d d m m å å t t m m Sygehuskode Afdelingskode

Transkript

1 AKUT KIRURGI DATABASEN REGISTRERINGSSKEMA Gældende fra 15. april 2015 På hvilke patienter skal dette skema udfyldes og indberettes? Alle patienter (alder +18 år) med akut øvre gastrointestinal blødning eller akut øvre gastrointestinal perforation: Akut øvre gastrointestinal blødning (DK250, DK254, DK260, DK264, DK270, DK274): Patienter med akutte kliniske symptomer: Hæmatemese, melæna og/eller uforklaret fald i hæmoglobin, og hvor gastroskopien verificerer ulcus i ventrikel eller duodenum uanset, om der findes friske blødningsstigmata. Dog ikke Mallory Weiss og Dieulafoy læsioner (DK 250 F) og (DK 226). Ved akutte kliniske symptomer og/eller uforklaret hæmoglobinfald forstås indtræffelse af disse symptomer inden for de sidste 7 døgn. Akut øvre gastrointestinal perforation (DK251, DK252, DK255, DK256, DK261, DK262, DK265, DK266, DK271, DK272, DK275, DK276): Patienter med perforeret ulcus i ventrikel og/eller duodenum verificeret peroperativt. Der henvises til Datadefinitioner for Akut Kirurgi Databasen for specifikation af registreringen på BAGGRUNDSOPLYSNINGER (udfyldes for begge patientkategorier) CPR nr. KONTAKTSTART Dato og klokkeslæt for aktuel ankomst til hospital samt sygehus afdelingskode for modtagende akutafdeling: Visitation Patienten er visiteret til gastroskopi/operation fra? Sygehuskode Afdelingskode = direkte fra eget hjem pga. blødning/mistænkt perforation ved indlæggelsen eller = fra egen eller anden afdeling efter indlæggelse af anden årsag pga. blødning/mistænkt perforation Ved visitation til gastroskopi eller operation fra egen eller anden afdeling under indlæggelse angiv: Dato og klokkeslæt for tilsyn af kirurgi/endoskopør Ved visitation: Dato og klokkeslæt for tilsyn af kirurg/endoskopør samt sygehusafdelingskode for kirurgisk/endoskopi afdeling: Sygehuskode Afdelingskode 1

2 INDLÆGGELESESSTATUS Kredsløbspåvirkning: samtidig hypotensiv (BT 100 mmhg) OG takykard (puls 100/min) Er patienten kredsløbspåvirket ved ankomst til hospital/tilsyn for indlagte (t=0 minutter): Vitalværdier t = 0 minutter (BT 100 mmhg OG puls 100/min) HVIS JA, ANGIV: Blodtryk og puls og tidspunkt for måling ved kontaktstart/beslutning om indgreb (t=0 minutter): Systolisk blodtryk: mmhg Puls: /min Tidspunkt: t t m m Blodtryk og puls 60 minutter efter kontaktstart (t=60 minutter, eller nærmeste i intervallet minutter): Systolisk blodtryk: mmhg Vitalværdier t = 60 minutter Puls: /min Tidspunkt: t t m m Hæmodynamisk optimering Har patienten fået isoton NaCl, Ringerlaktat/acetat eller blodkomponentterapi indenfor 60 minutter efter ankomst/tilsyn? Vedvarende kredsløbspåvirkning Er patienten fortsat kredsløbspåvirket efter isoton NaCl, Ringer laktat/ acetat eller blodkomponentterapi 60 minutter efter ankomst/tilsyn? (Angives kun for patienter med kredsløbspåvirkning) (fortsat BT 100 mmhg OG puls 100/min) Overflytning: Hvor er patienten overflyttet til efter beslutning om indgreb? Direkte til endoskopiafsnit/operationsgang Intensiv, opvågnings, eller intermediærafsnit Stamafdeling Ikke overflyttet Blodprøver: Blodprøveværdier ved ankomst/tilsyn: B hæmoglobin:, mmol/l 2

3 GASTROSKOPISK VERIFICERET ULCUS I VENTRIKEL ELLER DUODENUM Udfyldes kun for patienter med: gastroskopisk verificeret ulcus i ventrikel eller duodenum Blødningstype Ventrikelblødning (inklusive pylorus) (DK250, DK254) Duodenalblødning (DK260, DK264) Gastroduodenal blødning uden specifikation af ulcuslokalisation (DK270, DK274) Højde og vægt: Højde (i cm): Angiv én af følgende vægte: Vægt målt på hospitalet (hele kg): ELLER Vægt anslået af patient eller læge (hele kg): PRÆOPERATIV VURDERING ASA Score (American Society of Anaesthesiologists Physical Status Classification) ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 Rask patient ASA score uoplyst Mild systemisk sygdom ingen funktionel indskrænkning Alvorlig systemisk sygdom begrænset funktionel indskrænkning Alvorlig systemisk sygdom, som er konstant livstruende Moribund patient, som ikke forventes at overleve 24 timer med eller uden operation Alkoholforbrug (kvinde/mand): Rygning: 14/21 genstande/uge eller færre Over 14/21 genstande/uge Ryger dagligt Tidligere ryger (ophør i > ½ år) Aldrig røget FØRSTE INDGREB Tidspunkt for første indgreb (knivtid start): Blødningsstigmata 1= Pågående eller synlig blødning, kartut eller koagel 2= Sort spot, fibrinbelagt ulcus, ingen synlig blødning 3

4 Anæstesiledsagelse (første indgreb) Deltagelse af anæstesipersonale ved første indgreb?, gastroskopi/operation med deltagelse af anæstesipersonale, gastroskopi uden deltagelse af anæstesipersonale Resultat af første indgreb: Terapeutisk intervention: Gastroskopi uden behov for terapeutisk intervention Gastroskopi med hæmostase opnået ved endoskopisk terapeutisk intervention Gastroskopi uden hæmostase, der fortsættes i operation med opnåelse af hæmostase Gastroskopi uden hæmostase, der fortsættes i operation uden opnåelse af hæmostase Gastroskopi uden hæmostase, der ikke fortsættes i operation Operation uden forudgående endoskopi Gastroskopi uden hæmostase, der fortsættes i transarteriel embolisering (TAE) med opnåelse af hæmostase Gastroskopi uden hæmostase, der fortsættes i transarteriel embolisering (TAE) uden opnåelse af hæmostase. Ingen behandling Én endoskopisk behandlingsmodalitet Endoskopisk kombinationsbehandling Operation Transarteriel Embolisering Risikostratificering Rockall score anvendt:, angiv værdi (0 11) Rockall Score: Point Alder (år) < >80 Shock Intet puls>100 sbt<100 mmhg Komorbiditet Ingen Hjertesvigt/IHS Nyresvigt GI cancer Leversvigt Anden betydelig Diss. Malignitet Diagnose Mallory Alle andre Malign sygdom i øvre Weiss sygdomme GI kanal Blødningstegn Ingen Blod Sort prik Fastsiddende koagel Synligt kar Sivende el. pågående blødning Rockall score beregnes ved at summere score for hhv. alder, shock, komorbiditet, diagnose og blødningstegn. Behandling med proton pumpe hæmmere Enteral eller intravenøs behandling med proton pumpe hæmmere under indlæggelsen? 4

5 Reblødning? Har der været interventionskrævende reblødning?, interventionskrævende reblødning, ingen interventionskrævende reblødning Hvis ja, angiv tidspunkt (knivtid start) for andet indgreb og årsag: Reblødning, der kræver ny endoskopi under indlæggelsesforløbet Reblødning, der kræver operation Reblødning, der behandles med TAE (transarteriel embolisering) Andet (specificér) Resultat af andet indgreb: Gastroskopi uden behov for terapeutisk intervention Gastroskopi med hæmostase opnået ved endoskopisk terapeutisk intervention Gastroskopi uden hæmostase, der fortsættes i operation med opnåelse af hæmostase Gastroskopi uden hæmostase, der fortsættes i operation uden opnåelse af hæmostase Gastroskopi uden hæmostase, der ikke fortsættes i operation Operation uden forudgående endoskopi Gastroskopi uden hæmostase, der fortsættes i transarteriel embolisering (TAE) med opnåelse af hæmostase Gastroskopi uden hæmostase, der fortsættes i transarteriel embolisering (TAE) uden opnåelse af hæmostase. 5

6 UDSKRIVELSE Dato for udskrivelse fra behandlende afdeling: Udredning for Helicobacter pylori infektion Vitalstatus ved udskrivelse: Angivelse af dødsårsag: Hvis patienten er død ved udskrivelsen, anfør da den umiddelbare dødsårsag: Er der foretaget test for Helicobacter pylori infektion under indlæggelsen eller er der planlagt test for Helicobacter pylori efter udskrivelsen? Levende Død Død af kredsløbssvigt forårsaget af ukontrollabel ulcusblødning (hypovolæmi) Død af nyopstået sygdom efter at pågående blødning er ophørt Død af forværring i eksisterende kronisk sygdom efter at pågående blødning er ophørt Død af terminal malign lidelse Død af anden årsag end ovenstående (fx udsigtsløs behandling) Specificér: 6

7 VERIFICERET PERFORERET ULCUS Udfyldes kun for patienter med ventrikelperforation, duodenalperforation eller gastroduodenal perforation uden angivet lokalisation. Perforationssted Ventrikelperforation (DK251, 252, 255, 256) Duodenalperforation (DK261, 262, 265, 266) Gastroduodenal perforation uden angivet lokalisation (DK271, 272, 275, 276) Højde og vægt: Højde (i cm): Vægt målt ved indlæggelsen (hele kg): ELLER Vægt anslået af patient eller læge (hele kg): PRÆOPERATIV VURDERING ASA Score (American Society of Anaesthesiologists Physical Status Classification) ASA 1 Rask patient ASA 2 Mild systemisk sygdom ingen funktionel indskrænkning ASA 3 Alvorlig systemisk sygdom begrænset funktionel indskrænkning ASA 4 Alvorlig systemisk sygdom, som er konstant livstruende ASA 5 Moribund patient, som ikke forventes at overleve 24 timer med eller uden operation ASA score uoplyst Alkoholforbrug (kvinde/mand): Rygning: 14/21 genstande/uge eller færre Over 14/21 genstande/uge Ryger dagligt Tidligere ryger (ophør i > ½ år) Aldrig røget Symptomdebut Dato og tidspunkt: Angiv formodet tidspunkt for perforationen. Ikke muligt at fastlægge Antibiotikabehandling. Er patient påbegyndt bredspektret profylaktisk antibiotikabehandling i forbindelse med beslutning om indgreb? Hvis ja, angiv dato og tidspunkt for bredspektret antibiotikaadministration: 7

8 Præoperativ sepsisscreening: Er patienten blevet sepsisscreenet præoperativt? Hvis ja, angiv resultat af screeningen (sæt kun ét kryds): Grad 0 Grad 1 SIRS Grad 2 sepsis Grad 3 svær sepsis Grad 4 Septisk shock Ingen Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) eller sepsis Positivt udfald af to eller flere af følgende parametre: Puls>90; temperatur < 36,0 eller >38,0 ; respirationsfrekvens > 20 eller PaCO 2 < 4,3 kpa; leukocyttal < 4 mia/l eller > 12 mia/l. SIRS samt dokumenteret eller begrundet klinisk mistanke om infektion Sepsis med ledsagende organdysfunktion, hypoperfusion eller hypotension Sepsis betinget hypotension trods væskeresuscitation. Behov for vasopressor behandling Præoperativ optimering med ilt og væske Har patienten fået både ilt tilskud og intravenøs væske (isoton NaCl, Ringer laktat/acetat, blodkomponentterapi)? Præoperativ risikostratificering med Peptic Ulcer Perforation Score (PULP) Alder >65=3; Malign sygdom=1; Lever cirrose=2; Steroid behandling=1; Shock v indlæggelsen=1; Tid fra debut til indlæggelse >24 t=1; S creatinin >130=2; ASA 2=1; ASA 3=3; ASA 4=5; ASA 5=7. Score summeres til samlet PULP score. PULP score anvendt:, angiv værdi: (0 18) Dato og tidspunkt for første indgreb (knivtid start): Angiv behandlingstype: = Primær laparotomi = Primær laparoskopi = Laparoskopi konverteret til åben operation Komplikationer Har der været interventionskrævende komplikationer (2. indgreb/re operation)?, interventionskrævende komplikation, ingen interventionskrævende komplikationer 8

9 Hvis ja, angiv tidspunkt for andet indgreb og årsag: Re perforation Fascieruptur Ultralydsvejledt drænage af intraabdominal absces Anden abdominal re operation Specificér: 9

10 Postoperativ indlæggelse på specialafsnit Har patienten været indlagt på specialafsnit (opvågning, intermediær afsnit, intensiv afdeling) efter operationen? Hvis ja, Angiv udskrivningstidspunkt fra specialafsnittet: Monitorering de tre første postoperative døgn (dagligt de første tre døgn, eller indtil død/udskrivelse hvis dette ligger før) Basal postoperativ monitorering (minimum 3 gange dagligt de tre første postoperative døgn) Har patienten fået målt BT, puls, temperatur, saturation, respirationsfrekvens og bevidsthedsniveau minimum 3 gange daglig i de tre første postoperative døgn? Risikostratificering med Sepsis score (dagligt i de tre første postoperative døgn) Sepsis score vurderet dagligt i de tre første postoperative døgn? Vægtkontrol (mindst 2 af de 3 første postoperative døgn) Er patienten blevet vejet dagligt mindst 2 af de 3 første postoperative døgn? Væskebalance (dagligt i de tre første postoperative døgn) Har patienten fået beregnet væskebalance dagligt i de tre første postoperative døgn? 10

11 Udskrivelse Dato for udskrivelse fra behandlende afdeling Udredning for Helicobacter pylori infektion Er der foretaget test for Helicobacter pylori infektion under indlæggelsen eller er der planlagt test for Helicobacter pylori efter udskrivelsen? Vitalstatus ved udskrivelsen: Hvis patienten er død ved udskrivelsen, anfør da den umiddelbare dødsårsag: Levende Død Død af svær sepsis/septisk shock/multiorgansvigt sekundært til peritonitis. Død af anden nyopstået sygdom. Død af forværring i eksisterende kronisk sygdom. Død af terminal malign lidelse. Død af anden årsag end ovenstående (fx udsigtsløs behandling) Specificer: 11