et udtryk for, at der ikke er noget uopfyldt behov. Ifølge den svenske rapport må der stilles spørgsmålstegn ved fraværet af anmeldelser, så det kan afklares, om forklaringen på fraværet er, at der ikke er et uopfyldt behov, eller at borgere med behov for sprogtolk ikke kender nok til systemet og mulighederne for at klage 16). Patientsikkerhed Erfaringen blandt læger er, if. rapporten Lige adgang til sundhed, at adgangen til kvalificerede, uddannede tolke er begrænset. Imidlertid er netop adgang til og brug af kvalificeret tolkebistand et vigtigt element i, at kommunikationen mellem en patient med et utilstrækkeligt dansk og den sundhedsprofessionelle er fyldestgørende. Fraværet af kvalificeret tolkebistand kan betyde, at vigtig information, som skal sikre patienten den rette behandling, går tabt, og kan i sidste ende have konsekvenser for patientsikkerheden. Med udsigt til indførelsen af brugerbetaling på tolkning hos lægen og på sygehusene tilbage i 2011 for patienter, som havde boet i Danmark i mere end syv år, advarede Lægeforeningen om, at ordningen ville få konsekvenser for patientsikkerheden. Man ville risikere flere kom munikations fejl, fejlbehandlinger, overbehandling samt manglende behandling og manglende forståelse for en given behandling 17). I dag er ordningen om brugerbetaling ophævet spørgsmålet er imidlertid, om ikke et fagligt ujævnt niveau blandt professionelle tolke i Danmark fortsat giver anledning til at være meget opmærksom på eventuelle konsekvenser for patientsikkerheden afledt af mangelfuld kommu - ni kation og misforståelser. Via Dansk Patientsikkerhedsdatabase blev der i 2006 identificeret 29 hændelser, der var relateret til sprogproblemer 18). Det fremgår, at en del af de utilsigtede hændelser skyldtes, at der ikke blev anvendt professionel tolk, og at patienten derfor ikke forstod afgørende beskeder om fx faste og medicinering. Eller at det ikke var muligt at opnå informeret samtykke 19). Konkret handler en af de identificerede hændelser om en mandlig patient, der skulle have foretaget en mindre operation i fuld narkose. Han var i stand til at identificere sig, men herudover var kommunikation ikke mulig. Derfor kunne patienten ikke svare på, om han var fastende, hvilket viste sig ikke at være tilfældet. Da han blev lagt i sideleje, flød der maveindhold ud af munden og patienten fik efterfølgende maveindhold i lungerne. En anden hændelse drejer sig om en kvin - de, der skulle have foretaget akut kejsersnit pga. svangerskabsforgiftning. Inden operationen fik hun udleveret blodtrykssænkende medicin til selvadministration. I døgnet efter kejsersnittet steg blodtrykket til et højt niveau, og der måtte iværksættes intensiv behandling. Det fremgår, at blodtryksstig ningen formentlig opstod, fordi patienten ikke indtog den udleverede blodtrykssænkende medicin. Det formodes, at patienten ikke havde forstået, at hun skulle tage medicinen. En amerikansk undersøgelse 20) viser, at patienter med manglende sprogkundskaber har en betydeligt større risiko for at blive alvorligt skadet ved utilsigtede hændelser end patienter, der taler personalets sprog. Problemet er først og fremmest kommuni- SOCIAL KRITIK 143/2015 79

kationsfejl. Ifølge undersøgelsen er det derfor vigtigt for patienter med sprogbarrierer at have adgang til kompetent sprogbetjening 21). Udfordringer ved brug af pårørende voksne Ofte anvendes pårørende som tolke. Som det fremgår af denne artikels indledning bruger 48 pct. af de praktiserende læger i Danmark ofte eller af og til voksne pårørende som tolke 22). Bag den hyppige brug af pårørende kan ligge forskellige overvejelser måske har lægen dårlige erfaringer med rekvirerede tolke, måske er det den nemmeste løs - ning i situationen, måske er det et ønske fra patientens side. Således foretrækker nogle patienter at lade en pårørende fungere som tolk frem for at anvende en professionel tolk. Rapporten Lige adgang til sundhed viser, at en af de væsentligste årsager til, at praktiserende læger undlader at bestille en professionel tolk til en konsultation, hvor der er behov for en tolk, er, at patienten selv har medbragt en pårørende, som skal tolke 23). Dog er det langtfra altid en optimal løsning at anvende pårørende som tolke. De pårørende er ikke uddannet i at tolke, hvilket kan betyde, at de savner tolkekompetencer og professionalisme, hvormed hverken læge eller patient kan vide sig sikker på, at samtalen bliver oversat korrekt og sagligt, og at vigtig information ikke går tabt. Således kan det være et problem, hvis den pårørende af hensyn til patienten sorterer i de informationer, det sundhedsfaglige personale gerne vil informere om 24). Andre steder beskrives erfaringer med familiemedlemmer i tolkerollen, hvor familiemedlemmet forvansker patientens klager i forlegenhed over, hvad der klages over, eller kommer med sin egen fremstilling af, hvad der er patientens problem 25). Tolkesituationen kan desuden bringe den pårørende i en vanskelig situation, idet vedkommende inddrages i problemstillinger, som han eller hun måske slet ikke ønsker at blive inddraget i. Sundhedsstyrelsen har påpeget, at anvendelsen af pårørende som tolke udgør en fagligt og etisk problematisk situation, fordi rollen som tolk kræver, at den pårørende kan opføre sig professionelt og med en følelsesmæssig distance. Desuden kræver den en række tolkekompetencer, som den pårørende oftest ikke har. Dertil kommer, at forholdene mellem såvel pårørende og patient som mellem pårørende og sundhedsfagligt personale ændres i en uheldig retning 26). Ifølge lægerne Dyhr og Hamerik 27) er den praktiserende læge dog nødt til at respektere patientens eventuelle ønske om at lade en voksen pårørende tolke for sig, men lægen bør gøre patienten opmærksom på, at det set ud fra et lægeligt synspunkt ikke er optimalt. Lægen kan fx sige, at der kan være nogle lægetekniske ting, som kan være vanskelige at oversætte for en ikke-uddannet tolk, hvilket de fleste patienter, ifølge Dyhr og Hamerik, forstår. Patienters ønske om at anvende pårørende til at tolke for sig er, if. Dyhr og Hamerik, ofte begrundet i usikkerhed i forhold til en rekvireret tolks professionalisme. Be - kym ringen kan gå på om tolken sladrer, og netop denne bekymring kan, ifølge Dyhr og Hamerik, være relevant især i mindre sprog grupper, hvor alle kender alle. Dette problem kan imidlertid løses (helt eller delvist) ved at anvende videotolkning, idet videotolken sidder på et kontor et andet sted i landet, hvor vedkommende formentlig også har sin daglige gang (mere om videotolkning senere i artiklen). I rapporten Etniske forskelle i patienters oplevelser fra Enheden for Brugerundersøgelser giver de interviewede praktiserende læger generelt udtryk for, at anven - delse af professionel tolk er at foretrække frem for anvendelse af pårørende 28). Samme sted udtrykkes fra de praktiserende lægers side, at de oplever, at der ikke findes klare retningslinjer for brugen af henholdsvis professionelle tolke og pårørende som tolke, og at det er op til dem selv i de enkelte tilfælde at afgøre, om det er tilfredsstillende at anvende pårørende som tolke 29). Endelig fremgår det af rapporten Lige adgang til sundhed, at læger bør være opmærksomme på, om det er patientens eller snarere patientens ægtefælles ønske, når en pårørende agerer tolk 30). Således beskriver en af de læger, der er interviewet til rapporten, at det ofte er kvindelige patienter uden for arbejdsmarkedet, der har brug 80 SOCIAL KRITIK 143/2015

for tolkebistand i kontakten med sundhedsvæsenet, og at ægtefællen, såfremt han er med som tolk, kan være meget styrende i forhold til fremstillingen af hustruens helbred og problemer relateret hertil. Af rapporten Arbejdet med sårbare patienter og perspektiver på social ulighed i almen praksis fra Forskningsenheden for Almen Praksis fremgår det, at svangerskabsforebyggelse grundet en ringere selvbestemmelse over krop og økonomi blandt visse kvindelige patienter med etnisk minoritetsbaggrund kan være en udfordring. Af samme grund havde en af de læger, der blev interviewet til den pågældende rapport, spiraler liggende i sin praksis, så hun kunne tilbyde kvinderne prævention uden at skulle inddrage ægtefællen 31). Udfordringer ved brug af pårørende børn Som nævnt kan bl.a. manglen på kvalificerede tolke være forklaringen på, at lægen undlader at bestille en tolk i situationer, hvor tolkebistand er nødvendig. I stedet anvendes pårørende herunder patientens egne børn. Som det fremgår af indledningen i denne artikel bruger 20 pct. af de praktiserende læger i Danmark ofte eller af og til børn som tolke. Set i forhold til, at de adspurgte læger udgør et repræsentativt udsnit af praktiserende læger hvoraf nogle har meget få patienter med tolkebehov er det således sandsynligt, at brugen af børn som tolke forekommer jævnligt. Konkret er lægerne blevet spurgt: Har du konsultationer, hvor børn under 15 år (som er pårørende til patienten) bruges til at tolke? 32). Ifølge artiklen Tolkebrug i det danske sundhedsvæsen 33) er der en række etiske problemstillinger forbundet med at bruge børn som tolke, herunder at relationen mellem barn og voksen kommer ud af balance, og at barnet får informationer, som kan være svære at takle følelsesmæssigt. Ifølge (tidligere) formand for Børns Vilkår Peter Albæk er det problematisk at sætte et barn til at løse en opgave, som kræver en person, der kan forholde sig professionelt og distanceret til den: Det er skidt at involvere børn på den måde. Når et barn bliver involveret i en forælders problemer og sygdom, kan det ende med, at det ikke selv tør gå til forældrene med sine egne børneproblemer. De bliver bekymrede for forældrene. Det afskærer dem fra at have et almindeligt forhold til deres mor eller far. 34) Dertil kommer, at barnet af hensyn til moren eller faren i nogle tilfælde ikke oversætter alt, hvad lægen siger, hvormed vigtig information risikerer at gå tabt, mener samme kilde. Endelig er det oplagt, at barnet ikke mestrer de voksnes begrebsverden og vidensniveau. Af en rapport fra Sundhedsstyrelsen, der har samlet en række utilsigtede hændelser som følge af sproglige barrierer mellem sundhedspersonale og fremmedsprogede patienter, fremgår det til eksempel, at en kvindelig patient fik foretaget CT-scanning med forudgående indgivelse af kontrast i blodåre. En ti-årig søn var med som tolk, hvilket be - tød, at der ikke kunne indhentes oplysninger om allergi, menstruation/graviditet eller medicinindtagelse, hvilket var af betydning for undersøgelsens tilrettelæggelse 35). Region Midtjyllands undersøgelse Tre er et umage par, som fokuserer på tolkningens vilkår og betydning i kommunikationen mellem etniske minoriteter og sundhedsvæsenet, konkluderer, at det som udgangspunkt er uacceptabelt at bruge børn som tolke, men at der kan være akutte situationer, hvor det kan være en absolut nødvendighed at lade et barn tolke, og at det er en beslutning, som den sundhedsprofessionelle må tage og tage ansvar for. Det fremgår endvidere, at man i ikke-akutte situationer bør udsætte konsultationen, indtil der kan være en professionel tolk eller i det mindste en voksen pårørende tolk til stede, og at det ikke bør være op til patienten at bestemme, om et barn kan tolke 36). Men hvad siger reglerne på området? Som følge af offentliggørelsen af rapporten Lige adgang til sundhed og den politiske debat der fulgte i kølvandet i efteråret 2014, tog daværende sundhedsminister, Nick Hækkerup (S), initiativ til at indføre et egentligt forbud imod anvendelsen af børn som tolke i sundhedsvæsenet. SOCIAL KRITIK 143/2015 81

Bekendtgørelse om tolkebistand efter sundhedsloven 37) 3. Børn under 18 år må ikke anvendes som tolke, med mindre det er nødvendigt i et akut og livstruende tilfælde. Stk. 2. Børn over 15 år må, udover tilfælde omfattet af stk. 1, anvendes som tolke, når det af den behandlingsansvarlige læge, jf. 2, vurderes at være et let og uproblematisk tilfælde. Bekendtgørelsen trådte i kraft 1. maj. 2015 Det følger i øvrigt af Sundhedsstyrelsens vejledning om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger fra 1998, at børn kun undtagelsesvist bør anvendes som tolke og kun i uproblematiske og lette tilfæl - de 38), og at mindre børn aldrig bør anvendes som tolke. I Region Hovedstadens generelle vejledning om tolkebistand henvendt til almen praksis 39) fra 2011 påpeges det, at det som udgangspunkt ikke er hensigtsmæssigt at anvende pårørende som tolke. I hvert fald må det, ifølge vejledningen, i hvert enkelt til - fælde vurderes, om det er forsvarligt. Der son dres i vejledningen imellem voksne på - rørende og børn. Det fremgår, at voksne pårørende eventuelt kan bruges som tolk i situationer, hvor der skal gives enkle instrukser, indgås aftaler om mødetidspunkter eller lignende, men at sundhedspersonale aldrig må bruge pårørende til at informere om alvorlige diagnoser og/eller prognoser og resultater. Derudover må børn og unge (under 18 år), ifølge Region Hovedstadens vejledning, ikke anvendes som tolke. Endelig fremgår det af Forvaltningsloven 25 år (Talevski), at offentlige myndigheder bør være opmærksomme på, at det som udgangspunkt ikke vil være forsvarligt at lade et mindreårigt barn fungere som tolk. Dette er begrundet i hensynet til barnet 40). Kvalificeret tolkning Adgangen til kvalificeret tolkning er imidlertid ikke altid ligetil. Dels kan det være et problem at skaffe den rigtige tolk, dels kan tolken mangle kundskaber/begreber i forhold til sundhed og sygdom. Derudover er tolkene ofte ikke uddannet i at tolke, og det kan betyde, at de savner tolkekompetencer og professionalisme. Ifølge Translatørforeningen har størstedelen af de tolke, der arbejder på det juridiske, sociale og sundhedsmæssige område ikke en uddannelse i tolkning eller sprog og er ikke blevet testet i hverken tolkning eller sprog. I sundhedsvæsenet er sygehusene og de praktiserende læger mv. bundet af de aftaler regionerne indgår med forskellige tolke - bureauer således kan der ikke vælges en tolk uden for aftalen. Omkring 90 pct. af tolkebureauernes tolke har imidlertid ikke dokumenterede kompetencer i tolkning eller sprog. Samtidig dækkes de fleste tolkede samtaler i sundhedsvæsenet af ovennævnte 90 pct. tolke 41). Ifølge samme kilde, anvender en del af de tolkebureauer, som regionerne indgår aftaler med, deres tolkes optagelse på rigspolitiets tolkeliste som dokumentation for, at tolkene er kvalificerede men optagelse på listen kræver ikke dokumenterede kompetencer. På en høring afholdt den 15. marts 2012 på Rigshospitalet under overskriften Hvordan får Danmark kvalificerede tolke? pegede repræsentanter fra blandt andet sundhedssektoren og domstolssystemet på, at netop mang len på kvalificerede og uddannede tolke udgør en vigtig barriere for brugen af tolke. På høringen fremgik det også, at brugen af tolke, der i forvejen kan være tid krævende og kompliceret, ikke bliver mindre kompliceret, når tolke ikke har kend - skab til fagudtryk, blander sig i samtalen, ikke er diskrete og i nogle situationer er dårligere til dansk end borgeren, de skal tolke for 42). Ifølge en af de interviewede læger til rapporten Lige adgang til sundhed er det udtryk for manglende vilje til at prioritere og løfte området snarere end manglende viden om, hvad der skal til, når lægerne oplever en fortsat begrænset adgang til kvalificeret tolkebistand. I praksis står den enkelte praktiserende læge med et potentielt problem, snarere end en løsning, hver gang han eller hun gør sig overvejelser om at rekvirere en tolk. Den interviewede læge fortæller, at hun både i forhold til praktiske forhold ofte kan 82 SOCIAL KRITIK 143/2015

konstatere, at der er problemer, og at hun i forhold til det sproglige ikke sjældent sidder med en fornemmelse af, at der ikke bliver tolket korrekt og/eller fyldestgørende. Som det udtrykkes: (...) Vi forstår i sagens natur ikke, hvad der siges på et fremmedsprog. Men det [er] mit klare indtryk, at der ikke rigtig er styr på kvaliteten. Af rapporten Etniske forskelle i patienters oplevelser fra Enheden for Brugerundersøgelser, hvor også praktiserende læger er blevet interviewet, beskrives tilsvarende, at læger kan sidde med fornemmelsen af, at hverken dét, patienten eller lægen siger, bliver oversat korrekt: Lægerne kan føle sig usikre på, om patienten bliver oversat korrekt, eller om tolken selv konkluderer og kommer med bud på, hvad patienten fejler, ligesom de også kan føle sig usikre på, om de selv bliver oversat rigtigt. 43) 2 i bekendtgørelsen om tolkebistand efter sundhedsloven foreskriver imidlertid, at den læge, der er ansvarlig for behandlingen af en patient, skal sikre sig, at tolken har de nødvendige sproglige kvalifikationer, herunder beherskelse af det danske sprog 44). Det fremgår ikke, hvordan dette skal sikres, og hvad der ligger i formuleringen nødvendige sproglige kvalifikationer 45). Samtaler uden om lægen At der kommunikeres mellem patient og tolk under konsultationen uden om lægen, er i sig selv et problem og noget, de praktiserende læger er opmærksomme på 46). At der kommunikeres mellem patient og tolk, uden at læ - gen er til stede, er der også eksempler på, og det kan give problemer fx i forhold til lægens muligheder for at stille den rigtige diagnose. Som en af de interviewede læger til rapporten Lige adgang til sundhed udtrykker det: Der er desværre et hav af eksempler på, at tolkene ikke er professionelle. Og ikke kun lægerne er generet af denne form for uprofessionalisme blandt tolke. I rapporten fra Enheden for Brugerundersøgelser refereres en patient, der giver udtryk for, at den kommunikation, der fore - går mellem ham og tolken på et fremmed - sprog bag lægens ryg, gør ham usikker, men at det er et ømtåleligt emne at bringe op 47). Løsning: uddannelse og certificering Løsningen på at kvaliteten af det tolkearbejde, der leveres i sundhedsvæsenet, ofte er utilstrækkelig, synes at være, at der oprettes en tolkeuddannelse rettet specifikt mod de vigtigste flygtninge- og indvandrersprog. Formålet skulle være at sikre et højt sprogligt niveau blandt tolke, kendskab til relevante fagudtryk samt færdigheder i tolkning, herunder tolketeknik og tolkeetiske regler. Endvidere bør der etableres en certificeringsord ning mhp. certificering af tolke efter endt uddannelse eller på baggrund af en prøve i tolkning og sprog. Endelig bør sundhedsvæsenet efter en overgangsperiode forpligtes på kun at anvende certificerede tolke. Dog med mulighed for dispensation ved meget små sprog. Translatøruddannelsen er den eneste tolkeuddannelse i Danmark, og den kan langt fra opfylde behovet for kvalificerede tolke i de sprog, der er brug for. Fx er der ingen translatører i somali, pashto, urdu, farsi og tamil 48). Professionshøjskolen Metropol har etableret en uddannelse til akademitolk, som er en ikke-su-berettiget efter- og videreuddannelse for tolke, der allerede har grundlæggende kompetencer i sprog og tolkning. If. Translatørforningen findes den slags tolke imidlertid ikke. Uddannelsen har da heller ikke båret frugt 49). Videotolkning At løsninger i form af tolkeuddannelse og certificeringsordning er afgørende, hvis man vil afhjælpe de kvalitetsproblemer, der opleves på tolkefronten, er vanskeligt at komme udenom. Samtidig er det interessant at se på det formmæssige herunder hvilke tekniske løsninger der byder sig til og udgør alternativer til fremmødetolken. SOCIAL KRITIK 143/2015 83

Videotolkning er tolkebistand leveret via videokonference. Således er tolken ikke fysisk til stede, men deltager via et video kamera. På Indvandrermedicinsk Klinik på Odense Universitetshospital har man si den 2010 udelukkende anvendt videotolkning, og med 10-20 tolkninger dagligt har man gjort sig en del erfaringer med metoden 50). Disse peger i retning af, at metoden har meget at byde på. Således viser erfaringerne, at man opnår kortere og mere fokuserede samtaler idet samtalens indhold er i fokus fremfor signaler af forskellig karakter. De viser endvidere, at man gør brug af færre forskellige tolke og at det betyder, at kvaliteten bliver bedre, da de tolke der ofte er i spil gradvist opbygger relevant indsigt i lægefaglige begreber, sammenhænge og problemstillinger. Dertil kommer, at der ikke skal tages højde for afstande og transport, hvilket gør det nemt og effektivt at skaffe tolkebistand ved behov. At patient og tolk ikke er bosat i samme område betragter nogle patienter endvidere som en fordel, idet det mindsker risikoen for, at tolken videregiver fortrolige oplysninger om patientens sundhed og sygdomme til fælles bekendte fra den sproglige minoritet, som patient og tolk tilhører. Endelig giver videotolkning mulighed for, at lægen kan undersøge patienten, og at der samtidig kan tolkes, uden at tolken ser med, idet kameraet kan slukkes (eller vendes ind mod væggen), mens en given undersøgelse pågår. Således er videotolkning ikke mindst velegnet i situationer, hvor patienten grundet blufærdighed og/eller et behov for anonymitet foretrækker at undgå, at en tredje person er fysisk til stede i det lokale, hvor patienten og lægen taler sammen, fx om problemstillinger relateret til seksuel sundhed 51). Dog kan der være situationer, hvor det ikke er så oplagt at benytte videotolkning. Det vil fx være tilfældet, hvis en patient i løbet af den samme formiddag skal rundt i forskellige afdelinger (først samtale, derefter røntgen), og tiden kan være svær at styre. Her kan det være en fordel at rekvirere en fremmødetolk, der kan følge med rundt. Samtidig er det relevant at huske på, at inkompetente tolke ikke automatisk får ekstra kompetencer ved at blive sat bag en skærm, hvorfor det er vigtigt, at der hele tiden arbejdes i retning af at sikre, at kvaliteten af den tolkning, der udbydes, er i orden. En reel implementering af videotolkning i sundhedsvæsenet også hos de praktiserende læger ville imidlertid i sig selv kunne bidrage til en vis selektion til fordel for de bedst kvalificerede tolke. I dag udgør transporttid en uforholdsmæssig stor del af en fremmødetolks arbejdsdag, hvilket betyder, at regionerne er nødt til at indgå aftaler med et relativt stort antal tolke (tolkebureauer), da tolkene det meste af tiden er på vej mellem to tolkeaftaler. Og mange tolke betyder alt andet lige også mange uerfarne tolke. De praktiserende læger i rollen som brugere af tolke En nyere rapport fra Indvandrermedicinsk Klinik peger på, at selve vurderingen af, om der i det konkrete tilfælde skal anvendes tolkebistand, ikke altid bliver taget alvorligt: Anvendelse af tolkebistand er, som mange andre beslutninger vedrørende etniske minoritetspatienter, ikke bestemt af retningslinjer eller kvalitetskrav, men overlades til laveste kliniske kompetenceniveau. Oftest er det en sekretærbeslutning, om der skal bestilles tolk. En tolk beskrev, hvordan sekretæren på en afdeling fortalte, at hun løb navnene igennem på ambulatoriepatientlisterne, og hvis der var et navn, der klingede meget fremmed, så ringede vedkommende til tolkebureauet og spurgte, om de vidste, hvor navnet stammede fra, hvorpå der blev bestilt en tolk, der talte det tilsvarende sprog en metode med en meget lav succesrate. Andre gange er det et spørgsmål om lægens eller sygeplejerskens motivation, der afgør behovet for tolkebistand. (Sodemann m.fl., 2013, s. 125-126). 52) Som det fremgår, giver ovenstående citat et indblik i, hvordan der på hospitalerne bliver taget beslutning om anvendelse af tolk. En af de interviewede læger til rapporten Lige adgang til sundhed er inde på, at man som læge ikke altid fra starten kan vide, at der er behov for en tolk i en given sammenhæng. Som hun udtrykker det: Det er jo først, når man har misforstået tingene tilstrækkeligt mange gange, at man opdager, at man har haft behov for tolk. 84 SOCIAL KRITIK 143/2015

Her refereres næppe til samtaler med patienter, hvor fraværet af dansksproglige kompetencer er fuldkomment og det dermed er indlysende, at en tolk skal impliceres. Snarere vidner citatet om, at der formentlig i flere situationer, end hvad lægerne som oftest antager, kan være behov for tolkebistand. Et andet problem synes at være, at en kvalificeret dialog mellem læge og patient forudsætter, at lægen ved, hvordan man anvender og taler gennem en tolk. Under interviewene er flere af lægerne inde på, at dét at anvende en tolk på den rigtige måde ikke nødvendigvis er en medfødt evne det er noget, der skal læres. Endelig peger en af de interviewede læger på, at mange praktiserende læger kunne være mere opmærksomme på ikke at lade tolkene sidde og vente i samme lokale som de patienter, de skal tolke for, da det ville medvirke til at eliminere problemer med, at tolk og patient i samråd beslutter, hvad patienten fejler allerede forud for konsultationen. Tilstrækkelig træning i brug af tolke? De praktiserende læger (og andre læger i øvrigt) skal være opmærksomme på, at de har et ansvar for at sikre, at der rekvireres tolkebistand, når det er nødvendigt af hensyn til behandlingen. Der skal anvendes tolk, hvis det er påkrævet for, at lægen kan leve op til professionsnormen og efterleve sundhedslovens regler om informeret samtykke. Færdigheder i anvendelse af tolke er i den sammenhæng centrale for lægen. Her viser rapporten Lige adgang til sundhed, at en forholdsvis stor andel af de praktiserende læger vurderer, at de gennem deres uddannelse ikke har fået tilstrækkelig træning i brug af tolke. Således svarer 50 pct. af de adspurgte, at de ikke mener, at de gennem deres uddannelse har fået tilstrækkelig træning. 25 pct. vurderer, at træningen har været tilstrækkelig, men de resterende 25 pct. har svaret Ved ikke. 53) På den baggrund virker det oplagt at tilbyde relevant efteruddannelse med henblik på at sikre, at lægerne der jo har ansvaret for at sikre tolkebistand ved behov er tilstrækkeligt klædt på til at kunne vurdere, hvornår der bør anvendes en tolk samt hvordan. Kilde: Lige adgang til sundhed. En analyse af praktiserende lægers møde med patienter med etnisk minoritetsbaggrund. Institut for Menneskerettigheder. 2014. s. 77. SOCIAL KRITIK 143/2015 85

Noter: 1. Lige adgang til sundhed. En analyse af praktiserende lægers møde med patienter med etnisk minoritetsbaggrund. Institut for Menneskerettigheder. 2014. 2. Bekendtgørelse 2015-04-23 nr. 504 om tolkebistand efter sundhedsloven 4: Regionsrådet afholder udgifterne til tolkebistand efter 1. Dette gælder dog ikke, hvis tolken er nært beslægtet med patienten. 3. Hansen, M.T.L. og S.S. Nielsen, 2012: Tolkebrug i det danske sundhedsvæsen, s. 2. Dertil kommer, at der ikke altid anvendes tolk, selvom der er behov. 4. Hansen, M.T.L. og S.S. Nielsen, 2012: Tolkebrug i det danske sundhedsvæsen, s. 2. 5. Dyhr, L. og N. Hamerik. (2006): Tolkeanvendelse i arbejdet med flygtninge- og indvandrerpatienter. I: Indvandrermedicin. Særtryk fra Månedsskrift for praktisk lægegerning 2006. København. 6. Harpelund, L., S.S. Nielsen og A. Krasnik (2012): Self-perceived need for interpreter among immigrants in Denmark. Scandinavian Journal of Public Health, 40(5), s. 457-465. 7. Ibid. s. 458. 8. Nu Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. 9. Esholdt, H.F. og M. Fulgsang. (2009). Etniske forskelle i patienters oplevelser. En spørgeskema- og interviewundersøgelse om forskelle i indvandreres/efterkommeres og danskeres oplevelser i forløbet fra praktiserende læge til hospital. Enheden for brugerundersøgelser. Region Hovedstaden. s. 18. 10. Ibid. 11. Ibid. 12. Ibid. 13. Kristiansen, M. og A. Krasnik (2010): Sundhedsprofessionelles udfordringer i mødet med etniske minoritetspatienter I: Sundhedsstyrelsen: Etniske minoriteter i det danske sundhedsvæsen en antologi. København. 14. I undersøgelsen fra Enheden for Brugerundersøgelser modtog 8.000 tilfældigt udvalgte patienter i februar 2008 et spørgeskema om deres oplevelse i overgangen fra deres praktiserende læge til hospital. Skemaet blev udsendt til samtlige patienter på syv forskellige sprog, nemlig dansk, engelsk, farsi, urdu, tyrkisk, arabisk og somali. Svarprocenten var for danskere 49,7 pct. og for indvandrere/efterkommere 35,6 pct.. Der blev desuden foretaget interviews med i alt 14 indvandrere/efterkommere og danskere samt syv interviews med sygehuspersonale og fire interviews med praktiserende læger. 15. Diskrimineringsombudsmannen (2012): Rätten till sjukvård på lika villkor. Stockholm. s. 19. 16. Ibid. 17. Ugeskrift for Læger 2010; 172 (38): 2572-2573. 18. Sundhedsstyrelsen (2007): Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter. København. 19. Det følger af sundhedsloven, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Grundlaget for et gyldigt informeret samtykke er, at det bliver givet på grundlag af fyldestgørende information, og det er den for behandlingen ansvarlige sundhedsperson, der har ansvaret for, at det informerede samtykke foreligger (Sundhedsloven 15 stk. 1, stk. 3, jf. Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 665 17.9). Fyldestgørende information er ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning betinget af god kommunikation mellem patient og sygehuspersonalet. Det vil sige, at patienten har ret til information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne. Denne information skal gives løbende og give en forståelig fremstilling af sygdommen, undersøgelsen og den påtænkte behandling. Det fremgår desuden af Sundhedsstyrelsens vejledning om patientens ret til information, at det sprog, der anvendes i såvel den mundtlige som den skriftlige information, skal være forståeligt for patienten og uden fagudtryk, samt at der som udgangspunkt skal anvendes professionel tolk (Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16/9 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., stk. 3.1, 3.6, 3.7.). 20. International Journal for Quality in Health Care 2007; 19: 60-7. 21. Ugeskrift for Læger 2010; 172 (38): 2572-2573. 22. Lige adgang til sundhed. En analyse af praktiserende lægers møde med patienter med etnisk minoritetsbaggrund. Institut for Menneskerettigheder. 2014. s. 75. Epinion har på vegne af Institut for Menneskerettigheder gennemført en spørgeskemaundersøgelse blandt et panel af praktiserende læger i hele Danmark. De interviewede læger er repræsentativt udvalgt i forhold til den regionale fordeling og er fordelt tilnærmelsesvist 50/50 på køn. Den faktiske fordeling af praktiserende læger er 60/40 med en overvægt af mænd. Der er interviewet i alt 154 læger. Undersøgelsen er gennemført i 2014, i uge 7. 23. Lige adgang til sundhed. En analyse af praktiserende lægers møde med patienter med etnisk minoritetsbaggrund. Institut for Menneskerettigheder. 2014. s. 68. Et repræsentativt udsnit af praktiserende læger har besvaret følgende spørgsmål: Hvis du undlader at bestille en professionel fremmødetolk til en konsultation, hvor der er behov for tolk, hvad er da årsagen?. Blandt svarmulighederne optræder desværre ikke denne. Det er min erfaring, at der ofte er problemer med kvaliteten af det tolkearbejde, som de professionelle tolke leverer, men rapportens kvalitative data samt andre rapporter peger i retning af, at det kunne være en vigtig del af forklaringen. 24. Troelsen Skou, M. (2006): Indvandrere er en belastning, Sygeplejersken 2006(2). 25. Nørregaard, C. (2002): Kommunikation og tolkning i det diagnostiske og terapeutiske arbejde med fremmedsprogede patienter I: Alberdi, F., C. Nørregaard, M. Kastrup og M. Kristensen (red.): Trans - kulturel psykiatri. København: Hans Reitzels Forlag. s. 315. 26. Sundhedsstyrelsen (2012): Nationale anbefalinger for sundhedspersoners møde med pårørende til alvorligt syge. København. s. 31. 27. Dyhr, L. og N. Hamerik. (2006): Tolkeanvendelse i arbejdet med flygtninge- og indvandrerpatienter. I: Indvandrermedicin. Særtryk fra Månedsskrift for praktisk lægegerning 2006. København. s. 51. 28. Esholdt, H.F. og M. Fulgsang. (2009). Etniske forskelle i patienters oplevelser. En spørgeskema- og interviewundersøgelse om forskelle i indvandreres/efterkommeres og danskeres oplevelser i forløbet fra praktiserende læge til hospital. Enheden for brugerundersøgelser. Region Hovedstaden. s. 18 og 19. 29. Ifølge Hansen, M.T.L. og S.S Nielsen, 2012: Tolke- 86 SOCIAL KRITIK 143/2015

brug i det danske sundhedsvæsen, s. 5 findes der p.t. ingen etiske retningslinjer fra Lægeforeningen omkring brugen af tolke. 30. Lige adgang til sundhed. En analyse af praktiserende lægers møde med patienter med etnisk minoritetsbaggrund. Institut for Menneskerettighe - der. 2014. s. 64-66. 31. Lindberg, L.M.G, T. Thorsen og S. Reventlow (2011): Arbejdet med sårbare patienter og perspektiver på social ulighed i almen praksis. En fokusgruppeundersøgelse med alment praktiserende læger i København, Odense og Århus. København: Sundhedsstyrelsen. s. 29. 32. Lige adgang til sundhed. En analyse af praktiserende lægers møde med patienter med etnisk minoritetsbaggrund. Institut for Menneskerettigheder. 2014. s. 77. 33. Hansen, M.T.L. og S.S Nielsen, 2012: Tolkebrug i det danske sundhedsvæsen, s. 3. Af en lidt ældre interviewundersøgelse med 131 flygtningebørn og -unge fremgår det, at 79 pct. har tolket for deres forældre hos lægen, 50 pct. i socialforvaltningen og 53 pct. i skolen (Montgomery, E. (2005): Traumatiserede flygtningefamilier I: Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, Januar 2005(1)). 34. Dagens medicin, 09.05.2007, http://www. dagensmedicin.dk/nyheder/lager-bruger-indvandrerbornsom-tolke/ 35. Sundhedsstyrelsen (2007): Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter. København. 36. Lou, S. (2008): Tre er et umage par. En undersøgelse af tolkningens vilkår og betydning i kommunikationen mellem etniske minoriteter og sundhedsvæsenet. Region Midtjylland. Lou, 2008, s. 76. 37. Udkast til bekendtgørelsen blev sendt i høring i december 2014. Den nye bekendtgørelse (2015-04-23 nr. 504), der altså forbyder anvendelsen af børn som tolke i sundhedsvæsenet, trådte i kraft 1. maj 2015. 38. Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16/9 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., stk. 3.7: Hvis der er tale om en fremmedsproget patient, bør man nøje overveje behovet for tolkebistand. Det må i hvert enkelt tilfælde vurderes, om det er forsvarligt at anvende familiemedlemmer som tolk. Børn bør kun undtagelsesvist anvendes som tolke og kun i uproblematiske og lette tilfælde. Mindre børn bør aldrig anvendes som tolke. Hvis patientens pårørende kan benyttes i sådanne situationer, må det først undersøges, om patienten samtykker i, at de pårørende skal have adgang til oplysningerne. 39. Vejledning om tolkebistand: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/ praksisinformation/almen-praksis/ hovedstaden/administration/tolkebistand/ vejledning-tolkebistand/ 40. Talevski, K. (2012): Vejledning og information. I: Ougaard, C., J-C. Bülow, J. Møller, J. Olsen og S. Rønsholdt (red): Forvaltningsloven 25 år. København: Djøf forlag. s. 303. Talevski henviser til ombudsmandens rapport om inspektionen af Asylcenter Avnstrup den 16. november 2006. Offentliggjort på ombudsmandens hjemmeside. 41. Translatørforeningens faktaark Tolkning i Danmark kræver certificering. 42. Sammendrag af høringen Hvordan får Danmark kvalificerede tolke? afholdt på Rigshospitalet den 15. marts 2012. Af Thomas Harder. 43. Esholdt, H.F. og M. Fulgsang. (2009). Etniske forskelle i patienters oplevelser. En spørgeskema- og interviewundersøgelse om forskelle i indvandreres/ efterkommeres og danskeres oplevelser i forløbet fra praktiserende læge til hospital. Enheden for brugerundersøgelser. Region Hovedstaden. s. 20. 44. Bekendtgørelse 2015-04-23 nr. 504 om tolkebistand efter sundhedsloven 2: Den læge, der er ansvarlig for behandlingen af patienten, skal sikre sig, at tolken har de nødvendige sproglige kvalifikationer, herunder beherskelse af det danske sprog. 45. Der foreligger ingen videnskabelige undersøgelser af den faktuelle kvalitet af tolkningen i Danmark (Hansen, M.T.L. og S.S Nielsen, 2012: Tolkebrug i det danske sundhedsvæsen, s. 5). 46. Esholdt, H.F. og M. Fulgsang. (2009). Etniske forskelle i patienters oplevelser. En spørgeskema- og interviewundersøgelse om forskelle i indvandreres/ efterkommeres og danskeres oplevelser i forløbet fra praktiserende læge til hospital. Enheden for brugerundersøgelser. Region Hovedstaden. s. 20. 47. Ibid. s. 19-20. 48. Translatørforeningens faktaark Tolkning i Danmark kræver certificering. 49. Ibid. 50. Sodemann, M., T. Rønde Kristensen, D. Nielsen, A. Svabo, S. Buch Korsholm, M. Meedom Hermansen, D. Andersen, D. Rasmussen, L. Zeraiq (2013): Tak fordi I lavede en bedre version af mig. Erfaringer fra Indvandrermedicinsk Klinik 2008-2013. Videnskaben og de praktiske erfaringer: etniske minoritets - patienter på sygehus. Indvandrermedicinsk klinik, Infektionsmedicinsk afdeling, Odense Universitetshospital og Center for global sundhed og indvandrermedicin, Klinisk Institut, Syddansk Universitet. s. 127. 51. European Union Agency for Fundamental Rights (FRA) (2013): Inequalities and multiple discrimination in access to and quality of healthcare. Wien. s. 50. 52. Sodemann, M., T. Rønde Kristensen, D. Nielsen, A. Svabo, S. Buch Korsholm, M. Meedom Hermansen, D. Andersen, D. Rasmussen, L. Zeraiq (2013): Tak fordi I lavede en bedre version af mig. Erfaringer fra Indvandrermedicinsk Klinik 2008-2013. Videnskaben og de praktiske erfaringer: etniske minoritetspatienter på sygehus. Indvandrermedicinsk klinik, Infektionsmedicinsk afdeling, Odense Universitetshospital og Center for global sundhed og indvandrermedicin, Klinisk Institut, Syddansk Universitet. 53. Lige adgang til sundhed. En analyse af praktiserende lægers møde med patienter med etnisk minoritetsbaggrund. Institut for Menneskerettigheder. 2014. s. 73. Line Vikkelsø Slot er specialkonsulent, ph.d. og ansat ved Institut for Menneskerettigheder. SOCIAL KRITIK 143/2015 87