Henvisningsmønster ved ATT

Sammenfatning Henvisningsmønster ved ATT Undersøgt gennem spørgeskemaundersøgelse, interview & journalaudit ATT Afdeling for Traume- og Torturoverlevere

Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse...2 1.0 Indledning...3 1.1 Undersøgelsens formål...6 1.2 Undersøgelsens baggrund...6 2.0 Metode og dataindsamling...8 2.1 Aktivitetstal og systematisk gennemgang af journaler...9 2.2 Spørgeskemaundersøgelse...9 2.3 Gruppeinterview...9 2.4 Journalaudit...10 2.5 Lægedatabase og telefoninterview...10 3.0 Årsagerne til stigningen i antallet af henvisninger til ATT...10 3.1 Større viden blandt de praktiserende læger...11 3.2 Mistet beskæftigelse...11 3.3 Stramninger i relation til lovgivningen...13 3.4 Genhenvisninger...14 3.5 Udvidet målgruppe...17 4.0 Konklusion og perspektivering...17 5.0 Anbefalinger...20 6.0 Referencer:...22 2

1.0 Indledning Afdeling for Traume- og Torturoverlevere (ATT) behandler i dag traumatiserede flygtninge og danske veteraner med kompleks PTSD. Igennem årene er flygtninge fra over 70 forskellige lande blevet og bliver stadig modtaget i Danmark. De fleste er fra tidligere Jugoslavien, Irak, Afghanistan, Iran, Somalia, Libanon, Vietnam og Sri Lanka. (1) På baggrund af en rapport fra Sundhedsministeriet anslås det, at ca. 20 % af flygtningepopulationen i Danmark opfylder kriterierne for PTSD. Ydermere er der en gruppe af flygtninge, der har opnået dansk statsborgerskab og derfor ikke er inkluderet i flygtningestatistikken. Denne målgruppe har efterfølgende vist sig at have et stort behov for behandling på grund af senfølger af traumatiseringen. (2) I MTV rapporten om PTSD blev en dansk undersøgelse fra 2008 beskrevet. Af undersøgelsen fremgår det, at ud af 142 undersøgte asylansøgere oplyste 45 %, at de havde været udsat for tortur og 63 % opfyldte PTSD-kriterierne. (3) Siden 1992 har danske soldater deltaget i flere store internationale operationer, heraf senest krigen i Afghanistan. 2,4 % af de veteraner, der har været udsendt, er blevet registreret med diagnosen PTSD ifølge SFI-rapporten om danske hjemvendte soldater.(4) En anden rapport udarbejdet af Forsvaret baseret på ISAF hold 7 viser, at 9,7 % af veteranerne havde en række komplekse PTSD-symptomer 3 år efter udsendelse. (5) For at blive visiteret til udredning hos ATT skal patienten tilhøre ATT s målgruppe, der omfatter: - Personer, der er blevet traumatiseret i et andet land end Danmark som følge af krig, forfølgelse, tortur eller andre former for organiseret vold og overgreb. - Personen har sygesikring og lovligt ophold i Danmark - Personen har PTSD, kronisk PTSD eller kompleks PTSD som hoveddiagnose, eventuelt i kombination med en eller flere komorbide diagnoser. 3

- Danske Veteraner (kan henvises til den Højt Specialiserede Funktion for veteraner med PTSD af psykiatere og psykiatriske afdelinger). Henvisning til udredning hos ATT skal ske ved en læge. Det kan være egen læge, privatpraktiserende psykiater, kommunelæge, andre psykiatriske eller somatiske afdelinger. Tidligere har sagsbehandlere i forvaltningen også haft mulighed for at henvise patienter til ATT, hvilket ophørte i forbindelse med udarbejdelsen af Samarbejdsaftale om traumatiserede flygtninge og krigsveteraner tillægsaftale til den regionale samarbejdsaftale for det psykiatriske område. (6) Antallet af henvisninger har i en årrække været støt stigende på ATT (I 2012 blev RCT Fyn og CETT fusioneret til ATT), hvilket illustreres i nedenstående tabel. Ligeledes har ventetider til behandling været stigende de seneste par år. Ud over ovenstående inklusionskriterier vil det altid være en klinisk vurdering, hvorvidt den henviste patient kan profitere af og dermed skal visiteres til et behandlingstilbud hos ATT. Denne kliniske vurdering kommer i forlængelse af ATT s systematiske udredning. Udredningsforløbet hos ATT omfatter udredning af symptomer, afdækning af 4

traumebaggrund, det sociale, psykiske og fysiske funktionsniveau samt ressourcer, betegnet biopsykosociale ressourcer. Udredningen sker gennem kliniske interviews og tests og kan deles op i tre trin: 1. samtale, der er et interview ved en socialrådgiver 2. samtale, der er et klinisk interview ved en psykolog 3. samtale, der er testning ved en psykolog Efter endt udredning er det ATT s visitationsmyndighed, som på baggrund af henvisningen og resultaterne fra udredningen beslutter, hvilket behandlingstilbud patienten skal visiteres til. Nedenstående tabel viser den gennemsnitlige ventetid hos ATT Vejle i henvisnings- og udredningsproceduren udarbejdet på baggrund af journalauditten i nærværende undersøgelse: Målgruppen for ATT s behandlingstilbud samt henvisnings- og udredningsproceduren er uddybet i koncept for udredning og behandling. (7) Denne rapport præsenterer resultaterne af en undersøgelse af stigningen i antallet af patienter, der henvises til udredning og behandling hos ATT. Undersøgelsen er forestået 5

af Katharina Jespersen, udviklingskonsulent, og Marie Lund, chefkonsulent ved funktionen for Uddannelse, Udvikling og Økonomi hos ATT. 1.1 Undersøgelsens formål Formålet med undersøgelsen er at afdække, hvilke årsager der har ligget til grund for den stigende udvikling i antallet af henvisninger til ATT. Det forventes, at undersøgelsen kan bidrage til at forklare udviklingen i behandlingsaktiviteten med henblik på at kunne udarbejde en forventning om den fremtidige behandlingsaktivitet samt at undersøgelsen kan bidrage med relevant information vedrørende ATT s henvisnings- og udredningsprocedure. Ydermere vil undersøgelsen inkludere muligheder og anbefalinger på baggrund af de fundne observationer. 1.2 Undersøgelsens baggrund Udgangspunktet for at lave undersøgelsen er, at der de sidste år har været en konstant stigning i antallet af henviste patienter til både RCT Fyn og CETT, i dag ATT. Undersøgelsen vil primært tage udgangspunkt i data fra ATT i Vejle og nedenstående graf viser udviklingen fra 2008 2012 i antallet af henvisninger hos ATT Vejle. 6

I et notat fra 2011, udarbejdet af afdelingschefen på ATT, blev en række hypoteser om mulige årsager til stigningen opstillet. (8) Derudover blev der i efteråret 2012 gennemført interviews med de to funktionsledere for behandling i henholdsvis Vejle og Odense, hvilket tilførte yderligere hypoteser. På baggrund af en indledende analyse af henvisningsmønsteret og en spørgeskemaundersøgelse blandt behandlergrupperne hos ATT er der udvalgt fem hypoteser, som undersøgelsen vil have fokus på: Den økonomiske krise i landet betyder flere fyringer, hvilket kan være udløsende faktor for stresssymptomer og PTSD. Stramninger i forhold til lovgivning omkring tilkendelse af førtidspension. Forløb på RCT/CETT skal være afsluttet, for at man kan dokumentere, at alle behandlingsmuligheder er udtømte. Kendskabet til PTSD og mulighederne for behandling er steget igennem årene, blandt andet hos de praktiserende læger. Nye grupper af patienter er kommet til. Tidligere patienter bliver henvist igen. 7

2.0 Metode og dataindsamling Undersøgelsens tidsperiode strækker sig fra 1. januar 2011 til 31. december 2012. Udgangspunktet for undersøgelsen var, at den skulle omhandle både ATT i Vejle (tidligere CETT) og i Odense (tidligere RCT Fyn), og at dataindsamlingen skulle gennemføres for begge afdelinger. Det er sidenhen blevet besluttet, at dataindsamlingen primært vil vedrøre ATT Vejle, da data i inklusionsperioden hos ATT Odense var i form af papirjournaler og derfor var for ressourcekrævende at inkludere. Dog har behandlergruppen fra ATT i Odense deltaget i en særskilt spørgeskemaundersøgelse samt efterfølgende gruppeinterview. Disse resultater vil også indgå i undersøgelsen. For at belyse årsagerne til det stigende antal henvisninger vil undersøgelsen have fokus både på de interessenter, der udbyder behandlingen, og på de, der efterspørger behandlingen. I forhold til udbuddet vil undersøgelsen fokusere på behandlergruppen hos ATT i Vejle og Odense, der inkluderer psykologer, fysioterapeuter, familieterapeuter og socialrådgivere. I forhold til efterspørgslen vil undersøgelsen fokusere på både patienternes efterspørgsel og på de professionelles efterspørgsel (dem, der kan henvise til behandling). Undersøgelsen består af fire forskellige delelementer, hvor flere forskellige metoder er blevet anvendt for at belyse områderne bedst muligt. Nedenstående tabel viser hvilke metoder, der er blevet anvendt inden for de forskellige fokusområder. Fokusområde Metode 1. Henvisningsmønster 1. Analyse af aktivitetstal 2. Systematisk gennemgang af journaler (stamdata) 2. Behandlerperspektivet 3. Spørgeskemaundersøgelse 4. Gruppeinterview 3. Patientperspektivet 5. Journalaudit (deskriptiv gennemgang) 4. Den professionelle 6. Lægedatabase efterspørgsel 7. Telefoninterview med praktiserende læger, der henviser patienter til ATT 8

Der er valgt forskellige metoder til at belyse de forskellige områder, og de valgte metoder er tæt forbundne. Der er tale om et fleksibelt undersøgelsesdesign, hvor kategorierne i de enkelte metoder ikke er valgt på forhånd, men udvælges løbende i undersøgelsen på baggrund af resultaterne fra de tidligere delelementer og metoder.(9) Nedenfor beskrives metodevalg særskilt. 2.1 Aktivitetstal og systematisk gennemgang af journaler Hvert år udarbejder ATT en aktivitetsopgørelse, der indeholder en oversigt over henvisningsantal samt aktiviteter vedrørende udredning, visitation, behandling, afsluttede forløb og venteliste. Derudover er der blevet gennemført en systematisk gennemgang af stamdata på alle journaler fra Vejle i perioden 2011-2012 for at kunne supplere med yderligere oplysninger vedrørende henvisningsmønsteret. Tilsammen danner aktivitetsopgørelsen og journalgennemgangen datagrundlaget for analysen af henvisningsmønsteret. 2.2 Spørgeskemaundersøgelse Et spørgeskema med syv opstillede hypoteser om, hvad der er årsagen til stigningen i antallet af henvisninger, er blevet uddelt til hele behandlergruppen i Vejle. Respondenterne blev bedt om at sætte kryds ved de tre årsager, de vurderede var de vigtigste i forhold til stigningen. Derudover var der i spørgeskemaet også mulighed for at sætte kryds ved andet og angive en hypotese, der ikke på forhånd var medtaget i spørgeskemaet. Spørgeskemaet blev udleveret til 33 respondenter i Vejle og Odense, hvoraf der var 26 gyldige besvarelser. 2.3 Gruppeinterview Der er blevet gennemført tre særskilte gruppeinterview med de tre faggrupper i Vejle, der indgår i ATT s behandlingskoncept: psykologer, fysioterapeuter og socialrådgivere samt gruppeinterview i Odense, hvor hele behandlergruppen var samlet. Der er anvendt semistruktureret interviewguide med åbne spørgsmål. (10) 9

2.4 Journalaudit I denne journalaudit er der blevet udvalgt 20 journaler som stikprøve i perioden fra januar 2011 til december 2012 til en deskriptiv gennemgang. Der har været tale om en systematisk udvælgelse med et interval på 20 journaler, jf. praksis for journalaudit, Den Danske Kvalitetsmodel.(11) Journalauditten repræsenterer i denne undersøgelse patientperspektivet. 2.5 Lægedatabase og telefoninterview Lægedatabasen er en oversigt over, hvilke læger (herunder også kommunelæge, psykiatriske og somatiske afdelinger) der har henvist patienter til behandling hos ATT i Vejle i 2011 og 2012, samt hvor mange patienter den enkelte læge har henvist. Oversigten repræsenterer således den professionelle efterspørgsel på behandling hos ATT. På baggrund af oversigten er der udvalgt otte praktiserende læger til at deltage i et telefoninterview vedrørende årsagerne til stigningen i antallet af henvisninger til ATT. De otte praktiserende læger er blevet udvalgt ud fra en kombination af to kriterier: geografisk spredning i Region Syddanmark og flest antal henviste patienter. I denne metode er der taget udgangspunkt i, at de valgte læger er kontekstafhængige.(12) Der er blevet gennemført telefoninterview med seks af de otte praktiserende læger. To af lægerne har ikke ønsket at deltage. Der er blevet udarbejdet en semistruktureret interviewguide med åbne spørgsmål. 3.0 Årsagerne til stigningen i antallet af henvisninger til ATT Nedenfor præsenteres hovedkonklusionerne vedrørende de fem hypoteser, undersøgelsen har forsøgt at be- eller afkræfte. 10

3.1 Større viden blandt de praktiserende læger I spørgeskemaundersøgelsen var en af de tre hypoteser, der blev fremhævet som værende blandt de tre vigtigste årsager til stigningen i antallet af henvisninger til ATT: De praktiserende læger er blevet mere bevidste om mulighederne for behandling. Denne hypotese blev efterfølgende understøttet af besvarelserne fra de tre gruppeinterviews med faggrupperne inden for behandling hos ATT, hvor det blev fremhævet, at hurtigere henvisning af patienter med symptomer på PTSD, mere kvalificerede henvisninger samt et forbedret samarbejde med de praktiserende læger alle var tegn på dette. Hypotesen blev yderligere understøttet af telefoninterviewene med de praktiserende læger, hvor flere af lægerne selv fremhæver, at en af årsagerne til, at de henviser flere og flere patienter til ATT, særligt de patienter de har haft længe, er, at de har fået et større kendskab til, hvad PTSD er, og hvilke behandlingsmuligheder, der eksisterer, heriblandt ATT. Særligt ATT s eksterne oplæg vedrørende PTSD og behandlingsmuligheder samt de eksterne lægekonferencer, der bliver afholdt vedrørende patienter i det udgående team, fremhæves som faktorer, der har været med til at skabe en større viden blandt de praktiserende læger. Undersøgelsen bekræfter således hypotesen om, at øget viden blandt de praktiserende læger er en af årsagerne til det stigende antal henvisninger. 3.2 Mistet beskæftigelse En anden af hypoteserne, der blev fremhævet i spørgeskemaundersøgelsen, var: Flere patienter har grundet finanskrisen mistet deres job, og de psykosociale problemer, der opstår i den forbindelse, fremprovokerer PTSD-symptomerne. I de tre gruppeinterviews fremhævede alle tre faggrupper, at de så en klar sammenhæng mellem, hvornår patienternes symptomer begyndte eller forværredes, og at der forinden havde været en eller anden form for krise i patientens liv, hvilket ofte handlede om, at patienten ikke længere var i beskæftigelse. Dette blev efterfølgende understøttet af journalauditten, der viste, at der i 65 % af tilfældene havde været en livsbegivenhed i patientens liv op til symptomerne, og i 50 % af 11

tilfældene drejede det sig om, at patienten ikke længere var i beskæftigelse, enten på grund af opsigelse eller sygemelding. Journalauditten viste endvidere, at over halvdelen af patienterne har været i Danmark i mere end 10 år, når de bliver henvist til behandling hos ATT, og har været i beskæftigelse i de fleste af årene. Nedenstående tabel viser fordelingen af patienternes indrejseår i Danmark i journalaudit. Endelig understøttes denne hypotese af de praktiserende læger, der ud over at være enige om, at de henviste flere og flere patienter til ATT, også var enige om, at det hovedsageligt drejede sig om patienter, de havde haft i lang tid. Over halvdelen af de praktiserende læger fremhæver det faktum, at patienten har mistet sit job og/eller det efterfølgende pres, der kommer fra kommunen som følge af ledigheden, som udløsende faktor for PTSD-symptomer. På baggrund af undersøgelsen kan det bekræftes, at de psykosociale symptomer, der opstår i forbindelse med mistet job, er en væsentlig årsag til det stigende antal henvisninger. Det er dog ikke muligt at konkludere på sammenhængen med finanskrisen, da der i undersøgelsen ikke er blevet set nærmere på, om der for de patienter, der har mistet deres job, er tale om, at det er en konsekvens af finanskrisen. 12

3.3 Stramninger i relation til lovgivningen Den tredje hypotese, der blev fremhævet i spørgeskemaundersøgelsen som værende en af de tre vigtigste årsager til stigningen i antallet af henvisninger, var: Stramninger i forhold til lovgivningen omkring aktivering og tilkendelse af førtidspension presser patienterne til at opsøge behandling, da de skal afklares, for at forvaltningen kan træffe en afgørelse. I de tre gruppeinterviews fremhæver faggrupperne, at det faktum, at ikke alle behandlingsmuligheder har været udtømte kan være grunden til, at forvaltningens lægekonsulent henviser til behandling. Faggrupperne fremhæver også uklar motivation hos patienten om motivationen primært ligger i et ønske om behandling eller et ønske om afklaring som tegn på, at et pres for en afklaring i forhold til f.eks. førtidspension er årsag til et stigende antal henvisninger. At patienterne i stigende grad er blevet henvist til behandling af en kommunal lægekonsulent, der har vurderet, at alle behandlingsmuligheder ikke har været udtømte, kan ikke understøttes af den udarbejdede lægedatabase. Af den fremgår det, at der i perioden 2011-2012 ikke har været nogen henvisninger fra en kommunal lægekonsulent. Der har i perioden været i alt 31 henvisninger fra kommunale forvaltninger, men der har været tale om sagsbehandlere, der har henvist, hvilket de indtil nov. 2011 har haft mulighed for jf. Samarbejdsaftale om traumatiserede flygtninge og krigsveteraner. Disse henvisninger anses for at være en restmængde i forhold til de tidligere gældende regler. Da andelen af denne restmænge kun udgør 5 % af det samlede antal henvisninger i undersøgelsesperioden, og der ikke længere er talende om gældende praksis, er baggrunden for disse henvisninger ikke blevet undersøgt nærmere. Af journalauditten fremgår det i tre af journalerne, at patienten spørger ind til muligheden for førtidspension eller fleksjob i forbindelse med deres samtale med en socialrdågiver, og kun i en af disse journaler fremhæves det som værende patientens primære motivation, hvilket svarer til 5 % af det samlede uddrag af journalauditten. Journalauditten 13

understøtter, at der er nogle patienter, hvor årsagen til at opsøge behandling hos ATT er et ønske om, at blive afklaret, men journalauditten understøtter ikke hypotesen om, at det er en af de væsentligste årsager til stigningen i antallet af henvisninger til udredning hos ATT. Derudover udtaler både behandlergruppen og de praktiserende læger, at det meget sjældent er patienten, der gør opmærksom på behandlingsmuligheden hos ATT, men at det i stedet er den praktiserende læge, der gør opmærksom på muligheden. Dette understøtter ikke hypotesen om, at patienterne opsøger behandling hos ATT grundet et pres fra kommunen for at få en afklaring. Endvidere fremhæver flertallet af de praktiserende læger, at patienterne i første omgang har henvendt sig vedrørende somatiske symptomer eller søvnproblemer og ikke grundet en mistanke om PTSD. Således ser det ud til, at patientens primære motivation for lægebesøget har været et ønske om hjælp vedrørende diverse somatiske smerter og ikke et ønske om at blive afklaret i forhold til deres PTSD eller kommunens ønske. Det fremhæves dog af de praktiserende læger, at øgede krav fra kommunen i forbindelse med ledighed udsætter patienterne for et pres, der er med til at belaste deres tilstand yderligere. På baggrund af ovenstående analyse vurderes det, at hypotesen ikke kan bekræftes, og stramninger i lovgivningerne vedrørende aktivering og førtidspension anses derfor ikke som en væsentlig årsag til stigningen i antallet af henvisninger til ATT. Det vurderes derimod, at et øget pres fra kommunen i forhold til aktivering eller afklaring skal ses som værende en konsekvens af ikke at være i beskæftigelse og bør derfor betragtes som tilhørende de psykosociale problemer, patienterne oplever i forbindelse med at miste deres job, og ikke som en selvstændig årsag til stigningen i antallet af henvisninger. 3.4 Genhenvisninger Undersøgelsen af henvisningsmønsteret viste i 2011, at genhenvisninger udgjorde 13 % af det samlede antal henvisninger, og i 2012 var andelen steget til 18,6 % af det samlede antal henvisninger. 14

Ved gruppeinterviewene kommer der flere forklaringer frem, blandt andet at en stramning i 2012 i forhold til proceduren omkring udeblivelser under udredningen har været med til at øge antallet af genhenvisninger, hvilket bliver understøttet af, at 46 % af genhenvisningerne i 2012 var tidligere afviste eller annullerede patienter, hvilket var 24 % i 2011. Det blev også fremhævet, at genhenvisningerne kunne skyldes, at patienten var blevet afsluttet for først at blive henvist til anden psykiatrisk behandling og efterfølgende er blevet genhenvist til ATT. 10 % af genhenvisningerne i 2012 var patienter, der tidligere var blevet afsluttet efter udredning. I i 2011 gjorde det sig gældende for 6 % af genhenvisningerne. Endvidere nævnte behandlergruppen, at nogle patienterne også havde afsluttet deres behandlingsforløb, fordi de har været for dårlige til at få udbytte af dem og derfor senere kan være blevet genhenvist for at påbegynde et nyt behandlingsforløb. I forlængelse af det fremhævede behandlergruppen endvidere, at når der var tale om psykologhjælp, så kunne det være profitabelt at genoptage behandling efter et par år. 41 % af genhenvisningerne i 2012 og 57 % i 2011 var patienter, der tidligere havde afsluttet et behandlingsforløb. Over halvdelen af disse patienter blev genhenvist inden for et år efter afsluttet behandling. Nedenstående tabeller viser andel og type af genhenvisninger i Vejle for 2011 og 2012. 15

16

Undersøgelsen af henvisningsmønsteret viser derudover, at der er tale om 11 henvisninger, der er blevet afvist på henvisningspapiret, hvilket indikerer, at det ikke er en stigning i fejlhenvisninger, der er årsag til den generelle stigning i antallet af henvisninger. Det er dog værd at nævne, at i 2011 blev 26 % af patienterne afsluttet efter udredning. I 2012 var tallet steget til 31 %. Når en patient afsluttes efter udredning, skyldes det, at det på baggrund af udredningen er blevet vurderet, at patienten ikke skal visiteres til et behandlingstilbud hos ATT. Genhenvisningerne udgør samlet set en stor andel (knap en 1/5) af henvisningerne, og denne andel har været stigende, hvilket bekræfter hypotesen om, at genhenvisninger er en væsentlig årsag til stigningen i antallet af henvisninger. 3.5 Udvidet målgruppe I spørgeskemaundersøgelsen tilføjede en af respondenterne, at en af årsagerne til stigningen i antallet af henvisninger skyldtes udvidelsen af ATT s målgruppe til også at omfatte danske veteraner. Denne hypotese er blevet inkluderet i undersøgelsen. Dette bekræftede analysen af henvisningsmønsteret, der viste, at de danske veteraner i 2012 udgjorde 14 % af henvisningerne imod 1,5 % i 2011. Dette bekræfter hypotesen om, at en af de væsentlige årsager til stigningen i antallet af henvisninger fra 2011 til 2012 er udvidelsen af ATT s målgruppe til også at omfatte danske veteraner. Stigningen i antallet af veteraner udgør 12,5 % af den samlede stigning i antallet af henvisninger til ATT fra 2011-2012. 4.0 Konklusion og perspektivering En af de undersøgte hypoteser om stramninger af lovgivning vedrørende aktivering og førtidspension kunne ikke bekræftes. Undersøgelsen peger således på fire hovedårsager til, at der har været en stigning i antallet af henvisninger til ATT. For stigningen i antallet af henvisninger fra 2011 til 2012 udgør punkt 3 og 4 den samlede forklaring på stigningen i 17

antallet af henvisninger. Punkt 1 og 2 formodes primært at forklare stigningen fra 2008 til 2011. 1) Større viden blandt de praktiserende læger om PTSD og behandlingsmuligheder 2) At PTSD-symptomerne fremprovokeres af de psykosociale problemer, der opstår i forbindelse med, at patienterne ikke længere er i beskæftigelse 3) Flere genhenvisninger 4) En udvidelse af målgruppen I forhold til den forventede udvikling i antallet af henvisninger har både eksterne og interne faktorer betydning. De eksterne faktorer med særlig betydning, der er observeret i undersøgelsen, er f.eks. de praktiserende lægers viden om PTSD og behandlingsmuligheder og livsbegivenheder som f.eks. mistet beskæftigelse. De adspurgte praktiserende læger har hovedsageligt givet udtryk for, at de forventer at se flere PTSD-patienter på baggrund af en øget viden om sygdommen og behandlingsmulighederne samt på baggrund af den konjunkturudvikling, der har været, hvor et stigende antal patienter har oplevet symptomer på PTSD efter at have mistet beskæftigelse. Dertil kommer, at de praktiserende læger er mere opmærksomme på PTSD-symptomer hos nytilkomne flygtninge. Dette forventes at give et fortsat dobbeltpres fra patienter, der har været i landet længe og danske veteraner, der er kommet hjem for mange år siden, samt et pres fra nye flygtninge og nyligt hjemvendte soldater. Interne faktorer, der havde stor betydning, var antallet af genhenvisninger samt udvidelse af målgruppen. En stor del af de genhenviste patienter var patienter, der tidligere var blevet afvist pga. udeblivelse fra udredning, patienter, der i udredningen er blevet henvist til øvrig psykiatri, samt patienter, der tidligere har afsluttet behandlingsforløb. Om stigningen i antallet af genhenvisninger vil fortsætte den hidtidige udvikling afhænger af, om en målrettet indsats for at nedbringe antallet af genhenvisninger vil have effekt. En udvidelse af målgruppen til også at omfatte danske veteraner har vist sig at have fået en større indflydelse på antallet af henvisninger end forventet. I udgangspunktet var forventningen 20 patienter om året, men alene i 2012 var der 43 henvisninger. Det har 18

efterfølgende fået den konsekvens, at målet i 2013 er justeret til 57 veteraner, der skal have afsluttet behandlingen. Henvisninger vedrørende veteranerne forventes fortsat at ligge på et højt antal. Dette bunder hovedsageligt i en stigende bevidsthed om behandlingstilbuddet for veteraner blandt praktiserende læger, psykiatriske afdelinger, forsvarets psykologer, patienter og pårørende. Betydningen af viden om behandlingstilbuddet viste sig at have stor betydning for henvisningsantallet for traumatiserede flygtninge, og dermed er det rimeligt at antage lignende sammenhæng for veteranerne. Ud over de faktorer, som undersøgelsen peger på, vil der yderligere være eksterne faktorer som ændringer i lovgivning, finansiering af behandling samt stigning i antallet af tilkomne flygtninge, der vil få betydning for den fremtidige udvikling i antallet af henvisninger. Et eksempel er helbredsmæssig vurdering et aktuelt lovforslag, der vil medføre obligatorisk tilbud om fysisk og psykisk helbredsmæssig vurdering inden for tre måneder efter, at kommunen har overtaget integrationsansvaret for en flygtning. Forslaget er en del af et lovforslag om ændring i integrationsloven og lov om ansvaret for og styring af den aktive beskæftigelsesindsats. Det kan medvirke til en tidlig opsporing af PTSD hos nyankomne flygtninge i Danmark samt et øget pres på både almen praksis samt ATT og lignende behandlingssteder.(13) Fremtidig stigning i antal af henvisninger kan ligeledes påvirkes af ændringer i ATT s målgrupper, f.eks. inkludering af familier i behandlingen (børn & pårørende). Der er de senere år kommet et øget fokus på inddragelse af pårørende til psykisk syge patienter i behandlingen, og i forhold til PTSD-patienter er der ligeledes kommet et større fokus på sekundær traumatisering. Samlet set forventes det på baggrund af undersøgelsen, at der i de kommende år fortsat vil være en stigning i antallet af henvisninger af patienter til udredning og behandling hos ATT. 19

5.0 Anbefalinger Følgende anbefalinger vedrører både undersøgelsens spørgsmål og de observationer, undersøgelsen indeholder. Anbefalingerne er formuleret som initiativer, der kan medvirke til: 1. at kvalificere henvisninger 2. at nedbringe ventetid 3. at nedbringe antallet af genhenvisninger 4. at fokusere på effektive processer 5. at forbedre planlægningen med henblik på at være i stand til at imødekomme fremtidigt pres med eventuelt stigende antal henvisninger Formidling - Fortsætter arbejdet med at udbrede viden om PTSD og behandlingsmuligheder gennem kurser, foredrag, netværksmøder, publicering af ny viden om området og opdateret viden på ATT s hjemmeside www.traumeogtorturoverlevere.dk. Det medvirker til at kvalificere henvisningerne, undgå fejlhenvisnigner og til, at de patienter, der har PTSD, bliver opsporet. Det giver også de praktiserende læger bedre mulighed for at informere patienterne om, hvilket tilbud de bliver henvist til. - Udarbejde vejledning til det nye reviderede henvisningsskema for at fremme kvalificerede henvisninger. Dette kan være med til at minimere antallet af mangelfulde henvisninger, der skal sendes tilbage til den praktiserende læge. Inspireret af Den gode henvisning fra MedCom (14) Udredningsproceduren - Se på udredningsproceduren i relation til at mindske ventetid mellem udredning og behandling samt mindske genhenvisninger for bedre at kunne imødekomme en eventuel stigning i antallet af henvisninger. I relation til de nævnte ventetider kan det anbefales, at der ses på mulighederne for nedbringelse af den tid, der går fra patienten henvises af egen læge til 1. samtale i udredningen, på tiden fra 1. samtale 20

til 2. samtale i udredningen, samt tiden fra 3. samtale i udredningen til visitationen af patienten. - Der kunne tilknyttes en psykiater eller psykolog allerede i 1. samtale med patienten under udredning med henblik på hurtigere afklaring af patienter uden behandlingspotentiale. Med inspiration fra det nationale arbejde med Speciallægen i front, hvor der er fokus på, standardiserede tidsstyrede patientforløb (patientlogistik) under udredning og behandling med henblik på rettidig kompetent udredning, diagnose og behandling, hurtigere beslutning om afslutning af forløb samt øget mulighed for kvalitetssikring og benchmarking.(15) Ventetid fra henvisning til behandling - Der er observeret enkelte tilfælde, hvor patienter har ventet fra 9 måneder op til 14 måneder fra henvisning til behandling. Det kan overvejes, hvorvidt patienter, der skal vente mere end 6 måneder på et behandlingstilbud, skal tilbydes anden behandling inden for ATT s behandlingskoncept. Minimering af genhenvisninger - En afdækning af årsagerne til udeblivelse og efterfølgende indsats i forhold til at mindske antallet af udeblivelser - Kvalitetssikre afslutningen af patienterne med årlig opfølgende samtale hos praktiserende læge eller ambulant hos ATT ud fra sygdommens kompleksitet hos patienten som f.eks. benyttes hos andre patienter med kronisk sygdom f.eks. Diabetes og KOL. Se Sundhedsstyrelsen forløbsprogrammer for kronisk sygdom generisk model samt Forløbsprogram for Diabetes type 2 i Region Syddanmark. (16 & 17) - Styrke samarbejdet med de praktiserende læger vedrørende afslutning af patientens behandlingsforløb, eventuelt med udgangspunkt i den foreskrevne opfølgning i medio 2013 på Samarbejdsaftalen for traumatiserede flygtninge og krigsveteraner. 21

6.0 Referencer: 1. Dansk Flygtningehjælp: http://flygtning.dk/viden-fakta/25-spoergsmaal-og-svar-om-flygtninge/ 2. Rapport fra Arbejdsgruppen om rehabilitering af traumatiserede flygtninge, Sundhedsministeriet, 2001. 3. MTV om behandling og rehabilitering af PTSD herunder traumatiserede flygtninge, Region Syddanmark, 2008. 4. Danske Hjemvendte Soldater soldaternes psykiske sundhedsprofil før og efter udsendelse, SFI, 2012. 5. Efter Afghanistan Rapport over Veteraners psykiske velbefindende 2½ år efter hjemkomst, Forsvaret, Veterancenteret, 2013. 6. Samarbejdsaftale om traumatiserede flygtninge og krigsveteraner tillægsaftale til den regionale samarbejdsaftale for det psykiatriske område: http://www.traumeogtorturoverlevere.dk/wm411100 7. Koncept for udredning og behandling på Afdeling for Traume- og Torturoverlevere: http://www.traumeogtorturoverlevere.dk/wm411089 8. Notat Stigning i antal henvisninger til behandling status på udvikling i henvisning til CETT/RCT, 5. dec 2011. 9. Dahler Larsen, Peter, 2010; At fremstille kvalitative data, Syddansk Universitetsforlag. 10. Kvale, Steinar; Brinkmann, Svend; 2009; Interview Introduktion til et håndværk, Hans Reitzels Forlag. 11. Akkrediteringsstandarder for Sygehuse, Bilag 2, Praktisk Auditvejledning. http://www.ikas.dk/sygehuse/akkrediteringsstandarder-for-sygehuse/bilag-2.-praktiskauditvejledning.aspx 12. Flyvbjerg, Bent, 1991, Rationalitet og Magt bind 1 det konkretes videnskab, Akademisk Forlag. 13. Lovforslag nr. L190 2012 til 2013 Lov om ændring af integrationsloven og lov om ansvaret for og styringen af den aktive beskæftigelsesindsats paragraf 15d. Social- og Integrationsministeriet J.nr. 2013-476 14. Den gode henvisning - Sundhedsfaglige anbefalinger og EDIPACT Facitliste, marts 2001, MedCom. 15. Rapport om Fælles Akutmodtagelser (FAM) i Region Syddanmark: http://www.regionsyddanmark.dk/dwn105467 22

16. Sundhedsstyrelsen Forløbsprogrammer for Kronisk Sygdom generisk model, 2012 http://www.sst.dk/publ/publ2012/12dec/forloebsprogrgenmodelv2.pdf 17. Forløbsprogram for Diabetes type 2 i Region Syddanmark, 2010 http://regionsyddanmark.dk/dwn117193 23