PLO s forhandlingsoplæg OK17

PRAKTISERENDE LÆGERS ORGANISATION Dato 17. november 2016 Sagsnr. / Aktid / 189465 PLO s forhandlingsoplæg OK17 1. Indledning Der sker i disse år store samfundsændringer, der påvirker det danske sundhedssystem og det omgivende samfunds forventninger til kvaliteten i sundhedsvæsenet: Vi lever længere, og der sker en stigning i antallet af borgere med kroniske lidelser, som pga. nye behandlingsmuligheder lever i længere tid med deres sygdom. Med de store ændringer i sygehusstrukturen og afkortning af den gennemsnitlige indlæggelsestid, opleves et klart stigende behov for lægefaglig bistand til de patienter, der udskrives. En tiltagende del af befolkningen har derfor behov for hyppigt at se deres praktiserende læge. Samtidig skal almen praksis rustes til at løse så mange af borgernes henvendelser som muligt, uden at trække på den dyrere og højere specialiserede del af sundhedsvæsnet. I PLO vil vi gerne medvirke til at løse disse udfordringer og kunne honorere denne store efterspørgsel. Vi vil gerne bygge bro, så patienterne oplever et trygt forløb mellem almen praksis, hospitaler og andre behandlingstilbud og vi vil gerne medvirke til, at samfundet får mest mulig sundhed for pengene. 2. Økonomi PLO forventer, at den nye overenskomst bliver startskuddet til, at flere års stagnation og stilstand i almen praksis afløses af vækst og udvikling. For PLO er lakmusprøven, om kurven, med den mange års nedadgående tendens med hensyn til antallet af praktiserende læger og den faldende indtjening i almen praksis, kan vendes. Overordnet forventer PLO, at den kommende aftale tilfører tilstrækkelig økonomi til basis- og ydelseshonorarer til, at praktiserende læger bliver kompenseret for generelt stigende omkostninger og stigende tyngde i de ydelser, som almen praksis leverer, samt stigende administrative omkostninger, især indenfor IT teknologi og arbejdet dermed. I relation til det aktuelle økonomiloft er det ikke nogen hemmelighed, at PLO oplever mange negative konsekvenser. Det hæmmer nytænkning og investeringslyst Kristianiagade 12 Tlf 3544 8477 E-post plo@dadl.dk Fax 3544 8599 2100 København Ø Tlf. (direkte) 35448472 E-post (direkte) Jsg.plo@DADL.DK www.laeger.dk

2/10 i de enkelte klinikker. Hertil kommer, at vi har kunnet registrere en negativ økonomisk udvikling blandt de ca. 2.100 klinikker gennem de seneste mange år. Derfor vægter PLO den fremtidige økonomi i sektoren meget højt ikke mindst af hensyn til rekrutteringen af lægekolleger til faget. PLO konstaterer, at økonomiloftet i sin nuværende konstruktion hæmmer såvel produktivitetsudvikling som forretningsudvikling i almen praksis, men det vanskelig gør også overdragelsen af opgaver fra sygehuse til almen praksis. En klinikejer kan kun ansætte f.eks. en sygeplejerske, hvis han eller hun selv er villig til at reducere sin egen indtægt, i og med der er loft på omsætningen. En klinikejer kan kun tage imod nye opgaver fra sygehusene, hvis han eller hun samtidig kan undlade at udføre andre opgaver (hvilket kan være vanskeligt på grund af den frie og lige adgang til praksis) eller ligefrem er villig til at arbejde gratis. PLO anerkender, at økonomiloftet giver regionerne budgetsikkerhed, men det har været på bekostning af produktivitetsudvikling, modernisering, opgaveglidning og LEON princippet i det hele taget. Endelig har de individuelle automatiske højestegrænser også vanskeliggjort en løsning af udfordringerne i lægedækningstruede områder. En måde at hjælpe lægedækningstruede områder på kunne være at fritage dem fra såvel de individuelt fastsatte højestegrænser som fra det kollektive økonomiloft, så det vil være økonomisk attraktivt at etablere klinikker med meget personale og mange patienter. PLO konstaterer hermed, at økonomiloftet i sin nuværende konstruktion har fastlåst almen praksis på en for patienterne og samfundsøkonomien uhensigtsmæssig måde. 3. Nye opgaver til almen praksis Vi har en forventning om, at ressourcer følger opgaver og arbejdsbyrde, hvilket betyder, at økonomitilførslen og økonomirammen i den kommende overenskomst bør tage højde for, at der kan skabes den fornødne kapacitetsudvidelse i almen praksis, der muliggør, at vi kan honorere den øgede efterspørgsel på vores ydelser og cementere den helt centrale rolle, som den praktiserende læge har og som alle siger, at vi fremover bør have i vores sundhedsvæsen. Vi ønsker derfor at drøfte, hvordan vi kan øge og udvikle kapaciteten i almen praksis, samtidig med at begge parter opnår en vis sikkerhed for de økonomiske rammer. PLO har noteret sig en stor interesse for, at almen praksis påtager sig nye opgaver vedr. bl.a. tidlig opsporing på cancer og kroniker områderne, ligesom der er interesse for at almen praksis påtager sig nye opgaver vedr. kontrol og opfølgning vedr. cancer og kroniske patienter. PLO finder denne blanding af nye opgaver og flytning af opgaver fra sygehusene til almen praksis både relevant og rigtig for pa-

3/10 tienterne. PLO er derfor optaget af, at parterne i fællesskab definerer disse for almen praksis nye opgaver omfang og kvalitet og på baggrund heraf får fastlagt, hvilken økonomi der skal følge med. 4. Ændringer i honorarstrukturen, herunder nye ydelser Honorarstrukturen i overenskomst om almen praksis bærer præg af, at den gennem mange år er udviklet ved knopskydning, og det har resulteret i en relativ indviklet model, som giver store udfordringer for lægerne og udfordringer med controlling for regionerne. Overenskomstens parter har i senere overenskomstperioder arbejdet med et forslag til en ny honorarmodel for almen praksis, dog uden at finde frem til den optimale løsning. Som bekendt pågår der aktuelt planlægning af et forskningsprojekt vedrørende en ændret honorarstruktur, men PLO er indstillet på at tage hul på en diskussion af dette emne parallelt med dette forskningsprojekt. Fordelene og ulemperne ved at ændre balancen mellem basishonorar og ydelseshonorar er velkendte. Ved en ændring af denne balance er det afgørende for PLO, at det både kan opleves fair og meningsfuldt for den enkelte klinik, og at vi også samtidig kan påregne en positiv effekt for udvalgte patientgrupper. Vi ønsker derfor at drøfte, hvordan honorarmodellen, som helhed, i højere grad kan fremme, at de patienter, der trænger mest, får mulighed for mere tid hos lægen og i klinikken. Vi ser ligeledes en række irrationelle arbejdsgange forbundet med de nuværende aftalte hovedregler om, at der ikke kan afregnes mere end én grundydelse pr. patient pr. dag. Reglen medfører en uhensigtsmæssig brug af ressourcerne i almen praksis og er til gene for patienterne, fx når erhvervsaktive må anmodes om at bestille flere konsultationstider på forskellige dage, eller fx i forbindelse med prøvetagning og svarafgivelse, hvor prøvesvar samme dag ikke honoreres. Med henblik på at lette adgangen for patienterne til vores klinikker og bygge bro, så patienterne oplever et trygt forløb mellem almen praksis, hospitaler og andre behandlingstilbud, ønsker vi at kunne tilbyde en række nye ydelser. Vi ønsker, at kunne tilbyde den komplekse patient en ny type konsultation af længere varighed end normalt. Den komplekse patient er fx socialt udsat, psykisk syg, dement, patient med misbrugsproblemer, en udsat ældre medicinsk patient/polyfarmaci-patient/multimorbid ældre patient eller en patient, som har behov for en samtale om stillingtagen til genoplivning. Et barn fra udsatte familier, eller et barn med psykiske problemer kan ligeledes være en kompleks patient. Vi ønsker også at tilbyde en ledsager-konsultation, hvor patienten medbringer en pårørende eller kontaktperson, der som ressourceperson sammen med patienten, kan tale med lægen om, hvordan patientens situation bedst håndteres. Et sådant tilbud vil fx være relevant i forhold til patienter med demens eller anden psykisk sårbarhed.

4/10 For at gøre overgangen fra hospital til egen læge så smidig som muligt ønsker PLO, at patienter, der er færdigudredt på sygehuset, og som overgår til et længere forløb, der involverer almen praksis, kan tilbydes en overdragelseskonsultation. Det gælder fx for kræftpatienter, patienter med fx stofskiftesygdomme, alvorlig hjertesygdom, lungesygdomme og kroniske psykiske lidelser herunder demens, der udskrives til et opfølgende forløb hos egen læge. Med en overdragelseskonsultation sikres sammenhæng, forventningsafstemning og entydigt ansvar (hos den praktiserende læge). Risikoen for fejl minimeres, og trygheden øges for disse patientgrupper. Denne overdragelseskonsultation bør kunne bestilles elektronisk ved udskrivelsen fra sygehuset. I særlige tilfælde (f.eks. overdragelse af visse kræftpatienter) kan det eventuelt være relevant, at konsultationen tilbydes gennemført hos egen læge med deltagelse af specialisten fra sygehuset via en videoforbindelse. Endvidere ønsker vi at kunne tilbyde en introduktions-konsultation til udvalgte ny tilmeldte patienter. Formålet med en sådan konsultation er for lægen at opnå viden om, hvordan denne patients liv former sig, ganske som når man på et hospital optager en anamnese om det sociale, familiære, partner/ægtefælle, børn, uddannelsesmæssige baggrund, arbejde osv. Ved denne første konsultation danner lægen sig et indtryk af patientens personlighed mm, som er med til at skræddersy kontaktformen fremover. For patienten vil denne kontakt skabe grobund for relationen til egen læge, og relationen mellem læge og patient er afgørende vigtig og en forudsætning for velbehandlede patienter. I en almindelig hverdag i praksis, er der normalt ikke mulighed for at anvende ekstra tid på dette relationsarbejde. Vi ved, at nogle borgere oplever at blive glemt, når de udskrives fra sygehuset med et behov for at blive fulgt op af deres lokale kommune og/eller praktiserende læge. PLO ønsker derfor at tilbyde, at den sygehuslæge, der udskriver en patient, får mulighed for at skrive en egentlig henvisning til den praktiserende læge, der tydeligt beskriver, hvad der skal følges op på. Herved kan potentielt farlige situationer for patienterne undgås og den praktiserende læge vil forpligte sig til at følge op overfor patienten. 5. Kvalitetsudvikling baseret på data PLO er en integreret del af sundhedsvæsenet og indgår i Den Danske Kvalitets- Model i en version, der er tilpasset de særlige forhold i almen praksis. Obligatorisk akkreditering af almen praksis blev således indført i indeværende overenskomstperiode. Imidlertid har man i 2015 nu aftalt at udfase akkrediteringen i henhold til Den Danske Kvalitets Model på de offentlige sygehuse. I stedet fastlægges få, ambitiøse kvalitetsmål, som skal sætte retning for kvalitetsarbejdet og skabe motivation hos ledelse og medarbejdere for at forbedre kvaliteten i sundhedsvæsenet.

5/10 Vi ønsker at følge den øvrige del af sundhedsvæsenet i denne nye ambition og på anden vis end akkreditering arbejde med kvalitet i almen praksis. Indledningsvis ønsker vi ligesom sygehusene at gå bort fra den obligatoriske akkreditering. Samtidig ønsker vi at påbegynde et arbejde med kvalitetsmål i almen praksis, så der også i et samarbejde med sygehus, kommuner og speciallæger kan arbejdes med kvalitetsudvikling og kvalitetsmål. Vi foreslår ligeledes, at vi I fællesskab udarbejder nye indikatorer, som meningsfyldt er i stand til at pege på og flytte almen praksis i retning af fælles opstillede og accepterede mål. Som kvalitetsmål for almen praksis har vi beskrevet 7 områder, som er omfattet af de nationale kvalitetsmål, herunder særligt bedre sammenhængende patientforløb, styrket indsats over for kronikere og ældre patienter, øget patientinddragelse og et mere effektivt sundhedsvæsen. Sådanne 7 almenmedicinske kvalitetsmål kan vedrøre: relation, sammenhæng, skrøbelige patienter, brug af medicin, parakliniske undersøgelser tilgængelighed og patienttilfredshed, fx med følgende kvalitetsindikatorer: Relation o Kontinuitet ser borgen den samme læge hhv. sygeplejerske i klinikken. o Compliance hvor ofte indløser borgeren en recept, som den praktiserende læge har ordineret, og hvor ofte følges henvisning (til sygehus, praktiserende speciallæge eller kommunalt tilbud) op af konkret behandling m.v. Sammenhæng o Færre genindlæggelser genindlæggelser af fx under 12 timers varighed. o Ny tilgang til kronikere - årskontroller pr. kroniker. o Opsøgende hjemmebesøg for ældre over 75 år. o Henvendelser fra den kommunale hjemmesygepleje pr. borger henvist til hjemmesygepleje. o Andel beboere på plejecentre, som benytter fast tilknyttet læge. Skrøbelige patienter o Færre indlæggelser indlæggelser pr. kroniker. o Færre indlæggelser forårsaget af brud efter fald, dehydrering eller konfusion (kan være indiceret af medicinforbrug). o Henvisning til rehabilitering/kommunale forebyggelsestilbud.

6/10 Brug af medicin o Færre polyfarmacipatienter andel patienter som bruger flere end fx 5 lægeordinerede lægemidler. o Rationel lægemiddelbehandling adfærdsændring ad undervisning m.v. o Færre henvendelser relateret til bivirkninger ved lægemidler. o Andel børn og unge som vaccineres. Undersøgelser som led i diagnosticering (parakliniske undersøgelser) o Rationel brug af parakliniske undersøgelser understøttelse af bestilling samt statistik over brug af undersøgelser. o Brug af nye parakliniske undersøgelser undervisning. Tilgængelighed o Fysisk tilgængelighed i forhold til brug af hjælpemidler stueplan/elevator m.v. o Ventetid for konsultation gennemsnit, evt. fordelt på patientgrupper. o Telefonisk kontakt generel åben telefontid, telefonkø-system, og ventetid fx på udvalgte tidspunkter af dagen. o Elektronisk kontakt (mail-konsultation) tid fra kontakt til svar. o Ventetid for konsultation gennemsnit, evt. fordelt på patientgrupper. Patienttilfredshed o Borgerens oplevelse af sammenhæng til sygehus og kommunale tilbud - brugertilfredshedsundersøgelser. o Borgernes tilfredshed med lægen brugertilfredshedsundersøgelser. Under hver indikator er der alene anført få stikord til yderligere belysning; disse er hverken fastlagt eller udtømmende. En del af dette arbejde handler naturligvis om deling af data - og i relation til indberetninger til RKKP og til vores kvalitetsrapporter - også om datafangst. På baggrund af DAMD-sagen besluttede PLO, at softwareprogrammet Sentinel Datafangst ikke kan at anvendes til indberetning af lovpligtige data fra almen praksis. Der er derfor behov for at etablere en ny infrastruktur for dataindberetning. PLO har i juni 2016 foreslået en ny måde, hvorpå datafangst i almen praksis kan ske, og er i skrivende stund i dialog med Danske Regioner om bl.a. den tekniske håndtering heraf. Senest har PLO i september fremlagt en detaljeret model for teknisk løsningsdesign for dataindberetning fra almen praksis. PLO forventer, at der snarest opnås en fælles forståelse for den nye model, således at disse data snarest kan blive en del af kvalitetsarbejdet igen.

7/10 Dette er afgørende for, at almen praksis kan leve op til lovens krav om indberetning til kliniske kvalitetsdatabaser. Tilsvarende er projektet tænkt til at indgå i arbejdet med at bygge en ny model for kvalitetsrapporterne, som to år efter nedlukningen af DAMD efterspørges af mange læger. 6. Lægeklynger PLO konstaterer, at der er mangel på praktiserende læger i stadigt større dele af Danmark. Solopraksis i udkantsdanmark er ofte usælgelige, ligesom nye læger ønsker faglige fællesskaber. Endvidere kan vi konstatere, at færre sygehuse med færre senge og færre liggedage giver pres på opgaveglidning fra sygehuse til almen praksis. Med lægemangel er det nødvendigt med mere personale i almen praksis til at løse opgaverne. Og ikke mindst er der, jf. punkt 5, et stort behov for at få genoptaget en databaseret kvalitetsudviklingsdiskussion mellem praktiserende læger. Det er dog vigtigt at understrege, at kvalitet i almen praksis er meget andet end de numeriske data, vi kan sende elektronisk. Kvalitetsudvikling sker bedst, når de udøvende fagfolk internt drøfter hinandens praksis og resultater baseret på aktuelle og retvisende data. På denne baggrund arbejder PLO med muligheden for, at etablering af lægeklynger kan forbedre behandlingskvaliteten i almen praksis. PLO ønsker i samarbejde med RLTN at afdække klyngetanken yderligere, og ser herunder frem til at høre nærmere om RLTN s holdninger og ideer. 7. Lægemangel og rekruttering Ifølge Sundhedsstyrelsens seneste lægeprognose vil der komme en stor stigning i antallet af læger frem til 2040, men ifølge prognosen er der i de næste mange år udsigt til en langt mindre stigning i antallet af speciallæger i almen medicin end i en række andre specialer. Dette finder PLO meget problematisk, fordi vi i de kommende år netop har behov for at styrke det nære sundhedsvæsen og primærsektoren, og fordi vi kan konstatere, at stadigt flere områder af Danmark mangler praktiserende læger. Almen praksis er desuden demografisk udfordret på grund af den store andel af læger over 60 år. Det er dybt bekymrende, at der i dag er borgere, som på grund af lægemangel skal køre meget langt for at komme til en ledig lægeklinik, eller måske slet ikke har en egen læge, men bliver betjent via regions- eller udbudsklinikker, hvor der er ansatte læger, som ikke kan sikre patienterne den samme kontinuitet og patientkendskab.

8/10 Grundlæggende er det PLO s opfattelse, at fordelingen mellem de forskellige specialer skal ændres, når der til næste år skal laves en ny dimensioneringsplan, således, at der uddannes flere speciallæger i almen medicin. Indtil vi står med flere speciallæger i almen medicin, finder PLO det afgørende nødvendigt, at overenskomstens parter sætter yderligere fokus på rekruttering af eksisterende speciallæger i almen medicin samt fastholdelse af de allerede nedsatte, så der så vidt muligt sikres en ensartet og tilstrækkelig lægedækning i hele landet. Initiativer som fx iværksættelse af en særlig rekrutteringspulje, indførelse af et særligt økonomiloft/fritagelse for økonomiloft for praksis i lægedækningstruede områder, friholdelse fra overenskomstbestemmelsen om automatiske højestegrænser, kompensation til tutorlæger uden uddannelseslæger, revision af delepraksisbestemmelserne i overenskomsten, øget mulighed for ansættelse af ikke-speciallæger, der venter på uddannelsesstilling samt mulighed for samtidige vikarer i truede områder, er nogle af de initiativer, som PLO ønsker at drøfte. 8. Det almenmedicinske akutarbejde PLO oplever, at udfordringerne med at dække lægevagten generelt bliver større og større, og den bliver bestemt ikke mindre i lægedækningstruede områder, hvor en del af befolkningen modtager almen medicinsk lægehjælp via udbudsklinik eller regionsklinik. PLO oplever ligeledes udfordringer med de store forskelle i borgerbetjeningen særligt i relation til ordningen med 1813. På denne baggrund ønsker PLO at drøfte overenskomstbestemmelserne vedrørende opsigelse og drift af lægevagten, herunder at regions- og udbudsklinikker bør forpligtes til også at betjene tilmeldte patienter i vagttiden. 9. Efteruddannelse Begge parter følger løbende efteruddannelsesområdet gennem Fonden for Almen Praksis. PLO oplever lige nu, at der er sat og sættes mange gode skibe i søen på dette område. Det er vores opfattelse, at området har behov for drift, evaluering og justering, frem for at flere store skibe søsættes i relation til den lægelige efteruddannelse. Når det gælder klinikpersonalet har vi dog et ønske om at drøfte indførelse af formaliseret efteruddannelse af personalet. 10. Samarbejdet med kommunerne Særlig e-konsultation/telefonisk hotline for hjemmeplejen I kommunerne, herunder især ældreplejen, har man meget ofte behov for at komme i kontakt med en borgers praktiserende læge. Fx på grund af spørgsmål

9/10 vedrørende opfølgning efter indlæggelse, forværring i kendt sygdom eller nyopstået akut sygdom. I erkendelse af, at det ofte kan være svært for de kommunale medarbejdere at komme igennem på telefonen foreslår PLO, at alle praksis forpligtes til at tilbyde en direkte telefonlinje, der kan benyttes af kommunens sygeplejersker. Man kunne overveje en fast telefontid reserveret for kommunens sygeplejersker suppleret med en almindelig akuttelefon. Kommunen skal selv betale for at trække på denne ydelse for derved at sikre en effektiv og ressourcebevidst brug af ydelsen. Det samme kunne gælde kommunens mailkorrespondancer med den praktiserende læge. På samme måde skal lægeklinikkerne sikres en let telefonisk og elektronisk adgang til borgerens sundhedsfaglige kontaktperson i kommunen. Socialmedicinsk samarbejde I forbindelse med det socialmedicinske samarbejde har der vist sig et stort behov for at kunne kommunikere elektronisk om patienterne med henholdsvis jobcenter, familieafdeling, PPR m.fl, Vi ønsker derfor at drøfte indførelse af e-konsultation indenfor det socialmedicinske samarbejde. FMK-ajourføring hvornår er det relevant? Vi oplever fortsat mange efterspørgsler på ajourføring af medicinkort. Det vil være hensigtsmæssigt for samarbejdet mellem sygehuse, almen praksis og kommuner, at drøfte og aftale, hvornår det er relevant at ajourføre medicinkort. 11. Øvrige ønsker til tilpasning af overenskomsten Indførelse af en hjemmel for, at det er muligt at opkræve udeblivelsesgebyr hos patienterne/udeblivelseskonsultation i relation til skrøbelige patienter. Ændring i beregning af automatiske højestegrænser. Nuværende beregningsmodel har i visse situationer vist sig uhensigtsmæssig. Fx i praksis med en patientpopulation primært bestående af meget gamle og syge. (Overvejelser om at gøre sammenligningsgrundlaget = kommunen og ikke regionen) Allergivaccination. Overvejelser om, at FAPS evt. optitrerer patienter og herefter til egen læge med henblik på vedligeholdelsesbehandling. Mange praksis afstår i dag fra at tilbyde allergivaccination, bl.a. pga. utidssvarende honorering og pga. risiko for at patienter udvikler anafylaksis chok Udgifter til IT er steget i almen praksis, bl.a. som følge af indførelsen af FMK. Lægerne bør kompenseres for disse øgede udgifter, fx via en forhøjelse af praksisomkostningshonoraret, der er et fast beløb pr. læge i klinikken. Fremadrettet ventes stærkt stigende IT-udgifter, bl.a. til overholdelse af strengere privatlivsbeskyttelse som følge af EU-persondataforordningen. P-markering som dokumentation for udført konsultation ønskes erstattet af app/sms til patienten. Mange dårligt fungerende patienter glemmer sundhedskortet.

10/10 Med virkning fra 1. januar 2017 indføres et risikobaseret tilsyn i sundhedsvæsenet. Udgifterne ved det nye system skal afholdes af de behandlingssteder, der omfattes af det risikobaserede tilsyn. Udgifter i forbindelse med tilsynssystemet har tidligere i væsentlig grad været afholdt af det offentlige. For almen praksis betyder det nye system, at hver klinik pålægges et årligt gebyr, en omkostning som ikke kan overføres til honorarerne. Derfor ønsker vi at drøfte, hvordan klinikkerne kan kompenseres herfor. At det bliver en patientrettighed, at lægen søger om individuelle medicintilskud. Dvs. at betaling for sådanne ansøgninger fremover bør afregnes via basishonoraret. Reglerne om vikardækning står i vejen for, at læger kan vende tilbage til arbejdet på reduceret tid samtidig med en vikar. Dette strider mod arbejdsmarkedsinitiativerne om fastholdelse. Ved en ændring af overenskomstens forbud mod at den praktiserende læge er i klinikken samtidig med vikaren, ville vejen være banet for, at eksempelvis stressramte læger kan genoptage arbejdet delvist efter en sygemelding. PLO tager forbehold for under forhandlingerne at inddrage andre emner.