Fire åbne samtaler og én lukket

fokus vol. 37 256 270 Universitetsforlaget 2009 Fagfellevurdert artikkel Fire åbne samtaler og én lukket en ungdomspsykiatrisk praksisbeskrivelse BIRGITTE VANGE, DORTE CHRISTENSEN, ANETTE HANSEN, LARS HANSEN, KLAUS MÜLLER- NIELSEN OG ALIS STEINICKE I Ungdomspsykiatrien, Augustenborg Sygehus har vi gennem ti år anvendt åbne samtaler som introduceret af Jaakko Seikkula i vores arbejde med psykisk syge unge og deres netværk. Artiklen giver fire eksempler på, hvorledes tilgangen anvendes i praksis og ét eksempel på, hvad der sker, når dialogen ikke lykkes, og resultatet bliver en «lukket» samtale. De efterfølgende refleksioner belyser vores oplevelser og overvejelser omkring de enkelte cases. Vi ser åbne samtaler som en hjælpsom individuel tilpasset tilgang, der styrker dialog og involvering af de unge og deres netværk i egen behandling og problemløsning. Derved styrkes de unges autonomi og oplevelse af handlekraft. Åbne samtaler modvirker professionalisering af problemer i unge menneskers almindelige liv. Birgitte Vange, f. 1955, speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri og journalist, overlæge, Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling, Augustenborg Sygehus, Augustenborg. E-post: Birgitte.Vange@pcm.regionsyddanmark.dk Dorte Christensen, f. 1954, socialrådgiver, E-post: Dorte.Christensen@pcm.regionsyddanmark.dk Anette Hansen, f. 1958, distriktssygeplejerske, Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling, Augustenborg Sygehus, Augustenborg. E-post: Anette.Hansen@pcm.regionsyddanmark.dk Lars Hansen, f. 1953, psykolog, Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling, Augustenborg Sygehus, Augustenborg. E-post: Lars.Hansen@pcm.regionsyddanmark.dk Klaus Müller-Nielsen, f. 1961, speciallæge i psykiatri og psykoterapeutisk medicin, MPH, ledende overlæge, Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling, Augustenborg Sygehus, Augustenborg. E-post: Klaus.Muller-Nielsen@pcm.regionsyddanmark.dk Alis Steinicke, f. 1954, socialrådgiver, Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling, Augustenborg Sygehus. E-post: Alis.Steinicke@pcm.regionsyddanmrk.dk Da børne- og ungdomspsykiatrien i Sønderjyllands Amt (se faktaboks 1) i 1998 flyttede ind på Augustenborg Slot, blev de otte senge i den ungdomspsykiatriske døgnafdeling hurtigt fyldt op. Status efter første år var, at mange indlæggelser var akutte og formålsløse. Et lille antal unge var indlagt i afdelingen i meget lang tid. Under indlæggelsen mistede

Fire åbne samtaler og én lukket 257 de typisk kontakten til det hjemlige netværk familie, kammerater og skole. Nogle unge imiterede de sygeste patienters symptomer. Vi oplevede, at kommunerne blev passive, når deres unge var indlagt i ungdomspsykiatrien. Det førte til oprettelse af udadgående kriseteams, som skulle forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. De arbejdede i folks hjem og mødte dermed familierne hvor problemerne opstod, og hvor løsningen derfor også ofte fandtes. Den lokale forankring blev forstærket ved hyppige netværksmøder. Projektet fik en meget positiv evaluering (Jensen & Jensen 2001). Nogenlunde samtidig beskrev Jaakko Seikkula (1996) principperne for åben dialog, udviklet i behandlingen af psykotiske patienter i Lapland. Grundlæggende er en nysgerrig og åben indstilling hos behandlerne. Derudover er nøgleordene hurtig hjælp, involvering af netværk, individuel tilpasset tilgang, problemløsning i dialog med patient og familie. Det overordnede sigte er genetablering af patientens og familiens handlekraft i eget liv (se Faktaboks 2 «De syv principper for åben dialog») (Seikkula 1996; Seikkula & Arnkil 2006). Vores teoretiske fundament i øvrigt er den systemiske tænkning (Penn 1982; Burnham 1986; Hårtveit & Jensen 2004), anerkendende udforskning (Lang & McAdam 1999), reflekterende processer (Andersen 2005) og narrativ tilgang (White 2006a, 2006b). I denne artikel ønsker vi at illustrere, hvordan vi i ungdomspsykiatrien, Augustenborg arbejder med åben dialog eller åbne samtaler, som vi foretrækker at kalde dem i praksis. Vi har valgt fem eksempler fra vores arbejde med unge henvist til ungdomspsykiatrisk vurdering og behandling. Fire eksempler der afspejler, hvorledes vores forståelse af åbne samtaler har udviklet sig over tid, men også at vores praksis ikke er pletfri. For at fremme forståelsen har vi valgt at præsentere et eksempel på, hvad der sker, når vi ikke er åbent, fordomsfrit og nysgerrigt til stede i en samtale, og resultatet bliver en «lukket» samtale. En samtale, hvor dialogen ikke lykkes, fordi patient, familie og behandlere har forskellige dagsordener, og derfor ikke kan finde fælles løsninger. Alle eksemplerne er anonymiserede af hensyn til de unge og deres familier. Hvert eksempel efterfølges af refleksioner over, hvorledes vi kan forstå det, vi beskriver og har oplevet. Forfatterne har efter gennemlæsning af hver enkelt case-beskrivelse reflekteret sammen. Reflektionen er optaget på DVD, transkriberet og sammenskrevet af forfatterne, så gentagelser er udeladt og talesprog er koncentreret op uden ændring af indholdet. Vi har bestræbt os på at anvende et sprog, som vi også ville anvende i en åben samtale. En stor og støttende familie Jassin på 17 år henvises, da han de sidste par måneder har ændret adfærd og familien er bekymret for ham. Han har ikke været i skole i tre uger. Hans læge finder ham tankeforstyrret og dårlig i kontakten. Han ønsker ham indlagt akut, og vi har svært ved at overbevise lægen om det hensigtsmæssige i at indlede kontakten med en samtale i hjemmet. To personer fra akutteamet besøger samme dag Jassin og hans familie. Vi bliver hjer-

258 Birgitte Vange, Dorte Christensen, Anette Hansen, Lars Hansen, Klaus Müller-Nielsen og Alis Steinicke teligt modtaget med kager, frugt og kaffe med kardemomme. Som gode værter small talker familien med os, mens vi drikker kaffen. Vi føler os som velkomne gæster. Forældrene, en ældre bror og en svoger fortæller om Jassins symptomer og adfærd gennem den seneste tid. Om forstyrret døgnrytme, ændret kontakt med omverdenen og manglende interesse for hygiejne. Jassin har også bekymrende psykotiske gennembrud, hvor han tror, han dør, eller påberåber Gud. Forældrene taler dårligt dansk, så Jassins søskende må oversætte, berolige forældrene og være budbringere. Familiemedlemmerne taler indbyrdes på arabisk. Vi hilser på Jassin og udarbejder et genogram over familien. Han er nummer seks af syv søskende, i en libanesisk familie, som kom til Danmark for 15 år siden. Han bor med sine forældre og to søskende, mens fire andre søskende bor i nærheden. Efter små to timers kontakt er vores vurdering at Jassin bør indlægges og medicineres. Det fortæller vi familien ved at reflektere med hinanden, mens de lytter. Det er familien imidlertid meget kede af. De mener, at Jassins tilstand vil påvirkes i negativ retning ved en indlæggelse. De ønsker, at vi kommer til dem og sammen med dem behandler Jassin i hjemmet. Det bliver indledningen til et årelangt samarbejde om at støtte og behandle deres bror og søn. I starten med flere besøg om ugen, senere med længere interval. Ud over den medicinske behandling, taler vi meget med familien om, hvordan de kan tilrettelægge en god døgnrytme for Jassin. Ved besøgene taler vi med de familiemedlemmer, der har tid, og drøfter deres forskellige bekymringer, og hvordan de praktisk kan støtte og aflaste hinanden. Jassin blev senere indlagt og fik med tiden diagnosen skizofreni og behandles fortsat i psykiatrisk regi. Men hans entre i psykiatrien skete på hans og familiens præmisser og under hensyntagen til deres ønsker. Refleksion Denne familie overbeviste os om, at meget kan lade sig gøre udenfor sygehusets rammer, og at et godt familie netværk er guld værd, når en ung bliver alvorligt psykisk syg. Andre unge bliver indimellem indlagt på hårdhændet vis i psykiatrien, og kan føle sig krænkede og utrygge. Her bliver entreen i ungdomspsykiatrien anderledes rolig. Hvordan havde det ikke været for ham at blive indlagt, hvis hans familie havde været utryg ved det? Det er tankevækkende, hvordan perspektivet skifter i samtalens løb. Akutteamet kommer for at forebygge akut indlæggelse, men bliver overbevist af situationen om, at det er indlæggelse der skal til. Men så overbeviser familien teamet om, at en anden løsning vil være bedre. Hvis vi lukker samtalen for tidligt og beslutter os for en løsning, går vi glip af nogle løsningsmuligheder, som i virkeligheden er bedre end dem, vi professionelle kan finde på. Tit indlægger vi, fordi det er svært at udholde usikkerhed. At lade være med at indlægge kræver, at man kan holde usikkerheden ud, og ikke er utryg ved situationen. Vi mærkede hvor stærk denne familie var, og hvor vedholdende de var i ønsket om at støtte Jassin derhjemme. Vi blev beroliget

Fire åbne samtaler og én lukket 259 af deres styrke, selv om vi ikke gik ubekymrede derfra. Samtalen her er også et møde mellem to forskellige kulturer og to forskellige sprog. I sådan en samtale foregår der en masse, som vi ikke forstår, fordi vi ikke kender sproget og kulturen. Så meget desto vigtigere at lytte. Man kan spekulere på, hvor meget af det, der foregår i hovedet på folk, der er bestemt af konteksten. Hvilken betydning har det, at man er derhjemme i modsætning til, hvis man mødes i en skadestue, i en praksis eller et ambulatorium? Her viser familien i hvert fald tydeligt, at de har nogle muligheder i et kaotisk felt, som vi ikke havde forestillet os. Savnet af far Søren på 18 år henvises af sin praktiserende læge under diagnosen depression. Han har søvnproblemer, manglende energi, forstemthed, tankemylder, selvforringende tanker og selvmordstanker. Den dag vi modtager henvisningen, inviterer vi Søren til samtale med to af ambulatoriets terapeuter (T) otte dage senere. Til første samtale har Søren taget sin mor med. Hun blev rigtig glad, da hun i brevet til Søren læste, at han var velkommen til at invitere for ham vigtige personer med til samtalen. Søren vidste straks, at han ville have sin mor med, da han har et tæt og fortroligt forhold til hende. Hans forældre er skilte og Søren fortæller, at han savner mere kontakt med far, som han tidligere har dyrket meget sport sammen med. De sidste to tre år har Søren været belastet af konflikter med sin stedfar, dødsfald i familien, fysisk sygdom og uheld, hvor han er kommet fysisk til skade. Søren har også været udsat for psykisk og fysisk chikane på arbejde. Han er netop blevet fyret fra sit job som murerlærling på grund af fravær, og fagforbundet søger erstatning til ham for uretmæssig fyring. Da Søren (S) kommer til næste samtale to uger senere, kommer han alene. Han siger: «Min mor går så meget op i erstatningssagen det er også godt nok hun gør det jo for min skyld. Men jeg har brug for at tale mere om mig selv og hvordan jeg har det.» T: «Ja, hvad er vigtigst at tale om?» S: «Der er så meget. Jeg synes det hele, men jeg ved slet ikke, hvor jeg skal begynde.» T: «Vil det være OK hvis vi stiller dig nogle spørgsmål?» S: «Ja jeg forstod på en måde mig selv bedre efter sidste samtale.» T: «Husker du, hvilke spørgsmål der var særlig hjælpsomme for dig?» S: «Næh, jah, jo I spørger på en måde, der får mig til at forstå, hvordan jeg har det.» T: «Hvordan er det hjælpsomt for dig?» S: «Jeg tror, jeg så bliver klogere på mig selv og finder ud af, hvad jeg skal gøre for at få det bedre.» T: «Har du tanker om, hvad det ville være godt for dig at gøre?» S: «På en eller anden måde må jeg prøve at få fortalt min far, hvordan jeg har det. Jeg synes ikke rigtig, han forstår. Det er vigtigt, at også min far og min kæreste forstår, hvordan jeg har det.» I resten af samtalen uddyber Søren, hvor svært det er for ham at gå med tanker om, at hans far tænker, at Søren blot kan tage sig sammen.

260 Birgitte Vange, Dorte Christensen, Anette Hansen, Lars Hansen, Klaus Müller-Nielsen og Alis Steinicke Efter at have fået Sørens tilladelse, reflekterer de to terapeuter indbyrdes over samtalen. Bl.a. om hvor svært vi hører Søren har det. Hvor bevidst han er om, hvad der er hjælpsomt for ham og hans store behov for, at hans nærmeste forstår ham. Efter refleksionen siger Søren, at han vil overveje, om det er hans kæreste eller hans far, han vil invitere med til næste samtale. Søren kommer 14 dage senere til samtale sammen med sin far. S: «Jeg har taget min far med, fordi jeg gerne vil have at han forstår, hvordan jeg har det.» T: «Ja, hvordan har du det?» S: «Jeg bliver stadig indimellem meget ked af det. Jeg bliver let stresset og kan ikke overskue hvis jeg ikke kan overholde mine aftaler.» T: «Tror du, at du har for mange aftaler?» S: «Ja, men jeg vil så nødig skuffe ved at sige nej til invitationer fra familie og venner, men så har jeg det også dårligt, når jeg ikke har energi til at overholde en aftale. Som da jeg måtte melde afbud til at besøge min farmor sammen med min far. (Holder en pause ser på sin far og siger): Det er så vigtigt for mig at du forstår, far!» Far: «Du er rigtig god til at fortælle om, hvordan det er for dig. Det har jeg jo slet ikke vidst. (henvendt til terapeuterne): Jeg har jo haft rollen som bussemand overfor Søren gennem de sidste to tre år, hvor Sørens arbejdsgiver har ringet til mig, når Søren ikke kom på arbejde. Jeg har slet ikke været klar over, hvordan Søren havde det. (Pause ser på Søren og siger): Jeg har savnet dig!» S: (bliver tydeligvis glad og ser på sin far) «Jeg har også savnet dig far!» Der opstår fælles forståelse af den pinagtige situation, Søren befinder sig i. De taler om deres fælles interesse for sport, og da far foreslår, at de en gang om ugen spiller badminton sammen, tager Søren straks imod tilbuddet. Ved samtalens slutning: T: «Hvordan har det været at være her i dag?» Far: «Jeg er rigtig glad for at Søren inviterede mig med nu forstår jeg bedre. Jeg tager gerne fri fra arbejde igen.» S: «Det er godt at komme her. Jeg er på en måde altid glad, når jeg skal til samtale. Det er jeres spørgsmål der gør, at jeg bedre forstår, hvorfor jeg har det, som jeg har det. Og nu forstår min far også det er rart. Jeg ved godt, I får løn for det, men jeg kan mærke, at det ikke kun er derfor I gør det.» Søren beder om at måtte komme igen om 14 dage. Refleksion Jeg bliver optaget af de valg, Søren træffer. Første gang inviterer han sin mor med. I anden samtale kommer han alene og får virkelig fortalt nogle vigtige ting. Her bliver Søren jo den, der kommer til at styre. Det er Sørens kompetente valg at tage mor med, komme selv eller tage far med. Samtidig er det nok ret vigtigt, at mor er med første gang som støtte for Søren vi glemmer nogle gange, at det er svært for folk overhovedet at møde op og snakke med os i ungdomspsykiatrien. Det handler også om empowerment Søren bliver givet magten til at træffe valg i eget liv. Samtalen er et eksempel på, at man

Fire åbne samtaler og én lukket 261 kan arbejde med netværket selv om man taler alene med Søren. Jeg bliver optaget af, at vi får henvist en ung mand med en diagnose: depression. Men diagnoser i sig selv løser sjældent problemerne i folks liv. Det, der gør en forskel er de betydningsfulde personer i éns liv og i- tale-sætningen af forholdet til dem og det, der nager. Hvordan gik det egentlig med hans symptomer? For det er jo vigtigt, at folk også får det bedre med det, de kommer til os for? Processen er tydeligvis vigtig for Søren. Men vores dilemma er, at vi arbejder i det her system, hvor det er et krav at vi stiller diagnoser. Det er vigtigt at vi kan tolerere usikkerheden med hensyn til diagnoseafklaring i de indledende samtaler Samtalerne her er en refleksion med Søren om, hvad der er godt for ham i hans liv. Hvis man var klassisk tænkende psykiater, ville man måske synes, at det var en dårlig samtale, fordi man ikke taler så meget om den psykiatriske lidelse. Det minder mig om en case af Karl Tomm, som arbejder med et par med ægteskabsproblemer, som får det bedre og bedre, som parterapien skrider frem. Indtil han spørger dem, hvordan det går med deres problemer så begynder de at skændes igen. Det gør ham klar over hvor vigtigt det er, hvilke spørgsmål han stiller. Som man spørger, får man svar. Via samtalen får Søren og hans far en fælles forståelse for Sørens pinagtige situation. Og vi får også en anden forståelse for fars situation at far har haft den bussemandsrolle har forpestet hans forhold til Søren. Det åbner for en anden forståelse hos alle, at han har haft den rolle. Og den nye forståelse åbner nye handlemuligheder. Jeg tænker, at Søren et eller andet sted har vidst, at noget af tristheden har at gøre med savnet af far. Og så har han truffet et valg om at inddrage far, efter at have oplevet, at det kan han godt tale om. Der er mange måder man kan se det her på. En anden synsvinkel er, at vi her er vidner til vigtige skridt i en ung mands selvstændiggørelse: En dreng kommer til samtale i ungdomspsykiatrien med støtte fra sin mor. Han opdager at han selv kan træffe valg i sit liv og kommer næste gang alene. Tredje gang møder en ung mand sin far på en ny og mere ligeværdig måde. Når alle hjælper til 17-årige Anita bliver henvist fra familiens læge med en svær angstproblematik. Angsten accelererer gennem nogle måneder. Det bliver umuligt for Anita at køre med bus og gå i skole, og hun dropper sin ungdomsuddannelse. Der har været en række dødsfald i familien og Anita er selv bange for at dø. Hun bliver mere og mere isoleret i familiens hjem. De fleste dage sidder hun passivt i familiens køkken-alrum. Besøg af farmor eller gode veninder kan bedre humøret lidt. Anitas forældre er bange for at presse hende til at gå i skole. Når de har presset hende, er hun ofte brudt helt sammen. Af Anitas journal fremgår det, at hun over en periode på 1½ år har haft 26 kontakter til Ungdomspsykiatrisk ambulatorium, ligesom forældrene ofte har bedt om telefonisk råd. Vi har forsøgt med kognitiv terapi, systematisk desensitivering, medicinsk behand-

262 Birgitte Vange, Dorte Christensen, Anette Hansen, Lars Hansen, Klaus Müller-Nielsen og Alis Steinicke ling, familieterapi, fysioterapi. Anita har også gået i selvhjælpsgruppe. Lidt i afmagt spørger vi Anita, om vi skulle holde et møde med dem, der kender hende godt, for at få nogle idéer sammen. Og om hun ved, hvem hun ville invitere? Anita nævner uden tøven 14 personer fra familie og omgangskreds, som er involverede og bekymrede over, at hun har det så skidt. Disse mennesker får en skriftlig invitation til et møde i familiens hjem. Invitationen formuleres sammen med Anita. På mødet udtrykker alle deltagere, hvad de sætter pris på ved Anita. Og ikke mindst deres forhåbninger og drømme til, hvordan de hver især kan få nogle livfulde og udadvendte oplevelser sammen med hende. Anita får en række konkrete tilbud om udflugter, sportsaktiviteter, byture, uddannelse og fremtidig bolig. Vi slutter med at fremskrive drømmene ét år, således at vi fra et perspektiv et år længere fremme snakker om, hvordan det så er lykkedes at få drømmene til at gå i opfyldelse. Vi bliver enige om at mødes igen, når der er gået tre måneder. Under mødet bliver det tydeligt, at Anitas kernefamilie er meget udmattet, og at der er behov for, at nogen lidt længere ude i det naturlige netværk tager over. Tre måneder senere viser det sig, at en del af de tilbud Anita har fået faktisk var blevet til noget. Og en del er ikke blevet til noget. Anita fortæller, at hun de sidste måneder ikke har oplevet egentlige panikanfald. Hun er stadig temmelig påvirket af en angst, der ofte viser sig i forklædning som dårlige undskyldninger, rationaliseringer og bortforklaringer. I mødet deltager en nabokone, der har kendskab til, at der i lokalområdet er en børnehaveleder, som ikke er bleg for at tage del i alternative projekter. Så hvis nu Anita kunne få en plads i hendes børnehave? Bang! Anitas angst er der med det samme. En række praktiske vanskeligheder med transport, tilbagetrækningsmuligheder m.m. tårner sig straks op for hende. Vi taler nu meget konkret om, hvordan de kan afhjælpes. Jo. Naboen kan godt have Anita med i sin bil om morgenen. Farmor bor ganske tæt på børnehaven. Mor kan hurtigt komme hjem fra sit arbejde, hvis noget går galt osv. Vi tager kontakt til børnehavelederen, som er med på idéen om Anitas praktik. Vi inddrager socialforvaltningen af hensyn til økonomien. Vi holder møder i børnehaven for at støtte op om projektet. Det bliver et vendepunkt for Anita. Hun er populær blandt børnene og udvider timetallet i børnehaven. Hun begynder at dyrke sport med en veninde. Og hun begynder igen at have drømme om fremtiden. Og angsten? Den forsvinder næsten. Samlet er Anita i ungdomspsykiatrisk behandling i 2½ år. Refleksion Det første der slår mig er, hvordan de professionelle har været på vældig hårdt arbejde. Man har forsøgt det ene, det andet, så har man forsøgt det tredje og det har ikke hjulpet. Historien illustrerer, hvor livgivende det kan være at aktivere netværket til at få idéerne. Når sådan et møde fungerer, er det ligesom når terapi går godt. Så er det bare at nyde udsigten og spille bolden.

Fire åbne samtaler og én lukket 263 Jeg synes, det er interessant, at der sidder en pige hjemme og er isoleret og føler angst. Så kommer netværket i aktivitet og hjælper hende i gang, og igennem det finder hun mere og mere tryghed, så hun næsten ikke har angst. Men i virkeligheden er det et enormt vigtigt vendepunkt, at hun selv bliver aktiv med invitationen. Det gør meget indtryk, at her er pludselig noget, der er hendes projekt: at få inviteret disse mennesker. Hun ved lige præcis, hvad det er for nogen, der skal med, og hun bager også bollerne! Angsten havde gjort hende til en lille ubetydelig pige, der ikke kunne noget og hun havde ingen visioner og hun havde ingen mission. Hun bliver betydningsfuld, fordi de alle sammen stiller op og siger «vi vil gerne investere i dig». Men hvad er det der gør, at lige præcis det her bliver hendes projekt? For der er jo forsøgt rigtig mange typer behandling. Og hvorfor bliver det her hendes projekt, der hjælper hende? For hun har også haft andre projekter. Selvhjælpsgruppe, kognitiv terapi, hun har prøvet masser af ting hvorfor gør lige det her en forskel? Ved mødet bliver hendes alenehed også taget fra hende. Men hvis man går i gruppe, så er man heller ikke alene. Der har de det jo alle sammen skidt. Det ved jeg godt. Men idet hun vælger sine hjælpere, så er det personer, der er vigtige for hende. Det vil dem hun kommer i gruppe med som udgangspunkt ikke være det vil de formentlig blive hen ad vejen. Der er noget andet, som gør indtryk på mig. Netværksmødet gør børnehavepraktikken mulig. Men er det virksomme i virkeligheden, at hun i børnehaven oplever en masse børn, som ikke er betalt for at kunne lide hende eller for at skabe succes for hende? Det er alene hendes fortjeneste, at det lykkes hende at være en velfungerende pædagogmedhjælper i den børnehave. Det er hende selv, der kan det. Men netværket gør det muligt. Hidtil har hun siddet hjemme i køkkenet og alle har villet hjælpe hende, og nu går hun pludselig i en børnehave og hjælper børn. Hun bliver hjælper for nogen andre og får stor anerkendelse. Det var ikke kun behandlerne, der var udmattede. Familien var også udmattet, og det blev klart for enhver. De logiske hjælpere som mor og far, som havde været der og stillet op, de kunne ikke mere. Det gav plads for nogen i næste række, der kunne komme ind og hjælpe. Hun hjælper ikke bare sig selv, men hun aflaster også sine forældre ved hurtigt at nævne 14 personer. Så når nogen signalerer «Nu kan vi ikke mere» giver det plads for nogen andre, der måske kunne tage over. Men hvad er det, der sker, da idéen med børnehavelederen dukker op? Så er angsten der. Men det bliver alligevel planlagt. Ja, hvorfor tager hun udfordringen op på trods af angsten? Jeg tror, det lykkes at lave et finmasket netværk under hende, så hun ikke var alene i noget af det. Det er virkelig minutiøs planlægning, detailleret tilrettelagt og skrevet op nærmest på kontraktlig vis.

264 Birgitte Vange, Dorte Christensen, Anette Hansen, Lars Hansen, Klaus Müller-Nielsen og Alis Steinicke Men I går ind i angsten og finder ud af, hvad der skal ske, for at hun kan holde det ud. Og hjælperne er klar. Denne sag gjorde, at vi tænkte «det er sådan her, vi skal behandle dem med angst. Vi skal bare flyve netværket ind og få lavet nogle aftaler». Og så virkede det ikke i de næste sager! Det var nok, fordi timingen ikke var rigtig. Her var det hendes behov. Hun havde også brug for, at der skete en forandring og den var der så lydhørhed for og hun blev imødekommet på at lave noget, der var helt anderledes. Hvis det havde været vores motivation, der havde båret en hel masse, så havde det nok ikke virket. Ingen ledige senge Mads på 17 år henvises akut fredag eftermiddag af praktiserende læge, der ønsker ham indlagt på grund af vredesudbrud og selvmordstanker. Han har ødelagt inventaret på sit værelse og slået huller i væggene. Mads møder op med sine forældre. Han er gymnasieelev. I folkeskolen var han god til det faglige, men blev mobbet og oplevede ikke, at han fik hjælp af lærerne. På gymnasiet er det næsten omvendt. Mads er populær og spiller i flere gode bands. Men hans karakterer er dalende. Han har så travlt med musikken og vennerne, at han ikke passer sin skolegang. Han er bange for at droppe ud af gymnasiet. Problemet har udviklet sig i løbet af det sidste år. Det er kun derhjemme, at Mads er aggressiv. Han er voldelig overfor ting, men aldrig overfor personer. Efter anfaldene bliver han ked af det og ryster. Han får trang til at skære i sig selv og til at tage livet af sig selv, men han har aldrig været selvskadende. Mads er venlig overfor venner og kæreste. Men hjemme bliver han mere og mere irritabel og let at frustrere. Familien er slidt op. Der er brug for en pause, og Mads forældre vil derfor gerne have ham indlagt. Men der er ingen ledige pladser i døgnafdelingen. Behandlerne er pressede. De konstaterer, at der ikke er overhængende selvmordsfare, og der er heller ikke tegn til depression eller sindssygdom. De vurderer, at Mads er belastet. Mads kan weekenden over være sammen med sin kæreste og hos sin tante. I begyndelsen af næste uge kan han få hjælp til at afklare sin skolesituation hos gymnasiets studievejleder og skolepsykolog. Forældrene er utrygge ved dette perspektiv. De tror ikke på, at behandlerne seriøst vurderer, at Mads ikke behøver indlæggelse. De tror det skyldes mangelen på ledige senge. De er skuffede over «systemet», fordi Mads ikke bliver indlagt. Ved afslutningen af samtalen er ingen af de tre overbeviste om, at de aftalte handlemuligheder kan løse situationen. Mads indlægges otte dage senere, efter at han i vrede atter har smadret møblerne på sit værelse. Refleksion Hvori består egentlig det lukkede i denne samtale? Jeg bliver mindet om, hvor træt og irriteret jeg altid bliver, når jeg mødes med en dagsorden, hvor jeg ikke kan se nogen handlemuligheder. Dels er der en familie, som har

Fire åbne samtaler og én lukket 265 lagt sig fast på, hvad de vil have, der skal ske. Og derudover er der så ikke muligheder for, at man kan gøre det, de vil have skal ske. Men jeg sidder og bliver i tvivl om, hvor tydeligt det har været for familien, at behandlerne ikke mente, at indlæggelse var den rigtige løsning. Familien fortolker det sådan, at fordi der ikke er nogen pladser, bliver de bare sendt hjem igen. Men behandlerne mener sådan set, at det ikke er den bedste løsning. Hvorfor kan det ikke høres? Det kunne man jo godt have talt om. Nogen gange kan det ikke høres, fordi man ikke først har en fordomsfri dialog om, hvad det her handler om, og hvilke muligheder, der er. Men man kunne godt have haft en åben samtale med familien og den unge mand om, hvad der ville være fordele og ulemper ved forskellige muligheder. Mon der er talt nok om det familien ønsker, nemlig en indlæggelse? Den lukkede samtale handler vel også om, at man kun kommer til at snakke indlæggelse/ikke indlæggelse. Man får faktisk ikke rigtig noget indblik i hvad Mads og forældrene mener kunne bedre situationen på sigt. Og man undrer sig ikke over, at hans problemer kun optræder derhjemme. Samtalen var nok blevet noget anderledes, hvis man var kommet hjem til familien. Nogle gange lukker henviser samtalen for os på forhånd, ved at stille folk i udsigt, hvad der skal ske, f.eks. indlæggelse. Så det er ret vigtigt, at de systemer, der henviser til os ikke skaber urealistiske forventninger om, hvad der skal ske. Men vi lukker også nogle gange samtalen selv, ved at vi for hurtigt bevæger os fra et undersøgende plan til en vurdering og beslutning. Så hvis der havde været en plads i afdelingen, ville han så være blevet indlagt? Selv om han faktisk ikke var selvmordstruet eller psykisk syg, men bare vred og voldsom? Det kan virke enormt bagatelliserende i forhold til folks problemer, hvis vi ikke har brugt tid nok til at forstå, inden vi anbefaler, at Mads kan komme til en tante eller sin kæreste i stedet for at blive indlagt. Det har nok også betydning, at det er fredag eftermiddag, og alle er på vej på weekend. Så vi har eller tager os ikke den tid, der skal til for at finde en løsning, som alle er enige om er god. Her krævede det måske netop ekstra tid, for forældrene og Mads må have været noget uenige Ikke til besvær Peter på 19 år indlægges med nogen dramatik på ungdomspsykiatrisk afdeling. Han har truet med at tage livet af både sin familie og sig selv. Alle er skræmte og bange. I afdelingen er Peter ikke særlig samarbejdsvillig, han vil ikke tale med nogen om sig selv og fremtræder allermest som en vred ung mand. Det er svært at se, hvordan indlæggelsen skal give mening. Peter tilbydes et par individuelle samtaler. Vi foreslår et netværksmøde med de mest betydningsfulde mennesker i hans liv. Han er ikke i tvivl om hvem de er: forældre, bedsteforældre, moster og hendes familie, søskende, en kæreste og en barndomsven. Men han vil ikke mødes med dem. Han vil ikke være til besvær det har han allerede været alt for meget. Ved samtalerne taler vi om, hvilket fokus netværkssamtalen skal have for at give me-

266 Birgitte Vange, Dorte Christensen, Anette Hansen, Lars Hansen, Klaus Müller-Nielsen og Alis Steinicke ning for Peter. Vi finder ud af, at det er OK at snakke om, hvordan Peter gerne vil have det med de betydningsfulde personer i hans liv. Og hvilke drømme han har for sin fremtid. Bedst ville det være, hvis han kunne komme til at føle sig mindre til besvær. For resten skal moster og hendes familie alligevel ikke med, for hun er lige blevet fyret og har bekymringer nok lige nu. Sammen laver vi en invitation til deltagerne i mødet. Mødet afvikles i familiens køkken. Der er kaffe, saft og friskbagte boller på bordet. Med to deltagere fra afdelingen er vi ti personer. Ved præsentationsrunden fortæller hver deltager om deres aktuelle bekymring. Stemningen er noget trykket. Så holder vi en lille kaffepause, hvor snakken går lystigt om stort og småt, som ikke vedrører dagens tema. Vi fra afdelingen går en lille tur udenfor hjemmet. Efter kaffen hører vi om, hvad hver især savner at gøre med Peter. Det bliver til fortællinger om at skyde med luftgevær med morfar, uden at mormor opdager det. Om at spille musik med forældre og søskende, som alle er bidt af musik. Og om vilde BMX cykelture i skoven med bedstevennen. Tonen er let, der grines og «kan du huske» bliver flittig anvendt. Vi afslutter mødet i en god stemning. Angsten er ikke helt væk, så familien udstyres med telefonnumre og «sikkerheds liner» af forskellig art. Vi ønsker dem god sommer og aftaler at mødes igen efter to måneder. Da vi ses igen en varm dag i august, er det fra starten klart, at der er sket en stor forandring i familien. Stemningen er forbavsende let, og vi kan læne os tilbage og høre om alle de gode oplevelser, Peter har haft med sit netværk. Alle anerkender Peters betydning for dem og fortæller, hvor meget de sætter pris på ham. Vi glæder os over den positive udvikling, der har været i familien og anerkender alles indsats for at få det til at lykkes. Vi er ved at slutte, da Morfar siger, at der er noget, han gerne vil spørge om: «Ka det pas, te sånt jet møe ka gøe så møj?» 1 Refleksion Det bliver nemt sådan lidt «og de levede lykkeligt til deres dages ende» med sådan nogle cases. Sådan er virkeligheden jo ikke Og det kan vi heller ikke sikre som behandlere. Men vi kan bestræbe os på at gøre øjeblikket meningsfuldt for dem, det handler om. Her udvikler dialogen sig fra at være problemorienteret til at blive ressourceorienteret. Det gør noget ved vores energi og vores handlemuligheder. Og det er faktisk også det, der sker i fortællingen her. Man fornemmer, at når man taler om problemer, så går det meget trægt. Mon det var behandlernes idé, at man skulle starte mødet med at tale om folks bekymring? Det er ikke noget, der nødvendigvis giver gang i dialogen. På den anden side kan det være vigtigt at tale om folks bekymring først, for hvis man går direkte til forhåbningen, virker det overfladisk. Han har jo truet med at slå sig selv og sine forældre ihjel. Nogle skal opholde sig meget længe i bekymringen, mens andre hurtigere kan gå fra bekymring til ressourcedelen. Der er mange ubekendte. Det kan være svært at vide, hvad der er det rigtige at gøre.

Fire åbne samtaler og én lukket 267 For mig hænger det med at skifte fra bekymrings- til ressourcesiden også sammen med at kunne udholde usikkerhed. Nogle gange vil jeg måske mere trøste mig selv, hvis jeg understreger, hvor godt folk klarer det, og hvor godt det går. Hvis vi er for forhåbningsfulde og ivrige bliver vi urealistiske, og dét kan folk ikke bruge til noget. I kaffepausen bliver der en let stemning. Hvor meget mon det betyder, at man indtager noget sammen? Danskere skal altid spise og drikke noget, når de er sammen. Det er sjældent, at vi kommer på hjemmebesøg og ikke bliver budt noget. Det er en understregning af, at de er værter, og jeg er gæst og det er jeg også i deres liv. Behandlerne har ikke en hovedrolle i Peters liv. Det har familien. Fra samtale ét til to sker der en stor forandring... Ja, og han oplever, at han ikke længere er til besvær. Men vi ved stadig ikke, hvad han var så vred over. Måske er det, der forandrer, at man taler om det, som Peter og hans familie vil tale om. Peter bestemmer selv, at det skal handle om de mennesker, der betyder noget for ham. Åbne samtaler har ikke en forudbestemt dagsorden. Til den anden samtale er det slet ikke problemer, der er på dagsordenen. Nej, her oplever Peter virkelig, at han betyder noget for de mennesker, der betyder noget for ham. Bedstefarens udgangsreplik er rigtig flot. Så bliver jeg nysgerrig efter, hvad han egentlig mener. Hvad er det mon han synes, der er sket? Diskussion Da åbne samtaler for ti år siden blev introduceret i Ungdomspsykiatrien, Augustenborg via de nyoprettede udadgående kriseteams, var der tre overordnede mål: at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser, at øge ungdomspsykiatriens tilgængelighed og at udrede alle krisesager efter princippet om mindst mulig indgriben. Den efterfølgende evaluering (Jensen & Jensen 2001) viste, at målene i vid udstrækning blev opfyldt, og patienttilfredsheden var stor. Arbejdsformen har smittet af på både vores øvrige arbejde i afdeling og ambulatorium, vores organisation og vores interne samarbejde. Vores problemløsninger i det daglige arbejde udspringer ofte af åbne samtaler, for vi har erfaring for, at de gode løsninger også hos os professionelle ligger i netværket og dialogen, snarere end hos den enkelte (Seikkula & Arnkil 2006). Af Sundhedsstyrelsens statistik over ventetider fremgår (august 2009) at afdelingen som én af de få børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger i Danmark opfylder ventetidsgarantien på otte uger. Den seneste rapport fra den landsdækkende kliniske database BUP-basen (Børne- og ungdomspsykiatrisk Selskab i Danmark 2009) viser, at ungdomspsykiatrien i Augustenborg har kortere indlæggelser end landets øvrige afdelinger og mange (men forholdsvis korte) ambulante forløb. I den nylige landsdækkende undersøgelse af brugertilfredsheden i børne- og ungdomspsykiatrien (Center for Kvalitetsudvikling 2009a, 2009b) ligger afdelingen for de fleste parametre over landsgennemsnittet.

268 Birgitte Vange, Dorte Christensen, Anette Hansen, Lars Hansen, Klaus Müller-Nielsen og Alis Steinicke Afdelingen opfylder således en række almindelige kvalitetsmål. Ungdomspsykiatrien i Augustenborg er en del af et sundhedsvæsen, som præges af tiltagende specialisering. Vi underkender ikke, at behandlingen af en række psykiske lidelser kræver inddragelse af ekspertviden, og den har vi også selv med i værktøjskassen. Men samtidig udgør unges og familiers almindelige problemer så stor en del af unges psykiske lidelser, at det er både urimeligt og uøkonomisk at gøre deres løsning til en ekspertopgave (Seikkula & Arnkil 2006). Når det gælder psykisk lidelse er vores påstand, at specialisering øger inkompetencen hos dem, det handler om. Forventningerne til os eksperter er, at vi kender svarene. Men i de åbne samtaler er vores fornemste bidrag i højere grad at stille spørgsmålene end at give svarene (Anderson 2003). De rigtige svar afhænger så meget af kontekst og forhistorie, at vi ikke kender dem. Men med samtalen og netværket som fødselshjælper dukker de ofte op. Hvis vi vel at mærke er til stede her og nu, åbne for mulighederne og dialogen. Åbne samtaler modvirker professionalisering af problemer i folks almindelige liv. Tilgangen styrker de involveredes autonomi og gør dem handlekraftige i egen tilværelse. Og modvirker den sociale udstødning, som måske er det største handicap forbundet med psykisk sygdom (Jensen 2006; Kistrup & Theilgaard 2009). I en tid, hvor «behandlingspakker» er blevet en populær metode til at øge produktiviteten i det danske sundhedsvæsen, går åbne samtaler mod strømmen. Metoden indebærer brugerinvolvering, individualisering og mindst mulig indgriben almindeligt værdsatte principper i det postmoderne samfund. Vi føler os overbeviste om, at åbne samtaler er en bæredygtig strategi både af hensyn til samfundsøkonomi og menneskers almindelige trivsel (Laugharne 1999; Laugharne & Laugharne 2002). Samtidig er det indlysende, at der er behov for en nærmere udforskning og dokumentation af, i hvilket omfang åbne samtaler indebærer fordele i sammenligning med andre behandlingstilgange. En række organisatoriske vilkår sætter begrænsninger for vores praksis. Som medarbejdere i et offentligt sundhedsvæsen er diagnoser et krav og et fælles sprog, som vi altid skal anvende. Afhængig af situationen vælger vi ofte at være afventende med at stille diagnoser, fordi det er vores erfaring at mange diagnoser virker fastlåsende snarere end forløsende i forhold til den enkeltes udvikling. Vi ser en vigtig opgave i også at være i dialog om den diagnose, vi ender med at finde mest dækkende (Seikkula & Arnkil 2006). Økonomi og drift har endvidere vanskeliggjort udadgående aktiviteter (hjemmebesøg, netværksmøder i kommune, skolesystem o.l.), og vi må i stigende grad afstå fra at bevæge os væk fra afdelingen af dén grund. Det er synd, for vores udadgående aktivitet minder både os «eksperter» og andre om, at vi er gæster i andres liv, og at de fleste psykiske belastninger finder deres løsning i dialog med familien, vennerne, på skolen/arbejdet og ikke på Slottet.

Fire åbne samtaler og én lukket 269 Faktaboks 1 Ungdomspsykiatrien i Augustenborg Beliggenhed: Augustenborg ligger i Sønderjylland nær grænsen til Tyskland. Ungdomspsykiatrien har til huse på Augustenborg Slot, som siden 1935 har været psykiatrisk hospital. Arbejdsområde: Udredning og behandling af 14 20 årige (incl.) med psykiske lidelser og problemstillinger. Ungdomspsykiatrien modtog 520 henvisninger i 2008. Befolkningsgrundlag: 22 273 unge i aldersgruppen (1. januar 2009). Afdelingen betjener den sydlige del af Region Syddanmark (kommunerne Sønderborg, Haderslev, Aabenraa og Tønder) Behandlingspersonale: Læger, sygeplejersker, psykologer, socialrådgivere, fysioterapeuter, diætister, pædagoger, social- og sundhedsassistenter. Faktaboks 2 De syv principper for åben dialog 1. Hurtig hjælp. 2. Den ramtes familie og/eller øvrige sociale netværk/professionelle netværk inddrages aktivt i indsatsen. 3. Indsatsen tilrettelægges fleksibelt tilpasset det konkrete behov og foregår som udgangspunkt i nærmiljøet. 4. Den ansvarlige tovholder følger patienten/brugeren i hele forløbet. 5. De professionelle nøglepersoner/teamet følger patienten/brugeren i hele forløbet og kan suppleres undervejs med andre relevante professionelle. 6. Tolerance for usikkerhed, faktoren: tid, betragtes som medspiller. Teamet undgår forhastede beslutninger vedrørende medicinering og alt for (på forhånd) fastlagte generelle strategier. I stedet skræddersys indsatsen successivt og konkret til det enkelte unikke individ. 7. Dialogisme. Fokus er primært på at fremme dialog i familien/netværket og sekundært på at frembringe ændringer hos brugeren/patienten. Dialogen sker i et forum hvor sigtet er at familien opnår mere handlekraft i eget liv gennem åben dialog om de problemer hver enkelt oplever. På den måde opbygges en ny gensidig forståelse. (Seikkula 1996; Seikkula & Arnkil 2006)

270 Birgitte Vange, Dorte Christensen, Anette Hansen, Lars Hansen, Klaus Müller-Nielsen og Alis Steinicke Note 1 Dialekten er sønderjysk. Dansk oversættelse: «Kan det passe, at sådan et møde kan gøre så meget?» Litteratur Andersen, T. (2005): Reflekterende processer. Dansk Psykologisk Forlag, København. Anderson, H. (2003): Samtale, sprog og terapi et postmoderne perspektiv. Hans Reitzels Forlag, København. Burnham, J.B. (1986): Family Therapy. Routledge, London. Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskab i Danmark (2009): BUP-base årsrapport 2008. Kompetencecenter Syd, Odense. Center for Kvalitetsudvikling/Danske regioner (2009a): Patienterne og deres forældre har ordet. Undersøgelse i de børne- og ungdomspsykiatriske ambulatorier i Danmark 2007 08. Center for Kvalitetsudvikling/Danske regioner (2009b): Patienterne og deres forældre har ordet. Undersøgelse i de børne- og ungdomspsykiatriske dag- og døgnafsnit i Danmark 2007 08. Hårtveit. H., Jensen, P. (2004): Familien plus én. Universitetsforlaget, Oslo. Jensen, P. (2006): En helt anden hjælp. Akademisk Forlag, København. Jensen, M.K., Jensen, A.F. (Panoptikon) (2001): «At hjælpe og møde mennesker, hvor de er». En evaluering af Ungdomspsykiatrisk Kriseteam i Sønderjyllands Amt. Kistrup, K., Theilgaard, T. (2009): Giv Danmark en bedre psykiatri. Kronik i Politiken, 14. maj 2009. Lang, W.P., McAdam, E.K. (1999): Working in the worlds of children: growing schools, families, communities through language. Human Systems: The Journal of Systemic Consultation and Management Special Issue on Appreciative Inquiry. Laugharne, R. (1999): Evidence-based medicine, user involvement and the post-modern paradigm. Psychiatric Bulletin, 23:641 643. Laugharne R., Laugharne J. (2002): Psychiatry, postmodernism and postnormal science. J R Soc Med., 95, 4:207 210. Penn, P. (1982): Circular questioning. Family Process, 21, 3:267 280. Seikkula, J. (1996): Öppna samtal. Bokförlaget Mareld, Stockholm. Seikkula, J., Arnkil, T.E. (2006): Dialogical Meetings in Social Networks. H. Karnac Books, London. White, M. (2006a): Narrativ teori. Hans Reitzels Forlag, København. White, M. (2006b): Narrativ praksis. Hans Reitzels Forlag, København. Summary Four open conversations and one closed a description from adolescent psychiatry in practice. For more than 10 years, we have used open conversations as introduced by Jaakko Seikkula in our work with mentally ill adolescents and their network in Augustenborg Psychiatric Hospital. This article presents four examples of how we use this approach in practice and one example where we did not succeed in creating an open dialogue resulting in a «closed» conversation. Each example is followed by reflections presenting our experiences and considerations regarding the case. In our experience, open conversations presents a helpful individualised approach. It strengthens the dialogue and makes the mentally ill adolescents and their network more involved in the treatment and solution of their own problems. The autonomy and experience of competence is boosted in the adolescent person and also in their family. Open conversations counteract professionalisation of problems in the ordinary lives of young people.