Risikovurdering og prænatal diagnostik Sundhedsstyrelsens retningslinjer Undersøgelse for kromosomsygdomme Diagnostik moderkageprøve fostervandsprøve Ann Tabor Risikovurdering biokemiske undersøgelser nakkefoldsskanning U-kursus i føtalmedicin 26 Tidligere tilbud om prænatal diagnostik Ikke-afficerede >35 år moderkageprøve fostervandsprøve Down's syndrom < 35 år intet tilbud Sundhedsstyrelsen 1994 15 2 25 3 35 4 45 5 55 Maternal alder 1
Alder 2 25 3 35 4 45 Risiko 1:16 1:13 1:9 1:425 1:1 1:2 Hvad var problemet? Detektionsraten ikke høj nok 2
Detektion af Down syndrom Hvad var problemet? 12 1 8 6 Detektionsraten ikke høj nok Andelen der fik tilbud om invasiv undersøgelse var for høj 4 2 Levf DS Alle DS 1981-85 1986-9 1991-95 1996-98 Tab af raske fostre Hvad var problemet? Fostervandsprøve Fostertab ( % ) 1, Uge 16 Detektionsraten ikke høj nok Andelen der fik tilbud om invasiv undersøgelse var for høj Moderkageprøve 1, 11 Svartid 2 3 uger Mange gravide kvinder ønskede ikke en invasiv undersøgelse 3
1% 8% Nye screeningsmuligheder i 1. trimester 6% 4% T ilslu tn in g Nakkefoldsskanning Double test 11 13 uger 9 13 uger 2% Kombineret test 11 13 uger 1981 1986 1991 1996 % Nuchal translucency 4
Fetal Medicine Foundation > 1. gravide Snijders et al, Lancet 1998 Screening med NT fixed cut-off Likelihood ratio (LR) N Cut-off DR FPR Pandya 95 1763 >2,5mm 75 % 3,6 % Szabo 95 338 >3,mm 9 % 1,6 % Taipale 97 11 >3,mm 54 %,8% Pajkrt 98 1547 >3,mm 7 % 2,2 % chuchter 1 9342 >2,5mm 58 % 2,1 % osenberg 2 6234 >3,mm 62 % 2,8 % LR = sensitivitet falsk-positiv rate Sandsynlighed for med et givet testresultat at være syg i forhold til at være rask pretest odds x LR = posttest odds 5
Raske Raske Syge Syge Likelihood ratio = a:b a b.1.5 1 5 1 5 Test resultat 1.1.5 1 5 1 5 Test result 1 Raske Raske Syge Likelihood ratio = a:b 3 : 1 = 3 Syge Likelihood ratio = a:b 1 : 4 =,25 a b b a.1.5 1 5 1 5 Test result 1.1.5 1 5 1 5 Test result 1 6
Anvendelse af LR Anvendelse af LR aldersrisiko omregnes til pretest odds pretest odds (alder) x LR (NT) = posttest odds pretest odds (alder+nt) x LR (PAPP-A og HCG) = posttest odds 1. alders - baseret risiko udtrykkes som pretest odds EX. 36 år. Risiko 1 : 262 2. pretest odds (alder) x LR (NT) = posttest odds EX. NT 1, mm i uge 12 giver en LR på,2 1: 262 x,2 = 1: 131 Anvendelse af LR 1. alders - baseret risiko udtrykkes som pretest odds EX. 36 år. Risiko 1 : 262 2. pretest odds (alder) x LR (NT) = posttest odds EX. NT 4, mm i uge 12 giver en LR på 6,1 1: 262 x 6,1 = 1: 4 Screening med kombineret NT og maternel alder ( 1:3) N DR FPR Snijders 98 95 476 82 % 8,3 % Thilaganat 99 9 753 81 % 7,8 % Gasiorek 1 21 475 88 % 13,% Zoppi 1 1 1 91 % 8,9 % Prefumo 2 11 82 81 % 4,8 % Wøjdemann 5 9 236 81 % 2,1 % 7
Prospektiv screening næseben? 9 8 7 6 5 4 3 2 1 normale T21 T18 T13 i alt NT>95 centil Risk >1:3 Næseben Andre sonografiske markører n Detektions rate (%) Falsk positiv rate (%) Maxillary length Næseben 15.822 69 1,4 Næseben + Nakkefoldsskanning + Double test 1 T21 4 kontroller 97 91 5,5 Cicero 23, 24 Significantly associated with NT Cicero et al 24 8
Andre sonografiske markører Ear length Andre sonografiske markører Umbilical cord diameter Deviation too small Sacchini et al 23 Increases DR by 1% Ghezzi et al 22 Andre sonografiske markører Ductus venosus flow Risiko vurdering > 1:1 CVS < 1:1 ingen yderligere screening Increases DR by 1% 7% of T21 / 5% normal Borrell et al 25 1:1 1:1 næseben ductus venosus flow. 9
Screening for andre kromosomanomalier Incidens af kromosomanomalier N DR (%) Trisomi 18 119 75 Trisomi 13 46 71 Turner 54 87 Triploidi 32 59 Andre 74 55 NT n Kromosomanomali < 3,5 mm 9586 315 (,33%) 3,5-4,4 mm 568 12 (21,1%) 4,5-5,4 mm 27 69 (33,3%) 5,5-6,4 mm 97 49 (56,5%) > 6,4 mm 166 17 (64,5%) Snijders et al 1998 Abnormt udfald efter øget NT - normal karyotype Svære hjertemisdannelser blandt euploide fostre 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 3.5-4.4 mm 4.5-5.4 mm 5.5-6.4 mm > 6.4 mm Souka et al 21 Atzei et al 25 1
Total risiko for abnormt udfald 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 3,5-4,4 4,5-5,4 5,5-6,4 > 6,4 mm Opfølgning efter abnorm 1. trimester screening (UL) Souka et al 21 Tyk nakkefold Prænatal diagnostik i dag NT > 99 percentil ~ > 3,5 mm Tilbud om hjerteskanning i 14 uger + 21 uger Risikovurdering til alle 11
DR (%) 1 9 8 7 6 5 4 3 2 NT + double NT Double Tripletest Alder Prænatal diagnostik i dag Risikovurdering til alle Information 1 1 2 3 4 5 6 FPR (%) Prænatal diagnostik i dag Risikovurdering til alle Information Reduceret antal invasive prøver Hyppighed af invasive undersøgelser % OF ALL PREGNANCIES 16 ITA 14 DK SCH 12 1 FIN 8 GER FRA GRE SWE HOL 6 UK 4 NOR 2 12
Invasive undersøgelser Hurtig metode til påvisning af kromosomfejl Forventet reduktion ~ 5 % Skifte mod tidlig undersøgelse Centralisering Hurtigt svar PCR Kromosom 13, 18 og 21 X og Y Svartid 1-3 dage Prænatal diagnostik i dag Kvalitetssikring Risikovurdering til alle Information Reduceret antal invasive prøver Audit: ultralydundersøgelser biokemiske undersøgelser National database screeningsundersøgelser diagnostiske undersøgelser Kvalitetssikring 13
Invasive undersøgelser i Danmark Hvordan er det så gået i de første to år? 8 7 6 5 4 3 2 1 2 21 22 23 24 25 12,2% 5,4% Invasive undersøgelser i Danmark Nyfødte med Down syndrom 8 7 6 5 n 7 6 5 4 4 3 3 2 2 1 1 2 21 22 23 24 25 2 21 22 23 24 25 45 % CVS 8 % CVS 14
Down syndrom påvist præ- og postnatalt Down syndrom påvist præ- og postnatalt n 14 12 1 8 6 4 2 2 21 22 23 24 25 18 16 14 12 1 8 6 4 2 2 21 22 23 24 25 postnatal prænatal postnatal prænatal Detection rat 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % Screeningens kvalitet n = 13 14 12 15 15 14 1 5 14 1 2.4 3 3 3.2 4 4 4 4 5 5.5 Screen-positive rate (%) Prænatal diagnostik i dag Risikovurdering til alle Information Reduceret antal invasive prøver Kvalitetssikring Misdannelsesskanning 15
1. trimester screening og gemelli NT-skanning fosterspecifik Biokemiske us. graviditetsspecifikke Beregnet screeningsperformance Singleton Detektionsrate ved 5% falskpositiv rate NT (%) 73 NT + biokemi (%) 85 Screening ved gemelli Nakkefoldsskanning fordi: højeste detektionsrate laveste falsk-positive rate identificerer det afficerede foster MC gemelli DC gemelli 73 68 84 7 Wald 23 16
Screening for andre kromosomanomalier N NT>95 percentil DR (%) Trisomi 18 119 89 75 Trisomi 13 46 33 71 Turner 54 47 87 Triploidi 32 19 59 Andre 74 41 55 17