IMPLEMENTERING AF EN KLINISK DATABASE PÅ EN KIRURGISK AFDELING

PRÆGRADUATAFHANDLING IMPLEMENTERING AF EN KLINISK DATABASE PÅ EN KIRURGISK AFDELING Kirstine Rødsten Stud. Med Plastikkirurgisk afdeling Z Odense Universitetshospital Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Syddansk Universitet 2013 Stud. med. Kirstine Rødsten 1

Prægraduat afhandling af Stud.med. Kirstine Rødsten Kontakt: Lahnsgade 21 B, 3.th, 5000 Odense C kirstinerodsten@gmail.com Mobil: 42754268 Juli 2013 Vejledere: Jens Ahm Sørensen, overlæge, ph.d, klinisk lektor (hovedvejleder) Plastikkirurgisk afdeling Z, Odense Universitets Hospital Forskningsenheden for plastikkirurgi, Klinisk Institut, Syddansk universitet Anders Green, professor overlæge, dr.med. (medvejleder) Odense Patient Data Explorative Network (OPEN), Klinisk Institut Syddansk universitet Vivi Bakholdt, Overlæge (medvejleder) Plastikkirurgisk afdeling Z, Odense Universitets Hospital Projektet er støttet af Kræftens Bekæmpelse Stud. med. Kirstine Rødsten 2

Index Resumé på dansk... 5 Abstract in English... 5 1: Indledning... 6 Formål... 6 Problemstilling... 6 Introduktion til Mundhulecancer... 6 Lokalisation... 6 Epidemiologi... 7 Ætiologi... 8 2: Metoder... 12 Databasen... 12 Nøglefelter og relationer... 12 Rullemenuer og opslagstabeller... 13 Validering... 13 Udvælgelse af kliniske variable til databasen... 13 Patient registrering... 14 Forløb... 14 Udredning... 14 Concomitant cancer... 15 Follow-up... 15 Kirurgi og sentinel node/excairese diagnostik... 15 Sentinel node/excairese diagnostik... 15 Komplikationer... 16 Registrering... 17 Dataanalyser... 17 Tilladelser og etiske forhold... 17 3: Resultater... 18 Afgrænsning af patientmaterialet... 18 Patientpopulationens karakteristika ved første mundhulecancerforløb... 19 Fordeling af cancer i mundhulen... 20 Oversigt over patienter og deres forløb... 22.... 22 Forekomst af Human Papilloma virus (HPV)... 23 Tumors størrelse og patientens alder... 23 Tumors størrelse og metastasering til halsens lymfeknuder... 24.... 24 Tilbud om kirurgisk behandling... 25.... 25 Tumorstadie og patients vitalstatus... 26 Operationer... 27 Operationer fra sept. 2007 til april 2012... 27.... 27 Operationsindikation... 28.... 28 Stud. med. Kirstine Rødsten 3

Indlæggelsestid... 29.... 29 Komplikationer... 30 Komplikationer... 30 Komplikationernes indtræden... 31 Komplikation og patientens alder... 31 Overlevelse... 32 1 års overlevelse... 32 5 års overlevelse... 32 4: Diskussion... 34 Diskussion af resultater... 34 Patientpopulationens karakteristika... 34 Geografiske forskelle... 34 Diagnosekoder... 34 Patienter i aldersgruppen 50-69 år... 35 HPV status... 35 Kvinder med mundhulecancer... 35 Komplikationer... 36 Justering for confoundere... 36 Ej anført og Uoplyste værdier... 37 Overlevelse... 37 Databasens styrker og begrænsninger... 37 Perspektivering... 38 Databasens implementering på andre afdelinger... 38 Databasens fremtid som forskningsressource... 38 Rehabilitering... 39 DAHANCA... 40 Publikationsplan... 40 5: Konklusion... 41 6: Bilag/appendix... 42 7. Referencer... 48 Stud. med. Kirstine Rødsten 4

Resumé på dansk Incidensen af mundhulecancer har været stigende siden 1970 erne og 380 personer får diagnosen om året i Danmark. Den primære behandling er kirurgi, ofte med resektion og rekonstruktion af store dele af mund og tunge. Oplysninger om disse patienters kirurgiske behandlingsforløb er ikke tidligere registreret i databaser eller registre. Formålet med dette projekt er derfor at skabe et redskab til monitorering af behandling samt indsats og kvalitet for patienter med mundhulecancer, samt at etablere en ressource for den fremtidige forskning i mundhulecancer. Oplysninger fra patientjournaler integreres i en klinisk relationsdatabase. Data er registreret i en hierarkisk datamodel i følgende trin: Patientregistrering, forløb, udredning, kirurgi, komplikationer og lymfeknudediagnostik. 237 patienter i Region Syddanmark er registreret i databasen med første forløb med diagnosen mundhulecancer. Heraf 144 mænd og 93 kvinder. Disse patienter har samlet 296 forløb, 450 operationer og 57 komplikationer. 1 år efter diagnosetidspunkt var 83% (n=197/237) patienter stadig i live og efter 5 år var 60% (n=142/237) i live. Databasen indeholder oplysninger om en repræsentativ patientgruppe og data skal derfor blot kontrolleres med Cancer- og CPR registret for at være komplet. Dermed er der dannet en pålidelig forskningsressource for mundhulecancer. Abstract in English Around 380 persons are diagnosed with oral cavity cancer yearly in Denmark, and the incidence has been increasing since the 1970 s. Primary treatment is usually surgery with resection and reconstruction of large parts of the mouth or tongue. Information on these patients surgical course of treatment is not previously registered in databases or registries. The aim of this study is to establish a tool for the monitoring of quality of work and treatment, as well as to establish a resource for future research in the field of oral cavity cancer. Data from medical records is integrated into a clinical relational database. Patient data is entered in a hierarchical data model in the following steps: Patient data, clinical course, examinations, surgery, complications and lymph node diagnostics. 237 patients in the Region of Southern Denmark are registered in the database with primary course of oral cavity cancer diagnosis. 144 and 93 men and women respectively. Among these patients there are 296 treatment courses, 450 operations and 57 complications. 1 year after time of diagnosis 83% (n=197/237) patients were still alive, and after 5 years the corresponding number was 60% (n=142/237). The database contains information on a representative group of patients and need only be controlled with data from the Cancer register and the Civil Registration System, thereby creating a reliable resource for future research on oral cavity cancer. Stud. med. Kirstine Rødsten 5

1: Indledning Formål Formålet med dette projekt er at etablere et redskab til monitorering af behandling samt indsats og kvalitet for patienter med mundhulecancer. Derudover er formålet at skabe en ressource for den fremtidige forskning i mundhulecancer. Problemstilling I Danmark registreres oplysninger om alle hoved-hals-cancerpatienter i databasen DAHANCA (Danish Head and Neck Cancer Study Group). DAHANCA blev oprettet i 1976 og indeholder data om udredning, diagnostik og onkologisk behandling (1). Mundhulecancer behandles oftest kirurgisk og da disse data ikke registreres i andre databaser eller registre opstod idéen at etablere en database til denne patientgruppe. Sundhedsstyrelsens kræftplan III fra 2010 har især fokus på forskning og udvikling, dokumentation og monitorering, samt rehabilitering for cancerpatienter i Danmark (2). Da de relevante behandlingsoplysninger ikke registreres for mundhulecancer patienter, må oprettelsen af en klinisk database siges at opfylde Sundhedsstyrelsens mål. En klinisk database indeholder systematisk indsamlet data om kliniske informationer som udredning, svar på undersøgelser, behandling og resultat af intervention; altså data om patientforløb (3). Dette adskiller sig fra et nationalt register som NORDCAN (Association of the Nordic Cancer Registries)(4), der indeholder data om incidens, prævalens og overlevelse for en samlet patientgruppe. Der ses et stigende behov for at kunne monitorere kvalitet og resultat af en klinisk intervention (3). Dette behov kan en klinisk database dække, da den dokumenterer oplysninger om klinisk intervention ud fra den pågældendes afdelings aktivitet. Databasen bliver desuden en ressource til forskning i mundhulecancer, hvilket dækker behovet samt den stigende interesse for forskning. Introduktion til Mundhulecancer Lokalisation Mundhulen afgrænses af vestibulum oris fortil og fauces bagtil. Den posteriore 1/3 af tungen hører anatomisk til oropharynx (5). Vævet består hovedsagligt af planocellulært epithel og tumorer er derfor overvejende planocellulære carcinomer (6). Lokalisationen af en cancer i mundhulen kategoriseres af ICD-10 diagnosekode. - DC02: Den anteriore 2/3 del af tungen - DC03: Øvre og nedre gingiva - DC04: Mundgulvet - DC05: Den hårde gane - DC06: Kindslimhinden - DC068: Cancer i mundhulen overgribende flere lokalisationer - DC069: Cancer i mundhulen uden specifikation Stud. med. Kirstine Rødsten 6

Epidemiologi I perioden 2007-2011 fik 386 1 danskere mundhulecancer om året og tæller derfor 0,6% af alle kræfttilfælde i Danmark. 5-års overlevelsen kun 42% for mænd og 50% for kvinder og incidensen har været stigende siden 1970 erne, så det er en aggressiv cancerform i stigende udvikling (Figur 1.1) (7, 8). Figur 1.1: Aldersjusterede incidensrater for mund- og tungecancer i Danmark år 1952-2009 Mund 30-85+ år Mænd Kvinder Tunge 30-85+ år Mænd Kvinder Kilde: NORDCAN - Association of the Nordic Cancer Registries. Hentet 7-7-2013 1 En ukendt del af de 386 er basis tungecancer. Det er ikke muligt at få tal kun for anteriore 2/3 tungecancer fra NORDCAN. Stud. med. Kirstine Rødsten 7

Den stigende incidens skyldes, at danskernes tobaksforbrug steg kraftigt i efterkrigstiden og 80% mænd og 40% kvinder i den danske befolkning var rygere i 1950 erne. Forbruget faldt i starten af 1970 erne, men kurven (Figur 1.2) falder først stejlt efter 1990 og illustrerer et kraftigt fald i tobaksforbrug i årene efter. Figur 1.2: Udvikling i andelen af voksne dagligrygere i Danmark Kilde: Tobaksskaderådet, Gallup, Rambøll og Userneed. Målemetoden er ændret i 1993 og 2007. Hentet 7-7-2013. Kvindernes tobaksforbrug steg senere end mænds (år 1960) og incidensen af mundhulecancer hos kvinder begyndte derfor først at stige i starten af 1970 erne (Figur 1.1) I takt med, at danskernes tobaksforbrug falder stiger incidensen af mundhulecancer og det må derfor siges, at udviklingen af mundhulecancer skyldes et samspil af risikofaktorer, der samlet har været skyld i en stigende incidens. En del af den stigende incidens skyldes dog, at registreringen af sygdomme er forbedret siden 1950 erne, samt at flere cancertilfælde opdages og behandles på et hospital. Den komplekse ætiologi afspejles også i det, at mundhulecancer siden 1950 erne hyppigst har ramt mænd i alderen 50-70 (7), men siden 1980 er flere unge voksne under 45 år begyndt at vise sig med mundhulecancer (6). Ætiologi Rygning I 1859 skrev franskmanden Bouisson en rapport om, at rygning var en disponerende faktor for mundhulecancer (9). Nu, godt 150 år senere, er der forsket i utallige andre mulige årsager, men tobak regnes, sammen med alkohol, som den største risikofaktor (10). Det er signifikant påvist, at rygning disponerer mere til larynxcancer og alkohol disponerer mere til pharynx- og mundhulecancer, men at de sammen har en synergistisk effekt for udviklingen af mundhulecancer (11). Både rygere og eksrygere har nedsat effekt af stråleterapi (12-14), mens fortsat rygning efter diagnose generelt nedsætter overlevelsen (15, 16). Rygere har desuden større risiko for komplikationer ved kirurgiske indgreb (17) og det er derfor vigtigt at tilbyde patienter der ryger hjælp til rygestop. Stud. med. Kirstine Rødsten 8

Røgfri tobak Snus og andre røgfri tobaksformer har længe været mistænkt for at være stærkt associeret til mundhulecancer. Den skadelige effekt af europæisk røgfri tobak har været taget op til revision og er ikke så stærk som tidligere antaget (18). Alkohol Der ses en øget risiko for hoved- og halscancer ved stort alkoholindtag. Især for mund- og larynxcancer ved indtag over 10 genstande om dagen. Derefter stiger risikoen lineært med antallet af drikke- år (genstande/dag*år) (11). Derudover er der påvist en dosis-respons sammenhæng med en eksponentielt stigende kurve, for relativ risiko for udvikling af mundhulecancer og alkoholindtag i gram/dag. (19) Der ses altså en stærk dosis-respons sammenhæng, samt effekt af den totale alkoholeksponering for udvikling af mundhulecancer. Human Papilloma Virus type Forekomsten af HPV positive tumorer i mundhulen er lav (<10%) i forhold til HPV positive tumorer i basis tunge og oropharynx (20-24). Det er dog svært at afgrænse en cancer præcist til mundhulen eller oropharynx, hvis tumor sidder bagest i mundhulen, så variation i antallet af HPV positive tumorer forekommer. Patienter med HPV 16 positiv tumor har en bedre overlevelse, da karakteristika for denne patientgruppe er, at de er unge og ikke har alkohol- eller tobaksoverforbrug (22, 24, 25). Derudover er HPV positive tumorer overvejende små og højere differentieret end HPV negative tumorer (20). Udredning og behandling Patienter henvist til afdeling Z, OUH, indgår i pakkeforløb for hoved-hals-cancer patienter og skal derfor starte udredningsforløb indenfor 7 dage. Udredningen er planlagt når patienten møder op, så unødig ventetid undgås (26). På OUH indebærer udredningen, at patienten møder til første undersøgelse i afdeling Z. Derefter er der planlagt fiberskopi, ultralydsscanning af hals og evt. finnålsbiopsi af suspekte lymfeknuder på øre-næse-hals afdelingen, tandtjek og ortopantomografi på kæbekirurgisk afdeling, samt billeddiagnostik (røntgen thorax og MR/CT/PET-CT) (27). Når alle svar foreligger ses patienten på Multidiciplinær Team konference (MDT), hvor patientens cancer og behandlingsmuligheder diskuteres af onkologer, øre-næse-hals læger og plastikkirurger. Behandlingen af mundhulecancer er primært kirurgi. I visse tilfælde vælges primær strålebehandling, hvis patienten ønsker det, har comorbiditet der vanskeliggør kirurgi eller ved tumorer hvor størrelse eller placering giver større morbiditet ved kirurgi end stråleterapi. Der gives adjuverende stråle- og evt kemoterapi efter retningslinjer (Figur 1.3). Den kirurgiske behandling kan være ressektion af mindre områder, der kan sutureres direkte. I andre tilfælde vil det være nødvendigt med større kirurgiske indgreb, enten i form af stilkede- eller frie lapper. Hvis der billeddiagnostisk ikke er mistanke om metastasering til halsen foretages sentinel node diagnostik. Er der metastasering, enten billeddiagnostisk eller på finnålsbiopsi af lymfeknude, foretages en halsdissektion (28) Stud. med. Kirstine Rødsten 9

Figur 1.3: Retningslinjer for behandlingsvalg til mundhulecancerpatienter Radikal excision af T-site og N-site mulig? Ja Nej Primær radioterapi Patientens almentilstand muliggør kirurgi? Nej Ja Excision af primær tumor og hals dissektion Indikation for elektiv kirurgi? Nej: N0-N1 Indikation for radioterapi? Ja: Ikke-radikal excision; T>T3; pn>pn2; ekstrakapsulær spredning Ja: N2-N3 Nej: Radikal excision, T1-T2; pn<1; Ingen ekstrakapsulær spredning Postoperativ radioterapi Selektiv halsdissektion Behandling afsluttet. Follow-up på hoved- og halsonkologisk center. Kilde: The Danish national guidelines for treatment of oral squamous cell carcinoma (28).. Stud. med. Kirstine Rødsten 10

Rehabilitering Selv mindre operative indgreb i mundhulen kan føre til problemer med basale funktioner som at tale, tygge og synke. Derudover kan patienterne ændre udseende og få skulderproblemer efter n. accesorius påvirkning (29). Udover at være fysisk belastende kan det også medføre nedsat livskvalitet (30) og derfor er det vigtigt med rehabiliteringstilbud til denne patientgruppe. På OUH har der siden 2007 været et omfattende rehabiliteringsprogram bestående af rådgivere og alle patienter tilbydes kontakt til disse. En talepædagog møder patienten både før og efter operation, fysioterapeuter behandler lymfødem samt scapula alata opstået efter n. accesorius påvirkning, diætister rådgiver om kost og ergoterapeuter hjælper patienten til at tygge og synke. Kontakt med social- og alkoholrådgivere tilbydes efter behov. Projektsygeplejersker på afdeling Z er uddannet rygestoprådgivere hos Kræftens Bekæmpelse og de rådgiver og uddeler nikotinsubstitution til patienter med tobaksforbrug. Patienter har rygestopsamtaler ved første fremmøde, under indlæggelse og ved efterfølgende kontroller. Derudover kan patienter i hverdage ringe til sygeplejersken. Disse tilbud tages godt imod af patienterne, der i en svær tid føler, at der tages hånd om dem og det giver tryghed og tillid til sundhedspersonalet. Derudover forkorter det forløbstid og mindsker genindlæggelser.. Stud. med. Kirstine Rødsten 11

2: Metoder Databasen Alle patienter i Region Syddanmark med mundhulecancer henvises til Plastikkirurgisk afdeling Z, Odense Universitets Hospital (OUH). Patienter henvist med mundhulecancer siden december 2003 er registreret i afdelingen og i DAHANCA. For at etablere et system til registrering af alle relevante oplysninger om mundhulecancer oprettes en klinisk relationsdatabase til brug i afdeling Z. Databasen oprettes som en klinisk relationsdatabase ved brug af Microsoft Acces 2003. Den opbygges over en hierarkisk forløbsmodel med udgangspunkt i faserne; henvisning, udredning og behandling, som er de faser patienterne gennemgår i et kræftforløb på afdeling Z (Figur 2.1). Disse faser bruges som rammer til at udarbejde databasens overordnede design. Figur 2.1: Hierarkisk forløbsbaseret model for kirurgisk intervention ved mundhulecancer REGISTRERING KIRURGI SENTINEL NODE BASIS SCINTIGRAFI FORLØB UDREDNING KOMPLIKATION SENTINEL NODE CONCO. CANCER EXCAIRESE FOLLOW-UP Nøglefelter og relationer Der skabes relationer mellem tabellerne med nøglefelter, som er et entydigt ID for tabellen (Tabel 2.1). Data i en tabel vil derved altid kunne kobles til alle data i de tilhørende overordnede niveauer. Tabel 2.1: Tabelnavn, nøglefelt i databasen og nøglens betydning. Tabel Nøglefelt i databasen Forklaring Patient registrering CPR CPR Forløb COURSE_ID Identifikator (ID) for forløb Udredning UDREDID ID for udredning Kirurgi OPID ID for operationer Kompliaktion KOMPLIKATION_ID ID for komplikationer Concomitant cancer CANCERCON_ID ID for concomitant cancer Follow-up VID ID for follow-up Sentinel node basis SENTIN_ID ID for sentinel node basis tabel Scintigrafi data SCINTIGRAFI_DATA ID for scintigrafi Sentinel node data SENTINEL_DATA_ID ID for sentinel node Excairese data EXCAIRESE_DATA_ID ID for excairese I praksis betyder det at en patient kan have én-til-mange relationer til forløb ved at koble CPR til COURSE ID. Forløbstabellen har én-til-mange relationer til operationstabellen, Stud. med. Kirstine Rødsten 12

hvilket giver mulighed for at registrere flere operationer per forløb. Det samme gælder for relationen mellem operation og sentinel basis tabellen og fra denne videre til scintigrafi, sentinel node og excairese (Figur 2.1). Forløb kan derimod kun have én-til-én relation til udredningstabellen, hvilket sikrer, at der kun er én udredning per forløb. Rullemenuer og opslagstabeller For at ensarte data oprettes der fikserede valgmuligheder til alle felter. Dette kan gøres på to måder. Enten ved en opslagstabel som er god, hvis der er mange valgmuligheder, således at der kan tilføjes og slettes i alle stadier af databasens oprettelse, uden der ændres i databasedesignet. Hvis samme tabel skal bruges som opslag til flere felter, skal der også benyttes opslagstabel. Her sikrer man at der rettes, eller tilføjes, de samme valgmuligheder for alle de felter, der er koblet til den samme opslagstabel. Skal simple svarmuligheder, som fx Ja/Nej, benyttes til et enkelt felt, kan der oprettes en rullemenu. Det er ikke en selvstændig tabel, men en egenskab det felt har. Rettes der i en rullemenu, vil det derfor kun gælde for det enkelte felts egenskaber og ikke automatisk overføres til andre felter som en opslagstabel. Validering For alle felter bestemmes hvilke egenskaber de skal have. Felter, der har en opslagstabel eller rullemenu, er begrænset, så der kun kan vælges et svar fra denne liste. Egenskaber for indtastning af CPR er bestemt til at være 10 cifre, med automatisk indsat bindestreg. Datoer skal være formateret til dd-mm-åååå, og de kan ikke være en dato, der er nyere end dagens dato. Andre talvariable indstilles til begrænsninger relevante for deres værdi. Primær tumors størrelse kan ikke være større end 15 cm i alle længder, lymfeknuder kan ikke være større end 4 cm og der kan ikke være fjernet mere end 50 lymfeknuder i en excairese. Indtastes der forkerte værdier vil der komme en fejlmeddelelse, og indtastet data vil ikke blive gemt før fejlen er rettet. Alle uudfyldte felter er tildelt en default værdi, der automatisk registreres som standardværdi, hvis intet andet vælges. Dette kan enten være Uoplyst eller et tal der er urimeligt højt, og derfor ikke giver mening. Dette sikrer, at der altid vil forekomme værdisætning af en variabel, samt at værdisætningen vil være en neutral standardværdi med mindre at der aktivt foretages indlæsning. Udvælgelse af kliniske variable til databasen Udvælgelsen af variable er foretaget ud fra klinisk relevans, og er passet ind i de rammer, der er opstillet i figur 2.1. Der er taget hensyn til de variable, der allerede er registreret i DAHANCA, så data ikke overlapper. Stud. med. Kirstine Rødsten 13

Patient registrering Registrering af en patient indebærer, at man kender patientens alder og køn (udregnes fra CPR), samt vitalstatus og dato for evt. udgang. Disse oplysninger er entydige og skal derfor kun registreres én gang for alle patienter. Der kan rettes i oplysninger, når vitalstatus opdateres. Forløb En patient kan have flere forløb i form af recidiv eller en ny mundhulecancer. Derfor skal det være teknisk muligt at registrere flere forløb for hver patient. En relationsdatabase gør det muligt med én-til-mange relationer, så der kan vælges flere forløb til samme patient (registrering), én udredning, concomitante cancere, follow-up datoer og operationer til samme forløb. Registrering af et forløb klassificeres enten som første intervention i et nyt cancerforløb eller opfølgende intervention i et kendt cancerforløb. En del patienter er henvist med diagnosen obs. cancer i mundhulen, men malignitet afkræftes efter udredning. Disse forløb klassificeres som uspecificerede, så de ikke forveksles med cancerforløb. Henvisningsdato bruges som mål for længden fra henvisning til første fremmøde på afdeling Z. Henvisningsdato kan også bruges i overlevelsesanalyser som diagnosedato. Henvisende instans, start- og slutdiagnose samt bopæl er variable, der er specifikke for hvert forløb, og disse registreres derfor i forløbstabellen. Udredning Til hvert forløb kan der tilknyttes en, og kun en, udredning. For begrænsningen holdes fokus på den udredning, som en patient med mundhulecancer gennemgår, og som er relevant for den efterfølgende kirurgiske behandling. Leukoplaki kan være biopsi verificeret, men det er oftest forandringer i munden, der klinisk er vurderet til at være leukoplaki. Tandstatus/mundhygiejne vurderes af kæbekirurgerne, men for at kunne registreres opstilles valgmulighederne God, Middel, Dårlig eller Tandløs. Selvom det er upræcise mål bør det alligevel registreres, da det er vigtige oplysninger om mulige risikofaktorer for udviklingen af mundhulecancer. Valgmulighederne for svar på undersøgelser er for oversigtens skyld, begrænset til om undersøgelsen er foretaget, og om der var abnormt fund eller ej. En undtagelse er ultralydsscanning af halsen, hvor valgmulighederne er specificeret til Unilaterale fund, Bilaterale fund, Kontralaterale fund eller Ingen abnorme fund. Det samme gælder for ortopantomografi, hvor det registreres, om undersøgelsen er foretaget. Hvis ja, om der var indvækst i knoglen eller ej. Tumorstørrelse og side kan bruges til at sammenligne om hvorvidt T- og N-stadier passer. TNM-stadie er registreret i DAHANCA, men kan variere fra afdeling Z til hvad der vurderes i onkologisk regi. Registreringen i databasen kan derfor bruges til sammenligning. Recidiv- og benigne forløb kan ikke TNM-stadie inddeles, og der testes ikke for HPV positivitet. Derfor registreres ej anført for disse patienter, hvilket er forskelligt fra Stud. med. Kirstine Rødsten 14

uoplyste variable. Disse patienter kan sorteres fra ved hjælp af forløbstype klassifikationen, når der laves dataanalyser. Der anføres en dato for, hvornår behandlingstilbuddet er besluttet. Derefter vælges en behandlingsindikation, kurativ eller palliativ. Der kan vælges mellem 4 behandlingstyper: Kirurgi, radioterapi, radiokemoterapi eller kemoterapi. Fordi de er delt op, er der mulighed for at vælge 2 forskellige behandlingstyper, fx ved at registrere ja til kirurgi og radioterapi og nej til de andre. Derved er der mulighed for at kombinere indikation, behandlingstype og behandlende afdeling på alle måder. Beslutning om endelig behandling tages på afdeling Z, og den dato registreres. Er beslutningen, at der henvises til behandling i onkologisk regi, vil behandlingsindikationen og behandlingstilbud registreres som det, der henvises til. Det kan ikke vides med sikkerhed om, det er den behandling, der reelt vil blive tilbudt, men oplysningen kan i så fald bruges til sammenligning. Concomitant cancer Concomitant cancer er knyttet til udredning, men af tekniske årsager er det nødvendigt at opstille tabellen for sig selv for at muliggøre valg af flere concomitante cancere til samme forløb. Follow-up Da der registreres flere datoer for follow-up per forløb, skal denne tabel også stå for sig selv. Det anføres om patienten er set på afdeling Z eller onkologisk afdeling, og om patienten er rask, har recidiv, en ny mundhulecancer eller en anden cancer. Kirurgi og sentinel node/excairese diagnostik Operationer er også knyttet til udredning, men der kan være flere operationer til samme forløb, flere indgreb (operationskoder) til samme operation, flere komplikationer til samme operation, samt sentinel node/excairese diagnostik knyttet til samme forløb. Derfor skal data om operationer deles op i flere tabeller, så der kan skabes en-til-mange relationer. Operations og udskrivelsesdato registreres til alle operationer. Operationsindikationen vil være afgørende for, om der er fortaget frys og patologirande, samt hvilke indgreb der er foretaget. Derfor klassificeres operationen som Primære operation, Opfølgende operation til den primære, Reoperation pga. komplikation eller Eksploration/biopsi). Der kan registreres et uendeligt antal af operationskoder til hver operation. Sentinel node/excairese diagnostik Fjernelse af lymfeknuder på halsen foretages ofte samme dato som den primære operation, men ikke altid, og det er derfor nødvendigt, at dette registreres for sig. Både datoen for sentinel node og for excairese, da disse to også kan foretages forskellige dage. Da det skal være muligt at registrere beskrivelser om mange lymfeknuder per operation, er datoen registreret i en basistabel som har én-til-mange relation til scintigrafi, sentinel node og excairesedata tabellerne. Stud. med. Kirstine Rødsten 15

Komplikationer Valgmuligheder til komplikationer er udvalgt efter hvilke komplikationer, der hyppigst opstår hos patienter opereret for mundhulecancer. Komplikationerne inddeles i overordnede grupper, og der bestemmes kriterier for hvornår de skal registreres (Tabel 2.2). Komplikationerne nummereres således, at den første kategori starter på 10, den næste på 20 osv. Derved er der mulighed for at tilføje flere valgmuligheder (op til 10) i hver gruppe. Komplikationer registreres til at være indtrådt <1 uge, >1 uge; <4 uger eller > 4 uger efter operationen. Tabel 2.2: Komplikationer inddelt i grupper Komplikation Kriterier Gruppe kode Gruppe tekst Sepsis SIRS (Min.2): Abnorm temp., 10 Infektioner abnorm leukocyttal, øget HR og RF ved mistænkt infektion Pneumoni Min 3: Hoste, ekspektorat, 11 Infektioner åndenød, brystsmerter, temp.>38, HR>100/min, nedsat O2-sat. Anden infektion Mikrobiologisk påvist anden 12 Infektioner infektion end sepsis, pneumoni eller sårinfektion Hæmatom Operationskrævende 20 Generelt postoperativt Sårruptur Suturkrævende 21 Generelt postoperativt Fistel En patologisk forbindelse mellem 22 Generelt postoperativt en ydre og en indre legemsoverflade Sårinfektion Mikrobiologisk påvist- med pus 23 Generelt postoperativt Abcess Nydannet hulrum fyldt af pus 24 Generelt postoperativt Laptab, komplet 30 Anastomose/lapproblemer Laptab, delvis 31 Anastomose/lapproblemer Arteriel trombe 32 Anastomose/lapproblemer Venøs trombe 33 Anastomose/lapproblemer Nervepåvirkning: 40 Excairese-problemer N. Accesorius Nervepåvirkning: 41 Excairese-problemer R. Marginalis N. Facialis Nervepåvirkning: 42 Excairese-problemer N. Phrenicus Chylus 43 PEG-problemer 50 Komplikationer til hjælpe OP Trakeotomi problemer 51 Komplikationer til hjælpe OP. Stud. med. Kirstine Rødsten 16

Registrering Patientdata er fundet i det elektroniske patientjournalsystem (se bilag 1). Her foreligger lægenotater fra plastikkirurgisk afdeling Z (fra sept. 2007), øre-næse-hals afdelingen (fra sept. 2005), kæbekirurgisk afdeling (fra sept. 2009) og onkologisk afdeling (fra feb. 2009) på OUH. Notater fra kæbekirurgerne før sept. 2009 er oftest tilgængelig i afdeling Z eller i ørenæse-hals afdelingens lægenotater. Patologisvar for hele Region Syddanmark, samt svar for billeddiagnostiske undersøgelser foretaget på OUH foreligger for hele perioden (fra sept. 2007). Svar på billeddiagnostik foretaget på andre hospitaler er scannet ind, ellers er svaret beskrevet i lægenotater. Dataanalyser Der eksporteres forespørgsler fra Access til Excel med relevante data til analyser. I Excel er der brugt pivotering til at skabe tabeller og grafer. Til udregning af chi- og p-værdi er Excels funktion CHITEST brugt. Til overlevelsesanalyse er der anvendt standard Kaplan-Meier teknik og der er foretaget beregning af observeret versus forventet dødelighed i opfølgningsperioden. Forventet antal dødsfald er opgjort på basis af dødelighedsdata fra hele den danske befolkning og justeret for køn og alderssammensætning (4 grupper) i den aktuelle cancerpopulation. Denne del af analysen har Anders Green forestået. Tilladelser og etiske forhold Der er søgt tilladelse til databasens oprettelse hos Datatilsynet, som gælder i perioden for projektet 1-8-2012 til 31-7-13. Herefter forlænges tilladelsen til at gælde indtil 31-7-2014. Tilladelsen medfører, at der ikke er behov for at indhente patientsamtykke i forbindelse med oprettelse af patienter i databasen. Der foretages ingen eksperimentelle procedurer på patienterne men udelukkende registrering af data fra kliniske rutiner.. Stud. med. Kirstine Rødsten 17

3: Resultater Afgrænsning af patientmaterialet Databasen indeholder data om 375 patienter i tidsrummet 11. september 2007-18. april 2013. For 7 af disse har der ikke kunne oprettes et forløb i databasen og de ekskluderes derfor fra analysen (Figur 3.1). 120 patienter har enten benigne forløb eller en anden hoved-halscancer (HHC), oftest basis tunge- eller oropharynx cancer, og er viderehenvist til behandling på andre afdelinger. De er ikke relevante for behandlingsindsatsen på Plastikkirurgisk afdeling og sorteres derfor fra. En patient kan have flere forløb med den samme eller en ny cancer. Vi har valgt at analysere på data fra det første kendte forløb patienten er registreret med. 228 patienter har et forløb udelukkende med mundhulecancer. Derudover har 20 patienter et blandingsforløb idet de både har haft mundhulecancer, samt et andet uspecifikt forløb. Patienter er registreret fra september 2007 og derfor vil der optræde recidivforløb, uden et foregående primærforløb i databasen. Det vil fremstå som den første mundhulecancer, men vil være en tidligere behandlede mundhulecancer på Odense Universitetshospital (OUH), samt forløb fra andre hospitaler. 11 af de 248 er patienter med tidligere ukendte forløb, derfor sorteres de fra, så der kun analyseres på 1. kendte forløb. Derfor har 237 patienter et registreret forløb med mundhulecancer (Figur 3.1). Figur 3.1: Flowchart over afgrænsningen af patientmaterialet 375 Patienter fra sept. 2007 til april 2013 identificeret på afdeling Z, OUH 368 Med forløb, heraf 232 i live 7 Uden forløb 120 Anden Hoved-hals-cancer (1), heraf 82 i live 248 Kun mundhulecancer, heraf 150 i live 237 Diagnosticeret mundhulecancer efter september 2007, heraf 142 i live 11 Første mundhulecancer erkendt tidligere end september 2007 (1): Anden hoved-hals-cancer kan dække cancer i basis tunge, tonsilla palatina, oropharynx, samt benigne tumores eller slimhindelæsioner Stud. med. Kirstine Rødsten 18

Patientpopulationens karakteristika ved første mundhulecancerforløb Af de 237 patienter er 144 mænd og 93 kvinder, hvilket vil sige at omkring en 2/3 af mundhulecancere rammer mænd i Region Syddanmark i perioden sept. 2007 til april 2012 (figur 3.2). Figur 3.2: Fordeling af mundhulecancer for mænd og kvinder n=237 Mænd; 144; 61% Kvinder; 93; 39% Flere mænd end kvinder udvikler mundhulecancer i alderen <50 år til 69 år. Herefter vender tendensen og for aldersgruppen >70 år, er incidensen størst hos kvinder (Tabel 3.1). Det er derfor statistisk signifikant at kvinder med mundhulecancer har en højere alder sammenlignet med mænd. Tabel 3.1: Fordelingen af mundhulecancer for mænd og kvinder fordelt på alder (n=237). Kvinder Mænd I alt <50 år 8 20 28 50-59 år 22 41 63 60-69 år 25 52 77 70-79 år 21 22 43 >80 år 17 9 26 I alt 93 144 237 2 -værdi: 12,4261, antal frihedsgrader: 4, P = 0,014. Stud. med. Kirstine Rødsten 19

Patienter (antal) Incidensen af mundhulecancer i Region Syddanmark er størst i aldersgruppen 50-79 år (Figur 3.3). Efter udregning af personår ses det, at 3,70 per 100.000 fynboer/år udviklede mundhulecancer i perioden sept. 2007 til april 2012, mens 3,28 per 100.000 sønderjyder/år udviklede mundhulecancer i samme periode. Incidensen af mundhulecancer er altså en anelse højere på Fyn end i Sydjylland. Figur 3.3: Fordeling af mundhulecancerpatienter efter geografisk tilhørsforhold og alder n=237 50 45 40 35 30 25 20 Syddanmark - Fyn Syddanmark - Sydjylland Andet 15 10 5 0 <50 50-59 60-69 70-79 >80 Alder (år) Andet: Midtjylland, Nordjylland, Sjælland, udlandet og uoplyst. I alt 237 patienter Forskellen er ikke statistisk signifikant, 2 -værdi: 0,4091, antal frihedsgrader: 4, P= 0,982. Gruppen Andet (n=4) er udeladt af analysen på grund af lille antal. Fordeling af cancer i mundhulen En opgørelse over lokalisationer af cancer i mundhulen viser at størstedelen (42%) sidder i den anteriore 2/3 af tungen. Dernæst er mundgulv (22%) og gingiva (12%) de mest hyppige lokalisationer. 1% har cancer i ganen (Figur 3.4). Overgribende dækker diagnosekoden DC068 Kræft i mundhulen overgribende flere lokalisationer og deler gruppe med cancer i kindslimhinden i analysen. 17 patienter (7%) har cancer i slimhinden, mens 4 patienter (2%) har en overgribende cancer (Data ikke vist). Andelen af uspecifikke lokalisationer tæller 14%. Disse cancere kan være fordelt jævnt i alle lokalisationer, men hvis dette ikke er tilfældet giver det et falskt billede af incidensen af de forskellige undertyper af mundhulecancer. Stud. med. Kirstine Rødsten 20

Figur 3.4: Fordeling af mundhulecancers lokalisation n=237 Uspecifik; 32; 14% Kindslimhinde/overgribende; 21; 9% Anteriore 2/3 af tunge; 99; 42% Mundgulv; 53; 22% Gingiva; 29; 12% Gane; 3; 1% Fordeling af mundhulecancer på køn viser, at mænd har en lille overhyppighed for tunge og mundgulvcancer, mens kvinder har for gingiva og kindslimhindecancer. Denne forskel er få procents afvigelse og da p-værdien er 0,92 antages det, at der ingen forskel er (Figur 3.5). Figur 3.5: Fordeling af mundhulecancers lokalisation på køn n=237 Anteriore 2/3 af tunge Gingiva Lokalisation Mundgulv Mænd Kvinder Gane Kindslimhinde/overgribende Uspecifik 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 2 -værdi: 1,4404, antal frihedsgrader: 4, P= 0,920. Patienter (%) Stud. med. Kirstine Rødsten 21

Oversigt over patienter og deres forløb Af de 237 patienter kan nogle have flere cancerforløb. Der er 296 registrerede forløb for disse patienter. Fordelingen på antal forløb per patient fremgår af tabel 3.2. Tabel 3.2: Fordeling af forløb Antal forløb Antal patienter Antal forløb 1 forløb 188 188 2 forløb 40 80 3 forløb 8 24 4 forløb 1 4 I alt 237 296 En oversigt over patienternes alder og forløbstyper viser, at kvinder under 69 år har større andel af opfølgende forløb end kvinder over 70 år. For 70-79 årige har kun 10% et opfølgende forløb, mens dette tal stiger til 18% i alderen >80 år. Mænd har højest andel af opfølgende forløb (67%) for patienter over >80 år og næsthøjest for aldersgruppen <50 år 25% (Tabel 3.3). Det er muligt at analysere data for alle forløb, på aktivitetsniveau, men for begrænsningens skyld vil dette afsnit herefter fokusere på patientniveau. Tabel 3.3: Patienter efter opfølgende forløb fordelt på alder, køn og forløbstype Køn Alder ved forløbsstart (år) Første intervention i nyt cancerforløb Opfølgende intervention i kendt cancerforløb (% af patienter i klassen) Antal forløb i alt Kvinde <50 8 2 (25%) 11 50-59 22 7 (32%) 28 60-69 25 8 (32%) 31 70-79 21 2 (10%) 21 >80 17 3(18%) 20 I alt kvinder 93 22 (24%) 111 Mand <50 20 5 (25%) 26 50-59 41 7 (17%) 49 60-69 (1) 52 12 (23%) 60 70-79 22 4(18%) 25 >80 9 6 (67%) 15 I alt mænd 144 34 (24%) 175 I alt samlet 237 56 (24%) 293 (1) (1) 3 forløb af uspecifik type er ikke medtaget i analysen. Stud. med. Kirstine Rødsten 22

Forekomst af Human Papilloma virus (HPV) Der er ikke testet for HPV16 hos recidiv forløb, derfor er analysen lavet for de 237 patienter med første mundhulecancerforløb. 8 % havde en HPV16 positiv cancer, 62 % var negativ mens 28 % og 2 % var hhv. ikke testet og uoplyst. Tabel 2: Human papilloma virus (HPV). 237 patienter HPV Total i procent (n=237) Ja 8% (n=18) Nej 62% (n=147) Ikke testet 28% (n=67) Uoplyst 2% (n=5) Tumors størrelse og patientens alder T-stadie bruges som mål for tumors størrelse. I aldersgrupperne ses det at T1-tumorer (tumor <2 cm) er hyppigst for alle grupper. Dog fordeler tumorstørrelse i aldersgrupperne 50-70 år sig med højere forekomst af T2-tumorer (2cm< tumor <4cm) og T4-tumorer (lokal indvækst i knogle) end i de andre aldersgrupper, hvilket betyder at patienter i alderen 50-70 år har større tumorer ved første mundhulecancer end patienter i andre aldersgrupper. Andelen af T3-tumorer (tumor >4 cm) er ens i alle aldersgrupper (Figur 3.6). 60% Figur 3.6: Tumorstørrelse fordelt på aldersgrupper n=237 50% Patienter (procent) 40% 30% 20% T1 T2 T3 T4 Ej anført 10% 0% <50 50-59 60-69 >70 Alder (år) Stud. med. Kirstine Rødsten 23

Patienter (procent) Tumors størrelse og metastasering til halsens lymfeknuder Der findes en signifikant sammenhæng mellem stigende T-stadie og stigende N-stadier (p=<0,001). Størstedelen (83%) af T1-tumorer har ikke metastaseret til halsens lymfeknuder (N0: Se bilag 2). For T4-tumorer er N2-3 stadierne (lymfeknuder >3 cm, uni, bi eller kontralateralt) de hyppigste med 52% (Figur 3.7) 90% Figur 3.7: N-stadie fordelt efter T-stadie (n=237) 80% 70% 60% N0 N1 50% 40% N2-3 Ej anført 30% 20% 10% 0% T1 T2 T3 T4 T-stadie 2 -værdi: 71,2318, antal frihedsgrader: 6, P= <0,001. Gruppen Ej anført (n=15) er udeladt af analysen på grund af for mange nul-værdier. Ej anførte T-stadier er ikke vist i figuren.. Stud. med. Kirstine Rødsten 24

Patienter (procent) Tilbud om kirurgisk behandling Forholdet mellem tumors størrelse og tilbud af kirurgisk behandling er omvendt proportionelt. Patienter med T1-tumorer bliver overvejende tilbudt kirurgisk behandling (97%), mens signifikant flere patienter med T4-tumorer vurderes at have en ikke-resektabel tumor eller fravælger kirurgi af anden grund(43%), med en p-værdi på <0,001 (Figur 3.8). 120% Figur 3.8: Tilbud om kirurgisk behandling relateret til T-stadier (n=237) 100% 80% Ja 60% Nej Uoplyst 40% 20% 0% T1 T2 T3 T4 Ej anført T-stadier 2 -værdi: 44,2294, antal frihedsgrader: 4, P= <0,001). Grupperne Ej anført og Uoplyst (n=16) er udeladt af analysen på grund af lille antal.. Stud. med. Kirstine Rødsten 25

Patienter (antal) Tumorstadie og patients vitalstatus Antal patienter fordelt på tumorstadie er vist i forhold til vitalstatus (i live 31.03.2013) (Figur 3.9). Der ses for T1- og T2-tumorer at langt flere patienter er i live end døde. For T3- tumorer udlignes denne forskel til at ca halvdelen af patienterne er i live og halvdelen døde, mens patienter med T4-tumorer overvejende er døde. Denne forskel er signifikant med en p-værdi på <0,001. Der ses også en overvægt af døde i gruppen ej anført, hvilket skyldes at diagnosticerede mundhulecancere med tumorstadie ej anført er patienter, der ikke er blevet færdig udredt. Enten fordi de selv har fravalgt behandling eller har haft en så fremskreden cancersygdom, at behandling ikke har været mulig. Figur 3.9: Tumor stadie og vitalstatus n=237 80 70 60 50 I live 40 Død 30 20 10 0 T1 T2 T3 T4 Ej anført T-stadie 2 -værdi: 50,6898, antal frihedsgrader: 4, P= <0,001). Gruppen Ej anført (n=13) er udeladt af analysen på grund af lille antal.. Stud. med. Kirstine Rødsten 26

Operationer Der begrænses til patientniveau på operationer foretaget på de 237 patienter identificeret med deres første mundhulecancer. Der er foretaget flest operationer i patienternes første forløb (n=401). I de opfølgende forløb er foretaget 49 operationer på 49 patienter, men nogle patienter kan have flere operationer, så det er ikke et indgreb per patient (Tabel 3.4). Tabel 3.4: Antal operationer fordelt i forløb (n=450) Forløbstype Antal forløb Antal operationer Første intervention i et nyt cancerforløb 237 401(1) Opfølgende intervention i et kendt cancerforløb 49 49 I alt 450 (1) 2 operationer i et uspecifik forløb. Disse operationer er i samme forløb hos den samme patient. En patient hvis første forløb er en benign tumor der fjernes operativt. Operationer fra sept. 2007 til april 2012 I perioden fra sept. 2007 til april 2012 er der foretaget 450 operationer på de 237 patienter med mundhulecancer. Data fra 2007 og 2012-2013 er ikke komplette. Udviklingen fra 2008 til 2011 viser, at der foretages færre operationer med indikationen eksploration/biopsi (Tabel 3.5). Dette fald skyldes, at der i større omfang foretages billeddiagnostisk vurdering af tumors størrelse, samt at der i løbet af 2011 blev indført multidisciplinært teamkonferencer (MDT), hvor patientens sygdom og behandlingsmuligheder bliver drøftet. Tabel 3.5: Antal operationer efter operationsindikation År Primære (initiale) operation Opfølgende operation til den initiale operation Reoperation pga. komplikation Eksploration eller biopsi I alt 2007 (sept.) 8 2 2 3 15 2008 34 9 8 24 75 2009 48 25 13 17 103 2010 46 25 17 21 109 2011 45 20 18 11 94 2012 27 12 9 3 51 >31-12-2012 1 1 1 3 I alt 209 94 68 79 450 Opfølgende operationer til forløb i 2011 og frem kan være underrepræsenteret idet disse patienter ikke har haft behov for opfølgende kirurgi endnu.. Stud. med. Kirstine Rødsten 27

Operationsindikation Andelen af patienter der har fået foretaget primære operation er ens i aldersgrupperne. Derimod stiger antallet af opfølgende operationer til den initiale operation med stigende patientalder. Patienter over 70 år har færre reoperationer pga. komplikationer (Tabel 3.6) Tabel 3.6: Operationsindikation fordelt på aldersgrupper Opfølgende operation til den initiale operation Reoperation pga. Komplikation (% af patienter i klassen) Køn Alder Primære (initiale) operation Eksploration biopsi I alt Kvinder <50 9 3 0 3 15 50-59 23 8 14 (30%) 1 46 60-69 26 7 2 (5%) 8 43 >70 31 19 1 (2%) 6 57 I alt kvinder 89 37 17 (11%) 18 161 Mænd <50 18 3 11 (28%) 8 40 50-59 27 10 10 (15%) 20 67 60-69 48 24 25 (22%) 18 115 >70 27 20 5 (7%) 15 67 I alt mænd 120 57 51 (18%) 61 289 I alt 209 94 68 (15%) 79 450. Stud. med. Kirstine Rødsten 28

Operationer (procent) Indlæggelsestid Patienternes indlæggelsestid varierer i forhold til alder. Størstedelen af patienterne i alle aldersgrupper er indlagt mindre end en uge og dernæst forbliver en mindre del indlagt i 8-15 dage (Figur 3.10). 7% af patienter i alderen 60-69 år forbliver indlagt i mere end 32 dage, mens denne andel er meget lav i de andre aldre (1-3%). Det er bemærkelsesværdigt at 90 % af patienter over 70 år er indlagt i mindre en 15 dage og deres indlæggelsestid er derfor den korteste af alle aldersgrupper. Denne forskel er dog ikke statistisk signifikant med en p- værdi=0,052. Figur 3.10: Indlæggelsestid i dage fordelt på aldersgrupper n=450 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 0-7 8-15 16-23 24-32 >32 10% 0% <50 50-59 60-69 >70 Alder (år) 2 -værdi: 20,8709 antal frihedsgrader: 12, P= 0,052.. Stud. med. Kirstine Rødsten 29

Komplikationer Ud af de 450 operationer fik 57 patienter én eller flere komplikationer, i alt 87 komplikationer (Tabel 3.7). Efter størstedelen af operationerne (52) opstod én enkelt komplikation, mens der opstod 2 komplikationer efter 11 operationer, 3 komplikationer efter 3 operationer og 4 komplikationer efter 1 operation. Tabel 3.7: Antal komplikationer per operation (n=450) Ingen 383 1 52 2 11 3 3 4 1 I alt 450 Komplikationer Den hyppigste komplikation (16/87, 18%) er operationskrævende blødning indenfor de første 4 uger postoperativt (Tabel 3.8). Sårruptur, fistler og sårinfektioner er også blandt de mest almindelige komplikationer og udgør samlet 40% (35/87) af alle komplikationer. Her forekommer ligeledes størstedelen af tilfældene indenfor de første 4 uger postoperativt. Denne tendens ses fordi patienterne stadig er indlagt og derfor er komplikationen registreret i afdeling. Det antages at patienter der bor på Sydfyn og i Sydjylland får behandlet eventuelle komplikationer på lokale sygehuse og oplysninger herom når derfor ikke videre. Hvis databasen blev benyttet regionalt ville alle komplikationer blive registreret på de enkelte sygehuse og derved kunne det antages at der fandtes registrerede oplysninger om alle komplikationer. Tabel 3.8: Komplikationer (n=87) Varighed fra operation til indtrådt komplikation Komplikation <1 uge >=1 uge; <4 uger >=4 uger Ikke angivet Hovedtotal Hæmatom: OP-krævende 11 5 16 Sårruptur 9 4 1 14 Fistel 4 3 1 3 11 Sårinfektion 3 5 1 1 10 N. Accesorius påvirkning 1 4 2 7 PEG-problemer 4 1 5 Abcess 1 3 4 Pneumoni 1 2 1 4 Laptab, komplet 4 4 Laptab, delvis 1 1 2 R. Marginalis N. Facialis 1 1 2 påvirkning Trakeotomiproblemer 2 2 Venøs trombe 2 2 Anden infektion end sepsis, 1 1 pneumoni eller sårinfektion Sepsis 1 1 Chylus 1 1 N. Phrenicus påvirkning 1 1 Hovedtotal 45 23 11 8 87 Stud. med. Kirstine Rødsten 30

Komplikationernes indtræden Alle komplikationer er inddelt i tidlige (<1 uge) og sene (>1 uge). Der findes ingen statistisk sammenhæng mellem antal komplikationer per operation og hvornår i det postoperative forløb disse er indtrådt (p=0,964) (Tabel 3.9). Patienter med flere tidlige komplikationer har altså ikke flere sene komplikationer set i forhold til patienter med en enkelt tidlig komplikation. Tabel 3.9: Komplikationers indtræden (n=87) Komplikationer indtrådt Komplikationer indtrådt I alt <1 uge >1 uge 1 komplikation per op 27 25 52 >1 komplikationer per 18 17 25 op I alt 45 42 87 2 -værdi: 0,002, antal frihedsgrader: 1, P= 0,964. Gruppen Andet er udeladt af analysen på grund af lille antal. Komplikation og patientens alder 57 patienter fik én eller flere postoperative komplikationer. Med undtagelse af patienter < 50 år, fordeler patienter med komplikationer sig jævnt i aldersgrupperne med en lille overvægt af de 60-69 årige (35%) (Figur 3.11). Patienter under 50 år står kun for 5% af komplikationerne. Figur 3.11: Aldersfordeling af patienter for komplikationer i første operationsforløb n=57 <50 år; 3; 5% >70 år; 17; 30% 50-59 år; 17; 30% 60-69 år; 20; 35% Stud. med. Kirstine Rødsten 31

Overlevelse 1 års overlevelse For mænd er dødsraten 17,78 per 100 personår (Tabel 3.10). Det giver en overdødelighed for mundhulecancerpatienter på 7,83 i forhold til baggrundsbefolkningen. Kvindernes dødsrate er 19,94 per 100 personår med en overdødelighed på 6,84. Der ses flere dødsfald for kvinder fordi de er ældre end mænd når de får mundhulecancer. Der er justeret for kvinders længere levetid for forventede dødsfald i baggrundsbefolkningen og derfor bliver overdødeligheden alligevel lavere end mænds. Tabel 3.10: 5: 0-1 års overlevelse Køn Antal Antal døde Antal personår Antal forventede dødsfald Rate per 100 personår 95% C.I. Observeret/forventet 95% c.i. Mænd 144 23 129,4 2,9 17,78 11,26 26,72 7,83 4,96 11,77 Kvinder 93 17 85,2 2,5 19,94 11,59 32,00 6,84 3,98 10,98 Samlet 237 40 214,6 5,4 18,64 13,31 25,40 7,38 5,27 10,06 5 års overlevelse Det ses at, hvis patienterne overlever det første år med mundhulecancer har de større chance for at overleve i 5 år. Her er overdødeligheden faldet til 5,59 og 3,44 for hhv. mænd og kvinder (Tabel 3.11). Denne tendens er afbilledet i Kaplan-Meier overlevelses kurven der først falder stejlt for derefter at flade ud (Figur3.12). Tabel 3.11: 1-5 års overlevelse Køn Antal Antal døde Antal personår Antal forventede dødsfald Rate per 100 personår 95% C.I. Oberserveret/forventet 95% C.I. Mænd 121 36 184,0 6,4 19,57 13,70 27,11 5,59 3,91 7,74 Kvinder 76 19 117,6 5,5 16,15 9,71 25,27 3,44 2,07 5,38 Samlet 197 55 301,6 12,0 18,23 13,73 23,75 4,59 3,46 5,98 Stud. med. Kirstine Rødsten 32

Figur 3.12: Kaplan-Meier kurve. Mænd og kvinder samlet Andel overlevende TOTAL, med C.I. 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 Observeret overlevelse med 95% C.I., n/n= 142/237 Forventet overlevelse 0,10 0,00 0 1 2 3 4 5 Follow-up tid (i år) fra diagnosedato (= første henvisningsdato) Oplysning om dødsfald er fundet i journaler og kan derfor være mangelfuldt registreret. Data bør systematisk tjekkes med udtræk fra CPR registret eller cancerregistret for at undgå fejl i overlevelses analyser (Figur 3.11) Stud. med. Kirstine Rødsten 33

4: Diskussion Diskussion af resultater Patientpopulationens karakteristika Databasen viser, at der i Region Syddanmark er 237 registrerede tilfælde af mundhulecancer i perioden sept. 2007 til april 2012 (Figur 3.1). NORDCAN databasen har i samme periode registreret 197 tilfælde af mund og 110 tilfælde af tungecancer i Danmark (n=307) (7). NORDCAN adskiller ikke cancer i tungens anteriore 2/3 og basis tunge. Et svensk studie har opgjort NORDCANs data for incidensen af hhv. anteriore- og basis tungecancere i perioden 1960-2008 i Sverige (n= 12.280). De fandt, at 17% af alle tungecancere var i tungens basis (6). Hvis det antages, at den samme fordeling gælder for Danmark er NORDCANs incidens af mund- og tungecancer stadig højere (n=289) end den fundne i databasen (n=237). Det er dog kun en antagelse og det kan derfor ikke udelukkes, at incidensen af basis tungecancer ift. ant. tungecancer er større i Danmark end Sverige. Patienterne er overført til databasen efter en sekretær på plastikkirurgisk afdeling Z har registreret alle henviste patienter med mundhulecancer. Der er risiko for, at patienter er gået tabt i den registrering, og det vil derfor styrke databasen at sammenholde data med cancerregistret for at sikre, at ingen patienter mangler. Fordelingen af indicens mellem mænd og kvinder er hhv. 61% (144/237) og 39% (93/237) (Figur 3.2). Dette bekræftes af NORDCAN, hvor der er registreret en fordeling med 63% mænd og 37% kvinder med mundhulecancer i Danmark (7). Geografiske forskelle Incidensen af mundhulecancer er lidt højere på Fyn end i Sønderjylland (Figur 3.3). Dette kan skyldes, at ældre, terminale eller patienter med meget dårlig almen tilstand i Sønderjylland ikke kommer til Odense Universitets Hospital (OUH), mens alle fynske patienter ses på OUH. En anden mulighed er, at små cancere fjernes lokalt på de sønderjyske sygehuse, mens alle Fynboer bliver henvist til Odense Universitets Hospital. De fleste patienter bliver dog på trods af ovenstående, alligevel henvist til OUH og derved registreret i databasen, selvom de ikke når at blive udredt eller behandlet på OUH. Da forskellen mellem Fyn og Sønderjylland er så lille kan det konkluderes, at der ingen forskel er mellem de to landsdele og udviklingen af mundhulecancer. Diagnosekoder Fordelingen af lokalisation af cancer i mundhulen (Figur 3.4) stemmer overens med fordelingen i 2 andre studier (31, 32). Dog er 14% (n=32) af diagnosekoderne anført som DC069; Cancer i mundhulen uden specifikation, selvom det har været muligt at kategorisere canceren korrekt. Dette bør korrigeres af klinikere på afdeling Z, så der kan analyseres på en korrekt fordeling af cancers lokalisation i mundhulen. I fremtiden bør præcise diagnoser noteres i journalen. En sammenligning af de anførte diagnosekoder i afdelingen, med indberettede diagnoser til cancerregistret vil styrke databasen ved at bekræfte om diagnoserne stemmer overens. Stud. med. Kirstine Rødsten 34