Status på implementering af det nære sundhedsvæsen Revideret status marts 2015 KL lancerede i 2012 strategiprojektet Det nære sundhedsvæsen. Projektet er en succes, og begrebet det nære sundhedsvæsen er nu en kommunal realitet, der flere år i træk er afsat midler til i Økonomiaftalen mellem regeringen og kommunerne. Strategien i udspillet Det nære sundhedsvæsen tager udgangspunkt i den udvikling, der sker i sundhedsvæsenet i disse år og placerer kommunerne heri med en aktiv rolle på en række områder. Filosofien er, at det er bedre at handle tættere på borgeren, både af økonomiske hensyn (det er billiggere at forebygge, og kommunerne er i mange sammenhænge mere omkostningseffektive, fordi de er tættere på borgerne) og af hensyn til borgeren, idet nærhedsprincippet og den tværfaglige tilgang kommunerne har, kommer borgeren til gode. Til at måle hvor langt man som kommune er kommet med implementeringen af det nære sundhedsvæsen, er der to centrale dokumenter. Dels rammepapiret fra KKR Hovedstaden på det somatiske område fra 2013 og dels KL s halvårlige spørgeskema til alle kommuner om, hvor langt de er kommet med at udmønte det nære sundhedsvæsen. Temaerne og indsatserne i disse dokumenter er et godt pejlemærke for, hvilke krav kommunerne skal opfylde. Hertil kommer rammepapiret fra KKR Hovedstaden for det psykiatriske område, som kommunerne godkendte i 2014. Sundhed og Omsorg Rådhuset, Kirkevej 7 2791 Dragør Tlf.: 32 89 01 00 www.dragoer.dk 18. september 2014 20. februar 2015 A. Opfølgning på rammepapir fra KKR med fælles mål for udviklingen af det nære sundhedsvæsen i kommunerne i hovedstadsområdet Delområde 1: Styrket forebyggelsesindsats med udgangspunkt i sundhedsprofilerne og de nationale forebyggelsespakker Mål: 1. Kortlægning af kommunens egne indsatser som forberedelse til implementering af de nationale forebyggelsespakker 1 2. Med udgangspunkt i sundhedsprofilerne som prioriteringsværktøj udarbejder hver enkelt kommune en plan for trinvis implementering af de nationale forebyggelsespakker 3. Implementering af træning før hjælp/hverdagsrehabilitering for at understøtte borgernes selvhjulpenhed 1 Sundhedsstyrelsen har udsendt 11 forebyggelsespakker med faglige anbefalinger til kommunernes forebyggelsesarbejde. Forebyggelsespakkerne er faglige anbefalinger, der kan bidrage til at prioritere og kvalitetsudvikle det kommunale forebyggelsesarbejde. De 11 forebyggelsespakker omhandler alkohol, fysisk aktivitet, hygiejne, indeklima i skoler, mad og måltider, mental sundhed, overvægt, seksuel sundhed, solbeskyttelse, stoffer og tobak. Forventningen er, at forebyggelsespakkerne gøres obligatoriske for kommunerne gennem lovgivning eller gennem sundhedsaftalerne.
Ad. 1 og 2 Dragør Kommune er ikke gået i gang med dette arbejde. Planen er, at arbejdet skal ske som del af processen med at udarbejde en ny sundhedspolitik. Procesplan er godkendt i Kommunalbestyrelsen 24. april 2014 (sat i bero til stillingen som sundheds- og omsorgschef er genbesat). Implementeringen af de mange mål på forebyggelsesområdet som ligger i de 11 forebyggelsespakker bliver således indarbejdet i sundhedspolitikken. Målene skal gennemføres på tværs af fagområder i hele kommunen. Kommunen udfører allerede en række af indsatserne i forebyggelsespakkerne, så der er ikke tale om at iværksætte noget helt nyt, men om at udbygge en eksisterende indsats betydeligt. Fx indgår en række af sundhedsplejerskernes opgaver i de krav, som skal opfyldes i forebyggelsespakkerne. Eksempelvis screener sundhedsplejerskerne for efterfødselsreaktioner hos nybagte mødre, og de underviser 8. klasserne i seksuel sundhed, lige som de vejleder omkring sund livsstil. Arbejdet med forebyggelsespakkerne og dermed udbygningen af indsatsen indarbejdes i implementeringsplanen for den kommende sundhedspolitisk, som udarbejdes i efteråret 2015. Kommunerne opfordres også til tværfagligt samarbejde om implementering af forebyggelsesprojekterne. Her har Dragør Kommune valgt at deltage i et projekt sammen med Vestegnskommunerne om en styrket indsats over for de storrygere, som ikke er blevet motiveret til rygestop af de hidtidige kampagner og tilbud. Storrygerprojektet er startet, og Dragør Kommune har sammen med Tårnby Kommune ansat en projektmedarbejder (rygestopinstruktør) for projektmidlerne. Projektmedarbejderen arbejder to dage ugentligt i Dragør Kommune med base i Folkesund på Wiedergården. Ad. 3 Dragør kommune har i nogle år arbejdet med hverdagsrehabilitering i hjemmeplejen. Fra juni 2014 er indsatsen styrket yderligere ved ansættelse af flere ergoterapeuter. Hele tankesættet bag hverdagsrehabilitering er således velkendt i hjemmeplejen, og organisationen har forudsætningerne for hurtigt at implementere nye krav på området. Tilføjelsen af 83 a i Serviceloven vedrørende rehabiliteringsforløb før tildeling af varig praktisk hjælp og personlig pleje betyder, at hverdagsrehabilitering nu skal tænkes ind i denne kontekst. Sundhed og Side 2/8
Omsorg pilotafprøver i 2015 modeller for, hvordan de mest optimale forløb med hverdagsrehabilitering for borgerne tilrettelægges ud fra 83 a. Delområde 2: Forebyggelse af (gen)indlæggelser Mål: 1. Kommunerne skal have organiseret opfølgende hjemmebesøg med udgangspunkt i rammepapir fra KL og Danske Regioner om udmøntning af handlingsplan for den ældre medicinske patient 2. Kommunerne skal have ensartet samarbejde med hospitaler om udskrivning i form af kommunikationsaftalen for indlæggelser og udskrivninger 3. Kommunerne skal, som del af implementeringsplanen for den ældre medicinske patient implementere forløbskoordinering. 4. Kommunerne skal systematisk arbejde med stratificering af genoptræningsplaner og kvalitetsudvikling, 5. Kommunerne skal forebygge indlæggelser gennem indsatser i ældreplejen med påvist effekt (fx tidlig opsporing/monitorering af tidlige tegn på faldende funktionsniveau, medicinhåndtering, faldforebyggelse) Ad. 1 Er endnu ikke implementeret i Dragør Kommune. Ordningen skal drøftes med de praktiserende læger i Kommunalt Lægeligt Udvalg. Ad. 2 Er implementeret. Elektronisk kommunikation mellem sektorer, og senest Fælles Medicinkort som kommunen er ved at implementere nu, stiller stadig stigende krav til administrationen, både i Sundheds- og Omsorgsafdelingen og i IT-afdelingen. Det er krav, som skal imødekommes for at kunne varetage helt almindelig drift. Det er en grundlæggende forudsætning for at kunne modtage borgerne efter indlæggelse, at kommunen kan modtage besked om deres hjemsendelse i journalsystemet, og det er en basal nødvendighed at have adgang til deres medicinoplysninger. Det konkrete resultat i eksemplet med Fælles Medicinkort er øget kvalitet for borgeren og også en vis effektivisering hos sosumedarbejderne og sygeplejerskerne. Det opnås dog kun, hvis administrationen har ressourcerne til at implementere de nye teknologiske løsninger. Ad. 3 Side 3/8
Er endnu ikke implementeret i Dragør Kommune. Ad. 4 Hører under genoptræning, som varetages af Tårnby Kommune. Ad. 5 Forebyggelse af indlæggelser er en relativ kompleks indsats, som beror på, at alle medarbejdere lige fra sosu-hjælpere til sygeplejersker er fagligt dygtige. Og i denne sammenhæng er det sygeplejefagligheden, som er i fokus. Herudover handler det også om kommunikation på tværs og om organisering, idet en stor del af indsatsen består i, hvordan medarbejderne videregiver observationer hos den enkelte borger. Eksempelvis er det vigtigt, hvis en borgers blodtryk har været højere end normalt i flere dage, at den medarbejder, som har observeret dette, retter henvendelse til en sygeplejerske og dokumenterer det i omsorgsjournalen så næste vagthold og en eventuel afløser næste dag kan følge med. Ellers kan borgeren ende med at blive syg og indlagt, selv om vedkommende får pleje af kommunen. I Dragør Kommune er der forskel på hjemmeplejen og Enggården i relation til, hvor meget man har arbejdet med dette. Enggården har gennem det seneste år arbejdet meget med den sygeplejefaglige indsats og dokumentation, lige som centret er begyndt at rekruttere flere sygeplejersker. Hjemmeplejen har fra august 2014 fået ansat flere sygeplejersker, og forventningen er, at man også her får øget fokus på sygepleje. Samlet set kan denne indsats kun implementeres, hvis der er tilstrækkeligt mange sygeplejersker ansat, som kan medvirke til at rulle en sygeplejefaglig indsats ud. Denne indsats vil blive løftet ind i implementeringen af Sundhedsaftale 2015 2018, hvor indsatsen i forhold til forebyggelse af indlæggelser, særligt med fokus på den ældre medicinske patient, indgår i den fælles regionale implementeringsplan. Den forelægges Social- og Sundhedsudvalget i april 2015. Delområde 3: Kronisk sygdom Alle kommuner har med sundhedsaftalen for 2011-2014 tilsluttet sig konceptet med forløbsprogrammer, som videreføres i den kommende sundhedsaftale. Side 4/8
Mål: 1. Alle kommuner skal have implementeret forløbsprogrammer for KOL, diabetes, kræft og demens (efterfølgende er der kommet samme krav for lænde-ryg-smerter) 2. Dragør Kommune lever fra august 2014 op til kravene, idet kommune nu tilbyder rehabilitering til borgere med ovenstående diagnoser. Demensområdet adskiller sig fra de øvrige områder, idet der ikke tilbydes rehabilitering til disse borgere. Her er der ansat en demenskoordinator, som rådgiver borgere med demens og deres pårørende, opkvalificerer medarbejderne og har kontakt til de praktiserende læger. Forvaltningen arbejder på et oplæg til, hvordan demensindsatsen kan styrkes yderligere for at indfri kravene i forløbsprogrammet. Delområde 4: Dokumentation Mål 1. Kommunerne skal aktivt dokumentere og følge op på, om indsatserne virker 2. Alle kommuner skal arbejde systematisk med ledelsesinformation på sundhedsområdet og bringe informationen til anvendelse både politisk og administrativt Ad. 1 Målet er bredt og ikke særlig specifikt defineret. Under alle omstændigheder er Dragør Kommune ikke kommet så langt endnu, at der systematisk følges op på, hvilken effekt vores indsats har. Første mål er at komme i gang, og herefter er næste skridt at arbejde med effektmåling. Ergoterapeuterne vurderer borgerne efter ADL-taksonomien ved begyndelsen og afslutningen på et rehabiliteringsforløb. ADL står for Activities of Daily Living og oversættes til daglig livsførelse på dansk. Der laves desuden en funktionsevnevurdering af den enkelte borger, som bruges til at måle borgerens funktionsniveau. Ad. 2 Kommunen arbejder på nuværende tidspunkt ikke systematisk med ledelsesinformation på sundhedsområdet. B. Andre aktuelle indsatser i implementeringen af det nære sundhedsvæsen Side 5/8
Kommunal indsats for at styrke sygeplejen og forebygge (gen)indlæggelser KL lægger også vægt på denne indsats i sin opfølgning på, hvordan kommunerne implementerer det nære sundhedsvæsen. Som nævnt tidligere er Enggården og hjemmeplejen i forskellige tempi begyndt at arbejde med sygeplejefagligheden. Der er dog stadig ikke en samlet strategi for udviklingen af sygeplejen i kommunen. Rehabiliteringspladser I maj 2014 åbnede Rehabiliteringsafdelingen på Enggården, hvilket betyder at kommunen nu har døgnpladser til bl.a. hurtig hjemtagning med terapeuter. På dette område er kommunens indsats styrket, og tilbuddet til borgerne er af en højere kvalitet, som kan være med til at forebygge indlæggelser. Akutteam eller akutpladser En del kommuner tilbyder nu akut sygepleje til borgere, som enten er indlæggelsestruede eller hurtigt hjemsendt efter indlæggelse. Det sker enten i form af, at kommunen har nogle hjemmesygeplejersker med særlige kompetencer, som tager ud i borgerens hjem eller ved at et plejecenter i kommunen har akutpladser, hvor der er sygeplejersker på vagt døgnet rundt. Dragør Kommune har ikke dette tilbud. Forvaltningens vurdering er, at kommunen er nødt til at forholde sig til, om og i givet fald hvordan kommunen vil etablere tilbuddet. Jo flere kommuner som tilbyder døgndækkende akut sygepleje, jo større vil forventningen om at alle kommuner har tilbuddet være, og borgere vil i stigende grad blive hjemsendt til akut sygepleje. Det kan efterlade nogle af kommunens borgere i en situation, hvor de ikke får den nødvendige sygepleje. En vurdering af etablering af tilbuddet bør også indeholde en analyse af, om kommunen har befolkningsgrundlaget til at opretholde et korps af akutsygeplejersker, eller om tilbuddet skal ydes i samarbejde med andre kommuner. Samarbejde med praktiserende læger Kommunernes samarbejde med de praktiserende læger skal øges. Det er forudsætningen for, at kommunerne kan være en del af det nære sundhedsvæsen. Eksempelvis henvises borgere med kronisk sygdom til et rehabiliteringsforløb af deres praktiserende læge, og det sker kun hvis Side 6/8
kommuner og læger taler sammen om, at kommunen har et tilbud, lægerne skal henvise til. Ligeledes får syge ældre borgere der er nyligt hjemsendte kun en optimal pleje, hvis hjemmesygeplejersken og den praktiserende læge har en god kommunikation. Samarbejdet skal ske på flere niveauer. Dels gennem ansættelse af en praktiserende læge som praksiskonsulent, der tager sig af det konkrete samarbejde, dels nedsættelse af et kommunalt lægeligt udvalg, hvor kommunerne og de praktiserende læger jævnligt drøfter de overordnede linjer i samarbejdet. Dragør Kommune har ansat en praksiskonsulent, som dog er sygemeldt og har sat sin praksis til salg. Funktionen varetages i øjeblikket af en vikar fra Tårnby Kommune. Kommunen mangler stadig at nedsætte et kommunalt lægeligt udvalg. Forvaltningen vil i foråret 2015 tage kontakt til de praktiserende lægers lægelaug for Dragør og Tårnby Kommuner for at begynde en dialog om, hvordan et kommunalt lægeligt udvalg i Dragør Kommune nedsættes. C. Det nære sundhedsvæsen på det psykiatriske område Udviklingen af det nære sundhedsvæsen på det psykiatriske område er kommet senere i gang end på det somatiske område. Der er dog nu udsendt et rammepapir fra KKR Hovedstaden med fælles mål svarende til papiret på det somatiske område. Rammepapiret godkendes i september 2014 i Dragør Kommune, og forvaltningen vil efterfølgende udarbejde en status for implementeringen af målsætningerne i papiret. Forvaltningen vil til næste status på det nære sundhedsvæsen i Socialog Sundhedsudvalget have indarbejdet implementeringsplanen for Sundhedsaftalen 2015 2018 i oplægget. Målene fra det psykiatriske rammepapir kommer til at indgå heri på lige fod med målene fra rammepapiret for det somatiske område. D: Relaterede projekter med sundhedsfremmende formål De indsatser, som er bekskrevet ovenfor handler om målepunkter for det nære sundhedsvæsen. Herudover arbejder kommunen også med projekter, som på anden måde er forebyggende og med til at udskyde sygdom. Netværk på ny Under Pulje til løft af ældreområdet har kommune iværksat projektet Netværk på ny. Projektets mål er at mindske ensomheden blandt ældre i eget hjem med særligt fokus på udsatte og sårbare ældre. Aktiviteterne består af en café hver onsdag formiddag. Målgruppen er ældre med et Side 7/8
spinkelt netværk, som ikke er i kontakt med hjemmeplejen. Den anden målgruppe er ensomme ældre, som får hjemmehjælp. Målet er at give dem mulighed for nogle oplevelser. Det kan være alt lige fra ledsagelse ud i egen have og en tur på havnen til lidt længere ture, hvor flere hjælpere tager af sted med flere borgere. Det kan også være ture, hvor hjælperen som en kendt person følger borgeren til caféen i aktivitetshuset eller til onsdagscaféen i Netværk på ny, og forsøger at motivere og støtte borgeren i at opbygge et netværk. Projektet er evalueret i december 2014. Cykling uden alder I Cykling uden alder inddrages frivillige, som kører på ture med de ældre, så de kommer ud og får en oplevelse i omgivelserne. Det er i første omgang henvendt til beboere på Enggården, og herefter skal konceptet udvikles, så hjemmeboende ældre også kan få samme tilbud. Dedikerede medarbejdere i hjemmeplejen arbejder i øjeblikket sammen med de frivillige i Cykling uden alder på en indledende afprøvning af konceptet i hjemmeplejen. Afprøvning i en større skala afventer dog forårets komme, da det er lettere at motivere alle parter, når vejret er lunere. Side 8/8