SØULYKKESRAPPORT Dato 22. januar 2004 Sag 199935384/14 Arkivkode 01.40.50 Opklaringsenhed /LHJ Opklaringsenheden Arbejdsulykke DITTE THERESA den 7. maj 2003 SØFARTSSTYRELSEN Vermundsgade 38 C 2100 København Ø Tlf. 39 17 44 00 Fax 39 17 44 16 CVR-nr. 29 83 16 10 oke@dma.dk www.sofartsstyrelsen.dk ØKONOMI- OG ERHVERVSMINISTERIET Formålet med undersøgelsen er at tilvejebringe oplysninger om de faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det begivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andre kan træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser. Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til strafferetlige eller erstatningsretlige aspekter ved ulykkerne.
1. Søulykken Ulykkens art: Ulykkessted: Arbejdsulykke 36 45 2 N - 012 09 8 V Ulykkestidspunkt: 7. maj 2003, klokken 17.30 (ZT 1) Vejrforhold Tilskadekomne: Omkomne: Nordlig vind, styrke 6 (Beaufort) og tilsvarende sø. En matros, 41 år, brækkede armen Samme matros døde på hospital efter operation som følge af komplikationer efter kvæstelserne 2. Skibet Skibets navn Hjemsted: DITTE THERESA Struer Kontrolnummer/Kendingsbogstaver: D 3688 / O Y B M 2 IMO nummer: 7423732 Skibstype: Tankskib Byggeår: 1976 Tonnage: Længde / bredde / dybde: Maskineffekt: 2813 BT 83,76 m / 14,50 m / 9,10 m 2059 kw Besætning: 13 Rederi/ejer: Klasse: I/S Lysgaard Tankers 7400 Herning Lloyds Register of Shipping Side 2
3. Dataindsamling Opklaringsenheden har modtaget mundtlig forklaring fra skibsføreren og overstyrmanden og skriftlig rapport fra skibsføreren og pumpemanden. Endvidere har Opklaringsenheden modtaget kopi af e-post fra rederiets agent i Lissabon til rederiet med oplysning om dødsfaldet. Skibsfører Overstyrmand 1. styrmand Maskinchef 1. maskinmester Pumpemand 4. Besætningen 44 år. Bevis som skibsfører m.m. Certifikat for sygdomsbehandlerkursus. Ansættelse i rederiet i ni år, heraf som skibsfører i ca. to år 62 år. Bevis som sætteskipper m.m. Certifikat for sygdomsbehandlerkursus. Ca. 12 års ansættelse i rederiet. Ca. 22 års fartstid som skibsfører 48 år. Befaren Matros. Ansættelse i rederiet i fem år Matros (ulykkesramte) 41 år. Befaren Matros. Ansættelse i rederiet i to mdr. Matros 49 år. Befaren Matros. Ansættelse i rederiet i fem år Matros 45 år. Befaren Matros. Ansættelse i rederiet i to mdr. Matros 36 år. Befaren Matros. Ansættelse i rederiet i seks år Motormand Ungkok Messemand Besætningen opfyldte Søfartsstyrelsens besætningsfastsættelse for skibet. 5. Resumé Under sejlads i hårdt vejr skulle tre besætningsmedlemmer lænse med en transportable ejektor fra nødbrandpumperummet under bakken. Mens et besætningsmedlem var nede i rummet, ramte en overbrydende sø det åbentstående lugedæksel, hvorved dækslet faldt i, selv om det havde været sikret i åbentstående stilling med krog. Lugen ramte en matros, der stod ved siden af lugen, hårdt på overarmen, hvorved der opstod et alvorligt brud på armen. Matrosen fik førstehjælp om bord og blev evakueret med helikopter til sygehus i Lissabon, hvor han blev opereret. Næste dag fik matrosen flere hjerteanfald og døde som følge heraf. Side 3
6. Hændelsesforløbet DITTE THERESA var den 7. maj 2003 på rejse fra Dakar til Dunkirk, fuldt lastet med jordnøddeolie, da der klokken 17.30 kom alarm for høj vandstand i nødbrandpumperummet i forskibet. På grund af hårdt vejr, hvor skibet en gang imellem tog vand over bakken, sejledes der med reduceret fart, 8 knob. Skibets normale fart, fuldt lastet, er 12,5 knob. Skibsføreren var på broen sammen med 1. styrmand. Skibsføreren gav styrmanden besked på at finde pumpemanden og vagthavende matros med henblik på at få lænset fra rummet. Man kunne ikke ignorere en alarm for høj vandstand i nødbrandpumperummet, da der er eltavler i rummet. Skibets skruestigning blev reduceret til 30 %, og skibet blev holdt på en nordlig kurs (ca. 25 ) på grund af vejrforholdene: nordlig vind, styrke 6 (Beaufort) og tilsvarende sø. Da styrmanden kom tilbage broen, blev stigningen reduceret yderligere til 10 %. Pumpemanden og to matroser gik ud mod bakken for at lænse rummet med en ejektor. Skibets fart var da 1 1½ knob. De åbnede nedgangslugen til nødbrandpumperummet og sikrede den i åben stilling med krog. Pumpemanden gik ned i rummet, mens de to matroser forblev på dækket ved lugen og forberedte at fire ejektoren ned til pumpemanden. På grund af dækshuset kunne skibsføreren ikke se de tre besætningsmedlemmer. Han så to kraftige søer komme lige efter hinanden mod skibet. Den første løftede skibet, og da stævnen gik ned efter passage af den første sø, var afstanden til den næste sø så kort, at denne slog ind over skibet. Den overbrydende sø ramte det opretstående lugedæksel med stor kraft, hvorved dækslet faldt i og ramte den ene matros ene arm, der brækkede. Da vandet kom ind over bakken, greb matrosen med højre arm efter ankerkæden tæt ved lugen, men han nåede ikke at trække den venstre arm til sig, før den blev ramt af lugen. Skibsføreren kunne på grund af dækshuset ikke se selve ulykken og, om lugen var åben. Han tænkte umiddelbart på, om der kom mere vand i nødbrandpumperummet. Ca. et minut senere så skibsføreren de to matroser ved dækshuset i styrbord side, og han gav da et signal med tyfonen for at få folkene på dækket til at vente med at arbejde videre. Han gav så fuldt bagbord ror og lidt skruestigning frem for at få vind og sø lidt på styrbord side og for ikke at få flere søer ind over skibet. Skibsføreren kunne da se på en af matrosernes mimik og armbevægelser, at der var sket noget. Matroserne kom agterover, og skibsføreren styrede skibet tilbage på en nordlig kurs, hvor skibet rullede mindre. Han sendte 1. styrmand ned for at se, hvad der var sket, og telefonerede til messen, hvor maskinchefen svarede. Overstyrmanden var også i messen, og skibsføreren sagde, at der var sket et uheld med matroserne på dækket, og at overstyrmanden skulle gå derud. Da overstyrmanden kom op i gangen, kom matroserne ind. Overstyrmanden løb hen til den tilskadekomne matros. Matrosen var våd, og det blødte kraftigt fra hans venstre arm. Han havde gummistøvler og kedeldragt på. Overstyrmanden skar kedeldragten af matrosen. Han så, at matrosen havde et åbent sår på overarmen, hvorfra det blødte kraftigt, men der var ikke tale om pulsåreblødning. Overstyrmanden lagde en rem fra medicinkisten om armen højt oppe på venstre arm, og matrosen blev lagt ind på et kammer. Side 4
Matrosen ømmede sig meget. Da han lå på køjen, lindede overstyrmanden på remmen, hvilket ikke gav mere blødning. Blødningen var stort set holdt op, og matrosen var hele tiden ved bevidsthed. De talte sammen, og matrosen sagde, det gjorde meget ondt. 1. styrmand kom tilbage til broen og fortalte, at matrosen var kommet slemt til skade med armen. Skibsføreren satte kurs mod Lissabon og bad styrmanden kontakte Lissabon Coast Radio. Herefter gik han ned og lagde sammen med overstyrmanden en venflon (kateter til at lede f.eks. saltvand ind i en blodåre) i matrosens højre hånd og gjorde poser med saltvand klar, hvis det skulle blive nødvendigt. Overstyrmanden kontrollerede matrosens puls og observerede for chok. Pulsen var 68, og matrosen talte normalt. Overstyrmanden og skibsføreren blev enige om, at matrosen måtte i land med helikopter. Hans arm blev stabiliseret på brystet, og han blev pakket ind, men hans temperatur var ikke unormal. Andre besætningsmedlemmer var ude for at hente pumpemanden op fra nødbrandpumperummet. Han var ikke kommet til skade, da lugedækslet smækkede i. Skibsføreren gik tilbage til broen, hvor 1. styrmand havde fået kontakt til den portugisiske kystradiostation. Skibsføreren orienterede om ulykken og bad om helikopterevakuering af den tilskadekomne matros. Han blev stillet videre til den portugisiske søredningstjeneste og talte med en læge, hvortil han oplyste, at det var et kompliceret brud og, at matrosen havde mistet meget blod. Skibsføreren gentog, at de måtte have en helikopter ud for at hente den tilskadekomne matros. Overstyrmanden lod en matros blive hos den tilskadekomne, mens han selv gik på broen for at høre, om en helikopter var på vej. Da gik 1. styrmand ned til matrosen. Overstyrmanden foreslog skibsføreren, at de lod skibet sejle med langsom fart, fordi matrosen ømmede sig meget, når skibet satte sig i søerne. Overstyrmanden overtog vagten, og skibet fortsatte med ca. 3½ knob mod Lissabon. Imens talte skibsføreren med kystradiostationen på MF, men forbindelsen var meget dårlig. Han oplyste bl.a., hvilke smertestillende piller de havde givet matrosen. Det blev oplyst, at en helikopter var afgået mod skibet, der var ca. 150 sømil af land, og skibsføreren fik ikke instruktion om anden behandling af den tilskadekomne matros. De skulle blot afvente helikopteren. Skibsføreren oplyste om ulykken pr. e-post til rederiet i henhold til ISM proceduren. Der var hele tiden to mand på vagt ved matrosen, herunder skibsføreren og 1. styrmand på skift. Matrosen var hele tiden ved bevidsthed og i stand til at tale. De kontrollerede stadig hans puls og pupilreaktion. Matrosen fortalte, at han blev ramt af lugen, inden den ramte lugekarmen. Skibsføreren spurgte begge matroser og pumpemanden, om de havde sat krogen på lugen, hvilket alle tre bekræftede. Den tilskadekomne matros fik kulør igen. Først kom et fly ud over skibet, og man talte med flybesætningen over VHF. Senere, klokken ca. 22,20 kom helikopteren frem til skibet. Fra helikopteren blev der firet en mand og en båre ned på poopdækket. Den tilskadekomne matros ville helst selv gå op til poopdækket, hvilket han gjorde, støttet af pumpemanden og skibsføreren. Han blev surret på båren og fik sine personlige papirer med samt et brev til hospitalet med oplysning om, hvilke smertestillende medikamenter, han havde fået. Helikopteren fløj fra skibet med den tilskadekomne matros klokken ca. 22.45. Side 5
Den tilskadekomne matros blev med helikopteren fløjet til Hospital Santa Maria i Lissabon, hvor han blev behandlet for sine kvæstelser (brud på overarmen). Operationen var afsluttet næste morgen den 8. maj 2003, klokken ca. 08.00, og syntes at have været vellykket. Efter operationen fik matrosen, uden åbenbar årsag, et hjerteanfald og gik i dyb bevidstløshed med mulig hjerneskade til følge. Ved opvågning fra denne tilstand blev matrosen undersøgt med scanner for at konstatere årsagen til hjerteanfaldet. Han blev derefter lagt i respirator, stabiliseret og overført til en observationsafdeling, hvor han var i ca. to timer. På grund af ændringer i matrosens tilstand, der svingede fra stabil til ustabil, blev han overført til hospitalets intensiv-afdeling, hvor han også fik et hjerteanfald. I løbet af den efterfølgende nat fik han adskillige hjerteanfald, men sygehuspersonalet kunne genoplive ham med defibrillator og respirator. Det sidste hjerteanfald indtraf om morgenen den 9. maj 2003, mens sygehuspersonalet var ved at gøre ham klar til en fornyet scanning. I dette stadium var sygehuspersonalet ikke i stand til at genoplive matrosen. Matrosen blev erklæret død på hospitalet klokken 11.45. 7. Supplerende oplysninger Dødsårsag Ifølge dødsattesten døde matrosen af blodprop i lunge og nyopstået hjerteinfarkt. Den ulykkesramte matros Matrosen var 41 år gammel. På ulykkestidspunktet havde han ca. 2½ måneders tjenestetid i rederiet med DITTE THERESA. På ulykkestidspunktet havde matrosen som den øvrige dæksbesætning haft en almindelig arbejdsdag mellem klokken 08.00 og 17.00, da det var en almindelig sørejse. Matrosen gennemgik obligatorisk helbredsundersøgelse i Rotterdam den 28. februar 2003 og fik udstedt helbredsattest uden bemærkninger. Han syntes ifølge skibsførerens oplysninger at have været ved godt helbred og i god form i løbet af tjenestetiden om bord. Ifølge overstyrmandens forklaring var han en god matros. Sygdomsbehandlerkursus og skibsmedicinkiste Både skibsfører og overstyrmand har gennemgået sygdomsbehandlerkursus. Skibets medicinkiste (A) blev efterset i Antwerpen i marts 2003. APV Der er arbejdspladsvurderinger i skibet, men ikke for denne specielle arbejdsopgave. Sikkerhedsmøde Der afholdes ordinære sikkerhedsmøder om bord hver måned. Efter ulykken blev der afholdt et ekstraordinært sikkerhedsmøde, hvor man besluttede fremtidigt at vende skibet, så søen kom agterind på skibet, når det var nødvendigt at udføre sådant arbejde under lignende omstændigheder. Side 6
Vand i nødbrandpumperummet Ifølge pumpemandens oplysning til overstyrmanden var der på ulykkestidspunktet 3 4 cm vand i bunden af rummet. Der havde tidligere med lange intervaller været vand i bunden af nødbrandpumperummet. Ifølge skibsførerens og overstyrmandens forklaringer må vandet være kommet ind gennem lugepakningen eller igennem lugerne ind til kædekasserne. Man har tidligere lænset rummet med en løs ejektor, men efter ulykken har man arrangeret dræn fra rummet ind til en kofferdam, der kan lænses med en ballastpumpe. Nedgangslugen Lugen er bygget af stål og måler ca. 120 cm x 120 cm. Den er forsynet med 8 forvridere til at skalke med, kontravægt til at lette åbningen af lugedækslet, og krog til fastholdelse af lugen i åben position. Når lugen var åben, og lugedækslet stod lodret ved hjælp af kontravægten, var der en lille frigang mellem holdekrogen og dens øje på lugekarmen (se billede) sådan, at der ikke var spænding på krogen. Side 7
8. Opklaringsenhedens bemærkninger Lugen Lugen skal kunne sikres i åben stilling, og den var behørigt forsynet med en holdekrog. Det var i denne sammenhæng uhensigtsmæssigt, at krogen ikke holdt dækslet i en mere fastlåst tilstand, hvorved rystelser i skibet og/eller påvirkning af vandmasser fra overbrydende sø kunne frigøre den. Frigangen mellem holdekrogen og dens øje på lugekarmen er fremkommet ved konstruktionen og ikke ved slitage. Opklaringsenheden mener ikke, at arrangementet bærer præg af manglende eller dårlig vedligeholdelse. Arbejdets tilrettelæggelse og udførelse Arbejdet, der skulle udføres, kunne på grund af vejrforholdene ikke anses for at være ufarligt. De forholdsregler, der blev truffet, var under de aktuelle vejrforhold ikke tilstrækkelige til at sikre, at matroserne kunne udføre opgaven uden risiko. Man kunne have sikret en mere præcis kommunikation med broen, hvis der havde været en styrmand med på bakken med en bærbar VHF. Man kunne også vurdere, om det var nødvendigt at iværksætte lænsningen på dette tidspunkt, eller om lænsningen kunne udsættes, til vejrforholdene var mere gunstige. Side 8
Efterfølgende tiltag om bord Efter ulykken har man arrangeret dræn fra rummet ind til en kofferdam, der kan lænses med en ballastpumpe, endvidere er der monteret en et mindre mandehul med dæksel i det egentlige lugedæksel. Det er endvidere besluttet, at man ved lignende situationer vil vende skibet og derved have søen agterind, når sådanne arbejder skal udføres. Årsagskæde Opklaringsenheden har opstillet en årsagskæde til ulykken med det formål at vise, at der ved en forholdsvis enkel ulykke, som fik meget alvorlige konsekvenser, var en række forskellige forhold, der havde betydning for hændelsesforløbet: Der kom alarm for vand i nødbrandpumperummet. Skibsføreren besluttede, at der skulle lænses, da der er el-tavler i rummet. Der kunne ikke lænses med fast installeret lænsepumpe fra rummet. Skibsføreren sendte folk ud til nødbrandpumperummet for at lænse med en transportabel ejektor. Der var hårdt vejr, nordlig vind, styrke 6 (beaufort). Skibsføreren reducerede skibets fart til styrefart og holdt skibet op i søen af hensyn til skibets bevægelser. Nedgangslugen til nødbrandpumperummet blev holdt åben med krog, hvor der var en smule frigang mellem krog og øje. Mens matrosen stod ved siden af lugen, blev skibet løftet af én sø og bankede ned i den næste. Overskyllende sø og/eller rystelser frigjorde krogen, så lugen smækkede i 9. Konklusion Hovedårsag Ulykken skete, fordi overbrydende sø og rystelser i skibet fik lugedækslets krog til at frigøre sig fra sit øje i lugekarmen, hvorved dækslet faldt i, netop mens matrosen stod ved siden af lugen. Medvirkende årsag Der var ikke truffet tilstrækkelige forholdsregler til at sikre, at arbejdet med lænsning fra rummet under bakken kunne ske uden risiko. Lars H. Jacobsen skibsinspektør Side 9