Bilateral sundhedsaftale mellem Hjørring Kommune og Region Nordjylland

Bilateral sundhedsaftale mellem Hjørring Kommune og Region Nordjylland

2 Bilateral sundhedsaftale mellem Hjørring Kommune og Region Nordjylland Indholdsfortegnelse Indledning..................................................................................................... 3 Indsatsområde 1: Indlæggelse og Udskrivning................................................................... 3 Fremskudt visitation........................................................................................ 3 Dosisdispensering.......................................................................................... 3 Hurtigere udredning........................................................................................ 3 Forebyggelse af uhensigtsmæssige genindlæggelser............................................................ 4 Opfølgende hjemmebesøg................................................................................... 5 Indsatsområde 4: Forebyggelse og sundhedsfremme............................................................ 5 Henvisning fra Almen Praksis til kommunale rehabiliteringstilbud.............................................. 5 Frivillige Sundhedsaftaler på kronikerområdet................................................................ 5 Indsatsområde 5: Mennesker med sindslidelser................................................................. 6 Akutte socialpsykiatriske tilbud.............................................................................. 6 Fremskudt visitationsenhed................................................................................. 6 Kommunale tilbud og henvendelsesmuligheder............................................................... 6 Øvrige emneområder.......................................................................................... 6 Medicingennemgang........................................................................................ 6 Mobil bioanalytikerordning................................................................................. 7 Netværk børne- og ungeområdet............................................................................ 7 Netværk vedr. Samarbejde om en koordineret indsats i forhold til voksne med inkontinensproblemer i et sammenhængende patientforløb........................................ 8 Bilag 1: Beskrivelse af kommunale tilbud og henvendelsesmuligheder udenfor normal åbningstid vedr. indsatsområde 5, Mennesker med sindslidelse.................................. 9 Bilag 2: Projekt medicingennemgang i Hjørring Kommune og Aalborg Kommune................................. 11

Bilateral sundhedsaftale mellem Hjørring Kommune og Region Nordjylland 3 Indledning Region Nordjylland og de 11 nordjyske kommuner har indgået en politisk og en generel sundhedsaftale. Disse aftaler omfatter de politiske visioner, de 6 obligatoriske indsatsområder og opfylder alle de lovmæssige krav fra Sundhedsstyrelsen. Den bilaterale sundhedsaftale er et supplement til disse aftaler, og omfatter aftaler indgået mellem Region Nordjylland og Hjørring Kommune. Den bilaterale aftale gælder fra 01. januar 2011, og indtil ny aftale træder i kraft. Den bilaterale sundhedsaftale er struktureret efter de 6 obligatoriske indsatsområder. Desuden er der indgået aftaler, der ikke umiddelbart kan henføres til et indsatsområde. Disse aftaler er beskrevet under øvrige emner. Opfølgning i forhold til den bilaterale aftale foregår primært via Den Politiske Styregruppe. Indsatsområde 1: Indlæggelse og Udskrivning Fremskudt visitation Det aftales, at videreføre eksisterende aftale om fremskudt visitation på Sygehus Vendsyssel. Der er tale om Hjørring Kommunes egets personale, som kommunen selv aflønner. Region Nordjylland stiller lokaler til rådighed på Sygehus Vendsyssel. Dosisdispensering Hjørring Kommune ønsker at samarbejde mellem kommunen og de praktiserende læger om et projekt om dosisdispensering til borgere på plejehjem. Hensigten er, at flere borgere dosisdispenseres. Hjørring Kommune har initiativforpligtelses i samarbejde med de praktiserende læger i kommunen. Region Nordjylland er enige i, at det er en god ide, at fremme anvendelsen af dosisdispensering, hvor det er fagligt relevant og i henhold til de nationale anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen. Region Nordjylland forudsætter, at projektet gennemføres indenfor rammerne af landsoverenskomsten. Hurtigere udredning Oplevelse af lange ventetider på udredning, særligt inden for bestemte diagnoser og borgere med flere diagnoser, kan få vidtgående konsekvenser for det enkelte menneske. Der er derfor behov for større fokus på hurtigere udredning og diagnoser med særlig lang ventetid på udredning. Etablering af diagnostiske centre, forventes i et vist omfang, at kunne bidrage til accelererede patientforløb, idet formålet er hurtigere og bedre diagnostikmuligheder i ambulante forløb.

4 Bilateral sundhedsaftale mellem Hjørring Kommune og Region Nordjylland Hjørring Kommune og Region Nordjylland etablerer i samarbejde et pilotprojekt i relation til etablering af Diagnostisk center på Sygehus Vendsyssel med henblik på at undersøge mulighederne for at afgrænse diagnoser, der med fordel kan samarbejdes om. De nærmere diagnoser drøftes mellem Hjørring Kommune og Sygehus Vendsyssel. Forebyggelse af uhensigtsmæssige genindlæggelser I den generelle sundhedsaftale er det aftalt, at følge udviklingen i antallet af uhensigtsmæssige genindlæggelser mindst to gange om året, men som udgangspunkt overlade undersøgelsen af årsager og herigennem mulighederne for at reducere antallet af uhensigtsmæssige genindlæggelser til kontaktudvalgene. For så vidt angår arbejdet med at forebygge uhensigtsmæssige genindlæggelser har Hjørring Kommune og Region Nordjylland i et pilotprojekt i fællesskab afdækket forekomsten af uhensigtsmæssige genindlæggelser i Hjørring Kommune. Afdækningen viser, at der er en stor forekomst af genindlæggelser for patienter, der har været indlagt med lungebetændelse som primær diagnose. Afdækningen viser, at der i 2009 er 44 genindlæggelsesforløb for borgere med lungebetændelse svarende til, at ca. hver 5. indlagte borger med lungebetændelse genindlægges. Der er ikke pt. foretaget strukturerede og evidensbaserede analyser, der kan forklare årsagerne til genindlæggelser for borgere med lungebetændelse og hvilke konkrete indsatser, der kan iværksættes for at nedbringe antallet af genindlæggelser for borgere med lungebetændelse. Det er aftalt at Region Nordjylland og Hjørring Kommune nedsætter en fælles arbejdsgruppe med henblik på: 1. at afdække årsagerne til genindlæggelser for patienter med lungebetændelse, 2. at komme med konkrete forslag til indsatser til implementering i primær og sekundær sektor. Som forberedelse til analysen nedsættes ultimo 2010 en arbejdsgruppe med repræsentanter fra Region Nordjylland, og Hjørring Kommune, der skal udarbejde et projektdesign for tilrettelæggelse og gennemførelse af analysen. I projektdesignet skal indgå inddragelsen af andres erfaringer i arbejdet med at forebygge uhensigtsmæssige genindlæggelser. Med henblik på sikring af videndeling drøftes pilotprojektet i kontaktudvalget for Sygehus Vendsyssel. Analysens resultater forelægges Den Politiske Styregruppe med henblik på beslutning om det videre forløb. Arbejdsgruppen arbejder på et projektdesign frem til foråret 2011. Hjørring Kommune holder almen praksis orienteret om projektet. Ad 1) Afdækningen af årsager til genindlæggelser gennemføres ved gennemgang og analyse af konkrete patientforløb (journalaudit) med udgangspunkt i en tilfældigt udvalgt stikprøve på f.eks. 20 patientforløb. Der hentes inspiration fra Global Tricker Tool, som er en metode til systematisk journalgennemgang udviklet til brug i sundhedsvæsnet. En tricker ses som en advarselslampe (i dette tilfælde en advarsel, der indikerer risiko for genindlæggelse). Der er tale om et omfattende tværfagligt og tværsektorielt analyse- og udredningsarbejde med inddragelse af oplysninger fra såvel primær som sekundær sektor. Arbejdet igangsættes foråret 2011. Ad 2) Med afsæt i afdækning af årsagerne til genindlæggelser er det arbejdsgruppens opgave at foreslå konkrete indsatser, der kan forebygge genindlæggelser. Indsatserne

Bilateral sundhedsaftale mellem Hjørring Kommune og Region Nordjylland 5 målrettet patienter med lungebetændelse vil i høj udstrækning også kunne anvendes for patienter med andre diagnoser, idet indlæggelsesårsagerne for forskellige patientgrupper ofte kan henføres til samme årsag. Arbejdsgruppen fremkommer med forslag til konkrete indsatser ultimo 2011 med henblik på implementering 2012. Opfølgende hjemmebesøg Formålet med opfølgende hjemmebesøg er at tilbyde sammenhængende patientforløb og forebygge genindlæggelser ved at sikre/optimere behandlingen og plejen efter udskrivelsen fra sygehuset (Glostrup-modellen). Hjemmebesøgende foretages af egen læge i samarbejde med kommunale hjemmesygeplejersker. Regionen og Hjørring Kommune er enige om, at undersøge mulighederne for at etablere et projekt om opfølgende hjemmebesøg tilpasset Hjørring forhold. Hjørring Kommune er ansvarlige for at tage initiativet og udarbejde et oplæg. Projektet tilrettelægges i et samarbejde mellem regionen, kommunen og praktiserende læger. Projektet fordrer en 2-aftale inden projektet kan opstartes. Regionen er indstillet på, at indgå en 2 aftale på samme niveau som andre regioner. Det drøftes med praksisudvalget. Indsatsområde 4: Forebyggelse og sundhedsfremme Henvisning fra Almen Praksis til kommunale rehabiliteringstilbud Med henblik på at understøtte det sammenhængende patientforløb, er det nødvendigt, at der er et velfungerende IT understøttet henvisningssystem. En national dynamisk henvisningsblanket er under udarbejdelse i MedCom regi. Indtil denne henvisningsblanket foreligger, er det aftalt med de praktiserende læger, at de anvender en almindelig sygehushenvisning og omadresserer den til den konkrete kommune. Dette forudsætter, at den pågældende kommune har den IT snitflade der gør, at blanketten kan modtages. Hjørring Kommune er i stand til at modtage denne henvisningsblanket senest 1. januar 2011. Frivillige Sundhedsaftaler på kronikerområdet Region Nordjylland og kommunerne i Nordjylland har organiseret arbejdet med de tværsektorielle sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser i den Nordjyske Kronikermodel. Opgaver og arbejdsdeling er beskrevet i en generel rammeaftale, sygdomsspecifikke sundhedsaftaler og formaliseres i frivillige tilslutningsaftaler mellem region og den enkelte kommune. Der foreligger sygdomsspecifikke sundhedsaftaler for KOL, Hjerte kar lidelser, Diabetes - type 2 samt Den samordnede demensudredningsmodel. Hjørring kommune og Region Nordjylland har i 2009 indgået tilslutningsaftale på alle 4 områder.

6 Bilateral sundhedsaftale mellem Hjørring Kommune og Region Nordjylland Indsatsområde 5: Mennesker med sindslidelser Akutte socialpsykiatriske tilbud Psykiatrien i Region Nordjylland vil i aftaleperioden sikre, at der sker en drøftelse i regi af kontaktudvalgene vedrørende behov for kommunale akutte socialpsykiatriske tilbud til børn, unge og voksne. Hjørring Kommune deltager i afdækningen af behov. Fremskudt visitationsenhed Det er aftalt, at der i aftaleperioden i regi af kontaktudvalget skal foregå en nærmere drøftelse af muligheden for etablering af et samarbejde vedr. fremskudt visitationsenhed. Det er aftalt, at Hjørring Kommune bliver forsøgskommune. Hjørring Kommune og afdelingsledelsen på Brønderslev Psykiatriske Sygehus skal i samarbejde drøfte muligheden samt efterfølgende foretage den eventuelle konkrete planlægning vedr. etablering af en fremskudt visitationsenhed på Brønderslev Psykiatriske Sygehus med inspiration fra lignende modeller i regionen. Den politiske styregruppe orienteres løbende om udviklingen og forelægges udkast til fremskudt visitationsenhed. Kommunale tilbud og henvendelsesmuligheder Oversigt over kommunale tilbud og henvendelsesmuligheder i forhold til indsatsområde 5 fremgår af bilag 1. Øvrige emneområder Medicingennemgang Psykiatrien i Region Nordjylland vil i aftaleperioden sikre, at der sker en drøftelse i regi af kontaktudvalgene vedrørende behov for kommunale akutte socialpsykia Som led i det bilaterale samarbejde med henholdsvis Hjørring Kommune og Aalborg Kommune iværksættes i fællesskab med Region Nordjylland et kvalitetsudviklingsprojekt vedrørende medicingennemgang hos udvalgte målgrupper med det formål at undgå fejlmedicinering. Målgruppe Projektet er afgrænset til nytilflyttede på plejecentre og ældre i eget hjem, der er visiteret til hjemmeplejen, herunder også nyudskrevne, og hvor hjemmeplejen skønner, der er behov for en lægelig vurdering.

Bilateral sundhedsaftale mellem Hjørring Kommune og Region Nordjylland 7 Formål og indhold Formålet med indsatsen er at undgå fejlmedicinering og derigennem forebygge unødige indlæggelser. Projektet skal være med til at udvikle en metode og systematik til en procedure for medicingennemgang og dermed hjælpe til med at forebygge uhensigtsmæssig medicinering. Der er udarbejdet en projektbeskrivelse som beskriver det faglige indhold og projektets organisering. (Bilag 2) Projektets gennemførelse afhænger af om der kan indgås aftale med de praktiserende lægers organisation, Praksisudvalget herom. Afklaring heraf forventes at ske i oktober måned 2010. Efter indgåelse af en aftale med de praktiserende læger, skal projektet politisk behandles i henholdsvis Hjørring og Aalborg kommune samt Region Nordjylland med henblik på godkendelse samt udmøntning af finansiering til projektet. Mobil bioanalytikerordning Region Nordjylland og Hjørring Kommune er enige om, at der i aftale perioden skal ske en udredning af mulighederne for oprettelse af mobil bioanalytikerordning. Regionen ønsker en udgiftsneutral model. Både regionen og kommunen skal afklare de økonomiske perspektiver inden en mulig løsning drøftes nærmere. Kommunens praktiserende læger ønsker at tilslutte sig ordningen. Netværk børne- og ungeområdet Et samarbejde imellem Sygehus Vendsyssel, praktiserende læger og Frederikshavn, Hjørring, Læsø, Brønderslev og Jammerbugt kommuner indenfor børneog ungeområdet Baggrund I forbindelse med strukturreformen 2007 indleder Graviditet og Fødsel, Gynækologisk-obstetrisk - samt pædiatrisk afdeling på Sygehus Vendsyssel og kommunerne: Frederikshavn, Hjørring, Jammerbugt og Brønderslev kommuner indenfor børne- og ungeområdet samt områdets praktiserende læger et formaliseret samarbejde. Dette samarbejde formaliseres nu med inddragelse af Læsø Kommune. Formål Formålet med samarbejdet er at koordinere indsatsen overfor gravide og indlagte børn og unge samt lette tilgængeligheden imellem faggrupperne ved at styrke en tidlig tværfaglig forebyggende og sundhedsfremmende indsats ved at arbejde med sammenhængende patientforløb og derved medvirke til at forebygge genindlæggelser. Desuden ønskes, at der gives enslydende information til gravide, børn og unge samt deres familier og at opmærksomheden skærpes omkring gravide og indlagte børn med særlige behov. I dette arbejde opsamles erfaringer og viden deles. Samarbejdet er lokalt forankret. Deltagere Jordemødre, Gynækologisk-obstetrisk Afd., Pædiatrisk Afd. ved Sygehus Vendsyssel, socialrådgivere, praktiserende læger og sundhedstjenesten fra Frederikshavn, Brønderslev, Jammerbugt, Læsø og Hjørring kommuner. En repræsentant fra hvert område indgår i en tværfaglig styregruppe. Formanden udpeges blandt styregruppens medlemmer for et år ad gangen og udpeges ud fra fagområder

8 Bilateral sundhedsaftale mellem Hjørring Kommune og Region Nordjylland (Sundhedstjenesten, Socialområdet, Graviditet og Fødsel, Pædiatrisk afdeling eller Gynækologisk-obstetrisk afdeling). Kommissorium Kommissorium er under udarbejdelse og godkendes i kontaktudvalget. Netværk vedr. Samarbejde om en koordineret indsats i forhold til voksne med inkontinensproblemer i et sammenhængende patientforløb Baggrund Efter en temaaften om inkontinens i kontaktudvalgsregi indledtes et netværkssamarbejde mellem sygehuset og primær sundhedstjeneste i optageområdet. Der viste sig stor interesse fra såvel praktiserende læger, kommunerne og sygehuset for at gøre en indsats, da inkontinens er et hyppigt symptom, som genererer mange udgifter i Sundhedsvæsenet. Formål Formålet med samarbejdet er at koordinere indsatsen i forhold til voksne med inkontinensproblemer i et sammenhængende patientforløb. Indsatsen skal skærpe opmærksomheden omkring patienter, der har inkontinensproblemer og medvirke til at sikre den rette indsats det rigtige sted og dermed medvirke til at undgå forebyggelige indlæggelser. I dette arbejde opsamles erfaringer og viden deles. Deltagere Repræsentanter fra de samarbejdende aktører i det sammenhængende patientforløb. Kommissorium Kommissorium er under udarbejdelse og godkendes i kontaktudvalget.

Bilateral sundhedsaftale mellem Hjørring Kommune og Region Nordjylland 9 Bilag 1: Beskrivelse af kommunale tilbud og henvendelsesmuligheder udenfor normal åbningstid vedr. indsatsområde 5, Mennesker med sindslidelse Beskrivelse af det/de kommunale tilbud til voksne med sindslidelse De socialpsykiatriske tilbud i Hjørring Kommune er forankret i Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet, socialpsykiatri og udsatte grupper. Der er følgende tilbud til målgruppen: Botilbud til unge voksne (18-35 år) med og uden døgndækning (Botilbuddet Lysningen og Botilbuddet St. kirkestræde) Generelle botilbud til voksne sindslidende med og uden døgndækning (Botilbuddet Laden, Botilbuddet Tørholsmvej, Botilbuddet Vikingebanke, støtteboliger i Fynsgade) Uvisiterede væresteder (Stokrosen i Vrå, Huset i Sindal, Bøjen i Hirtshals, Huset i Overgade) Visiterede dagtilbud (dagtilbud i Hjørring og dagtilbud i Hirtshals) Idrætstilbud for sindslidende (IFS) For yderligere oplysninger se: http://www.hjoerring.dk/borger/handicap-psykiatri/voksne-med-handicap.aspx Beskrivelse af det/de kommunale tilbud til børn og unge med sindslidelse De kommunale tilbud til børn og unge er forankret i Børne- og Kulturforvaltningen under Børne- og Familieafdelingen. Der er følgende tilbud til målgruppen: Døgninstitutionen Motellet for børn og unge i alderen 15-23 år (Hirtshalsvej). Kontaktpersonskorpset (visiteret foranstaltning). Beskrivelse af det/ de kommunale tilbud til sindslidende med samtidigt misbrug (dobbeltdiagnose), herunder beskrivelse af hvor misbrugsbehandlingen varetages. De kommunale tilbud i Hjørring Kommune til sindslidende med samtidigt misbrug er forankret i Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet, socialpsykiatri og udsatte grupper. Der er følgende tilbud til målgruppen: Botilbud til unge voksne og generelle botilbud til voksne sindslidende med og uden døgndækning (samme som de ovenfornævnte). Væresteder for misbrugere og socialt udsatte (Tinpotten i Hjørring, Den Blå Cafe i Hjørring, Værestedet i Hirtshals, Fælleshuset i Hirtshals). Botilbud til dobbeltdiagnosticerede (samarbejde med frit plejehjemmet Havglimt i Hirtshals) I forlængelse af beslutning om kommunernes overtagelse af Region Nordjyllands Misbrugscenters opgaver pågår der for nuværende et analysearbejde mhp. etablering af tværkommunalt misbrugscenter pr. maj 2011. For yderligere oplysninger se: http://www.hjoerring.dk/borger/handicap-psykiatri/voksne-med-handicap.aspx

10 Bilateral sundhedsaftale mellem Hjørring Kommune og Region Nordjylland Beskrivelse af henvisnings- og henvendelsesmuligheder udenfor almindelig åbningstid Der er følgende henvisnings- og henvendelsesmuligheder uden for almindelig åbningstid: Akuttilbuddet i Hjørring: Et socialpsykiatrisk uvisiteret døgnåbent tilbud for voksne borgere i akut psykisk krise. Desuden har pårørende, naboer, praktiserende læger m.fl. mulighed for at rette henvendelse til akuttilbuddet. Akut-døgnpladser Blå Kors i Hjørring: 2 døgnpladser samt herbergsplads for afrusede alkoholmisbrugere og/eller borgere med lettere psykiske problemer. Den sociale døgnvagt på Børne- og Familieområdet via politiet.

Bilateral sundhedsaftale mellem Hjørring Kommune og Region Nordjylland 11 Bilag 2: Projekt medicingennemgang i Hjørring Kommune og Aalborg Kommune Baggrund Som følge af den bilaterale sundhedsaftale med henholdsvis Hjørring Kommune og Aalborg Kommune iværksættes i fællesskab med Region Nordjylland et kvalitetsudviklingsprojekt vedrørende medicingennemgang hos udvalgte målgrupper med det formål at undgå fejlmedicinering. Målgruppe Projektet afgrænses til nytilflyttede på plejecentre og ældre i eget hjem, der er visiteret til hjemmeplejen, herunder også nyudskrevne, og hvor hjemmeplejen skønner, der er behov for en lægelig vurdering. Formål og indhold Formålet med indsatsen er, at undgå fejlmedicinering og derigennem forebygge unødige indlæggelser. Projektet skal være med til at udvikle en metode og systematik til en procedure for medicingennemgang og dermed hjælpe til med at forebygge uhensigtsmæssig medicinering. Borgere, der får over 10 præparater (polyfarmaci), får som oftest lavet den nødvendige løbende opfølgning hos deres egen læge, fordi de har en alvorlig kronisk sygdom. Borgere, som får færre præparater, typisk 5-7 får ikke altid den nødvendige opfølgning som f.eks. at få taget blodprøver eller gennemgået deres medicin, idet kontrollen ikke i samme grad er systematiseret og i højere grad er lagt over til borgeren selv. Der skal derfor med projektet beskrives en model for, hvordan medicingennemgang kan tilrettelægges hos: a) Ældre i eget hjem, herunder også borgere der har været indlagt, og hvor der er problemer eller usikkerhed omkring medicinering. Der lægges op til model, hvor hjemmesygeplejersken først aflægger et besøg hos den hjemmeboende patient og registrerer medicinen, som patienten har/tager. Med udgangspunkt i registreringen og patientens journal vurderer lægen, om der er behov for en medicingennemgang. b) Plejehjemsbeboere. Der foreslås en model hvor der altid sker en medicingennemgang når en borger flytter på plejecenter. Endvidere kan en medicingennemgang aftales ved behov. Samarbejdspartnere Medicinering af ældre borgere er en opgave, der varetages mest sikkert og rationelt, hvis forskellige kompetencer og faggrupper bringes i spil. Relevante faggrupper til at indgå i samarbejdet om medicingennemgang vil være sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, farmaceuter og læger. Hjemmesygeplejerskerne og social- og sundhedsassistenterne vil ofte have set, hvad der står i medicinskabet hos hjemmeboende ældre, og har dermed et indblik, i hvad borgeren tager af medicin. Farmaceuter indgår som ressourcepersoner i forhold til kompetenceudvikling, herunder tilrettelæggelse og gennemførelse af undervisningsforløb. Tidsplan Projektet forventes at løbe i 1½ år for at indsamle erfaringer med medicingennemgang og anvendeligheden af proceduren i praksis og i hjemmeplejen. Når der er nået et deltagerantal på 300 borgere til projektet, afsluttes udvælgelsesfasen, og der vil ikke blive udvalgt yderligere borgere til projektet. Samarbejde mellem praktiserende læger og hjemmesygepleje Kontakten mellem hjemmesygepleje og praktiserende læger skal så vidt muligt foregå via Edifact til dialog, kommunikation og medicinbestilling. Telefon anvendes ved akutte tilfælde og ved uddybning af problemstillinger.

12 Bilateral sundhedsaftale mellem Hjørring Kommune og Region Nordjylland Hjemmesygeplejens opgaver er at: Kontakte lægen ved indflytning på plejecenter mhp. medicingennemgang. Kontakte lægen, hvis der i hverdagen er behov for en lægelig vurdering, herunder gennemgang af medicin. Kontakte lægen, hvis der er tvivl om behandling eller ordination i forbindelse med udskrivelse. Orientere borgeren om at medtage medicinkort samt andre relevante skemaer fra sygeplejen ved lægebesøg. Registrere den medicin patienten har stående og sende registrering til lægen. Lægens opgaver: gennemgå indsendte medicinlister fra hjemmeplejen og på baggrund heraf lave en medicingennemgang, og udfylde det skema som skal bruges til evaluering af projekt. Skema til registrering af medicinafstemning vil blive lagt ud på praksisinformation, således at registreringen foregår elektronisk og kan sendes umiddelbart til hjemmeplejen. Lægen har mulighed for at aflægge forebyggende hjemmebesøg, og samarbejdet med hjemmesygeplejen skal i et fælles initiativ være med til at opspore de patienter, som har et tydeligt behov for at få revurderet den medicinske behandling. Den praktiserende læges opgaver i forbindelse med medicingennemgang er beskrevet i Landsoverenskomst om almen lægegerning. Tilrettelæggelse af medicingennemgang Ved vurderinger, der foretages af hjemmesygeplejersker eller den praktiserende læge med fokus på medicinering, vurderes relevansen af det ordinerede, i særdeleshed bivirkninger. Følgende irrationelle behandlinger kan give anledning til kontakt mellem hjemmesygeplejersker og læger: Antipsykotika uden aktuel indikation Der er ordineret > 1 slags antipsykotika Antidepressiva uden aktuel indikation Demensmidler > 6 mdr. uden seponeringsforsøg Sovemedicin hver dag i mere end 1 måned Benzodiazepiner med lang halveringstid NSAID dagligt i mere end 3 mdr. Magnyl >100 mg Ved non maligne smerter OBS ved > 100 mg morfin Digoxin med tvivlsom og ukorrekt indikation Furix/loopdiuretica uden aktuel indikation Mangler ACE-hæmmere ved hjerteinsufficiens Mangler ACE/ATII og lipidsænkende ved type 2-diabetes Uoverensstemmelse mellem doseringskort og reelle indtag af medikamenter Som hjælp til medicingennemgangen er der udarbejdet et flowskema som beskriver arbejdsgangene, hvilke opgaver har hjemmeplejen og hvilke opgaver har den praktiserende læge, se bilag 2. Endvidere er der udarbejdet et skema til registrering af medicinafstemning, se bilag 3. Skemaet udfyldes i forbindelse med medicingennemgang af lægen. Uddannelse og kompetenceudvikling I de overvejelser der har været drøftet omkring tilrettelæggelsen af nærværende projekt lægges der op til, at der skal være casebaseret undervisning med fokus på cases med samarbejde. Tidligere undersøgelser har vist, at denne form for undervisning, hvor konkrete diskussioner om lægens egne patienter er mere effektive end passiv feedback. Den kommunale hjemmepleje har en meget central funktion i forhold til at holde øje med effekten af den ældre borgers medicinske behandling. Hvis plejepersonalet får opdateret deres viden om forskellige typer af lægemidler og håndtering af disse, bliver deres opmærksomhed omkring brug af medicin skærpet.

Bilateral sundhedsaftale mellem Hjørring Kommune og Region Nordjylland 13 I tilrettelæggelsen af undervisningsforløb for læger og plejepersonale er der to aspekter, der skal tilgodeses. For det første at plejepersonalet får opdateret deres basisviden omkring lægemiddelbehandling således, at plejepersonalet opnår yderligere kompetencer inden for medicinering af den enkelte patient. For det andet at de forskellige faggrupper samles til fælles drøftelser af medicinering i givne patientcases på fælles workshops. Herved vil deltagerne få et bedre kendskab til hinandens kompetencer, hvorved der forhåbentlig skabes grobund for et bedre samarbejde i dagligdagen. Både det faglige og personlige kendskab forventes at bidrage til dette. Der vil være tale om to adskilte forløb, der vil dels være tale om et undervisningsforløb for plejepersonale, og dels et fælles kompetenceudviklingsforløb baseret på cases fundet ved medicingennemgang. Undervisningen rettes mod plejepersonale på plejecentre og personalet i hjemmeplejen, som dagligt håndterer og administrerer borgernes medicin for kommunen. Et undervisningsforløb der tilrettelægges i samarbejde med lokale farmaceuter. Kompetenceudvikling med fokus på særlige cases, som vil blive gennemgået af en farmaceut, målrettet undervisning af sygeplejersker og læger. Kompetenceudviklingen skal medvirke til, at der tidligt kan gribes ind i andre lignende tilfælde og derved undgås fejlmedicinering med hvad deraf følger. Workshoppene inddeles i 3 seancer, et for hvert distrikt i Aalborg Kommune og en for Hjørring Kommune. Det er vurderet af underviseren, at et passende deltagerantal vil være 20-30 deltagere pr gang for at sikre, at deltagerne får fuldt udbytte af den case baserede workshop. Hvis det viser sig, at der er meget stor interesse for at deltage i workshoppene vil der blive gennemført flere. De lokale farmaceuter inviteres til at deltage i de enkelte workshops. Til workshoppene skal det sikres, at der er en ligelig fordeling mellem deltagerne. Workshppene vil blive gennemført også selvom det mod forventning skulle vise sig, at de praktiserende læger ikke er interesseret i at deltage. En nærmere beskrivelse af det konkrete formål og indhold i workshoppene vil blive tilrettelagt af underviseren i samarbejde med projektlederen. Økonomi Kommunerne og regionen stiller ressourcer fra egen organisation til rådighed og deler udgifterne til projektet. Nedenstående gives et estimat over udgifterne til medicingennemgang og kompetenceudvikling. Medicingennemgang Befolkningsgrundlag: Hjørring: 67.102 borgere Aalborg for begge distrikter: 71.214 borgere Fordelt på distrikter: distrikt centrum: 32. 888, distrikt sydvest: 38.326 Antal borgere 60+ Hjørring: 16.716 borgere Aalborg for begge distrikter: 15. 492 Fordelt på distrikter: distrikt centrum: 6.597, distrikt sydvest: 8.895 Antal indflytninger årligt på plejehjem: Hjørring 190 borgere til permanente pladser, dertil kommer 48 aflastningspladser med hyppig udskiftning Aalborg - distrikt centrum: 209 borgere Aalborg - distrikt sydvest: 270 borgere Honorering af medicingennemgang i projektet Tillægsoverenskomst til Landsoverenskomsten om almen lægegerning vedrørende forebyggende og/eller sundhedspædagogiske ydelser samt forsøgsaftaler efter beslutning i regionerne. Heri er angivet, at honorering pr time fastsættes til kr. 720,31(grundhonorar), svarende til 6 moduler af 10 minutter à kr. 120,05 (grundhonorar). Honoraret/antallet af moduler pr. ydelse fastsættes efter aftale i samarbejdsudvalget.

14 Bilateral sundhedsaftale mellem Hjørring Kommune og Region Nordjylland Til udarbejdelse af et økonomisk overslag for projektet forudsættes det, at en medicingennemgang kan gennemføres på 30 min. Det vil give følgende udgifter: Udgifter honorar til praktiserende læger for medicingennemgang: Eksempel med deltagelse af 300 borgere, hhv. Aalborg 100 plejehjemsbeboere, 50 fra hvert distrikt og Hjørring 50 plejehjemsbeboere. Dertil kommer hjemmeboende borgere som fordeler sig således Aalborg 100 hjemmeboende borgere, 50 fra hvert distrikt og Hjørring 50 hjemmeboende borgere. I alt 300 borgere som modtager en medicingennemgang. Under forudsætning af at medicingennemgang kan gennemføres på 30 min. vil det give følgende økonomi: 3 10 min. modul à 121,85 kr. = 365,55 kr. For 300 borgere: 300 365,55 kr. = 109.665 kr. Dertil kommer kommunale udgifter til løn til personale, den ekstra tid der går med registrering af borgerens medicin mv. Undervisning og kompetenceudvikling I forløb for plejepersonale er angivet antal personale der skal deltage i undervisning: Hjørring Kommune: er i gang med at afvikle undervisning i medicinhåndtering. Aalborg Kommune: Basismodul fra Apotekerforening. Sydvest 146,2 SSA og 47,1 sygeplejersker +10 Centrum: 146,3 SSA og 46,3 sygeplejersker +10 Kursus i medicinhåndtering for plejepersonale er en kommunal udgift, herunder også undervisningshonorar til farmaceut som varetager undervisningen. Kompetenceudvikling baseret på cases fundet ved medicingennemgang: Ved gennemførelse af 3 seancer: Udgiften til honorar til de praktiserende lægers deltagelse i workshop, med 10 læger pr workshop: 10 deltagende læger pr distrikt i Aalborg Kommune og 10 i Hjørring Kommune i alt 30 læger Fraværsgodtgørelse for ½ dag à 1250 kr. ved deltagelse af 30 læger = 37.500 kr. Regionen dækker udgifter til workshops i forhold de praktiserende lægers deltagelse, forplejning mv. Udgifter for plejepersonalets deltagelse i workshops er en kommunal udgift. Evaluering Til evalueringen af projektet skal der opstilles mål eller succeskriterier som ønskes opfyldt. Alle tre temaer i projektet skal afdækkes dvs. 1) medicindelen, 2) kompetenceudvikling og 3) samarbejdet mellem hjemmesygeplejen og de praktiserende læger. I evalueringen vil der blive taget udgangspunkt i både kvantitative data og kvalitative data. Andre projekter vedr. medicingennemgang har vist, at det for praktiserende læger og personale i hjemmepleje og på plejehjem er vigtigt, at effekten af medicingennemgang står mål med ressourceforbruget, herunder tidsforbruget. Det er således vigtigt, at der i tilrettelæggelsen af medicingennemgangen tages højde for, at det skal passe ind i en travl hverdag, og at evalueringen ikke bliver for omfattende for deltagerne. Succeskriterier for projektet For projektet kan der opstilles en række succeskriterier for de tre temaer i projektet, i forhold til medicindelen, herunder ordinationsændringer, kompetenceudvikling og samarbejdet mellem hjemmesygeplejen og de praktiserende læger. Formål for medicindelen: større overblik over patienternes medicinering nedbringelse af antallet af lægemiddelrelaterede problemer mere rationel farmakoterapi, dvs. at der vælges det mest effektive lægemiddel med færrest/mindst alvorlige bivirkninger til den lavest mulige behandlingspris færre genindlæggelser, defineret som en indlæggelse, der forekommer indenfor et veldefineret tidsrum efter en forudgående indlæggelse.

Bilateral sundhedsaftale mellem Hjørring Kommune og Region Nordjylland 15 Kompetenceudvikling/uddannelse: større viden om lægemiddelbehandling, for derigennem at løse og forebygge lægemiddelrelaterede problemer forbedre plejepersonalets kompetencer til at håndtere, administrere og observere effekten af borgernes medicin undervisningsforløb for sygeplejersker og sundhedsassistenter på plejecentre og i hjemmeplejen undervisningsforløb for praktiserende læger, apoteksfarmaceuter og plejepersonale tilrettelagt som workshop omkring typiske patientcases fundet ved medicingennemgang udført af praktiserende læger Samarbejde mellem hjemmesygepleje og praktiserende læger: at der opnås bedre kendskab til hinandens kompetencer etablering af samarbejdsrelationer Målepunkter For at opnå en bred evaluering skal der i målepunkterne både medtages effektparametre og procesparametre. Effektparametre: antal ydelser antal patienter alder/køn antal lægemidler før og efter overensstemmelse mellem aktuel lægemiddelanvendelse og forskellige medicinoversigter antal interventioner fordelt på nyordinationer, seponeringer og dosisændringer kontakt med egen læge/vagtlæge antal indlæggelser og genindlæggelser - set indenfor et tidsrum på 30 dage fra udskrivelsen økonomi, herunder rationel farmakoterapi ændringer i udgifterne til medicin og medicinhåndtering, følge medicinordinationer og følge udviklingen i andelen af ordinationer, der følger Basislisten Procesparametre: implementeringsgrad i praksis herunder deltagelse i undervisningsforløb fordele og ulemper ved proceduren vurdering af samarbejdet mellem kommune, apotek og praktiserende læge tidsforbrug Metode I tilrettelæggelsen af evalueringen skal der tages højde for, at det bliver en smidig proces, og som ikke bliver for tidskrævende at gennemføre. Der skal løbende foretages registreringer f.eks. ved en projektlog, hvor der for hver patient/borger der deltager laves en registrering, således der løbende kan måles på effekt. I forhold til effektmålingen er der et forbehold omkring medicinregistreringen fra regionens database, da det kun er tilskudsberettiget medicin der registreres heri, og det vil således ikke give et komplet overblik over den medicin en borger tager. Til at måle på antallet af indlæggelser/genindlæggelser vil der blive trukket data på den udvalgte gruppe af borgere før og efter projektet. Det vil sige, at der bliver sammenlignet data for den gruppe af borgere der udvælges til projektet før de deltager i projektet og efter deltagelse i projektet. Dette vil give en indikation på antallet af indlæggelser og kan være med til at underbygge effekten af projektet. En egentlig kontrolgruppe er ikke vurderet relevant for projektet, da der ikke er tale om et forskningsprojekt og dermed behov for evidensbaseret data, men derimod om et projekt med det formål at opstille en model for systematisk medicingennemgang og samarbejde mellem hjemmepleje og praktiserende læger. Procesparametrene måles efter projektets gennemførelse, idet der her vil være fokus på samarbejdet og ressourceforbruget. Ligeledes skal der ske en evaluering af det case baserede undervisningsforløb. Det skal præciseres nærmere, hvilke procesparametre der skal evalueres, når projektbeskrivelsen er endeligt udarbejdet. Evalueringen af dels undervisningsforløbet og dels samarbejdet kan finde sted ved et spørgeskema ved projektets afslutning evt. suppleret med et fokusgruppeinterview.