6. JUNI 2014 Bemærkninger fra klyngerne sundhedsaftale III Leverancer fra de syv delprojekter under sundhedsaftalen har været til kommentering i kommuneklyngerne i perioden 21. 28. maj 2014. Nærværende notat er et sammendrag af de centrale pointer fra klyngernes bemærkninger. Notatet vil danne baggrund for drøftelser i Koordinationsgruppen og Den Administrative Styregruppe (DAS). Øvrige mere tekstnære forslag i klyngernes bemærkninger søges indarbejdet i det reviderede aftaleudkast i en sideløbende proces. Generelle input: Konkretiseringsniveau / implementering Nord: Del projekterne er meget overordnet og generelt beskrevet. Det vil være en styrke hvis delprojekterne beskrives mere konkret vedr. indsatser, krav og tidsramme herfor, f.eks. i stil med delprojekt 4: Sundheds it og digitale arbejdsgange Midt: Der mangler en klar adressering af alle målene: Hvad skal ske i samordningsudvalget, KKR, klynger hhv. på regionalt niveau? Med så mange mål og indikatorer skal ansvarsområderne være klare og præcise. Det bør præciseres hvem der har initiativpligten og der bør være en tidsplan. Tidsplanen kan evt. blot være hvilke initiativer der skal igangsættes hvilke år/første eller anden halvdel af aftaleperioden. Syd: Der er foreslået flere leverancer til brug for den administrative sundhedsaftale uden sluttidspunkt for implementering. Det foreslås at revurdere brug af aftaler i aftalen. Hvis de fastholdes, foreslås det, at der ikke er tvivl om sluttidspunktet for implementering. Byen: Vi foreslår, at indsatserne gøres mere konkrete herunder hvem der er ansvarlige for indsatsen, hvornår iværksættes/afsluttes indsatsen, hvad indeholder indsatsen, hvordan følges op på indsatsen. Vi foreslår, at den administrative aftale indeholder en implementeringsplan. I mange af udkastene til aftaletekst består det videre arbejde i, at der skal udarbejdes samarbejdsmodeller eller samarbejde på en bred vifte af kendte udfordringer. Vi foreslår, at flere indsatser allerede er aftalt/udarbejdet i sundhedsaftalen. Det kunne f.eks. være en generisk model for integrerede samarbejdsmodeller, en aftale om opgaveoverdragelse og aftale om systematisk opdatering af sundhed.dk. I tillæg hertil foreslår vi, at der arbejdes med en systematik i alle kapitler, hvor det konkret fremgår hvad de foreslåede indsatser betyder for henholdsvis kommune, hospital/region og almen praksis [se vedlagte figur for generisk model for opbygning af kapitler]. Endelig forelås, at der i et indledende kapitel kan være et afsnit, der omfatter a) Fast systematik omkring brug af evidens/bedste viden (lokalt, regionalt, nationalt og internationalt) ved opstart af nye samarbejder, og b) En udfoldelse af, hvad det betyder for aftalen, at sundhedsaftalen er en dynamisk aftale, som årligt vil gennemgå en revision og herunder vil blive justeret i forhold til fx nye nationale vejledninger og retningslinjer fra blandt andet Sundhedsstyrelsen.
Ressourcer / økonomi Midt: Der savnes overvejelser vedr. det ressourcetræk, som udviklingen og implementeringen vil afstedkomme i nuværende form. Kommunerne er bekymrede for, at der kan ligge en implicit udgiftsvækst i sundhedsaftaleudkastet. Syd: Flere intentioner forudsætter finansiering eller kan øge aktivitetsniveauet i kommunalt regi betydeligt. Det foreslås, at der tages generelt forbehold ift. finansiering i kommunerne. Bornholm: Der opstilles mange mere eller mindre konkrete forslag på mange forskellige områder. Sundhedsaftalen har som udgangspunkt ikke fokus på ressourcer og økonomien, men det er lidt bekymrende om en mellemstor økonomisk trængt kommune som BRK vil kunne bidrage og samarbejde kvalificeret på de mange forskellige områder, der forventes i de forskellige delleverancer. Det må anbefales, at der sker en samlet vurdering af forventningerne til de kommunale indsatser og på den baggrund vurdere forslagenes realisme. Indikatorer og opfølgning Nord: Kravene fra økonomiaftalen bør indarbejdes i materialet. Midt: Der opstilles målsætninger som ofte er tælle mål der ønskes i højere grad fokus på effekten. Dvs. målene skal fokusere på effekten/kvaliteten. Indikatorerne er ikke specifikke nok. Syd: Indikatorer er beskrevet i varierende omfang på tværs af dokumenterne. Flere indikatorer har karakter af hensigtserklæringer. Det foreslås, at der er så få og konkrete indikatorer som muligt, og at det i videst mulig omfang baseres på data, der allerede indsamles. Det kan foreslås at monitorere på genindlæggelser blandt færdigmeldte borgere. Byen: Indikatorer bør indeholde målinger på outcome (resultater) og ikke output (gennemførelse af konkrete leverancer). F.eks. at der etableres en samarbejdsaftale for børn med kroniske sygdomme. På en række områder er det vanskeligt at udvikle brugbare indikatorer. På de områder, hvor der skal anvendes indikatorer, anbefaler vi, at benytte eksisterende indikatorer i videst muligt omfang. Evidens og eksempler Nord: Der opfordres til mere vægt på brug af evidens i projekterne således at de enkelte projekter beskriver den evidens der skal anvendes i forbindelse med udførelsen af projekterne. Dette for at sikre at evt. justeringer foretages på korrekt fagligt grundlag samt for at sikre mulighed for mere ensartet måling og evaluering. Midt: Der bør være flere henvisninger, der underbygger påstandene. Der henvises ofte til projekter (viden og erfaringer), hvilket virker indforstået og lidt tilfældigt. Der bør være mere systematik ifh til at sikre at eksisterende viden anvendes. Syd: Flere steder beskrives eksisterende/tidligere projekter som eksempler på en indsats. Det foreslås, at de udgår, da de tillægges for stor værdi på et tidspunkt, hvor de ikke er grundigt evaluerede. Der er flere steder beskrevet, at der er krav om erfaringsopsamling. Det foreslås, at det konkret beskrives, hvad den skal bruges til og hvordan den skal bruges. Tværgående fokusområder Nord: Det skal beskrives hvad borgernes eget ansvar i opnåelse af målene er i de enkelte projekter, idet al hjælp i udgangspunktet bør ydes aktiverende som hjælp til selvhjælp frem for som passiv hjælp. Dette fokus bør fremgå af alle delprojekterne. 2
Midt: Patienter (borgere?) og pårørende skal inddrages, men det bør være en overordnet præmis, og bør ikke skulle nævnes konkret, da det virker indholdsløst, medmindre der henvises til konkrete initiativer. Gentofte Kommuner tilføjer, at på psykiatriområdet er udkastet generelt baseret på, at man har med borgere med psykisk sygdom at gøre, som medvirker i et samarbejde mellem de implicerede parter. Derfor bør man også skrive noget om, hvordan sektorerne kan arbejde sammen omkring den meget komplekse psykisk syge borger, der ikke ønsker hjælp eller som er en fælles udfordring på tværs af sektorerne. Syd: Fokus på borgeren er ikke tydeligt. Foreslås beskrevet alle steder, hvor det er muligt. Det er et paradoks, at borgeren er udgangspunktet for en indsats, men der tilstræbes ensartethed. Det foreslås, at ensartet afgrænses til en overordnet beskrivelse af tilbud for at bevare muligheden for differentierede tilbud, der tager udgangspunkt i borgerens behov. Byen: Delprojekterne om lighed i sundhed og aktivt samarbejde med borgerne indeholder gode perspektiver og opmærksomhedspunkter. Vi vurderer, at begge områder bør fremstå tydeligere i de øvrige dele af teksten. Aftalen bør i højere grad afspejle borgeren som central aktør i forhold til selvbestemmelse, mestring og egenomsorg. Og inddragelse af pårørende bør tænkes mere aktivt ind i aftalen i tilknytning til borgerinddragelse, og hvor det er relevant. Kobling til allerede iværksatte indsatser Nord: Der savnes kobling til allerede igangsatte indsatser med baggrund i den nuværende sundhedsaftale, idet der med udgangspunkt i denne allerede er iværksat en række tiltag i kommunerne, fx forløbsprogrammerne, der strækker sig ind i den kommende sundhedsaftale. Definitioner Midt: Der er behov for en bedre præcisering af begreberne borgere/patienter/bruger mm., og en konsistent brug heraf. Lyngby Taarbæk Kommune tilføjer at der enkelte steder i udkastet skelnes der mellem psykiatri og socialpsykiatri men oftest refereres der til et samlet psykiatriområde på tværs af kommuner og hospitaler. Der bør være en konsekvent skelnen mellem psykiatri og socialpsykiatri, så opgavefordelingen er klar og tydelig. Almen praksis Nord: Det er centralt at indarbejde rammerne i praksisplanen, da rammerne heri bliver afgørende for om de praktiserende læger kan/vil løse de fornødne opgaver, som det forudsættes. Syd: Almen praksis er beskrevet eksplicit i begrænset omfang. Hvor det kan, foreslås det beskrevet, og opgaverne foreslås tydeliggjort af hensyn til arbejdet med den kommende Praksisplan og efterfølgende lokale aftaler. Generelt er der en tendens til at almen praksis og hospitaler er mindre tydelig end den kommunale rolle. Roller og opgaver foreslås tydeliggjort. D1: Forebyggelse Definition: Midt: Der mangler en definition på, hvad der karakteriserer et forebyggelsesforløb (opsporing, information, registrering, motivation og forebyggelsestilbud). Der mangler desuden en klar 3
skelnen mellem forebyggelse og rehabilitering og tilsvarende mellem patientrettet forebyggelse og borgerrettet forebyggelse. Tidlig opsporing og indsats: Nord: Tidlig indsats dækker mere og andet end psykisk sygdom. Der arbejdes med tidlig indsats på en række områder. Tidlig indsats er derfor beskrevet for smalt i delprojektet. Midt: Der skal skrives mere om opsporingsdelen. Der står i aftalen at der skal ske tidlig opsporing, men der bør stå tidlig opsporing OG BEHANDLING. Lyngby Taarbæk Kommune tilføjer, at intentionen om at medarbejdere i jobcenter skal have særlige kompetencer til tidlig opsporing er fornuftig, men en sådan ny opgave kan ikke defineres i regi af sundhedsaftalerne. Generelt set er det en god intention, at styrke den tidlige opsporing. Det kan præciseres i aftalen, at et element heri også er at sikre, at der er tilstrækkelig udrednings og behandlingskapacitet. Gentofte Kommune tilføjer, at der i afsnittet bør nævnes noget omkring hurtig udredning og ikke blot tidlig opsporing og tidlig indsats. Strukturel forebyggelse/forebyggelsespakkerne: Nord: Kommunerne i Nord klyngen er delte i opfattelsen af hvorvidt det er hensigtsmæssigt at bringe forebyggelsespakkerne ind i de tværsektorielle projekter. Midt: Forebyggelsespakkerne er en ren kommunal opgave og bør udelukkende stå i KKR rammepapiret og ikke i SAIII. Strukturel forebyggelse, der omhandler krydsfeltet mellem region og kommune kan medtages i sundhedsaftalen øvrige indsatser skal ligge i de sektoransvarlige instanser (stat vedr. lovgivning, kommune vedr. fysisk planlægning osv.), men det kan ikke stå som i de nuværende formuleringer. Forebyggelse forud for opperation står ikke nævnt og bør til gengæld nævnes i SAIII. Syd: Strukturel forebyggelse og forebyggelsespakker er kun relevant, hvis det vedrører samarbejdet i sundhedstrekanten, og det bør i givet fald præciseres, hvilke initiativer i forebyggelsespakkerne og af strukturel karakter, der er tale om. Forløbsprogrammer: Bornholm: I delprojektet vedr. forebyggelse er der fokus på en række nye indsatser og målgrupper men afsnittet om forløbsprogrammer mangler. Kommunernes implementering af forløbsprogrammer har krævet ressourcer i sidste sundhedsaftaleperiode og det vil derfor være hensigtsmæssigt med en status på implementering og hvad der forventes fremover når forventninger til de kommunale indsatser i næste sundhedsaftale vurderes. Midt: Forløbsprogrammerne virker hjemløse i de tilsendte udkast Byen: (under behandling og pleje): Foreslår, at der tidligt i aftaleperioden (med start primo 2015) udarbejdes et forløbsprogram for målgruppen med dobbeltdiagnoser. Henvisning/ sundhed.dk: Midt: Det skal være kommunen som visiterer. Regionen/hospitalerne skal ikke bare kunne henvise. Rollerne skal være klare. Det er naturligt at drøfte henvisning på samordningsudvalgene, men måske skulle man gå skridtet videre og monitorere status for henvisning, fx ved at inddrage det i forbindelse med audits på hospitaler og efterspørge resultatet på SOU. 4
Syd: Der bør være særlig opmærksomhed på anvendelse af ordet henvisning, da det kan medføre misforståelser i forhold til, om en borger har en rettighed til et tilbud. Det foreslås præciseret, at der kan henvises til vurdering med henblik på et konkret tilbud. Det er eksempelvis kommunens vurdering, om borger har behov for et individuelt forløb eller andet i det omfang, der er tale om tilbud, der ikke er omfattet af regler herom. Byen: På sundhed.dk er det ikke muligt at oprette nyhedsbreve og sikre bedre vidensudveksling mellem praktiserende læger og kommuner eksempelvis om skjulte numre på kontaktpersoner, som begge parterne helst skal kunne få adgang til. Det anbefales, at Region Hovedstaden indgår et samarbejde med sundhed.dk med henblik på at styrke muligheder for vidensudveksling. Det anbefales desuden at foretage en nærmere analyse af, hvorfor potentialet for henvisning til forebyggelses og rehabiliteringstilbud i kommunerne er uudnyttet. Ligeledes er det vigtigt, at vi får en bedre viden om, hvorvidt det er de rigtige målgrupper, der modtager de rigtige tilbud. Børn og unge: Midt: Der bør opstilles standarder for børn og unge psykiatrien ifh til ventetider til både udredning og behandling. Byen: I teksten om forebyggelse foreslås det at udarbejde en kommunikationsaftale, der dækker de forebyggende sundhedsydelser for børn og unge. Vi foreslår, at ambitionsniveauet hæves, så aftalen ikke alene omhandler kommunikation, men bliver en egentlig koordination mellem ydelserne i form af en samarbejdsaftale, der sikrer, at de forebyggende sundhedsydelser bliver et sammenhængende tilbud. Det er vores vurdering, at samarbejdsaftalen bør indgås i 2015. Gravide / fødsel: Midt: Der bør være fokus på at sundhedsplejen bliver tilgængelig for elektronisk kommunikation, og at sundhedsplejen tilsvarende bliver forpligtet til at være systematisk i videregivelse af relevant information til almen praksis, der oplever et stort tab af information efter afskaffelsen af papirudgaven af barnets bog. Det kan være oplagt at udarbejde en samarbejdsaftale, der sikrer, fælles fødsels og forældreforberedelse på tværs af sektorerne. Aftalen bør have fokus på at skabe et tilbud, der ikke kun appellerer til ressourcestærke forældre, men i højst mulig grad er rettet mod familier med særligt behov for indsatsen. Byen: Det er ikke korrekt at skrive, at der ikke findes et etableret tværsektorielt samarbejde i forhold til tilbud til gravide. Der findes et fødeplanudvalg for regionen, der koordinerer indsatserne mellem region og kommuner. Generelle bemærkninger til D1: Nord: Der mangler specifikke og forpligtende beskrivelser vedr. henvisningsblanketter og samarbejdsaftaler om implementering af it kommunikation. Det vurderes at der er behov for konkretisering for at området udvikles. [flyttes til it afsnittet??] Der er behov for plads til innovation og udvikling af anderledes tilbud, til de borgere, der ikke umiddelbart nås via traditionelle tilbud, for at sikre mulighed for at alle borgere med behov nås. [flyttes til ulighed i sundhed?] 5
Byen: Følgende emner foreslås tilføjet: Kronisk sygdom, forebyggelse med fokus på ældreområdet, forankring i almen praksis og datafangst, og hygiejne. D2 Behandling og pleje Opgaveoverdragelse Nord: Der er behov for tættere og mere forpligtende kommunikation om opgaveoverdragelse fra hospital til kommuner ift. at kunne give det bedste tilbud til den enkelte borger. Midt: Et af de vigtigste afsnit er det om aftalt opgaveoverdragelse, som det ligger kommunerne stærkt på sinde at få indføjet i sundhedsaftalen som en grundpræmis, som der også lægges op til i udkastet. Afsnittet skal evt. være et generelt afsnit. Lyngby Taarbæk Kommune tilføjer at der løbende i sundhedsaftalen skal være opmærksomhed på, at sektoransvaret ikke flyttes. Sundhedsaftalen skal ikke definere, at opgaver og ansvarsområder flytter sektor. Ligeledes kan sundhedsaftalen ikke definere nye indsatser i kommunerne, som de ikke er forpligtiget på. Ovennævnte skal ikke ses som, at opgaver ikke kan og skal flyttes, men det må ikke ske ukoordineret, ufinansieret og uden politisk godkendelse i de respektive kommuner. Byen: Det foreslås at aftalen om opgaveoverdragelse bliver en integreret del af den administrative sundhedsaftale og ikke et fremtidigt udviklingsprojekt. Helt konkret foreslås det, at større og principielle aftaler om opgaveoverdragelse indgås i SKU og implementeres i regi af samordningsudvalget. Beslutningen bør ske på baggrund af drøftelser om lavest effektive omkostningsniveau. Følgende elementer bør indgå i drøftelsen: 1. Ansvarsfordeling, 2. Økonomi/finansiering, 3. Patientsikkerhed, 4. Patientens livskvalitet, 5. Kompetencer og 6. Arbejdsmiljø. Ved alle overdragelser af opgaver er det centralt, at det sker på baggrund af en ledelsesbeslutning. Rammedelegation Nord: Der er behov for at beskrive rammedelegationen. Midt: Kommunerne har ikke kommunale læger, som kan give rammedelegation eller som kan behandle. Derudover er det vigtigt at være meget præcis i forhold til de opgaver, der bliver lagt i de kommunale akutfunktioner. Det er et stort ansvar at uddelegere lægeforbeholdt arbejde som f.eks. blodprøvetagning, anlæggelse af drop, sonder og katetre, og denne opgave skal ikke ligge decentralt hos enkelte lægekonsulenter uden mulighed for oplæring af eller tæt kontakt med de involverede sundhedsfaglige personer. Hvis der er behov for blodprøvetagning og dropanlæggelse bør det ske i samarbejde med regionale institutioner med opdateret erfaring på akutområdet og med døgndækning ved behov for konferering af problemer. Akutfunktioner Midt: Kommunerne er bekymrede for, at der kan ligge en implicit udgiftsvækst i sundhedsaftaleudkastet. Et eksempel er, at der som en selvfølge nævnes at alle kommuner har akutfunktioner. Det er ikke defineret hvad en akutfunktion er, og som den er beskrevet flere steder i udkastene, kan det betyde en stor opgaveglidning til kommunerne. I stedet for akuttilbud i kommunen bør der står et konkret mål for hvornår kommunen skal have tilbud klar fx et antal timer eller når borgeren er medicinsk og adm. færdigbehandlet. Begrebet kommunal akutfunktion er ikke hensigtsmæssig og der bør findes et andet begreb. Akutte og 6
sub akutte tilbud er ikke en kommunal opgave, det bør være i fællesskab eller regional. En fælles model for samarbejdet mellem kommuner, almen praksis og hospitalerne omkring de kommunale subakutte/ akutte pleje og behandlingstilbud, herunder samarbejdet omkring og ansvarsfordelingen af det lægefaglige behandlingsansvar og døgndækket tilgængelighed for lægefaglig rådgivning, er nødvendig. Det er dog samtidigt meget vigtigt, at denne model er realistisk og accepteret af de involverede parter, især almen praksis. Syd: Afsnittet om akutfunktioner som forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser bør suppleres med henvisning til Sundhedsstyrelsens anbefalinger på området. Byen: Dot 4 om at udarbejde en fælles samarbejdsmodel for samarbejdet omkring de kommunale subakutte/ akutte pleje og behandlingstilbud er særligt vigtig, og bør derfor nævnes som den første indsats. Denne indsats bør prioriteres højt og gennemføres primo 2015. Teksten bør referere til Sundhedsstyrelsens anbefalinger til kvaliteten i akutfunktioner samt evaluering af projekter på det subakutte/akutte område samt det kommende idékatalog på området. Epikriser Nord: Det fremgår at der ved behov skal fremsendes epikriser hurtigere det ønskes specificeret hvad det konkret betyder? Jo tidligere epikriser fremsendes jo hurtigere kan borgeren få den rette opfølgende behandling og pleje. Midt: For at kunne sikre sektorovergange med de stærkt faldende liggetider og forebygge genindlæggelser, er det afgærende at primærsektoren kan få epikriser tidligere end indenfor 3 døgn. Det bør nedsættes til 24 timer. Desuden bør definitionen af administrativt færdigbehandlet inkludere at epikrise er sendt, således at taksten for færdigbehandledes ekstra liggedage ikke kan opkræves på patienter uden epikriser. Det er væsentligt at der også er fokus på kvaliteten af epikriserne fx. medicinliste mm. Syd: Praktiserende læger og kommuner har brug for epikriser/ udskrivningsrapport/ medicinstatus m.v. inden 3 hverdage efter en indlæggelse og dermed for en mere forpligtende aftale om dette. Særlig i forbindelse med korte indlæggelser. Byen: Vi lægger meget vægt på, at denne del af aftaleteksten bliver tydeligere og mere forpligtende. Teksten bør klart rumme en regional forpligtelse til for borgere, hvor indlæggelsen følges op af en kommunal indsats, skal epikrisen fremsendes på udskrivelsesdagen sammen med plejeforløbsplanen. Forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser samt tidlig opsporing Byen: Det bør være en fælles forpligtelse for alle parter, at have opmærksomhed på tidlig opsporing. Som teksten er beskrevet nu, er tidlig opsporing primært en opgave for kommunerne i samarbejde med praktiserende læger. Perspektivet bør udvides (konkrete eksempler er nævnt). Kommunikationsaftalen Midt: Alle indsatserne er målrettet kommunikationsaftalen for psykiatri men der er ikke en eneste indsats for somatik (måske der er faldet noget ud?) Syd: Implementering af Kommunikationsaftalen skal beskrives mere realistisk. Det er første version, og implementering er en langvarig proces. Medicin 7
Midt: Der er store forhåbninger til FMK i fremtiden. Det er dog vigtigt at følge implementeringsprocessen og have fokus på de patientsikkerhedsmæssige udfordringer, der vil være i forbindelse med implementeringen. Byen: I afsnittet om medicin bør der tilføjes en indsats med at udarbejde og implementere fælles vejledning om samarbejdet omkring dosisdispensering. Generelt bør samarbejdet på medicinområdet prioriteres som noget af det første i aftaleperioden. Kvalitet og patientsikkerhed Midt: Der mangler fokus på kvalitet og patientsikkerhed og ikke bare patientsikkerhed. Hvis der alene er fokus på 2% af indsatserne vil det skævvride fokus fra at flytte sundhedsvæsenet og der bør derfor udarbejdes en fælles kvalitetsstrategi, hvor patientsikkerhed naturligvis indgår. Den der er tættest på (hjælpemidler) Nord: Hjælpemidler: Det er væsentligt nemmere for alle parter rent administrativt at lade kommunerne levere hjælpemidlerne når borgeren behandles/plejes i kommunalt regi, frem for at administrere hjælpemidler fra hospitalerne. Formuleringen om, at hjælpemidler leveres af den, der er tættest på bør ændres idet dette vil betyde difference i leveringen fra kommune til kommune ift. geografisk placering af hospitaler. Midt: Flere steder er snitfladen i relation til bestemte opgaver defineret ved den aktør som er tættest på borgeren. Det vil i geografisk forstand stort set altid være kommunen, hvorfor det vil være hensigtsmæssigt med en mere præcis definition af begrebet tættest på borgeren : betyder det snarere størst tilhørsforhold, og i så fald, hvordan tænkes det operationaliseret? Syd: Tættest kontakt til borgeren anbefales præciseret. Det er ofte hospitalet, der har den tætteste kontakt med borgeren før en udskrivelse, hvilket ikke fremgår tydeligt af teksten. D3: Genoptræning og rehabilitering Mobilisering af indlagte borgere Nord: Hospitalernes opgaver ift og ansvar for mobilisering af indlagte borgere og forebyggelse af yderligere funktionsnedsættelser under indlæggelse bør fremgå tydeligere. Kommunerne oplever at opgaven ikke løftes tilstrækkeligt p.t. Sammenlægge Ref 01 og genoptræningsplanen Nord: Det vil være en fordel at sammenlægge Ref01 og GOP. Midt: En stor udfordring er, at GOP og ref01 ikke indebærer samme rettigheder for borgeren og økonomisk kompensation til kommunen. Det er vigtigt, at den forebyggende indsats bliver ligestillet med den behandlende indsats, fx på træningsområdet. Det skal overvejes nøje om det giver mening at slå GOPén sammen med rehabiliteringsplanen. Den umiddelbare vurdering er at dette ikke giver mening da der er tale om to forskellige ting! Motiverende sigte / det rehabiliterende perspektiv Nord: Der appelleres til et mere motiverende sigte ift borgeren under indlæggelse for at sikre hjælp til selvhjælp og motivation og engagement af borgeren selv. Dette hænger godt sammen med de politiske mål om aktive og motiverede borgere. 8
Midt: Gentofte Kommune tilføjer, at afsnittet virker som om, det generelt er skrevet ud fra et behandlingsperspektiv og ikke i lige så høj grad ud fra et socialfagligt rehabiliteringsperspektiv. Her tales mere om ligeværd, borgerinddragelse, borgerens mål, recovery mv. Hele afsnittet har fokus på behandling/somatik og ikke på socialpsykiatrien. Syd: Rehabilitering er ikke kun relevant i teksten under dette emne. En rehabiliterende tankegang er udgangspunkt for enhver kontakt med borgeren/patienten og skal derfor beskrives under flere delprojekter. Fælles sprog Midt: Der står anført, at der skal udvikles et fælles sprog ifh til rehabilitering/habilitering/ genoptræning. Der findes sådan et sprog: ICF/ICFcy, men der kan evt. være fokus på implementeringen af ICF/fælles sprog, herunder de definitioner, der fx er udviklet i Hvidbogen. Manglende (brug af) fælles sprog og principper kan betyde uensartede henvisningsprocedurer, faglig kvalitet og opgaveoverdragelse samt manglende forståelse for indsatserne i borgerens videre forløb, men kan især være fatalt for borgerens forløb og resultatet af behandlingen. Indikatorer: Midt: Monitorering af de nævnte indikatorer kan være meget fornuftigt. Det er dog vigtigt at det sker på aftalt grundlag, så oplysningerne kan registreres tidstro, da det ofte er forbundet med stor usikkerhed og stort ressourceforbrug at finde disse oplysninger frem, når de bliver efterspurgte. Hvordan har man tænkt sig at sikre at udredning og henvisning også foregår som aftalt kommunerne oplever at kun ca ½ delen af de praktiserende læger henviser kunne dette adresseres i SAIII, eller i den kommende praksisplan? Det anbefales at følge udviklingen i GOPér. Det bør præciseres med hvilket formål, og hvordan der i givet fald skal følges op, og af hvem. Lymfødem behandling af de tungeste (palliative) borgere Nord: Kommunerne er delt i spørgsmålet, idet der er fordel for borgeren i at modtage behandlingen hjemme, men det er p.t. en regional opgave, og dermed vil der ske opgaveglidning fra region til kommuner. Stratificering Midt: Fra borgerperspektivet kan stratificering være en styrkelse af en faglig specialisering. For at vi ikke ender op med en ny kassetænkning, er det vigtigt at finde ud af, hvordan sammenhængen ml. kategorierne skal være vidensformidling/deling på tværs tværsektorielle stillinger, tværsektorielle teams / samråd mv og hvordan får borgerne den røde tråd, hvis de som fx hjerneskaderamte borgere kan nå gennem samtlige faser/kategorier? Teksten fremstår som om der skal være en stratificering og en organisering som kommunerne bliver bundet af. Opfølgning og monitorering Midt: Det skal være mere fokus på brugen af det data og de systemer som allerede findes i dag, i stedet for alt for mange forslag om at udvikle nye modeller. Godt med opfølgning, men det står usammenhængende i afsnittet. Der bør fokuseres på andet og mere end ventetider, når man ønsker at monitorere kvalitet. 9
Vederlagsfri fysioterapi Midt: Rigtig god ide at forpligte private fysioterapeuter til et formaliseret samarbejde med øvrige aktører. Det er kommunens oplevelse, at der her er muligheder for en forbedret koordination af borgers forløb, når der er tale om særligt skrøbelige/komplekse borgere. D4 Sundheds it og digitale arbejdsgange Definition Midt: Det fremstår uklart hvad man reelt menes når begrebet Sundheds IT nævnes. Hvilken forskel er der på Sundheds IT og den almindelige digitalisering, herunder også i sundhedsvæsnet. Der skal arbejdes videre med en egentlig definition af begrebet. Afsnittets form Nord: God som skabelon, konkret og handlingsanvisende m.v. Midt: Aftaleudkastet bærer generelt præg af at have en intentionel form. Der frembringes mange gode intentioner som vil kunne understøtte igangværende indsatser og arbejde på sundhedsområdet. Desværre står meget få indikatorer anført. Der skal arbejdes videre med at få oplistet indikatorer på mere generelt, men også specifikt niveau. Der står nævnt i aftalen at borgere skal se egne data, men der står intet om at borgeren også kan indrapportere egne data. Der er ingen ambitioner i afsnittet, det følger bare de nuværende tendenser. Byen: Afsnittet fungerer rigtigt godt med en klar borgertilgang og konkrete indsatser. FMK Nord: FMK systemet virker ikke umiddelbart hos alle læger ift de oplysninger som lægerne får ud hos mange læger kommer alle tidligere og nutidige medicinoplysninger på én gang ved opslag. Der er behov for kun at kunne trække den aktuelle medicin. Midt: I afsnittet omkring FMK står det anført at dette skal være implementeret medio 2015. Der kunne med fordel indskrives en del indikatorer der handler om kvalitet. Altså kan det indskrives at der kvalitativt skal følges op på, hvorledes det fælles medicinkort udfyldes, anvendes og reelt virker i praksis. Syd: Revurder om delmålet fuld implementering af FMK i alle sektorer medio 2015 er realistisk. Telemedicin/telesundhed Midt: Der bør tilføjes en ny dot om at identificere hvor det giver mest mening at implementere og anvende vedr. digitale løsninger/telemedicin. Afsnittet om telesundhed/telemedicin mangler et konsekvent fokus på, at telesundheds løsninger kan initieres i flere sektorer. Som det foregår aktuelt, er det regionerne der initierer efter de behov der opleves i den respektive regionale organisation. Der kunne ønskes at der i højere grad anføres at telesundhedsløsninger kan initieres efter identificerede behov i alle tre sektorer. Syd: Telesundhed/telemedicin: Understrege, at det benyttes, hvis det er til gavn for borger. Byen: I afsnittet om telemedicin bør borgerperspektivet være tydeligt herunder, at der er borgergrupper, som ikke umiddelbart kan have gavn af telemedicinske løsninger. Tværsektorielle kvalitetsdata 10
Midt: I afsnittet omkring tværsektorielle data er hjerneskadeområdet nævnt, herunder mulighederne for tværgående klinisk database. Men andre områder kunne være ligeså relevante, herunder f.eks. psykiatriområdet være relevant i forhold til kliniske data. En række kommuner og Herlev hospital samarbejder om etablering af kliniske data/database på kræftområdet, så arbejdet er igangsat. Gentofte Kommune foreslår, at det i forbindelse med en tværsektoriel klinisk kvalitetsdatabase på hjerneskadeområdet kan overvejes, om eksterne (private) leverandører kan indgå (f.eks. Center for Hjerneskade). Syd: Målet må være så få databaser som muligt. Digital ledelse Midt: Der synes at være et gab mellem den nævnte digitale ledelse, og de værktøjer den digitale ledelse skal understøttes af. Der mangler et specifikt afsnit om LIS data. I et specifikt afsnitte om dette, vil man kunne blive specifik på, hvorledes der i aftaleperioden skal bedrives digital ledelse som understøttes af relevante data. Herunder vil man også kunne beskrive hvordan LIS data kan anvendes tværsektorielt. Byen: Rigtig god idé at nævne en styrkelse af den digitale ledelse, da digital ledelse er en ny ledelsesdisciplin på linje med andre typer ledelse fx personale eller økonomiske ledelse, som mange ledere i social og sundhedssektoren føler sig utrygge ved. Mange ledere har svært ved at påtage sig dette lederskab, selv om digitalisering i stigende grad bliver en integreret del af vores velfærdsopgaver. Monitorering af sundhedsaftalen: Midt: Afsnit 7 Monitorering af sundhedsaftalen bør udgå, der er i afsnittet ikke anført selvstændige opfølgningspunkter eller ambitioner som sundheds it og det digitale områder som selvstændigt skal følges op. Nogle af de emner, der er store i aftaleudkastet vedrørende data på tværs og kommunikation handler om bl.a. kvalitet. Dette kunne med fordel indskrives som indikatorer under de relevante afsnit. således bliver det mere konkret og målbart Syd: Overskriften er misvisende. Sundhedsaftalen er andet og mere end det, der er beskrevet i teksten. Som udgangspunkt bør monitorering være/ske på effekten af sundhedsaftalen. Beskedbaseret digital kommunikation Midt: I afsnittet omkring beskedbaseret digital kommunikation noteres det, at det skal implementeres på akutområdet, samt på det ambulante område. Dette noteres med tilfredshed. Men hvorfor kan kommunikationsaftalen ikke gælde på alle hospitale områder? Der er ikke behov for en udbygning og implementering af den tværsektorielle kommunikationsaftale, snarere en revision, da der fra kommunal side opleves en del problemstillinger i den nuværende aftale. Der er identificeret patientsikkerhedsproblemer med anvendelsen af MedCom, og det bør adresseres i en eller anden form, så det kan blive håndteret. Byen: Vi foreslår, at der tilføjes en tidshorisont og plan for, hvornår der komme MedCom kommunikation på psykiatri. Det nævnes i mange oplæg, men uden en præcisering. Nationalt har man i flere år forsøgt at udarbejde en digital vandrejournal på svangreområdet, uden det os bekendt er lykkedes. Vi foreslår, at udviklingen af en digital vandrejournal forbliver et nationalt anliggende. Forslag til tilføjelser 11
Byen: Datafangst og diagnosekodning, digitale service løsninger (mail/sms beskeder om tider, tidsfrister, booking af egne tider på nettet, adgang til serviceorienterede data, der kan tilgås hjemmefra mv. som man kender det fra banken mv.), og sikkerhed. D5 Lighed i sundhed Den sociale gradient / sammenhængen til de politiske visioner Nord: Der bør henvises til/indtænkes de politiske visioner på området, idet disse omhandler lighed i sundhed, for de grupper, som ikke umiddelbart falder ind under de traditionelle grupper/tilbud, men falder udenfor: f.eks. psykisk syge misbrugere og gravide misbrugere m.fl. Midt: Afsnittet med definitioner og politiske målsætninger har et større fokus på socialt udsatte grupper end den større gruppe af socialt ulige borgere ( sårbare). Der mangler en prioritering af den bredere gruppe af de sårbare borgere, hvor social ulighed i sundhed er grundet en systematisk forskel i sundhedstilstand efter socio økonomiske kriterier(sociale gradient). Denne gruppe borgere på hospitaler har også brug for patientrettet forebyggelse og rehabilitering, hvis uligheden i sundhed skal reduceres. Syd: Suppleres med den sociale gradient og indsatser, der kan påvirke gradienten. Byen: Det er vores vurdering, at der ikke er behov for et afsnit med definitioner i en regional sundhedsaftale. Til gengæld kunne målgrupper for indsatserne fremstå mere tydelige. Indsatsen for at øge lighed i sundhed rummer en stor spændvidde. Fra indsatser overfor hjemløse til f.eks. særligt fokus på etniske minoriteters eller lediges sundhed. Denne spændvidde bør fremgå tydeligere af teksten evt. ved indsatser målrettet specifikke målgrupper. Flere diagnoser / dobbeltdiagnoser Midt: Der mangler noget generelt om hvordan borgere som har dobbelt/trippel diagnoser håndteres og sikres ordentlig udredning og behandling (misbrugere/psykisk sygdom/somatisk sygdom). Udvikle metoder til opsporing af sårbarhed hos patienter med kronisk sygdom og/eller multisygdom bør følges op med udvikling af differentierede tilbud og samarbejdsmodeller mellem hospitaler, kommuner og lægepraksis. Gentofte Kommune mener, at der i dette afsnit også bør stå noget om udredning. Det, at få borgere er udredt, er et af de mest centrale punkter for den rette indsats både beskæftigelsesmæssigt og socialt. Brug af eksisterende erfaringer Nord: Sundhedsprofilen bør have en plads i projektet Midt: Der er meget som skal testes, prøves, undersøges. Det virker urealistisk at nå dette og det vil være mere fordelagtigt at bruge eksisterende viden! Det savnes, at der trækkes på erfaringer mv fra Lighedsnetværket og/eller at regeringens sundhedspolitiske mål adresseres konkret. Borgere med psykisk sygdom Midt: Vedrørende lighed i sundhed og mennesker med psykisk sygdom, bør der allerede ved diagnose og opstart af behandling inkl. medicin være fokus på en tidlig indsats for sundhedsfremme af vaner i hverdagen og forebyggelse af f.eks. overvægt, rygning, risikoforbrug 12
af alkohol og andre rusmidler. Dette gælder allerede på psykiatriske afdelinger, distriktspsykiatrien og i kommunen. Kompetenceopbygning skal være på tværs af Region og kommuner. Mere fokus på proaktiv sundhedsfremme end afventning af screening for somatiske sygdomme. Borgere i psykiatrien bør tilbydes meres systematisk screening for KRAM faktorer. Hver bør være en tydelig fordeling af roller og opgaver mellem hospital, kommune og praksissektor. Indsatser og opsporing Midt: Der er gode forslag om udvikling af indsatser for forskellige sårbare grupper og samarbejdsmodeller. Det skal præciseres, hvem, der har ansvar for udvikling og implementering. Ressourcer er vigtige elementer både for udvikling og for senere samarbejde og implementering. En klar aftale om sammenhæng i indsatser er vigtig ifht. opstart, henvisning og opfølgning mellem hospitaler, lægepraksis og kommune. Der bør være mere fokus på en tidlig indsats her. I forbindelse med opsporing af sårbarhed ønskes et fokus på undersøgelse af health literacy og sygdomsforståelse i forhold deltagelse og fastholdelse i behandlingsforløb, forløbsprogrammer og forebyggende tiltag. Denne skal følges op med styrkelse af kommunikationsmetoder og samarbejdsmodeller i f.h.t. sårbare og udsatte grupper. Gentofte Kommune tilføjer at borgerne involveres i udvikling af sektorernes samarbejdsmodel så der udvikles en model, der sikrer, at borgerne anvender kommunernes tilbud. Syd: Individuelle forløb bør beskrives som en mulighed hos alle aktører i sundhedstrekanten. Afsnittet vedrører mange omfattende og dermed udgiftsdrivende indsatser. Der er en gråzone mellem opsporing og screening. Der er ikke fokus på, hvad der skal ske, mens hospitalet har kontakt til borger. Byen: Udkastet til tekst indeholder en vigtig skelnen mellem indsatser overfor reelt udsatte grupper og gradienten. Dette skel bør indtænkes i indsatserne i sundhedsaftalen på tværs af delprojekterne. På nogle områder (som f.eks. dobbeltdiagnoser) er det nødvendigt med særlige indsatser, mens øget lighed i sundhed for andre grupper handler om at kunne rumme forskellige borgergrupper indenfor tilbuddet. I den forbindelse er det vigtigt at være opmærksom på inddragelse af partnerskaber med patentforeninger, frivillige m.fl. Forslag til tilføjelser Byen: Rekruttering og fastholdelse. Udkastet til tekst beskriver primært indsatser for udsatte borgere, der er kendte af systemet. Der er i lige så høj grad brug for at sætte fokus på rekruttering og fastholdelse af borgeren i sundhedstilbuddene (motivation, opsøgende arbejde, henvisninger til tilbud i andres regi). D5 Aktivt og inddragende samarbejde Afsnittets form Midt: Afsnittet er meget ukonkret. Der er nødt til at være et konkret mål/opgave for at sikre at sundhedsaftalen kommer til at rykke noget i løbet af de næste fire år på dette område. Gentofte Kommune er af den opfattelse, at dette afsnit er meget traditionelt i sin måde at beskrive inddragelse og samarbejde på. Der er andre forskellige modeller, der kan tages udgangspunkt i. Syd: Det kan fremgå tydeligere, at det er et udviklingsområde. 13
Byen: Afsnittet rummer gode overvejelser (af relativt teoretisk karakter). Det er vores vurdering at disse overvejelser ikke hører hjemme i sundhedsaftalen. Aktivt samarbejde som overligger for sundhedsaftalen Nord: Delprojektet omfatter en meget central politisk vision, og det bør overvejes om projektet grundet dette skal være et overliggende delprojekt, der omfatter de øvrige delprojekter eller visionen bør indarbejdes aktivt i alle de øvrige delprojekter i sundhedsaftalen. Dette kan f.eks. ske ved at oprette afsnit under hvert af de andre delprojekter om aktive og inddragede borgere, der beskriver hvordan delprojektet vil sikre visionens udlevelse. Midt: Aktivt samarbejde bør på samme måde som sundhed på tværs gennemsyre arbejdet. Definitioner Nord: Det skal besluttes om der tales om borgere, patienter eller brugere, idet alle tre betegnelser anvendes. Indsatser Syd: Det foreslås, at afprøve modeller i regi af planområder. Organisatorisk brugerinddragelse: Inddragelsen skal være i de fælles kommunale/regionale fora. Inddragelse i eget regi er en lokal beslutning. Aftalen skal ikke forpligte til brugerinddragelse lokalt. Guidelines og værktøjer foreslås erstattet med et inspirationskatalog, som laves i fællesskab på tværs af aftaleparterne. Organisatorisk implementering Byen: Der er behov for at blive mere konkrete omkring inddragelse af borgere og pårørende. Herunder hvordan vi inddrager dette perspektiv i samordningsudvalgenes arbejde. Afsnittet mangler en afgrænsning af den brugerinddragelse, der handler om det individuelle forløb og den brugerinddragelse, der er relateret til samarbejdskulturen jfr. sundhedsaftalens indsatsområder. Brugerinddragelse med kommunal tilgang Byen: I selve tegningen af den professionelles viden er den kommunale tilgang helt fraværende. I kommuner laver vi sjældent behandling, prognoser og medicin. Vi laver funktionsvurdering, pleje, behandling, støtte, omsorg, rehabilitering, gentræning, forebyggelse mv. Der mangler en tættere beskrivelse af den brugerinddragelse, der sker i både kommunerne og hos almen praksis i hverdagssammenhænge. Forslag til tilføjelser: Byen: Vi savner en række perspektiver: At Borgernes viden skal inddrages på lige fod med vores faglige viden, herunder skal det respekteres, at målet for borgeren ikke altid er fysisk sundhed. At Borgeren skal opleve behandlingen som et samlet forløb. At aktiv borgerinddragelse også skal være for socialt svage stillede borgere, som ofte har svært ved at finde ressourcer og derfor er svære at inddrage og motivere i eget forløb. At organisatorisk inddragelse handler langt fra kun om inddragelse af patientforeninger og mange brugere føler sig ikke repræsenteret gennem fx en patientforening. Der er brug for at kombinere mange forskellige typer af brugerinddragelsesmetoder (fx brugerhistorier, brugerundersøgelser, feed backmøder med borgerne mv.). At mange fagprofessionelle ser en modsætning mellem brugerinddragelse og begrænset samtaletid. Det kan derfor være vigtigt at udbrede erfaringer for, hvordan man kan sikre ordentlig brugerinddragelse i dialogen, når tiden er knap. 14
D7 Nye samarbejdsformer Afsnittets form Midt: Alt hvad der står i D7 supplerer hvad der står i de øvrige afsnit dvs. afsnittet tilfører ikke meget nyt, og må derfor overvejes integreret i øvrige afsnit og/eller være en overligger som samarbejde på tværs mv. Gentofte Kommune tilføjer at afsnittet indeholder mange gode vinkler, men at afsnittet manifesterer sektorgrænserne. Når der f.eks. står, at der skal skabes forståelse for, hvornår en borger er færdigbehandlet, løser det ikke noget. Det foreslås, at der tilføjes en indsats, der går på, at man drøfter og videreudvikler en samlet håndtering af, hvordan man sikrer, at borgere, som er meget vanskeligt håndterbare, håndteres det i situationen bedste sted. Syd: Det kan fremgå tydeligere, at det er et udviklingsområde. Byen: Det bør være tydeligt hvornår der er tale om nye samarbejdsformer, og hvornår der reelt er tale om nye organisatoriske samarbejdsmodeller med fælles drift jf. den politiske målsætning. Almen praksis Byen: Det er vigtigt, at rollen for almen praksis tydeliggøres i teksten. Konkret foreslår vi, at aftalen indeholder et princip om, at alle tre parter sidder med om bordet, når projekterne sættes i gang. Det er centralt, at udviklingen af nye og bedre samarbejdsformer prioriteres højt og igangsættes primo 2015. Bornholm: I delprojektet nye og bedre samarbejdsformer nævnes almen praksis kun kort men almen praksis medvirker er ofte en afgørende faktor for nye og bedre samarbejdsformer! Generelle bemærkninger Nord: Delprojektet fordrer øget opmærksomhed på økonomi, forbrug og opgaveoverdragelse/ glidning. Byen: Det er fire meget relevante områder, der fremhæves i afsnittet. På nuværende tidspunkt rummer teksten dog mange forslag til, hvor nye integrerede samarbejdsformer kan løse aktuelle udfordringer. Der er behov for en prioritering af et mindre antal konkrete udviklingsprojekter. Forud for etablering af nye integrerede samarbejdsformer bør hidtidige erfaringer i Region Hovedstaden og de øvrige regioner afdækkes, ligesom det bør overvejes at opstarte relevant sparring på tværs af de regionale sundhedsaftaler om de nye samarbejdsformer. Konkrete bemærkninger Nord: Det bør fremgå at hospitalerne kan kontaktes med henblik på status på borgeren, hvis/når en borger udskrives fredag eftermiddag eller op til helligdag. Det bør desuden drøftes/beskrives hvordan hospitaler og kommuner kan løfte opgaverne bedst i fællesskab, idet høj kvalitet og hurtig opgaveløsning fordrer bedre bemanding/døgnbemanding end i dag på sygehuse og kommuner. Syd: Det foreslås at supplere med afprøvning af model for større mulighed for hurtig adgang til Ældrepsykiatrisk team til borgere med demens og svære adfærdsforstyrrelser i akutte/tilspidsede situationer. 15