Modeller for den regionale MRSA indsats 4. udgave. Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA) er stafylokokker, som er resistente overfor de traditionelle stafylokok-antibiotika. Ved behandling af infektioner med MRSA skal der derfor anvendes andre former for antibiotika, men disse er både dyrere og mindre effektive. MRSA kan give anledning til samme infektioner som Staphylococcus aureus. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at man anvender en såkaldt Search and Destroy politik ved fund af nye patienter med MRSA, samt at der oprettes specielle MRSA-enheder til at varetage koordineringen hospitaler imellem og mellem hospitaler og primærsektor/kommune, idet patienter ofte overflyttes mellem hospitaler og flytter mellem hospitaler og hjem/plejebolig. Den 15. november 2012 udgav Sundhedsstyrelsen 2. udgave af Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA. I den nye vejledning er der ændret på risikofaktorer og risikosituationer. Den største ændring er inddragelse af en særlig risikosituation for erhvervelse af MRSA af svinetypen. Der bliver således defineret en risikosituation ved dagligt arbejde i svinestald eller tilsvarende daglig kontakt med levende svin. Risikosituationen gælder både for personen, der arbejde med levende svin og for personens husstand. Endvidere skal sundhedspersonale, som er i husstand med en MRSA-positiv person screenes hvert halve år. Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Hobrovej 18-22 Postboks 365 9100 Aalborg Tlf.: 99 32 32 07 Fax: 99 32 32 16 Ledende overlæge Tove Ejlertsen Jensen Direkte: 99 32 32 14 tove.ejlertsen@rn.dk 26. februar 2013 Revideret og udvidet 15. marts 2013 26. marts 2013 8. april 2013 Den nye risikosituation for bærertilstand med MRSA af svinetypen vil give anledning til et stort antal undersøgelser for MRSA, idet der skal screenes før indlæggelse eller operation. Gravide skal screenes ved 1. lægeundersøgelse, således at status er kendt, når den gravide indlægges til fødsel. Der vil afdækkes en stor gruppe borgere, som er smittede med MRSA. Disse borgere og deres husstand skal tilbydes udredning og behandling for bærertilstand samt opfølgende kontroller. Den nuværende model for MRSA indsats i Region Nordjylland kan ikke volumenmæssigt håndtere udredning, behandling og kontrol for borgere med MRSA af svinetypen, idet økonomien er afsat i 2009 til håndtering af importerede tilfælde af MRSA og opdæmning af smitteudbrud på sygehusene. Det blev i 2007 afsat 640.000 kr. til at dække lønudgifter til 1 hygiejnesygeplejerske samt kørsel til hjemmebesøg. Der var også tænkt ½ sekretær og ½ infektionsmedicinsk overlæge ind i daværende plan, men dette var uden økonomisk dække og er derfor ikke effektueret.
I 2009 modellen foretages de indledende screeninger for MRSA af alment praktiserende læger eller af hospitalsafdelinger. Når screeningsprøverne findes positive overtager hygiejnesygeplejersken den videre kontakt vedr. behandling og efterfølgende 3-4 kontrol undersøgelser. Ved kontinuerligt positive kontroller gentages behandling hos de borgere, der må formodes at kunne befries for bakterien, dvs ikke opholder sig i konstant smittet miljø. 2009 modellen dækker ikke den nye situation med svineavlere med vedvarende risiko for re-smitte under arbejde med levende svin, hvor tilstanden følges for svineavlerens vedkommende, mens familien behandles og kontrolleres. Der instrueres i hensigtsmæssig adfærd til forebyggelse af re-smitte af familien. Der vil fremover være et stigende antal MRSA bærere og husstandskontakter, som skal tages hånd om. Nedenfor er på opfordring udarbejdet 3 forskellige modeller, som beskriver mulige scenarier for håndtering af MRSA området. Modellerne er opstillet med henblik på at beskrive, hvorledes Infektionshygiejnens MRSA-team kan være involveret. Der er ikke udført totaløkonomiske beregninger på de forskellige modeller, da en skrabet model i Infektionshygiejnet meget vel kan blive den dyreste model for Regionen, når den alternative involvering af ydelser i almen praksis gøres op. Model 1 Denne model beskriver den nuværende organisering af arbejdet med MRSA-smittede borgere. 1. Opsporing af smittekilde a. Hvor er patienten smittet? Afdækning af risikosituationer b. overvågning af smitteudbrud via spa-typning 2. Forebyggelse af smittespredning a. Hvem har patienten evt. smittet? Kontaktafgrænsning. b. Undervisning af husstanden i forebyggelse af smittespredning c. Husstanden instrueres i at kontakte sundhedsvæsenet forud for konsultation/indlæggelse og i at orientere om MRSA-bærertilstand, således at sundhedspersonalet kan tage forholdsregler d. Undervisning af alt sundhedspersonale i forholdsregler jf. Sundhedsstyrelsens vejledning e. Etablering af netværkspersoner i alle kommune 3. Behandling a. Screening af husstand og tætte kontakter mhp identifikation af yderligere smittede personer, som skal tilbydes behandling b. Vurdering af husstandens risikofaktorer (hudlidelse, fremmedlegemer, behov for speciallæge o.l.) c. Vederlagsfri udlevering og iværksættelse af behandling til hele husstanden. Information om virkning og bivirkning samt dokumentation i patient-journal, således at forskellige sundhedsinstanser kan være orienteret om smitte og dekolonisationsstrategi. d. Undervisning af husstanden i korrekt gennemførelse af behandling mhp optimering af succesrate e. Opfølgning på behandlingsresultat kontrolpodning i. personer uden kontakt til sundhedsvæsenet kontrolleres efter 21 dage og 6 mdr. efter afsluttet behandling Side 2 af 7
ii. personer med kontakt til sundhedsvæsenet kontrolpodes 7, 14 og 21 dage efter afsluttet behandling mhp. hurtig ophævelse af isolation og brug af værnemidler hos personalet. 4. Overvågning a. Central overvågning på baggrund af typesvar fra Statens Serum Institut. Ved to eller flere tilfælde af samme type MRSA udenfor samme personkreds iværksættes smitteudredning Infektionshygiejnen varetager alle opgaver i forhold til den anbefalede Search and Destroy politik, koordinering mellem hospitaler og primærsektor, og en systematisk indsamling af data mhp. evaluering af indsatsen bl.a. i forhold til effektivisering af behandling, opsporing af nye risikosituationer, tidlig identifikation af evolution hos stafylokokken (tiltagende virulens, smittepotentiale osv.). Fordele ved modellen Hurtig iværksættelse af en effektiv behandling forebygger smittespredning i samfundet, forhindrer recidiverende infektioner for mange småbørnsfamilier, mindsker antallet af patienter, der skal isoleres ved indlæggelse på hospital eller plejehjem og minimerer ventetiden for patienter med behov for elektiv kirurgi. Succesfuld gennemført behandling med rettidige efterfølgende kontrolpodninger er ressourcebesparende i forhold til borgere med kontakt til hjemmepleje og hospitaler. Region Sjælland har i 2010 estimeret de øgede udgifter ved hjemmepleje til MRSApositive borgere til 6.340 kr. pr uge. Ved indlæggelse skal der tillægges ekstraomkostninger til isolation på enestue og personalets brug af værnemidler. Udgifter til eradikationsbehandling udgør 175 kr, behandling af en infektion med ikke resistent stafylokok koster ca 288 kr, mens en infektion med MRSA koster mindst 2.500 kr. Der er således store besparelser ved at behandle smittede personer før de evt. får en infektion, og bibeholde antal smittede MRSA-personer på laveste niveau. I Region Nordjylland er ovennævnte model praktiseret siden 2009, og den tilskrives årsagen til, at regionen ikke har set smitteudbrud uden for husstande, at der ikke er set alvorlig infektion hos kendte MRSA-positive borgere, fordi hovedparten af smittede borgere gennemgår en behandling for at blive smittefri (succesrate: 95 %). Sundhedspersonale generelt er kendt med forholdsregler for afbrydelse af smittespredning og identifikation af personer i risiko for smitte (målgruppe for screening). Modellen blev også indført i Region Sjælland i november 2009 og siden er den eksplosive vækst vendt til en stagnering af antallet af nye borgere smittet med MRSA. Videnscenter for MRSA, Hvidovre Hospital har delvist implementerede modellen, men har de sidste 2 år overgået til model 2 pga. mangel på personale til at yde assistance til alle smittede personer. Udfordringer ved modellen Modellen kræver en stærk, regionalt forankret MRSA-enhed med ressourcer og kompetence til at implementere en regional MRSA-strategi samt et MRSA-team til at udføre enhedens strategi. Side 3 af 7
MRSA-enheden bør bestå af repræsentation fra de forskellige specialer: klinisk mikrobiolog, infektionsmedicin, praktiserende læge, embedslægeinstitutionen, regionens sundhedssekretariat og hygiejnesygeplejerske. MRSA-enheden mødes regelmæssigt og diskuterer regionale problemstillinger vedr. MRSA. Ressourceforbrug ved model 1: MRSA-teamet består i øjeblikket af 1 hygiejnesygeplejerske, samt økonomi til hjemmebesøg. Håndtering af model 1 vil fremover kræve ½ overlæge, 1 sekretær, 2 hygiejnesygeplejersker (2,3 millioner kr til løn, medicin og befordring). Hvis model 2 eller 3 vælges frem for model 1 vil der ske en forskydning af udgifterne til at håndtere MRSA-indsatsen. Til videre beregning af dette, se bilag 1, hvor udgifter til ydelser i Almen Praksis kan vurderes i forhold til 2012 aktiviteten med ekstrapolering til forventet aktivitet i 2013 og 2014. Alternative muligheder i model 1 decentral ambulatorievirksomhed: Det har været drøftet, om faste ambulatoriedage i Hjørring og Thisted kan være en mulighed til afløsning af hjemmebesøg hos smittede husstande. Faste ambulatoriedage med 1 ugentlig ambulatoriedag i Hjørring og 1 ugentlig dag i Thisted vil give en besparelse på 45.000 kr. i køreudgifter set i forhold til 2012 aktiviteten (bilag 2). Decentrale ambulatoriedage vil imidlertid låse ressourcerne på en uhensigtsmæssig måde i forhold til produktionsflowet i MRSA-teamet. Hjemmebesøg af få timers varighed vil blive erstattet af udedage af ½-1 dags varighed, og fokus vil fjernes fra at have patienten i centrum. Faste ambulatoriedage i Thisted og Hjørring vil kræve et stort patientvolumen for at kunne være et rentabelt alternativ. I Region Nordjylland er der aktuelt ikke et tilstrækkeligt højt antal MRSA-positive personer til at kunne udfylde hele eller halve dage med en hygiejnesygeplejerske fast udstationeret i et ude-ambulatorium. Model 2 Denne model beskriver, hvorledes opgaverne kan lægges over til de alment praktiserende læger og Embedslægeinstitutionen med mindre involvering af MRSA-teamet. MRSA-teamet kontakter patienten, tilbyder telefonisk undervisning og vejledning i gennemførelse af behandling, fungerer som Hotline i forhold til spørgsmål fra smittede borgere og overvåger behandlingsstatus via Klinisk Mikrobiologisk Afdeling. MRSA-teamet skriver til patient og praktiserende læge, når der skal foretages kontrolpodninger. Øvrige opgaver varetages af patientens alment praktiserende læge (PL) og Embedslægeinstitutionen. 1. Opsporing af smittekilde (PL) a. Hvor er patienten smittet? Afdækning af risikosituationer b. overvågning af smitteudbrud via spa-typning 2. Forebyggelse af smittespredning a. Hvem har patienten evt. smittet? Kontaktafgrænsning (PL) b. Undervisning pr. telefonkontakt af husstanden i forebyggelse af smittespredning (MRSA-team) Side 4 af 7
c. Husstanden instrueres i at kontakte sundhedsvæsenet forud for konsultation/indlæggelse og orienterer om MRSA, således at sundhedspersonalet kan tage forholdsregler (PL) d. Undervisning af al sundhedspersonale i forholdsregler jvf Sundhedsstyrelsens vejledning (MRSA-team) e. Etablering af netværkspersoner i alle kommune (MRSA-team) 3. Behandling a. Screening af husstand og tætte kontakter mhp. identifikation af yderligere smittede personer, som skal tilbydes behandling (PL) b. Vurdering af husstandens risikofaktorer (hudlidelse, fremmedlegemer, behov for speciallæge o.l.) (PL) b. Vederlagsfri udlevering og iværksættelse af behandling til hele husstanden. Information om virkning og bivirkning samt dokumentation i patient-journal, således at forskellige sundhedsinstanser kan være orienteret om smitte og dekolonisationsstrategi. (PL) c. Telefonisk undervisning af patient og husstanden i korrekt gennemførelse af behandling mhp optimering af succesrate (MRSA-team) d. Undervisning af den smittede borger i forebyggelse af smittespredning e. Opfølgning på behandlingsresultat kontrolpodning (PL) i. personer uden kontakt til sundhedsvæsenet kontrolleres efter 21 dage og 6 mdr efter afsluttet behandling ii. personer med kontakt til sundhedsvæsenet kontrolpodes 7, 14 og 21 dage efter afsluttet behandling mhp hurtig ophævelse af isolation og brug af værnemidler hos personalet. f. Praktiserende læge informerer sundhedsvæsenet om MRSAbærertilstand i evt. henvisning til sygehusvæsenet. 4. Overvågning (Embedslægeinstitutionen) a. Central overvågning på baggrund af typesvar fra Statens Serum Institut. Ved to eller flere tilfælde af samme type MRSA udenfor samme personkreds iværksættes smitteudredning Fordele ved modellen MRSA-teamet vejleder i forebyggelse af smittespredning og rådgiver i forhold til korrekt gennemførelse af behandling for at optimere succesraten, fordi den enkelte praktiserende læge vil se mindre end en ny MRSA-patient om året, og derfor har vanskeligt ved at opnå rutine i behandling. Udfordringer ved modellen Fra blandt andre Region Hovedstaden og Region Midtjylland er der erfaring for, at patientens motivation for kontrolpodning efter afsluttet behandling er lille. Ved manglende kontrolpodninger er der risiko for recidiv og dermed smittespredning og infektion. Øget arbejdspres for embedslægeinstitutionen og praktiserende læger (minimum 2 ekstra besøg for kontrolpodning). Muligheden for systematisk indsamling af viden om smittekilder, optimering af behandling og overvågning mistes. Ressourceforbrug ved model 2: Forventet forbrug i Infektionshygiejnen: 1 hygiejnesygeplejerske og 1 sekretær (ca. 1 million kr til løn og befordring). Der tilkommer et meget stort ressourceforbrug i ydelser i Almen Praksis. Side 5 af 7
Model 3 Denne model involverer meget ringe deltagelse fra hygiejnesygeplejersken i den samlede proces omkring MRSA-patienterne. Denne model kan håndteres med den nuværende økonomiske situation for MRSA-teamet. Infektionshygiejnen fungerer som hotline for praktiserende læger og vejleder sundhedspersonale i forebyggelse af smittespredning jvf. Sundhedsstyrelsens vejledning. Alle øvrige opgaver varetages af praktiserende læger og embedslægeinstitutionen. Fordele ved modellen. Det er svært at pege på fordele ved denne model, udover at økonomien er flyttet fra Infektionshygiejnen ud til Almen Praksis. Udfordringer ved modellen. Stor risiko for at MRSA-positive patienter ikke gennemgår en succesfuld behandling og derfor risikerer at få infektion og sprede smitte. Begrebet kronisk MRSA-bærer har hidtil ikke været anvendt i RN, men betegner flere patienter i både Region Midtjylland, Sydjylland og Hovedstaden. MRSA-positive patienter vil i stigende grad blive indlagt på regionens hospitaler, og plejehjemsbeboere og borgere med hjemmepleje risikerer livslang isolation ved forkert håndtering af retningslinjerne eller behandlingssvigt. Risiko for at mistanke om udbrud opdages sent i forløbet fordi smittede personer kan være fordelt på forskellige lægepraksis. Øget arbejdspres for praktiserende læger og embedslægeinstitutionen. Ressourceforbrug ved model 3: Udgifter til MRSA afholdes af kommunen og Regionen. Forventet ressourceforbrug i Infektionshygiejnen: 1 hygiejnesygeplejerske (550.000 kr. til løn). Det vil komme et meget stort ressourcetræk i form af ydelser fra Almen Praksis. Erfaringer med model 1, 2 og 3 Model 1 anvendes i Region Nordjylland, model 2 ligner modellen i Hvidovre og model 3 ligner modellen for Region Syddanmark og Region Midtjylland. En opgørelse over behandlingssucces med udrydning af bærertilstand og mindskelse af smittebyrde i samfundet viser, at der i model 1 er en behandlingssucces på 87%, model 2 har behandlingssucces på 76% og model 3 har en behandlingssucces på 44%. Ref: Tinna R. Urth: Masterafhandling ved Aarhus Universitet. Forventet stigning i ressourceforbrug i KMA til prøveundersøgelse Nyhedsbrev til alment praktiserende læger med vejledning til at efterkomme Sundhedsstyrelsens nye vejledning vedr. MRSA er aktuelt ikke udsendt, idet Infektionshygiejnen afventer godkendelse af model til MRSA-indsats. Den tidligere forventede prøvestigning i KMA i 2013 er derfor ikke initieret. Der er på nuværende tidspunkt fundet 40 nye MRSA-patienter i 2013 (jan-medio marts), hvoraf 24 patienter har Side 6 af 7
MRSA af svinetypen. Alle screeninger for MRSA af svinetypen er foretaget på hospitalerne i forbindelse med indlæggelse og/eller graviditet. Da implementeringen af den nye vejledning vil blive forsinket med måske ½ år, nedjusteres forventningerne til stigning i antal podninger i KMA for 2013. Følgende estimater lægges herefter til grund for de økonomiske beregninger for KMA: podninger i 2013 (i forhold til 2011): tilvækst af 7000 podninger. 2014 (i forhold til 2011): tilvækst af 11.000 podninger. Ressourceforbrug i KMA: Tilvækst 2013: 7.000 prøver: 1.114.000 kr. 2014 og årligt fremover: 11.000 prøver: 1.750.000 kr. Konklusion De 3 modeller har tydeligt forskelligt ressourcetræk i Infektionshygiejnen. Det skal dog bemærkes, at den dyreste løsning i forhold til Infektionshygiejnen formentligt alligevel er den billigste løsning i forhold til Regionens totaludgifter for de 3 modeller (bilag 1). Alle 3 modeller medfører et ressourcetræk i KMA. Den aktuelle totalløsning, som er forankret i MRSA-teamet, fungerer hurtigt, effektivt og med størst mulig ekspertise. Ved placering af undersøgelse, behandling og opfølgning hos praktiserende læger vil der komme et stort ressourcetræk i Regionen fra Almen Praksis til diverse konsultationer, undersøgelser og behandlinger. Samtidigt vil der pga. manglende ekspertise decentralt ske fejlbehandlinger og beviselige fejlhåndteringer af situationerne, eksempelvis med fraværsmeldinger fra institutioner, isolationer i eget hjem og isolationer på plejehjem. Klinisk Mikrobiologisk Afdeling vil anbefale model 1 ud fra et behandlings- og sundhedsperspektiv, hvor der ydes den kyndig og præcis vejledning og behandling til hver eneste patient. Ved valg af model 2 eller 3 er der risiko for ansvarsforflygtigelse i forhold til opgaverne pga. manglende entydighed og manglende erfaring decentralt. Tove Ejlertsen Jensen Ledende overlæge, ph.d Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Aalborg Universitetshospital Side 7 af 7