Akut Kirurgi Databasen

Akut Kirurgi Databasen National årsrapport 2015 Omfatter patientforløb med udskrivningsdato 1. september 2014 31. august 2015 ENDELIG UDGAVE 22. januar 2016

Hvorfra udgår rapporten Rapportens analyser og epidemiologisk kommentering er udarbejdet af Kompetencecenter for Epidemiologi og Biostatistik (KCEB-) Nord, Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Olof Palmes Allé 43-45, 8200 Århus N ved biostatistiker, cand.scient., ph.d., Rikke Bjerring og klinisk epidemiolog, afdelingslæge, lektor, ph.d. Christian F. Christiansen. Rapporten er klinisk auditeret i samarbejde med styregruppen for Akut Kirurgi Databasen. Kontaktperson for Akut Kirurgi Databasen i styregruppen er ledende overlæge, dr.med., MHM, Henrik S. Jørgensen, Kirurgisk Afdeling, Hillerød Hospital, Helsevej 2, 3400 Hillerød. Kontaktperson for Akut Kirurgi Databasen i KCEB-Nord er afdelingslæge, lektor, ph.d. Christian F. Christiansen, Olof Palmes Allé 43-45, 8200 Århus N, Tlf.: 8716 8218 og e-mail: cfc@clin.au.dk Kontaktperson for Akut Kirurgi Databasen i Regionernes Kliniske KvalitetsudviklingsProgram (RKKP), Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet & Sundhedsinformatik (KCKS-) Vest er kvalitetskonsulent, ph.d. Annette Ingeman, Olof Palmes Allé 15, 8200 Århus N, Tlf.: 7841 3977. E-mail: mailto:annette.ingeman@stab.rm.dk Side 2 af 156

Indholdsfortegnelse KONKLUSIONER OG ANBEFALINGER 4 Oversigt over alle indikatorer 7 Indikatorresultater på lands, -regions- og afdelingsniveau blødende ulcus 9 Indikator 1: Kredsløbspåvirkning. 9 Indikator 2: Tid til endoskopi. 14 Indikator 3: Direkte overflytning til endoskopi 18 Indikator 4: Restriktiv blodkomponentterapi. 22 Indikator 5: Risikostratificering 26 Indikator 6: Endoskopisk hæmostatisk kombinationsbehandling. 31 Indikator 7: Proton-pumpe hæmmer. 35 Indikator 8: Reblødning efter primær behandling. 40 Indikator 9: Helicobacter pylori status. 45 Indikator 10: Mortalitet. 50 Indikatorresultater på lands-, regions-og afdelingsniveau - perforeret ulcus 56 Indikator 1: Tid til operation. 56 Indikator 2: Risikostratificering. 60 Indikator 3: Antibiotikaterapi. 64 Indikator 3: Antibiotikaterapi. Resultater på regionsniveau. 67 Indikator 4: Respiratorisk og hæmodynamisk optimering. 68 Indikator 5: Postoperativ indlæggelse på specialafsnit. 73 Indikator 6: Postoperativ observation - samlet 78 Indikator 6a: Postoperativ observation vægtkontrol. 83 Indikator 6b: Postoperativ observation væskebalance. 87 Indikator 6c: Postoperativ observation vitalparametre. 91 Indikator 6d: Postoperativ observation risikostratificering med Sepsis score. 95 Indikator 7: Re-operation (re-intervention). 100 Indikator 8: Helicobacter pylori status. 105 Indikator 9: Mortalitet. 110 Beskrivelse af sygdomsområdet og måling af behandlingskvalitet 116 Datagrundlag 117 Styregruppens medlemmer 120 Appendiks 121 Indberetninger seneste tre perioder 121 Fordeling af data vedr. prognostiske faktorer - blødende ulcus 122 Fordeling af data vedr. prognostiske faktorer - Perforeret ulcus 132 Beregningsregler 140 Læsevejledning 145 Oversigt over afdelingskoder anvendt i funnelplots 150 Vedrørende justerede analyser for mortalitet 151 Oversigt over den videnskabelige aktivitet 153 Regionale Kommentarer 156 Side 3 af 156

KONKLUSIONER OG ANBEFALINGER Nærværende årsrapport fra Akut Kirurgidatabasen er et resultat af flere års arbejde i styregruppen for Akut Kirurgi Databasen for at finde specifikke og relevante indikatorer for sygdomsområdet ulcussygdom. Baggrundslitteraturen er gennemgået, hvorefter mulige effektparametre er gennemgået i flere omgange for at udvælge nye indikatorer, der på bedst mulig måde kan beskrive kvaliteten af behandling og pleje af patienter med ulcussygdom. Der blev udarbejdet en velunderbygget dokumentalistrapport og de endelige indikatorer blev udvalgt. Indikatorsættet blev sendt i bred høring og indikatorskemaer og registreringsskemaer blev tilrettet. Undervejs i processen blev Styregruppen anmodet af RKKP om at indmelde nogle indikatorer til den nye Database for Akutte Hospitalskontakter, som er en del af Fælles Akutdatabasen. Databasen for Akutte Hospitalskontakter har til formål, at beskrive kvaliteten af bl.a. den del af patientforløbene som finder sted i akutmodtagelserne. Styregruppen for Akut Kirurgi udvalgte i første omgang indikatorerne Kredsløbspåvirkning: Andel patienter, der bringes ud af deres kredsløbspåvirkning/shock inden for 60 minutter og Tid til operation: Andelen af patienter, der opereres indenfor tre timer fra ankomst til hospital eller fra tilsyn af kirurg for allerede indlagte. For at afspejle patientpopulationen i akutmodtagelserne, besluttede styregruppen, at udvide inklusionen af patienter til henholdsvis Patienter med akutte kliniske symptomer på gastro-intestinal blødning og Patienter med akutte symptomer på perforeret hulorgan dvs. peritoneal reaktion med mistanke om perforation. Baggrunden for denne udvidelse af sygdomsområdet til et symptomområde, var at få informationer om, hvorledes vi resusciterer og behandler patienter, der indlægges i akutmodtagelserne med symptomer, der kunne henføres til de klassiske sygdomsområder: blødende ulcus og perforet ulcus. I perioden op til inklusionsperiodens start den 1.9.14 blev der udarbejdet undervisningsmateriale, flowskemaer og pilotforsøg blev gennemført. Desværre viste det sig alligevel, at styregruppen havde underestimeret antallet af patienter, der med det nye registreringsskema og de nye indikatorer, kom til at indgå i databasen. De nye inklusionskriterier bragte fem gange så mange patienter ind i den første del af registreringerne. Data på puls og blodtryk skulle registreres manuelt, hvilket dels betød et stor dokumentations arbejde og dels efterfølgende betød, at mange data manglede, når registreringsskemaerne skulle udfyldes i KMS. Tidligere indarbejdede gode arbejdsrutiner med registrering og indrapportering blev desværre væltet omkuld og mange afdelinger kunne ikke håndtere dokumentation og rapportering. Styregruppen besluttede derfor, at vende tilbage til den oprindelige definition af sygdomsområdet og de oprindelige inklusionskriterier. Ændringerne af registreringsskema og datadefinitioner har medført en ikke ubetydelig uro på hospitalerne og hos de databaseansvarlige. Det har været et stort arbejde, at efterregistrere de primære patientforløb med de seneste skemaer, og enkelte afdelinger har desværre ikke kunne afse den nødvendige tid og ressourcer til denne opgave. Trods dette er det imponerende at se, at databasekompletheden på landsplan er steget til 89 % efter nogle år med faldende komplethed. Generelt er der også en meget høj datakomplethed som i langt de fleste tilfælde er på 98-99 %. For enkelte data er der dog store problemer med at få data, hvilket kan skyldes enten mangel på indsamling af data, mangel på dokumentation af udført procedure, mangel på genfinding af data i journalen. Fx mangler der i 35 % af forløbene data på puls og blodtryk 1 time efter ankomst til hospital for patienter med akut blødende ulcus. Ligeledes mangler der data på om der er foretaget hæmodynamisk og respiratorisk optimering hos 24 % af patienterne. Indikatorsættet er stort set nyt i denne rapport, idet halvdelen af indikatorerne er nye, og enkelte andre er omdefinerede. For nogle af de omdefinerede er der beregnet standardopfyldelse på historiske data, men på de nye indikatorer mangler der selvfølgelig sammenligningsgrundlag. For nogle af de nye indikatorer har vi sat standarden lavt i et forsøg på at motivere nøglemedarbejderne til at komme godt og positivt i gang med forbedringsarbejdet på de udvalgte områder. Det gælder fx risikostratificering, indlæggelse på specialafsnit og den tidsmæssigt stærk skærpede frist for tid til endoskopi som nu er på 2 timer fra ankomst til hospitalet. Valget af lave standarder kan diskuteres, men viden fra kvalitetsarbejdet i Patientsikkert Sygehus indikerer, at nye skemaer, procedurer og arbejdsmetoder tager tid at implementere i klinikken. For andre af de nye indikatorer, har det været svært at fastsætte et effektmål, der var opnåeligt i praksis. Fx for restriktiv blodkomponenttera- Side 4 af 156

pi er der sat en transfusionsgrænse ved et hæmoglobinniveau på 4,3 mm. En værdi som er rimelig og relevant i de rolige omgivelser ved elektive forløb, men som tilsyneladende ikke giver lige så god mening hos akutmodtagelsernes stressede og uvisse patientforløb. Et af de områder, hvor der i 2016 skal gøres en indsats for at opnå forbedringer er blandt andet implementering af risikoscore systemerne, Rockall score, PULP score og sepsis score. Risikostratificeringssystemerne kan anvendes til at prædiktere komplikationer og mortalitet for patienterne og giver dermed læger og plejepersonale et fingerpeg om hvilket patienter der bør have allokeret ekstra ressourcer til observation. Et andet område er test og kontrol af status for Helicobacter pylori infektion, hvor der er meget stor spredning på tværs af landet. To regioner har flotte resultater, mens to andre regioner fortsat er noget bag efter på dette område. Det samme gør sig gældende for nogle af parametrene i den postoperative observation efter operation for perforeret ulcus. Det at veje patienterne hver dag er tilsyneladende en meget stor udfordring, selvom proceduren er teknisk let og billig at udføre. De gode arbejdsrutiner fra regioner og hospitaler, der ligger godt til på disse effektmål, bør være inspiration til de øvrige afdelinger. Sidste års bratte fald i mortalitet efter perforeret ulcus er desværre afløst af en mere jævn mortalitet på 22 % med en uforklarlig stor variation mellem regioner og afdelinger. Ud fra det foreliggende datamateriale er det vanskeligt, at drage en rød tråd mellem de enkelte afdelingers målopfyldelse og mortalitet, idet der er få patienter i de enkelte afdelinger. Det er positivt, at der er tegn til en re-vitalisering af opmærksomhed på og interessen for den akutte kirurgiske patient flere steder i landet. Styregruppen håber, at den forskningsmæssige og kliniske interesse med tiden vil afspejle sig i udvikling af effektive organisationer i akutmodtagelserne og et intensiveret samarbejde mellem anæstesiafdelinger, akutafdelinger og kirurgiske afdelinger. Henrik Stig Jørgensen Formand Akut Kirurgi Databasen Side 5 af 156

Ved læsning og fortolkning af rapporten bør følgende bemærkes: Denne rapport inkluderer 1520 patienter med akut blødende ulcus og 282 med perforeret ulcus i perioden 1. september 2014 31. august 2015. Det var primært tiltænkt, at databasen i denne periode skulle inkludere alle patienter med akut gastrointestinal blødning og mistænkt perforation af hulorgan. Det viste sig dog ikke at være gennemførligt pga. registreringsbyrde. Det er valgt ikke at inkludere patienter uden verificeret blødende eller perforeret ulcus i rapporten, idet der kun er indberettet en mindre andel af disse patienter (388 med anden gastrointestinal blødning end ulcus blødning og 18 med anden perforation end ulcus perforation). Indikatorsættet er gennemgribende revideret, hvorfor mange indikatorer ikke indeholder historiske opgørelser til sammenligning. Registreringsskemaet er ændret i aktuelle opgørelsesperiode, hvilket forklarer mindre forskelle i nævnere imellem indikatorer med forventet samme nævner. Fra juni 2015 vil indikatorresultater, hvor der kun optræder n=1 eller n=2 i enten tæller eller nævner, af diskretionshensyn blive fjernet og erstattet med # samt en forklaringsnote i den offentliggjorte årsrapport på www.sundhed.dk da disse betragtes som potentielt personhenførbare. Forklaringsnoten lyder: Resultatet er af diskretionshensyn fjernet, da der er et eller to patienter/forløb i tæller eller nævner. Den tidligere angivelse af Ja* for et indikatorresultat, dvs. angivelse af opfyldelse af standard, når der tages højde for den statistiske usikkerhed på estimatet, udgår for RKKP årsrapporter med forventet offentliggørelse fra november 2015 og frem. Således angives nu i kolonnen Standard opfyldt alene om punktestimatet ligger over eller under den vedtagne standard: Ja = estimatet ligger på den rigtige side af standard; Nej = estimatet ligger på den forkerte side af standard. Der beregnes 95 % konfidensinterval for indikatorresultatet i aktuelle opgørelsesperiode, og læseren af årsrapporten henvises derfor til dette ved fortolkning af usikkerheden på estimatet. Foruden udfasning af Ja* begrebet indføres der som standardgraf et funnel plot, som illustrerer hvordan de observerede indikatorresultater ligger i forhold til standarden og det dertil hørende 95 % konfidensinterval. Der skal gøres opmærksom på, at konfidensintervallet i tabelkolonnen for det enkelte estimat/indikatorresultat ikke giver samme information som konfidensintervallet i funnel plottet, idet konfidensintervallet i funnel plottet er beregnet i forhold til den vedtagne standard. Ved fortolkning af resultater skal der udvises særlig forsigtighed for indikatorer med få forløb pga. statistik usikkerhed (95 % konfidensintervallet er bredt). Ved national audit er indikatorer og standarder revurderet iht. Vejledning til de faglige styregruppers udarbejdelse af standarder. Det vurderes at der for alle indikatorer og tilhørende standarder er forbedringspotentiale. Standarden er for visse procesindikatorer sat lavt (væsentlig under vejledningens anbefalede 85 %), men styregruppen har valgt at fastholde de lave standarder endnu en opgørelsesperiode indtil det reviderede indikatorsæt er fuldt implementeret på alle afdelinger. Side 6 af 156

OVERSIGT OVER ALLE INDIKATORER Tabellerne viser en oversigt over alle indikatorer samt deres unikke ID, standarder og format. Indikatoroversigt: Akut gastrointestinal blødning (gastroskopisk verificeret ulcus) 1 Nummer ID Indikator Standard Format 1 ULCUS-25-001 Kredsløbspåvirkning. Andel patienter der bringes ud af deres kredsløbspåvirkning 2 inden for 60 minutter. 2 ULCUS-17-001 Tid til endoskopi. Andelen af patienter med vedvarende kredsløbspåvirkning, der gastroskoperes indenfor 2 timer fra ankomst til hospital eller fra tilsyn af kirurg/operatør for allerede indlagte. 3 ULCUS-18-001 Direkte overflytning til endoskopi Andelen af patienter med vedvarende kredsløbspåvirkning, der overflyttes direkte til endoskopiafsnit/operationsgang mhp. gastroskopi. 90 % 40 % 95 % Andel Andel Andel 4 ULCUS-19-001 Restriktiv blodkomponentterapi. Andelen af hæmodynamisk stabile patienter uden betydende kardiovaskulær komorbiditet der modtager blodtransfusion ved hæmoglobin 4,3 mm, < 20 % Andel 5 ULCUS-20-001 Risikostratificering. Andelen af patienter som får foretaget initial risikostratificering ved hjælp af Rockall score ved afslutning af gastroskopi mhp. planlægning af postoperativ observation. 40 % Andel 6 ULCUS-21-001 Endoskopisk hæmostatisk kombinationsbehandling. Andelen af endoskopisk behandlede patienter der er behandlet med en kombination af adrenalin-saltvandsinjektion kombineret og anden endoskopisk hæmostatisk modalitet. 7 ULCUS-22-001 Proton-pumpe hæmmer. Andelen af patienter der får påbegyndt enteral eller intravenøs behandling med proton-pumpe hæmmer under indlæggelsen. 95 % 95 % Andel Andel 8 ULCUS-26-001 Reblødning efter primær behandling. Andel af patienter med behandlingskrævende reblødning indenfor 5 døgn efter primær terapi. 9 ULCUS-07-001 Helicobacter pylori status. Andelen af patienter, der er testet for Helicobacter pylori under indlæggelsen eller planlagt testet efter udskrivelsen. 10 ULCUS-08-001 Mortalitet. Andel patienter der dør inden for 30 dage efter første indgreb. 15 % 90 % 10 % Andel Andel Andel 1 Alle patienter med akutte kliniske symptomer: hæmatemese, melæna og/eller uforklaret fald i hæmoglobin inden for de sidste 7 døgn og hvor gastroskopien verificerer ulcus i ventrikel eller duodenum uanset om der findes friske blødningsstigmata. Diagnose-, inklusionskriterier og datadefinitioner i relation til indikatorerne er beskrevet i Datadefinitioner for akut kirurgi databasen, 16. marts 2015 (kan downloades på hjemmesiden) 2 Kredsløbspåvirkning defineres som samtidig BT 100 mm Hg OG Puls > 100 per minut Side 7 af 156

Indikatoroversigt: Akut gastrointestinal perforation (peroperativt verificeret perforeret ulcus) 1 Nummer ID Indikator Standard Format 1 PERFV-17-001 Tid til operation. Andelen af patienter, der opereres indenfor 3 timer fra ankomst til hospital eller fra tilsyn af kirurg for allerede indlagte. 2 2 PERFV-18-001 Risikostratificering. Andelen af patienter der får foretaget præoperativ risikovurdering med PULP score. 3 PERFV-19-001 Antibiotikaterapi. Andelen af patienter, der er sat i bredspektret antibiotisk behandling maksimalt 1 time efter ankomst til hospital eller fra tilsyn af kirurg for allerede indlagte. 60 % 40 % 90 % Andel Andel Andel 4 PERFV-20-001 Respiratorisk og hæmodynamisk optimering. Andelen af patienter der får foretaget respiratorisk og hæmodynamisk optimering med ilt og væske før operationen. 5 PERFV-21-001 Postoperativ indlæggelse på specialafsnit. Andelen af patienter, som er indlagt på specialafsnit (opvågning /intensiv afdeling /intermediær afsnit) 24 timer postoperativt. 6 PERFV-22-001 Postoperativ observation samlet Andelen af patienter, som har fået foretaget både vægtkontrol, væskebalance, postoperativ monitorering af vitalparametre og risikostratificering de 3 første døgn. 6a PERFV-23-001 Postoperativ observation vægtkontrol Andelen af patienter, der vejes 1 gang om dagen i mindst 2 af de 3 første postoperative døgn. 6b PERFV-05-001 Postoperativ observation væskebalance Andelen af patienter, der får ført væskebalance dagligt de 3 første postoperative døgn. 6c PERFV-06-001 Postoperativ observation vitalparametre Andelen af patienter, der får målt BT, puls, temperatur, saturation, respirationsfrekvens og bevidsthedsniveau minimum 3 gange dagligt de 3 første postoperative døgn. 6d PERFV-26-001 Postoperativ observation risikostratificering med Sepsis score Andelen af patienter, der får foretaget daglig risikostratificering med sepsis score de første 3 døgn. 90 % 40 % 70 % 90 % 90 % 90 % 90 % Andel Andel Andel Andel Andel Andel Andel 7 PERFV-28-001 Re-operation. Andelen af patienter, der re-opereres. 3 15 % Andel 8 PERFV-27-001 Helicobacter pylori status. Andelen af udskrevne patienter, der er planlagt testet for helicobacter pylori efter udskrivelsen. 9 PERFV-08-001 Mortalitet. Andel patienter der dør inden for 30 dage efter første indgreb. 90 % 20 % Andel Andel 1 Alle patienter med perforeret ulcus i ventrikel og/eller duodenum verificeret peroperativt. Diagnose-, inklusionskriterier og datadefinitioner i relation til indikatorerne er beskrevet i Datadefinitioner for akut kirurgi databasen, 16. marts 2015 (kan downloades på hjemmesiden) 2 For patienter, der ikke indlægges med perforation men visiteres fra egen eller anden afdeling pga. in-hospital perforation, anvendes tidspunkt for tilsyn af kirurg. 3 Reoperation inkluderer reperforation, ultralydsvejledt drænage af intraabdominal absces, fascieruptur eller anden abdominal reoperation. Side 8 af 156

INDIKATORRESULTATER PÅ LANDS, -REGIONS- OG AFDELINGSNIVEAU BLØDENDE ULCUS Indikator 1: Kredsløbspåvirkning. Andelen af patienter der bringes ud af deres kredsløbspåvirkning indenfor 60 minutter. (Kredsløbspåvirkning: samtidigt BT 100mmHg OG puls 100/min). Standard 90 %. Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 2014/15 2013/14 2012/13 opfyldt nævner (%) % 95% CI % (95% CI) % (95% CI) Danmark nej 83 / 104 26 (20) 80 (71-87) 61 (53-69) 68 (60-74) Hovedstaden nej 8 / 12 7 (37) 67 (35-90) 41 (18-67) 47 (30-65) Sjælland nej 22 / 28 2 (7) 79 (59-92) 50 (29-71) 85 (70-94) Syddanmark nej 23 / 27 2 (7) 85 (66-96) 79 (65-90) 66 (49-80) Midtjylland nej 24 / 30 5 (14) 80 (61-92) 54 (37-70) 65 (50-78) Nordjylland nej 6 / 7 10 (59) 86 (42-100) 61 (36-83) 75 (53-90) Hovedstaden nej 8 / 12 7 (37) 67 (35-90) 41 (18-67) 47 (30-65) Bornholms Hospital, Kir. afdeling ja #/# 1 (50) 100 (3-100) - - Herlev Hosp., Kir. - gastroenterolog. afd. D ja 4 / 4 5 (56) 100 (40-100) 75 (19-99) 71 (29-96) Hillerød Hospital, Kirurgisk afdeling nej #/# 0 (0) 50 (7-93) 27 (6-61) 30 (7-65) Hvidovre Hospital, Kir. gastroenterologisk afd. nej #/# 1 (25) 33 (1-91) 0 (0-98) 100 (3-100) Rigshospitalet, Kir. gastroenter. klinik C, heldøg - 0 / 0 0 (0). - - 50 (1-99) Sjælland nej 22 / 28 2 (7) 79 (59-92) 50 (29-71) 85 (70-94) Holbæk Sygehus, Kirurgisk sengeafd. nej 10 / 12 1 (8) 83 (52-98) 50 (23-77) 80 (28-99) Køge og Roskilde sygehuse, kirurgiske afd. ja 3 / 3 1 (25) 100 (29-100) 75 (19-99) 87 (60-98) Nykøbing F Sygehus, Kirurgisk sengeafd. nej 5 / 7 0 (0) 71 (29-96) 33 (1-91) 67 (30-93) Slagelse Sygehus, Kirurgisk sengeafd. nej 4 / 6 0 (0) 67 (22-96) 33 (1-91) 100 (72-100) Syddanmark nej 23 / 27 2 (7) 85 (66-96) 79 (65-90) 66 (49-80) Kolding Sygehus, Organkir. afd. ja 3 / 3 2 (40) 100 (29-100) 33 (4-78) 67 (22-96) OUH Odense, Gastro-enterologisk afd. S nej 17 / 19 0 (0) 89 (67-99) 100 (85-100) 100 (72-100) OUH Odense, Kir. afd. A - 0 / 0 0 (0). - 0 (0-98) 0 (0-98) OUH Svendborg, afd. K - 0 / 0 0 (0). - 67 (9-99) 22 (3-60) Sydvestjysk Sygehus, Kir. afd. nej #/# 0 (0) 67 (9-99) 75 (19-99) 67 (22-96) Sygehus Sønderjylland (Aabenraa), Organkirurgisk s - 0 / 0 0 (0). - 67 (30-93) 67 (9-99) Vejle Sygehus, Organkir.afd. nej #/# 0 (0) 50 (1-99) 100 (29-100) 100 (16-100) Midtjylland nej 24 / 30 5 (14) 80 (61-92) 54 (37-70) 65 (50-78) Aarhus Universitetshospital, Kir. Gastro. afd. L nej 7 / 9 0 (0) 78 (40-97) 75 (35-97) 67 (35-90) Hospitalsenhed Horsens, Organkir. afd. nej 4 / 6 0 (0) 67 (22-96) 63 (24-91) 73 (39-94) Hospitalsenhed Midt (Viborg), Organkir. afd. K ja #/# 2 (67) 100 (3-100) 100 (3-100) 50 (12-88) Hospitalsenhed Vest, Kirurgisk afdeling nej 6 / 8 1 (11) 75 (35-97) 38 (9-76) 80 (44-97) Regionshospitalet Randers, Organkir. afd. K ja 6 / 6 2 (25) 100 (54-100) 43 (18-71) 50 (19-81) Side 9 af 156

Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 2014/15 2013/14 2012/13 opfyldt nævner (%) % 95% CI % (95% CI) % (95% CI) Nordjylland nej 6 / 7 10 (59) 86 (42-100) 61 (36-83) 75 (53-90) Aalborg Universitetshospital, Kir. gastroenterolog nej #/# 8 (80) 50 (1-99) 50 (19-81) 87 (60-98) Sygehus Thy-Mors, Organkir.afd. ja 3 / 3 1 (25) 100 (29-100) 100 (3-100) 60 (15-95) Sygehus Vendsyssel, Hjørring, Kir. afd. A ja #/# 1 (33) 100 (16-100) 71 (29-96) 50 (7-93) # Resultatet er af diskretionshensyn fjernet, da der er et eller to patienter/forløb i tæller eller nævner Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentar: Indikatoren fokuserer på hurtig ophævelse af kredsløbspåvirkning. Indikatoren er dog ændret i aktuelle opgørelsesperiode, således at den nu forudsætter at kredsløbspåvirkningen og ophør af denne er dokumenteret ved blodtryk og puls. Kredsløbspåvirkede patienter udgør en mindre del af patientgruppen med blødende ulcus og indikatoren inkluderer således kun 104 ud af 1520 patientforløb med blødende ulcus efter eksklusion af 57 patienter (35 %) med uoplyste parametre. På landsplan registrerede man i 80 % (95 % CI 71-87) af patientforløbene med kredsløbspåvirkning, at patienten blev bragt ud af kredsløbspåvirkning inden for 60 minutter. Dette er en betydelig stigning fra hhv. 61 % og 68 % i de foregående perioder, men det skal bemærkes at indikatoren er ændret og dermed også beregningen af indikatoren for de foregående perioder hvor der nu stilles krav om dokumentation af kredsløbspåvirkning med blodtryk og puls. Derfor er andelen, som opfylder indikatoren i de historiske perioder, faktisk højere i denne rapport end i foregående rapporter idet nævneren er mindre pga. eksklusion af patienter med uoplyst blodtryk eller puls. Registreringspraksis kan derfor have stor betydning for estimaterne, og det er vigtigt at sikre komplet registrering af blodtryk og puls ved ankomst/tilsyn og efter 60 minutter. På regionsniveau varierer indikatorværdien fra 67 % til 86 %, og på afdelingsniveau fra 67 % til 100 % på afdelinger med mindst fem forløb. Selvom indikatorværdien svarende til hele landet og regionerne ligger under den fastsatte standard på 90 %, opfylder flere afdelinger standarden. Funnelplottet nedenfor viser, at ingen afdelinger afviger markant fra standarden, når der tages højde for usikkerheden grundet det få antal forløb. Faglig klinisk kommentar: I efteråret 2014 viste det sig, at det organisatorisk set var umuligt i praksis at indsamle data for puls og blodtryk for alle patienter, der ankom til akutmodtagelserne med tegn på blødning fra gastrointestinalkanalen. En tilbagevenden til at fokusere på den oprindelige sygdomsgruppe med senere verificeret blødende ulcus gav heldigvis mere valide registreringer. Det er derfor meget tilfredsstillende at se, at der er en flot stigning på indikatoren på landsplan og i alle regioner og på alle de behandlingssteder, der har haft mere end tre hæmodynamisk ustabile patienter indlagt i perioden. Både erkendelsen af hæmodynamisk instabilitet og den umiddelbare behandling, det vil sige genoprettelsen af en mere normal hæmodynamik har betydning for organperfusion og reducerer risikoen for komplikationer eller død (Varela, JE et al. Shock, 2003;(20):476-480; Revell, M et al, J Trauma: Injury, infection, and critical care, 2003 (54):S63-S67). Anbefaling vedrørende indikatoren: Et effektivt forløb for patienter i akutmodtagelsen med øvre gastro-intestinal blødning indebærer monitorering af vitalparametre og hurtig genoprettelse af normal hæmodynamik. Indikator og standard bibeholdes. Side 10 af 156

Indikator 1: Kredsløbspåvirkning. Resultater på regionsniveau. Side 11 af 156

Indikator 1: Kredsløbspåvirkning. Resultater på afdelingsniveau. Side 12 af 156

Indikator 1. Kredsløbspåvirkning. Funnelplot på afdelingsniveau. (Numrene henviser til afdelinger som anført i afdelingslisten på side 150). Side 13 af 156

Indikator 2: Tid til endoskopi. Andelen af patienter med vedvarende blødning og kredsløbspåvirkning, der gastroskoperes indenfor 2 timer fra ankomst til hospital eller fra tilsyn af kirurg/operatør for allerede indlagte. Standard 40 %. Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 2014/15 2013/14 2012/13 opfyldt nævner (%) % 95% CI % (95% CI) % (95% CI) Danmark nej 14 / 42 9 (18) 33 (20-50) - - Hovedstaden ja 3 / 7 4 (36) 43 (10-82) - - Sjælland nej #/# 0 (0) 22 (3-60) - - Syddanmark ja 4 / 6 0 (0) 67 (22-96) - - Midtjylland nej 3 / 11 0 (0) 27 (6-61) - - Nordjylland nej #/# 5 (36) 22 (3-60) - - Hovedstaden ja 3 / 7 4 (36) 43 (10-82) - - Herlev Hosp., Kir. - gastroenterolog. afd. D ja #/# 3 (60) 50 (1-99) - - Hillerød Hospital, Kirurgisk afdeling nej #/# 0 (0) 0 (0-84) - - Hvidovre Hospital, Kir. gastroenterologisk afd. ja #/# 0 (0) 67 (9-99) - - Sjælland nej #/# 0 (0) 22 (3-60) - - Holbæk Sygehus, Kirurgisk sengeafd. nej 0 / 3 0 (0) 0 (0-71) - - Nykøbing F Sygehus, Kirurgisk sengeafd. nej #/# 0 (0) 25 (1-81) - - Slagelse Sygehus, Kirurgisk sengeafd. ja #/# 0 (0) 50 (1-99) - - Syddanmark ja 4 / 6 0 (0) 67 (22-96) - - Kolding Sygehus, Organkir. afd. nej #/# 0 (0) 0 (0-98) - - OUH Odense, Gastro-enterologisk afd. S ja #/# 0 (0) 100 (3-100) - - Sydvestjysk Sygehus, Kir. afd. ja #/# 0 (0) 50 (1-99) - - Sygehus Sønderjylland (Aabenraa), Organkirurgisk s ja #/# 0 (0) 100 (3-100) - - Vejle Sygehus, Organkir.afd. ja #/# 0 (0) 100 (3-100) - - Midtjylland nej 3 / 11 0 (0) 27 (6-61) - - Aarhus Universitetshospital, Kir. Gastro. afd. L ja #/# 0 (0) 100 (16-100) - - Hospitalsenhed Horsens, Organkir. afd. nej 0 / 3 0 (0) 0 (0-71) - - Hospitalsenhed Midt (Viborg), Organkir. afd. K nej #/# 0 (0) 33 (1-91) - - Hospitalsenhed Vest, Kirurgisk afdeling nej 0 / 3 0 (0) 0 (0-71) - - Nordjylland nej #/# 5 (36) 22 (3-60) - - Aalborg Universitetshospital, Kir. gastroenterolog nej #/# 5 (50) 20 (1-72) - - Sygehus Thy-Mors, Organkir.afd. nej #/# 0 (0) 0 (0-84) - - Sygehus Vendsyssel, Hjørring, Kir. afd. A ja #/# 0 (0) 50 (1-99) - - # Resultatet er af diskretionshensyn fjernet, da der er et eller to patienter/forløb i tæller eller nævner Side 14 af 156

Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentar: Indikatoren Tid til endoskopi har tidligere været anvendt indtil 2011, dog med en tidsfrist på 3 timer. Kun 42 patienter indgår i beregningen hvilket understreger at patientgruppen kun indeholder en undergruppe af den lille gruppe patienter med kredsløbspåvirkning ved ankomst. Standarden på 40 % er ikke opfyldt på landsplan, men er opfyldt i Region Hovedstaden og Region Syddanmark om end resultaterne er statistisk ganske usikre grundet det lille antal patienter. Dette bekræftes af funnelplottet nedenfor, hvor konfidensintervallet omkring standarden er særdeles bredt. Faglig klinisk kommentar: Fra 2008-2011 lå målopfyldelsen af indikatoren på cirka 42 %. Dette års resultater er derfor nogenlunde sammenlignelige med tidligere års resultater. Der kan dog være tale om en mulig underrapportering, da patienter som ikke har fået registreret puls og blodtryk ikke indgår i beregningen. De fleste afdelinger kan overholde standarden (>40 %), men det lykkes dog kun for fire afdelinger at gennemføre gastroskopi inden for tidsfristen på 2 timer for alle patienter. Det er muligt at tidsfristen er for kort ifht. hvad afdelingernes og hospitalernes organisation kan præstere. Men det er dog vigtigt at erkende, at hæmodynamisk ustabile patienter med blødning skal behandles med hæmostase. Anbefaling vedrørende indikatoren: Alle afdelinger og hospitaler skal fortsat have fokus på at optimere deres organisation omkring akut påvirkede patienter med øvre gastrointestinal blødning. Indikatoren og standard bibeholdes. Indikator 2: Tid til endoskopi. Resultater på regionsniveau. Side 15 af 156

Indikator 2: Tid til endoskopi. Resultater på afdelingsniveau. Side 16 af 156

Indikator 2: Tid til endoskopi. Funnelplot på afdelingsnivaeu. (Numrene henviser til afdelinger som anført i afdelingslisten på side 150). Side 17 af 156

Indikator 3: Direkte overflytning til endoskopi Andelen af patienter med vedvarende kredsløbspåvirkning, der overflyttes direkte til endoskopiafsnit /operationsgang mhp. gastroskopi. Standard 95 %. Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 2014/15 2013/14 2012/13 opfyldt nævner (%) % 95% CI % (95% CI) % (95% CI) Danmark nej 28 / 42 6 (13) 67 (50-80) - - Hovedstaden nej 6 / 7 4 (36) 86 (42-100) - - Sjælland nej 6 / 9 0 (0) 67 (30-93) - - Syddanmark ja 6 / 6 0 (0) 100 (54-100) - - Midtjylland nej 6 / 11 0 (0) 55 (23-83) - - Nordjylland nej 4 / 9 2 (18) 44 (14-79) - - Hovedstaden nej 6 / 7 4 (36) 86 (42-100) - - Herlev Hosp., Kir. - gastroenterolog. afd. D ja #/# 3 (60) 100 (16-100) - - Hillerød Hospital, Kirurgisk afdeling ja #/# 0 (0) 100 (16-100) - - Hvidovre Hospital, Kir. gastroenterologisk afd. nej #/# 0 (0) 67 (9-99) - - Sjælland nej 6 / 9 0 (0) 67 (30-93) - - Holbæk Sygehus, Kirurgisk sengeafd. nej #/# 0 (0) 67 (9-99) - - Nykøbing F Sygehus, Kirurgisk sengeafd. nej #/# 0 (0) 50 (7-93) - - Slagelse Sygehus, Kirurgisk sengeafd. ja #/# 0 (0) 100 (16-100) - - Syddanmark ja 6 / 6 0 (0) 100 (54-100) - - Kolding Sygehus, Organkir. afd. ja #/# 0 (0) 100 (3-100) - - OUH Odense, Gastro-enterologisk afd. S ja #/# 0 (0) 100 (3-100) - - Sydvestjysk Sygehus, Kir. afd. ja #/# 0 (0) 100 (16-100) - - Sygehus Sønderjylland (Aabenraa), Organkirurgisk s ja #/# 0 (0) 100 (3-100) - - Vejle Sygehus, Organkir.afd. ja #/# 0 (0) 100 (3-100) - - Midtjylland nej 6 / 11 0 (0) 55 (23-83) - - Aarhus Universitetshospital, Kir. Gastro. afd. L nej #/# 0 (0) 50 (1-99) - - Hospitalsenhed Horsens, Organkir. afd. nej #/# 0 (0) 33 (1-91) - - Hospitalsenhed Midt (Viborg), Organkir. afd. K ja 3 / 3 0 (0) 100 (29-100) - - Hospitalsenhed Vest, Kirurgisk afdeling nej #/# 0 (0) 33 (1-91) - - Nordjylland nej 4 / 9 2 (18) 44 (14-79) - - Aalborg Universitetshospital, Kir. gastroenterolog nej #/# 2 (29) 20 (1-72) - - Sygehus Thy-Mors, Organkir.afd. nej #/# 0 (0) 50 (1-99) - - Sygehus Vendsyssel, Hjørring, Kir. afd. A ja #/# 0 (0) 100 (16-100) - - # Resultatet er af diskretionshensyn fjernet, da der er et eller to patienter/forløb i tæller eller nævner Side 18 af 156

Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentar: Indikatoren er ny og beskriver andelen af patienter med vedvarende kredsløbspåvirkning, der overflyttes direkte til endoskopiafsnit/operationsgang. Dette sker for 67 % af de 42 forløb, varierende fra 44 % til 100 % i regionerne. Standarden på mindst 95 % er således kun opfyldt i en region. Af funnelplottet ses at den forventede usikkerhed omkring standarden er stor. Kun én afdeling ligger udenfor tragten og afviger således markant fra standarden med kun 1 ud af 5 forløb der overflyttet direkte til endoskopiafsnit/operationsgang. Faglig klinisk kommentar: Trods den manglende opfyldelse både på landsplan og for de fleste regioner tyder det dog på, at de fleste afdelinger, har fokus på den tilrådede arbejdsgang med at overflytte vedvarende hæmodynamisk ustabile patienter med gastrointestinal blødning direkte til terapi i stedet for at flytte patienten til optimering i sengeafsnittet eller et intensiv afsnit. Der er som nævnt få patienter på hver enkelt afdeling og kun enkelte patienter afgør om indikatoren bliver opfyldt eller ej. Anbefaling vedrørende indikatoren: De få afdelinger, der ligger meget langt fra målopfyldelse bør overveje implementering af scoop and run princippet for hæmodynamisk ustabile patienter med gastrointestinal blødning for at optimere patientforløbet (Krausz MM, J Trauma, Injury, Infection,& Critical Care 1992 (33):6-10)). Indikatoren og standarden fastholdes. Indikator 3: Direkte overflytning til endoskopi. Resultater på regionsniveau. Side 19 af 156

Indikator 3: Direkte overflytning til endoskopi. Resultater på afdelingsniveau. Side 20 af 156

Indikator 3: Direkte overflytning til endoskopi. Funnelplot på afdelingsniveau. (Numrene henviser til afdelinger som anført i afdelingslisten på side 150). Side 21 af 156

Indikator 4: Restriktiv blodkomponentterapi. Andelen af hæmodynamisk stabile patienter uden betydende kardiovaskulær komorbiditet der modtager blodtransfusion ved hæmoglobin 4,3 mm. Standard < 20 %. Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 2014/15 2013/14 2012/13 opfyldt nævner (%) % 95% CI % (95% CI) % (95% CI) Danmark nej 191 / 519 8 (2) 37 (33-41) - - Hovedstaden nej 37 / 117 1 (1) 32 (23-41) - - Sjælland nej 34 / 83 0 (0) 41 (30-52) - - Syddanmark nej 47 / 123 2 (2) 38 (30-47) - - Midtjylland nej 60 / 154 0 (0) 39 (31-47) - - Nordjylland nej 13 / 42 5 (11) 31 (18-47) - - Hovedstaden nej 37 / 117 1 (1) 32 (23-41) - - Bornholms Hospital, Kir. afdeling nej #/# 0 (0) 50 (1-99) - - Herlev Hosp., Kir. - gastroenterolog. afd. D nej 21 / 62 0 (0) 34 (22-47) - - Hillerød Hospital, Kirurgisk afdeling nej 4 / 14 0 (0) 29 (8-58) - - Hvidovre Hospital, Kir. gastroenterologisk afd. nej 11 / 38 0 (0) 29 (15-46) - - Rigshospitalet, Kir. gastroenter. klinik C, heldøg ja #/# 1 (50) 0 (0-98) - - Sjælland nej 34 / 83 0 (0) 41 (30-52) - - Holbæk Sygehus, Kirurgisk sengeafd. nej 7 / 19 0 (0) 37 (16-62) - - Køge og Roskilde sygehuse, kirurgiske afd. nej 10 / 27 0 (0) 37 (19-58) - - Nykøbing F Sygehus, Kirurgisk sengeafd. nej 4 / 6 0 (0) 67 (22-96) - - Slagelse Sygehus, Kirurgisk sengeafd. nej 13 / 31 0 (0) 42 (25-61) - - Syddanmark nej 47 / 123 2 (2) 38 (30-47) - - Kolding Sygehus, Organkir. afd. nej 10 / 19 0 (0) 53 (29-76) - - OUH Odense, Gastro-enterologisk afd. S nej 16 / 58 0 (0) 28 (17-41) - - OUH Svendborg, afd. K ja #/# 0 (0) 0 (0-98) - - Sydvestjysk Sygehus, Kir. afd. nej 11 / 20 2 (9) 55 (32-77) - - Sygehus Sønderjylland (Aabenraa), Organkirurgisk s nej 6 / 16 0 (0) 38 (15-65) - - Vejle Sygehus, Organkir.afd. nej 4 / 9 0 (0) 44 (14-79) - - Midtjylland nej 60 / 154 0 (0) 39 (31-47) - - Aarhus Universitetshospital, Kir. Gastro. afd. L nej 12 / 38 0 (0) 32 (18-49) - - Hospitalsenhed Horsens, Organkir. afd. nej 11 / 25 0 (0) 44 (24-65) - - Hospitalsenhed Midt (Viborg), Organkir. afd. K nej 11 / 23 0 (0) 48 (27-69) - - Hospitalsenhed Vest, Kirurgisk afdeling nej 18 / 39 0 (0) 46 (30-63) - - Regionshospitalet Randers, Organkir. afd. K nej 8 / 29 0 (0) 28 (13-47) - - Nordjylland nej 13 / 42 5 (11) 31 (18-47) - - Aalborg Universitetshospital, Kir. gastroenterolog nej #/# 5 (38) 25 (3-65) - - Sygehus Thy-Mors, Organkir.afd. nej 3 / 6 0 (0) 50 (12-88) - - Sygehus Vendsyssel, Hjørring, Kir. afd. A nej 8 / 28 0 (0) 29 (13-49) - - # Resultatet er af diskretionshensyn fjernet, da der er et eller to patienter/forløb i tæller eller nævner Side 22 af 156

Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentar: Indikatoren opgøres for første gang og beskriver andelen af hæmodynamisk stabile patienter uden kendt hjertesygdom, som får blodtransfusion på trods af at hæmoglobin er 4,3 mm eller højere. Indikatoren anvender hæmoglobinmåling indberettet til Akut Kirurgi Databasen og blodtransfusioner indberettet til Dansk Transfusionsdatabase. Indikatoren fokuserer på den initiale behandling og inkluderer således kun transfusioner på dagen eller dagen efter ankomst eller tilsyn. Af de 519 patienter der indgår i beregningen på landsplan, får 37 % blodtransfusion trods hæmoglobin 4,3 mm. I regionerne varierer andelen fra 31 % til 41 %. Den fastsatte standard på mindre end 20 % er således ikke opnået på landsplan, ligesom ingen afdelinger med mere end fem forløb opfylder standarden. Af funnelplottet ses, at 7 afdelinger afviger markant fra standarden, når der tages højde for den forventede usikkerhed omkring denne. Faglig klinisk kommentar: Tidligere tiders rutine med at give blodtransfusion til patienter med enten lav eller unormal hæmoglobin kan være svær at komme til livs. Der er mange læger involveret i behandlingen og der kan fortsat være en tendens til, at der gives blodtransfusion for en sikkerheds skyld eller for at kunne få en ældre patient hurtigt på benene og klar til udskrivelse. Blodtransfusion kan dog være indiceret hvis patienten med hæmoglobin 4.3 mm har symptomer, som f.eks. svimmelhed eller komorbiditet (cancer, kronisk sygdom etc.). Hæmoglobin ved ankomst kan være højere end den værdi, der giver anledning til behandling på dagen eller dagen efter ankomst. Anbefaling vedrørende indikatoren: Implementering af Sundhedsstyrelsens vejledning for transfusion og principperne for blood management bør gennemføres på alle afdelinger for at reducere komplikationerne fra unødvendig blodtransfusion (Villanueva C et al, NEJM 2013 (368):11-21). Styregruppen foreslår, at årsager til blodtransfusion ved hæmoglobin 4.3 mm undersøges nærmere ved regionale audits. Indikator 4: Restriktiv blodkomponentterapi. Resultater på regionsniveau. Side 23 af 156

Indikator 4. Restriktiv blodkomponentterapi. Resultater på afdelingsniveau. Side 24 af 156

Indikator 4. Restriktiv blodkomponentterapi. Funnelplot på afdelingsniveau. (Numrene henviser til afdelinger som anført i afdelingslisten på side 150). Side 25 af 156

Indikator 5: Risikostratificering Andelen af patienter som får foretaget initial risikostratificering ved hjælp af Rockall score ved afslutning af gastroskopi mhp. planlægning af postoperativ observation. Standard 40 %. Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 2014/15 2013/14 2012/13 opfyldt nævner (%) % 95% CI % (95% CI) % (95% CI) Danmark nej 522 / 1504 9 (1) 35 (32-37) - - Hovedstaden nej 27 / 303 2 (1) 9 (6-13) - - Sjælland nej 57 / 289 1 (0) 20 (15-25) - - Syddanmark ja 243 / 359 4 (1) 68 (63-73) - - Midtjylland nej 164 / 438 0 (0) 37 (33-42) - - Nordjylland nej 31 / 115 2 (2) 27 (19-36) - - Hovedstaden nej 27 / 303 2 (1) 9 (6-13) - - Bornholms Hospital, Kir. afdeling nej 3 / 10 0 (0) 30 (7-65) - - Herlev Hosp., Kir. - gastroenterolog. afd. D nej 21 / 126 2 (2) 17 (11-24) - - Hillerød Hospital, Kirurgisk afdeling nej 0 / 65 0 (0) 0 (0-6) - - Hvidovre Hospital, Kir. gastroenterologisk afd. nej #/# 0 (0) 1 (0-6) - - Rigshospitalet, Kir. gastroenter. klinik C, heldøg nej #/# 0 (0) 18 (2-52) - - Sjælland nej 57 / 289 1 (0) 20 (15-25) - - Holbæk Sygehus, Kirurgisk sengeafd. ja 34 / 66 1 (1) 52 (39-64) - - Køge og Roskilde sygehuse, kirurgiske afd. nej 9 / 76 0 (0) 12 (6-21) - - Nykøbing F Sygehus, Kirurgisk sengeafd. nej 0 / 49 0 (0) 0 (0-7) - - Slagelse Sygehus, Kirurgisk sengeafd. nej 14 / 98 0 (0) 14 (8-23) - - Syddanmark ja 243 / 359 4 (1) 68 (63-73) - - Kolding Sygehus, Organkir. afd. nej 19 / 50 2 (4) 38 (25-53) - - OUH Odense, Gastro-enterologisk afd. S ja 166 / 194 0 (0) 86 (80-90) - - OUH Svendborg, afd. K ja #/# 0 (0) 100 (16-100) - - Sydvestjysk Sygehus, Kir. afd. ja 41 / 56 1 (2) 73 (60-84) - - Sygehus Sønderjylland (Aabenraa), Organkirurgisk s nej 5 / 35 1 (3) 14 (5-30) - - Vejle Sygehus, Organkir.afd. ja 10 / 22 0 (0) 45 (24-68) - - Midtjylland nej 164 / 438 0 (0) 37 (33-42) - - Aarhus Universitetshospital, Kir. Gastro. afd. L ja 97 / 109 0 (0) 89 (82-94) - - Hospitalsenhed Horsens, Organkir. afd. nej #/# 0 (0) 1 (0-7) - - Hospitalsenhed Midt (Viborg), Organkir. afd. K ja 42 / 70 0 (0) 60 (48-72) - - Hospitalsenhed Vest, Kirurgisk afdeling nej 23 / 86 0 (0) 27 (18-37) - - Regionshospitalet Randers, Organkir. afd. K nej #/# 0 (0) 1 (0-6) - - Nordjylland nej 31 / 115 2 (2) 27 (19-36) - - Aalborg Universitetshospital, Kir. gastroenterolog ja 19 / 41 2 (5) 46 (31-63) - - Sygehus Thy-Mors, Organkir.afd. ja 9 / 20 0 (0) 45 (23-68) - - Sygehus Vendsyssel, Hjørring, Kir. afd. A nej 3 / 54 0 (0) 6 (1-15) - - Side 26 af 156

# Resultatet er af diskretionshensyn fjernet, da der er et eller to patienter/forløb i tæller eller nævner Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentar: Indikatoren opgøres for første gang og beskriver andelen af patienter der risikostratificeres med Rockall score. Indikatoren inkluderer 1504 forløb efter eksklusion af 9 patienter med manglende oplysninger om blødningstype og/eller hvorvidt Rockall score er anvendt. På landsplan var Rockall score anvendt i 35 % af forløbene og i regionerne varierede denne andel fra 9 % til 68 %. Standarden på mindst 40 % er således ikke opfyldt på landsplan og kun opfyldt i én region. Flere afdelinger opfylder standarden, og særligt to store universitetsafdelinger har høj andel med Rockall score angivet (86 % og 89 % af forløbene). Af funnelplottet fremgår, at 11 afdelinger har en andel der ligger markant lavere end standarden, når usikkerheden om denne tages i betragtning. Faglig klinisk kommentar: Implementering af anvendelse af Rockall score til risikostratificering af patienter med gastrointestinal blødning har ikke fundet sted i alle regioner. Der er god grund til at anvende risikostratificering, fx Rockall score, for alle patienter med øvre gastrointestinal blødning, da observation og behandling i højere grad kan målrettes til den gruppe patienter, der vil have mest gavn af en mere intensiveret observation for tidligt at erkende en eventuel reblødning og for at reducere risikoen for død (Sobol JB, Wunsch H, Crit Care 2011 (15):217). Omvendt er det ikke nødvendigt, at anvende de samme ressourcer på den gruppe patienter, som har lille risiko for komplikationer eller død. Rockall score over 3 bør foranledige en overvejelse om intensiveret observation. Anbefaling vedrørende indikatoren: Der bør gøres en indsats for at implementere anvendelsen af Rockall score specielt i Østdanmark. Indikator 5: Risikostratificering. Resultater på regionsniveau. Side 27 af 156

Side 28 af 156

Indikator 5: Risikostratificering. Resultater på afdelingsniveau. Side 29 af 156

Indikator 5. Risikostratificering. Funnelplot på afdelingsniveau. (Numrene henviser til afdelinger som anført i afdelingslisten på side 150). Side 30 af 156

Indikator 6: Endoskopisk hæmostatisk kombinationsbehandling. Andelen af endoskopisk behandlede patienter der er behandlet med en kombination af adrenalinsaltvandsinjektion og anden endoskopisk hæmostatisk modalitet. Standard 95 %. Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 2014/15 2013/14 2012/13 opfyldt nævner (%) % 95% CI % (95% CI) % (95% CI) Danmark nej 641 / 727 11 (1) 88 (86-90) - - Hovedstaden nej 105 / 134 4 (3) 78 (70-85) - - Sjælland nej 112 / 125 2 (2) 90 (83-94) - - Syddanmark nej 175 / 189 4 (2) 93 (88-96) - - Midtjylland nej 206 / 226 1 (0) 91 (87-95) - - Nordjylland nej 43 / 53 0 (0) 81 (68-91) - - Hovedstaden nej 105 / 134 4 (3) 78 (70-85) - - Bornholms Hospital, Kir. afdeling ja #/# 3 (75) 100 (3-100) - - Herlev Hosp., Kir. - gastroenterolog. afd. D nej 48 / 51 1 (2) 94 (84-99) - - Hillerød Hospital, Kirurgisk afdeling nej 31 / 33 0 (0) 94 (80-99) - - Hvidovre Hospital, Kir. gastroenterologisk afd. nej 18 / 42 0 (0) 43 (28-59) - - Rigshospitalet, Kir. gastroenter. klinik C, heldøg ja 7 / 7 0 (0) 100 (59-100) - - Sjælland nej 112 / 125 2 (2) 90 (83-94) - - Holbæk Sygehus, Kirurgisk sengeafd. nej 22 / 26 0 (0) 85 (65-96) - - Køge og Roskilde sygehuse, kirurgiske afd. nej 33 / 37 0 (0) 89 (75-97) - - Nykøbing F Sygehus, Kirurgisk sengeafd. nej 22 / 25 0 (0) 88 (69-97) - - Slagelse Sygehus, Kirurgisk sengeafd. ja 35 / 37 2 (5) 95 (82-99) - - Syddanmark nej 175 / 189 4 (2) 93 (88-96) - - Kolding Sygehus, Organkir. afd. nej 25 / 27 0 (0) 93 (76-99) - - OUH Odense, Gastro-enterologisk afd. S ja 109 / 115 0 (0) 95 (89-98) - - Sydvestjysk Sygehus, Kir. afd. nej 19 / 23 0 (0) 83 (61-95) - - Sygehus Sønderjylland (Aabenraa), Organkirurgisk s nej 12 / 13 4 (24) 92 (64-100) - - Vejle Sygehus, Organkir.afd. nej 10 / 11 0 (0) 91 (59-100) - - Midtjylland nej 206 / 226 1 (0) 91 (87-95) - - Aarhus Universitetshospital, Kir. Gastro. afd. L nej 60 / 64 0 (0) 94 (85-98) - - Hospitalsenhed Horsens, Organkir. afd. nej 34 / 40 0 (0) 85 (70-94) - - Hospitalsenhed Midt (Viborg), Organkir. afd. K ja 31 / 31 0 (0) 100 (89-100) - - Hospitalsenhed Vest, Kirurgisk afdeling nej 36 / 41 0 (0) 88 (74-96) - - Regionshospitalet Randers, Organkir. afd. K nej 45 / 50 1 (2) 90 (78-97) - - Nordjylland nej 43 / 53 0 (0) 81 (68-91) - - Aalborg Universitetshospital, Kir. gastroenterolog nej 20 / 25 0 (0) 80 (59-93) - - Sygehus Thy-Mors, Organkir.afd. nej 3 / 5 0 (0) 60 (15-95) - - Sygehus Vendsyssel, Hjørring, Kir. afd. A nej 20 / 23 0 (0) 87 (66-97) - - # Resultatet er af diskretionshensyn fjernet, da der er et eller to patienter/forløb i tæller eller nævner Side 31 af 156

Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentar: Indikatoren opgøres for første gang og beskriver andelen af endoskopisk behandlede patienter der behandles med en kombination af adrenalin-saltvandsinjektion og anden endoskopisk hæmostatisk modalitet. Indikatoren inkluderer 727 patientforløb efter eksklusion af patienter med gastroskopi uden behov for terapeutisk intervention og patienter uden pågående eller synlig blødning, kartut eller koagel. På landsplan får 88 % kombinationsbehandling, varierende fra 78 % til 93 % i regionerne. Standarden på mindst 95 % er således hverken opfyld på landsplan eller i regionerne. To afdelinger med mere end fem forløb opfylder dog standarden. Af funnelplottet ses dog at kun én afdeling afviger markant fra standarden. Faglig klinisk kommentar: Selvom denne indikator er ny er der alligevel opnået fine resultater både på landsplan og i flere regioner. Der er desværre et lille efterslæb i Region Hovedstaden og Region Nordjylland, men det kan formentlig indhentes hurtigt. Behandlingsstrategien med dobbeltbehandling har dog været kendt længe og indgår ligeledes i den nationale kliniske guideline: Anvendelse af adrenalin-saltvandsinjektion kombineret med en anden endoskopisk hæmostatisk teknik reducerer risikoen for reblødning, åben kirurgi og mortalitet sammenlignet med monoterapi med adrenalin-saltvandsinjektion (Vergara M, Cochrane Rev 2007:CD005584). Anbefaling vedrørende indikatoren: Dobbeltbehandling er dokumenteret effektiv og bør anvendes ved behandling af blødende ulcera. Indikatoren og standarden fastholdes. Indikator 6: Endoskopisk hæmostatisk kombinationsbehandling. Resultater på regionsniveau. Side 32 af 156

Indikator 6: Endoskopisk hæmostatisk kombinationsbehandling. Resultater på afdelingsniveau. Side 33 af 156

Indikator 6. Endoskopisk hæmostatisk kombinationsbehandling. Funnelplot på afdelingsniveau. (Numrene henviser til afdelinger som anført i afdelingslisten på side 150). Side 34 af 156

Indikator 7: Proton-pumpe hæmmer. Andelen af patienter der får påbegyndt enteral eller intravenøs behandling med proton-pumpe hæmmer under indlæggelsen. Standard 95 %. Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 2014/15 2013/14 2012/13 opfyldt nævner (%) % 95% CI % (95% CI) % (95% CI) Danmark ja 1456 / 1504 9 (1) 97 (96-98) - - Hovedstaden ja 294 / 303 2 (1) 97 (94-99) - - Sjælland ja 283 / 290 0 (0) 98 (95-99) - - Syddanmark ja 343 / 360 3 (1) 95 (93-97) - - Midtjylland ja 427 / 438 0 (0) 97 (96-99) - - Nordjylland ja 109 / 113 4 (3) 96 (91-99) - - Hovedstaden ja 294 / 303 2 (1) 97 (94-99) - - Bornholms Hospital, Kir. afdeling nej 8 / 9 1 (10) 89 (52-100) - - Herlev Hosp., Kir. - gastroenterolog. afd. D ja 126 / 127 1 (1) 99 (96-100) - - Hillerød Hospital, Kirurgisk afdeling ja 64 / 65 0 (0) 98 (92-100) - - Hvidovre Hospital, Kir. gastroenterologisk afd. nej 85 / 91 0 (0) 93 (86-98) - - Rigshospitalet, Kir. gastroenter. klinik C, heldøg ja 11 / 11 0 (0) 100 (72-100) - - Sjælland ja 283 / 290 0 (0) 98 (95-99) - - Holbæk Sygehus, Kirurgisk sengeafd. ja 67 / 67 0 (0) 100 (95-100) - - Køge og Roskilde sygehuse, kirurgiske afd. ja 74 / 76 0 (0) 97 (91-100) - - Nykøbing F Sygehus, Kirurgisk sengeafd. ja 47 / 49 0 (0) 96 (86-100) - - Slagelse Sygehus, Kirurgisk sengeafd. ja 95 / 98 0 (0) 97 (91-99) - - Syddanmark ja 343 / 360 3 (1) 95 (93-97) - - Kolding Sygehus, Organkir. afd. nej 45 / 50 2 (4) 90 (78-97) - - OUH Odense, Gastro-enterologisk afd. S ja 193 / 194 0 (0) 99 (97-100) - - OUH Svendborg, afd. K ja #/# 0 (0) 100 (16-100) - - Sydvestjysk Sygehus, Kir. afd. nej 48 / 56 1 (2) 86 (74-94) - - Sygehus Sønderjylland (Aabenraa), Organkirurgisk s nej 33 / 36 0 (0) 92 (78-98) - - Vejle Sygehus, Organkir.afd. ja 22 / 22 0 (0) 100 (85-100) - - Midtjylland ja 427 / 438 0 (0) 97 (96-99) - - Aarhus Universitetshospital, Kir. Gastro. afd. L ja 109 / 109 0 (0) 100 (97-100) - - Hospitalsenhed Horsens, Organkir. afd. ja 73 / 77 0 (0) 95 (87-99) - - Hospitalsenhed Midt (Viborg), Organkir. afd. K nej 66 / 70 0 (0) 94 (86-98) - - Hospitalsenhed Vest, Kirurgisk afdeling ja 85 / 86 0 (0) 99 (94-100) - - Regionshospitalet Randers, Organkir. afd. K ja 94 / 96 0 (0) 98 (93-100) - - Nordjylland ja 109 / 113 4 (3) 96 (91-99) - - Aalborg Universitetshospital, Kir. gastroenterolog ja 40 / 40 3 (7) 100 (91-100) - - Sygehus Thy-Mors, Organkir.afd. ja 19 / 20 0 (0) 95 (75-100) - - Sygehus Vendsyssel, Hjørring, Kir. afd. A nej 50 / 53 1 (2) 94 (84-99) - - Side 35 af 156